Kanser-tedavisinde-yasanan-devrim

Kanser tedavisinde yaşanan devrim

Yazı Boyutu:
Küçült
Sıfırla
Büyült

Toplumda en sık sorulan ve en çok akla gelen “aslında kanser tedavisi bulundu ama saklanıyor. Bize eski tedaviler veriliyor. İlaç firmaları ellerindeki ilaçları ya da teknolojiyi satmak için yenilikleri toplumdan ve kanserli hastalardan uzak tutuyor” düşüncesidir. Bu düşünce doğru mudur? Son yıllarda kanser tedavisinde gerçekten önemli değişiklikler olmuş mudur?

Aslında kanser hastalığını yeni öğrenmeye başladık. Hatta kanser kelimesini yeni telaffuz etmeye başladık diyebiliriz. Bu bağlamda bakacak olursak veya kanseri daha iyi bilinen enfeksiyon hastalıkları ile karşılaştıracak olursak, bu durumu çok daha iyi çözümlemiş oluruz. Enfeksiyon hastalıkları neredeyse asırlardır toplum tarafından bilinegelen ve her geçen gün öğrenilen bir hastalık grubudur. Örneğin; AIDS gibi yaşamsal risk taşıyan bir enfeksiyon hastalığının bugün tam bir tedavisi yoktur. Ya da her yıl ortaya çıkan yeni bir grip türünün tedavisinin olmadığını bildiğimiz halde enfeksiyon hastalıklarının tedavisi yok demeyiz. Yıllar içinde baktığımızda, enfeksiyon hastalıklarının aslında yüzlerce alt gruba sahip olduğunu ve binlerin üzerinde hastalık grubundan oluştuğunu gördük. Bu hastalıkların bir kısmını dünya artık çözdü. Örneğin; suçiçeği, çocuk felci gibi enfeksiyon hastalıklarına yönelik geliştirilen aşılar sayesinde artık bu hastalıklardan korunuyoruz. Ancak bunun yanında, yeni tanımlanan bazı grip hastalıklarının bir grup insanın hayatına mal olduğunu biliyoruz. Yine de bu süreçte umutsuzluğa kapılmıyoruz. Biliyoruz ki, zaman içinde çözüm üretilecek ve onlara karşı da aşı geliştirilecek. Dolayısıyla burada kanserden enfeksiyon hastalıklarını ayıran şey; enfeksiyon hastalıklarının asırlardır biliniyor olması iken, bilim camiasının kanseri son 50 yıldır öğrenmeye başlamış olmasıdır. Son 20 yılda ise, gerçekten insanların hayatını değiştirecek gelişmeler olmuştur. 2000 öncesine baktığımızda 3 kanser hastasından birinin yaşamı kurtulurken, bugün 3 kanser hastasının ikisinin sağlığına kavuştuğunu görüyoruz. Bu büyük bir rakamdır.. Bununla beraber, sadece 10 yıl öncesine geri döndüğümüzde lösemi (kan Kanseri) en çok öldüren hastalıklar grubu iken, bugün lösemiden 5 yıllık kurtulma oranı %60-70’leri bulmuştur. Uygun donörlerden veya bireyin kendisinden kök hücre temini sayesinde kök hücre naklinin gelişmesi ve bu yöntemin sık kullanılması ile bu hastalığın büyük bir kısmını tedavi edildiğini biliyoruz. Bir başka deyişle kök hücre, kan kanserlerinde ya da lenf bezi kanserlerinde bir devrim olarak karşımıza çıktı diyebiliriz. İnsanların hayatını değiştirdi ve onların büyük bir kısmını hastalıktan kurtarır oldu.

Diğer kanser türlerine geldiğimizde ise, organ solid tümörler dediğimiz organ kanserlerinde de son 20 yılda devrim niteliğinde değişiklikler oldu. Bunların ilk örneklerinden birisi olan gastrointestinal stromal tümörlerin 2000 öncesi kullandığımız kemoterapiye yanıt oranı %8 iken yani 100 hastaya kemoterapi verdiğimizde sadece 8 hastadan yanıt alırken bugün neredeyse %90’ların üzerinde yanıt alabiliyoruz. Uzun yıllar içinde ilerlemiş ya da tüm vücuda yayılmış bir hastalıkta bile kullandığımız hap tedavileri ile çok olumlu sonuçlar elde edebiliyoruz. Glivek bu tedavilere bir örnek olarak verilebilir. Daha sonraları bu grupta birden çok ilaç çıkarak glivek’in yetersiz kaldığı durumlarda bile çözümler getirmiştir. Bu ilaç grubuna hedefe yönelik ilaçlar diyoruz. Hedefe yönelik ilaçlar bir başka deyişle akıllı ilaçlar ya da kanserin büyüme mekanizmasını tam olarak saptayıp doğrudan bu büyüme mekanizmasını tetikleyen unsurları ya da kendisini bloke ederek kanserleşmeyi önleyen ya da kanserleşmiş olan hücrenin yok olmasını sağlayan ilaçlar, birçok alanda kullanılmaya başlanmıştır. Bazı kanser türlerinde tek başına etki ederken, bazı kanser türlerinde kemoterapi ile birlikte kullanımı büyük üstünlükler yaratmıştır. Bunlar doğrudan hücre yüzeyine algaçlar dediğimiz birtakım reseptörlere bağlanan akıllı ilaçlar olduğu gibi; hücrenin büyüme yollarını aktive eden bu reseptörlere bağlanan uyarıcı maddeleri yakalayıp onların etkisini ortadan kaldıran ilaçlar olabildi. Küçük moleküller dediğimiz bir grup ilaçsa hücrenin doğrudan içine girerek hücre içinde tümörü uyaran hücre çekirdeğinin büyüme uyarısını taşıyan ya da aktaran mekanizmaları bloke eden ilaçlardır ki bunlarda bugün birçok kanser türünde yaşamları değiştirecek katkılar sağlamaktadır.

Unutmamalıyız ki, ilaç firmaları son yıllarda hayatımıza çok büyük değişiklikler katmakla birlikte çok büyük hüsranlarda yaşadılar. Bugün, büyüme yolu üzerine geliştirilmeye çalışılan umut vadedici ilaçlar geliştirmeye çalışan neredeyse 250’nin üzerindeki birçok firma çok büyük maliyetler nedeniyle yok olmuştur. Çünkü başarısız bir sonuç her şeylerini kaybetmelerine neden olmuştur. Dolayısıyla, bir ilacın bulunup geliştirilip bir hastalığa sunulma aşaması neredeyse bir firma ya da firmalar grubunun milyarca dolarına mal olabilmektedir. Böyle bir oluşumda yıllara, emeğe ve ciddi ekonomilere dayalı bir ilacın insanlardan saklanması, günümüz koşullarında söz konusu değildir. Unutulmamalıdır ki, yazımızın başında söylediğimiz gibi kanser enfeksiyon hastalıkları gibi çoklu hastalıklardan oluşur ve hemen birçoğunun oluşum mekanizması farklıdır. Doğal olarak tedavi mekanizmaları da farklıdır. Bugün 150’nin üzerinde tanımlanmış kanser türü vardır. Kanserlerin evresine göre davranışları da değişir. Her bir kanser türünü 4 evrede inceleyecek olursak, 150 alt grup göz önüne alındığında birden bire binlerce hastalıkla karşı karşıya kalabilmekteyiz. Tek bir hastalığı bile bazen 10-15 alt başlıkta inceleyebiliyoruz. Dolayısıyla, kanserleri bu oranlarla çarptığımızda birdenbire karşımıza binlerce hastalıklar serisi çıkıyor. Bu sebeple de, hemen birçoğunun tedavisinde, tanısında ve sürecinde farklılıklarla karşı karşıya kalıyoruz.

Ancak tüm bunlar kanser olarak ifade edildiği için belki de bu hatalı algılamanın en önemli nedeni olmaktadır. Bence kanser, gelişmiş ülkelerde 1960’lardan sonra bireysel hak ve özgürlüklerinin tanınması ve gelişmesi ile tanınmaya başlanmıştır. Ancak, Doğu Avrupa ve Doğu’daki ülkelere gelindiğinde emin olun bunlar çok yeni kavramlardır. Bu yeni terminoloji, halkla yeni buluşmuştur. Bu çoklu hastalıklar serisini, oluşum mekanizmalarını, tedavi stratejilerinin ve geliştirilen yöntemlerin farklı olacağını algılamamız yeni yeni başlamıştır. Peki, kanser tedavisinde bu akıllı ilaçlar ciddi gelişmelere neden olmuş mudur? Evet olmuştur. Ama birçok kanser türünde de yine bu ilaçlar yetersiz kalmıştır. Ama son 20 yılda yapılan çalışmalar bugün ilerlemiş böbrek hücreli kanser, karaciğer kanseri, mide kanseri, meme kanseri, akciğer kanseri, beyin kanseri gibi sayabileceğimiz birçok kanser türünde yaşamlara katkı sağlamıştır. Peki, bunlar kifayetli mi? Tabii ki hayır değildir. Bilim çok farklı bir yöne daha yönelmeye başlamıştır ki kanseri tedavi etmenin sadece kanser hücresi ile olmadığı görülmüştür. Yine vücudun savunma sistemindeki birtakım değişikliklerin saptanması, yani immün sistem dediğimiz savunma sistemindeki aksaklıkların saptanıp, bunlara yönelik bazı tedavilerin geliştirilmesi, bir başka deyişle savunma hücrelerine yönelik geliştirilen ilaçlar, birtakım aşılar kanser tedavisini farklı bir boyuta götürmeye başlamıştır. Özellikle kullanmakta olduğumuz tedavilere bunların kombinasyonlarının eklenmesi yeni bir ışık olmuştur. Şuan onkolojinin yeni ayak seslerinin izlerini görmeye duymaya başladık. İnanıyorum ki, 10 yıl gibi bir süreçte, bağışıklık sistemini düzenleyen ilaçlar, hedefe yönelik ilaçlardan sonra onkolojiye yeni bir nefes, bir ışık getirecektir.

Peki, kanser tedavisindeki tüm gelişmeler ilaçlarla mı var hayatımızda? Hayır, tabii ki bu gelişmeler sadece ilaçlarda olmadı. Cerrahi tekniklerde de inanılmaz gelişmeler oldu. Artık eskisi gibi çok ağır cerrahiler yok. Yerine daha insani, daha vücudu koruyan, daha az yan etkiler oluşturan, hastanın daha kısa sürede iyileşmesine neden olan yöntemler gelişti. Örneğin; eskiden meme kanserli hastaların %80’i neredeyse memesini kaybederken, bugün artık neredeyse bu hastaların %10-20’si memesini kaybetmektedir. Özellikle gelişmiş olan merkezlerde, multidisipliner çalışma özelliği taşıyan birden çok hekimin özelleştiği alanlardaki kliniklerde, meme kayıpları neredeyse yok denecek kadar aza indirilmiştir. Karın içi kanserleri, baş boyun kanserleri, akciğer kanserlerinde artık robotik yöntemler, laparoskopik kapalı yöntemler çok ileri derecede gelişmiştir. Plastik cerrahların kanser cerrahisine katılmasıyla daha agresif cerrahiler daha kolay yapılır hale gelmiş, hastanın görüntüsünün daha az bozulması sağlanmıştır. Görüldüğü gibi cerrahide son 20 yılda gözlenen bu gelişmeler aslında devrim niteliğindedir.

Görüntüleme ise, bence en önemli belki de kanser yönetimini kolaylaştıran ve doğru şekilde yönlendirmemizi sağlayan devrim niteliğindeki değişikliklerin olduğu bir diğer alandır. Çünkü bir kanseri ne kadar doğru görüntülerseniz, yayılımını ne kadar doğru saptarsanız, o hasta için vereceğiniz kararlar o oranda değişecektir. Moleküler görüntüleme dediğimiz, özellikle PET Tomografi ile başlayan görüntüleme yöntemleri artık çok popülerdir. Ne var ki, sadece teknolojinin değişimi yetmemektedir. Bunu iyi kullanan hekimlere de ihtiyaç vardır. Cihazınızın iyi olması yetmez. Konusunda uzman olan gönlünü onkolojiye vermiş, gelişimini bu yönde sürdürmüş görüntüleme uzmanları, multidisipliner ekip içinde çalıştığı tıbbi onkoloğun, radyasyon onkoloğunun ya da cerrahın bakışını değiştirdiği gibi hastanın hayatını da değiştirmektedir. Örneğin; prostat kanserinde görüntülemeler çok ileri düzeye gelmiştir. Bir 5 yıl öncesine baktığımızda çok basit yöntemlerle prostat kanserinin dağılımını saptarken, bugün prostat spesifik membran antijen dediğimiz doğrudan prostat hücresinin içeriğine yönelik yapılan Pet Tomografi ile prostat kanserini çok daha kapsamlı değerlendirmemiz sağlanmıştır. Nöroendokrin tümörler, vücudun her yerinden kaynaklanabilen bir grup tümörlerdir ki, bunlar özellikle hormon salgılayan hücrelerden gelişir. Hormon aracılı hücrelerden gelişen bu tümörlerin görüntülemesi çok daha farklı bir boyuta gelmiştir. Galyum 68 isimli bir madde kullanılarak tümör hücreleri çok daha kapsamlı değerlendirilebilmektedir ve neredeyse hücre bazında varlığı saptanabilmektedir. Bunun yanında, belirlenen tümör hücresine yönelik akıllı ilaç tedavileri ve doğrudan hücreye yönelik ışın tedavileri uygulanabilmektedir. Görüldüğü gibi nükleer tıp alanında hem görüntüleme hem de moleküler tedavi alanında ortaya çıkan değişimler devrim niteliğindedir. Yaşama yaşam katmıştır.

Prostat kanserinde eskiden kullanılmakta olan samaryum ya da stronsiyum isminde beta ışını yayan partiküller yaşamı uzatmamıştır. Evet, prostat kanseri hastalarda yıllarca kullandığımızda kemik ağrılarını azaltmıştır. Ancak çok yakın bir zamanda ülkemize gireceğini düşündüğüm alfa ışını yayan paradin ismindeki bir ilaç, sadece kemikte tutulu olan alanları damardan verdiğiniz bir madde ile ışınlayabilmekte, bunun yanında hem hastanın ağrısının azalmasında etken rol oynamakta hem de hastanın yaşam süresini son derece ciddi katkılar sağlamaktadır. Buda moleküler tedavilere bir örnektir ve nükleer tıp alanında devrim niteliğinde bir gelişmedir. Bu ve buna benzer uygulamalar eminiz ki, önümüzdeki süreçte kanser hücresinin daha iyi tanınmasıyla birçok kanser türünde kullanıma açılacaktır.

Girişimsel radyolojik yöntemler, bugün hızlıca gelişen tümörün bulunduğu bölgede ameliyata gerek olmaksınız tahrip edilmesini sağlayan yöntemlerdir. Radyofrekans ablasyon yani radyofrekans kullanarak tümörün ısı ile tedavi edilmesi, kriyoablasyon tümörün dondurularak yok edilmesi ya da yüksek dozda elektrik voltajları kullanılarak tümörün tahribatına verilen isim olan nanoknife, yüksek frekanslı ultrason dalgaları kullanılarak yapılan hayfu (HIFU) bugün birçok kanser türünde çığır açmıştır. Ayrıca, doğrudan atardamardan uygulanan tedaviler yani intraarteriyel tedaviler; tümörlü bölgeye özellikle DyneCT’nin geliştirilmesi ile anjiyo sırasında 3 boyutlu tomografi çekimlerinin yapılabilmesi, tümörü gerçekten besleyen damarın bulunmasını sağlamıştır ki, son birkaç yılda hayatımıza giren bu cihaz doğrudan tümörü besleyen damarları bulup yoğun miktarda kemoterapiyi aktarabilmemizi sağlamıştır.
Radyoterapi ise, son 50 yılda inanılmaz bir devinim göstermiştir. Son 20 yıldaki gelişimi ise gerçekten devrim niteliğindedir. Radyoterapide izlenen gelişmeler ise, bugün doğrudan tümörü hedefleyen ışın tedavileri veren cihazlar ile yine sağlıklı dokunun korunmasını sağlayarak çok büyük başarılar elde edilmesini sağlamıştır. Doğrudan tümör hedeflenmiş ve sağlıklı doku en üst düzeyde korunmuştur. Sağlıklı dokuyu ne kadar koruyabiliyorsanız, doğal olarak o kadar ışını da tümöre aktarabiliyorsunuz. Bu yeni gelişmeler sayesinde, artık radyoterapi birçok ameliyat edilemez kanser türünde umut ışığı olmuştur. Baş boyun kanseri, pankreas kanseri, safra yolları kanseri, rahim ağzı kanseri, rahim kanseri bunlara örnek verilebilir ve bu örnekler geliştirilebilir.

Devrim niteliğindeki en önemli noktalardan biri de, artık kanser hastasına bakış açısının değişmiş olmasıdır. Yaşam kalitesi neredeyse her şeyin önüne geçmiştir. Bir hastayı tedavi ederken ona sağlayacağınız katkının yanında vereceğiniz zararlar artık ölçülür olmuştur. Kanıta dayalı tamamlayıcı yöntemler dediğimiz yaşam kalitesini arttırıcı alternatif tıp yöntemleri çok daha iyi kullanılır olmuştur. Toplamı yaşam kalitesi olarak ifade edilen; hastanın ağrısının azaltılması, anksiyetesinin ve gerginliğinin yok edilmesi, uykusuzluğunun, cinsel problemlerinin ortadan kaldırılması, ilaç yan etkilerinin minimize edilmesi, hastaları farklı bir noktaya götürmüştür. Tüm onkoloji camiasının güvenini elde etmiştir ve yaşama tutunmalarını sağlamıştır. Bulunduğumuz güç durum içinden baktığımızda, gerçekten kanser hastalığının tedavisi yok ve bir gelişme olmuyor gibi hissedebilmekteyiz. Ancak, gördüğünüz gibi aslında onkoloji alanında devrim niteliğinde çok sayıda gelişme söz konusudur.

Sağlıklı ve mutlu kalın...
Prof. Dr. Mustafa Özdoğan