cerrahisiz kanser tedavisi, minimal invaziv kanser tedavisi, rfa, kriyoablasyon, mikrodalga, lazer, mustafa özdoğan

Ameliyatsız Kanser Tedavileri

Yazı Boyutu:
Küçült
Sıfırla
Büyült

Girişimsel radyolojik yöntemler ülkemizde az tanınan, ancak kanser tedavisinde önemi gittikçe artan uygulamalardır. Her geçen gün erken evrelerde teşhis edilen kanserlerin oranı artmakta, bu da klasik cerrahilerden bizleri uzaklaştırmaktır. Bu yöntemler alanında uzman girişimsel radyologlar tarafından uygulanmaktadır.

Kanser tedavisinde ameliyat neredeyse asırlardır vazgeçilemeyen ana tedavi yöntemlerinden birisidir. Özellikle son 20-30 yılda teknolojide ve kanserin medikal (ilaç) tedavisinde önemli gelişmeler olmuştur. Bir grup kanserin kemoterapiye ve radyoterapiye duyarlı olmasının saptanması sonucu cerrahi bu tümörlerde terk edilmiş veya sadece seçilmiş hastalarda uygulanmaktadır. Bu kanser türlerine örnek üst yutak kanseri olarak adlandırılan nazofarenks kanseridir. Gırtlak kanserinin erken ve ileri evrelerinde de cerrahi yerini radyoterapi ve radyo-kemoterapiye bırakmıştır. Radyoterapinin kanser tedavisinde öneminin artması ve bu alanda gerçekleşen teknolojik devrim ile çok sayıda kanser türünde radyoterapi kullanılır olmuş bununla birlikte bölgesel yenilemiş kanserler ve ameliyatın uygun olmadığı çok sayıda kanserde modern teknolojiler ile neredeyse cerrahiye yakın başarılar elde edilmiştir. Zaman içinde bu başarı ile streotaktik olarak uygulanan radyoterapi yönteminin SRS (radiosurgery) yani radyocerrahi olarak adlandırılmasına neden olmuştur. Günümüzde radyocerrahi, beyin tümörleri, sınırlı alan ve boyutta yenilemiş çok sayıda kanser türünde, erken evre akciğer kanseri, ve prostat kanserinde son derece popüler uygulamalar olmuştur.

Radyoterapi teknolojisinde yeniliklere paralel olarak kanser tedavi alanında, radyofreakans, lazer, mikrodalga, HIFU (yüksek frekanslı ultrason dalgaları), Nano-Knife (geri dönüşümsüz elektroterapi) gibi yöntemler geliştirilmiş ve çok sayıda kanser türünde neredeyse cerrahinin yerini almaya başlamıştır. Radyoterapinin tedavi alanında oluşturduğu normal dokular üzerindeki hasara karşın girişimsel radyologlar tarafınca uygulanan bu yöntemlerde normal dokularda oluşan hasar son derece sınırlıdır ve tekrarlayan uygulamalar yapılabilmektedir. Perkütan tümör ablasyon yöntemleri olarak da bilinen bu yöntemlerde kullanılan iğneler ciltten girilerek tümörün içine yerleştirilir. Yöntemin özelliğine bağlı olarak elektrod olarak da adlandırılan bu iğnelere bağlanan değişik cihazlar aracılığı ile soğutucu gazlar, ultrason dalgaları, radyofrekans veya elektrik akımları verilir. Böylece tümörü tamamen içine alacak şekilde doku tahribatı yapılır. Bu tür yöntemlere minimal invaziv kanser tedavileri denilmektedir. Bu yöntemler uygulanırken ultrason, MRG ve tomografi gibi yöntemler kullanılarak tümörün üç boyutlu değerlendirilmesi yapılır. İğnelerin tümör içine doğru yerleştirilmesi ve ablasyon yöntemi sonrası yöntemin türüne göre tahrip edilen doku alanı görüntüleme yöntemleri ile işlem sırasında ve sonrasında değerlendirilebilir.

Perkütan ablasyon için önce hastanın daha önceden çekilmiş olan tomografi, ultrason, Emar (MRG) ve PET-BT gibi filmleri incelenir. Ablasyon yapılması planlanan tümörlerin cinsi, sayısı, büyüklüğü ve yerleşimleri değerlendirilir. Daha sonra eldeki bilgilere göre her bir hasta ve tümör için hangi ablasyon yönteminin uygulanacağına, işlem sırasında hangi görüntüleme yönteminin kullanılacağına, ciltten nereden giriş yapılacağına ve hangi anestezi tipinin uygulanacağına karar verilerek işlem için bir planlama yapılır.

Ablasyonların çoğu hasta uyanık iken lokal anestezi ve sedasyon altında yapılabilir

Görüntüleme yöntemi olarak kullanım rahatlığından dolayı ultrason tercih edilir, ultrasonla görülemeyen tümörlerde ise ablasyon genellikle tomografi kılavuzluğunda yapılır.

Bazı durumlarda, ablasyon sırasında hem anjiografi hem de tomografiyi aynı anda kullanmak yararlı olabilir. Örneğin normal tomografi ve ultrasonda görülemeyen bazı karaciğer tümörleri, karaciğer atardamarına anjiografide yerleştirilen bir kataterden ilaç verilerek yapılan tomografide görülerek tedavi edilebilir. Son yıllarda, “Cone Beam CT” özellikli anjiografi cihazları ile hem tomografi hem de anjiografi aynı cihazla yapılabilir hale gelmiştir. Bu cihazlarla, özellikle akciğer biyopsileri ve ablasyonları daha kolay ve emniyetli olarak yapılabilmektedir.

Kanser Tedavisinde Kullanılan Ablasyon Yöntemleri Nelerdir?

Kanserde perkütan ablasyon için günümüzde 3 grup yöntem kullanılmaktadır:

  1. Kimyasal ablasyon,
  2. Termal (ısıtma/dondurma) ablasyon,
  3. Geridönüşümsüz elektroporasyon (nanoknife).

Kimyasal ablasyon: Tümörün, içine alkol, asetik asit gibi kimyasal maddeler enjekte edilerek tahrip edilmesidir. Tüm dünyada 20 yıldan fazla uygulanan etkili ve emniyetli bir yöntemdir. En önemli avantajları maliyetinin düşük olması ve yan etkilerinin az olmasıdır. Ancak tümörü tamamen öldürmek için genellikle birden fazla (bazen çok sayıda) girişim yapmak gerekir.

En çok karaciğer tümörlerinde, özellikle karaciğerin primer tümöründe (hepatoselüler karsinom) kullanılır. Bunun dışında tiroid tümörlerinde ve lenf nodu metastazlarında da kullanım alanı vardır.

Termal ablasyon: Tümörün, merkezine yerleştirilen bir elektrod aracılığıyla ısıtılarak ya da dondurularak tahrip edilmesine dayanır. Isıtma yöntemleri;

  • radyofrekans,
  • mikrodalga,
  • lazer ve
  • ulstrasondur.

Bunların içinde en popüler olanı radyofrekans ablasyondur (RFA), ikinci sıklıkta mikrodalga kullanılmaktadır. Radyofrekansta, dokuya alternatif elektrik akımı verilerek doku içindeki iyonlar harekete geçirilir. Bu hareket sonucu oluşan sürtünme ısıya dönüşür ve doku tahrip edilir. Mikrodalgada ise yüksek frekanslı elektromanyetik dalgalarla doku içindeki su molekülleri harekete geçirilerek ısı üretilir. İki yöntem arasındaki temel fark ısı üretmek için radyofrekansta elektrik akımı, mikrodalgada ise elektromanyetik dalgaların kullanılmasıdır. Karaciğer ve yumuşak doku gibi iletken bölgelerde her iki yöntem de etkilidir, ancak radyofrekansla deneyim çok daha fazladır.

Akciğer ve kemik gibi nisbeten yalıtkan dokularda ise radyofrekans yeterli ısı üretemeyebilir, bu bölgelerde mikrodalga teorik olarak daha etkili olabilir. Radyofrekans ve mikrodalga en çok karaciğer, akciğer, böbrek, kemik ve yumuşak doku tümörlerinde kullanılır.

Termal ablasyonda kullanılan bir diğer yöntem de kriyoablasyondur (dondurma). Bu yöntemde, ciltten tümörün merkezine yerleştirilen ve ‘prob’ adı verilen özel iğnelerle tümör dokusu dondurularak tahrip edilir. Kriyoablasyon en çok böbrek ve prostatta, daha az oranda da akciğer, karaciğer ve memede kullanılmaktadır. En önemli üstünlüğü, tahrip edilen dokunun ultrason, tomografi ve Emarda ablasyon işlemi sırasında keskin sınırlı olarak görülebilmesidir.

Geridönüşümsüz (kalıcı) elektroporasyon (Nano-Knife)

Geridönüşümsüz elektroporasyonda, çok yüksek voltta kısa süreli elektrik akımı vererek hücre duvarının geçirgenliğini geri dönüşümsüz olarak artırılır ve tümör dokusunda kalıcı tahribat oluşturulur. Klasik geri dönüşümlü elektroterapi yöntemi neredeyse 100 yıldır kullanılmaktadır ancak başarısı oldukça zayıf düzeyde kalmıştır. Bu nedenle de kullanımı giderek azalmıştır. İşlem sırasında yüksek (birkaç bin volt) elektrik akımı verilerek hücre duvarı geçirgenliği geridönüşümsüz olarak artırılır. Bu tür elektroporasyonda geçirgenlik ortadan kalkmaz ve hücre canlılığını kaybeder.

Nano-Knife yöntemi pankreas kanseri, safra yolları kanserleri ve prostat kanserinde denemiş ve etkili olduğunun fark edilmesi ile birlikte kullanımı dünyada hızla artmıştır. Ancak yöntemin güçlüğü, genel anestezi altında yapılıyor oluşu, uygulayan ekibin deneyimli olma zorunluluğu ve işlemin pahalı oluşu önündeki en önemli kısıtlılıklardır.

Günümüzde en çok pankreas ve safra kanalı kanserlerinde ve prostat kanserinde kullanılmaktadır. Pankreas kanserinde tanı konulduğu anda çoğunlukla tümör bölgesel olarak ilerlemiş evrededir. Yani pankreasın etrafındaki ana damarlara yayılım söz konusudur ve bu hastalarda ameliyat mümkün olmaz.

Nanoknife, pankreas komşuluğundaki bu damarlara zarar vermeden tümör dokusunu öldürebilir

Ayrıca bu bölgedeki diğer damarlara ve oniki parmak barsağına da zarar vermediği gösterilmiştir. Ancak, Nanoknife ablasyonun pankreas kanserinde emniyetli olarak yapılabilmesi için 3-4 tane iğnenin birbirine paralel olarak damar ve barsaklardan geçmeden tümörün kenar kısımlarına yerleştirilebilmesi gerekir. Bunun için de görüntüleme yöntemlerinin maksimum kullanılması ve uygulamayı yapan hekimin tecrübeli olması çok önemlidir. Son yıllarda ameliyatla karın açılarak pankreas tümörü ve damarsal yapılar görülerek cerrahi eşliğinde nano-knife uygulanması ümit verici sonuçlara neden olmuştur. Bu tedavi yönteminin kullanılmasında oldukça deneyimli ekiplere ihtiyaç vardır.

Ablasyon Tedavileri Hangi Tümörlerde Uygulanır?

Kimyasal ablasyon en sık hepatoselüler karsinom adı verilen karaciğerin primer tümöründe uygulanır. Bu tümörde, asetik asit ve alkol ile yıllarca başarıyla ablasyon yapılmıştır. Bunun dışında tiroid nodüllerinde ve bazı lenf düğümü tümörlerinde de kullanılmaktadır. Kimyasal ablasyon, günümüzde daha çok termal ablasyon yöntemlerinin teknik olarak zor ya da riskli olduğu bölgelerde bazan da termal ablasyonlarla kombine olarak onların etkisini artırmak amacıyla kullanılmaktadır.

Termal ablasyon günümüzde en çok uygulanan ablasyon tekniğidir, özellikle radyofrekans ablasyon yaklaşık 15 yıldır tüm dünyada gittikçe daha yaygın olarak kullanılmaktadır. Diğer ablasyon yöntemlerinde olduğu gibi en çok karaciğerde uygulanmıştır. Ancak, akciğer, böbrek, dalak, lenf nodu, kemik ve yumuşak doku tümörlerinde de sık olarak uygulanmaktadır. Termal ablasyonun uygulama tekniğinin kolay olması, kontrollü ve öngörülebilir bir ablasyon yapması ve yan etkilerinin az olması en önemli avantajlarıdır. Termal ablasyondaki amaç, tümörü çevresindeki yaklaşık 1 cm kalınlığında sağlam doku tabakası ile birlikte yakmaktır. Yapılan birçok çalışmada termal ablasyonun yaktığı bölgede tümör dokusunu tam olarak öldürebildiği kanıtlanmıştır. Bu özelliği nedeniyle eskiden sadece cerrahi operasyona uygun olmayan hastalarda kullanılırken günümüzde özellikle karaciğer tümörlerinde bazı hastalarda cerrahi operasyonun yerini tutabilecek bir yöntem olarak kabul edilmektedir.

Bu üstünlükleri yanında termal ablasyonun bazı zayıflıkları da vardır;

  1. Termal ablasyonda üretilen ısı akan kan ile uzaklaştırıldığından kan damarlarının çevresindeki tümör dokusu yeterince ısıtılamayabilir. "Heat Sink" adı verilen bu etki bir yandan damar duvarını ablasyondan koruyucu bir etki yaparken diğer taraftan damar çevresindeki tümör dokusunun tamamen öldürülmesine engel olabilir.
  2. Kan kadar hızlı akmayan safra ya da idrar gibi sıvıların bulunduğu kanallarda ise heat sink etkisi az olacağından bu kanalların çevresindeki tümör dokusu kolayca tahrip edilebilir, ancak bu kez de heat sink etkisinin koruyuculuğu olmayacağından termal ablasyon safra ve idrar kanallarında tahribat yapabilir.
  3. Termal ablasyon damar ve kanallarla birlikte sinirleri de tahrip edebilir. Bu nedenle, örneğin prostat gibi bir organda uygulanırsa idrar tutamama (inkontinans) ve iktidarsızlık (impotans) yapabilir.
  4. Termal ablasyon mide barsak gibi sindirim sistemi organlarına komşu bölgelerde yapılırsa bu organlara zarar verebilir. Bunu engellemek için, tümör bölgesini ablasyon sırasında çeşitli yöntemlerle bu organlardan uzaklaştırmak gerekir.

Sonuç olarak, yukarıda anlatılan nedenlerden dolayı termal ablasyon yöntemleri büyük damarlara, safra ve idrar kanallarına, önemli sinirlere ve mide-barsak gibi içi boş sindirim organlarına yakın komşuluk gösteren tümörlerde yeterince etkili ve emniyetli olmayabilir.

Geridönüşümsüz elektroporasyonun (Nano-Knife) en çok uygulandığı tümörlerden birisi pankreas başı kanseridir. Pankreas başı, karaciğer atardamarı ile ince barsak atardamarı ve toplardamarıyla ayrıca on iki parmak barsağı ile çok yakın komşuluk gösterir. Bu nedenle pankreas tümörlerinde radyofrekans gibi termal ablasyon yöntemleri sık uygulanmaz. Geridönüşümsüz elektroporasyon ise bu bölgedeki damarlara ve ince barsağa zarar vermeden tümör dokusunu öldürebilir. Yöntemin pankreas kanserindeki emniyeti ve etkinliği son yıllardaki bazı çalışmalarda çok sayıda hastada gösterilmiştir.

Geridönüşümsüz elektroporasyonun bir diğer uygulama alanı da karaciğerde büyük damarlara ve safra kanallarına komşu tümörlerdir. Bu tür tümörlerde, radyofrekans ve diğer termal yöntemler safra kanallarına zarar verebilir, büyük damarların çevresindeki tümör dokusuna da yeterince etki etmeyebilir. Geridönüşümsüz elektroporasyon bu tür tümörlerde daha başarılı ve emniyetli olabilir. Ancak geridönüşümsüz elektroporasyonun da radyofrekans ve mikrodalga gibi termal ablasyon yöntemlerine göre teknik olarak daha zor olması, uzun sürmesi, daha pahalı olması ve genel anestezi gerektirmesi gibi dezavantajları vardır.

Sonuç olarak, her perkütan ablasyon yönteminin kendine özgü avantaj ve dezavantajları vardır. Hangi tümörde hangi perkütan ablasyon yönteminin kullanılacağına bu ablasyon yöntemleri konusunda yeterli bilgi ve deneyimi olan girişimsel radyologlar karar vermelidir.

Perkütan Ablasyonun Avantaj ve Dezavantajları Nelerdir?

Perkütan ablasyon, tıpkı cerrahi operasyon ve yüksek doz radyoterapi gibi bazı kanserleri tedavi edebilen bir yöntemdir. Cerrahi operasyona üstünlüğü, lokal anestezi altında ciltten girilerek yapılması, hastanede kalmayı gerektirmemesi ve daha az riskli olmasıdır. Radyoterapiye üstünlüğü ise, etkinliğinin tümör tipine bağımlı olmaması ve gerektiğinde defalarca tekrarlanabilmesidir.

Perkütan ablasyon birçok hastada bu yöntemlerin alternatifi değil destekleyicisi olarak kullanılır

Örneğin, aynı hastada bazı tümörler cerrahi olarak, bazıları radyoterapi ile bazıları da perkütan ablasyonla tedavi edilebilir.
Perkütan ablasyonun bazı dezavantajları da vardır. Lokal nüks yani tümörün aynı yerden tekrarlama riski cerrahi ve radyoterapiye göre biraz daha yüksektir. Ancak nüks durumunda aynı bölgeye yeniden ablasyon uygulanabilir. Bunun dışında perkütan ablasyonun diğer dezavantajları, tıpkı cerrahi işlemlerde olduğu gibi, sonuçlarının ablasyonu uygulayan kişinin bilgi ve tecrübesine bağımlı olması ve ablasyon için gerekli teknik donanım ve personelin az sayıda yerde bulunması olarak sıralanabilir.

Radyofrekans Ablasyon

Tümöre yerleştirildikten sonra şemsiye tarzında açılan iğneleri aracılığı ile tümörlü dokuya alternatif akım verilir. Bu akım kanser hücrelerinde (+) ve (-) yüklü iyonlar ileri-geri hareket ettirerek iğne çevresinde ortalama 80-100 derece arasında ısı oluşturulur. Oluşan ısı, iğnenin çevresindeki yaklaşık 3-5 cm çapındaki bir alanda doku ölümüne yol açar. Tahrip edilen alanın büyüklüğü kullanılan iğnenin cinsine ve sayısına göre değişiklik gösterebilir.

Radyofrekans ablasyon kanser alanında 25 yıldan uzun süredir kullanılmaktadır. İlkin karaciğer kanserleri ve metastazlarında kullanılmaya başlanmış olup, daha sonra da akciğer, böbrek, tiroid ve kemik tümörlerinde de yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır.

Kriyoablasyon

Kriyoablasyon kanserli dokuyu dondurarak tahrip eden bir ablasyon yöntemidir. İşlem sırasında yüsek basınçlı Argon gazı tümörün içine yerleştirilen iğnelerin içinden geçirilerek iğnenin tam ucunda serbestleştirilir. Argon gazının basıncının aniden düşmesi dokuda eksi 40-80 derecelere varan bir soğutma yani dondurma etkisi yaratır. Joule-Thompson etkisi denen bu olayda, kriyoablasyon iğnesinin çevresinde bir buz topu (iceball) oluşur. Bu buz topu tümörde buz kristallerinin oluşması, damarların tıkanması ve hücrelerin kendi kendine ölümü (apopitoz) sonucu yaygın bir doku ölümüne yol açar.

Kriyoablasyon işlemi sırasında tümöre yerleştirilen iğnelere "prob" ya da "kriyoprob" adı verilir. Kriyoproblar düz iğne şeklindedir ve yukarıda da belirtildiği gibi içlerinde yüksek basınçlı Argon gazının geçtiği daha ince bir kanal vardır. Bu yöntemde kullanılan her bir iğne 2-3 cm arasında bir ablasyon yani tümör tahribatı oluşturabilmektedir. Büyük boyutlu tümörlerde iğne sayısı artırılarak ablasyon alanı büyütülebilir ve şekli değiştirilebilir. Örneğin tek iğne kullanıldığında yaklaşık 2 cm olan ablasyon çapı 4 iğne kullanıldığında 5 cm ye ulaşır ve böylece büyük tümörleri de tedavi etmek mümkün olabilir. Günümüzde kullanılan kriyoablasyon cihazlarına aynı anda 25 kriyoprob bağlanabilir ve çok büyük tümörlerde de perkütan ablasyon uygulanabilir.

Kriyoablasyonun kullanıldığı en popüler alan erken evre prostat kanseri ve böbrek kanserleridir. Bununla birlikte akciğer kanseri ve metastazları dahil çeşitli organ ve yumuşak dokularda yerleşen tümörlerde avantaj ve dezavantajları göz önüne alınarak kullanılabilir.

Mikrodalga Ablasyon

Mikrodalga ablasyonun geliştirilmesi günlük yaşamda mutfakta kullandığımız mikrodalga ısıtıcılar ile paralel bir gelişim göstermiştir. İğneler (antenler) aracılığı ile oluşturulan bu dalgalar dokuda bulunan su moleküllerini dalgalar şeklinde hareket ettirir (osilasyon) ve bu moleküllerin sürtünmesiyle tümör dokuda 80-100 derece arasında ısı oluşur. Oluşan ısı iğnenin çevresindeki yaklaşık 3cm çapındaki bir alanda kanserli dokunun ölümüne yol açar. Bu alan ablasyonun süresine, kullanılan iğnenin cinsine ve sayısına göre bir miktar artabilir ya da azalabilir. Mikrodalga ablasyonda dokuya elektrik yerine elektromanyetik dalgalar gönderilir.

2000’li yıllardan sonra tıpta kullanılmaya başlanılan bu yöntemde kullanılan iğnelere anten adı verilir. Karaciğer kanserleri ve akciğer metastazları, yumuşak doku yerleşimli tümörlerde kullanılabilir.

Kapsamlı bilgi için Girişimsel Radyolog Prof. Dr. Saim Yılmaz'ın web sitesini ziyaret ediniz.

Sağlıklı ve mutlu kalın...
Prof. Dr. Mustafa Özdoğan