Meme-kanseri-cerrahisinde-hangi-hastalara-hangi-yontem-uygulanmali

Meme kanseri cerrahisinde hangi hastalara hangi yöntem uygulanmalı?

Yazı Boyutu:
Küçült
Sıfırla
Büyült

Geçtiğimiz 20 yılda meme kanserine yakalanma oranları ciddi artış göstermiş ve meme kanseri her 8 kadından birinde görülür hale gelmiştir. Ancak bu karamsar tablonun aksine, meme kanserine bağlı yaşam kaybı oranlarında ciddi azalma kaydedilmiştir. Bunda en önemli etken mamografi kullanımının yaygınlaşması ve artan erken tanı oranları gösterilse de, geliştirilen tedavi yöntemlerinin payı elbette büyüktür. Özellikle erken evre meme kanserinde tedavinin temelini oluşturan cerrahi tedavilerde, ciddi ilerlemeler kaydedilmiştir. Ancak geliştirilen teknikler ve artan seçenekler önemli bir soruyu da beraberinde getirmiştir: meme kanseri cerrahisinde hangi hastalara, hangi yöntem uygulanmalıdır?

Meme kanseri cerrahisinde önceleri radikal mastektomi yöntemi kullanılırdı. Bu yöntemle meme dokusu, koltuk altı lenf bezleri ve meme altındaki göğüs duvarı kasları tamamen alınırdı. Fakat zaman içerisinde geliştirilen yöntemlerle meme cerrahisi gittikçe küçülmüştür. İlk olarak göğüs duvarı kaslarının alınmadığı ve daha az lenf bezinin alındığı modifiye radikal mastektomi yöntemi geliştirilmiştir. Yapılan çalışmalarla bu yöntemin radikal mastektomi kadar etkin olduğunun belirlenmesiyle, yöntem kısa sürede radikal mastektomiyi yerinden etmiş ve radikal mastektomi yalnızca göğüs duvarı kaslarını tutan tümörlerde kullanılan bir yöntem haline gelmiştir. Sonraki dönemde meme koruyucu cerrahi (lumpektomi) denilen; memenin tamamen alınmadığı, yalnızca tümörün etrafındaki bir miktar sağlam dokuyla beraber alındığı ve ameliyat sonrasında radyoterapi uygulamasının eşlik ettiği yöntem geliştirilmiştir. Daha sonra meme cildinin korunarak, memenin içinin boşaltıldığı cilt koruyucu mastektomi ve son olarak meme başı ve areola koruyucu mastektomi yöntemleri geliştirilmiştir.

Meme koruyucu cerrahideki en büyük avantaj; hastanın memesinin büyük bir kısmının korunması ve daha iyi bir görünüm elde edilmesidir. Bu yöntemle ilgili en büyük çekince ise; geride kalan meme dokusunun kanser hücreleri için potansiyel bir liman teşkil etmesi ve %30’lara varan yineleme oranları olmuştur. Ancak ameliyat sonrası uygulanan radyoterapi (adjuvan radyoterapi) bu sorunu çözmüştür. 20 yılı aşkın süredir yapılan binlerce araştırma; meme koruyucu cerrahi ve sonrasında uygulanan radyoterapi yerine, mastektomi tercih edilen hastalarda yaşam süresinin daha uzun olmadığını göstermiştir. Yani meme koruyucu cerrahi, mastektomiyle eşdeğer etkinlikte olmasının yanında, çok daha iyi bir estetik sonuç sağlamaktadır. Bu yüzden meme koruyucu cerrahi, eğer herhangi bir engel yoksa bu hastalarda tercih edilen yöntem olmalıdır. Ancak bu yöntem maalesef her hastaya uygulanamamaktadır:

  • Memede birden fazla odakta olan ve memenin görünümü bozmadan tek bir kesiyle almanın mümkün olmadığı tümörlerde,
  • Alındığında meme koruyucu cerrahideki estetik amacı karşılayamayacak derecede büyük olan tümörlerde,
  • İltihaplı meme kanseri olanlarda,
  • İşlem sonrası radyoterapi uygulanamayacak hastalarda (hamileler, radyoterapi merkezine erişim imkanı kısıtlı olanlar, aynı memeye daha önce radyoterapi alanlar, ciddi bağ dokusu hastalığı olanlar),
  • Veya onkolojik açıdan uygun oldukları halde; yönteme fazla güvenmemeleri, meme dokusunu bütünüyle aldırdıklarında tümörden tamamen kurtulduklarından daha emin olacaklarını düşünmeleri gibi nedenlerle yöntemi tercih etmeyen hastalarda meme koruyucu cerrahi uygulanamamaktadır.

İşte bu noktada, hem meme dokusunun tamamen boşaltıldığı, hem de klasik mastektomiye nazaran daha iyi bir görünüm elde edildiği cilt koruyucu ve meme başı koruyucu mastektomi yöntemleri ön plana çıkmaktadır. Bu yöntemlerin genel olarak, meme koruyucu cerrahiye uygun olmayan veya bu yöntemi tercih etmeyen, ancak bir yandan da nispeten iyi bir meme görünümüne sahip olmak isteyen kadınlar için iyi bir seçenek olduğunu söylemek mümkündür. Ancak bu yöntemlerin uygulanabilmesi için tümörün meme cildi ve/veya meme başını tutmamış olması gerekmektedir. Peki bu iki yöntemden hangisi, hangi durumlarda tercih edilmelidir?

Meme başı ve/veya meme başı çevresi (areola) koruyucu mastektomi

Meme dokusunun alındığı, ancak meme derisiyle birlikte meme ucu ve/veya meme ucu çevresinin yerinde bırakıldığı yöntemdir. Bu yöntemde; cilt koruyucu mastektomiye göre daha iyi bir görünüm elde edilmektedir. Bu yöntem ayrıca meme kanseri gelişme riski yüksek olanlarda (ailesinde meme kanseri olanlar, BRCA genlerinde mutasyon taşıyanlar gibi) önlem amaçlı olarak da uygulanabilmektedir (Profilaktik mastektomi).

Cilt koruyucu mastektomide ise

Meme cildinin geri kalanı büyük oranda korunmakla birlikte, sıklıkla meme başı ve meme başı çevresi (areola) alınmaktadır. Bu yöntem meme başı ve/veya meme başı çevresinin tutulduğu, yani meme başı koruyucu mastektominin yapılamadığı hastalarda tercih edilmektedir. Yöntemlerin her ikisinin de uygulanabilmesi için hemen ardından meme rekonstrüksiyonu (estetik cerrahi) uygulanması planlanmış olmalıdır. Yapılan çalışmalarda; meme cildi koruyucu ve meme başı koruyucu mastektominin, memenin tamamen alındığı mastektomi teknikleri kadar güvenli olduğu gösterilmiştir. Ancak halen bazı onkologlar bu yöntemlere tereddütle yaklaşmaktadır.

Sonuç olarak; meme koruyucu cerrahi ve sonrasında uygulanan radyoterapi; erken evre meme kanserinin tedavisinde mastektomi kadar etkin olmasının yanında, çok daha iyi bir görünüm sağlamaktadır. Bu nedenle eğer hasta uygunsa ve istiyorsa; meme koruyucu tedavi, bu hastalarda ilk düşünülmesi gereken yöntem olmalıdır. Çeşitli nedenlerle bu yöntemin uygulanamadığı hastalarda ise; mastektomi yöntemleri kullanılmalıdır. Bu noktada; cerrahi tedavi planlanan meme kanseri hastalarının, uygun tedavi seçiminde aktif rol oynamaları son derece önemlidir. Bunun için hastalar, endişe ve beklentilerini hekimleriyle açık yüreklilikle paylaşmalı ve kendileri için en uygun yönteme hekimleriyle birlikte karar vermelidir.

Sağlıklı ve mutlu kalın...
Prof. Dr. Mustafa Özdoğan

Kaynak:

1. Clarke M. et al. Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005; 366:2087.

2. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer. An overview of the randomized trials. N Engl J Med 1995; 333:1444.

3. De La Cruz LM. et al. Overall survival, disease-free survival, and nipple-areolar recurrence in the setting of nipple-sparing mastectomy: A meta-analysis. 2015 American Society of Breast Surgeons Annual Meeting. Presented April 30, 2015.