ما هرمون TSH (الهرمون المنبّه للدرقية)؟ ولماذا يهم مرضى السرطان؟
في هذا المقال
TSH (الهرمون المنبّه للدرقية) هو «هرمون الأوامر» الذي يحدّد مقدار عمل الغدة الدرقية. يُفرز من النخامى في الدماغ ويوجّه إنتاج هرمونات الدرقية (T3 وT4). وتؤثر هذه الهرمونات مباشرةً في سرعة الاستقلاب وتوازن الوزن ونظم القلب والحرارة وحركة الأمعاء والمزاج.
يشيع لدى مرضى السرطان التعب وزيادة الوزن أو نقصه والخفقان واضطراب النوم والإمساك أو الإسهال، وتُنسب غالبًا إلى «السرطان نفسه» أو «العلاج الكيميائي». لكن قسمًا مهمًا من هذه الشكاوى قد تكمن تحته اضطرابات وظيفة الدرقية ، ويكون TSH عادةً أول فحص يكشفها.
وخاصة العلاجات الشائعة اليوم، مثل العلاجات المناعية، وبعض مثبطات التيروزين كيناز (TKI) ، و العلاج الإشعاعي للرأس والعنق/المنصف ، قد تؤثر في الدرقية. كما قد تغيّر جراحة الدرقية أو النخامى والعلاج باليود المشع وبعض معدّلات المناعة القديمة TSH واختبارات وظيفة الدرقية بصورة دائمة.
TSH (thyroid stimulating hormone – الهرمون المنبّه للدرقية) هو الهرمون التنظيمي الرئيسي الذي يُفرز من الفص الأمامي للنخامى ويضبط إنتاج الدرقية لـ T4 (الثيروكسين) و T3 (ثلاثي يودوثيرونين) . ويعمل محور الوطاء–النخامى–الدرقية بمبدأ التغذية الراجعة السلبية:
- T4/T3 الحر عند انخفاضه → تُنتج النخامى TSH بكمية أكبر.
- T4/T3 الحر عند ارتفاعه → يكون إنتاج TSH مثبّطًا.
رغم اختلافه بحسب المختبر، فإن المجال المرجعي الشائع للبالغين يقارب 0.4–4.0 mIU/L. وقد يؤثر الحمل والتقدّم بالعمر والأمراض الجهازية الشديدة في تفسيره.
يعكس ارتفاع TSH غالبًا عدم كفاية عمل الدرقية (قصور أولي). وتُفرز النخامى المزيد من TSH لتعويض انخفاض T4/T3 في الدوران.
- TSH مرتفع + fT4 منخفض → قصور درقي صريح
- TSH مرتفع + fT4 طبيعي → قصور درقي تحت سريري
الأسباب الشائعة التهاب الدرقية Hashimoto ونقص اليود وجراحة الدرقية واليود المشع وبعض الأدوية. ولدى مرضى السرطان قد تسبب العلاجات الموجّهة ومعدّلات المناعة القديمة مثل interferon وأذية الدرقية بعد الإشعاع ارتفاع TSH.
انخفاض TSH عادةً علامة زيادة هرمونات الدرقية (فرط الدرقية/التسمّم الدرقي). لكنه قد يُرى أيضًا في العناية المركزة والمرض الجهازي الشديد وقصور النخامى.
- TSH منخفض + fT4/fT3 مرتفع → فرط درقية أولي
- TSH منخفض + fT4/fT3 طبيعي → فرط درقية تحت سريري أو مرض غير درقي
قد ينخفض TSH لدى مرضى السرطان بسبب التهاب درقي هدمي مناعي المنشأ، أو تبدّلات المرحلة المبكرة المرتبطة بـ TKI، أو التهاب ثانوي للإشعاع، أو تعويض خاطئ/مفرط بـ L-tiroksin.
تشيع اضطرابات وظيفة الدرقية لدى مرضى السرطان بسبب مرض درقي أولي، وكذلك تأثّر ثانوي بالعلاجات الورمية . وتجعل خصوصًا مثبطات نقاط التفتيش المناعية (PD-1, PD-L1, CTLA-4) وTKI وإشعاع الرأس والعنق والمنصف وجراحة الدرقية/النخامى متابعة TSH حاسمة سريريًا.
- اختلال وظيفة الدرقية المرتبط بالعلاج المناعي وTKI، كشفه مبكرًا,
- لدى مَن تلقّوا إشعاع الرأس والعنق أو جراحة الدرقية، قصور الدرقية المتأخر كشفه،
- الشكاوى غير النوعية، كالتعب وتغيّر الوزن والخفقان والأعراض النفسية، توضيح أسبابها,
- بعد سرطان الدرقية، هدف كبح TSH ضبطه بحسب خطر النكس للمريض.
| العلاج / الحالة | تواتر مراقبة TSH الموصى به | ملاحظة قصيرة |
|---|---|---|
| مثبطات نقاط التفتيش المناعية (PD-1 / PD-L1 / CTLA-4) |
TSH + fT4 أساسيًا، ثم خلال أول 6–12 شهرًا كل 4–6 أسابيع (أو قبل كل دورة)؛ ثم كل 3 أشهر | آثار الدرقية irAE هي السمية الصمّاوية الأشيع؛ وقد يبلغ الشيوع 10–30% وحتى 40% ببعض السلاسل. |
| مثبطات VEGFR/متعددة الأهداف TKI (خاصة sunitinib, sorafenib, pazopanib وغيرها) |
TSH + fT4 أساسيًا، وخلال أول 6 أشهر كل 4–8 أسابيع؛ وكل 3–6 أشهر في فترة الاستقرار | حدوث قصور الدرقية بحسب السلاسل 30–80%؛ وأُبلغ عنه أكثر مع sunitinib. |
| إشعاع الرأس والعنق أو المنصف أو أعلى الصدر | قيمة أساسية قبل العلاج؛ وفي السنة الأولى بعد RT خلال الشهر 6–12، ثم كل 6–12 شهرًا متابعة طويلة الأمد | قد يتطوّر قصور الدرقية الإشعاعي خلال سنوات؛ وتوصيات NCCN والبقاء بعد سرطان الرأس والعنق تتجه لذلك. |
| جراحة الدرقية (استئصال كلي) ± اليود المشع | كل 6–8 أسابيع أثناء تعديل جرعة L-tiroksin؛ وبجرعة مستقرة على الأقل 1 مرة سنويًا | يُحفظ هدف TSH بحسب خطر نكس سرطان الدرقية ضمن مجال كابح/طبيعي . |
| جراحة النخامى / جراحتها الإشعاعية | مبكرًا بعد الجراحة؛ ثم كل 6–12 شهرًا (مع fT4 لاحتمال القصور المركزي) | حتى إن كان TSH طبيعيًا أو منخفضًا-طبيعيًا، فقد يشير انخفاض fT4 لقصور درقي مركزي. |
| زرع الخلايا الجذعية ومعدّلات المناعة القديمة مثل interferon وIL-2 | أساسيًا وسنويًا؛ وبصورة أكثر تكرارًا عند الاشتباه السريري | قد يتطوّر التهاب درقي مناعي ذاتي وقصور متأخر. |
تسبب مثبطات نقاط التفتيش المناعية (anti-PD-1, anti-PD-L1, anti-CTLA-4)، كأشيع أثر صمّاوي جانبي، اختلال وظيفة الدرقية. وقد تكون سمّية الدرقية بتسمّم درقي مؤقت يليه قصور، ضمن نمط التهاب درقي .
المراقبة: متى يُفحص TSH؟
- العلاج المناعي، قبل بدئه ، تقييم أساسي بـ TSH + fT4 (± fT3, anti-TPO)،
- خلال أول 6–12 شهرًا، كل 4–6 أسابيع (أو قبل كل دورة) TSH + fT4،
- للمستقر أثناء العلاج الطويل كل 3 أشهر؛ وتُوصى المتابعة أيضًا 6–12 شهرًا على الأقل بعد الإيقاف.
غالبًا يشير ارتفاع TSH وانخفاض fT4 بعد العلاج المناعي إلى قصور درقي أولي (التهاب درقي مناعي ذاتي). ومعظم الحالات خفيفة–متوسطة وتُدبّر بـ التعويض بـ L-tiroksin ؛ وعادةً فإن العلاج المناعي لا يُوقَف، بل يُعلّق مؤقتًا فقط عند الأعراض الشديدة.
عادةً يكون كبح TSH وارتفاع fT4/fT3 في الأسابيع الأولى تسمّمًا درقيًا مؤقتًا بسبب التهاب درقي هدمي. وغالبًا يكفي حاصر بيتا والدعم العرضي؛ ولا يلزم مضاد درقية عادةً.
قد تسبب مثبطات التيروزين كيناز المتعددة، وعلى رأسها VEGFR (sunitinib, sorafenib, pazopanib وغيرها)، لدى مرضى السرطان نسبة عالية من اختلال وظيفة الدرقية. وأُبلغ في سلاسل مختلفة عن قصور الدرقية مع sunitinib بمعدل 30–80%.
آليات محتملة
- انخفاض السرير الوعائي للدرقية و ضمور إقفاري,
- تثبيط نشاط بيروكسيداز الدرقية،
- اختلال التقاط اليود وتصنيع الهرمونات،
- تأثيرات تحرّض المناعة الذاتية.
إشعاع الرأس والعنق والمنصف
قد يؤدي الإشعاع لحالات مثل سرطانات الرأس والعنق أو لمفوما Hodgkin خلال سنوات إلى قصور درقي ناجم عن الإشعاع . وتوصي NCCN وإرشادات البقاء المختلفة بمراقبة TSH لدى هؤلاء كل 6–12 شهرًا .
جراحة الدرقية و/أو العلاج باليود المشع
لدى مرضى سرطان الدرقية المتلقّين استئصالًا كليًا +/– اليود المشع، يكون TSH المعيار الأساسي لضبط جرعة L-tiroksin ومجال TSH المستهدف :
- في سرطان الدرقية المتمايز منخفض الخطر، يُحفظ عادةً TSH 0.5–2 mIU/L ضمن هذا المجال.
- عند ارتفاع خطر النكس، في السنوات الأولى يمكن التفكير بهدف كبح TSH 0.1–0.5 mIU/L (وحتى أقل).
الخطوة 1 – وضّح السياق السريري
- أي نوع سرطان؟ وأي مرحلة؟
- العلاجات المتلقّاة: مناعي أو TKI أو RT للرأس والعنق/المنصف أو جراحة الدرقية/النخامى؟
- الشكاوى: تعب أو تغيّر وزن أو خفقان أو عدم تحمّل الحرارة أو شكاوى هضمية أو مزاج اكتئابي؟
الخطوة 2 – اطلب fT4 حتمًا مع TSH (وfT3 عند الحاجة)
- TSH مرتفع + fT4 منخفض → قصور درقي أولي → خطّط للتعويض.
- TSH منخفض + fT4 مرتفع → فرط الدرقية/التسمّم الدرقي → تدبير بحسب السبب (التهاب هدمي مقابل Graves).
- TSH طبيعي/منخفض + fT4 منخفض → قصور درقي مركزي لا تستبعد احتماله (خاصة مع تاريخ نخامي/إشعاعي).
- TSH من أشد مؤشرات وظيفة الدرقية حساسية؛ ويستلزم مراقبة منتظمة في الأورام لدى مَن يتلقّون خصوصًا العلاج المناعي وTKI وإشعاع الرأس والعنق/المنصف .
- اختلال وظيفة الدرقية مع مثبطات نقاط التفتيش المناعية هو أشيع أثر صمّاوي مرتبط بالمناعة؛ وتتيح مراقبة TSH وfT4 كل 4–6 أسابيع تشخيصًا مبكرًا قبل الأعراض.
- رغم شيوع قصور الدرقية المرتبط بـ TKI، فإنه يُدبّر غالبًا بسهولة بالتعويض، وارتبط في بعض السلاسل بإنذار أفضل.
- لأن قصور الدرقية الإشعاعي بعد إشعاع الرأس والعنق قد يظهر متأخرًا، تُوصى مراقبة TSH لسنوات، كل 6–12 شهرًا .
- يجب دائمًا تفسير TSH لدى مريض السرطان مع fT4 (وfT3 عند اللزوم) ، مع تذكّر احتمال القصور المركزي.
- Schneider BJ et al. Management of Immune-Related Adverse Events in Patients Treated With Immune Checkpoint Inhibitor Therapy. J Clin Oncol. 2021.
- Yamauchi I et al. Best practices in the management of thyroid dysfunction induced by immune checkpoint inhibitors. Eur Thyroid J. 2025.
- Muir CA et al. Immune Related Adverse Events of the Thyroid. Front Endocrinol. 2022.
- Chera A et al. Thyroid-related adverse events induced by immune checkpoint inhibitors. 2022.
- El Sabbagh R et al. Thyroid dysfunctions due to immune checkpoint inhibitors: a review. Int J Gen Med. 2020.
- Nowicka Z et al. Radiation-Induced Hypothyroidism in Patients with Head and Neck Cancer. 2020.
- Goyal N et al. Head and neck cancer survivorship consensus statement. 2022.
- Funakoshi T et al. Risk of hypothyroidism in patients with cancer treated with sunitinib: a meta-analysis. 2013.
- Buda-Nowak A et al. Sunitinib-induced hypothyroidism and outcomes in metastatic RCC. 2017.
- NCCN Guidelines & Survivorship Principles – أقسام الدرقية والآثار الصمّاوية المتأخرة.
هل كان هذا المقال مفيدًا لك؟
تساعدنا ملاحظاتك على تحسين المحتوى.
تعليقات القراء
شارك تعليقك
لا يُنشر اسمك وتعليقك إلا بعد موافقة المسؤول. لا يُعرض بريدك الإلكتروني للزوار مطلقًا.
كن أول من يعلّق.