Göğüs Kafesini Açmak: Franz Torek, 1913 ve İlk Başarılı Özofagus Ameliyatı
Anestezi (88. gün) ve antisepsi, cerrahiyi acımasız bir hızdan dikkatli bir sanata dönüştürmüş; Topuzlu (89. gün) gibi öncüler modern cerrahiyi dünyaya yaymıştı. Ama insan vücudunun bir bölgesi hâlâ cerrahların ayak basamadığı bir "yasak bölge" olarak kalmıştı: göğüs kafesinin içi. Sorun ölümcül derecede basitti — göğüs boşluğu açıldığında, içeri dolan hava akciğerin sönmesine (pnömotoraks) yol açıyor, hasta birkaç dakika içinde kaybediliyordu. Bu yüzden göğsün derinliğindeki yemek borusunda (özofagus) gelişen kanser, uzun süre ameliyat edilemez, dolayısıyla ölümcül kabul edildi. 14 Mart 1913'te New York'ta, Breslau doğumlu Alman asıllı cerrah Franz Torek, bu duvarı yıktı: göğüs içi özofagus kanserini başarıyla çıkardı ve hastası, kanserden değil, on üç yıl sonra zatürreden öldü. Serinin 90. gününde, cerrahinin göğse — o yasak bölgeye — girişini ve kanser cerrahisinin yeni bir cepheye taşınmasını inceliyoruz.
Açıldığında çöken bir boşluk
Karın cerrahisi anestezi ve antisepsiyle hızla ilerlerken, göğüs cerrahları aşılamaz bir engelle karşı karşıyaydı. Sağlıklı akciğerler, göğüs boşluğundaki negatif basınç sayesinde açık kalır, soluk alıp verir. Cerrah göğsü açtığı an, dışarıdaki hava içeri dolar, bu negatif basınç ortadan kalkar ve akciğer bir balon gibi sönerek çöker. Sonuç, çoğu zaman birkaç dakika içinde ölümdü. Bu yüzden on dokuzuncu yüzyılın sonunda göğüs içi, neşterin giremediği bir kale olarak kalmıştı.
Bu engel, özellikle bir hastalık için ölümcüldü: göğüs boşluğunun derinliğinde, kalbe ve aort yayına komşu uzanan yemek borusu kanseri. Hasta yutamaz hale gelir, yavaş yavaş açlıktan ve hastalıktan erirdi; ve cerrah, tümöre ulaşmak için göğsü açtığında hastayı kaybetme riskiyle karşı karşıyaydı. Çözüm, tümörün kendisinde değil, nefeste gizliydi.
Yasak bölgenin anahtarı: nefes. Göğüs basınç kontrolü olmadan açılınca akciğer söner; soluk borusuna verilen pozitif basınçlı hava (trakeal insüflasyon) akciğeri açık tutarak göğüs içi ameliyatları mümkün kılar.
Sauerbruch'un odasından Meltzer'in tüpüne
Göğsü açmanın yolu, akciğeri açık tutmaktan geçiyordu. İlk büyük çözüm Almanya'dan geldi: cerrah Ferdinand Sauerbruch, 1903-1904'te bir negatif basınç odası geliştirdi. Hastanın gövdesi ile cerrahın bu odaya yerleştiği, içindeki basıncın düşürüldüğü bu düzenekte, göğüs açılsa bile akciğer çökmüyordu. Sauerbruch bu yöntemle pek çok göğüs ameliyatı yaptı; odasını New York'taki Alman Hastanesi cerrahı Willy Meyer'e de gönderdi.
Ama daha pratik ve kalıcı çözüm, New York'lu fizyolog Samuel Meltzer'den geldi. Meltzer, 1909'da, anestezi altındaki hastaya soluk borusuna yerleştirilen bir tüp aracılığıyla pozitif basınçlı hava vermeyi (trakeal insüflasyon) önerdi. Laboratuvarında bunun, hantal negatif basınç odasından çok daha üstün olduğunu gösterdi — akciğeri içeriden şişirip açık tutuyordu. Bu bulgu Meyer'e ve onun Alman Hastanesi'ndeki meslektaşı Franz Torek'e ulaştı. Modern göğüs anestezisinin temeli olan bu yöntem, "yasak bölge"nin kapısını araladı.
Franz Torek · Göğüs içi özofagus kanserinin ilk başarılı rezeksiyonu
Torek'in hastası, ilerleyen yutma güçlüğü ve kilo kaybıyla başvuran 67 yaşında bir kadındı; tetkikler, aort yayının hemen altında yerleşmiş kötü huylu bir özofagus darlığını gösteriyordu. Torek önce beslenme için bir gastrostomi (mideye besleme yolu) açtı. Ardından, Meltzer'in trakeal insüflasyon yöntemiyle sağlanan anestezi altında, sol göğüs duvarından geniş bir kesiyle (torakotomi) göğse girdi.
Ameliyat son derece zordu: göğüs içi yapışıklıklar vardı, tümör aort yayının altına yapışmıştı; hatta sol ana bronş kazara kesildi ve ipek dikişlerle onarıldı. Torek, tümörlü özofagus bölümünü çıkardı — patoloji, sınırları temiz çıkarılmış (in sano) bir skuamöz hücreli kanser olduğunu gösterdi. Cerrahinin göğse girişi başarıyla tamamlanmıştı.
Dâhiyane ve dokunaklı bir çözüm
Torek, tümörü çıkardıktan sonra zorlu bir soruyla karşı karşıya kaldı: yemek borusunun iki ucunu o günün koşullarında güvenle birbirine bağlamak (rekonstrüksiyon) mümkün değildi. Onun çözümü hem dâhiyane hem dokunaklıydı. Yemek borusunun üst ucunu boyundan dışarı aldı (boyun özofagostomisi); önceden açtığı mide yolunu (gastrostomi) ise karında bıraktı. İki açıklık arasını, vücudun dışından geçen bir kauçuk boruyla birleştirdi.
Hasta artık şöyle besleniyordu: ağzından çiğnediği yiyeceği, boynundaki açıklıktan dışarı çıkan boruya döküyor; yiyecek bu dış borudan geçerek doğrudan midesine ulaşıyordu. İlkel görünebilir; ama işe yaradı. Bu kadın, ameliyattan sonra kanserin hiçbir izi olmadan yaklaşık on üç yıl yaşadı ve sonunda kanserden değil, zatürreden öldü. Bir zamanlar ölümcül ve dokunulamaz kabul edilen bir kanser, ilk kez başarıyla tedavi edilmişti.
NEDEN BİR DÖNÜM NOKTASI? —
Torek'in başarısı, tek bir hastayı kurtarmaktan çok daha fazlasını kanıtladı: göğüs içi özofagus kanserinin çıkarılabilir ve hatta iyileştirilebilir olduğunu gösterdi. O güne dek bu hastalık, cerrahların dokunamadığı bir ölüm fermanıydı.
Bu, cerrahinin son büyük "yasak bölgesi"nin — göğüs boşluğunun — fethinin başlangıcıydı. Anestezi karnı, antisepsi yarayı güvenli kılmıştı; şimdi pozitif basınçlı solunum göğsü açıyordu. Akciğer, yemek borusu, ve nihayetinde kalp cerrahisinin önü, bu eşikten geçerek açıldı. Kanser cerrahisi, vücudun en derin boşluğuna ulaşmıştı.
Bir kilometre taşı, hemen yol olmadı
Torek'in zaferi dâhiyaneydi; ama yalnız ve uzun süre tekrarlanamaz kaldı. Özofajektomi son derece riskli, ölüm oranı yüksek bir ameliyattı. 1921'de Howard Lilienthal benzer bir ameliyatı yaptığında, hastası bir yıl içinde nüksten öldü; Lilienthal sitemle, Torek'in dâhil hiç kimsenin bir başka özofagus kanseri hastasını kurtaramadığını yazdı. Hatta bazı temkinli cerrahlar, Torek'in bu "tekil başarısının" insanlığa yarardan çok zarar getirdiğini bile öne sürdü — çünkü pek çok cerrahı yüksek ölümlü ameliyatlara cesaretlendiriyordu.
Gerçek bir güvenli özofajektomiye giden yol, neredeyse iki on yıl daha sürdü. 1930'larda Japonya'da (Ohsawa) ve ABD'de (Adams ve Phemister, 1938) yemek borusu ile midenin göğüs içinde başarıyla birleştirildiği (anastomoz) ameliyatlar gerçekleştirildi. Mekanik dikiş aletleri (stapler) anastomozu dönüştürdü; 1990'larda ise minimal invaziv (kapalı) özofajektomi teknikleri gelişti. Bugünün gelişmiş özofagus kanseri cerrahisi, Torek'in 1913'te attığı o ilk, cesur adımın çok uzak ama doğrudan torunudur. Bu arada Willy Meyer'in göğüs cerrahisine duyulan ilgisizlikten duyduğu rahatsızlık, 1917'de Amerikan Göğüs Cerrahisi Derneği'nin (AATS) kurulmasına da öncülük etti.
Göğüs cerrahisinin bugünü
Torek'in bir asır önce el yordamıyla açtığı kapı, bugün Türkiye'deki göğüs cerrahisi kliniklerinde olgun bir bilime dönüşmüştür. Özofagus ve akciğer kanseri cerrahisi, modern anestezi, tek akciğer ventilasyonu, yoğun bakım ve görüntüleme desteğiyle güvenle uygulanır. Pek çok merkezde, göğsü büyük bir kesiyle açmak yerine, küçük deliklerden kamera ve aletlerle çalışılan minimal invaziv (torakoskopik/robotik) özofajektomi yapılabilmektedir.
Daha önemlisi, özofagus kanseri tedavisi artık tek bir cerrahın omuzlarında değildir. Çağdaş onkoloji merkezlerinde karar, multidisipliner bir ekiple — göğüs/genel cerrahi, medikal ve radyasyon onkolojisi, gastroenteroloji, patoloji ve radyoloji bir arada — verilir; çoğu hastada ameliyat öncesi kemoterapi veya kemoradyoterapi, cerrahiyle birleştirilir. Torek'in tek başına taşıdığı yük, bugün paylaşılan bir bilgeliğe dönüşmüştür.
GÖĞÜS CERRAHİSİNİN DOĞUŞU VE EVRİMİ
BU YAZIDA DOĞRULANAN BİLGİLER
- Franz John Albert Torek (1861-1938): Breslau (bugün Wrocław) doğumlu; ailesiyle ~11 yaşında New York'a göçtü; Columbia tıp mezunu (1887); kariyeri boyunca New York Alman Hastanesi'nde (bugün Lenox Hill) çalıştı.
- Basınç sorunu: Göğüs açılınca pnömotoraks → akciğer çöker. Çözümler: Sauerbruch'un negatif basınç odası (1903-04) ve Meltzer'in trakeal insüflasyonu (1909, pozitif basınç).
- 14 Mart 1913 ameliyatı: 67 yaşında kadın hasta; aort yayı altında skuamöz hücreli özofagus kanseri; sol torakotomi; trakeal insüflasyon anestezisi; sol ana bronş kazara kesilip onarıldı; tümör temiz sınırla (in sano) çıkarıldı.
- Rekonstrüksiyon: Boyun özofagostomisi + gastrostomi, aralarında dış kauçuk boru; hasta yiyeceği boruya dökerek beslendi.
- Sağkalım: Hasta kanser nüksü olmadan ~13 yıl yaşadı; zatürreden öldü (kaynaklarda 12-13 yıl).
- Tekrarlanabilirlik: Başarı uzun süre yalnız kaldı; Lilienthal (1921) hastası ~1 yılda nükseder; güvenli özofajektomi ~20 yıl sonra (Ohsawa 1933; Adams-Phemister 1938).
- Kurumsal etki: Willy Meyer'in girişimleri, 1917'de AATS'nin (Amerikan Göğüs Cerrahisi Derneği) kurulmasına öncülük etti.
- Not: Dobromysslow (~1900-01) köpekte deneysel intratorasik özofagus anastomozu yaptı; insanda ilk başarılı göğüs içi özofajektomi onuru Torek'e aittir.
Kapadokya'nın Taş Evlerindeki Sır: Erionit, Mezotelyoma ve Bir Köyün Trajedisi
Şimdiye dek kanserle cerrahların neşteriyle savaştık. Ama kanserin bir de nedeni vardır — ve bazen bu neden, insanın bizzat içinde yaşadığı evin taşlarında saklıdır. Orta Anadolu'da, Kapadokya'nın peri bacaları arasındaki birkaç köyde, on yıllar boyunca insanlar olağanüstü yüksek oranda, normalde çok nadir görülen bir kansere — mezotelyomaya — yakalandı. Suçlu, evlerin yapımında ve sıvasında kullanılan yerel bir volkanik mineraldi: erionit. Bu, çevresel kanser nedenlerinin en çarpıcı ve trajik örneklerinden biridir. 91. günde, bir köyün kaderini değiştiren bu görünmez tehdidi ve çevresel karsinojenez kavramını inceleyeceğiz.
Yazarın notu: Torek'in 1913 ameliyatı, göğüs içi özofagus kanserinde ilk başarılı rezeksiyon olarak kabul edilir; bundan önceki girişimler ya boyun özofagusuyla sınırlıydı (Czerny, 1877) ya da deneyseldi (Dobromysslow, köpek). Akciğer kanseri cerrahisinin doğuşu (örneğin pnömonektomi) ve kalp cerrahisi, göğüs cerrahisinin bu temel üzerine yükselen sonraki halkalarıdır ve ileride ayrıca ele alınabilir. Özofagus kanseri tedavisi bugün çok modaliteli ve multidisiplinerdir; bu metin tarihsel-eğitsel amaçlıdır.
Kaynaklar ve İleri Okuma
- Torek F. The first successful case of resection of the thoracic portion of the oesophagus for carcinoma. Surgery, Gynecology & Obstetrics 1913;16:614-617. (Torek'in orijinal yayını.)
- Scannell JG. Historical perspectives: Franz J. A. Torek (1861-1938). Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 1997;114:690-691.
- Fujita H. Anesthesia of Torek's operation: the first successful resection of a cancer in the thoracic esophagus. General Thoracic and Cardiovascular Surgery 2016. (Sauerbruch-Meltzer-Meyer zinciri.)
- Lerut T, et al. History of esophagectomy for cancer of the esophagus and the gastroesophageal junction. Annals of Translational Medicine 2021.
- Milestones in the History of Esophagectomy: From Torek to Minimally Invasive Approaches. Medicina 2023;59(10):1786.
- Mukherjee S. The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010. (Cerrahinin sınırlarını genişletmesi; Türkçe: İmparatorluğun Kralı, Domingo Yayınevi.)
Bu yazı 365 Günde Kanser Tarihi Serisi'nin 90. günüdür. Göğüs boşluğu, açıldığında akciğerin sönmesi nedeniyle uzun süre cerrahinin "yasak bölgesi" olarak kaldı; bu engel, Sauerbruch'un negatif basınç odası ve özellikle Meltzer'in trakeal insüflasyon (pozitif basınçlı solunum) yöntemiyle aşıldı. 14 Mart 1913'te Franz Torek, bu temel üzerinde, göğüs içi özofagus kanserinin ilk başarılı rezeksiyonunu gerçekleştirdi; hastası, dışarıdan bir kauçuk boruyla beslenerek kanser nüksü olmadan yaklaşık on üç yıl yaşadı. Bu başarı uzun süre tekrarlanamasa da, kanser cerrahisinin göğse girişinin ve güvenli özofajektomiye uzanan yolun başlangıcı oldu. Bu yazı tarihsel-popüler bir bakışla hazırlanmıştır; tanı veya tedavi yönlendirmesi içermez. Modern özofagus kanseri tedavisi multidisipliner ve çok modalitelidir; sağlığınızla ilgili her karar için kendi onkoloji ekibinize danışınız. Yazıdaki tüm tarih, isim ve veriler Torek'in 1913 yayını, Scannell 1997, Fujita 2016, Lerut 2021 ve modern akademik kaynaklardan doğrulanmıştır.
