Kemoterapiye bağlı periferal nöropati (el-ayak uçlarında sinir hasarı) kanser tedavisinde yaygın görülen bir yan etkidir. Kemoterapi sürecinde çeşitli derecelerde yüzde 70’e varan oranlarda meydana gelmektedir. Hastaların maruz kaldığı sinir hasarının (nörotoksisite) derecesi, kullanılan ilaca ve doza bağlıdır ve bazen kemoterapi dozunun azaltılmasına veya tedavinin sonlandırılmasına neden olabilir.
Periferal nöropati belirtileri nelerdir?
- El ve ayak parmaklarında uyuşma, yanma, karıncalanma, ağrı, his kaybı
- Soğuğa veya sıcağa karşı aşırı duyarlı olma
- Cisimleri alma, kavrama veya düğme ilikleme gibi hareketlerde zorlanma
- Kulak çınlaması, denge bozukluğu, yürümekte zorlanma, kan basıncı değişiklikleri, kabızlık
Nasıl teşhis ve tedavi edilir?
Sinir-kas (nöromüsküler) hastalıklarının teşhisinde ve tedavisinde nöroloji ve fizik-tedavi uzmanları görev alır. Kemoterapiye bağlı periferal nöropati çeşitli faktörlere bağlı olarak teşhis edebilir. Bu faktörler hastanın fiziksel şikayetlerine, verilen kemoterapi ilaçlarına ve kemoterapinin verildiği zamana bağlıdır. Periferal nöropatinin diğer önemli sebepleri olan diyabet ve alkol ilişkili sinir hasarı ve vitamin eksiklikleri, bu faktörlerin dışında tutulur. Periferal nöropati için önerilen laboratuvar tarama testleri tam kan hücre sayımı, metabolik profilin tümüyle incelenmesi, Hemoglobin A1 (HbA1c) ve serum glukoz, serum protein elektroforez, vitamin B12, eritrosit sedimentasyon hız, C-reaktif protein, HIV/AIDS ve Lyme hastalığı testlerini içerir. Klinik yargı kemoterapiye bağlı nöropati gelişen hastalarda uygun laboratuvar testlerinin bulunması için kullanılır.
Periferal sinirler, beyni ve omuriliği, kaslara, deriye ve iç organlara bağlayan karmaşık bir ağdır. Bu sinirler, omurilikten çıkarak dermatomlarıyla birlikte vücudun uç noktalarına yayılır. Bazı kemoterapi ilaçları, periferal sinirlerin bu yolculuğu sırasında çeşitli noktalara hasar verebilir. Bu hasar periferal sinirin omurilikten çıktığı bölgedeki sinir düğümü, periferal sinirin uzun kuyruğu boyunca yer alan mikrotübüller, bu sinirleri saran kılıflar ve küçük sinir uçları düzeyinde olabilir. Beyin ve vücut arasındaki bağlantıyı bozan bu durum, kas hareketlerinde bozulmaya, kollar ve bacaklarda his kaybına, anormal duyulara, ağrıya ve hareketlerde zorlanma yaşanmasına neden olur.
Nörologlar ve fizik-tedavi uzmanları (fiziatrist) genellikle elektrodiagnostik tıp uygulamaları sertifikasına sahiptir. Elektromiyografiyi (EMG) içeren elektrodiagnostik muayene, kemoterapiye bağlı nöropatinin teşhisinde yaygın olarak kullanılmaktadır.
Kemoterapiye bağlı periferal nöropatinin yol açtığı sorunlar (komplikasyonlar) yürüyüş bozuklukları, düşmeler, kas güçsüzlüğü ve cilt bozukluğunu içerir. Bu komplikasyonlar fizik tedavi uzmanı tarafından belirlenen multidisipliner rehabilitasyon ekibiyle iyi bir şekilde yönetilebilir. Düşmelere yol açacak denge problemine sahip hastaların taranması önemlidir. Denge ve yürüyüş bozukluklarının açık, onaylanmış ve klinik açıdan uyumlu bir şekilde değerlendirilmesi hastanın ne kadar hızlı oturma pozisyonundan kalkışa geçtiği ve yaklaşık 10 adım yürümesinin ölçülmesini içerir. Yürüyüş bozukluklarının değerlendirilmesi adım genişliği, yürüyüş hızı, ayakta ağrı ve güç testini içermelidir.
Dengenin geliştirilmesi ve düşmelerin önlenmesine yönelik stratejiler
Uzmanların kemoterapiye bağlı nöropati gelişen hastalarda düşme riskini önlemek için uyguladıkları birçok strateji vardır. Bunların çoğu hedef kas gruplarına yönelik özel egzersizlerdir. Düşme riskini azaltmak için diğer yöntemler; denge problemi yaşayan hastalarda yürüteç ve baston kullanılmasını, evde kilimlerin ve gevşek zemin maddelerinin kaldırılmasını; banyoya giden koridordaki ışıklandırmaların iyi bir şekilde yapılmasını içerir. Bu durum gece karanlığında hastaların düşmelerini önleyebilir.
Kas gücünü geliştirmek için gerçekleştirilen egzersizlere ek olarak, ayak bileği ortezi kullanımının yürüyüşü ve dengeyi geliştirdiği gözlemlenmiştir. Ayak bileği ortezi, bacağın alt kısmına takılan ve düzgün pozisyonda durmasını sağlayan bir bant ya da ateldir.
Ayak ülserlerinin (yara) önlenmesi
Kemoterapiye bağlı periferal nöropati gelişen hastalarda ayaklarda his kaybı sebebiyle ayak ülserleri meydana gelebilir. Ayak ülser riskinin azaltılması için, hastaların ayakları düzenli olarak kontrol edilmeli ve cilt bozuklukları yara bakımı ve basınç giderici ile tedavi edilir. Hastaların ayaklarını sakatlıklardan ve açık yaralardan korumak için, hastalar çıplak ayakla yürümekten kaçınmalı ve gevşek pamuk çoraplar ya da uygun ve özel yapım ayakkabılar giymelidirler. His kaybına sahip hastalar banyo yapmadan önce ayaklarını yanıklardan korumak için suyun sıcaklığını kontrol etmelidirler.
Nöropatinin ile tedavisi & Farmakolojik seçenekler
Şu anda kemoterapiye bağlı periferal nöropati gelişmesini engellemek için kanıtlanmış bir ajan olmamasına rağmen, nöropatiye bağlı şikayetleri azaltmak için etkili ilaçlar bulunmaktadır. Bu amaçla Duloksetin gibi antidepresanlar ve Gapabentin ve Pregabalin gibi antiepileptikler kullanılmaktadır. Buna ek olarak steroid, lidocaine bantlar, ağrılı bölgelere uygulanan uyuşma kremleri gibi ilaçlar şikayetlerin azalmasına yardımcı olabilir ve sistemik yan etkiye de neden olmaz. Çok sayıda ilaç seçeneğine rağmen, hastaların sadece farmakolojik ağrı yönetimiyle tamamen rahatlaması bazen mümkün olmamaktadır. Nöropati tedavisi için ağız yoluyla alınan ilaçlar uyku hali ve baş dönmesi gibi yan etkilere neden olabilir, bu nedenle dikkatle kullanılmalıdır.
Ek tedaviler
Akupunktur kullanımının kemoterapiye bağlı nöropati gelişen hastalarda dengeyi geliştirdiği ve ağrıyı azalttığı araştırmalarda gösterilmiştir. Bir çalışmada, akupunktur ile benzer şekilde çalışan elektrik sinir uyarıcı terapi ile tedavi edilen hastaların yüzde 70’inde delici tarzda ağrılarda azalma görülmüştür.
Bir lokal anestezi ilacı olan olan lidokainin toplar damardan (intravenöz infüzyon) uygulanması, kemoterapiye bağlı nöropatik şikayetlerin giderilmesinde umut vadeden yöntemlerden biridir. Sınırlı sayıda klinik çalışmaya rağmen, bazı raporlarda hastalarda 2 hafta veya daha fazla sürede tümüyle ağrı giderildiği belirtilmiştir. Bu tedavinin bazı riskleri vardır ve mutlaka deneyimli ellerce uygulanmalıdır. Tedavi komplikasyonları tedavinin uygulandığı infüzyon sürecinde görülmekte ve baş dönmesi, mide bulantısı, ağız çevresi his kaybını içermektedir. Önceden aritmi (kalp ritim bozukluğu) var olan kişilerde uygulanmamalıdır.
Kemoterapiye bağlı periferal nöropati için yeni tedavi seçeneği Scrambler terapisi olarak da bilinen Calmare ağrı terapisidir. Bu cilt üzerinden elektrikle uyarı tedavisi, ağrı sinyallerinin iletilmesini engelleyen bir makine kullanarak ağrı mesajı alan sinir liflerine ağrıyla ilişkili olmayan sinyallerin iletilmesini sağlar. Yapılan araştırmalarda kanser ya da kanserle ilişkili olmayan nöropatik ağrılarda Calmare terapisinin inatçı kronik ağrılarda yüzde 74 azalma sağladığı belirtilmiştir. Calmare tedavisi ile kanser ilişkili ağrı azaltılmasındaki çalışmalarda ağrı skorlarında çok az düşüş gözlemlenmiştir. Bunun sebebi hastaların ağrısındaki multifaktöriyel özellikler olabilir. Bir başka çalışmada spesifik olarak kemoterapiye bağlı periferal nöropati teşhis edilen hastalarda Calmare terapisi ağrı skorlarında yüzde 59'luk bir düşüş sağlamıştır. Ancak, bu cihaz pahalı olması sebebiyle az sayıda merkez tarafından kullanılmaktadır.
Ağrı gidermek için diğer bir yöntem ise omurilik uyarılmasıdır. Bu amaçla cilt altına yerleştirilen (implant edilen) bir cihaz elektrik sinyallerini omuriliğe ileterek ağrı mesajının beyine ulaşmasını engeller. Omurilik uyarıcıları kronik nöropatik ağrı ve bazı kas ve iskelet bozukluklarını tedavi etmek için kullanılır. Kemoterapiye bağlı nöropati gelişen hastalarının tedavisinde kullanılmasını içeren raporlar vardır. Bu raporların birinde omurilik uyarıcısının iki hastada yürüyüş biçimini ve ayak esnekliğini geliştirdiği ve ağrılarını azalttığı tespit edilmiştir.
Sonuç olarak kanser tedavilerine bağlı gelişebilen periferik nöropati iyi bir klinik değerlendirme sonrası birçok tedavi seçeneğinin olduğu bir yan etki olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu alanda ileri uzmanlığa sahip nörologlar ve fizik-tedavi uzmanları hastalara yardımcı olmaktadır.
