Ilk-ruhsatli-ilaclar-nasil-gelistirildi-Erken-klinik-calismalar

İlk ruhsatlı ilaçlar nasıl geliştirildi? Erken klinik çalışmalar

Yazı Boyutu:
Küçült
Sıfırla
Büyült

Klinik çalışmalar çağdaş tıbbın ayrılmaz bir parçası olduğundan, onları yaşadığımız modern çağın ürünleri olarak düşünme eğilimindeyiz. Ancak 400 yıl önceki klinik çalışmalar devlet, ilaç pazarı ve tüketiciler arasındaki ilişkileri düzenlemede önemli bir arabulucu rolü üstlendiler. İlaç pazarlama ve lisanslamada klinik çalışmaların kullanımının ve bu süreçlerin hükümetlerin katılımı ile düzenlenmesinin 16. yüzyıla kadar uzandığını duymak birçoklarını şaşırtacaktır.

Erken modern dönemde Avrupa eczanelerinde satılan çoğu ilaç, sıkı testlerden geçmemekteydi. Ancak eczanelerin dışında kimileri tarafından şarlatan olarak adlandırılan şifacılar tarafından - bu insanlar bazen belirli bir ilacı satmak için resmi izin alıyorlardı - satılan lisanssız ilaçlar daha da sıkı bir incelemeyi gerektiriyorlardı. 1500’lü yıllara kadar İspanya ve İtalya’da şifacıların özel ilaç lisanslarını elde edebilmek için geçmeleri gereken köklü süreçleri vardı. Diğer bölgelerde bu konudaki resmi uygulamaları belirleme sürecinin daha uzun sürmesinden dolayı, hükümet desteğini elde etmek için klinik çalışmalar önemli bir araç haline geldi.

Örneğin, 1580 yılında Andreas Berthold (Ö. 1610) isimli bir madenci, bir mucize ilaç ve panzehir olan Silesian terra sigillata isimli bir ilacı tanıtmak amacıyla tüm Almanya’yı gezdi. Bu ilaç Striga şehrinin (şimdi Strzegom, Polonya) tepelerinden çıkan özel bir çamurdan yapılmakta ve küçük tabletler şeklinde işlenmekteydi. Bir çok panzehir gibi bu ilaç da, her türlü zehre ve veba dahil olmak üzere birkaç hastalığa karşı etkili olan bir “her derde deva” ilaç olarak pazarlanmaktaydı. İlacı keşfedenin Striga şehir doktoru Johannes Montanus (1531–1604) olduğu iddia edilse de, Berthold ilacın ana satıcısı ve kamu sözcüsü oldu. İlacın etkinliği hakkında sadece iddialarda bulunmak yerine Berthold, yetkilileri ilacı kendilerinin test etmesi için davet etti.

Doktorlar, prensler ve şehir liderleri, zehirlenmiş denekleri kapsayan üç önemli çalışma gerçekleştirdiler. Jülich belediye başkanı, Almanya, bir köpeğe yüksek doz zehir ile birlikte panzehir verdiği bir diğer köpeğe de sadece zehir verdiği küçük bir deneme gerçekleştirdi. İlk köpek yaşarken; ikincisi öldü. Hesse-Kassel prensi Wilhelm IV (1532–1592) doktorlarına, sekiz köpeği ve 4 farklı zehri kullanarak Berthold’un ilacını test etmelerini emretti. Köpeklerin sadece yarısı panzehir aldılar ve panzehri alan köpeklerin hepsi hayatta kaldı.

Köpeklerin diğer yarısı - prensin acıyıp panzehrin yarı dozunu verdikten sonra iyileşen köpek dışında - büyük ıstıraplar içerisinde öldü. Bu ses getiren başarının ardından, Hohenlohe prensi Wolfgang II (1546–1610), ilacın “hayvanlar üzerinde etkili olduğu kadar insanların da üzerinde etkili olup olmadığını” test etmek amacı ile doktorlarına 1581 yılında hüküm giymiş bir mahkûm üzerinde Silesian terra sigillata’yı test etme emri verdi. Mahkum hayatta kaldı ve böylece ilacın etkinliği hakkında daha fazla kanıt elde edilmesini sağladı.

Bahsi geçen üç çalışmanın yöneticileri Berthold’a ilacın etkinliğini onaylayan imzalı ve mühürlü resmi referanslar sağladılar. Berthold bu mektupları 1587 yılında İngilizceye çevrilen ve ilacın üstünlüklerini anlatan kitabına ekledi.

Her hangi bir lisans niteliği taşımasalar da, bu saygın siyasi liderlerin onayları Berthold’un ve hâlihazırda Nuremberg’den Londra’ya kadar eczanelerde satılan Silesian terra sigillata’nın ünlerini arttırdılar. Ancak 1580’lerin sonunda İmparator Rudolf II Striga şehrine ilacı satmak için özel bir lisans vermesinden sonra Berthold ilacın pazarlama hakkını kaybetti ve Montanus yayınlanmış eserlerinde Berthold’u güvenilirliğini sarstı. Berthold’un amaçladığı gibi olmasa da, yapılan çalışmalar tekel piyasasının oluşmasına ön ayak oldu.

Panzehir araştırmaları, tıbbi bilginin ve ilaç piyasalarının düzenlemesine karşı artan eğilimin en belirgin örnekleridir. 1600’lerin sonlarında Fransa Bourbon Kraliyet Ailesi, yeni ilaç bileşenlerini icat edenlere düzenli olarak tekel imtiyazlar bahşettiler. Birçok aday kendilerine ait “gizli devalar”ı, bazen klinik araştırma kanıtlarını da ekleyerek, kralın şahsi doktoruna ya da diğer kraliyet mensuplarına onay için sunmaktaydılar. Başarılı olmaları halinde, başvuran kişiler kendilerine Fransa krallığı Genelinde yasal tekel sağlayan ve sahtekarlara önemli cezalar ön gören royal “patent mektupları” ya da “terfi belgesi” alabilmekteydiler. Versailles’te iyi bağlantılar tekeli güçlendirmek için genellikle büyük önem arz etmekteydi.

Premodern dönemdeki siyasi elitler ile günümüz ilaç endüstrisi arasındaki gizli anlaşma hakkındaki endişelere paralel olarak Claude Jean-Baptiste Dodart (1664–1730) isimli bir kraliyet doktoru, güçlü yetkililerin ve kraliyet ailesi üyelerinin tıbbi favoritlerine ayrıcalık tanıma konusunda kendini baskı altında hissediyordu. 1728 yılında Dodart, yeni ilaçları değerlendirme sorumluluğunu doktorlar, cerrahlar ve eczacılardan oluşan bir uzman komitesi ile paylaşmaya karar verdi. Bu komitenin görevi, ilaçların gerçekten de yeni olup olmadığını değerlendirmek ve farmakopelerde “kamu malı” olarak halihazırda var olan gizlenmiş ilaçları (18. yüzyılın muadil ilaçları) tespit etmekti. Ancak Dodart’ın reformları uzun sürmedi. Dodart’ın varislerinden biri olan kraliyet doktoru Jean-Baptiste Sénac’ın (1693–1770), ilaçları komisyon üyelerinin görüşlerini dikkate almadan para karşılığında onayladığına inanılmaktaydı.

Tekel ayrıcalıklarını vermeyi desteklemek amacıyla yapılan ilaç testlerinin bazen askeri tedariki ile yakından bağlantısı bulunuyordu. Devlet yetkilileri, tifüs, tifo, sıtma ve dizanteri gibi hastalıkların fiili çatışmalardan daha fazla asker ve denizcinin hayatına mal olduklarının farkına vardılar. Bundan dolayı, kendilerine kritik ilaçları temin edecek olan anlaşmalı kişilere ihtiyaç duymaktaydılar.

17. yüzyıl Fransa’sında hem tekel ayrıcalıkları hem de askeri kullanım için test edilen en ünlü ilaç, Almanya doğumlu bir doktor olan Adrien Helvétius’un (1662–1727) dizanteri ilacıydı. Bu ilacın ana maddesi Brezilya’dan gelen ipecacuanha (ipecac) kökleri idi. Helvétius’un gizli hazırlama tekniği sayesinde ham maddesinin güçlü kusturucu özellikleri azaltılarak hazırlanan ilacın, sindirim yoluna kadar ulaşması ve orada dizanteriye karşı “özel etkisini” göstermesi sağlanmaktaydı. İlacın etkinliğini garanti etmek amacıyla Louis XIV’ün deniz kuvvetleri sekreteri Helvétius’a saray halkından iki uygulayıcının gözetimi altında ilacı Paris hastanelerinde test etmesini emretti. Ancak hastaneler, hırslı tıbbi girişimciler ile işbirliği yapma konusunda fazla istekli değillerdi. Bundan dolayı Helvétius çalışmayı özel mülkünde daha iyi yönetebilmek ve denekleri izole etmek adına dört adamı Hôtel-Dieu’dan çıkarmaya yeltendiğinde hastanenin dini yöneticisinin ve bakım hemşirelerinin direnişi ile karşı karşıya kaldı. Durum böyle olunca, daha fazla vakit kaybetmemek adına Helvétius kendi kraliyet yöneticilerine başvurmuş ve onlar hastanenin kralın emirlerine boyun eğmeleri ve Helvétius’un isteklerine uyum göstermeleri emrini verdiler. Araştırma başarı ile sonuçlandı ve 1688 yılında Helvétius ürettiği ilaç üzerinde üretme ve satış yasal tekelini elde etti. 18ci yüzyılda İngiliz Donanması’nda gerçekleştirilen iskorbüt hastalığına karşı ilaç araştırmaları da askeri teşvik ile gerçekleşen çalışmalar arasındadır.

Yapılan araştırma, kraliyet ailesine yakın uygulayıcıların yönetiminde hem hayvanlar hem de insanlar üzerinde gerçekleşen başarılı çalışmaların, 1500-1800 yılları arasındaki dönemde ilaç tekellerini veren yetkililer için önemli bir kanıt teşkil ettiğini göstermiştir. Ancak geniş patronaj yapıları ve güç ile yönetilen erken modern dönem şehirlerinde uygulanan başvuru ve test süreçleri belirsizliğini korumaktadır.

Günümüzün ilaç piyasasındaki fikri mülkiyet hakları, 1790 yılından itibaren devam eden patent ile başlamıştır. Bunun öncesinde belli bir ilacın satışına müsaade gösteren tekel hakları girişimcinin hakkı olarak değil, kraliyet ailesinin bir hediyesi olarak bahşedilmekteydi. Aydınlık çağının sonuna doğru fikri mülkiyet hakları hakkındaki yeni liberal düşünceler, şehir girişimcilerinin icatlarından kar sağlama yetisini ayrıcalıktan çok hak olarak görmüştür. Bunlar gibi yeni inanışlar bilginin kamuya açıklanmasını, tekellerdeki zaman sınırlarını ve hükümet patent ofisleri tarafından yönetilmesini gerektirmişlerdir. Ancak fikri mülkiyet haklarının daha eski mutlâkiyetçi şekli, devlet onayı almış tekellere oranla halihazırda mobilize ilaç araştırmalarına sahiplerdi.

Sağlıklı ve mutlu kalın...
Prof. Dr. Mustafa Özdoğan

Kaynak:

Alisha Rankin, Ph.D., and Justin Rivest, Ph.D.
Medicine, Monopoly, and the Premodern State — Early Clinical Trials.
N Engl J Med 2016; 375:106-109July 14, 2016DOI: 10.1056/NEJMp1605900