Kolon, Rektum Kanseri Belirtileri, Evreleri ve Tedavisi

19.06.2021

Kalın bağırsak - kolon ve rektum kanseri nedir? Nedenleri - risk faktörleri nelerdir?

Kolon ve rektum, sindirim sisteminin birer parçasıdır. İnce bağırsaktan sonra gelen organlardır ve birlikte uzun, kassal bir tüp şeklinde olan kalın bağırsağı oluştururlar. Kalın bağırsak ortalama 1,5 m uzunluğundadır. Ters dönmüş U harfi şeklinde karnın sağ alt tarafından kör bağırsak ile başlar ve yukarı çıkar ve karaciğer altından dönüş yaparak karnı yatay geçer. Sol üst köşede yerleşen dalağın altına gelir ve yine bir dönüş yaparak sol taraftan aşağı doğru yönelerek rektumla birleşir. Rektum, ortalama 15 cm uzunluğunda kalın bağırsağın genişlemesi sonucu oluşan sindirim sisteminin son kısmıdır.

Karsinoid tümörler ve leyomiyosarkomlar dahil, bilinen diğer kanser türleri de kolonda başlar ancak kolon kanseri olarak nitelendirilmez. Biz, kolon kanseri olarak nitelendirilen kolon adenokarsinomu inceleyecek, tedavi yöntemleri hakkında bilgi vereceğiz. Kolon kanserinin klasik tedavi yöntemi; gastroenterolog, cerrah, tıbbi onkolog ve ilgili diğer uzmanların katıldığı bir grup doktor eşliğinde yapılan ameliyat ve/veya kemoterapidir. Kanserin tedavisinde uygulanan farklı yöntemler arasında dikkatli bir koordinasyonun kurulması, hastanın yararına olacaktır. Kolon kanseri, kolonda yer alan hücrelerde başlar. Hücre sayısı çoğaldıkça, peçete halkası gibi dairesel şekilde kolon etrafına yayılır. Erken tanı konması halinde, kanser hücreleri sadece kolon içi ile sınırlı olarak tespit edilebilir. Erken tanı konamaması halinde ise, kanser yakın organlara, lenf bezlerine ve kan dolaşımı yoluyla karaciğer, akciğer ve diğer organlara yayılım gösterebilir.

Kalın bağırsak ( kolon ve rektum ) kanserlerinde istatistiksel veriler

Kolon ve rektum kanserleri, Sağlık Bakanlığı’nın istatistiklerine göre ülkemizde hem kadınlar hem erkeklerde en sık görülen 3. kanser türüdür. Her yaşta görülebilmelerine rağmen en sık 50 yaşından sonra gözlenmektedir. Kolon-Rektum kanserinin görülme yaşı ortalama 63’dür. Cinsiyete göre dağılımı incelendiğinde kadınlarda %3 oranında ikinci, erkeklerde %4 oranında üçüncü sırada yer alan kolon-rektum kanserlerinin her iki cinsiyette görülme sıklığı açısından pek bir fark yoktur.

Kalın bağırsak ( kolon ve rektum ) kanserlerinde risk faktörleri nelerdir?

Gelişmiş ülkelerde kolon ve rektum kanseri oranı, gelişmekte olan ülkelere nazaran 4 ile 10 kat daha fazladır. Kolorektal kanserin nedenlerini; yaşam tarzı, çevresel etkenlerdeki değişiklikler ve kalıtsal genetik faktörler olarak sıralayabiliriz. Kolorektal kanser riskini arttıran faktörleri minimize ederek kanser olma riskini azaltabilir, erken tanı için düzenli test yaptırabilirsiniz.

Kalıtsal faktörler

Ailesinde daha önce kolorektal kanser görülen kişinin kanser riski fazladır. Kalıtsal genetik faktörler, risk oranını arttırır. Hem kalın bağırsakta bulunan ailevi adenomatöz polipleri, hem de Lynch sendromu olarak da bilinen herediter polip dışı kolorektal kanser, kolon kanseri riskini arttırır. Kalıtsal kolorektal kanserler hastalığın sadece %5-10’u oluşturmasına rağmen, bu genetik faktörleri taşıyan insanların hastalanma yaşı diğer kolon kanseri hastalardan daha gençtir ve daha fazla yaşamsal risk taşımaktadır. Herediter polip dışı kolorektal kanser, genetik kolorektal kanserlerin en yaygın olanıdır. Birbirine uyumsuz DNA eşleşmeleri sonucu, kalıtsal gen mutasyonu ile oluşur. Ortalama tanı koyulma yaşı 45’dir. Bu tür gen mutasyonu ile oluşan diğer kanserler; endometriyum (dölyatağı iç zarı), yumurtalık, ince bağırsak, üreter (idrar yolu) ve renal pelvistir (böbrek havuzcuğu). Eğer risk grubunda yer alıyorsanız, kalıtsal kolorektal kanser geçmişinizi doktorunuzla paylaşmalı, erken yaşta rutin tarama testleri ile sağlığınızı gözlem ve koruma altında tutmalısınız.

Diğer Risk Faktörleri

İltihabi bağırsak hastalıkları: Esas olarak iki çeşit bağırsak iltihabı vardır. Birincisi; enfeksiyona bağlı olarak kolon mukozasında yer yer oluşan ülser yani ülseratif kolittir. İkincisi ise, ağızdan anüse kadar sindirim sisteminin herhangi bir bölümünde ya da aynı anda birkaç farklı bölümünde aralıklı iltihaplar ile ortaya çıkan Crohn hastalığıdır. Uzun süren, müzmin bir hastalık olmasına rağmen tedavisi mümkündür. Ancak, oluşan yüksek kanser riski sebebiyle, kolorektal kanser tarama testleri daha sık yaptırılmalıdır.

Beslenme: Daha önce yapılan araştırmalar, tüketilen gıdalarla kolorektal kanser arasındaki ilişkiyi gösterir niteliktedir. Tüketilen kırmızı et ve alkolün risk oranını arttırdığı gözlenmiştir. Bunun yanında meyve, sebze, baklagiller, tavuk ve tahıl bakımından zengin gıdaları tüketmenin risk oranını azalttığı belirlenmiştir.

Obezite: Obezite, erkeklerde kolon kanseri riskini artıran bir faktördür. Kadınlarda obezitenin kolon kanseri riskindeki etkisi tam olarak netleşmemiştir. Ancak şu bir gerçektir ki, kadın ya da erkek fark etmeksizin, aşırı kilo kolon kanseri riskini arttırmaktadır.

Sigara: Tütün ürünleri ile kolorektal kanser arasındaki ilişki, tam olarak net değildir. Daha önce yapılan bir araştırma sonucu elde edilen bulgular, kadınlarda sigara içmenin rektal kanser riskini arttırdığını, ancak kolon kanseri riskinde bir artış olmadığını göstermiştir. Bununla beraber diğer 78 araştırma ise, sigara tüketimi ile kolon kanseri arasındaki ilişkiyi doğrular niteliktedir.

Prekanseröz (kansere yol açabilecek polipler) Polip Tarama ve Tedavisi: Uygulanan tarama testleri, kanserin gelişmesini önlemez, ancak erken evrede tanı konmasına fayda sağlayarak tedavide başarı oranını arttırır. Prekanseröz poliplerin belirlenmesi içinde uygulanan tarama testleri sayesinde, kanserin gelişimi önlenebilir. Tespit edilen poliplerin alınması, daha sonra gelişecek kanseri engelleyebilir.

Steroid Yapıda Olmayan İltihap Önleyici İlaçlar: Bu ilaçlar, iltihabı ve ağrıyı azaltmak için kullanılır. Aspirin ve İbuprofen bu ilaçlara dahildir. Araştırmalar, steroid yapıda olmayan iltihap önleyici ilaçların, kolorektal kanser riskini azalttığını ileri sürmektedir. Düzenli kullanılmaları halinde potansiyel faydaları vardır. Ancak, potansiyel bir kolorektal kanser riski söz konusu olduğunda, doktor kontrolü ile kullanılması yararınıza olacaktır.

Bunun nedeni, kullanım dozları kanser riskini azaltırken, farklı sağlık problemlerini tetikleyebilir: Yüksek doz aspirin kullanımı, kolorektal kanser riskini azaltırken mide kanama riskini arttırır. Ayrıca, yüksek doz aspirin kullanımının hemorajik inme riskini arttırdığına yönelik bulgulara rastlanmıştır. Aynı şekilde edinilen bulgular doğrultusunda, aspirin içermeyen iltihap önleyici ilaçların, kolorektal kanser gelişimi riskini azaltabileceğini gösterirken, böbrek problemlerini ve mide kanama riskini arttırabildiği belirlenmiştir.

Kalın bağırsak ( kolon ve rektum ) kanserlerinden korunma

Kolorektal kanser gelişim riskini tamamen yok edemesek de, günlük yaşantımızda dikkat edeceğimiz bazı noktalar riski azaltabilir.

Beslenme: Meyve, sebze ve baklagiller bakımından zengin gıdalarla beslenmek, kolorektal kanser riskini azaltmakta fayda sağlar. Kırmızı et ve alkol tüketimi, kolorektal kanser riskini arttırdığı için ölçülü olmalıdır. Son olarak, obezitenin kanser riskinde oynadığı rolü göz önüne alarak, kilonuzu belli bir oranda tutmanızı tavsiye ederim. Sağlıklı beslenmeniz ve yağ oranı düşük gıdalar tüketmeniz kilonuzu belli oranda tutmanıza yardımcı olacaktır.

Egzersiz: Araştırmalar, düzenli egzersiz yapmanın birçok kanser türünde olduğu gibi kolon ve rektum kanseri riskini de azalttığını göstermiştir. Egzersiz programına başlamadan önce doktorunuza danışınız. Doktorunuz, size uygun egzersiz programı konusunda yardımcı olacaktır. Haftada 5 gün veya 5 günden fazla, 30 dk. süreyle yapılan egzersiz tavsiye edilendir. 45 dk.’dan 1 saate kadar yapılan egzersiz daha fazla yarar sağlayabilir. Orta derece aktiviteler; tempolu yürüyüş, düz arazide bisiklete binmek. Hareketli aktiviteler ise; tırmanma ve koşu.Sağlığınızın elverdiği ölçüde doktorunuzun onayladığı aktiviteleri yapmanız, kendinizi daha iyi ve zinde hissettirecektir.

Prekanseröz (kansere yol açabilecek polipler) Polip Tarama ve Tedavisi: Özellikle meme kanserinde olduğu gibi, kanser türlerinde uygulanan tarama testleri, kanserin gelişmesini önlemez ancak erken evrede tanı konmasına fayda sağlayarak, tedavide başarı oranını arttırır. Prekanseröz poliplerin belirlenmesi içinde uygulanan tarama testleri sayesinde, kanserin gelişimi önlenebilir. Tespit edilen poliplerin alınması, daha sonra gelişecek kanseri engelleyebilir.

farklı sağlık problemlerini tetikleyebilir:

Yüksek doz aspirin kullanımı, kolorektal kanser riskini azaltırken mide kanama riskini arttırır. Ayrıca, yüksek doz aspirin kullanımının hemorajik inme riskini arttırdığına yönelik bulgulara rastlanmıştır.
Aynı şekilde edinilen bulgular doğrultusunda, aspirin içermeyen iltihap önleyici ilaçların, kolorektal kanser gelişimi riskini azaltabileceğini gösterirken, böbrek problemlerini ve mide kanama riskini arttırabildiği belirlenmiştir. Buna ek olarak, steroid yapıda olmayan iltihap önleyici ilaç sınıfında olan COX-2 inhibitörlerin, kardiyovasküler (kalp-damar) problem riskini arttırdığı bilinmektedir.

Bu sebeplerden dolayı, doktorunuzla görüşmeden kulaktan dolma bilgilerle bu tür ilaçları kullanmayınız. Kolorektal kanser riskini azaltmak için kullanacağınız size uygun olan ilaçlar, yapılacak testlerle doktorunuz tarafından belirlenecektir.

Kalsiyum: Kalsiyum, kolorektal kanser için az da olsa yarar sağlayabilir. Günlük tüketilen 1200mg kalsiyum, kolorektal adenom formunu %20, ilerlemiş adenom formunu %45 oranında azalttığı bilinmektedir. Bunun ötesinde, birlikte tüketilen D vitamini ve kalsiyumun birlikte adenom formunu azalttığı belirlenmiştir.

D Vitamini: D vitamini, yağda çözünen bir vitamindir ve takviye edilmiş süt, mısır gevreği, uskumru, somon, ton balığı gibi belli bazı balık çeşitleri içeren diyet ürünlerinde ve güneş ışığında bulunur. D vitamininin, kolon kanseri dahil bazı kanser türlerini önlemede önemli bir rol oynadığı varsayılmaktadır. Geniş çaplı iki ayrı araştırma sonucu, D vitamini ile oluşan yüksek kan seviyesinin, kolon kanseri gelişme riskini azaltabileceğini ileri sürmektedir.

Koruyucu Cerrahi Müdahale: Koruyucu cerrahi müdahale, kolorektal kanser riski yüksek olan kişiler için önerilebilir. Bu ameliyatta, kanser gelişimi görülmeden önce, kolon bazen de rektum ve ilgili diğer organlar alınır. Ancak, bu tür bir ameliyat sadece kolon ve rektum kanseri riski yüksek hastalar için geçerli olabilir. Ameliyat kararı öncesi doktorunuzla faydaları ve sonuçları konusunda görüşmeniz önemlidir.

Kalın bağırsak - kolon ve rektum kanseri belirtileri nelerdir?

Makattan kan gelmesi: en sık karşılaşılan ve kişiyi doktora getiren bulgudur.
Dışkılama alışkanlıklarında değişiklikler: hem kabızlık hem ishale neden olabilir. Örneğin kabızlık ve ardından bir süre ishal olunması, tuvalet yapılmasına rağmen rahatlayamama (makatta dolgunluk) hissi.
Karın ağrısı: sık rastlanan ve kansere özel olmayan bir bulgudur. Sıklıkla gaz sıkışması şeklinde tarif edilir. Ancak şikayetin uzaması halinde akla gelmelidir.
Kilo kaybı: özellikle kısa süre içinde %10’un üzerinde kilo kaybı önemlidir.
Kansızlık - solukluk: özellikle 50 yaşın üzerinde bir kişide kansızlık tespit edilmesi halinde akla kalın barsak kanseri getirilmeli ve mutlaka gerekli tetkiklerin yapılmalıdır.
Şişkinlik: kolon ve rektum kanserleri büyük boyutlara ulaştıklarında bağırsakta kısmi veya tam tıkanıklığa neden olabilir. Kişi dışkılayamıyor ve gaz çıkaramıyorsa ve şişkinlik gün geçtikçe artıyorsa yaşam kaybı riski olabileceği bilinmeli ve acil olarak doktora başvurması gerekmektedir. Çünkü kanser nedeniyle barsak tam tıkanmış ve kısa bir süre içinde barsak yırtılması ile yaşam kaybı olabileceği için acil ameliyat edilmesi akla getirilmelidir.

Kalın bağırsak - kolon ve rektum kanserlerinde erken tanı ve tarama mümkün müdür? Kolonoskopi nasıl yapılır? Nasıl teşhis edilir?

Kolorektal kanser riskini arttıran faktörleri minimize ederek kanser olma riskini azaltabilir, erken tanı için düzenli test yaptırabilirsiniz. Kolorektal kanserde ortalama risk taşıyan bir kişinin, kalın bağırsak kanserleri için rutin tarama testlerine 50 yaşında başlamasını önerilmektedir.

Dışkıda gizli kan testi,
Sigmoidoskopi,
Kolonoskopi,
Baryumlu grafi kullanılan tarama testleridir.

Tarama sıklığı, tarama metoduna bağlıdır. Ailesinde daha önce kalıtsal polip dışı kolorektal kanser, adenomatöz polip, kolorektal kanser veya kronik bağırsak iltihabı görülen kişilerin ise, daha erken yaşlarda tarama testlerine başlamaları yararlarına olacaktır. Kolorektal kanser taraması düşünen kişilerin, seçenekleri doktorları ile konuşarak kendilerine en uygun olan tarama testinin uygulanmasını sağlamaları gereklidir.

Dışkıda gizli kan testi: Yılda 1 kez
Flexible sigmoidoskopi (makattan kalın bağırsağın son kısımlarının endoskopi incelemesi): Her 5 yılda bir kez
Kolonoskopi (makattan tüm kalın bağırsağın endoskopi incelemesi): Her 10 yılda bir kez

Not: Bu testlerden birini seçmeniz sizin için yeterli gibi görünse de hangi testin sizin için en uygun tarama yöntemi olduğuna hekiminizle birlikte karar vermelisiniz.

Kolon ve Rektum Kanserlerinde Fiziksel Muayene, Laboratuvar ve Görüntüleme Testleri

Makattan Elle Muayene (rektal tuşe): Kolon (kalın bağırsak) ve/veya rektumda rahatsızlığı olan kişi, öncelikle makattan elle muayene edilir. Muayene sırasında ışıklı bir alet yardımıyla anal kanal ve rektumun içinin görüntülenmesi (rektoskopi) sağlanır.

Bu muayene kişide tedirginlik yaratsa da herhangi bir ağrıya ya da sağlık problemine neden olmaz.

Dışkıda Gizli Kan Testi: Dışkıda gizli kan testi, adından da anlaşıldığı gibi dışkıda gizli kan olup olmadığını araştırır. Yapılan araştırma sonuçlarına göre, yılda bir veya iki kez gizli kan testi yaptırılması, kolorektal kanser oluşumunu önemli ölçüde azaltmaktadır. Eğer sonuç pozitifse ve kanama olan polipler tespit edilmişse, bir sonraki adımda kolonoskopi ile tarama testi uygulanır. Bu tarama testi sonrası, kolorektal kanser oluşturan ve kanama yapan polipler alınır. Bu işlem, kolorektal kanser oluşumunu azaltmayı hedeflemektedir.

Dışkıda İmmunokimya Testi: Dışkıda immunokimya testi, dışkıda gizli kan testinin en yeni versiyonudur. Klasik gizli kan testine nazaran bu testte ilaç kullanılmaz veya tüketilen yiyeceklerde kısıtlama yapılmaz.

Bükülebilir Sigmoidoskopi: Bu işlem sırasında, ışıklandırılmış bir tüp ile polip ve kanser şüphesi olan bölgeyi tespit etmek için rektuma ve kolonun alt kısmına bakılır. Daha detaylı bir teste tabi tutmak için şüpheli doku veya hücreden örnek alınarak biyopsi gerçekleştirilir. Bu işlem, hastaya ayakta uygulandığı için sedatif (yatıştırıcı) anestezi veya ağrı kesiciye gerek duyulmaz. Bu işlem sonrası, herhangi bir komplikasyon söz konusu değildir.

Kolonoskopi: Bu işlem, uzun bükülebilir ucunda kamera bulunan bir tüp ile gerçekleştirilir. Tüp, rektumdan içeri sokularak kolon ve rektum boyunca polip ve diğer anormallikler incelenir. Bu sırada, biyopsi gerekliliği söz konusu olduğunda, şüpheli görülen doku veya hücreden örnek alınır. Sigmoidoskopi’ye nazaran bu işlem, anestezi veya ağır sakinleşticiler gerektiren daha zor bir işlemdir. Ancak, tüm kolon ve rektum’un görüntülenmesini sağlayarak, erken tanı ve doğru tedavi uygulamasını mümkün kılar. Buda bizim için tercih sebebidir.

Çift Kontrast Baryum Lavmanı: Baryum olarak adlandırılan kireçli bir madde, kolon ve rektum’a enjekte edilir. Kolon ve rektum içi röntgen yöntemiyle gözlemlenerek var olan polip ve diğer anormallikler tespit edilir. Baryum, kolonun açılmasına yardımcı olarak röntgenin daha net ve detaylı alınmasını sağlar.

Bu testler, adenomatöz polip ve kolorektal kanser gelişimini görüntülemeye yardımcı olurken, diğer var olan testler kolorektal kanser gelişme riskini tespit edebilir.

Tahmini Genetik Test: Ailede daha önce herediter polip dışı kolorektal kanser veya adenomatöz polipler görüldüyse, doktorunuz genetik test yaptırmanızı önerebilir. Bu test, kolorektal kanser ile ilgili genetik mutasyonu gösterdiği için belirlenen kanser riskiniz ile ilgili önlem alınabilmesini sağlayacaktır.

Son zamanlarda, kolorektal kanser görüntülemesi üzerine birkaç yeni strateji su yüzüne çıkmıştır. Bu alanda ilerleme olmasına rağmen, netlik kazanana kadar tedavide daha etkili olduğuna inanılan standart görüntüleme yöntemlerine devam edilmesi önemlidir. Bununla birlikte, kolorektal kanserin belirlenmesi ve erken tanı konması adına su yüzüne çıkan bu yeni stratejiler, daha net bulguların elde edilmesine yardımcı olma umudu vadetmektedir.

DNA Dışkı Testi: Bu yeni görüntüleme yönteminde, dışkı örneğinde anormal DNA’ya bakılır. DNA’da olan değişiklikler, kolonda gelişen tümör olarak ortaya çıkar. Dışkı örneğinde anormal DNA hücrelerine bakılarak, tümörlerin bağırsak içindeki hücrelere yayılıp yayılmadığını gözlemleme imkanı sağlanmış olur. Bu basit ve fazla yaygın olmayan tarama işlemi, bazı araştırma sonuçlarına göre etkili bulunmuştur. Ancak, standart yöntemlerden biri olarak kullanılması için araştırmalar devam etmektedir.

Sanal Kolonoskopi: Sanal kolonoskopide, (aynı zamanda tomografi (BT) kolonografi de denir), spiral BT tarayıcı, üç boyutlu görüntüleme sonucu tüm kolonu inceler. Bu işlem, hızlı bir şekilde kolonun tam olarak görüntülenmesini sağlar. Ancak, klasik kolonoskopiye nazaran fazla yaygın değildir. Sanal kolonoskopi, kolorektal kanser tarama testleri arasında yeni bir teknik olarak umut vadetmektedir. Bu yöntemin standart görüntüleme testlerine dahil edilmesi için daha fazla araştırma yapılması gereklidir.

Kolon ve Rektum Kanserinde Oncotype DX Uygulaması

II. evre kolon kanseri hastaları için uygulanan en yeni testlerden biri olan Oncotype DX, doğru tedavi kararı için rehber olabilir. Erken evre meme kanseri hastaları için kullanılan testle benzerlik gösteren bu test, cerrahi müdahale sonrası uygulanır. Ancak, son karar cerrahi müdahale sonrası uygulanan adjuvan tedavinin seyrine göre verilir. Bu test, tümör dokusundan alınan örnekte belli bazı genlerin aktivitelerini değerlendirerek, kanserin tekrarlama riskini tespit eder. II. evre kolon kanseri tekrarlama riski taşıdığı için Oncotype DX testi uygulaması muhakkak yapılır. Bu testle birlikte tespit edilen risk olasılığı, kişiye özgü tedavi kararının verilmesine yardımcı olur. Cerrahi müdahale sonrası adjuvan kemoterapi, II. evre kolon kanseri olan tüm hastalara rutin olarak önerilmez. Bu tarz bir tedavinin yüksek risk taşıyan hastalar için uygulanması söz konusudur.

Kolon ve Rektum Kanserinde KRAS Testi

Metastatik kolon kanseri hastaları için, KRAS genindeki kanser mutasyonu(genetik değişiklik) incelenebilir. Bütün dünyada ve ülkemizde uygulanan KRAS testi, hastanın tedavi uygulanmadan önce yarar görme oranını saptar. Bu verilere bakılarak, hastayla ilgili tedavi kararları belirlenir. Bu test sayesinde, tedaviden faydalanacak hastalar önceden belirlenir ve bu hastaların doğru tedaviden fayda görmeleri sağlanır. Bu genetik testin, tüm ileri evre kolon kanseri hastalara uygulanması ve tedavinin buna göre planlanması gerekir

Kalın bağırsak - kolon ve rektum kanserlerinde evreleme

Amerikan Kanser Komitesi'nin yaptığı sınıflamaya göre kolon kanserinin evrelemesinde kullanılan

T Skoru: Birincil tümörün kolon duvarındaki büyümesini ifade eder

N Skoru: Kanserli alan çevresinde kaç tane lenf noduna yayılım olduğunu ifade eder

M Skoru: Uzak organlara metastaz olup olmadığını ifade eder ( Akciğer, karaciğer, karın zarı gibi)

Kolon kanseri T, N ve M skorlarına göre 5 evreye ayrılır:

Evre 0: Karsinoma insitu. Kolon duvarının ilk katmanını geçmemiştir (Endoskopik olarak çıkarılması yeterli; polipektomi. Ek tedaviye ihtiyaç yok.

Evre I: Kolon katmanının ikinci veya üçüncü katmanına geçmiştir. Lenf nodlarına veya uzak organlara yayılım yoktur.

Evre II: Kolon katmanının dördüncüsüne veya kolon duvarı dışına uzanım göstermiş fakat lenf nodlarına veya uzak organlara metastaz göstermemiştir.

Evre III: Kolon katmanının dördüncüsüne veya kolon duvarı dışına uzanım göstermiş, bununla birlikte yakın lenf nodlarına sirayet etmiş, fakat uzak organlara metastaz göstermemiştir.

Evre IV: Uzak organlara metastaz vardır. Ayrıca tekrarlayan (nüks) / ilerlemiş evre şeklinde bir kavram da vardır. Bu ifade, kolon kanserinin, tedavi sonrası ilerlediğini veya yinelediğini gösterir.

Kalın bağırsak - kolon ve rektum kanserleri nasıl tedavi edilir?

Kolon kanseri teşhisi konduktan sonra, kanseri sınıflandırmak ve optimal tedavi stratejisini belirlemek için bir dizi test yapılır. Kanserin evresine ve testlerden elde edilen sonuçlara göre, her hasta için özel, kişiye özgü kolon kanseri tedavisi belirlenir. Tedavi ameliyat, kemoterapi, hedefe yönelik tedavi ve/veya radyoterapi içerebilir.

Tedavi edilebilen kolon kanseri hastalarda, optimal sonuçlar elde etmek için cerrahi müdahale ilk tedavi yöntemidir. İlk müdahale, kanser ve bölgedeki lenf bezlerine yapılır.

Kolon kanserinin yönetiminde ve tedavisinde kullanılan birkaç farklı cerrahi müdahale yöntemi vardır. Kanserin büyüklüğü ve yayılım alanı, hangi yöntemin uygulanacağını bize gösterir.

Radyoterapi, kolon kanseri tedavisinde belli bazı durumlar dışında sıkça kullanılan bir yöntem değildir. Adjuvan (ameliyat sonrası koruyucu) veya neoadjuvan (ameliyat öncesi küçültücü) tedavi uygulamalarında kemoterapi ile birlikte kullanılması söz konusudur. Ancak, çoğu zaman yalnız kemoterapi uygulaması daha yaygındır.

Kolorektal kanserlerde kemoterapi, farklı amaçlarla kullanılır:

II. evre olup hastalık tekrarlaması açısından yüksek riskli olanlarda ve III. evrede ameliyat sonrası koruyucu (adjuvan),
IV. evre hastalarda palyatif tedavi (sağkalım sürelerini uzatmak ve yaşam kalitesini artırmak) amacıyla

Özellikli bir konu: Rektum Kanseri

Rektum kanseri, kolon kanserine yakın özellik göstermekle birlikte, kolon kanseri tedavisinden farklı olarak tümör bağırsak katlarının tamamını tutmuş ve/veya komşu lenf bezlerine sirayet etmiş ise ameliyat sonrası bölgesel olarak daha yüksek yineleme (nüks) ihtimali taşır. Bunun nedeni kalın bağırsakta olduğu gibi seroza adında dış yüzeyini saran zar yapısının olmaması ve lenfatik akımın kolondan çok daha zengin olması nedeniyledir.

Ayrıca, rektum orta-alt bölgeye yerleşmiş bir tümöre yapılacak ameliyat ile hasta makatını kaybetme ve yaşam boyu torba (kolostomi) ile kalma riski ile karşı karşıya kalabilir. Bu nedenle, bu grup hastalarda cerrahi öncesi rektum kanserine yönelik uygulanacak radyoterapi ve kemoterapi ile makatlarını koruma oranları artabileceği gibi kolostomi ile yaşama ihtimalleri azalacak ayrıca cerrahi öncesi aldıkları radyoterapi ile cerrahi sonrası alacakları radyoterapinin artan yan etkisine maruz kalmayacaklardır.

Rektum kanserli bir hastanın tanıdan sonra kapsamlı değerlendirilmesi ve cerrahi öncesi alabileceği tedavilerin olup olmadığının sorgulanması, makatını kaybetme ihtimalinin azaltılabileceği için son derece önemlidir. Bu tür hastalar iyi bir görüntüleme sonrası ortak akıl ile çalışan radyolog, cerrah, tıbbi onkolog ve radyasyon onkoloğu tarafınca birlikte değerlendirilmeli ve nihai tıbbi tedavi planı ortak yapılmalıdır.

Sonraki konu başlıklarımızda kolorektal kanserlerde tedaviler hakkında daha detaylı bilgiye ulaşabilirsiniz.

Kalın bağırsak - kolon ve rektum kanseri ameliyatı

Kolon Kanserinde Polipektomi: Bazı kolorektal kanserler fazla saldırgan değildir ve tek bir poliple sınırlı olabilir. Bu türde gözlenen bir kanser lenf bezlerine, damarlara ve sinir sistemine yayılma göstermez. Bu durumda, lokal eksizyon (kesip çıkarma) ile kanser alınır. Gereksiz bir cerrahi müdahaleyi önlemek adına, poliplerin kolonoskopi yapılırken alınması da söz konusudur. Kolonoskopi sırasında, uzun bükülebilir ucunda kamera bulunan bir tüp, rektumdan içeri sokularak kolon ve rektum boyunca polip ve diğer anormallikler incelenir, tespit edilen kanser alınarak işlem sonlandırılır.

Kolon Kanserinde Klasik Cerrahi Müdahale (açık kolektomi): Klasik cerrahi müdahalede, karından geniş bir kesi açılır. Kanserle birlikte çevreleyen normal bağırsak ve lenf bezleri de alınır. Kolonun iki kesik ucu birlikte dikilir. Bazı durumlarda, kolonun (kalın bağırsağın) hastalıklı kısmının alınıp geriye kalan kısmının ameliyatla karın ön duvarına dikilerek dışarıya açılması söz konusudur. Bu işleme kolostomi denir. Kolostominin görevi, dışkının bu yapay çıkış yoluyla stoma denen ağız kısmından dışarı atılmasını sağlamaktır.

Kanser tamamen alınamamışsa, iki kesik kolon ucu tekrar dikilmez. Bağırsak hareketlerinin kontrol edilememesi söz konusu olduğundan devamlı çıkan dışkı için kullanılıp atılabilen bir torba (kolostomi torbası) kullanılır.

Kolon Kanserinde Laparoskopik Cerrahi Müdahale: Laparoskopik cerrahi müdahale, daha az acı, ameliyat sonrası daha az komplikasyon, hızlı iyileşme ve hastanede kalış süresi kısa olduğu için tercih edilen bir yöntemdir. Karında açılan uzun bir kesi yerine daha küçük birkaç kesi tercih edilir. Özel uzun aletler, açılan kesilerden içeri sokularak rektum ve lenf bezlerine kadar uzatılır. Aletlerin birinin ucunda karın içini görüntülemek için küçük bir kamera vardır. Tespit edilen kanser, kesi genişletilerek alınır.

Yardımcı cerrahi müdahale olarak uygulanan laparoskopik cerrahi müdahale, erken evre kanserlerin tedavi edilmesinde standart yöntemler kadar etkilidir. Ancak, henüz sınırlı bilgiye sahip olduğumuz bu yöntemin netleşmesi, alanında uzman cerrahlarla defalarca yapılan operasyonlar sonucu sağlanacaktır.

IV. Evre Kolon Kanserinde Karaciğerin Tedavisi: Karaciğere yayılmış kanserin tümünün alınması mümkünse, cerrahi müdahale bir tedavi seçeneği olarak uygulanır. Cerrahi müdahale bazı hastalara tedavi seçeneği olarak uygulansa da, karaciğer metastazı olan hastaların çoğu tümörün yeri, büyüklüğü veya genel sağlık durumları sebebiyle ameliyat olamazlar. Bazı hastalar, gördükleri kemoterapi ile tümörün küçültülmesi sonucu, ameliyat olabilirler. Eğer, tümörün büyüklüğünde bir değişiklik olmazsa, o takdirde cerrahi müdahale yapılmaz ve karaciğere yönelik tedavi uygulaması düşünülebilir. Radyofrekans ablasyonu(ısı ile kanser hücrelerini öldürmek), kriyoterapi (dondurarak kanser hücrelerini öldürmek), direk karaciğere uygulanan kemoterapi ve radyoterapi, uygulanabilecek tedavi yöntemleridir.

Kalın bağırsak - kolon ve rektum kanserlerinde kemoterapi

Evre I Kolon Kanserinde Tedavi

Cerrahi müdahale sonrası, kolon kanserinin sadece kolonda olduğu tespit edilmişse, I. evre olarak sınıflandırılır. I. evrede kanser, kolon duvarını aşarak karın boşluğuna sızmaz, yakın organlara veya lenf bezlerine yayılmaz, vücudun diğer bölgelerinde tespit edilmez.

Mikroskop altında incelenen kanserin özelliklerine bağlı olarak, I. evre kolon kanserinde yaşam kaybı oranı oldukça düşüktür. Hastaların %90’ı, sadece kolorektal cerrahi müdahale ile tedavi edilir ve kanserin tekrarlaması ile ilgili bulguya rastlanmaz.

Kanser, cerrahi müdahale sonrası bazı hastalarda tekrarlayabilir. Cerrahi müdahale yapılsa bile, I. evre hastalığın küçük bir miktarı kolon dışına yayılmış ve ameliyatla alınmamış olabilir. Hastaların bunu anlaması önemlidir. Bu yayılan kanser hücreleri, var olan testlerle tespit edilemeyebilir. Kolon dışında tespit edilemeyen kanser bölgelerine, mikrometastaz denir. Mikrometastazın varlığı, cerrahi müdahale sonrası hastalığın nüks etmesi anlamına gelir. Ortadan kaldırılması için etkili bir tedavi yöntemi gereklidir.

I. evre kolon kanserinde, cerrahi müdahale sonrasında duruma göre adjuvan (koruyucu) tedavi uygulanabilir. Çoklu tedavi, iki veya ikiden fazla tekniğin bir arada kullanılması ile gerçekleşir. Amaç, tedavi etkinliğini arttırmaktır. En etkili tedavi yönteminin bulunması için araştırmalar halen devam etmektedir.

Evre I Kolon Kanserinde Cerrahi Müdahale

I. evre kolon kanserinde cerrahi müdahale, kanserin alınması ile gerçekleşir. Bazı vakalarda, kanserli kolon poliplerinin kolonoskopi yöntemi ile tamamen alınması mümkündür. Diğer vakalarda kolon kanser ameliyatı, açık ameliyat (tek ve büyük kesi ile açılarak) veya laparoskopik ameliyat (küçük birkaç kesi ile açılarak) olarak gerçekleştirilebilir.

Evre I Kolon Kanserinde Adjuvan Tedavi

Cerrahi müdahale sonrası uygulanan bir tedavi yöntemi olan adjuvan tedavi; kemoterapi, radyoterapi ve/veya hedefe yönelik tedavi içerebilir. Adjuvan kemoterapi, genellikle seçilen III. evre kolon kanseri hastalarda uygulanır. Bazen de, seçilen II. evre hastalarda uygulama söz konusudur. Bu hastalarda kemoterapinin amacı, kanserin tekrarlama riskini azaltmaktır. I. evre hastalarda, yalnızca cerrahi müdahale ile iyileşme oranı yüksek olduğu için, adjuvan kemoterapi uygulaması yapılmaz.

Evre II Kolon Kanserinde Tedavi

Kanser, kolon duvarından sızarak karın boşluğuna yayılmış ancak lenf bezlerine yayılma göstermemiş ve vücudun başka herhangi bir bölgesinde gözlenmemişse, II. evre kolon kanseri olarak nitelendirilir. Bu evrede, cerrahi müdahale uygulanan ilk yöntemdir.

II. evre kolon adenokarsinomu sıkça rastlanan ve tedavi edilebilen bir kanserdir. Kanserin özelliklerine bağlı olarak hastaların %65-70’i sadece cerrahi müdahale ile herhangi bir tekrarlama belirtisi göstermeksizin iyileştirilmektedir. II. evre kanser, içinde üç evreye ayrılabilir; IIA, IIB ve IIC. IIA evresinde; tümör kolon yüzeyinin en dışından kolonu kaplayan dokuların içine kadar gelişmiştir. IIB ve IIC evresinde; diğer komşu doku ve organlara doğrudan ulaşması söz konusu olabilir. Ancak, II. evre kolon kanseri, lenf bezlerine veya uzak bölgelerdeki organlara yayılmaz.

Cerrahi müdahale sonrası II. evre kolon kanseri hastaların %25-40’ında, karsinomun tekrarladığı gözlenmiştir. Klasik tekrarlama sebebi, az da olsa kanserin kolon dışında vücuda yayılması ve cerrahi müdahale sırasında alınmamasıdır. Bu küçük kanser hücreleri, var olan testlerle tespit edilemeyebilir. Tespit edilemeyen kolon dışına yayılmış kansere mikrometastaz denir. Mikrometastazın varlığı, cerrahi müdahale sonrası kanserin nüksetmesi anlamına gelir ve ortadan kaldırılması için etkili bir tedavi yöntemi gereklidir.

II. evre kolon kanserinin tedavi yöntemleri; cerrahi müdahale, radyoterapi, kemoterapi ve/veya hedefe yönelik tedavidir. Hedefe yönelik tedavide kullanılan ilaçlar, tümörü hedeflemek adına kemoterapiden farklı bir mekanizma ile çalışır. Çoklu tedavi, iki veya ikiden fazla tekniğin bir arada kullanılması ile gerçekleşir. Bu tedavinin amacı, tedavi etkinliğini arttırmaktır. En etkili tedavi yönteminin bulunması için araştırmalar halen devam etmektedir.

Evre II Kolon Kanserinde Cerrahi Müdahale

II. evre klasik cerrahi müdahalede, kansere ulaşmak için karın bölgesi açılır. Kanserle birlikte kanserli bölgenin çevresindeki normal dokular ve lenf bezleri de alınır. Kolonun iki kesik ucu birbirine dikilir. Bazı durumlarda, kolonun (kalın bağırsağın) hastalıklı kısmının alınıp geriye kalan kısmının ameliyatla karın ön duvarına dikilerek dışarıya açılması söz konusudur. Bu işleme kolostomidenir. Kolostominin görevi, dışkının bu yapay çıkış yoluyla stoma denen ağız kısmından dışarı atılmasını sağlamaktır.

Evre II Kolon Kanserinde Adjuvan Kemoterapi

Cerrahi müdahale sonrası uygulanan bir tedavi yöntemi olan adjuvan tedavi; kemoterapi, radyoterapi ve/veya hedefe yönelik tedavi içerebilir. Adjuvan kemoterapi, III. evre kolon kanseri hastalarda iyi sonuçlar vermektedir. Ancak, II. evre kolon kanseri üzerindeki yararları henüz netlik kazanmamıştır.

Rutin adjuvan kemoterapi kullanımı, II. evre kolon kanseri hastaları için önerilmez. Ancak, özellikle yüksek risk grubunda olan ve belli karakteristik özelliklerine bağlı olarak tekrarlama riski taşıyan hastalarda uygulanması düşünülebilir. Bunun yanında uygulananOncotype DX testi, doğru tedavinin uygulanmasında belirleyici bir faktördür.

Evre II Kolon Kanserinde Oncotype DX Uygulaması

II. evre kolon kanseri hastaları için uygulanan en yeni testlerden biri olan Oncotype DX, doğru tedavi kararı için rehber olabilir. Erken evre meme kanseri hastaları için kullanılan testle benzerlik gösteren bu test, cerrahi müdahale sonrası uygulanır. Ancak, son karar cerrahi müdahale sonrası uygulanan adjuvan tedavinin seyrine göre verilir. Bu test, tümör dokusundan alınan örnekte belli bazı genlerin aktivitelerini değerlendirerek kanserin tekrarlama riskini tespit eder. II. evre kolon kanseri, tekrarlama riski taşıdığı için Oncotype DX testi uygulaması muhakkak yapılır. Bu testle birlikte tespit edilen risk olasılığı, kişiye özgü tedavi kararının verilmesine yardımcı olur.

Evre III Kolon Kanserinde Tedavi

Cerrahi müdahale sonrası, kanser lenf bezlerine yayılmış ancak vücudun uzak bölgelerinde tespit edilmemişse, III. evre kolon kanseri olarak nitelendirilir.

III. evre kolon kanserinin tedavi yöntemleri; cerrahi müdahale, radyoterapi, kemoterapi ve/veya hedefe yönelik tedavidir. Hedefe yönelik tedavide kullanılan ilaçlar, tümörü hedeflemek adına kemoterapiden farklı bir mekanizma ile çalışır. Çoklu tedavi, iki veya ikiden fazla tekniğin bir arada kullanılması ile gerçekleşir. Çoklu tedavinin potansiyel faydaları veya uygulanacak standart tedavi, potansiyel risklerle dikkatlice dengelenmelidir. Buradaki amaç, tedavi etkinliğini arttırmak ve hastanın yaşam süresini uzatmaktır.

Evre III Kolon Kanserinde Cerrahi Müdahale

III. evre klasik cerrahi müdahalede, kansere ulaşmak için karın bölgesi açılır. Kanserli doku ile birlikte onu çevreleyen normal bağırsak dokusu ve lenf bezleri de alınır. Kolonun iki kesik ucu birbirine dikilir. Bazı durumlarda, kolonun (kalın bağırsağın) hastalıklı kısmının alınıp geriye kalan kısmının ameliyatla karın ön duvarına dikilerek dışarıya açılması söz konusudur. Bu işleme kolostomi denir. Kolostominin görevi, dışkının bu yapay çıkış yoluyla stoma denen ağız kısmından dışarı atılmasını sağlamaktır.

Evre III Kolon Kanserinde Adjuvan Kemoterapi

Cerrahi müdahale sonrası uygulanan bir tedavi yöntemi olan adjuvan tedavi; kemoterapi, radyoterapi ve/veya hedefe yönelik tedavi içerebilir. Adjuvan kemoterapi, III. evre kolon kanseri hastalarda kanserin tekrarlama riskini azaltmak için kullanılır.

Evre IV Kolon Kanserinde Tedavi

Cerrahi müdahale sonrası kanser karaciğer, akciğer, kemikler, uzak bölgedeki lenf bezleri veya vücudun uzak bölgelerine yayılmışsa, kanser IV. evre olarak nitelendirilir. IV. evre kolon kanseri tanısı konan hastalar, tedavi seçeneklerinin fazla olmadığını düşünseler de, hastaların bazıları iyileştirilebilir, diğer hastalar ise, ek tedavilerle ciddi fayda görebilirler.

IV. evre kolon kanseri hastaları genel olarak iki gruba ayrılırlar:

Cerrahi müdahale ile tedavi edilemeyen geniş alana yayılmış metastatik kansere sahip olanlar.
Tek veya sınırlı bir bölgeye yayılmış kansere sahip olanlar.
Metastaz bölgesi tek bir organda ise, kanser bulunduğu organla sınırlıdır. Buda, hastanın lokal / bölgesel tedaviden faydalanmasına imkan sağlar.
IV. evre kolon kanseri hastaların çoğunda, kanser geniş alana yayılmıştır ve cerrahi müdahale ile tamamen alınması söz konusu değildir. Ancak, kemoterapide kullanılan kombine edilmiş yeni ilaçlar ve ek olarak uygulanan hedefe yönelik tedaviler [örn. bevasizumab (Altuzan®)], olumlu sonuçlar vermektedir.
IV. evre kolon kanseri tedavi yöntemleri; cerrahi müdahale, radyoterapi, kemoterapi ve/veya hedefe yönelik tedavidir. Hedefe yönelik tedavide kullanılan ilaçlar, tümörü hedeflemek adına kemoterapiden farklı bir mekanizma ile çalışır. Çoklu tedavi, iki veya ikiden fazla ilacın bir arada kullanılması ile gerçekleşir. Çoklu tedavinin potansiyel faydaları veya uygulanacak standart tedavi, potansiyel risklerle dikkatlice dengelenmelidir. Buradaki amaç, tedavi etkinliğini arttırmak ve hastanın yaşam süresini uzatmaktır.

Geniş Alana Yayılmış Metastatik Kolon Kanseri İçin Kemoterapi

Vücudun birçok bölgesine yayılmış IV. evre metastatik kolon kanseri için 30 yıldır uygulanan standart tedavi, hastalarda kullanılan kombine / çoklu kemoterapi ilaçları. 5-FU, vücutta gerekli folik asit görevini gören lökovorin ile birlikte yönetilir. Lökovorin, hücre içinde uzun süre kalarak antikanser etkisini daha uzun süre üretir ve floroürasil’in antikanser etkisini arttırır. Günümüzde adjuvan tedavide 5FU yerini oral (ağızdan alınabilir) formu olan kapesitabin (Xeloda) bırakmaya başlamıştır.

Son zamanlarda, 5-FU/LV’ye eklenen diğer ilaçların da, ek fayda sağladığı gözlenmiştir. 5FU veya Kapesitabin ilave edilen oksaliplatin ve irinotekan isimli ilaçlar ve akıllı ilaç kombinasyonları IV. evre hastalıkta artık birinci sırada tercih edilmektedir.

Evre IV Kolon Kanserinde Kemoterapi ile Birlikte Uygulanan Hedefe Yönelik Tedavi

Hedefe yönelik tedavi, yaşayan veya büyüyen kanser hücrelerine yönelik uygulanan antikanser ilaçlarla gerçekleşir. Bazı hedefe yönelik tedaviler, büyüme sinyalinin kanser hücresine ulaşmasını engeller; diğerleri kan yoluyla kanser hücresinin beslenmesini azaltırken, kalanlar bağışıklık sistemini güçlendirerek kanser hücrelerini tanır ve saldırır. Hedefe bağlı olarak, uygulanan tedavi kanser hücresinin büyümesini yavaşlatır veya daha fazla kanser hücresi öldürür. Hedefe yönelik tedavi, diğer kanser tedavileri ile birlikte uygulanabilir.

Hedef yönelik tedavide ilerlemiş kolon kanseri hastalara fayda sağlayan ilaçlar; bevasizumab (Altuzan®), setuksimab (Erbitux®) ve panitumumab (Vectibix®)’dır. Bevasizumab, yeni kan damarlarının gelişmesinde anahtar rol oynayan proteini (VEGF) bloke eder. VEGF’nin bloke edilmesiyle birlikte kanser hücresinin beslenmesi ve oksijen gitmesi önlenerek gelişmesi engellenir. Setuksimab ve panitumumab ise, EGFR adlı proteini hedefleyerek kanser gelişiminin yavaşlamasını sağlar. Gen mutasyonu sonucu oluşan kanserin, setuksimab veya panitumumab tedavilerine cevap vermemesi mümkündür. Bu durumda, tedavi yöntemine karar verilmeden önce gen mutasyonunun olup olmadığı testlerle belirlenmeli, tedavi yöntemine bu doğrultuda karar verilmelidir.

Tek Bir Bölgeye Yayılan Kolon Kanseri Tedavisi

IV. evre kolon kanseri, genellikle karaciğere veya akciğere yayılır. Kanser tek bölgeyle sınırlıysa, o bölgenin tedavisi yapılarak olumlu sonuçlar elde edilebilir.

Evre IV Kolon Kanserinde Karaciğerin Tedavisi: Karaciğere yayılmış kanserin tümünün alınması mümkünse, cerrahi müdahale bir tedavi seçeneği olarak uygulanır. Cerrahi müdahale bazı hastalara tedavi seçeneği olarak uygulansa da, karaciğer metastazı olan hastaların çoğu tümörün yeri, büyüklüğü veya genel sağlık durumları sebebiyle ameliyat olamazlar. Bazı hastalar, gördükleri kemoterapi ile tümörün küçültülmesi sonucu, ameliyat olabilirler. Eğer, tümörün büyüklüğünde bir değişiklik olmazsa, o takdirde cerrahi müdahale yapılmaz ve karaciğere yönelik tedavi uygulaması düşünülebilir. Radyofrekans ablasyonu (ısı ile kanser hücrelerini öldürmek), kriyoterapi (dondurarak kanser hücrelerini öldürmek), direk karaciğere uygulanan kemoterapi ve radyoterapi, uygulanabilecek tedavi yöntemleridir.

IV. evre kolon kanserinde tedavi yöntemlerini geliştirmek için aktif araştırma alanları aşağıda açıklanmıştır:

Evre IV Kolon Kanserinde Karaciğer Metastazı İçin Yeni Yöntemler: Karaciğere yayılmış kanser tedavisi için araştırmalar hız kesmeden devam etmektedir. Uygulanan yöntemlerden biri, radyoaktif mikrosfer kullanımı yani radyoembolizasyondur. Radyoaktif materyal içeren bu küçük kürecikler, kanser hücrelerine kan ve besin sağlayan karaciğer vaskülatürüne (damar düzeni) enjekte edilir. Karaciğerin damarlarına ulaşan radyoaktif madde etrafındaki kanserli bölgeye radyasyon yaymaya başlar. Bunu yaparken, karaciğerin sağlıklı bölgelerinde radyasyon minimize edilmiştir. Karaciğer tümörlerinde, radyofrekans ablasyonunun etkileri ve alternatif tedavi yöntemleri ile ilgili araştırmalar halen sürdürülmektedir.

Evre IV Kolon Kanserinde Yeni Kemoterapi Rejimleri: İlave bir antikanser tedavisi için geliştirilen yeni çoklu ilaç kemoterapi rejimleri, bugünlerdeki faal klinik araştırma konularından biridir.

Evre IV Kolon Kanserinde Hedefe Yönelik Tedavi İçin Yeni Yaklaşımlar: Bevasizumab, setuksimab ve panitumumab gibi hedefe yönelik tedavide kullanılan ilaçlar, bu tedaviye uygun ilerlemiş kolorektal kanser hastalarında önemli rol oynamaktadır. Ancak, hedefe yönelik yeni ilaçlar ve var olan ilaçların farklı kullanım şekilleri ile ilgili araştırmalar devam etmektedir. Hangi hastanın hangi ilaca olumlu yanıt vereceğini göstermesi için geliştirilen testler, önemli diğer bir araştırma konusudur. Gen mutasyonunu gösteren testler mevcuttur. Bu test sonuçları, hangi hasta için hangi ilacın kullanılabileceği konusunda biz doktorlara rehberlik etmektedir. Tekrarlayan Kolon Kanseri Kolon kanseri, cerrahi müdahale, radyoterapi ve/veya kemoterapi sonrasında nükseder veya tedaviye cevap vermezse, tekrarlayan veya ilerlemiş kanser olarak nitelendirilir.

Kolon kanseri tekrarlayan hastaları genel olarak iki gruba ayırabiliriz:

Cerrahi müdahale yapılabilen tekrarlayan kanseri olanlar
Kanseri, çok daha geniş alana yayılmış olanlar

Kolon kanseri karaciğere, akciğere veya vücudun diğer bölgelerine yayılmış olabilir. Metastaz tek bir organda ise, kanser bulunduğu organla sınırlıdır. Buda, hastanın lokal tedaviden faydalanmasına imkan sağlar. Tekrarlayan kolon kanseri hastaların çoğunda, kanser geniş alana yayılmıştır ve cerrahi müdahale ile tamamen alınması söz konusu değildir. Ancak, kemoterapide kullanılan yeni kombinasyon ilaçlar ve ek olarak uygulanan hedefe yönelik tedaviler [örn. bevasizumab (Altuzan®), setuksimab (Erbitux®) ve panitumumab (Vectibix®)], olumlu sonuçlar vermektedir. Setuksimab veya panitumumab kullanımı öncesi, gen mutasyonunu sorgulamak için hastadan alınan kanser örneği, KRAS testine tabi tutularak tedaviye olumlu yanıt verip vermeyeceği sorgulanır.

Tekrarlayan Kolon Kanserinde Tedavi Yöntemleri

Cerrahi müdahale, radyoterapi, kemoterapi ve/veya hedefe yönelik tedavi veya bu yöntemlerin birkaçının birlikte uygulanmasıdır. Çoklu tedavi, iki veya ikiden fazla tekniğin bir arada kullanılması ile gerçekleşir. Çoklu tedavinin potansiyel faydaları veya uygulanacak standart tedavi, potansiyel risklerle dikkatlice dengelenmelidir. Buradaki amaç, tedavi etkinliğini arttırmak ve hastanın yaşam süresini uzatmaktır.

Vücudun Birden Fazla Bölgesinde Tekrarlayan Kolon Kanseri İçin Sistemik Tedavi

Kolon Kanseri tekrarlayan hastaların çoğu, önceki tedavisinde kemoterapi görmüştür. Tekrarlayan kanser, daha önce uygulanan rejimanlara karşı direnç göstermiş olabilir. Bu durumda doktorunuz, daha önce kullanılan ilaçlardan farklı rejimler uygulayarak tedaviyi değiştirecektir.

Tekrarlayan Kolon Kanserinde Kombinasyon Kemoterapi: İlerlemiş kolon kanserine uygulanan standart tedavi, 5-FU içeren kemoterapidir. Oksaliplatin (Eloksatin®) ve irinotekan (Kamptosar®), 5-FU’ya eklenen kemoterapi ilaçlarıdır.

Tekrarlayan Kolon Kanserinde Hedefe Yönelik Tedavi: Hedefe yönelik tedavi, canlı veya gelişme gösteren kanser hücrelerine yönelik uygulanan antikanser ilaçlarla gerçekleşir. Bazı hedefe yönelik tedaviler, büyüme sinyalinin kanser hücresine ulaşmasını engeller; diğerleri kan yoluyla kanser hücresinin beslenmesini azaltırken, kalanlar bağışıklık sistemini güçlendirerek kanser hücrelerini tanır ve saldırır. Hedefe bağlı olarak uygulanan tedavi, kanser hücresinin büyümesini yavaşlatır veya daha fazla kanser hücresi öldürür.

Hedefe yönelik tedavi, diğer kanser tedavileri ile birlikte uygulanabilir. Hedefe yönelik tedavide ilerlemiş kolon kanseri hastalara fayda sağlayan ilaçlar; bevasizumab (Altuzan®), setuksimab (Erbitux®) ve panitumumab (Vectibix®)’dır. Bevasizumab, yeni kan damarlarının gelişmesinde anahtar rol oynayan proteini (VEGF) bloke eder. VEGF’nin bloke edilmesiyle birlikte kanser hücresinin beslenmesi ve oksijen gitmesi önlenerek gelişmesi engellenir. Setuksimab ve panitumumab ise, EGFR adlı proteini hedefleyerek kanser gelişiminin yavaşlamasını sağlar. Gen mutasyonu sonucu oluşan kanserin, setuksimab veya panitumumab tedavilerine cevap vermemesi mümkündür. Bu durumda, tedavi yöntemine karar verilmeden önce gen mutasyonunun olup olmadığı testlerle belirlenmelidir.

Hedefe yönelik tedaviler, genellikle kemeoterapi kombinasyonu olarak kullanılır. Ancak, bazı vakalarda tek kemoterapi uygulanması mümkündür.

Tek Bir Bölgeye Yayılan Kolon Kanseri Tedavisi

Tekrarlayan kolon kanseri, genellikle karaciğere veya akciğere yayılır. Kanser tek bölgeyle sınırlıysa, o bölgenin tedavisi yapılarak olumlu sonuçlar elde edilir.

Karaciğerin Tedavisi: Karaciğere yayılmış kanserin tümünün alınması mümkünse, cerrahi müdahale bir tedavi seçeneği olarak uygulanır. Cerrahi müdahale bazı hastalara tedavi seçeneği olarak uygulansa da, karaciğer metastazı olan hastaların çoğu tümörün yeri, büyüklüğü veya genel sağlık durumları sebebiyle ameliyat olamazlar. Bazı hastalar, gördükleri kemoterapi ile tümörün küçültülmesi sonucu, ameliyat olabilirler. Eğer, tümörün büyüklüğünde bir değişiklik olmazsa, o takdirde cerrahi müdahale yapılmaz ve karaciğere yönelik tedavi uygulaması düşünülebilir. Radyofrekans ablasyonu(ısı ile kanser hücrelerini öldürmek), kriyoterapi (dondurarak kanser hücrelerini öldürmek), direk karaciğere uygulanan kemoterapi ve radyoterapi, uygulanabilecek tedavi yöntemleridir.

Kalın bağırsak kanserinde tedavi yöntemlerini geliştirmek için aktif araştırma alanları aşağıda açıklanmıştır:

Laparoskopik Cerrahi Müdahale: Laparoskopik cerrahi müdahale, daha az acı, ameliyat sonrası daha az komplikasyon, hızlı iyileşme ve hastanede kısa kalış süresi olduğu için tercih edilen bir yöntemdir. Karında açılan uzun bir kesi yerine, daha küçük birkaç kesi ile yapılır. Özel uzun aletler, açılan kesilerden içeri sokularak rektum ve lenf bezlerine kadar uzatılır. Aletlerin birinin ucunda, karın içini görüntülemek için küçük bir kamera vardır. Tespit edilen kanser dokusu, kesi genişletilerek alınır.

Hedefe Yönelik – Akıllı İlaç Tedavileri: Hedefe yönelik tedavi, yaşayan veya büyüyen kanser hücrelerine yönelik uygulanan antikanser ilaçlarla gerçekleşir. Bazı hedefe yönelik tedaviler, büyüme sinyalinin kanser hücresine ulaşmasını engeller; diğerleri kan yoluyla kanser hücresinin beslenmesini azaltırken, kalanlar bağışıklık sistemini güçlendirerek kanser hücrelerini tanır ve saldırır. Hedefe bağlı olarak, uygulanan tedavi kanser hücresinin büyümesini yavaşlatır veya daha fazla kanser hücresini öldürür. Hedefe yönelik tedavi, diğer kanser tedavileri ile birlikte uygulanabilir. Hedef yönelik tedavide ilerlemiş kolon kanseri hastalara fayda sağlayan ilaçlar; bevasizumab (Altuzan®), setuksimab (Erbitux®) ve panitumumab (Vectibix®)’dır.

Yan Etkilerle Baş Etmek: Kanser ve tedavisinde oluşan yan etkilerden korumak ve kontrol altına almak için tasarlanan tedavi yöntemine, destek tedavi denir. Yan etkiler, hastaya sadece rahatsızlık vermekle kalmaz, tedavi planlamasını ve verilen ilaç dozlarını etkileyerek, hastanın etkin bir tedavi görmesini de engeller. Yan etkileri minimize etmek, hem tedavinin daha sağlıklı uygulanmasını sağlar hem de hastanın yaşam kalitesini arttırır.

İleri Yaş Kolon Kanseri Hastaların Tedavisi

Kolon kanseri olan hastaların çoğu 65 yaş ve üstüdür. Zaman zaman doktorlar ve/veya ileri yaştaki hastalar, daha genç yaştaki hastalara göre tedavinin yan etkilerinin daha fazla olacağı düşüncesinde olabilirler. Tedaviye karşı dayanma gücünün olmadığı algısı yüzünden, ileri yaştaki hastalar optimal tedavi göremeyebilirler. İleri yaştaki birçok hasta, standart tedaviyi tolere edebilir. Burada önemli olan hastanın sayısal (kronolojik) yaşı değil biyolojik yaşıdır. 70 yaşından yaşlı bir hasta 60 yaş görünümünde olabileceği gibi 60 yaşında bir hasta ikincil hastalıklar nedeniyle çok daha ileri yaş da görünebilir. Tedavide tüm bu ayrıntılar dikkate alınarak hasta ve ailesi ile tedavinin yararı tartışılarak nihai tedavi planlanmalı.

Kalın bağırsak - kolon ve rektum kanserlerinde immünoterapi tedavisi

Tümörlerin, bağışıklık sisteminin gözetiminden çeşitli mekanizmaları (CTLA-4, PD1 ve PD-L1) kullanarak nasıl kaçtığı bulunmuştur ve bu mekanizmalar üzerine etkili ilaçlara immünoterapiler denilmektedir. Bu ilaçlar, kanser hücrelerini direk öldürmek veya hedef almak yerine, hastanın bağışıklık sistemini destekleyerek, bağışıklık sisteminin görevini yerine getirmesini sağlamaya çalışmaktadır.

Şimdiye kadar kalın bağırsak kanserlerinde kullanım onayı alan bir immünoterapi ilacı olmamıştır. Bununla birlikte, mikrosatellit unstabiliteye (MSI) sahip kolorektal kanserli hastalarda Anti-PD-1 antikor yapısındaki Pembrolizumab (Keytruda®) adlı immünoterapi ilacı Faz-2 bir klinik çalışmada denenmektedir.

Kalın bağırsak - kolon ve rektum kanserlerinde ısı – hipertermi tedavisi

Özellikle metastatik kolorektal kanserlerde tüm vücut hiperterminin, oksaliplatin içeren kemoterapi rejimlerinin etkinliğini artırdığına yönelik olumlu çalışmalar mevcuttur.

Isı tedavisi veya termoterapi olarak da bilinen hipertermi, vücut dokusunun yüksek ısıya (39 – 44 °C arası) maruz bırakılmasıyla uygulanan tamamlayıcı bir kanser tedavi yöntemidir.

Araştırmalar yüksek ısının normal dokulara çok az zarar vererek kanser hücrelerine hasar verdiğini veya öldürdüğünü göstermiştir. Hipertermi, kanser hücrelerini öldürerek ve hücrelerdeki proteinlere ve yapıya zarar vererek, kanserin bağışıklık sistemi tarafından fark edilmesini sağlayarak tümörü küçültebilir.

Hipertermi - ısı ile tedavi hakkında detaylı bilgi için tıklayınız.

Rektum kanserinde ameliyatsız tedavi - intraarteryel kemoterapi

Rektum, ortalama 15 cm uzunluğunda kalın bağırsağın genişlemesi sonucu oluşan sindirim sisteminin son kısmıdır. Rektum kanseri hastalık seyri açısından kalın bağırsağın diğer tümörlerine göre farklı seyretmektedir ve kolonun diğer kanserlerine yakın özellik göstermekle birlikte kolon kanseri tedavisinden farklı olarak tümör, barsak katlarının tamamını tutmuş ve/veya komşu lenf bezlerine sirayet etmiş ise ameliyat sonrası bölgesel olarak daha yüksek yenileme riski taşır. Bunun nedeni kolonda olduğu gibi seroza adında dış yüzeyini saran zar yapısının olmaması ve lenfatik akımın kolondan çok daha zengin olmasıdır.

Ayrıca, rektum orta-alt bölgeye yerleşmiş bir tümöre yapılacak ameliyat ile hasta makatını kaybetme ve yaşam boyu kolostomi taşıma riski ile karşı karşıya kalabilir. Bu nedenle, bu grup hastalarda cerrahi öncesi rektum kanserine yönelik uygulanacak radyoterapi ve kemoterapi (neoadjuvan tedavi) ile makatın korunma oranı artabileceği gibi torba (kolostomi) ile yaşama ihtimalleri azalacak, ayrıca cerrahi öncesi alınan radyoterapi ile cerrahi sonrası alacakları radyoterapinin artan yan etkilerine maruz kalmayacaklardır.

Rektum kanserleri erken, lokal (bölgesel), lokal ileri ve metastatik (uzak bölgelere yayılım gösteren) olarak evrelendirilir.

Rektum kanserinde cerrahi ve onkolojik tedaviler (kemoterapi ve radyoterapi), hastalığın evresine ve tümörün yerleşim yerine göre değişkenlik göstermektedir. Erken evre hastalıkta cerrahi, tedavinin köşetaşıdır. Rektum kabaca üç bölümden oluşur ve ilk, orta ve son bölüm rektum olarak incelenir. Bu kanser türünde cerrahi yöntem köşe taşlarından biri olmakla birlikte bazı durumlarda ilk tedavi olarak seçilmez. Tümör belli bir boyutu aşmış yani lokal ileri evre diyeceğimiz düzeye ulaşmış veya rektumun orta-son bölgesine yerleşmiş ise makat kaybedileceği için cerrahi ilk tedavi olarak tercih edilmez.

Rektum tümörlerinin bir kısmı barsak katlarını aşarak etraf dokulara uzanabilir ve/veya barsak etrafında lenf bezlerine sirayet edebilir. Bu durum bölgesel ilerlemiş (lokal ileri evre) rektum kanseri olarak tanımlanır.

Özellikle orta rektumun sonuna doğru ve/veya rektum son bölümüne yerleşen tümörlerde uygulanan cerrahi yöntem rektumun ve anal kanal dediğimiz dışkılamamızı sağlayan kasların birlikte çıkarılmasını gerektirir. Bu cerrahi yöntemde zorunlu olarak kolostomi (karına dışkılamak için torba takılması) ile sonuçlanır. Bu, hasta ve yakınları için istenmeyen, mutsuzluk verecek bir sonuçtur.

Rektum kanserli bir hasta ile karşılaştığımızda öncelikle karaciğer gibi diğer organlara sirayet edip etmediğini PET-BT yaparak saptarız. Aynı zamanda PET-BT ye ilave olarak eğer uzak metastaz yapmamış ise rektum bölgesinin MR ını da yaparak tümörün barsak katlarını ne düzeyde aştığını, lenf bezi sirayeti yapıp yapmadığını, tümörün yerleşim yerini PET-BT ile birlikte inceleyerek karar veririz.

Yukarıda tanımlanan iki durumda da cerrahi yöntem ile tedaviye başlanması uygun değildir ve bu hastaların bir öncü tedavi (neoadjuvant kemoterapi/radyoterapi) verilmeksizin doğrudan ameliyat edilmesi tedavi başarısını olumsuz etkileyecektir.

Lokal ileri evre rektum kanserinde klasik neoadjuvan kemoterapi kol toplar damardan kemoterapi ilaçlarının verilmesi şeklindedir. Bizim çalışmamızın konusu ise tümör hücrelerini öldürmek atardamar içinden yapılan uygulamadır. Bunun için, hastada tümörü besleyen damarları önce anjiografi ile tesbit etmek, sonra da kateter adı verilen çok ince bir boruyu kasıktan ilerleterek tümörü besleyen damarların içine yerleştirmek gerekir (selektif kateterizasyon). Yani tümörü besleyen damarların içine direkt olarak kemoterapi ilacının verilmektedir.

Nasıl uygulanır?

İntraarteryel tedaviler için hasta önce anjio masasına yatırılır ve lokal anestezi altında (ciltten uyuşturularak) kasık atardamarına girilir. Daha sonra kateter adı verilen ince borularla tümör bölgesine gelinir ve damarlara ilaç verilerek anjiografi (DSA) çekimleri yapılır. Bu çekimlerde tümörü ya da tümörleri besleyen damarlar tesbit edilmeye çalışılır. Bazı girişimsel radyoloji merkezlerinde, bizim merkezimizde de olduğu gibi, aynı anda hem anjiografi hem de bilgisayarlı tomografi çekimleri yapabilen özel anjiografi cihazları bulunmaktadır. "Cone beam CT" özelliği olan bu cihazlar sayesinde, klasik anjiografi cihazlarında görülemeyen tümörler besleyici damarları ile birlikte 3 boyutlu olarak görülebilmektedir. Tümörleri besleyen atardamarlar tesbit edildikten sonra özel kateterlerle bu damarlara ulaşılır ve transarteryel tedaviler uygulanır.

Kemoterapi ilacı klasik yol olan kol toplardamarından verildiği zaman önce kalbe ve akciğerlere sonra da tüm vücuda dağıldıktan sonra tümöre ulaşır. Dolayısıyla tümöre ulaştığı zaman yoğunluğu azalmış olur. İntraarteryel kemoterapide ise ilaç yoğunluğunu kaybetmeden direkt olarak tümörün içine verilir. Bu nedenle aynı doz ilaçla daha fazla etki elde edilebilir ya da aynı etkiye ulaşmak için daha az ilaç verilebilir. Böylece, kemoterapi ilacının tümöre olan etkisi artırılırken yan etkileri azaltılabilir. Bu yöntemle tümör içi ilaç konsantrasyonu 3-7 kat artmaktadır. Özellikle son 10 yılda kanser tedavisinde intraarteryel kemoterapi uygulamalarına ilgi artmaktadır.