რა არის TSH (ფარისებრი ჯირკვლის მასტიმულირებელი ჰორმონი) და რატომ არის მნიშვნელოვანი კიბოს მქონე პაციენტებში?
ამ სტატიაში
TSH (ფარისებრი ჯირკვლის მასტიმულირებელი ჰორმონი) „მმართველი ჰორმონია“, რომელიც განსაზღვრავს, რამდენად აქტიურად უნდა იმუშაოს ფარისებრმა ჯირკვალმა. ის ტვინში არსებული ჰიპოფიზიდან გამოიყოფა და ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონების (T3 და T4) წარმოქმნას მართავს. ეს ჰორმონები უშუალოდ მოქმედებს მეტაბოლიზმის სიჩქარეზე, წონის ბალანსზე, გულის რიტმზე, ტემპერატურის რეგულაციაზე, ნაწლავის მოძრაობასა და განწყობაზე.
კიბოს მქონე პაციენტებში ხშირია დაღლილობა, წონის მატება ან კლება, გულის ფრიალი, ძილის დარღვევა, შეკრულობა ან დიარეა და ისინი ხშირად „თავად კიბოს“ ან „ქიმიოთერაპიას“ მიეწერება. თუმცა ამ ჩივილების მნიშვნელოვანი ნაწილის მიზეზი შეიძლება ფარისებრი ჯირკვლის ფუნქციის დარღვევა იყოს, რომლის პირველი მაჩვენებელი ტესტიც ხშირად TSH-ია.
განსაკუთრებით დღეს ხშირად გამოყენებულმა იმუნოთერაპიამ, ზოგიერთმა ტიროზინკინაზის ინჰიბიტორმა (TKI) და თავისა და კისრის/შუასაყრის რადიოთერაპიამ ფარისებრ ჯირკვალზე შეიძლება იმოქმედოს. ასევე ფარისებრი ჯირკვლის ან ჰიპოფიზის ოპერაციამ, რადიოიოდით მკურნალობამ და ზოგიერთმა ძველმა იმუნომოდულატორმა TSH და ფარისებრი ჯირკვლის ფუნქციის ტესტები მუდმივად შეიძლება შეცვალოს.
TSH (thyroid stimulating hormone — ფარისებრი ჯირკვლის მასტიმულირებელი ჰორმონი) ჰიპოფიზის წინა წილიდან გამოყოფილი მთავარი მარეგულირებელი ჰორმონია, რომელიც ფარისებრი ჯირკვლის T4-ის (თიროქსინის) და T3-ის (ტრიიოდთირონინის) წარმოქმნას აკონტროლებს. ჰიპოთალამუს–ჰიპოფიზ–ფარისებრი ჯირკვლის ღერძი უარყოფითი უკუკავშირის პრინციპით მუშაობს:
- თავისუფალი T4/T3-ის შემცირებისას → ჰიპოფიზი TSH-ის წარმოქმნას ზრდის.
- თავისუფალი T4/T3-ის მომატებისას → TSH-ის წარმოქმნა ითრგუნება.
ლაბორატორიის მიხედვით განსხვავების მიუხედავად, ზრდასრულებში ხშირად გამოყენებული საცნობარო დიაპაზონია დაახლოებით 0.4–4.0 mIU/L. ორსულობა, ხანდაზმულობა და მძიმე სისტემური დაავადებები ამ დიაპაზონის ინტერპრეტაციაზე შეიძლება მოქმედებდეს.
მაღალი TSH ხშირად ფარისებრი ჯირკვლის არასაკმარის მუშაობას (პირველად ჰიპოთირეოზს) ასახავს. ჰიპოფიზი სისხლში T4/T3-ის შემცირების საკომპენსაციოდ მეტ TSH-ს გამოყოფს.
- მაღალი TSH + დაბალი fT4 → კლინიკურად გამოხატული ჰიპოთირეოზი
- მაღალი TSH + ნორმალური fT4 → სუბკლინიკური ჰიპოთირეოზი
ხშირი მიზეზებია Hashimoto-ს თირეოიდიტი, იოდის დეფიციტი, ფარისებრი ჯირკვლის ოპერაცია, რადიოიოდით მკურნალობა და ზოგიერთი პრეპარატი. კიბოს მქონე პაციენტებში განსაკუთრებით მიზნობრივმა მკურნალობამ, ინტერფერონის მსგავსმა ძველმა იმუნომოდულატორებმა და რადიოთერაპიის შემდგომმა დაზიანებამ TSH-ის მატება შეიძლება გამოიწვიოს.
დაბალი TSH ჩვეულებრივ ფარისებრი ჰორმონების სიჭარბის (ჰიპერთირეოზი/თირეოტოქსიკოზი) ნიშანია. თუმცა ინტენსიური თერაპიის, მძიმე სისტემური დაავადებისა და ჰიპოფიზის უკმარისობის დროსაც შეიძლება გამოვლინდეს.
- დაბალი TSH + მაღალი fT4/fT3 → პირველადი ჰიპერთირეოზი
- დაბალი TSH + ნორმალური fT4/fT3 → სუბკლინიკური ჰიპერთირეოზი ან არაფარისებრი დაავადება
კიბოს მქონე პაციენტებში იმუნოთერაპიით გამოწვეულმა დესტრუქციულმა თირეოიდიტმა, TKI-ის ადრეულმა ცვლილებებმა, რადიოთერაპიით გამოწვეულმა თირეოიდიტმა ან L-თიროქსინის არასწორმა/ჭარბმა ჩანაცვლებამ TSH შეიძლება შეამციროს.
კიბოს მქონე პაციენტებში ფარისებრი ჯირკვლის დისფუნქცია ხშირია როგორც პირველადი ფარისებრი დაავადების, ისე ონკოლოგიური მკურნალობის მეორეული ზემოქმედების შედეგად. განსაკუთრებით იმუნური საკონტროლო წერტილების ინჰიბიტორები (PD-1, PD-L1, CTLA-4), ტიროზინკინაზის ინჰიბიტორები (TKI), თავისა და კისრისა და შუასაყრის რადიოთერაპია, ფარისებრი ჯირკვლის/ჰიპოფიზის ოპერაციები TSH-ის მონიტორინგს კლინიკურად გადამწყვეტს ხდის.
- იმუნოთერაპიასა და TKI-სთან დაკავშირებული ფარისებრი დისფუნქციის ადრეული გამოვლენა,
- თავისა და კისრის რადიოთერაპიის ან ფარისებრი ჯირკვლის ოპერაციის შემდეგ გვიანი ჰიპოთირეოზის გამოვლენა,
- დაღლილობის, წონის ცვლილების, გულის ფრიალისა და ფსიქიატრიული სიმპტომების მსგავსი არასპეციფიკური ჩივილების განმარტება,
- ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს შემდეგ TSH-ის დათრგუნვის სამიზნის პაციენტის რეციდივის რისკის მიხედვით განსაზღვრა.
| მკურნალობა / მდგომარეობა | TSH-ის მონიტორინგის რეკომენდებული სიხშირე | მოკლე შენიშვნა |
|---|---|---|
| იმუნური საკონტროლო წერტილების ინჰიბიტორები (PD-1 / PD-L1 / CTLA-4) |
დასაწყისში TSH + fT4, შემდეგ პირველი 6–12 თვე ყოველ 4–6 კვირაში (ან ყოველი კურსის წინ); შემდგომ ყოველ 3 თვეში | ფარისებრი irAE-ები ყველაზე ხშირი ენდოკრინული ტოქსიკურობაა; სიხშირე 10–30%-ს, ზოგიერთ სერიაში კი 40%-მდე აღწევს. |
| VEGFR/მრავალსამიზნიანი TKI-ები (განსაკუთრებით სუნიტინიბი, სორაფენიბი, პაზოპანიბი და სხვ.) |
დასაწყისში TSH + fT4, პირველი 6 თვე ყოველ 4–8 კვირაში; სტაბილურ პერიოდში ყოველ 3–6 თვეში | ჰიპოთირეოზის სიხშირე სერიების მიხედვით 30–80%-ია; სუნიტინიბთან უფრო ხშირად არის აღწერილი. |
| თავისა და კისრის, შუასაყრის ან გულმკერდის ზედა ნაწილის რადიოთერაპია | მკურნალობამდე საწყისი მაჩვენებელი; RT-ის შემდეგ პირველ წელს მე-6–12 თვეში, შემდეგ ყოველ 6–12 თვეში ხანგრძლივი მონიტორინგი | რადიაციით გამოწვეული ჰიპოთირეოზი წლების განმავლობაში შეიძლება განვითარდეს; NCCN-ისა და თავისა და კისრის კიბოს გადატანის შემდგომი მეთვალყურეობის რეკომენდაციები ამას შეესაბამება. |
| ფარისებრი ჯირკვლის ოპერაცია (სრული თირეოიდექტომია) ± რადიოიოდი | L-თიროქსინის დოზის მორგებისას ყოველ 6–8 კვირაში; სტაბილურ დოზაზე წელიწადში სულ მცირე 1-ხელ | ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს რეციდივის რისკის მიხედვით TSH დათრგუნულ/ნორმალურ დიაპაზონში ნარჩუნდება. |
| ჰიპოფიზის ოპერაცია / ჰიპოფიზის რადიოქირურგია | ოპერაციის შემდეგ ადრეულ პერიოდში; შემდეგ ყოველ 6–12 თვეში (ცენტრალური ჰიპოთირეოზისთვის fT4-თან ერთად) | ნორმალური ან დაბალ-ნორმალური TSH-ის შემთხვევაშიც დაბალი fT4 ცენტრალურ ჰიპოთირეოზზე შეიძლება მიუთითებდეს. |
| ღეროვანი უჯრედების გადანერგვა, ინტერფერონი, IL-2-ის მსგავსი ძველი იმუნომოდულატორები | დასაწყისში და ყოველწლიურად; კლინიკური ეჭვისას უფრო ხშირად | შეიძლება აუტოიმუნური თირეოიდიტი და გვიანი ჰიპოთირეოზი განვითარდეს. |
იმუნური საკონტროლო წერტილების ინჰიბიტორები (anti-PD-1, anti-PD-L1, anti-CTLA-4) ენდოკრინულ გვერდით მოვლენებს შორის ყველაზე ხშირად ფარისებრი ჯირკვლის დისფუნქციას იწვევს. ტოქსიკურობა შეიძლება გამოვლინდეს დროებითი თირეოტოქსიკოზის, შემდეგ კი ჰიპოთირეოზის მქონე თირეოიდიტის ტიპით .
მონიტორინგი: როდის უნდა შემოწმდეს TSH?
- იმუნოთერაპიის დაწყებამდე საწყისი შეფასება TSH + fT4-ით (± fT3, anti-TPO),
- პირველი 6–12 თვის განმავლობაში ყოველ 4–6 კვირაში (ან ყოველი კურსის წინ) TSH + fT4,
- ხანგრძლივი მკურნალობისას სტაბილურ პაციენტში ყოველ 3 თვეში; შეწყვეტის შემდეგაც სულ მცირე 6–12 თვის მონიტორინგია რეკომენდებული.
იმუნოთერაპიის შემდეგ TSH-ის მატება და fT4-ის შემცირება ხშირად პირველადი ჰიპოთირეოზის (აუტოიმუნური თირეოიდიტის) სურათია. უმეტესად მსუბუქი–საშუალოა და L-თიროქსინის ჩანაცვლებით იმართება; იმუნოთერაპია ჩვეულებრივ არ წყდება, მხოლოდ მძიმე სიმპტომებისას დროებითი პაუზა კეთდება.
პირველ კვირებში TSH-ის დათრგუნვა და fT4/fT3-ის ზრდა ჩვეულებრივ დესტრუქციულ თირეოიდიტთან დაკავშირებული დროებითი თირეოტოქსიკოზია. ბეტა-ბლოკერი და სიმპტომური დახმარება ხშირად საკმარისია; ანტითირეოიდული პრეპარატი ჩვეულებრივ საჭირო არ არის.
VEGFR-ზე და მრავალ სხვა სამიზნეზე მოქმედმა ტიროზინკინაზის ინჰიბიტორებმა (სუნიტინიბი, სორაფენიბი, პაზოპანიბი და სხვ.) კიბოს მქონე პაციენტებში ფარისებრი დისფუნქციის მაღალი სიხშირე შეიძლება გამოიწვიოს. სხვადასხვა სერიაში სუნიტინიბთან ჰიპოთირეოზის სიხშირე 30–80% იყო.
შესაძლო მექანიზმები
- ფარისებრი ჯირკვლის სისხლძარღვოვანი კალაპოტის შემცირება და იშემიური ატროფია,
- თირეოპეროქსიდაზის აქტივობის ინჰიბირება,
- იოდის ჩაჭერისა და ჰორმონების სინთეზის დარღვევა,
- აუტოიმუნიტეტის გამააქტიურებელი ეფექტები.
თავისა და კისრისა და შუასაყრის რადიოთერაპია
თავისა და კისრის კიბოსა თუ ჰოჯკინის ლიმფომის მსგავსი დაავადებებისთვის ჩატარებულმა რადიოთერაპიამ წლების შემდეგ რადიაციით გამოწვეული ჰიპოთირეოზი შეიძლება განავითაროს. NCCN და კიბოს გადატანის შემდგომი მეთვალყურეობის სხვადასხვა სახელმძღვანელო ამ პაციენტებში TSH-ის ყოველ 6–12 თვეში კონტროლს გვირჩევს.
ფარისებრი ჯირკვლის ოპერაცია და/ან რადიოიოდით მკურნალობა
ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს მქონე პაციენტებში სრული თირეოიდექტომიის +/– რადიოიოდით მკურნალობის შემდეგ TSH L-თიროქსინის დოზისა და სამიზნე TSH დიაპაზონის განსაზღვრის მთავარი პარამეტრია:
- დაბალი რისკის დიფერენცირებულ ფარისებრი ჯირკვლის კიბოში ჩვეულებრივ TSH 0.5–2 mIU/L დიაპაზონში ნარჩუნდება.
- რეციდივის მაღალი რისკისას პირველ წლებში TSH 0.1–0.5 mIU/L (ან უფრო დაბალი) დათრგუნვის სამიზნე შეიძლება განიხილებოდეს.
ნაბიჯი 1 — კლინიკური კონტექსტის გარკვევა
- კიბოს რომელი ტიპია? რომელი სტადია?
- მიღებული მკურნალობა: იმუნოთერაპია, TKI, თავისა და კისრის/შუასაყრის RT, ფარისებრი ჯირკვლის/ჰიპოფიზის ოპერაცია?
- ჩივილები: დაღლილობა, წონის ცვლილება, გულის ფრიალი, სიცხის აუტანლობა, კუჭ-ნაწლავის ჩივილები, დეპრესიული განწყობა?
ნაბიჯი 2 — TSH-თან ერთად აუცილებლად მოითხოვეთ fT4 (საჭიროებისას fT3)
- მაღალი TSH + დაბალი fT4 → პირველადი ჰიპოთირეოზი → დაგეგმეთ ჩანაცვლება.
- დაბალი TSH + მაღალი fT4 → ჰიპერთირეოზი/თირეოტოქსიკოზი → მართვა მიზეზის მიხედვით (დესტრუქციული თირეოიდიტი ან Graves-ის დაავადება).
- ნორმალური/დაბალი TSH + დაბალი fT4 → ცენტრალური ჰიპოთირეოზის შესაძლებლობა არ გამორიცხოთ (განსაკუთრებით ჰიპოფიზის/რადიოთერაპიის ანამნეზისას).
- TSH ფარისებრი ჯირკვლის ფუნქციის ერთ-ერთი ყველაზე მგრძნობიარე მაჩვენებელია; ონკოლოგიურ პრაქტიკაში რეგულარული მონიტორინგი საჭიროა განსაკუთრებით იმუნოთერაპიის, TKI-ისა და თავისა და კისრის/შუასაყრის რადიოთერაპიის მიმღებ პაციენტებში.
- იმუნური საკონტროლო წერტილების ინჰიბიტორებთან ფარისებრი დისფუნქცია ყველაზე ხშირი ენდოკრინული იმუნური გვერდითი მოვლენაა; TSH-ისა და fT4-ის ყოველ 4–6 კვირაში კონტროლი სიმპტომების დაწყებამდე ადრეულ დიაგნოზს უზრუნველყოფს.
- TKI-თან დაკავშირებული ჰიპოთირეოზი ხშირია, თუმცა უმეტესად ჩანაცვლებით ადვილად იმართება და ზოგიერთ სერიაში უკეთეს პროგნოზთან აღმოჩნდა დაკავშირებული.
- თავისა და კისრის რადიოთერაპიის შემდეგ რადიაციული ჰიპოთირეოზი შეიძლება გვიან გამოვლინდეს, ამიტომ რეკომენდებულია TSH-ის წლების განმავლობაში ყოველ 6–12 თვეში კონტროლი.
- კიბოს მქონე პაციენტში TSH ყოველთვის fT4-თან (საჭიროებისას fT3-თან) ერთად უნდა განიმარტოს და ცენტრალური ჰიპოთირეოზის შესაძლებლობა უნდა გვახსოვდეს.
- Schneider BJ et al. Management of Immune-Related Adverse Events in Patients Treated With Immune Checkpoint Inhibitor Therapy. J Clin Oncol. 2021.
- Yamauchi I et al. Best practices in the management of thyroid dysfunction induced by immune checkpoint inhibitors. Eur Thyroid J. 2025.
- Muir CA et al. Immune Related Adverse Events of the Thyroid. Front Endocrinol. 2022.
- Chera A et al. Thyroid-related adverse events induced by immune checkpoint inhibitors. 2022.
- El Sabbagh R et al. Thyroid dysfunctions due to immune checkpoint inhibitors: a review. Int J Gen Med. 2020.
- Nowicka Z et al. Radiation-Induced Hypothyroidism in Patients with Head and Neck Cancer. 2020.
- Goyal N et al. Head and neck cancer survivorship consensus statement. 2022.
- Funakoshi T et al. Risk of hypothyroidism in patients with cancer treated with sunitinib: a meta-analysis. 2013.
- Buda-Nowak A et al. Sunitinib-induced hypothyroidism and outcomes in metastatic RCC. 2017.
- NCCN Guidelines & Survivorship Principles — ფარისებრი ჯირკვლისა და გვიანი ენდოკრინული ეფექტების ნაწილები.
ეს სტატია სასარგებლო იყო თქვენთვის?
თქვენი გამოხმაურება გვეხმარება შინაარსის გაუმჯობესებაში.
მკითხველთა კომენტარები
გაგვიზიარეთ თქვენი კომენტარი
თქვენი სახელი და კომენტარი მხოლოდ ადმინისტრატორის დამტკიცების შემდეგ გამოქვეყნდება. ელფოსტის მისამართი ვიზიტორებს არასოდეს ეჩვენებათ.
პირველმა დაწერეთ კომენტარი.