Prostat Kanseri Belirtileri, Evreleri ve Tedavisi

Prostat kanseri nedir? Nedenleri - Risk Faktörleri Nelerdir?

Prostat kanseri, erkek üreme bezlerinden biri olan prostat bezindeki hücrelerin kontrolsüz büyümesiyle ortaya çıkan durumdur. Hücreler kontrol dışı büyüyüp prostat kanserini oluşturduğunda öncelikle prostat içinde yayılır ve sonra prostatı çevreleyen kapsülü aşarak prostat dışı çevre dokulara yayılabilir.

Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de erkeklerde ikinci en sık görülen kanserdir. Her 6 erkekten birinde yaşam boyu prostat kanseri ile karşılaşma riski söz konusudur.

Prostat Kanseri Nasıl Tedavi Edilir?

Prostat kanseri için günümüzde yeni tedavi yöntemleri ile birlikte pek çok tedavi yöntemi mevcuttur. Hastanın kanserinin yapısına göre en etkin tedavi seçeneği seçilmelidir. Bazı hastalarda prostat kanseri agresif özellik gösterirken bazı hastalarda yavaş büyüme özelliği gösterebilmektedir. İdeal olan tedavi ile hastalıktan tamamen kurtulmayı sağlamaktır ve bunu yaparken hastanın kolay tolere edebileceği ve hastanın kalan hayatında problemlere yol açmayacak yöntemi uygulamaktır.

Güncel tedavi seçenekleri, prostatın kryoablasyonu (kryoterapi), radikal prostat cerrahisi (radikal prostatektomi), radyoterapi (dıştan veya içten implant aracılı/ brakiterapi). Prostat dokusunun tamamının alındığı cerrahi yöntem olan radikal prostatektomi, prostat kanserinin tedavisi için ‘’altın standart’’ yöntem olarak değerlendirilir. Fakat cerrahiye bağlı bazı istenmeyen yan etkiler hastaları daha az girişimin yapıldığı bölgesel yöntemlere yönlendirmiştir. Bu yöntemlerden olan kryoablasyonun FDA onayını almasıyla birlikte yan etkileri daha az, hızlı iyileşmenin sağlandığı bu yöntemin kullanımı da artmıştır.

Prostat Kanserinin Nedenleri - Risk Faktörleri Nelerdir?

Bu kanser türü, herhangi bir belirtiye sebep olmadan yıllarca fark edilmeden devam eden bir hastalık olabilir ve ilerlemiş vakalarda, yaşamsal risk taşımaktadır. Erkeklerin yaklaşık %20’sinde hayatlarının bir döneminde, prostat kanseri görülecektir. Bu oranın sadece %3’lük bir kısmı yaşamsal risk taşır. Her kanser türünde olduğu gibi prostat kanserinde de erken teşhis ile yaşam kaybı oranları azaltılabilir. Ayrıca, erken evrede tedavi edilen prostat kanserinde tedaviye bağlı yan etkiler, minimum düzeyde görülmektedir.

Prostat kanseri, kişide hem genetik hem de genetik olmayan faktörlere bağlı olarak gelişebilir. Genetik faktörler, kalıtsaldır ve değiştirilmesi pek mümkün değildir. Ancak beslenme, egzersiz, sigara ve alkol kullanımı gibi kişinin yaşam tarzına göre değişkenlik gösteren çevresel etkenler, genetik olmayan faktörlerdir ve bunları değiştirmek mümkündür. Farklı kanser türlerinin farklı risk faktörleri vardır. Ancak, bir veya birden fazla risk faktörünüzün olması, o hastalığa yakalanacağınız anlamına gelmez. Bunun yanında, birçok kişi hastalığa az veya hiç risk faktörü taşımadan yakalanabilir.

Prostat Kanserinde Kalıtsal Risk Faktörleri

Tahminen prostat kanserlerinin yaklaşık %9’u, kalıtsal yatkınlıkta genler sonucu oluşabilir. Genetik prostat kanseri, bu spesifik genler ile belirlenir. Prostat kanseri olan erkeklerin ortalama %15’inde hastalık, birinci derece erkek akrabalarından (baba veya erkek kardeş) geçmektedir. Bu alanda önemli aşamalar kaydedilmesine rağmen, araştırmalar devam etmektedir. Kadınlarda olan meme ve yumurtalık kanserleriyle bağlantısı bilinen BRCA2 genindeki mutasyonun, erkeklerde prostat kanserinde de riski arttırdığı gözlenmiştir.

Prostat Kanserinde Çevresel veya Kalıtsal Olmayan Faktörler

Bazı erkekler prostat kanserine yakalanırken, bazı erkeklerde prostat kanserinin gelişmemesinin nedeni henüz tam bir netlik kazanmamıştır. Ancak yapılan araştırmalar, çevresel faktörlerin prostat kanseri gelişiminde genetik faktörlere nazaran daha önemli bir rol oynadığını göstermiştir. Her ne kadar prostat kanserinin sebebi muğlak olsa da, bu kanser türü ile bağlantılı bazı risk faktörleri tanımlanabilir:

Prostat kanserinde yaşın etkisi: Erkeklerde, prostat kanserinin oluşma riski ilerleyen yaşla birlikte artar. Bu sebeple prostat kanserine yaşlılık hastalığı da denilebilir. Prostat kanseri, 50 yaşın altındaki erkeklerde nadir görülürken, 55 yaşın üzerindeki erkeklerde sık rastlanan bir kanser türüdür. Yaşamları boyunca her 6 erkekten 1’ine, prostat kanseri tanısı konacaktır.

Prostat kanserinde ırk faktörü: Prostat kanseri en çok siyah erkeklerde, daha sonra beyaz erkeklerde ve en nadir Asya/ Pasifik adalarında yaşayan erkeklerde görülür. Siyahi erkeklerin prostat kanserine yakalanmaları beyaz erkeklere nazaran %50 fazladır ve yaşamsal riskleri iki kat fazladır.

Prostat kanserinde beslenme: Araştırmalar, belli besin ürünlerinin kullanımı ile prostat kanseri riski arasında net bir bağlantı bulamamıştır. Daha önce yapılan araştırmalar, selenyum ve E vitamininin prostat kanseri riskini azaltabileceğini göstermiş olsa da, sonradan yapılan araştırmalardan edinilen daha net sonuçlar, her ikisinin de fayda sağlamadığını göstermiştir. Sağlıklı beslenme; sebze, meyve ve tahıl bakımından zengin yiyeceklerle olur. Böylece, olası kilo artışı da engellenmiş olacaktır. Ayrıca, kırmızı et ve alkol tüketimini sınırlamanız yararınızadır.

Prostat kanserinden korunmak ve nedenlerini öğrenmek için hala birçok sorunun yanıtı aranmaktadır. Araştırmalar, riski azaltabilecek beslenme faktörlerini, tutum ve davranışları, ilaç tedavilerini değerlendirmeye devam etmektedir.

Prostat kanserinde 5-alfa-redüktaz inhibitörleri: 5-alfa-redüktaz enzimleri, testesteronu değiştirerek dihidrotestesteron (DHT) olarak bilinen başka bir hormonu meydana getirir. DHT, prostatta bulunan en etkili erkeklik hormonudur. 5-alfa-redüktaz’ı engelleyen ilaçlar, benin prostatik hiperplazi (prostatın iyi huylu büyümesi) tedavisinde kullanılır ve yüksek risk taşıyan erkeklerde, prostat kanseri riskini azaltabilir. Bu ilaçlar, finasterid ve dutasterid’dir. Ancak, bu ilaçların kullanımı mutlaka doktor tavsiyesi ile olmalıdır. Bireyler kendi başlarına prostat kanserinden korunmak amacı ile bu tür ilaçları kullanmamalıdır.

Prostat Kanseri Teşhisinde İnsülin-Benzer Büyüme Faktörü: İnsülin benzeri büyüme faktörü (IGF), birçok kanser türünde kanser hücreleri için önemli bir büyüme ve antiapoptotik faktördür. İnsülin benzeri büyüme faktörü bağlayıcı protein-3 (IGFBP-3) ise IGF-1 den bağımsız apoptozisi (hücre ölümü) uyarır ve büyümeyi engeller.

İnsülin-benzer büyüme faktörü (IGF), ana karnında ve çocukluk evresi boyunca normal gelişmede esas rol oynar. Erişkin dönemde bu sistem hücresel metabolizmada rol oynadığı gibi, hücrenin kontrolsüz çoğalarak sayılarının artması ve apoptozsin ( belirli bir moleküler işlemler serisinin (sırasının) sonunda hücrenin ölümünü sağlar ve aynı zamanda organizmanın yaşam döngüsü için gerekli ve yararlıdır) önlenmesi gibi fonksiyonların işlevinde de etkilidir. Bununla birlikte bozulmuş olan hareket, malign (kötü huylu tümör) büyümenin gelişimine katkıda bulunabilir. IGF-I, mitoz bölünmeyi uyarma ve antiapoptotik etkiye sahip olan peptit (büyüme, cinsel davranışlar, ağrıya karşı duyarlık ve davranış gibi çeşitli bedensel fonksiyonların uyarılmasında bir organdan diğerine mesaj ileten hormon türüdür) yapıda bir hormon türüdür. İnsülin benzeri büyüme faktörü bağlayıcı protein-3 (IGFBP-3) ise, apoptozisi uyararak IGF-I’in mitojenik etkisini engelleyen hücre bölünmesini önleyen bir etkiye sahiptir. Son zamanlarda yapılan araştırmalar, yüksek IGF-I ve düşük GFBP-3 seviyelerinin veya her ikisinin oranlarındaki yükselmenin, prostat kanseri riski artışı ile ilişkili olduğunu belirtmektedir.

Prostat Kanseri Belirtileri Nelerdir?

Erken evre prostat kanseri genellikle belirti göstermez. İleri evre prostat kanseri ise, aşağıdaki belirtilere neden olabilir:

• İdrar yaparken oluşan problemler; idrarı az ya da yavaş yapma, özellikle akşamları sık idrara çıkma isteği,
• İdrarda kan (hematuri),
• Sertleşme (ereksiyon) problemi, tıbbi adıyla empotans,
• Kanserin kemiklere yayılımına bağlı kalça, sırt (omurga), göğüs veya vücudun diğer bölgelerinde ağrı,
• Bacaklar ya da ayaklarda halsizlik veya uyuşukluk ya da kanserin omuriliğe yaptığı baskıdan dolayı idrar veya dışkı kaçırma.

Aynı belirtiler, başka hastalıklarda da görülebilir.

Örneğin; idrar yapmada zorluk, kanserden çok iyi huylu prostat büyümesinin (BPH) neden olduğu bir belirti olabilir. Yine de, bu tür belirtilerle karşılaşıldığında vakit kaybetmeden uzman bir doktora başvurarak gerekli teşhisin erken koyulmasına ve tedaviye hızlı başlanmasına imkan sağlanmalıdır.

Prostat Kanserinde Erken Tanı ve Tarama Mümkün müdür? PSA Testi Nedir? Nasıl Teşhis Edilir?

Kanserden korunma ve yüksek kanser riski taşıyan kişilere uygun tarama yöntemlerine ilgi her geçen yıl artmaktadır. Çünkü tedavi edilebilen kanserlere erken tanı konması veya kansere karşı en iyi tedavinin her şeyden önce korunmak olduğu bilincine varılmıştır.

Birçok kanser türünde tarama ve tedavi, erken tanı konmasına imkan sağlar, iyileşme oranını arttırır. Tarama, kanser belirtisi olmayan ancak yüksek kanser riski taşıyan kişilere düzenli olarak uygulanan belli muayeneler ve testlerdir.

Prostat kanserinde tarama ise, komplike ve tartışmalı bir konudur. Prostat kanserinde tarama testlerinin, yaşamsal risk faktörünü azalttığına dair yeterli kanıtlara henüz ulaşılamamıştır. Dahası, tüm tarama testleri, bazı riskler taşır. Prostat kanseri tarama testlerinde oluşan risklerden biri, aşırı tanıdır (erkeğin yaşantısını devam ettirirken problem yaşamayacağı ağrısız kanser tanısı). Aşırı tanı, gereksiz kanser tedavisine yol açabilir. Farklı bir deyişle aslında vücudumuzda oluşsa da oldukça yavaş seyirli olması nedeniyle bize zarar vermeyecek prostat kanserlerini de saptayıp uygulanacak tedavilerden zarar görme ihtimali prostat kanserinin doğası gereği taramaları sorgulatmaktadır.

Prostat kanserinde tarama testleri;

• prostat spesifik antijen (PSA) olarak bilinen protein seviyesini ölçen kan testi,
• dijital-rektal (parmakla makattan) muayene,
• biyopsi ve/veya
• transrektal ultrasondan oluşmaktadır.

Prostat kanserinde fiziksel muayene ve laboratuvar testleri

Dijital rektal muayene (DRE): Dijital rektal muayene, yağlı bir eldiven kullanılarak parmakla uygulanmaktadır. Hastanın prostatına dokunularak büyüklüğü ve özelliklerine göre anormalliklere bakılır. Bu yöntem, standart prostat tarama testi olarak uzun yıllardır kullanılmaktadır. Normalde makattan parmakla muayene yapılırken prostat dokusu makat duvarında belli belirsiz hissedilir. Yüzeyi pürtüklü değil ve yumuşak kıvamdadır. Sert oluşu, yüzeyinde düzensizliğin parmak ile fark edilmesi prostat kanseri için önemli muayene bulgularındandır.

Prostat kanseri teşhisinde PSA kan testi: Basit bir kan testi iler belirlenen PSA, normalde prostatta bulunan hücreler tarafından üretilen bir proteindir. Prostat kanser tanısı konan bir hastada belirlenen PSA seviyesi, kabaca toplam kanser miktarını yansıtır. Yüksek PSA seviyesi, prostat kanser hücrelerinin veya kanserli olmayan diğer prostat formlarının varlığının göstergesi olabilir. Ayrıca PSA düzeyi, verilen tedavinin başarısını takip edilmesinde veya cerrahi sonrası yenilemenin saptanmasında son derece yardımcıdır.

Biyopsi: PSA kan testi ve/veya makattan parmakla muayene sonuçlarına göre prostat kanseri olasılığı söz konusu ise, şüphenin biyopsi ile onaylanması gerekir. Prostat kanserine, prostat bezine yapılan bir veya birden fazla biyopsi sonucunda tanı konur. Biyopsi, hastada var olan bening prostatik hiperplazi, kanser veya var olan diğer medikal problemleri belirler. Biyopsi sırasında, iğne yardımıyla rektumdan girilerek prostat dokusundan birkaç ufak parça örnek alınır. Bu doku örnekleri, laboratuvar ortamında incelenerek varsa kanser hücreleri tespit edilir.

Prostat kanserinde görüntüleme testleri

Prostat kanseri teşhisinde transrektal ultrasonografi: Transrektal (makattan) ultrasonografi sırasında, küçük bir sonda rektumdan içeri sokulur. Sonda, eko üreten ve prostata çarparak geri dönen yüksek frekans ses dalgaları yayar. Bilgisayar, bu ekoları kullanarak anormal bölgeleri gösterebilen sonogram ile resmi oluşturur. Transrektal ultrasonografinin, erken tanı koyularak prostat kanserinde yaşamsal riski azalttığına dair elde edilen veriler araştırılmaya devam etmektedir.

Prostat kanseri tarama testleri öncesi doktorunuzla konuşmanız önemlidir. Tarama testlerinin potansiyel faydalarını, belirsizlikleri ve riskleri konuştuktan sonra kişisel tercihinizi kullanarak tarama testlerini yaptırmaya veya yaptırmamaya karar verebilirsiniz. Prostat kanseri için tarama testlerine karar verme yaşı 50’dir.

Prostat Kanserinde Evreleme ve Risk Grupları

Evreler – hastalık yayılımı

Kanser hücreleri varsa, ikinci adım kanserin yayılma alanını veya evresini belirlemektir. Kanserin evresini ve yayılma alanını belirlemek için (lenf bezlerinin durumunu değerlendirmek), kan testi, ultrason, göğüs röntgeni, BT/MRI veya kemik tarama testleri gibi birkaç işlem gerektirir. Karın alt bölgesinin MR görüntüsü kanserin prostat içinde ne durumda olduğunu, içinden dışına doğru bir taşma, komşu oranlara yayılma ve/veya lenf bezlerine yayılıp yayılmadığı konusunda bilgi verir. Kemik sintigrafisi prostat kanserinin en fazla metastaz yaptığı organlardan olan kemik metastazları konusunda bilgi verir. Düz akciğer grafisi ve karın üst bölgesinin ultrason ile görüntülenmesi de karaciğer ve akciğere bir yayılım olup olmadığı konusunda yardımcı olur.

Prostat kanseri teşhisi koyulan bir bireye kan testleri, kan PSA düzeyi, akciğer grafisi, üst karın ultrasonu, karın alt bölgesi ve prostatın MR görüntüsü alınarak hastalığın yayılımı (evresi) konusunda bilgi edinilir.

İğne biyopsisi ile alındıktan sonra Gleason Puan Sistemine (Gleason Skoru) göre sınıflandırılır. Bu sınıflandırma 2 ile 10 arası skala üzerinden değerlendirilir. Bu skala, kanserin ne kadar agresif olduğu konusunda bilgi verir. Yüksek Gleason puanı, daha agresif çok daha hızlı büyüme ve yayılma potansiyeli taşıyan kanser göstergesidir.

Prostat kanseri ile ilgili tüm yeni tedavi bilgileri, evrelerine göre sınıflandırılmıştır. Erken evre kanser olan hastalarda, Gleason puanı ve prostat spesifik antijen kan seviyesi, tedavi şeklinin belirlenmesinde yardımcı bilgiler verir.

Prostat kanserinin evreleri, diğer kanser türlerinde olduğu gibi 4 evrede adlandırılır.

Evre I: Kanser, prostatla sınırlıdır ve prostatın bir kısmına yayılmıştır. Gleason puanı ve PSA oldukça düşüktür.

Evre II: Kanser, I.evreden daha fazla ilerlemiştir, ancak hala prostatla sınırlıdır.

Evre III: Kanser, prostatı saran doku kapsülüne yayılmıştır. Bu yayılma, sperma kesesini de (yakınındaki sperm üreten bezler) içerebilir.

Evre IV: Kanser, lenf bezlerine ve/veya organlara veya sperma kesesi ile birlikte prostat dışındaki yapıya yayılmıştır.

Tekrarlayan prostat kanseri: Prostat kanseri cerrahi müdahale, radyoterapi, hormonal tedavi sonrası iyileşen ve bir süre sonra yeniden ortaya çıkan kansere verilen addır.

Tedaviye başlamadan RİSK GRUPLARI Bilinmeli

Prostat kanserli hastaların, hekimlerinin de yardımıyla hangi risk grubunda olduğunu öğrenmesi; gerek tedavi kararı verilirken, gerekse hastalığıyla ilgili gelişmeleri takip ederken daha aktif bir rol oynayabilmeleri için son derece önemlidir.

Çok sayıdaki tedavi seçeneklerinden hasta için hangisinin en uygun olduğuna karar verilirken; kanserin evresi, agresifliği veya PSA değerleri baz alınabilmektedir. Ancak esasında en doğru olanı; bu ölçütlerin hepsinin birden değerlendirilmesi ve hastanın risk grubunun (düşük/orta/yüksek) belirlenmesidir. Çünkü bu, hem tedavi kararının verilmesinde hem de prostat kanseri tedavisindeki gelişmelerin daha iyi takip edilebilmesinde ciddi yarar sağlamaktadır.

Düşük riskli prostat kanserlerinde ve orta riskli prostat kanserlerinin de bir kısmında herhangi bir tedavi uygulanmaksızın yakından izlem yaklaşımı ön plandayken, yüksek riskli prostat kanserlerinde ve orta riskli prostat kanserlerinin diğer bir kısmında cerrahi ve radyoterapi gibi yöntemler ön plana çıkmaktadır. Bunun yanında yapılan çalışmalarla prostat kanserindeki gelişmeler duyurulurken; sürekli risk grupları telaffuz edilmektedir. Ancak birçok hasta, kendi risk grubunu dahi bilmemektedir. Oysa prostat kanserli bir hasta, tedaviye başlamadan önce mutlaka hangi risk grubunda olduğunu bilmeli ve ona göre tedaviye başlamalı, ona göre gelişmeleri takip etmelidir.

Amerikan Üroloji Derneği ve Avrupa Üroloji Derneği tarafından kabul edilen prostat kanseri risk gruplamasına göre;

Düşük Riskli Prostat Kanseri: T1-T2a evre ve Gleason skoru ≤ 6 ve PSA ≤ 10

Orta Riskli Prostat Kanseri: T2b evre ve/veya Gleason skoru = 7 ve/veya 10 ≤ PSA ≤ 20

Yüksek Riskli Prostat Kanseri: ≥ T2c evre veya Gleason skoru 8–10 veya PSA > 20

Gleason Skorlaması; Kanser hücrelerinin üreme ve yayılım hızları hakkında fikir veren ve kanserli hücrelerin normal hücrelerden farklılaşma derecesini değerlendiren skorlamadır. Gleson skoru, 2-10 arasında değişen bir skordur ve skor arttıkça kanserin daha agresif, ilerlemesinin daha hızlı olduğu anlamına gelmektedir.

T evrelemesi; Tümörün boyutlarına göre yapılan evrelendirmedir:

T1-T2a evre: Tümör prostatın bir yanının yarısından azında

T2b evre: Tümör prostatın bir yanının yarısından fazlasında

T2c evre: Tümör prostatın her iki lobunda

T3 ve üzeri evre: Tümör prostat kapsülünü aşmış durumda

Sonuç olarak; prostat kanserli hastaların, hekimlerinin de yardımıyla hangi risk grubunda olduğunu öğrenmesi; gerek tedavi kararı verilirken, gerekse hastalığıyla ilgili gelişmeleri takip ederken daha aktif bir rol oynayabilmeleri için son derece önemlidir.

İyi Huylu (Benign) Prostat Büyümesi – BPH

Benign Prostat Hiperplazisi prostat bezinde oluşan iyi huylu büyümeyi tariflemektedir. Prostatın büyümesini sağlayan en önemli iki faktör yaş ve testosterondur (erkeklik hormonu). Her erkekte yaşlanmakla ve hormonların etkisi ile prostat bezinde bu iyi huylu büyüme olmaktadır. Öyle ki, bu büyümenin otopsi çalışmalarında 50’li yaşlarda %50 iken, 90’lı yaşlarda neredeyse %100’e varmakta olduğu gösterilmiştir.

60 yaş üstü erkeklerde %65 oranında idrar yollarına ait yakınmalar görülmektedir!

80 yaşına kadar her üç erkekten birisinde, BPH için cerrahi tedavinin uygulandığı bildirilmektedir. Gerçekten de prostat ameliyatı tüm dünyada katarakt operasyonundan sonra yapılan en sık ikinci ameliyattır.

İyi Huylu Prostat Büyümesi Belirtileri

Benign Prostat Hiperplazisi durumunda hastalar hekime genellikle;

• gece idrara kalkma,
• ince ve kesik kesik idrar yapma,
• ıkınarak idrar yapma,
• idrarda çatallanma,
• idrara başlamada zorlanma,
• idrarda kanama,
• idrar yaptıktan sonra mesanede idrar kalması hissi,
• idrar kaçırma (tuvalete yetişememe veya sürekli damlama tarzında) ya da hiç idrar yapamama gibi yakınmalarla gelebilmektedir.

BPH teşhisi nasıl konur?

Bu durumda hekim öncelikle şikayetlerinizin şiddetini anlamaya çalışacak, bu şikayetlerin başta prostat büyümesinin yol açtığı bir tıkanıklığa bağlı olup olmadığını saptayacaktır. En önemli hususlardan birisi de ileride önemi ve nasıl yapılacağı ayrıntılı olarak anlatılmış olan, aynı yaş grubunda görülen ve tamamen farklı bir hastalık olan prostat kanserinin tarama testleri yapılacaktır.

Şikayetlerinizin şiddetini derecelendirmek için hekim uluslararası kabul gören bir anket doldurulur. Fizik muayene ve makattan yapılan prostat muayenesi sonrası gerekli gördüğü durumlarda ileri tetkikler yapılarak kesin tanı konulur.

BPH tanısında kullanılan tetkikler nelerdir?

Bu tetkikler idrar tahlili, idrar kültürü, idrar akım hızının ölçülmesi ve işeme sonrası mesanede kalan idrar miktarının ölçülmesi, böbrek fonksiyonlarının (serum kreatinin ve üre düzeylerinin) tespiti, ultrasonografi (böbrek-mesane ve prostat) olabilir. Bunlar arasında idrar akım hızı ölçümü çok önemli bilgiler verebilmektedir. Gerekli olması durumunda kesin tanıyı koyabilmek için genel olarak ürodinami dediğimiz ve prostata bağlı tıkanıklığı göstermede en doğru yöntem olarak kabul edilen basınç-akım çalışmasını içeren daha ileri bir tetkik yapılabilir.

BPH tedavisi nasıldır?

Bu tedavileri genel olarak medikal (ilaç) ve cerrahi tedaviler olmak üzere gruplandırmak mümkündür.

Medikal tedaviler olarak ta iki ana grupta ilaçlar bulunmaktadır:

1. Alfa redüktaz inhibitörleri: Bu ilaçlar prostat bezinde bulunan bir enzim üzerine etki etmektedir ve prostatta ortalama %30 oranında küçülme sağlayabilmektedirler. Ancak klinik çalışmalarda etkinliğinin hem geç olarak ortaya çıktığı, hem de başarısının (hastanın şikayetlerindr azalma ve idrar akım hızında artma) istenilen düzeyde olmadığı gösterilmiştir. 50 gramdan büyük prostatlarda kullanımının daha avantajlı olduğu bilinmektedir. Öte yandan düşük oranda da olsa impotans (iktidarsızlık) gibi yan etkileri söz konusu olmaktadır. Ayrıca ileride açıklanacak olan PSA değerinde de %50 oranında düşme yaptığından bu ilaçları kullanan hastalarda prostat kanseri erken tanısı sırasında dikkatli olunmalıdır.

1. Alfa reseptör blokörleri: Prostatın yol açtığı tıkanıklıkta prostat bezi yapısında yoğun olarak bulunan düz kas hücrelerinin de rol oynadığı bilinmektedir. Bu ilaçların etkisi bu düz kas hücreleri üzerine olmaktadır. Etkilerinin kısa sürede ortaya çıkması, küçük prostatlarda daha başarılı olması önemli noktalardır. Ancak klinik başarıları yüksek değildir ve kullanıldıkları sure içerisinde faydalı olurlar. Günümüzde en çok kullanılan 4 farklı grup ilaç bulunmaktadır. Bu ilaçların etkinlikleri farklı değildir. Bu ilaçların yan etkileri (Baş dönmesi, meni miktarında azalma, halsizlik vb ) farklıdır. Hastaya en uygun tedaviye bu yan etkiler göz önünde bulundurularak karar verilmelidir. herhangi bir yan etki görülmeyen hastalarda bu ilaçlar yıllarca güvenle kullanılabilir. Sadece katarak ameliyatı geçirecek hastaların bu gruptaki ilaçları ameliyat öncesinde kesmeleri gerekir. Bu nedenle böyle bir ilacı kullandığınızı göz doktorunuza mutlaka bildiriniz.

BPH’da Ameliyatla Tedavi

1. TUR-Prostatektomi: Özellikle hem yüksek klinik başarısı, hem de yaygın olarak yapılabilmesi, kapalı bir yöntem olması ve tecrübeli ellede çok düşük komplikasyon oranlarına sahip olması nedenleriyle idrar borusu içerisinden özel aletlerle prostatta tıkanıklığa yol açan kesimlerin çok küçük parçalar halinde çıkartılması olarak tarif edebileceğimiz transüretral prostat rezeksiyonu (TUR-P) (Kapalı prostat ameliyatı) “altın standart” tedavi yöntemi olarak kabul edilmektedir. Bugün tecrübeli ellerde TUR-P ile hastaların çoğunluğu ameliyat edilebilmekte ve açık prostat ameliyatı çok büyük prostatlarda olmak kaydıyla nadir olarak gerekli olmaktadır.

1. Lazerle prostat ameliyatı: Günümüzde Greenlight ve Holmium Lazer ile prostat operasyonları gerçekleştirilmektedir. Greenlight Lazer Yöntemi Lazer ışınlarının endoskopik yoldan prostata iletilmesiyle, büyümüş olan prostat dokusunun buharlaşmasını sağlayan bir tedavi yöntemidir. Bu lazer dalgasını bu kadar özel yapan ise kanda absorbe olmasıdır. Hücre düzeyinde hızlı emiliminden dolayı, büyümüş olan prostat dokusunu buharlaştırır ve prostatın etrafını saran ince alanı (1-2 mm derinliğinde) kanamayı engelleyerek onarır. Bu hastalarda da mesane sondası 24 saat süreyle kalmaktadır. Ancak bu yöntemde prostat kanseri araştırmasında önemli olan patolojik inceleme için doku elde edilmez. Ayrıca operasyon süresi kapalı prostat ameliyatına göre çok uzundur. 50 gramdan büyük prostatlarda kullanılması anestezi süresinin uzaması nedeni ile önerilmemektedir.

Sonuç olarak cerrahi tedavi hali hazırda BPH için en önemli tedavi yöntemi olarak yerini korumaktadır. Amaç hastalığın komplikasyonları gelişmeden tedavi seçeneğinin sunulmasıdır. BPH tedavi edilmediği zaman tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları, hiç idrar yapamama, idrarda kanama ve en önemlisi de böbrek yetmezliği gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilmektedir. Bu durumlarda medikal tedavinin yeri olmadığı kabul edilmekte, cerrahi tedavi tek seçenek olarak kalmaktadır. Ancak bu aşamadan sonra geri dönüş tam olmayabilir. Öte yandan mevcut şikayetlerin çok uzun zaman süreci içerisinde yavaş yavaş geliştiği ve hastalar tarafından yaşlılığın doğal bir seyri olarak kanıksanabileceği unutulmamalıdır. Dolayısıyla komplikasyonlar gelişmeden Benign Prostat Hiperplazisi’nde tedavi sağlayabilmek amacıyla söz edilen yakınmaları olanların veya belirli bir yaş üzerinde (40-50 yaş) olan her erkeğin zaten prostat kanseri taraması da önerildiğinden bir üroloji uzmanına başvurması uygun olarak düşünülebilir.

Prostat Kanserinde Hormon Tedavisi

Androjen (testosterone) baskılayıcı tedaviyi anlamak - Tarih

İlk prostat kanseri vakası 1853 yılında Londrada genel cerrah olan J Adams tarafından tanımlanarak önemli tıp dergisi olan Lancet’de “çok nadir bir hastalık” olarak yazılmıştır. Günümüzde erkek kanserlerinin ikinci ensık nedeni olan prostat kanserinin tedavisi de bu dönemdeki gözlemlere dayanır. Bu dönemde hayvanlarda yapılan kısırlaştırma işlemi ile prostat bezindeki küçülmenin ilişkisinin anlaşılmasına ragmen metastatik prostat kanserindeki tedavi edici etkisi ancak yüzyıl sonra ortaya konmuştur. Kanadalı Dr Charles Huggins'in prostat kanser hücrelerinin büyüme ve sağkalımlarının hormonal uyarılara bağlı olduğunu 1940’lı yıllarda keşfetmesi ve bu konudakı calismasini makale olarak yayinlamasiyla metastatik prostat kanseri tedavisinin temeli atilmistir. Bu calismayla ilgili Nobel Tıp Ödülü’nü ise ancak 25 yil sonra 1966 yilinda alabilmistir. Bu calisma isiginda gelistirilen Hormon Baskilayici Tedavilergunumuze kadar gelistirilen pek cok ilaçla birlikte prostat kanserinin temel tedavisini olusturmaktadir.

Prostat kanser hücreleri büyümek için androjenler olarak adlandırılan hormonal uyarılara ihtiyaç duyar. Erkek ana androjen hormonu testesterondur. Androjen baskilayici tedavi (ABT) ile vücutta testesteronun ya üretimi durdurulur ya da testesteronun etkisi engellenmiş olur. Bu tedavi yontemi hormona duyarli vucuda sirayet etmis ileri evre hastalarla bolgesel hastaligi olan yuksek riskli hastalarda radyoterapi ile birlikte ilk secenektir.

Bu tedavi ile serum prostat özgü antijen (PSA) seviyesi hastaların %90’ında normale dönerken hastalığa cevap verme oranı %80-90’dır. Fakat tek başına hormon tedavisi prostat kanserini tamamen tedavi (kür) etmez.

Hormon tedavisi ne zaman kullanılır

Hormon terapisi aşağıdaki durumlarda kullanılabilir:

• Eğer prostat kanseri cerrahi veya radyoterapi ile tamamen tedavi edilemeyecek kadar çok yayılmış ise, veya çeşitli sebeplerle cerrahi veya radyoterapi uygulanamayacaksa
• Eğer cerrahi veya radyoterapi sonrası kanser tekrarlamışsa
• Radyasyon tedavisi ile birlikte; eğer tedavi sonrası hastalığın tekrarlama ihtimali yüksekse (Gleason skoru, yüksek PSA düzeyi, ve/veya kanserin prostat dışına yayılma durumuna göre hastalar düşük-orta-yüksek risk gruplarına ayrılır. Yüksek risk grubundaki hastalarda, hastalığın tekrarlama ihtimali daha yüksektir.)
• Radyoterapi öncesi, kanseri daha da küçülterek tedavinin etkinliğini artırmak için

Hormon tedavisi türleriProstat kanseri tedavisi için birçok hormon tedavisi türü kullanılmaktadır.

1. Androjen düzeylerini azaltan tedaviler

1. Orşiektomi (cerrahi kastrasyon): Testisler, androjenlerin en önemli kaynağıdır. Bu cerrahi yöntemde testisler ameliyatla çıkarılmaktadır. Böylelikle birçok prostat kanserinde bir müddetliğine büyüme durur veya küçülür. Günübirlik olarak uygulanan bir cerrahi yöntemdir ve hormon tedavisinin en basit ve ucuz yöntemi olabilir.
2. LHRH agonistleri: Bu ilaçlar testislerde testosteron yapımını azaltırlar. Bu ilaçlarla tedaviye bazen kimyasal kastrasyon veya tıbbi kastrasyon da denilmektedir, çünkü androjen düzeylerini orşiektomi kadar etkili bir şekilde azaltmaktadırlar.

LHRH agonistleri çoğunlukla ayda bir veya 3 ayda bir enjeksiyon şeklinde uygulanmaktadır. Bu grupta ülkemizde en yaygın kullanılan ilaçlar Leuprolide (Eligard) ve Goserelin (Zoladex)tir.

LHRH agonistleri ilk verildiklerinde, testosteron seviyelerinde önce hızlı bir yükseliş sonra azalma gözlenir. Buna flare(parlama) etkisi denilmektedir. Bu etkiden korunmak için, LHRH agonistleri başlamadan birkaç hafta önce anti-androjendenilen ilaçlar başlanmalıdır (bu ilaçların detayını aşağıda bulabilirsiniz).

3. LHRH antagonistleri: Degarelix (Firmagon) bir LHRH antagonistidir. LHRH agonistleri gibi çalışır, fakat testosteron düzeylerini daha hızlı düşürür ve flare etkisine neden olmaz. İleri evre prostat kanseri tedavisinde kullanılır. Aylık olarak cilt altı enjeksiyon şeklinde uygulanır.
4. CYP17 baskılayıcı: LHRH agonistleri ve antagonistleri testislerde androjen yapımını engellemeye çalışır. Fakat prostat kanseri vücuda yayılmışsa, bu hücreler hala az da olsa kanser büyümesini tetikleyen androjen üretmeye devam ederler. Abiraterone (Zytiga) adlı ilaç CYP17 adlı enzimi engeller, böylelikle sadece testislerde değil, aynı zamanda böbrek üstü bezlerde veya vücuda yayılmış (metastaz yapmış) prostat kanseri hücrelerinde androjen üretimini bloke eder. Abirateron her gün alınan hap şeklinde bir ilaçtır ve ileri evre hormon tedavisine dirençli prostat kanseri tedavisinde kullanılmaktadır.

2. Anti-androjenler

Prostat hücrelerinin büyüme ve çoğalmasında kilit role sahip androjen hormonları, prostat hücrelerinin yüzeyindeki androjen reseptörü (algaç) denilen proteinlere bağlanarak çalışır. Anti-androjenler, androjenlerin bu reseptörlere bağlanmasını engeller.

Bu grupta yer alan ve en yaygın olarak kullanılan ilaçlar Flutamide (Eulexin) ve Bicalutamide (casodex)tir.

Her gün alınan hap şeklinde kullanılırlar.

Anti-androjenler çoğunlukla tek başlarına kullanılmazlar. Sıklıkla LHRH agonistlerinin etkinliği azaldığında ek olarak kullanılmaktadır. Ayrıca, LHRH agonisleri ile kez kullanıldığında tümör flare etkisinden korunmak için birkaç haftalığına kullanılırlar.

Buna ek olarak anti-androjenler, orşiektomi veya LHRH agonistlerine ek olarak birinci basamak hormon tedavisi olarak da kullanılabilmektedir. Bu yönteme kombine androjen blokajı denilmektdir.

Eğer prostat kanserli bir hastada anti-androjen etki etmemeye başlarsa, anti-androjen tedaviye ara vermek, kısa bir süre için kanserin büyümesinde durmaya yol açabilir. Biz buna anti-androjen çekilme etkisi demekteyiz. Bunun nedeni ise henüz netlik kazanmamıştır.

3. Enzalutamide (Xtandi)

Yeni nesil bir anti-androjen tedavi yöntemidir. Normalde androjenler kendi reseptörlerine bağlandığında, reseptör hücre kontrol merkezine büyüme ve bölünme sinyali gönderir. İşte Enzalutamide bu sinyali bloke eder. Her gün alınan hap şeklinde kullanılır.

Enzalutamide, cerrahi dirençli prostat kanserli erkeklerde yararlı olabilir. Birçok ilaç çalışmasında, erkek hastalar LHRH agonist ile tedavi edildi. Ancak, cerrahi müdahale yapılmamış testosterone düzeyine sahip erkeklerde nasıl etki ettiği hakkında net bir bilgi yoktur.

Hormon tedavilerinin olası yan etkileri

Orşiektomi ve LHRH agonistleri ve antagonistleri, testosteron düzeylerinin düşmesi sebebiyle benzer yan etkilere sahiptir. Bu yan etkiler;

• Azalmış veya kaybolmuş cinsel istek
• İktidarsızlık
• Penis ve testislerde küçülme
• Zamanla iyileşen veya yok olan ateş basmaları
• Meme hassasiyeti ve meme dokusunda büyüme
• Kırıklara neden olabilen osteoporoz (kemik incelmesi)
• Anemi (düşük kırmızı kan hücre sayısı)
• Mental güçsüzlük
• Kas kütlesi kaybı
• Kilo alımı
• Yorgunluk
• Yüksek kolesterol
• Depresyon

Bazı araştırmalar göstermiştir ki, yüksek tansiyon, diyabet, inme, kalp krizi ve kalp hastalıklarına bağlı ölüm riskinin hormon tedavisi uygulanan erkek hastalarda yüksektir. Ancak bu konuda yapılan tüm araştırmalar bunu doğrulayamamıştır.

Antiandrojenler benzer yan etkilere sahiptir. LHRH agonistleri, antagonistleri ve orşiektomi arasındaki temel fark ise anti-androjenlerin cinsel açıdan düşük yan etkilere sahip olmasıdır. Bu ilaçlar tek başına kullanıldıklarında, cinsel istek ve ereksiyon genellikle devam etmektedir. Ancak, bu ilaçlar LHRH agonistleri ile tedavi edimiş erkek hastaya verildiğinde, ishal temel yan etkidir.

Abiraterone eklem ya da kas ağrılarına, yüksek tansiyona, vücutta sıvı birikimi, ateş basmaları, mide problemlerine ve ishale neden olabilir.

Enzalutamide ishale, yorgunluğa ve ateş basmalarının kötüleşmesine neden olabilir. Bu ilaç ayrıca sinir sisteminde de bazı yan etkilere neden olmaktadır. Bunlar, baş dönmesi ve nadiren felçtir. Bu ilacı alan erkekler düşmeye bağlı sakatlanmalara meyillidir.

Hormon tedavilerinden kaynaklanan yan etkilerin çoğu önlenebilir veya tedavi edilebilir

Örneğin,

• Ateş basması şikayetine antidepressanlar ve diğer ilaçlar çoğunlukla yardımcı olabilir veya akupunkturdan fayda görülebilir.
• Osteoporozu engellemede birçok ilaç önleyici ve tedavi edici etki yapabilir.
• Depresyon antidepresanlar veya psikolojik danışma ile tedavi edilebilir.
• Egzersiz ve Yoga: yorgunluk, kilo alımı, kemik kaybı, kas kaybı gibi yan etkileri düşürmede yardımcı olabilmektedir.

Prostat Kanserinde Radyoterapi – Işın Tedavisi

Erken evre prostat kanserinde radyoterapi

Radyoterapi özel geliştirilen cihazlar aracılığı ile eş zamanlı olarak tümörü görüntüleyerek yüksek enerjili X ışınlarının uygulanmasıdır. Günümüzde üç yöntem uygulanır; klasik 6-8 hafta süreyle dışarıdan uygulanan radyasyon ışını (EBRT) yöntemi, radyoaktif çekirdeklerin prostat bezi içine yerleştirilmesi ile uygulanan içeriden radyoterapi (brakiterapi) ve yine dışarıdan kısa sürede uygulanan ileri teknolojik cihazların kullanılarak yapıldığı kısa sürede uygulanan streotaktik radyoterapi yöntemleridir. Her üç yönteminde avantaj ve dezavantajları vardır. Bilimsel gelişimi ve pratik becerisi en fazla olan yöntem 6-8 haftalık dışarıdan uygulanan radyoterapi yöntemidir. Bu yöntem doz ve yoğunluk ayarlı özel cihazlar ve teknikler yöntemi ile tümör 3 boyutlu planlanarak normal komşu dokulara en az zarar ile uygulanmaktadır. Radyoterapi ile erken evre prostat kanseri tedavisinde 5 yıllık hastalık kontrol oranları neredeyse %95’ler düzeyindedir.

II. ve III. evre prostat kanserlerinde radyoterapi

Pelvis bölgesine uygulanan radyoterapinin alanı geniş veya sadece prostata odaklı olabilir. Çünkü III. evre prostat kanserinde, pelvik lenf bezlerine yayılmış tespit edilemeyen kanser hücreleri olur. Radyoterapi direk pelvisteki lenf bezlerine ve ilaveten prostat bezine uygulanabilir. Eğer hastanın pelviste daha geniş alan tedaviye ihtiyacı varsa, kanser hücrelerinin yoğunlaştığı prostat bezi odaklı radyasyon uygulanılacak başka bir seans planlanır.

Radyoaktif implantlar, prostat çevresine yakından radyasyon göndermeye odaklıdır. Bu formda bir radyasyon işlemi, III. evre prostat kanserinde dıştan verilen ışın tedavisi ile birlikte uygulandığında fayda sağlar. Dıştan verilen ışının amacı, kanser hücrelerinin yayıldığı lenf bezlerini ve prostatı çevreleyen dokuyu tedavi etmektir. Radyoaktif implant çekirdeği ise, kanser hücrelerinin en yoğun olduğu prostat bölgesine yüksek radyasyon dozu göndermektir. İçten ve dıştan uygulanan bu radyasyon kombinasyonu, etrafında bulunan organlardaki yan etkileri minimize ederken, kansere daha yoğun radyasyon dozunun ulaşmasını sağlar.

Bazı uzmanlar, dıştan verilen ışın tedavisi ile doku içine gönderilen radyoaktif çekirdek yani brakiterapi yöntemini 2 ve 3. evre hastalarda birlikte kullanmaktadır. Dıştan verilen ışın tedavisindeki amaç, prostat bezini çevreleyen dokuyu ve lenf bezlerine yayılmış kanser hücrelerini tedavi etmektir. Doku içine gönderilen çekirdek ise, prostat içi kanser hücrelerinin en yoğun olduğu bölgeye ekstra radyasyon dozu gönderir. İçten ve dıştan uygulanan bu radyasyon kombinasyonu, etrafında bulunan organlardaki yan etkileri minimize ederken, kansere daha yoğun radyasyon dozunun ulaşmasını sağlar.

Kanserin tekrarlama riski yüksek olan bazı hastalarda radyoterapi, hormonal tedavi ile birlikte uygulanabilir. Hormonal tedavinin amacı, erkeklik hormonu olan androjen düzeyini azaltarak kanser gelişimini yavaşlatmaktır. Yapılan bazı araştırmalar, erken evre prostat kanseri olan erkeklerde radyoterapi ile birlikte uygulanan hormonal tedavinin iyi sonuçlar verdiğini göstermiştir.

3. evre prostat kanseri olan birçok hastada, tedavi sonrası kanser tekrarlar. Birden fazla kombine tedavi yöntemlerinin bir arada kullanılması tedavide yarar sağlamaktadır.

Radyoterapi ile birlikte uygulanan hormon tedavisi, bölgesel olarak ilerlemiş prostat kanserlerinde fayda sağlamaktadır. Hormon tedavisi, prostat kanseri gelişmesini sağlayan erkeklik hormonlarını engeller. Kanser, vücudun başka bölgelerinde veya prostat içinde var olsa da vücudun her tarafına yayılmasını etkileyebilir. Radyoterapi ile birlikte uygulanan hormon tedavisinin, ilerlemiş prostat kanserindeki olumlu sonuçları gözlenmiştir. Öte yandan, hormon tedavisi ateş basması, cinsel güçsüzlük gibi bir takım yan etkilerin çoğalmasını da sağlayabilir.

4. evre prostat kanserinde radyoterapi

Kemik metastazına bağlı gelişen ağrı, kemiklere uygulanan radyoterapi ile giderilebilir. Yan etkileri, vücudun hangi bölgesine radyoterapi uygulandığına bağlıdır. Prostat kanseri metastazlarında iki tür radyoterapi uygulanır. İlki, dıştan radyoterapi; radyoterapi cihazları aracılığı ile dışardan tek bir metastaz bölgesine yönelik ağrıyı veya o bölgede tutulan kemiğin kırılma riskini azaltmak amacı ile uygulanır. Beyin metastazlarında da bu yöntem kullanılır.

Diğer radyoterapi yöntemi ise radyoizotopların damardan uygulanması ile sağlanır. En çok bilinen üç radyoizotop; Stronsiyum-89, samaryum ve Radyum 223’dür. Stronsiyum geçmişte kullanılmış ancak kemik iliği baskılayıcı etkisinden dolayı kullanımı giderek azalmıştır. Günümüzde en çok tercih edilen ve ulaşılabilir olan radyoizotop samaryumdur. Prostat kanseri hücrelerin bulunduğu kemiklerde toplanarak, ufak dozlarda gönderdiği radyasyonla kanseri öldürür. Damardan verilen samaryum, vücuttaki tüm kemiklere ulaştığı için ilave ağrı kesici kullanılmasına gerek olmadığı tespit edilmiştir. Bu nedenle özellikle kemik metastazı ve bu metastazlara bağlı ağrısı olan hastalarda son derece etkili ve başarı ile uygulanan yöntemlerdendir. Tolere edilemez yan etkisi yok ve gözlenen kan değer düşüklüğü gibi yan etkileri ise minimaldir. Radyum 223 ise Mayıs 2013’de Amerikan ilaç dairesi tarafından prostat kanserinde etkinliği onaylanmış bir radyoizotoptur. Kemik metastazlı prostat kanserli hastalarda kullanılan Radyum 223’ün kemik ağrılarını azalttığı, bunun yanında yaşam süresini de anlamlı düzeyde uzattığı saptanmıştır. Önümüzdeki sürede Avrupa ülkeleri ve ülkemizde de onay alacağını ve hastalarımıza olumlu katkılar sağlayacağını düşünmekteyiz.

Prostat Kanseri Ameliyatı ve Robotik Cerrahi

Prostat bezi dışına yayılmamış prostat kanserine erken evre prostat kanseri denir. Ülkeden ülkeye değişmekle birlikte bu evrede tanı konulan hasta oranı tüm prostat kanserleri içinde %80 civarındadır. Erken evre prostat kanseri; kanserin prostat dışı lenf bezlerine ve uzak organlara yayılmamış prostat kanserini tanımlar. Kanser prostat bezi içinde bir ya da iki lobuna yayılmış olabilir.

Uzun yıllardır erken evre prostat kanserinde tedavi açık veya laparoskopik ameliyat yöntemiyken, son yıllarda robotik cerrahinin popülaritesi, radyoterapi tekniklerinde gelişme ve bölgesel tedavilerde yenilikler bu alanda alternatif sayısını oldukça artırmıştır. Tedavi seçeneklerinde bu derecede artış, açık ve kapalı cerrahide gözlenen bir takım sevimsiz yan etkiler hastaları daha az invaziv olan yöntemlerden olan robotik cerrahi, bölgesel tedaviler (örn. kryoablasyon), radyoterapiye doğru yönlendirmiştir. Hasta lehine bilimsel gelişmelerde aslında bu yöndedir. Ancak tüm bu yöntemler hastaların kafalarını karıştırmakta ve en doğru tedaviye karar verme konusunda güçlükler yaşatmaktadır. Bizde sizlere kafa karışıklığını azaltacağını umduğumuz bilgiler ve yol gösterici açıklamalar ile yardımcı olmayı ümit ediyoruz.

Prostat Kanserinde Ameliyat Çeşitleri

Bu sayfada prostat kanseri tedavisinde kullanılan farklı cerrahi metotları anlatılmaktadır. Bu sayfada ele alınan konular:

• Sizin için en uygun cerrahi metodu hakkında doktorlar nasıl karar veriyorlar?
• Prostat glandının çıkarılması
• Testislerin çıkarılması (orşiektomi)
• Prostatın iç kısmının çıkarılması (transüretral rezeksiyon - TUR)
• Robotik cerrahi

Sizin için en uygun cerrahi metodu hakkında doktorlar nasıl karar veriyorlar?

Doktorunuz aşağıdaki maddeleri göz önünde bulundurarak sizin için en uygun cerrahi metoduna karar verecektir.

• Tümörün büyüklüğü ve prostatın dışına yayılım gösterip göstermediği (hastalık evresi)
• Mikroskobik incelemede hücrelerin görüntüsü (tümörün derecesi ya da Gleason skoru)
• Durumunuz ile ilgili tahmin (prognozunuz)
• Genel sağlık durumunuz
• Sahip olduğunuz belirtiler

Her hangi bir ameliyat öncesi, ameliyat hakkında doktorunuzla ayrıntılı olarak konuşunuz. Bu ameliyatın detaylarını ve ameliyat sonrası sizin üzerinizdeki etkileri bilmeniz oldukça önemlidir. Hiçbir ameliyatın sizin izniniz olmadan yapılmayacağını unutmayınız.

Prostat Bezinin Çıkarılması - Prostat Ameliyatları

Prostat glandının çıkarılma işlemine total prostatektomi ya da radikal prostatektomi denir. Cerrah bu işlemi, karın üzerinde açılan büyük bir kesi ya da birkaç küçük kesi aracılığı ile yapmaktadır. Bazen cerrahlar prostatı, testisler ve arka çıkış (perine) arasında açılan küçük bir kesi aracılığı ile de çıkarabilmektedirler. Eğer kanser prostatın dışına yayılmamışsa, prostat glandının tamamen çıkarılması kanseri çoğunlukla yok edebilmektedir.

Bu sayfada, prostat glandının çıkarılma ameliyatlarıı hakkında bilgiler yer almaktadır. Bu ameliyata radikal prostatektomi ismi verilmektedir. Bu sayfada ele alınan konular:

• Prostat glandının çıkarılması
• Prostat glandı kimlerde çıkarılmaktadır?
• Cerrahlar prostat glandını nasıl çıkarmaktadır?
• Anahtar deliği cerrahisi (laparoskopik prostatektomi)
• Robotik cerrahi
• Tümörsüz ameliyat sınırı kontrolü
• Sinir koruyucu cerrahi
• Prostatın çıkarılma ameliyatı sonrası
• Uzun vadeli yan etkiler

Prostat glandının çıkarılma ameliyatına radikal prostatektomi ismi verilmektedir. Prostat kanseri tedavisinde yaygın kullanılan bir ameliyattır. Ayrıca bu işlem total prostatektomi olarak da adlandırılmaktadır. Bunun anlamı, ameliyatla tüm prostat glandının çıkarılmasıdır. Cerrah bu işlemi, karın üzerinde ya da testisler ve arka çıkış (perine) arasında açılan bir kesi aracılığı ile yapmaktadır. Bu cerrahi türünün amacı, kanseri iyileştirmektir. Cerrahınız aşağıdaki durumlarda size radikal prostatektomi ameliyatını önerebilir:

• Tümör prostatın dışına yayılmamışsa
• Genç yaşta olmanız ve yüksek derece (grade) tümöre sahip olmanız

Prostat glandı (bezi) kimlerde çıkarılmaktadır?

Prostatın çıkarılma işlemi daha çok genç erkeklere uygulanmaktadır, çünkü onlar;

• Bu kadar kapsamlı bir ameliyat için yeterince fitler
• Radikal tedaviye ihtiyaç duyan hızlı büyüyen bir tümöre sahipler
• Uygun bir şekilde tedavi edilmediği taktirde kanserden ölmeleri diğer bir sağlık probleminden ölmelerinden daha muhtemel olması

Radikal prostatektomi, birçok olası yan etkileri olan kapsamlı bir ameliyattır. Eğer yavaş seyirli tümör tipine sahip yaşlı bir insansanız, bu tip bir ameliyat sizin için zorunlu olmayabilir. Bunun sebebi, tümörünüzün yavaş seyirli olmasından dolayı yaşlılık ya da diğer sebeplerden ölmeniz kanserden ölmenizden daha muhtemel olmasıdır. Tedavi sağ kalım süresini uzatmayacağı sürece, hastayı ameliyatın olası yan etkilerine maruz bırakmak doğru olmayacaktır.

Cerrahlar prostat glandını nasıl çıkarmaktadır?

Prostat glandının çıkarılma ameliyatı uzman cerrahlar tarafından yapılmaktadır. Cerrahlar tüm prostat glandını, kanseri tamamen yok etmek amacı ile çıkarmaktadır. Cerrah, karnın üstünde ya da testisler ve arka çıkış (perine) arasında bir kesi açmaktadır. Bu ameliyat tekniğine açık prostatektomi ismi verilmektedir. Prostatın dışında cerrah, prostatın etrafındaki dokuyu, lenf nodlarını ve spermleri taşıyan tüpleri de (seminal veziküller) çıkarmaktadır. Tüm bunlardan sonra cerrah açtığı kesiyi kapatmaktadır.

Anahtar deliği cerrahisi (laparoskopik prostatektomi)

Prostat sıklıkla anahtar deliği (laparoskopik) cerrahi tekniği kullanılarak çıkarılmaktadır. Cerrah, vücut içerisini görmek için ışıklı bir tüp ve mercek kullanmaktadır. Prostatı daha net görebilmek için karın içerisi karbondioksit gazı ile doldurulmaktadır. Küçük bir video kamera ekrana prostat bezinin büyütülmüş görünümünü vermektedir. Cerrah, prostatı yan dokulardan ayırarak küçük bir torbaya koyup daha sonra karındaki küçük deliklerin birinden çıkarmaktadır. Bu ameliyat tekniğinin en temel farkı, ameliyat sonrasında karında büyük bir yaranın olmamasıdır. Tek büyük bir kesi yerine birkaç küçük kesi açılmaktadır.

Birçok çalışma, prostat kanseri tedavisinde laparoskopik cerrahinin açık ameliyat kadar etkili olduğunu göstermiştir. Bunun dışında hastalar daha az kan kaybetmekte, daha az acı çekmekte ve daha az hastanede yatmaktadır. Ayrıca bir çok hasta ameliyat sonrası rehabilitasyon süresini açık radikal prostatektomiye nazaran daha hızlı atlatmakta ve günlük hayatlarına daha çabuk dönmektedirler. Prostatektominin en sık rastlanan iki yan etkisi; idrar tutma güçlüğü ve ereksiyon problemleri (iktidarsızlık) dir. Bu tarz yan etkileri açık prostatektomi ya da laparoskopik prostatektomi sonrasına yaşayan hastaların sayılarında her hangi bir anlamlı farklılık gözlemlenmemiştir.

Laparoskopik ameliyatta da bazı hastalarda ağır kanama ve prostata yakın sağlıklı dokuda tahribat gibi riskler mevcuttur. Ancak bu tür komplikasyonlara, ameliyat laparoskopik teknikler konusunda deneyim ve uzmanlık sahibi bir cerrah tarafından yapıldığında nadir rastlanmaktadır.

Ulusal Sağlık ve Klinik Mükemmellik Ulusal Enstitüsü (NICE) radikal laparoskopik prostatektomi hakkında bir kılavuz yayınladı. NICE’ye göre, bu cerrahi yöntem NHS dahilinde kullanmak için oldukça güvenli ve etkilidir. Ancak tüm diğer ameliyatlarda olduğu gibi, cerrahınız ameliyat öncesi size tüm risk ve faydalar hakkında bilgi vermeli ve sadece bu tür ameliyat tekniğinde deneyim ve eğitime sahip cerrahlar bu işlemi hastalarına önermelidir. Cerrahınız gerekirse sizi bu ameliyat için farklı bir hastaneye yönlendirebilir.

Robotik Prostat Kanseri Cerrahisi

Prostat kanserinde robotik cerrahi son yıllarda giderek artan oranlarda kullanım alanı elde etmiştir. İnsanların teknolojiye olan ilgisi, robotik cerrahinin hastaya sağladığı avantajlar, teknolojiyi hekimlerin oldukça iyi düzeyde kullanması, sponsorların baş döndürücü reklamları robotik cerrahiye popülarite sağlamıştır. Gelin birlikte toplumda en sık görülen kanserlerden olan prostat kanserinde robotik cerrahinin yerini birlikte inceleyelim.

da Vinci Robotik Sistem nedir?

da Vinci Robotik Sistem, cerrahi ekipman olarak 3 ana bölümden oluşur. Robotik uygulama bilgisayar temeline dayanır ve deneyimli kullanıcı ile minimal invaziv (en az düzeyde zarar veren) cerrahinin uygulanmasını olanak sağlar.

daVinci Robotik sistemi oluşturan 3 ana sistem resimde görülmektedir.

Prostat kanserinde robotik cerrahinin avantajları nedir?

Açık cerrahiye göre robotik cerrahi; daha az ağrılı, kan kaybı ve kan takviyesine ihtiyacın daha az olması ve iyileşme zamanın daha kısa sürmesi olarak sayılabilir. Unutulmamalıdır ki cerrahi tekniklerin birbiri ile kıyaslaması ve en üstün yöntemin bilimsel olarak kanıtlanması yıllar alabilir. Açık cerrahi ile robotik cerrahinin kıyaslamalı çalışmalarında tartışma henüz devam etmektedir.

Prostat kanserinde hangi hastalar robotik cerrahi için uygundur?

Robotik cerrahi prostat beziyle sınırlı olan kanserlerin tedavisinde uygun bir yöntemdir. Prostat bezi dışına yayılmış ve özellikle uzak organlara metastaz yapmış prostat kanserinde robotik cerrahi uygun bir yöntem değildir. Cerrah ameliyat öncesi muayene ve görüntüleme yöntemleri ile hastayı değerlendirmeli, prostat biyopsisinde saptanan glison skor (GS), PSA düzeyi ve hastanın yaşı, beklentileri göz önüne alınarak tedavi uygunluğuna karar verilmeli. Prostat kanseri prostat bezini hareketsiz kılacak oranda prostat dışına uzanmış ve/veya prostat kanserine bağlı lenf bezi tutulumları saptanmış ise bu hastalarda cerrahi (açık veya robotik) yerine radyoterapi ve hormonal tedavi önerilmelidir. Özellikle riskli hastaların cerrahi öncesi değerlendirilmesinde prostat MR’ı ve PSMA-PET tomografi gibi yöntemlerin yetkin hekimlerce değerlendirilmesi hatalı tedavi kararlarını azaltacaktır.

da Vinci Robotik Cerrahi Uygulamada Cerrahın Faktörü Nedir?

Robotun en önemli özelliği kullanan cerraha üç boyutlu görüntü sağlayarak ve cerrahi alanına odaklanarak en ince ayrıntıların görülmesini sağlar. Bununla birlikte robota cerrahın verdiği komutları her hangi bir titremeye neden olmadan cerrahinin problemsiz sonuçlanmasına, kritik organ ve dokuların zarar görmemesine olanak sağlar.

Tüm bunlara rağmen robotun cerrahi başarıyı kendi başına elde etmesi mümkün değildir. Cerrahın ve yardımcı ameliyat ekibinin tecrübesi ve becerisi en önemli unsurlardan birisidir.

Tümörsüz ameliyat sınırı kontrolü

Ameliyat sonrasında cerrahınız çıkardığı parçayı laboratuvara gönderecektir. Ameliyatın amacı, tüm kanserli dokuyu, etrafında kanser hücrelerinin olmadığı sağlıklı dokudan oluşan güvenlik bölgesi ile birlikte çıkarmaktır. Bu duruma temiz ameliyat sınırı denmektedir. Bu durum kanserin tamamen gittiği ve büyük olasılıkla tekrarlamayacağı anlamına gelmektedir.

Laboratuvarda patoloji uzmanları, çıkarılan dokunun sınırlarını, kanser hücrelerinin olmadığından emin olmak için oldukça detaylı incelemektedirler. Eğer çıkarılan dokunun sınırlarında tümör hücreleri tespit edilirse, bu durum bazı kanser hücresinin geride kalmış olma riski demektir. Bu durumda, geride kalmış kanser hücrelerinden kurtulmak amacı ile radyoterapi ya da hormonal tedavi görebilirsiniz. Ameliyat sonrası tedaviye ihtiyaç duyup duymadığınıza karar vermek için doktorunuz prostat spesifik antijen (PSA) seviyenize bakacaktır.

Sinir koruyucu cerrahi

Ameliyat sonrası ereksiyon probleminin üstesinden gelmek için cerrahlar özel bir teknik geliştirdiler. Bu teknik sinir koruyucu prostatektomidir. Prostatın yanından iki sinir demeti geçmektedir. Bu sinirler ereksiyon kontrolüne yardımcı olmaktadırlar. Sinir koruyucu prostatektomi sırasında cerrah prostat dokusunu sinir demetlerinden onları zedelemeden dikkatlice ayırmaktadır. Eğer cerrah sinirlere zarar vermeden prostatı çıkarabilirse, ameliyat sonrasında büyük olasılıkla hala ereksiyon olacağınız anlamına gelir. Ancak bu tarz cerrahi tekniğinde bazı kanser hücrelerinin geride kalma riski daha yüksektir.

Sinir koruyucu cerrahi erken evre prostat kanseri vakalarında mümkündür. Tümör tamamen prostat içerisinde olmalı (tüm total prostatektomi ameliyatlarında olduğu gibi) ve sinir demetlerinden mümkün olduğunca uzak yerleşmiş olmalıdır. Eğer tümör sinir demetlerine çok yakın ya da onların içerisine yayılmışsa, sinir demetlerinin prostat ile birlikte çıkarılması gerekecektir. Eğer bu durumda cerrah sinirleri çıkarmazsa, hastalık ameliyat ile temizlenmemiş olacaktır.

Eğer biyopsiniz tümörün prostat glandının sadece tek tarafında olduğunu gösterirse, diğer taraftaki sinir demetine dokunulmayabilir. Bu durum ereksiyonda sorunlar yaşamanıza neden olsa da, sildenafil (Viagra) gibi ilaçlar bazen bu durumda yardımcı olabilir.

Eğer sinir koruyucu cerrahi konusunda karar vermek istiyorsanız, cerrahınıza bu tür ameliyatın sizin durumunuzda uygun olup olmadığını sorabilirsiniz.

Prostatın Çıkarılma Ameliyatı Sonrası

Ameliyat sonrasında sahip olacağınız şeyler;

• Serum
• Drenaj tüpü
• Kateter
• Yara
• Ağrı kesiciler
• Birkaç gün hastanede yatış

Serum

Vücudun su dengesini sağlamak amacı ile damarınızdan sıvı veren (intravenöz infüzyon)bir serum olacaktır. Normal olarak ağızdan sıvı almaya başladığınızda serum çıkarılacaktır. Ameliyat sonrası yeterince sıvı almak oldukça önemlidir.

Drenaj tüpü

Ameliyat bölgesinde biriken sıvının dışarıya çıkmasını sağlayan bir drenaj tüpü karnınızdaki küçük delikten dışarı çıkarılmış olacaktır. Tüpten sıvı akışı kesildiğinde hemşireniz onu çekecektir. Bu genellikle ameliyat sonrası 2-3 gün içinde olmaktadır.

Kateter

Ameliyat sonrası mesanenizin içerisine takılmış ve mesanedeki idrarı özel bir torbaya aktaran bir kateter (tüp) olacaktır.

Bu tür ameliyattan sonra idrarınızda kan pıhtılarının olması gayet normaldir. İdrarınızdaki kan yavaşça azaldığı zaman kateter çekilebilir. Bu genellikle ameliyat sonrası 1-2 hafta sürmektedir. Kateter çıkarıldıktan sonra idrara ilk çıkışınızdan hemen sonra hemşireye bilgi vermeniz gerekmektedir.

Nadir olarak bazı hastalar kateterleri çekildikten sonra idrara çıkamamaktadır. Bu durum, ameliyat sonrasında mesane ağzı etrafında ve prostat bölgesinde hala ödem olmasından kaynaklanabilir. Eğer idrara çıkamazsanız büyük ihtimalle kateter tekrar takılacak ve birkaç gün sonra çıkarma işlemi tekrarlanacaktır. Bazı durumlarda eve çıktıktan sonra da kateterin takılı olması gerekebilir. Bu durumda, eve çıkmadan önce hemşireniz size kateterin bakımı ile ilgili bilgi verecektir.

Yaranız

Ameliyat sonrası ameliyat bölgesinde yaranız ve büyük ihtimalle orada oluşan sıvıyı toplayan küçük drenaj kateteri olacaktır. Sıvı çıkışı kesildiğinde hemşireniz drenajı çekecektir.

Ağrı kesiciler

Ameliyat sonrası birkaç gün boyunca ağrınız olacaktır. Ancak bu ağrıyın kontrol etmek için ağrı kesici ilaçlarınız olacaktır. Ameliyat sonrası birkaç gün boyunca, düğmeye basarak ihtiyaç duyduğunuz anda kendi kendinize ağrı kesici verebileceğiniz bir pompa ağrı kesici görevini üstlenecektir. Kalkmadan önce ya da doktorunuz gelmeden önce kendinize bir doz ağrı kesici vererek ağrı kontrolünüzü planlayabilirsiniz.

Anahtar deliği (laparoskopik) cerrahi sonrasında ağrı daha az olmaktadır. Ağrınız olunca hemşirenize ya da doktorunuza bu durumu en kısa zamanda iletmeniz önem arz etmektedir. Sizin yardımınız ile birlikte doktorunuz sizin için en uygun ağrı kesici dozunu ayarlayabilecektir. Ağrı kesiciler düzenli alındıklarında daha etkili olmaktadırlar.

Birkaç gün hastanede yatış

Açık prostatektomi sonrasında 3-7 gün içerisinde, anahtar deliği cerrahisi sonrası ise 1-2 gün içerisinde evinize çıkabilirsiniz. Evde problem yaşayacağınızı düşünüyorsanız, size yardım ayarlamaları için bu durumdan hemşirenizi ya da sosyal hizmet görevlisini bilgilendiriniz. Onlar ayrıca, bölge hemşiresinin ziyaretini de ayarlayabilirler.

Uzun vadeli yan etkiler

Prostatın çıkarılması aşağıdaki yan etkilere neden olabilmektedir;

• Ereksiyon problemleri
• İdrar kaçırma

Hangi hastanın ameliyat sonrasında ereksiyon ya da idrar tutamama problemi yaşayacağı konusunda doktorların kesin bilgiye sahip olamayacağının bilinmesi önemlidir. Ameliyatınız öncesinde bu riskler konusunda yeterince bilgi sahibi olmalısınız. Doktorunuzdan ameliyat konusunda detaylı bilgi vermesini isteyin. Ayrıca başka tip tedavi alman şansınız olup olmadığı konusunda da bilgi isteyebilirsiniz.

Ereksiyon prpoblemleri

Ereksiyon problemleri (iktidarsızlık) 10 erkekten 7sinde (%70) görülmektedir. İktidarsızlık ereksiyon olamamak anlamına gelmektedir. Bu durum ileri yaş hastada daha sık görülmektedir. Doktorunuz bu durumu size izah edecek ve ileride çocuk sahibi olmak isterseniz spermlerinizi saklama şansını sunacaktır.

Ereksiyon probleminiz oluşursa, erken başlanacak ilaç tedavisi bu problemi azaltmaya yardımcı olabilir. Doktorunuz ya da uzan hemşireniz uzman yardımı almanız için sizi cinsel disfonksiyon kliniğine sevk edebilir.

İdrar tutamama

Mesanedeki idrarın tutulmasını sağlayan kasların zarar görmesinden ya da ödemden dolayı ameliyat sonrasında idrar çıkışının kontrolünde problemler (idrar kaçırma) görülebilir. Modern cerrahi teknikleri sayesinde bu problemler daha eski zamanlara oranla oldukça azalmıştır. 10 hastanın yaklaşık 2sinde (%20) küçük çaplı idrar tutamama problemi görülmektedir. Yaklaşık 20 hastadan birinde (%5) bu tür cerrahi sonrasında daha ağır idrar tutamama problemi görülebilir. Birçok hasta için idrar tutamama problemi geçicidir ve 6 aydan daha kısa sürmektedir.

Eğer idrar tutamama probleminiz uzun vadeli bir sorun haline gelirse, doktorunuz sizi idrar kaçırma kliniğine sevk edebilir. Oradaki ekip kas egzersizleri, mesane alıştırmaları ve ilaçlar konusunda yardımcı olabilecektir.

Testislerin çıkarılması (orşiektomi)

Orşiektomi ameliyatı, testosteron üretimini kesmek için her iki testisin alınma işlemidir. Testosteron prostat kanserinin yayılmasına neden olabilmektedir. Testislerin alınması, lokal ileri prostat kanseri vakalarında tümörün küçülmesine ya da büyümesinin durmasına neden olmaktadır. Lokal ileri kanserde hastalık prostatın çevresindeki bölgeye yayılım göstermeye başlamıştır.

Testislerin çıkarılması prostat kanserini tedavi etmemektedir. Bu tip bir ameliyat hastalığı aylar ya da bazen yıllar boyunca kontrol altında tutulmasını sağlamaktadır. Günümüzde orşiektomi ameliyatı yaygın olarak kullanılmamaktadır. Onun yerine doktorlar testislerin testosteron üretimini engelleyen hormonal tedavileri tercih etmektedirler.

Prostat iç kısmının çıkarılması (transüretral rezeksiyon-TUR)

Bu işlem esnasında cerrahınız üretra etrafındaki prostat glandının iç kısmını çıkarmaktadır. Üretra, mesaneden çıkan idrarın vücuttan atılmasını sağlayan tüptür. Cerrah bu işlemi, üretra sayesinde penisten içeri sokulan ince bir tüp aracılığı ile yapmaktadır. Bu ameliyat, idrar çıkışının engellenmesi gibi hastalık yan etkilerini azaltmaya yardımcı olmak amacı taşımaktadır. Bu işlemin hastalığı iyileştirmek gibi bir amacı yoktur.

Orta ve Yüksek Riskli Metastaz Yapmamış Prostat Kanseri Ameliyat Edilir mi?

Bu evrede prostat kanserinin prostat bezini aşarak komşu organlara uzanması ve/veya lenf bezlerine yayılması söz konusudur. Uzak organlara hastalık yayılmamış ancak kanser prostat bezi dışına taşmıştır. Bir grup hastada prostat muayenesinde prostat bezi hareketsizdir ve görüntülemeler hastalığın prostat dışına yayıldığını gösterir. Bu hastaların ameliyat edilmesi uygun değildir.

Bu grup hastalarda hastalığın bölgede yayılım derecesi yanı sıra risk hesabı tedavi kararında belirleyicidir. Yüksek riskli hastalarda hastalığın vücuda yayılıp yayılmadığını anlamak amacı ile karın alt bölgesi MRI tetkikine ilave olarak prostat kanserine özel PSMA-PET tomografi yapılabilir. Bu yöntemle hastalığın uzak organlara metastazı çok daha iyi değerlendirilerek hatalı tedavi oranını azaltır.

Lenf bezi metastazı klinik olarak nadiren saptanır. PSMA-PET tomografi gibi yöntemlerin kullanımının artması bu grup hasta sayısını da artıracaktır. Bu grup hastalarda cerrahi ve radyoterapi kararı yöntemlerin avantajı ve dezavantajları hasta ile paylaşılarak karar verilir. Cerrahide karar kılınmış ise cerrahi sonrası prostat cerrahi sınırında tümör kalmış ise ve lenf nodu pozitifliği var ise ilave olarak radyoterapi önerilir.

Prostat bezi muayenede hareketsiz olan veya prostata komşu organlara yayıldığı saptanan hastalara cerrahi önerilmez. Opere edilemez hastalarda en doğru tedavi radyoterapi eş zamanlı hormonal tedavidir. Radyoterapide prostat dokusu ve prostat bezine ait lenf bezi alanları ışınlanır. Ancak bu evrede radyoterapi tek başına yeterli bir tedavi yöntemi değildir. Radyoterapi ile eş zamanlı hormonal tedavi kullanılır. Hormonal tedavi radyoterapiden 2 ay önce başlanır ve orta riskli hastalarda 6 ay, yüksek riskli hastalarda 2 yıl süresince devam edilir. İlk dört ayda ağızdan hap şeklinde alınan androjen antagonisti ilaçların yanı sıra 3 ayda bir androjen salınımını azaltan iğneler yapılır. Yüksek riskli ve bölgesel ilerlemiş hastalarda cerrahi sonrası da hormonal tedavi kullanılabilir.

4. Evre (Metastatik) Prostat Kanserinde Kemoterapi ve Hedefe Yönelik Tedaviler

Hormon tedavisi, hastayı tek başına iyileştirmediği ve metastatik prostat kanserini sadece bir süre kontrol altında tuttuğu için, daha etkili sistemik tedavi araştırmaları devam etmektedir. Bazı kemoterapötik ilaçların, tekrarlayan prostat kanserinde olumlu sonuçları kanıtlanmıştır. Metastatik prostat kanseri için geliştirilen bir veya çoklu kemoterapi ajanları, aktif araştırma alanlarıdır. Özellikle,Dosetaksel içerikli kemoterapi ilacı, hormon tedavisinden yarar görmeyen veya hormonal tedavi altında ilerleme gösteren hastalarda ciddi düzeyde faydalar sağlamaktadır. Hastalığı geriletmekte, hastalığa bağlı yan etkileri azaltmakta ve yaşam süresi uzatmaktadır. Dosetaksel sonrası ilerleme gösteren hastalarda yine benzer türde olup benzer mekanizmalar ile etkili olan kabazitaksel isimli kemoterapi ilacı da hormonal tedavi ve dosetaksel almasına rağmen ilerlemiş prostat kanserlerinde kullanılmaktadır.

Kombine tedavi

Prostat kanseri hücrelerde hormon etkisini bloke etmek için kullanılan ilaçlar, kanseri tamamen yok edemez ancak yavaşlatabilir. Hormon tedavisi kemoterapi ile kombine edilirse umut vadeden sonuçlara ulaşılması mümkündür.

3. evre prostat kanserinde sistemik tedavi stratejileri

Cerrahi müdahale ve radyoterapi, prostat bezi etrafında ve içindeki kanseri hedefleyen bölgesel bir tedavi şekilleridir. Hormon tedavisi ve kemoterapi gibi sistemik tedavi yönetimleri, bölgesel tedaviden önce aktif olarak araştırılan stratejilerdir. Bu teknik, kanseri küçültür ve bölgesel tedaviye uygun hale getirir. Geçtiğimiz birkaç yılda, kanser hücrelerini yok etmede daha aktif birçok yeni antikanser ilacı bulunmuştur. Kanımca, bu yeni antikanser ajanların yönetimi ile birlikte uygulanan radyoterapi veya cerrahi müdahale ile prostat kanserinin alınması, ilerlemiş prostat kanserinin bölgesel tedavisinde daha etkili sonuçlar alınmasını sağlayabilir.

4. evre prostat kanserinde kemik komplikasyonlarında tedavi

İlerlemiş prostat kanseri hastalarda, kanser kemiklere metastaz (yayılma) göstermiş olabilir. Belirlenen bu durum, kemik metastazı olarak adlandırılır. Kemik metastazı çoğu zaman ağrı, kemiğin kırılma riskinde artış ve yaşamı tehdit edebilen kanda kalsiyum oranının artışı olarak adlandırılan hiperkalsemiye neden olur. Kemik komplikasyonlarında tedavi, bisfosfonat ilaçlar veya radyoterapi içerebilir.

Bisfosfonat ilaçlar

Bifosfonat ilaçlar, metastatik lezyon sonucu kemik kaybını önler, kemik kırılması riskini ve ağrıyı azaltır. Bifosfonat ilaçların işleyişi, kemik erimesini veya bozulmasını engeller. Kemik biçimi, iki tür hücre ile tekrar değiştirilir. Kemik yapısını bozan osteoklastlar ve kemiği yeniden yapılandıran osteoblastlardır. Bisfosfonatın işleyişi tamamıyla anlaşılmış değilse de, bisfosfonat osteoklastları engelleyerek hücre ölümünü (apoptoziz) azaltır, böylece kemik kaybı azalmış olur. Kanser hücreleri, çeşitli faktörlerden dolayı kemik bozulmasına neden olan osteoklastik aktiviteyi uyarır. Bifosfonat ilaçlar, osteoklastları engelleyerek kanser hücrelerinin kemik üzerindeki zararlı etkilerini azaltır.

Kanser kaynaklı kemik komplikasyonlarının tedavisinde kullanılan onaylı bisfosfonat ilaçlar; zoledronik asitdir. Bu ilacın, kemik komplikasyonları üzerindeki etkileri kanıtlanmış, olumlu sonuçlar verdiği tespit edilmiştir.

Prostat kanserinde HEDEFE YÖNELİK TEDAVİLER – akıllı ilaçlar:

Farklı kanser türlerinin aynı bireyde veya ailede erken yaşta ortaya çıkması bilim adamları için merak konusu olmuştur.İlk olarak 1990 yılında Science dergisinde erken yaşta kalıtımsal geçişli meme- over kanserinden bahseden makalenin yayınlanmasından sonra 1994 de BRCA1, 1995 de ise BRCA2 keşfedilir. Bu genlerle ilgili çalışmalar arttıkça bu proteini hasarlı olan bireylerin sadece meme ve over kanseri için değil, pankreas kanseri, erkeklerde prostat kanseri gelişme ihtimalinin de arttığı saptanır.

BRCA 1 ve 2 adını meme kanseri 1 ve 2 nin ingilizce baş harflerinin kısaltmasından alır. BRCA 1 ve 2 adlı proteinler genlerimizin yapısını oluşturan DNA’nın tamirinde görev alırlar. Bu proteinler Tümör baskılayıcı (büyümeyi engelleyen) genlerdir. Bu proteinlerin bozukluğunda DNA tamiri olamaz ve hasarlanmış DNA üzerinden kanserleşme süreci başlar. DNA onarımının bu ana yolu bozulduğunda tümör hücrelerinde ikinci bir tamir yolu olan polimeraz (PARP) yolu daha çok çalışmaya başlar. PARP yolunun baskılanması kanser hücresini ölüme götüreceği için bu yola karşı geliştirilen ilaçlar BRCA 1-2 mutasyonu olan hastalarda hedeflediğimiz tedaviyi oluşturur. Bu gruba giren ilaçlarlar; Olaparibi veliparib ve niraparib dir.

Olaparib (Lynparza), BRCA1-2 genleri hasarlı over kanserinde FDA (Amerika İlaç ve Gıda Dairesi) onayını 2014’de almış olan bu ilacımız BRCA1-2 genleri hasarlı meme kanserinde ve prostat kanserinde de yapılan çalışmalarıyla aynı başarıyı ortaya koymuştur. Prestijli dergilerden NEJM de yayınlanan çalışmasında, hormona dirençli prostat kanserli 49 hasta çalışmaya dahil edilmiştir.

Hastaların hepsi daha önce kemoterapi kullanmış ve hepsinde DNA tamir yolu hasarı (%50sinde BRCA2 mutasyonu) saptanmış. Plasebo (İlaçsız hasta grubu) koluyla olaparib karşılaştırıldığında 6 aylık ek genel sağ kalım katkısı sağladığı gösterilmiştir. Henüz prostat kanserinde FDA onayını almamış olsada hastalarımız için umut vadeden bir ilaç olarak yerini almıştır.

Veliparib, 2016 Amerika Kanser Kongresinde (ASCO) sunulan Faz II çalışmasına hormona dirençli prostat kanserli 153 hasta alınmış. İleri evre Prostat kanserli hastalarımızda kullandığımız abirateron (zytiga) isimli ilacın yanına eklenmiş. Hastalarda DNA hasarı durumuna bakmaksızın veliparib verilen genel hasta grubunda hastalığın ilerlemesine kadar geçen sürede artış ile birlikte PSA (Prostata özgü antijen) düzeyinde azalma sağladığı belirlenmiştir. Hastalardan DNA tamir protenlerinde hasar olan alt grubundaysa başarının daha da arttığı hastalık cevap oranın da %45’lik ek katkı sağladığı, %90 PSA yanıtı ile birlikte olduğu gösterilmiştir. Veliparib de ileri evre prostat kanserli hastalarımız için gelecekte yerini alacak gibi duruyor.

Nirapanib isimli PARP yolu baskılayıcı ilacımızın ise çalışmaları devam etmektedir. Sonuç olarak, hedefe yönelik tedavi başarılarını ortaya koyan bu ilaçlar henüz günlük pratikte kullanıma girmese de hastalarımız için umut vadeden tedavi seçenekleri olarak yerini almıştır.

Prostat Kanserli Hastalarda Tedavi Sonuçlarının Takibi

PSA (Prostata Özgü Antijen)= Prostatın içindeki bez tarafından yapılan bir proteindir. Bu protein kanda ölçülebilir. Kandaki PSA seviyesi bize kanserin tanısında, evrelemesinde, tedavi planında ve tedavi yanıtını değerlendirmede yardımcı olur.

DRE: Parmakla prostat bezinin muayene işlemidir. Prostat bezi rektumla (barsağın son kısmı) komşu olduğu için rektumdan muayene işlemi sırasında duvar yapısındaki düzensizlikten prostat kanseri anlaşılabilir.

Sağlıklı Erkeklerde Prostat Kanser Taraması:

Prostat kanseri erkeklerde akciğer kanserinden sonra görülen ikinci en sık kanserdir. Sağlıklı bir erkeğin yaşam boyu bu kansere karşılaşma ihtimali %14’dür. Bu durum hastalığın erken tanı konmasının önemini ortaya koyar.

Prostat Kanserinde İmmünoterapi

En sık sorulan sorulardan biridir "Bağışıklık sistemimiz kanser hücrelerini tanır mı ve onları yok edebilir mi?" Bu soru yüzyıllardır merak konusudur. 1890 yılında Newyork'lu bir genel cerrah olan William Coley kanser saptadığı bir hastasının iki kez bakteriyel infeksiyon geçirmesi sonrası tümörünün gerilediğini farkedince bunun bir tedavi yöntemi olabileceğini öngörmüş. Bu bakteriyi kanser hastalarına verdiğinde bazılarında tümörün küçüldüğünü görmüş ve makale olarak 1893 yılında yayınlamış. Bu çalışma ilk tanımlanmış immünoterapinin temelini oluşturur. Coley’in 40 yıl sonra geliştirebildiği BCG aşısı günümüzde bile erken evre mesane kanserinin tedavisinde kullanılır. Modern teknolojinin yardımıyla tümör hücrelerinin vücudumuzca yabancı olarak algılanabilecek yapıları (antijen) tedavimizin hedefini oluşturmaktadır. Bu tedavi ile amacımız bağışıklık sistemimizin kanser hücrelerini tanımasını ve yok etmesini sağlamaktır. Prostat kanserinde bu antijen yapılarına karşı geliştirilen aşılar tedavideki yerini almıştır.

Vücuda sirayet etmiş prostat kanserinde androjen baskılayıcı tedavi ile uzun yıllar kontrol sağlansa da hastalarda ya PSA artışı ile ya da yeni hastalık yerlerinin gelişmesiyle hastalığın tekrar artışı gözlenir. Bu durumu hormona dirençli prostat kanseri olarak adlandırırız. Prostat kanserinde immünoterapi tedavilerimiz de bu hasta grubunda devreye girer. Spiluecel-T (Provenge) kanser hastalarında kullanıma girmiş ilk kanser aşısıdır.

Sipuleucel-T (Provenge)

Bağışıklık sistemimiz vücudumuza karşı yabancı olan her şeyi tanır. Kanser hücrelerimiz kendi hücrelerimizden oluştuğu için bağışıklık sistemimizin saldırılarından kaçabilir. İmmün tedavinin amacı bu kendi bağışıklık hücrelerimizin kanser hücresini tanımasını ve yok etmesini sağlamaktır. Spileucel-T, onbeş yıllık çalışmalar sonucu geliştirilen ilk kanser aşısıdır. Normal aşılar bizi infeksiyonlara karşı korurken bu aşı bağışıklık sistem hücrelerimizin prostat kanserine saldırarak yok etmesini sağlar. Prostat kanserine karşı geliştirilen bu aşı yapılan çalışmalarda 4 aylık bir genel sağkalım katkısı sağlamış ve 2010 yılında FDA onayını almıştır.

Sipuleucel-T nasıl yapılır?

Aşı kişiye özel oluşturulur. Hastanın vücudundan kanı çekilir beyaz kan hücrelerimiz (bağışıklık sistemimizin savaşan hücreleri) özel makinalar aracılığıyla bu kandan ayrıştırılır, kalan kan kişiye tekrar verilir (lökoferez işlemi). Ayrıştırılan dentritik hücre olarak adlandırılan beyaz kan hücrelerimiz laboratuvar ortamında, prostat kanserinin proteini olan prostat spesifik antijen (PAP) ve bağışıklık hücre büyüme faktörleri (GM-CSF) ile uyarılır. Hazırlandıktan üç gün sonra uygulanabilir.

Aşı iki hafta arayla toplam üç kez uygulanır.

Aşı Tedavisi Hangi Hastalar İçin Uygundur ?

Aşı tedavisi şikayeti olmayan, genel durumu iyi, vücuda sirayet etmiş ileri evre hormona dirençli prostat kanserli hastalar için uygundur. Yapılan çalışmayla hastaya sağkalım avantajı sağlasa da tedavi ile tam şifa mümkün değildir. Tedavi sonrası Prostata özgü antijen (PSA) düzeyinde azalma görülmeyebilir.

Aşı Tedavisinin Yan Etkileri Nelerdir?

Tedavinin yan etkileri hormon tedavisi ve kemoterapiden daha azdır. En sık görülen yan etkiler ateş, titreme, halsizlik, eklem ağrısı bulantı ve baş ağrısıdır. Genellikle bu yan etkiler tedavi verdiğimiz birkaç gün içerisinde gelişir. Nadiren nefes darlığı ve tansiyon yüksekliği görülebilir. Bu yan etkilerde verilen tedavilerle geriler.

Prostvac-VF Aşısı: Prostata özgü anjiten (PSA) ile birlikte virus birleştirilerek geliştirilen bir aşıdır. Çalışma sonuçları bekleniyor.

Diğer immünoterapiler

Beyaz kan hücrelerimizden olan sitotoksik T lenfositleri kanser hücreleriyle savaşan en önemli hücrelerden biridir. Bu hücrelerin kanser hücresini tanımasını baskılayan proteine karşı geliştirilen antikorlar (normalde vücudumuzun infeksiyonla savaşan hücrelerinden salgılanan proteinlerdir) laboratuvar ortamında oluşturularak tedavi seçeneği olarak karşımıza çıkar. Bunlardan biri olan olanipilumabın başarısı cilt kanserlerinden olan malign melanomda ortaya konsa da prostat kanserinde istediği başarıyı sağlayamadı. Fakat bu ajanlarla ilgili çalışmalar hala devam ediyor.

Prostat Kanserinde Isı – Hipertermi Tedavisi

Hiperterminin prostat kanseri tedavisi için kemoterapi ve radyoterapiye eklendiğinde tedavi başarısını artırdığı birçok klinik çalışma ile gösterilmiştir.

Isı tedavisi veya termoterapi olarak da bilinen hipertermi, vücut dokusunun yüksek ısıya (39 – 44 °C arası) maruz bırakılmasıyla uygulanan tamamlayıcı bir kanser tedavi yöntemidir.

Araştırmalar yüksek ısının normal dokulara çok az zarar vererek kanser hücrelerine hasar verdiğini veya öldürdüğünü göstermiştir. Hipertermi, kanser hücrelerini öldürerek ve hücrelerdeki proteinlere ve yapıya zarar vererek, kanserin bağışıklık sistemi tarafından fark edilmesini sağlayarak tümörü küçültebilir.

Hipertermi - ısı ile tedavi hakkında detaylı bilgi için tıklayınız.

Prostat Kanserinde Ameliyatsız Tedavi: Kriyoablasyon

Tarih boyunca insanla birlikte var olan hastalıklarla başetmek için pek çok tedavi yöntemi kullanılmıştır. Bu yöntemlerden biri olan ‘Soğuk uygulama’ antik mısırlılardan bu yana ağrıyı azaltmak ve inflamasyonu geriletmek amacıyla yüzyıllardır kullanılır. Napolyonun ünlü cerrahi, Dominique-Jean Larrey, amputasyon (hasar görmüş, işlev görmeyen kol veya bacağın kesilerek çıkarılması) işlemini kolaylaştırmak için kullanırken, 19. yüzyılda yaşamış bir İngiliz doktor olan James Arnott ilk defa buz ve tuzun birlikte kullanımının dokuya zarar verdiğini, dokuda geri dönüşsüz hücre ölümü (nekroz) yaptığını saptamış. Bölgesel tümörlerde deneyerek cilt, serviks ve meme kanserinde yaptığı uygulamayla tümörün boyutunun ve hastanın ağrısının gerilediğini raporlamış. İşlemi uygulamayı kolaylaştırmak için 1851 yılında bir cihaz tasarlamış. 1877 de İsviçre ve Fransa da soğutucu gazların kullanılabileceği sistem geliştirilmesiyle günümüzde kullandığımız cihazın temelleri atılmış. O dönemden buyana hem iyi huylu hem de kötü huylu lezyonların tedavisinde kriyoablasyon işlemi yerini almıştır.

Kryoablasyon Nedir?

Erken evre prostat kanserinin tedavisinde tedavi seçeneklerinden en önemlisi cerrahidir. Cerrahi teknikler ne kadar gelişirse gelişsin cerrahi başarı yapan hekimin deneyimi ile ilişkilidir. Hastalar açık ve kapalı cerrahiye bağlı gözlenebilecek yan etkilerden korktukları için daha az invaziv yöntemlere yönelmektedir. Bu bölgesel tedavi yöntemlerinden biri de kriyoablasyondur. Bu yöntemde ameliyata gerek kalmadan dışardan ultrason yardımıyla ciltten geçilerek tümöre yerleştilen bir iğne (prob) aracılığıyla tümör dokusunun dondurularak yok edilmesi sağlanır. İşlem esnasında tümörün çevresindeki sağlam dokular zarar görmez ve hastanın hastane yatışı gerekmeden işlem sonrası aynı gün taburcu olabilirler. Kryoablasyona bağlı ağrı çok hafif veya hiç olmaz; yan etkiler çok düşük düzeydedir ve iyileşme hızlıdır.

Kryoablasyon Nasıl Uygulanır?

Bu yöntemde ameliyata gerek kalmadan dışardan ultrason yardımıyla ciltten geçilerek tümöre yerleştilen çok ince iğneler (prob) aracılığıyla tümör dokusunun dondurularak yok edilmesi sağlanır. Dondurma işlemi için argon gazı kullanılır. Argon gazı prob içerisinden geçirilir. Soğutmada kullanılan argon gazı aniden hacim olarak genişler ve etraftan ısı çeker bunun sonucunda prob soğur. Soğuğa bağlı olarak kanser hücreleri içindeki su, buz kristallerine dönüşür ve hücrelerin ölümü gerçekleşir. Eğer kanser prostatın tek lobunda sınırlıysa (prostatta iki lob vardır) dondurma işlemi sadece kanserli prostat dokusuna uygulanacağı için kalan prostat dokusu sağlıklı kalacaktır (erkek lumpektomisi). Eğer prostat dokusunu aşmışsa tüm prostatı dondurmak gerekebilir.

Dondurma işlemi sırasında, ısı algılayıcıları (sensörleri) aracılığıyla vücut ısısı monitörden takip edilir, hedeflenen ısı düzeyine ulaşıldığı kesin olarak belirlenir. İdrar yapma fonksiyonunu koruyabilmek için, özel bir ısınma kateteri ile üretra (prostatın idrar kanalı) soğuktan korunur. Benzer şekilde prostattaki kanserli alan sınırlı fakat sinirlere yakınsa sinirlerin korunarak cinsel fonksiyonların korunması sağlanır.

Hangi Prostat Kanserli Hastalar Kryoablasyon Tedavisi için Uygundur ve Bu Yöntemin Avantajları Nelerdir?

Kriyoterapi açık cerrahi ile kıyaslandığında ağrı ve kan kaybı son derece azdır, cerrahi yönteme göre çok daha iyi tolere edilir. Genel anestezi yerine spinal anestezi ile yapılabilir. Cerrahiye uygun olmayan veya anestezi alamayacak hastalarda tartışmasız tercih edilebilecek bir yöntemdir. Ayrıca birden çok kez uygulanabilir olması ve gerek kriyoablasyon gerekse diğer tedavi yöntemleri sonrası nüks eden hastalarda tekrar kullanılabilir olması yöntemin üstünlüğüdür. Çalışmalarda diğer tedavi yöntemlerine göre kryoablasyonda daha az komplikasyonlar (tedavi ilişkili istenmeyen problemler) gözlenmiştir. Bu yöntem ile elde edilen -40 dereceleri bulan dondurma ısısı tümörün tamamen yok olmasına neden olur. İşlem sonrası yapılan görüntülemelerde Ice Ball (buz topu) görünümü tümörün yok edildiğine yönelik çok önemli bir bulgudur. Bu görünüm diğer bölgesel ablasyon yöntemlerinde görülmez ki yöntemin önemli bir avantajıdır.