• Son literatür güncelleme: 20.04.2023

Mesane, idrarın saklandığı ve kontrol edildiği organımızdır ve mesane kanseri, idrar torbası/kesesi içinde oluşan kanser türüdür. Bu kanser türü genellikle erkeklerde görülür ve genellikle 55 yaş ve üzerinde tanı konur. Belirtiler arasında idrar torbasından kan gelmesi, sık idrara çıkma, ağrılı idrara çıkma ve idrar yolu enfeksiyonları gibi şikayetler yer alır. Tedavi seçenekleri arasında cerrahi, radyoterapi, kemoterapi, immünoterapi ve akıllı ilaçlar gibi seçenekler yer alır. 

Sigara, mesane kanserinin ana nedenidir. Ayrıca kişinin yaşı veya belirli kimyasallara maruz kalması da mesane kanserinin gelişmesine neden olan risk faktörleri arasında yer almaktadır.

2020 yılında, Türkiye’de 12.248 mesane kanseri vakası kaydedildi. Ülkemizde mesane kanseri, tüm yeni kanser tanılarının %5,2'sini oluşturmaktaydı.

ABD İstatistiklerine göre, erkek ve kadınların yaklaşık %2,3'ü yaşamları boyunca bir noktada mesane kanseri tanısı almaktadır.

sayılarla mesane kanseri farkındalık nedir infografi

Mesane Kanseri mi Ürotelyal Kanser mi?

Mesane kanseri ve ürotelyal kanser terimleri bazen birbirinin yerine kullanılabilir, ancak teknik olarak ürotelyal kanser daha geniş bir kapsama sahiptir. İkisi arasındaki ilişkiyi açıklamak için, her iki terimi de tanımlamak önemlidir.

Mesane kanseri, idrar kesesi olarak bilinen mesanede başlayan bir kanser türüdür. Mesane kanseri vakalarının büyük çoğunluğu, mesanenin iç yüzeyini döşeyen ürotelyal hücrelerde başlar. Bu nedenle, mesane kanseri vakalarının çoğu ürotelyal kanserdir.

Ürotelyal kanser ise, üriner sistemdeki ürotelyum adı verilen doku tabakasında başlayan kanserleri tanımlar. Ürotelyum, böbreklerin toplayıcı kanalları, üreterler (böbreklerden mesaneye idrar taşıyan tüpler), mesane ve üretra (mesaneden dışarı idrarın atıldığı tüp) içinde bulunur. Bu nedenle, ürotelyal kanser sadece mesane kanserini değil, aynı zamanda böbrek pelvisi ve üreter kanserlerini de içerir.

Yazımızın devamında, daha yaygın olarak bu şekilde bilindiği için "mesane kanseri" terimi kullanılacaktır.

Hücre Tipine Göre Mesane kanseri Çeşitleri Nelerdir?

Bakıldığında birkaç çeşit kötü huylu mesane kanseri türü vardır. Şüphesiz, diğer kanser türlerinde olduğu gibi her bir mesane kanserlerinin tedaviye verdiği yanıt farklıdır. Şimdi gelin sık ve nadir rastlanan mesane kanseri türlerini birlikte inceleyelim.

Değişici Epitel Hücreli Karsinom (Ürotelyal Karsinom)

Değişici epitel hücreli karsinom, mesane kanserlerinin en sık rastlanan türüdür. Yaklaşık %90’ı mesane içini kaplayan epitel hücrelerde gelişir. İdrar yolları (üretra), böbrekler, sidik borusu (üreter) gibi idrar yolunun diğer bölümleri de aynı tür hücrelere sahip olduğu için kanser bu bölgelerde de görülebilir.

Mesane kanserleri, hastalığın mesane duvarına ne oranda yayıldığına bağlı olarak tanımlanır diyebiliriz. Hücrelerin iç tabakalarında kalan ve daha derin katmanlara ilerlememiş olan mesane kanserleri, yayılım göstermemiş demektir. Bununla birlikte, kanser ürotelyumun hemen altında bağ dokusu, damarlar ve sinirlerin ince tabakasında ya da daha derinlerde kas tabakasında geliştiğinde hastalığın yayılım göstermiş olduğunu işaret eder.

Skuamöz Hücreli Karsinom (Yassı Epitel Hücreli Karsinom)

Tüm mesane kanserlerinin yaklaşık %4’ünde görülen skuamöz hücreli karsinom, oluşan uzun süreli iritasyon ve enfeksiyon sonucu mesanede gelişen yassı epitel hücrelerden (skuamöz hücreli karsinom) meydana gelir.

Adenokarsinom

Adenokarsinom, mesane kanserlerinin %2’sinde görülür. Bu kanser türü, mesanede salgı yapan glandüler hücrelerden kaynaklanmaktadır. Glandüler hücreler mesane duvarı döşer ve mukus yapımını sağlar.

Sarkom

Nadiren görülen sarkom, mesanenin kas hücrelerinde başlar. Nadiren rastlanan bu mesane kanseri, vücudun başka bölgelerine yayılım gösterme eğilimindedir.

Küçük Hücreli Karsinom

Nöroendokrin hücrelerde başlayan küçük hücreli karsinom, mesane kanserlerinin en az rastlanan türüdür. Bu kanserler çoğunlukla hızlı geliştiği için küçük hücreli akciğer kanserinde uygulanan kemoterapi rejimleri ile tedavi edilmesi gerekir.

Mesane Kanserinin Nedenleri Nelerdir?

Mesane kanserleri, mesane iç tabakasını oluşturan epitel hücrelerde DNA hasarlarının birikmesi sonucu oluşur. Mesane hücrelerinin DNA'sındaki değişiklikler, mutasyonlar olarak bilinen olağandışı değişiklikleri meydana getirmektedir. Bu mutasyonlar ise hücrelerin kontrolsüz bir şekilde çoğalarak kanserli tümörlerin oluşturmasına neden olabilmektedir.

Edinilmiş ve kalıtsal olmak üzere iki tür DNA mutasyonu vardır: Edinilmiş mutasyonlar, kişinin yaşamı boyunca meydana gelirken, kalıtsal mutasyonlar, kişinin biyolojik ebeveynlerinden aldığı DNA'dan kaynaklanmaktadır.

Sigara içmek gibi bazı davranışlar, edinilmiş gen mutasyonları riskini artırabilmektedir. Mesane kanseri genellikle kalıtsal özellik taşıma, bu nedenle kalıtsal gen mutasyonları bu hastalık için daha az yaygın bir neden olmaktadır.

Mesane Kanseri için Risk Faktörleri Nelerdir?

Mesane kanseri geliştirme olasılığını artıran risk faktörlerinden bazılarını değiştirmek mümkündür, ancak tüm risk faktörleri için bu söylenemez.

Kişinin değiştiremeyeceği risk faktörleri;

  • Yaş: Mesane kanseri tanısı alan her 10 kişiden yaklaşık olarak 9'u 55 yaşın üzerindedir. Bireyler yaşlandıkça mesane kanserine yakalanma riskleri artar.
    Yaş Grubu Mesane Kanserleri İçindeki Yüzdesi (%)
    20 – 34 0,5
    35 – 44 1,2
    45 – 54 5,2
    55 – 64 17,9
    65 – 74 31,7
    75 – 84 28,8
    > 84 14,7
  • Aile öyküsü: Bazı insanlar, biyolojik ebeveynlerinden mesane kanseri gelişme riskini artırabilecek gen değişikliklerini kalıtsal olarak alabilir. Özellikle kalıtsal MSH2 mutasyonu sonucu oluşan Lynch sendromunda mesane kanseri riski artar.
  • Belirli gen mutasyonları: Hücre bölünmeleri sırasında mutasyon adı verilen değişiklikler meydana gelebilir. GST ve NAT, mesane kanseri ile ilişkili genlerdendir.
  • Cinsiyet: Mesane kanseri erkeklerde kadınlara göre 3-4 kat daha yaygın görülmektedir. Kişinin hayatı boyunca mesane kanseri geliştirme olasılığının erkekler için 27'de 1 ve kadınlar için de 89'da 1 olarak tahmin etmektedir.

Kişinin değiştirebileceği risk faktörleri;

  • Sigara içmek: Tütün ve tütün ürünleri, tüm kanserlerin %30’undan sorumludur. Sigara içmek, tüm mesane kanserlerinin ise yaklaşık yarısına neden olmaktadır ve sigara içenlerin bu hastalığa yakalanma olasılığı içmeyenlere göre en az üç kat daha fazladır. Sigarayı bırakmak, bir kişinin mesane kanseri ve diğer birçok kanser türüne yakalanma riskini azaltabilmektedir.
  • Mesleki maruziyet: Araştırmacılar, bazı mesane kanseri vakalarını, alüminyum üretimi, kauçuk endüstrisi ve deri endüstrisi gibi çeşitli endüstrilerde yer alan kimyasallara maruz kalma ile ilişkilendirmektedir. Mesane kanseri ile ilgili kimyasalların örnekleri arasında 4-aminobifenil, dizel egzozları ve benzidin de bulunmaktadır. Mesane kanseri vakalarından yaklaşık olarak %10'unun, işyerlerinde karsinojenlere maruz kalmaları sonucu bu hastalığı geliştirmiş olabilecekleri tahmin edilmektedir.
  • İlaçlar veya takviyeler: Bazı ilaçlar ve takviyeler, mesane kanseri geliştirme riskinin artmasıyla bağlantılıdır. Bunlar, diyabet ilacı pioglitazon ve aristoloşik asit içeren takviyeleri içermektedir.

Mesane Kanseri Belirtileri Nelerdir?

  1. Hematüri (İdrarda Kan): Mesane kanserinin en yaygın belirtisidir ve hastaların büyük çoğunluğunda görülür. Hematüri ağrısız olabilir ve idrarda çıplak gözle görülebilir ya da mikroskop altında incelenmesiyle tespit edilebilir. İdrarda kan görülmesi potansiyel bir kanser belirtisi olup ihmal edilmemelidir. Ancak, hematüri başka durumlarla da ilişkili olabileceği için mesane kanserinin kesin varlığını belirlemek için tanısal testler yapılmalıdır.

  2. Sık İdrar: Mesane kanseri olan bazı hastalar sık idrara çıkma ihtiyacı yaşarlar. Bu belirti diğer durumlarla da ilişkili olabileceğinden, idrar yolu enfeksiyonu gibi başka nedenlerin olup olmadığını kontrol etmek önemlidir.

  3. İdrar Yaparken Ağrı (Dizüri): Mesane kanserinde daha az yaygın olan bir diğer belirti idrar yaparken ağrıdır. Eğer idrar yolu enfeksiyonu yoksa ve bu belirti devam ediyorsa, mesane kanseri olabileceği değerlendirilmelidir.

Verilerle Belirtiler:

  • Hematüri, mesane kanseri hastalarının %80-90'ında görülür ve en yaygın belirtidir.
  • Sık idrara çıkma ve idrar yaparken ağrı, mesane kanseri hastalarında daha nadir görülür.
  • Hematüri, idrar yolu enfeksiyonları ve böbrek taşları gibi başka sağlık sorunlarına da bağlı olabileceği için tanısal testler önemlidir.

Mesane Kanseri Nasıl Teşhis Edilir?

İdrarda kan (idrarın rengi kızıldan koyu kırmızıya kadar dönüşebilir), idrara çıkıldığında ağrı hissi ve sık idrara çıkma hissi gibi yaşanan bazı belirtilere mesane kanserlerinde sıkça rastlanmaktadır. Ancak, bu belirtilerin doğrudan mesane kanseri ile ilişkilendirilmesi doğru değildir. Yaşanan enfeksiyon, iyi huylu tümörler ve mesanede bulunan taşlar da bu tür belirtilere sebep olabilir. Bu durumda size düşen, vakit kaybetmeden uzman bir doktora başvurmanızdır. Bu sayede, erken tespit edilen sağlık sorununa, hızlıca çözüm bulunması mümkün olacaktır.

Genel olarak bakılacak olursa, mesane kanseri riski genetik faktörlerinden çok, 20 yıl veya daha uzun süre sigara içmiş, 50-60 yaşından büyük olan kişilerde tespit edilmiştir. Bu durumda en büyük risk faktörlerinin uzun süreli sigara kullanımı ve ileri yaş etkeni olduğu söylenebilir. Bununla birlikte mesane kanseri için rutin bir kanser tarama testi uygulamada yoktur. Erken tanı için şüphe durumunda testler yapılmaktadır.

Bu tür vakalarda, görüntüleme testleri [BT (bilgisayarlı tomografi), MRI (manyetik rezonans görüntüleme), sonogram, IVP (intravenöz piyelogram), kemik taraması veya göğüs röntgeni gibi] ve etkilenen bölgenin belirlenmesi için doğrudan mesane içine uygulanan sistoskopi yöntemlerinin birlikte uygulanması gerekir. İdrar sitolojisi olarak da bilinen idrar Pap testi, yapılacak değerlendirmenin önemli bir parçasıdır. Tüm bu testler negatif olursa mesane kanseri olasılığı %1’in altına inecektir.

Mesane kanseri, sadece sürekli devam eden idrar problemleri ve idrarda kan tespit edildiğinde görüntülenebilir. Eğer hasta mesane kanseri belirtisi gösteriyorsa, doktor tarafından geniş kapsamlı bir muayeneden geçirilecek, ayrıca laboratuvar testleri istenecektir.

  • Fiziksel muayene: Karın ve pelvis bölgesi muayene edilerek tümör araştırması yapılır. Fiziksel muayenede, rektal veya vajinal muayenede gerekebilir.
  • Kan testi: Kan testi ile kişinin genel sağlık durumu kontrol edilir, kan hücrelerinin sayımı incelenir ve böbreklerin ne kadar düzenli çalıştığına bakılır.
  • İdrar testi: Bu test ile idrarda kan, kanser hücresi ve hastalıkla ilgili diğer belirtiler kontrol edilir. İdrarda kanın belirlenmesi genellikle enfeksiyon gibi birtakım başka sağlık problemlerinden kaynaklanabilir. Ancak öte yandan, mesane kanserinin ilk belirtisi de olabilir. Bu nedenle de erken teşhiste yardımcı bir rol oynar, ancak tek başına yeterli bir test değildir.
  • Sistoskopi: Mesane kanseri teşhisi için en sık kullanılan yöntem sistoskopidir. Bu işlemde, sistoskop adı verilen ince ışıklı bir tüp ile doğrudan mesanenin içine bakılır. Sistoskop, idrar yolundan içeri sokularak mesane tabakası incelenir. Bu işlem sırasında tümör şüphesi olan alanlardan biyopsi örneği alınabilmektedir. Doku örneği, sistoskop ile alınarak patolojik inceleme için laboratuvara gönderilir. Yapılan biyopsi, kanserin varlığını kesinleştiren tek yoldur. Bazı hastalarda zaman zaman biyopsi sırasında kanserli bölgenin tamamı alınmaktadır.
  • İmmonusit testi: Sistoskopi sonrası yaşanan bazı yan etkiler (idrar yapmada güçlük gibi) nedeniyle bu işlemi yaptırmak istemeyen hastalar için son yıllarda yeni bir teşhis yöntemi kullanılmaya başlanmıştır. İmmunosit adı verilen bu test, idrar yoluyla mesane kanseri antijenlerini tespit eden ağrısız bir yöntemdir. Özellikle erken teşhis ve tedavi sonrası her 6 ayda bir uygulanması önerilir.
  • Fotodinamik teşhis: Standart sistoskopi sırasında mesane içinin görülmesi için beyaz bir ışık kullanılır. Fotodinamik teşhis olarak adlandırılan bu yeni teknikte, ışığa duyarlı bir ilaç sistoskopi öncesi mesane içine yerleştirilir. Bu ilaç, kanser hücreleri tarafından emilir. Sistoskopi sırasında kullanılan mavi ışık ile kanserli bölgeler belirgin hale getirilir ve küçük mesane tümörlerinin alınması kolaylaşır. Mesane kanseri teşhisinde kullanılan fotodinamik tekniğinin, standart sistoskopiye nazaran faydaları halen araştırma konusudur.
  • Ultrasonografi: Mesane kanseri teşhisinde sık kullanılan ve ilk başvurulan görüntüleme yöntemlerinden biridir. Boşaltım sistemindeki anormallikleri göstermeye yarayan bu test, ses dalgaları kullanarak vücudun kesit görüntülerini oluşturur ve mesane içindeki tümör oluşumlarını belirleyebilir.
  • Bilgisayarlı tomografi (BT) urogram: Hastanın sağlık koşulları elverdiğinde (iyota karşı allerji veya astım hastalığı olmadığı durumlarda) damardan kontrast madde verilerek elde edilen böbrek ve mesane görüntülerine göre kanserin varlığı ve yayılımı değerlendirilir.
  • İntravenöz urogram (IVU): Damardan verilen kontrast madde ile böbrekler, idrar kanalları ve mesane doldurularak elde edilen görüntülerin değerlendirmesi yapılır. Bu test, BT urogram ile birlikte de uygulanabilir.
  • Manyetik Rezonans Görüntüleme: MR görüntüleme, X ışınları yerine radyo dalgaları ve güçlü mıknatıslar kullanarak vücudun yumuşak doku görüntülerini alır. Radyo dalgalarından gelen enerji emilir ve şüpheli bölgeye gönderilir. Bilgisayar elde edilen görüntüyü detaylı kesit resimler haline getirir. Bu görüntüleme testi, mesane kanseri teşhisinde BT yöntemine göre daha fazla bir avantaj sağlamaz. Ancak, yeni geliştirilen demir-oksid bağlamlı ve difüzyon MRI teknikleri ile mesane kanserinde lenf bezlerinin yayılımı daha detaylı değerlendirilerek evrelemede fayda sağlayabilir.
  • Kemik sintigrafisi: Kanser hücrelerinin kemiklere yayılımı kontrol edilir. Damardan verilen az miktarda radyoaktif madde kan yoluyla kemikte toplanır. Kanserin bulunduğu yerde daha fazla toplanan radyoaktif madde ile tümörün varlığı tespit edilmiş olur.

Mesane Kanserinin Evreleri

ABD verilerine göre, mesane kanserlerinin %85'i evre 0-1'de teşhis edilir ve bu nedenle 5 yıllık sağkalım oranı, diğer kanser türlerine göre oldukça yüksek olan %77'dir. Bununla birlikte, erken evrede teşhis edilse bile, mesane kanserleri tekrarlama eğilimindedir.

Mesane kanseri teşhisi konulduğunda, hastalığın evresi veya yayılım durumu belirlenmelidir. Bu, uygulanacak tedavi planının belirlenmesine yardımcı olur. Evreleme, kanserin mesane duvarına veya vücudun diğer bölgelerine ne kadar yayıldığına ve yayılım söz konusu olduğunda hangi bölgelere yayıldığına göre belirlenir.

Bazen teşhis sırasında kanserin evresi belirlenebilir veya emin olmak için ilave testlerin (ultrason, BT urogram, MRI, IVU veya kemik taraması gibi) uygulanması gerekebilir. Bazen de evreleme, hastanın cerrahi müdahale geçirene kadar tamamlanmayabilir. Mesane ve yakındaki lenf bezlerine bakılarak net bilgi edinilir ve tedavi planı oluşturulur.

Hastalığın yayılım alanı ve ne kadar agresif olduğunu bilmek önemlidir. 0'dan IV'e kadar olan evreler, kanserin ilerleme derecesini gösterir. En ilerlemiş evre, IV rakamıyla ifade edilirken, 0 evresi kanserin erken evrede olduğunu belirtir.

Mesane kanserinin evreleri şu şekildedir:

  • Evre 0a: Kanser sadece mesanenin iç yüzeyinde gelişir. Bu evrede kanser hücreleri grup halindedir ve cerrahi ile kolayca alınabilir. Hastalık mesane duvarının kas veya bağ dokusuna ilerlemez.

  • Evre 0is: Kanser yassı, noninvaziv karsinomdur ve yassı karsinom in situ olarak da bilinir. Sadece mesanenin iç yüzeyinde gelişir ve mesanenin içine doğru ya da bağ ve kas dokularına ilerlemez. Bu evrede, lenf bezlerine ya da uzak bölgelere yayılım görülmez.

evre 0 mesane kanseri

*

  • Evre I: Kanser mesane duvarına ilerler, ancak lenf bezlerine ya da uzak bölgelere yayılım göstermez.

evre 1 mesane kanseri

*

  • Evre II: Bu evrede kanser hücreleri, mesane iç duvarına nüfuz etmiş ve mesane duvarının kas tabakasına ilerlemiştir. Ancak, kanser bu aşamada henüz lenf bezlerine ya da vücudun daha uzak bölgelerine yayılmamıştır.

evre 2 mesane kanseri

*

  • Evre III: Kanser hücreleri, mesanenin kaslı tabakasından mesaneyi kaplayan yağ dokusu tabakasına yayılmıştır. Bu evrede kanser, prostat, rahim veya vajina gibi üreme organlarına da ilerlemiş olabilir, ancak pelvik ya da karın duvarında kanser görülmez. Kanser, lenf bezlerine ya da uzak bölgelere yayılım göstermemiştir.

evre 3 IIIA mesane kanseri

evre 3 IIIB mesane kanseri

*

  • Evre IV: Kanser, karın ve pelviste yayılım göstermiştir. Bu evrede, kanser lenf bezlerine ve uzak bölgelere yayılım göstermemiş olabilir. Ya da yayılım lenf bezlerinde gerçekleşebilir ve uzak bölgelerde kanser görülmez. Bir üçüncü seçenek ise, hem lenf bezlerine hem de kemiklere, karaciğere veya daha uzaktaki akciğerlere kadar yayılım görülmesidir.

evre 4 IVA ve IVB mesane kanseri

Evrelemeyi daha anlaşılır kılmak için TNM sistemi üzerinden anlatalım. 

TNM evreleme sistemi, kanserlerin yayılımını ve ilerlemesini değerlendirmek için uluslararası kabul görmüş bir sistemdir. TNM, tümör (T), lenf düğümleri (N) ve metastaz (M) kategorilerini temsil eder. Bu sistem, kanser evrelemesinde dünya çapında kullanılan standart bir yöntemdir ve hastalar için uygun tedavi seçeneklerini belirlemeye yardımcı olur.

TNM evreleme sistemi, Amerikan Kanser Birliği (AJCC) ve Uluslararası Kanserle Savaş Birliği (UICC) tarafından ortaklaşa geliştirilmiştir. Bu sistem düzenli olarak güncellenir ve revize edilir; şu anda geçerli olan sürüm 8. sürümdür (TNM 8). TNM 8. sürümü, 2017 yılında yayınlanmış olup, en güncel bilgilere ve araştırma sonuçlarına dayanarak kanser evrelemesinde kullanılır.

Evre T (Tümör) N (Lenf nodları) M (Metastaz)
Evre 0a Ta: İç yüzeyde, non-invaziv papiller karsinom N0: Lenf düğümlerine yayılım yok M0: Uzak metastaz yok
Evre 0is Tis: İç yüzeyde, non-invaziv karsinom in situ N0: Lenf düğümlerine yayılım yok M0: Uzak metastaz yok
Evre I T1: Bağ dokusuna ilerler, kas tabakasına ulaşmaz N0: Lenf düğümlerine yayılım yok M0: Uzak metastaz yok
Evre II T2: Kas tabakasına ilerler N0: Lenf düğümlerine yayılım yok M0: Uzak metastaz yok
Evre III T3: Mesaneyi kaplayan yağ dokusuna ilerler; T4: Prostat, rahim veya vajina gibi komşu organlara yayılır N0: Lenf düğümlerine yayılım yok M0: Uzak metastaz yok
Evre IV T4: Prostat, rahim veya vajina gibi komşu organlara yayılır N1-N3: Bölgesel lenf düğümlerine yayılım (N1: Tek lenf düğümü; N2: Birden fazla lenf düğümü aynı taraf; N3: Karşı taraftaki lenf düğümleri) M0: Uzak metastaz yok
Evre IV Herhangi bir T Herhangi bir N M1: Uzak metastaz var (M1a: Uzak lenf düğümleri; M1b: Kemik, karaciğer, akciğer gibi uzak bölgelere metastaz)

Grade (farklılaşma derecesi) – Mesane Kanseri Tedavi Kararı için Önemli Bir Kavram

Mesane kanseri için grade (farklılaşma derecesi), tümörün histolojik yapı ve özelliklerine dayalı olarak kanser hücrelerinin ne kadar agresif olduğunu ve normal mesane hücrelerinden ne kadar farklı olduğunu gösterir. Grade, hastalığın prognozu (gidişatı) ve tedavi seçenekleri üzerinde önemli bir etkiye sahiptir.

Kanser hücreleri mikroskop altında incelendiğinde, grade düşük veya yüksek olarak sınıflandırılır:

  1. Düşük dereceli (gradeli) tümörler: Bu tümörlerde kanser hücreleri daha iyi farklılaşmıştır ve daha düzenli bir yapıya sahiptir. Düşük dereceli tümörler daha yavaş büyür ve daha az agresiftir. Bu nedenle, düşük dereceli mesane kanseri olan hastaların prognozu genellikle daha iyidir.

  2. Yüksek dereceli (gradeli) tümörler: Bu tümörlerde kanser hücreleri kötü farklılaşmıştır ve anormal bir yapıya sahiptir. Yüksek dereceli tümörler daha hızlı büyür ve daha agresif davranır. Bu nedenle, yüksek dereceli mesane kanseri olan hastaların prognozu daha kötüdür ve daha yoğun tedavi gerekebilir.

Grade ve farklılaşma derecesinin yanı sıra, mesane kanserinin evrelemesi ve diğer faktörler de hastalığın prognozu ve tedavi planlaması açısından önemlidir.

Evrelerine Göre Mesane Kanseri Tedavisi

Mesane kanseri tedavisinde genellikle aşağıdaki üç temel evre dikkate alınarak farklı yaklaşımlar benimsenir:

  1. Kas tabakasına yayılmamış mesane kanseri (non-muscle invasive bladder cancer)
  2. Kasa invaze mesane kanseri (muscle-invasive bladder cancer)
  3. Metastatik mesane kanseri

Kas Tabakasına Yayılmamış Mesane Kanseri Tedavisi

Risk Stratejisi — Avrupa Üroloji Birliği (EAU) kılavuzlarına göre, ilerleme riski, tümör derecesi, lamina propriaya invazyon, tümör boyutu ve tümörün nüks ve çok odaklı olup olmamasına göre düşük (%0-4), orta (%10-15) veya yüksek (%30-40) olarak sınıflandırılır:

  • Düşük risk – Tek başına, düşük dereceli Ta primer tümör, çapı <3 cm, karsinoma in situ (CIS) yok.
  • Orta risk – Düşük risk veya yüksek risk kriterlerini karşılamayan tüm tümörler.
  • Yüksek risk – Aşağıdakilerden herhangi biri: CIS, yüksek dereceli hastalık veya T1 lezyonu. Ek olarak, aşağıdakilerin tümüne sahip düşük dereceli Ta tümörler yüksek riskli olarak sınıflandırılır: birden fazla lezyon, nüks ve büyük tümör (>3 cm).

Klinik özellikleri, ilerleme için özellikle yüksek risk taşıyan hastaların başlangıçta sistektomi (mesanenin ameliyatla alınması) gerekebilir.

Benzer risk stratejisi kriterleri Amerikan Üroloji Derneği (AUA) tarafından da belirlenmiştir.

Tedavisi — Kas içi invazyon olmayan mesane kanseri olan hastalar için, klasik başlangıç tedavisi, mesane tümörünün transüretral rezeksiyonu (TUR-M) ile fonksiyonel bir mesaneyi korumaya yardımcı olabilir. Bununla birlikte, bu yaklaşım nüks veya ilerleme riskiyle dengelenmelidir.

Düşük riskli hastalığı olan hastalar genellikle sadece TUR-M ile yönetilir ve ameliyat sırasında veya tümör rezeksiyonundan birkaç saat sonra tek doz intravezikal kemoterapi uygulanır. Kemoterapi tipik olarak bir saat tutulur.

Orta veya yüksek riskli kas içi invazyon olmayan mesane tümörleri olan hastalar için, nüks riskini azaltmak veya kas içine yayılan hastalığa ilerlemeyi ve potansiyel sistektomi ihtiyacını azaltmak amacıyla intravezikal (mesane içi) tedavi genellikle önerilir.

Başlangıç TUR-M'den sonra, düşük ve yüksek riskli hastalar için, üriner sistemde nüks veya ikincil primer tümörler için dikkatli gözetim gereklidir.

Transüretral Rezeksiyon — Kas içi invazyon olmayan mesane tümörlerinin başlangıç tedavisi, tam bir TUR-M'dir. Düşük dereceli tümörleri olan bazı hastalar, tüm görünür tümörleri çıkarmak için iki veya daha fazla kazıma işlemi gerektirebilir. Perioperatif tek doz intravezikal kemoterapi (genellikle mitomisin veya gemcitabin ile), düşük dereceli tümörleri olan hastalar için endikedir.

Yüksek riskli kas içi invazyon olmayan mesane kanseri olan hastalar, intravezikal Bacillus Calmette-Guerin (BCG) tedavisine başlamadan önce tekrar sistoskopi ve yüksek dereceli ürotelyal kanser alanlarının yeniden rezeksiyonu yapmalıdır. Tekrarlayan sistoskopi önemlidir, hem görünür kalan hastalığı ortadan kaldırmak hem de evre eksikliği riskini ortadan kaldırmak için. Tüm kılavuzlar, yüksek dereceli T1 tümörleri olan hastalar ve yüksek dereceli Ta tümörleri olan hastalar için bu uygulamayı önermektedir. Tümörün yanındaki ve uzak normal görünümlü mukoza biyopsileri, CIS'nin mevcut olup olmadığını belirlemek için yapılmalıdır. Dar bant görüntüleme veya floresan sistoskopi ile geliştirilmiş endoskopik görüntüleme, ek papiller tümörler ve CIS lezyonlarını tespit etmeye yardımcı olur.

İntravezikal Tedavi — Orta ve yüksek riskli hastalıklı hastalar için indüksiyon (haftada bir ve altı hafta boyunca) intravezikal tedavi endikedir. Bu yaklaşım, TUR-M'yi takiben kalan tümör hücrelerini yok etmek, tümör implantasyonunu önlemek ve rezidüel düz papiller lezyonları veya CIS'yi tedavi etmek için mesane içinde yüksek lokal konsantrasyonlarda ilaçlar sağlar. Bu uygulamayı takiben ne yapılacağı, risk stratifikasyonuna dayanır.

İntravezikal tedavi, büyük molekül ağırlığına sahip bileşikler kullanır, böylece mukozal emilimi ve sistemik toksisiteyi sınırlar. Ancak, BCG ile enfeksiyon riski veya kemoterapinin sistemik yan etkileri, kazınmış mesane içi yüzeylerde kalan soyulmuş mukozal yüzeylerle geniş transüretral rezeksiyon geçiren hastalarda artmaktadır. İntravezikal tedavi, ameliyattan iki ila üç hafta sonra ve TUR-M'yi tamamladıktan sonra en geç dört hafta içinde başlatılabilir. Bu, mesanenin iyileşmesine ve cerrahi ile ilişkili alt üriner sistem belirtilerinin rahatlamasına izin verir.

İntravezikal immünoterapi, Mycobacterium bovis'in canlı zayıflatılmış bir formu olan BCG ile, yüksek riskli hastalığı olan hastalar (Ta, Tis, T1) için tercih edilen tedavidir. BCG ile karşılaştırılan bir dizi başka intravezikal ajan bulunmuştur, ancak hiçbiri sürekli olarak üstün olduğunu kanıtlayamamıştır. Orta riskli hastalığı olan hastalar için, BCG veya kemoterapi ile intravezikal tedavi bir seçenektir. BCG'ye alternatifler arasında mitomisin, epirubisin ve gemcitabin gibi birkaç kemoterapi ajanı bulunmaktadır. BCG'ye ulaşılamadığında, orta riskli hastalığı olan hastalar için intravezikal kemoterapi bir seçenektir.

İzlem — Kas içi invazyon olmayan mesane kanseri olan tüm hastalar için dikkatli takip gereklidir. İkincil primer tümörler, üriner sistemdeki ürotelyum boyunca, böbrek pelvisi, üreterler ve üretra ile mesane dahil olmak üzere herhangi bir yerde gelişebilir. İlk tedaviden üç ay sonra sistoskopi ile başlayan dikkatli bir izlem programı yapılmalıdır. Yüksek dereceli ve yüksek riskli veya orta riskli hastalığı olan hastalar için, izlem sistoskopisinde mesane iç dokusundan biyopsi alınır.

Düşük riskli hastalığı olan hastalar, başlangıç üç aylık sistoskopi negatifse yılda bir kez izlenir. Orta veya yüksek riskli hastalığı olan hastalar, genellikle ilk iki yıl her üç ayda bir, ardından üç yıl boyunca altı ayda bir ve daha sonra yılda bir kez izlenir.

Sistektomi Endikasyonları — Başlangıç TUR-M'si kas içi invazyon (T2) hastalığı tespit ederse, kesin tedavi olan sistektomi (mesanenin ameliyatla alınması) genellikle gereklidir.

Kasa İnvaze Mesane Kanseri

  • Kas invaze mesane kanseri için tercih edilen standart tedavi, radikal sistektomi ve buna bağlı idrar yönlendirmesidir.
  • Sistektomi öncesi neoadjuvan kemoterapinin genel sağ kalımı artırdığı gösterilmiştir.
  • Maksimum transüretral mesane tümörü rezeksiyonu (TUR-M), radyasyon tedavisi ve eş zamanlı kemoterapi içeren trimodalite tedavisi (TMT), radikal sistektomi adayı olmayan veya doğal mesanelerini korumak isteyen kas invaze ürotelyal mesane kanseri hastaları için bir seçenektir.

Radikal Sistektomi - Radikal sistektomi, mesane, bitişik organlar ve bölgesel lenf düğümlerinin çıkarılmasını içerir. Erkeklerde, radikal sistektomi genellikle prostat ve seminal veziküllerin yanı sıra idrar kesesinin çıkarılmasını içerir. Kadınlarda, rahim, serviks, yumurtalıklar ve ön vajinanın mesane ile birlikte blok olarak çıkarılması genellikle gerçekleştirilir.

Radikal sistektomi, açık teknikle veya bu tekniklerde deneyimli cerrahlar tarafından minimal invaziv (çok az girişimsel) yaklaşımla gerçekleştirilebilir. Minimal invaziv laparoskopik yaklaşımın uygulanabilirliği iyi bilinmektedir ve çoğu cerrah bunu robotik yardımla yapar.

İdrar yönlendirmesi genellikle açık bir yaklaşımla gerçekleştirilir, ancak bazı cerrahlar bunu laparoskopik veya robotik yaklaşımlar da dahil olmak üzere minimal invaziv bir teknikle yapabilir.

Radikal sistektomi geçiren ürotelyal mesane kanseri hastaları, renal pelvis, üreterler veya üretrada ikincil primer ürotelyal tümörlerin yanı sıra uzak metastaz gelişimi riski altındadır.

İdrar Yönlendirme - Mesanenin çıkarılması, idrar akışının yeniden yönlendirilmesini gerektirir:

  • İleal konduitler - İdrarın, üreterlerden bir bağırsak segmentine (genellikle ileum, ileal konduit olarak adlandırılır) ve cilt yüzeyine bir stoma olarak akarak dış bir cihazda toplandığı, sürekli olmayan kutanöz yönlendirme.
  • Kutanöz kontinental rezervuar - Dış bir cihaza ihtiyaç duymadan bir kutanöz kontinental rezervuar (Indiana torbası olarak da adlandırılır) oluşturulabilir. Hastalar rezervuarı boşaltmak için düzenli aralıklarla kendini kateterize eder.
  • Ortodoksik neobladder - Hastanın kendi bağırsağının bir segmentinden ortotopik mesane oluşturulabilir ve üretraya bağlanabilir, böylece hastanın üretra yoluyla idrarını yapmasını sağlar. Kontinental yönlendirmeler, hastaların yaşam kalitesi ve öz imaj algısını korumaya yardımcı olabilir ve radikal sistektomiyi kabul etmelerini artırabilir.

Her yaklaşımın özgü riskler ve faydaları bulunmaktadır. Hastanın tercihine ek olarak, yönlendirmenin seçimi hastanın genel tıbbi durumu, hastalığın patolojik yayılımı ve önceki tedaviye dayalı olarak bireyselleştirilmelidir.

  • Neoadjuvan ve Adjuvan Tedavi - Ürotelyal mesane kanseri, sisplatin bazlı kombinasyon kemoterapilere en duyarlıdır. Bu, ürotelyal kanser için kesin tedavi uygulayan hastalarla cerrahi ile birlikte değerlendirilmesine yol açmıştır.
  • Neoadjuvan kemoterapi - Randomize klinik çalışmalar, kas invaze ürotelyal mesane kanserli hastaların, sistektomi öncesinde platin bazlı neoadjuvan kemoterapi alarak istatistiksel olarak anlamlı ve klinik olarak önemli bir sağ kalım avantajı elde ettiğini göstermiştir. Bu yaklaşım, bu tür kemoterapiyi tolere edebilecek hastalar için tercih edilir.
  • Neoadjuvan immünoterapi için bir rol var mı? - Metastatik hastalıkta kontrol noktası inhibitörü immünoterapinin etkinliği nedeniyle, immünoterapinin neoadjuvant ortama entegre edilmesi konusunda ilgi vardır.
  • Adjuvan tedavi - Kas invaziv mesane kanserli hastalar için radikal sistektomi seçenekleri arasında, sistektomi öncesinde neoadjuvan kemoterapi uygulanması, randomize çalışmalarda sağ kalım avantajı ile ilişkilendirildiği için bakım standardıdır. Ancak, kesin cerrahi ile başlangıç tedavisi alan ve patolojik evreleme veya neoadjuvan kemoterapi ve sistektomi sonrası kalan kas invaziv kansere göre nüks riski yüksek olan hastalar, adjuvan tedavi adayları olabilir. Kullanılabilir sistemik ajanlar, sisplatin bazlı kemoterapi ve immünoterapiyi içerir. Adjuvan radyasyon tedavisi, seçilmiş hastalar için belirtilmiş olabilir.
  • Mesane Koruma İçin Trimodalite Tedavi - TMT, kas invaze ürotelyal mesane kanseri olan ve radikal sistektomi için aday olmayan veya doğal mesanelerini korumak isteyen hastalar için bir seçenektir. Bu yaklaşım, dikkatlice seçilmiş hastalarda mesane ve mesane fonksiyonunu korurken tedavi veya uzun vadeli hastalık kontrolü sağlayabilir.

Mesane koruyucu yaklaşımlar, tedavi sonrası lokal nüks ve yeni ürotelyal kanserlerin tespiti için dikkatli bir gözetim gerektirir. Tam bir yanıt elde edemeyen hastalar ve kas invaziv hastalıkla tekrar nüks edenler için kurtarma sistektomisi gereklidir.

Diğer Mesane Koruyucu Yaklaşımlar - Çoğu mesane kanseri hastası, mümkünse doğal mesanelerini korumayı tercih eder. Ancak, tedavinin birincil hedefi kanseri iyileştirmektir ve mesane koruma, özellikle daha genç ve sağlıklı hastalar için ikincil bir düşünce olmalıdır.

  • "Radikal" TUR-M, küçük primer tümörler olan seçilmiş hastalarda kullanılabilir (≤T1b, klinik evre T2, karsinoma in situ yok ve mesanenin perivezikal yağa derinlemesine rezeksiyona uygun alanında bulunur).
  • Benzer tümör özelliklerine sahip hastalar için kısmi sistektomi, alternatif bir seçenektir, ancak her iki prosedür de küçük bir hasta alt kümesinde belirtilmiştir. Kısmi sistektomi, urachal adenokarsinomlar için tedavi seçeneğidir.
  • Hasta seçimi önemlidir. Çok sayıda TUR-M öyküsü olan hastalar için, kemoradyasyon yaklaşımları, tedavi sonrası inflamasyon, önceden var olan yara izi ve lokal hasar nedeniyle önemli mesane semptomları ve rahatsızlık yaşayan çok semptomatik bir hastayla sonuçlanabilir.

Tedavi sonrası gözetim - Tedavi sonrası gözetim için en uygun yaklaşım iyi tanımlanmamıştır. Kesin tedavi sonrası gözetim stratejisi, tedavi yaklaşımını dikkate almalıdır.

Sistektomi ile tedavi edilen hastalar - Sistektomi ile tedavi edilen hastalar için, laboratuvar değerlendirmelerini (yani, idrar sitolojisi, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri ve elektrolitler) ilk yıl her üç ayda bir, ikinci ve üçüncü yıllarda her altı ayda bir ve daha sonra yıl 5'e kadar yılda bir gerçekleştiriyoruz. 5. yıldan sonra, bu değerlendirmeler klinik olarak belirtildiği şekilde yapılmalıdır. Metabolik anormallikler, elektrolit anormallikleri ve asidoz yaygındır ve kronik böbrek hastalığı ve obstrüktif üropati olan hastalar artmış risk altında olabilir. Kronik asidoz, osteopeni ve osteoporoz risk faktörüdür, bu nedenle düzenli elektrolit izlemesi farmakolojjik müdahale için risk altındaki hastaları belirlemeye yardımcı olabilir.

Ayrıca, bilgisayarlı tomografi (BT) görüntüleme (göğüs, karın ve pelvis) mantıklı bir şekilde ilk üç yıl her altı ayda bir, sonra 5. yıla kadar yılda bir ve daha sonra sadece klinik olarak belirtildiğinde gerçekleştirilir. Görüntüleme değerlendirmeleri arasındaki süre, cerrahi sırasında lenf düğümlerinin etkilenip etkilenmediğine bağlı olarak değişebilir. Lenf nodu pozitif ise, üç ila altı ayda bir tarama uygun olabilir; düğüm negatif ise, taramalar 6 ila 12 aylık aralıklara uzatılabilir. Yaklaşımımız, Amerikan Üroloji Birliği (AUA) ve Ulusal Kapsamlı Kanser Ağı (NCCN) konsensus rehberleriyle uyumludur ve önerilen görüntüleme aralıklarının sıklığını desteklemektedir.

Dolaşımdaki tümör DNA'sının (ctDNA) kullanımı şu anda tedavi edilmiş mesane kanseri izlemi için rutin uygulamanın bir parçası değildir. Bir çalışma, sistektomi sonrası elde edilen plazma ctDNA'nın yüksek hassasiyet ve özgüllük ile metastatik nüksü tespit edebileceğini öne sürmektedir, ancak genel veriler sınırlıdır.

Mesane koruyucu trimodalite yaklaşımlarıyla tedavi edilen hastalar - Mesane koruyucu TMT alan hastalar, tedavi sonrası lokal nüks ve yeni ürotelyal kanserlerin tespiti için dikkatli gözetim gerektirir. Tam bir yanıt elde edemeyen hastalar ve kas invaziv hastalıkla tekrar nüks edenler için kurtarma sistektomisi gereklidir.

Metastatik Mesane Kanseri Tedavisi

İleri evre ve metastatik mesane kanseri tedavisindeki gelişmeler, sisplatin-bazlı kombinasyon kemoterapisi kullanılarak sağkalımın iyileştirilmesine yol açmıştır. Bu durumda kontrol noktası inhibitörü immünoterapisi ve hedefli tedaviler de ek seçeneklerdir.

Kemoterapi — Metastatik hastalığı olan hastalarda sistemik tedavi için başlangıçta platin bazlı kemoterapi tercih edilen yaklaşımdır. Sadece nodal metastatik hastalığı olan hastalar, visseral metastazları olanlara (en sık olarak akciğer, karaciğer ve kemik) göre anlamlı olarak daha iyi bir sağkalıma sahiptir.

Metastatik mesane kanserinde çoklu sisplatin bazlı kombinasyon rejimleri etkindir, bunlar arasında metotreksat, vinblastin, doksorubisin ve sisplatinin (MVAC) kombinasyonu, yoğun MVAC, gemcitabin artı sisplatin (GC) ve paklitaksel, gemcitabin ve sisplatin bulunur. En sık tercih edilen kemoterapi rejimi gemcitabin artı sisplatindir.

İmmünoterapi — İlk seçenek platin bazlı kemoterapi için uygun olmayan hastalar, programlanmış hücre ölümü-1 proteini (PD-1) veya onun ligandını (PD-L1) hedefleyen kontrol noktası inhibitörü immünoterapi için adaydır.

Avelumab, platin bazlı kemoterapide hastalık ilerlememesi olan hastalarda idame tedavisi olarak kullanılır.

İmmünoterapi, ayrıca platin bazlı kemoterapi sırasında veya sonrasında ilerleyen hastalar için kullanılır..

Hedefli tedavi — Daha önce platin bazlı kemoterapi ve/veya immünoterapi almış olan hastalar için hedefli ajanlar, daha sonraki tedavi olarak kullanılabilir. Kullanılabilir ajanlar arasında enfortumab vedotin, sacituzumab govitecan ve duyarlı FGFR3 veya 2 genetik değişikliğe sahip hastalar için erdafitinib bulunmaktadır.

Güncel gelişme: Enfortumab Vedotin artı Pembrolizumab, İleri Evre Ürotelyal Karsinom için 3 Nisan 2023'te FDA Onayı Aldı

Primer Tümöre Yaklaşım — Başlangıçta metastatik hastalığı olan hastalarda, primer tümör bazen önemli bir morbiditeye katkıda bulunabilir ve genel sağkalımın kısalmasıyla ilişkili olabilir. Bu nedenle primer tümör yükünün azaltılması, ileri evre mesane kanseri tedavisine katkı sağlayan bir yaklaşım olabilir. Bu amaçla palyatif tedavi, primer tümörün yaşam kalitesi üzerindeki etkisini en aza indirgeyebilir; mesane tümörünün transüretral rezeksiyonu (TUR-M), sistektomi ve palyatif radyasyon tedavisi önemli bir rol oynar.