პროსტატის კიბოს სიმპტომები, სტადიები და მკურნალობა
ამ სტატიაში
რა არის პროსტატის კიბო?
პროსტატის კიბო არის პროსტატის ჯირკვლოვანი ქსოვილიდან წარმოშობილი ადენოკარცინომა და, კანის კიბოების გამოკლებით, მამაკაცებში ყველაზე ხშირი სახის კიბოა. დაავადებას კლინიკური მიმდინარეობის ძალიან ფართო სპექტრი აქვს: ზოგიერთ პაციენტში ის იმდენად ნელა მიმდინარეობს, რომ წლების განმავლობაში ყოველგვარი მკურნალობის გარეშე უსაფრთხო დაკვირვება შეიძლება, ზოგიერთში კი სწრაფად პროგრესირებს და სიცოცხლისთვის საშიში ხდება. პროსტატის კიბოს ამავე დროს ონკოლოგიაში მკურნალობის ერთ-ერთი ყველაზე მდიდარი და სწრაფად განვითარებადი ისტორია აქვს — მხოლოდ ბოლო რამდენიმე წელში დაავადების თითქმის ყველა ეტაპზე, ყველაზე ადრეული სტადიიდან ყველაზე მოწინავე სტადიამდე, ახალი მკურნალობის დამტკიცებები ერთმანეთის მიყოლებით გამოჩნდა. ამ გზამკვლევში ამომწურავად განიხილება ყველა დეტალი დაავადების დიაგნოსტიკიდან მკურნალობის თანამედროვე ვარიანტებამდე (2026 წლის ჩათვლით).
2026 წლის დასაწყისში გამოქვეყნებული Prostate Cancer Working Group 4 (PCWG4) კონსენსუსი პაციენტთა უკუკავშირის გათვალისწინებით რეკომენდაციას აძლევს მრავალი წლის განმავლობაში გამოყენებული ტერმინების — „ჰორმონმგრძნობიარე (HSPC/CSPC)“ და „კასტრაციისადმი რეზისტენტული (CRPC)“ — თანდათან ჩანაცვლებას ტერმინებით „ანდროგენის გზის მოდულაციისადმი მგრძნობიარე/რეზისტენტული (AYM-მგრძნობიარე/AYM-რეზისტენტული)“. ამ გზამკვლევში კვლავ გამოიყენება ტრადიციული ტერმინები (ჰორმონმგრძნობიარე, კასტრაციისადმი რეზისტენტული), რომლებიც თანამედროვე თურქულ და საერთაშორისო კლინიკურ ლიტერატურაში ჯერ კიდევ დომინირებს, თუმცა მკითხველის ყურადღებას ვამახვილებთ ამ ტერმინოლოგიურ ცვლილებაზე, რომელსაც მომავალში შეიძლება შეხვდეს.
პროსტატის ანატომია
პროსტატა კაკლის ზომის ჯირკვალია, რომელიც უშუალოდ შარდის ბუშტის ქვემოთ მდებარეობს და ურეთრას (შარდის გამტარ არხს) გარს აკრავს. პროსტატა არის ორგანო, რომელიც სპერმის სითხის მნიშვნელოვანი ნაწილის წარმოქმნასა და PSA-ის (პროსტატის სპეციფიკური ანტიგენის) გამოყოფას უზრუნველყოფს. ანატომიურად ის სამ მთავარ ზონად იყოფა: პროსტატის კიბოების დიდი უმრავლესობის (დაახლოებით 70-75%) წარმოშობის ადგილი — პერიფერიული ზონა (სწორ ნაწლავთან ყველაზე ახლოს მდებარე უბანი — ამიტომ თითით რექტალური გასინჯვისას შეიძლება ხელით შეიგრძნონ), პროსტატის კეთილთვისებიანი გადიდების (BPH) მთავარი წყარო — გარდამავალი ზონა და უფრო მცირე უბანი — ცენტრალური ზონა. ეს ზონური ანატომია ხსნის როგორც იმას, რატომ აფასებს თითით რექტალური გასინჯვა (DRE) მხოლოდ შეზღუდულ ნაწილს, ისე მულტიპარამეტრული MRI-ის დიაგნოსტიკურ ღირებულებას.
რა სიხშირით გვხვდება? (თანამედროვე სტატისტიკა)
კიბოს კვლევის საერთაშორისო სააგენტოს (IARC) „Global cancer statistics 2024“ ანგარიშის მიხედვით (Sung H და კოლეგები, CA: A Cancer Journal for Clinicians, გამოქვეყნდა 2026 წლის 8 ივლისს, DOI: 10.3322/caac.70090), 2024 წლის მონაცემებით მსოფლიოში დაახლოებით პროსტატის კიბოს 1.546.112 ახალი შემთხვევა (ყველა კიბოს შორის სიხშირით რიგით 4 ადგილზე) და პროსტატის კიბოსთან დაკავშირებული 419.849 გარდაცვალება (კიბოთი გარდაცვალებებს შორის რიგით 8 ადგილზე) იყო აღწერილი. რეგიონული განაწილებით შემთხვევათა 29,9% ევროპაში, 27,6% აზიაში, 19,9% ჩრდილოეთ ამერიკაში გვხვდება; შეფასებით, მსოფლიოში ამჟამად 5,18 მილიონი მამაკაცი პროსტატის კიბოთი ცხოვრობს.
ამერიკის კიბოს საზოგადოების „Cancer Statistics, 2026“ ანგარიშის მიხედვით (Siegel RL და კოლეგები, CA: A Cancer Journal for Clinicians, გამოქვეყნდა 13 იანვარი 2026-ს, DOI: 10.3322/caac.70043), 2026 წელს აშშ-ში მოსალოდნელია დაახლოებით პროსტატის კიბოს 333.830 ახალი შემთხვევა და 36.320 გარდაცვალება ; პროსტატის კიბო, კანის კიბოების გამოკლებით, მამაკაცებში ყველაზე ხშირი კიბოა და ფილტვის კიბოს შემდეგ მამაკაცებში კიბოთი გარდაცვალების სიხშირით რიგით 2 მიზეზია. დიაგნოზის დასმისას მედიანური ასაკი დაახლოებით 67 წელია და შემთხვევათა დაახლოებით 60% 65 და მეტი წლის ასაკში გვხვდება. სიცოცხლის განმავლობაში რისკი დაახლოებით ასეთია: 8 მამაკაციდან 1-ში დიაგნოზი და 44 მამაკაციდან 1-ში ამ დაავადებით გარდაცვალება. სტადიის მიხედვით 5-წლიანი შედარებითი გადარჩენა (SEER, 2015-2021 დიაგნოსტიკური კოჰორტა) მკვეთრ კონტრასტს აჩვენებს: ლოკალიზებული და რეგიონული დაავადების დროს 99%-ზე მეტია , შორეული მეტასტაზური დაავადების დროს კი მხოლოდ 38%-მდე მცირდება — ეს მკაფიოდ აჩვენებს, რატომ არის ადრეული დიაგნოსტიკა ამ დაავადებაში ასეთი ღირებული.
GLOBOCAN 2024-ის თურქეთის ქვეყნის პროფილის მიხედვით, პროსტატის კიბო თურქ მამაკაცებში სიხშირით რიგით 2 სახის კიბოა (ყოველწლიურად დაახლოებით 18.749 ახალი შემთხვევა, მამაკაცებში ყველა კიბოს შემთხვევის 14,0%) და ყველა კიბოს შორის (ორივე სქესი ერთად) რიგით 4 ადგილზეა. წლიური გარდაცვალებების რაოდენობა დაახლოებით 4.851 არის, რაც პროსტატის კიბოს კიბოთი გარდაცვალების ყველა მიზეზს შორის რიგით 7 ადგილზე აყენებს. 75 წლამდე დიაგნოზის მიღების კუმულაციური რისკი 4,3%-ია.
რისკფაქტორები
- ხანდაზმული ასაკი — ყველაზე ძლიერი რისკფაქტორი, 50 წლის ზემოთ მნიშვნელოვნად იზრდება
- აფრიკული რასობრივი/ეთნიკური წარმომავლობა — უფრო მაღალი სიხშირე და უფრო აგრესიული მიმდინარეობის ტენდენცია
- პროსტატის კიბოს ოჯახური ისტორია (განსაკუთრებით პირველი ხარისხის ნათესავში)
- ძუძუს/საკვერცხის კიბოს ოჯახური ისტორია (შესაძლებელია მემკვიდრეობითი BRCA კავშირი)
- ცხიმებით მდიდარი, დამუშავებული წითელი ხორცის უპირატესი შემცველობის კვება (მტკიცებულების დონე სხვა რისკფაქტორებთან შედარებით უფრო სუსტია)
მემკვიდრეობითი სინდრომები და ჩანასახოვანი ხაზის გენეტიკური ტესტირება
| გენი / სინდრომი | კლინიკური მნიშვნელობა |
|---|---|
| BRCA2 | პროსტატის კიბოში ყველაზე დიდი კლინიკური მნიშვნელობის ჩანასახოვანი ხაზის გენია — ის არა მხოლოდ რისკს ზრდის, არამედ უფრო ახალგაზრდა ასაკში დიაგნოზს, უფრო აგრესიულ ჰისტოლოგიასა და უარეს პროგნოზსაც უკავშირდება; განსაზღვრავს PARP ინჰიბიტორით მკურნალობის შესაბამისობას |
| BRCA1 | BRCA2-თან შედარებით უფრო სუსტ, თუმცა მაინც მნიშვნელოვან რისკის ზრდას უკავშირდება |
| HOXB13 (G84E ვარიანტი) | პროსტატის კიბოსთვის სპეციფიკური, შედარებით ახლახან აღწერილი მემკვიდრეობითი რისკის ვარიანტი; განსაკუთრებით ჩრდილოეთ ევროპული წარმომავლობის პოპულაციებში ოჯახური პროსტატის კიბოს თავმოყრაში მონაწილეობს |
| ATM, CHEK2, PALB2 (სხვა HRR გენები) | ჰომოლოგიური რეკომბინაციის რეპარაციის (HRR) გზაში მონაწილე ამ გენების მუტაციები ფართო პანელის ნაწილია, რომელიც მეტასტაზური დაავადების დროს PARP ინჰიბიტორით მკურნალობის შესაბამისობას განსაზღვრავს |
| ლინჩის სინდრომი (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) | დაკავშირებულია პროსტატის კიბოს იშვიათ MSI-H/dMMR ქვეჯგუფთან — სიმსივნის ტიპისგან დამოუკიდებელ იმუნოთერაპიაზე განსაკუთრებული პასუხის შესაძლებლობა |
მიმდინარე გზამკვლევები ჩანასახოვანი ხაზის გენეტიკურ ტესტირებას რეკომენდაციას აძლევს მეტასტაზური პროსტატის კიბოს დიაგნოზის მქონე ყველა პაციენტს, ასევე მაღალი/ძალიან მაღალი რისკის ლოკალიზებული დაავადების ან ძლიერი ოჯახური ისტორიის მქონე პაციენტებს. ეს ტესტები წარმართავს როგორც მკურნალობის არჩევანს (BRCA2/HRR დადებითობა PARP ინჰიბიტორის კომბინაციებისთვის შესაბამისობას განსაზღვრავს), ისე პირველი ხარისხის ნათესავების რისკის შეფასებასა და სკრინინგს.
სკრინინგი: PSA და მისი სადავო წარსული
PSA-ის (პროსტატის სპეციფიკური ანტიგენის) სკრინინგი ონკოლოგიის ერთ-ერთი ყველაზე სადავო საკითხი იყო: PSA-ის მომატება პროსტატის კიბოსთვის სპეციფიკური არ არის (შეიძლება მოიმატოს პროსტატის კეთილთვისებიანი გადიდების, პროსტატიტის ან თუნდაც ველოსიპედით სიარულის დროს) და PSA სკრინინგმა შეიძლება გამოიწვიოს კლინიკურად უმნიშვნელო კიბოების ზედმეტი გამოვლენა (ჭარბი დიაგნოსტიკა) და არასაჭირო მკურნალობა პაციენტებში, რომელთა კიბოსაც სიმპტომები არასოდეს გამოუვლინდებოდა. ამიტომ მიმდინარე მიდგომა გარკვეულ ასაკში ავტომატური სკრინინგის ნაცვლად რეკომენდაციას აძლევს პაციენტსა და ექიმს შორის ერთობლივი გადაწყვეტილების მიღების (shared decision-making) პროცესს — პაციენტის სიცოცხლის მოსალოდნელი ხანგრძლივობის, ოჯახური ისტორიისა და პირადი სურვილების გათვალისწინებით.
იმის დასაზუსტებლად, თუ რამდენად უჭერს მხარს მხოლოდ მაღალი PSA ბიოფსიის გადაწყვეტილებას, კლინიკურ პრაქტიკაში სულ უფრო მეტად გამოიყენება თავისუფალი PSA-ის წილი, PSA-ის სიმკვრივე (PSA density — PSA-ის შეფარდება პროსტატის მოცულობასთან) და უფრო ახალი მრავალბიომარკერიანი პანელები (4Kscore, პროსტატის ჯანმრთელობის ინდექსი/PHI); ეს ტესტები შეიძლება არასაჭირო ბიოფსიების მაჩვენებლის შემცირებას დაეხმაროს. თავისუფალი (free) PSA ტესტის შესახებ ჩვენს ცალკე სტატიაში ეს საკითხი დეტალურად არის განხილული.
სიმპტომები
ადრეული სტადიის პროსტატის კიბო ჩვეულებრივ არანაირ სიმპტომს არ იწვევს — ამიტომ შემთხვევათა უმრავლესობა რუტინული PSA სკრინინგისას ვლინდება. დაავადების პროგრესირებასთან ერთად შეიძლება შემდეგი სიმპტომები გამოჩნდეს:
- ხშირი შარდვა (განსაკუთრებით ღამით)
- შარდის ნაკადის დასუსტება ან წყვეტილი შარდვა
- შარდვის დაწყების გაძნელება
- სისხლის გამოჩენა შარდში ან სპერმაში
- ერექციული დისფუნქცია
- მოწინავე სტადიაში: ძვლის ტკივილი (განსაკუთრებით წელი/თეძო — მეტასტაზების ყველაზე ხშირი უბანი), აუხსნელი წონის კლება
ამ სიმპტომების დიდი უმრავლესობა შეიძლება გამოწვეული იყოს არაკიბოსეული მიზეზებით, როგორიცაა პროსტატის კეთილთვისებიანი გადიდება (BPH); თუმცა განსაკუთრებით ახლად დაწყებულ ძვლის ტკივილთან ერთად მათი გამოვლენისას აუცილებელია შეფასება.
როგორ ისმება დიაგნოზი?
თითით რექტალური გასინჯვა (DRE) და PSA
თითით რექტალური გასინჯვა პერიფერიულ ზონაში სიმკვრივის/კვანძის გამოვლენას უზრუნველყოფს, თუმცა პროსტატის მხოლოდ ნაწილს აფასებს; PSA-სთან ერთად გამოყენებისას მისი დიაგნოსტიკური ღირებულება იზრდება.
მულტიპარამეტრული MRI და PI-RADS
თანამედროვე პრაქტიკაში PSA-ის მომატების/არანორმალური DRE-ის შემდეგ, ბიოფსიამდე მულტიპარამეტრული MRI-ის (mpMRI) ჩატარება სტანდარტი გახდა. MRI მონაცემები PI-RADS (Prostate Imaging Reporting and Data System) ქულით კლასიფიცირდება 1-დან (ძალიან დაბალი ალბათობა) 5-მდე (მაღალი ალბათობა) და ეს ქულა უშუალოდ განსაზღვრავს ბიოფსიის გადაწყვეტილებასა და ბიოფსიისას სამიზნე უბნებს.
პროსტატის ბიოფსია
თანამედროვე ბიოფსიის მიდგომა აერთიანებს მთელი პროსტატიდან სისტემატურად ნიმუშების ამღებ სისტემურ ბიოფსიას და MRI-ში საეჭვო უბნების პირდაპირ სამიზნედ ამღებ MRI-ფუზიურ (მიზნობრივ) ბიოფსიას — ეს კომბინაცია მხოლოდ სისტემურ ბიოფსიასთან შედარებით კლინიკურად მნიშვნელოვანი კიბოების გამოვლენის მაჩვენებელს ზრდის. გარდა ამისა, ინფექციის რისკის შესამცირებლად სულ უფრო მეტად გადადიან ტრადიციული ტრანსრექტალური მიდგომიდან ინფექციის უფრო დაბალი რისკის მქონე ტრანსპერინეალური ბიოფსიის მიდგომაზე.
პათოლოგია: Gleason ქულა და ISUP ხარისხის ჯგუფი
პათოლოგ Donald Gleason-ის მიერ 1960-იან წლებში შემუშავებული Gleason შეფასების სისტემა პროსტატის კიბოს პათოლოგიის ქვაკუთხედად რჩება — თუმცა დროთა განმავლობაში სისტემის ინტერპრეტაციის ფორმა მნიშვნელოვნად განვითარდა. თავდაპირველ სისტემაში სიმსივნის ქსოვილში ყველაზე ხშირი ორი ზრდის პატერნი (1-დან 5-მდე) ჯამდება და Gleason ქულა მიიღება (მაგალითად, 3+4=7). თუმცა 2014 წელს უროლოგიური პათოლოგიის საერთაშორისო საზოგადოებამ (ISUP), რათა დაეზუსტებინა სისტემა, რომელიც პაციენტებისთვის დამაბნეველი იყო (მაგალითად, კითხვა „Gleason 6 კიბოა?“) და საკმარისად ვერ არჩევდა ერთსა და იმავე ჯამურ ქულაში (7) შემავალ ძალიან განსხვავებული პროგნოზის მქონე ორ ქვეტიპს — 3+4 და 4+3 — განსაზღვრა ISUP Grade Group (ხარისხის ჯგუფი) 1-5 სისტემა.
| ISUP ხარისხის ჯგუფი | Gleason ქულა | კლინიკური მნიშვნელობა |
|---|---|---|
| ხარისხის ჯგუფი 1 | ≤6 (3+3) | დაბალი ხარისხის; ხშირად აქტიური დაკვირვების შესაფერისი კანდიდატია |
| ხარისხის ჯგუფი 2 | 7 (3+4) | შუალედური ჯგუფი, რომელშიც დომინანტური პატერნი უკეთ არის დიფერენცირებული — მნიშვნელოვანია ხელსაყრელი შუალედური რისკის კლასიფიკაციაში |
| ხარისხის ჯგუფი 3 | 7 (4+3) | შუალედური ჯგუფი, რომელშიც დომინანტური პატერნი უფრო ცუდად არის დიფერენცირებული — 3+4-თან შედარებით მნიშვნელოვნად უარესი პროგნოზი |
| ხარისხის ჯგუფი 4 | 8 (4+4, 3+5 ან 5+3) | მაღალი ხარისხის |
| ხარისხის ჯგუფი 5 | 9-10 | უმაღლესი ხარისხის, ყველაზე აგრესიული მიმდინარეობა |
ეს პაციენტთა განათლებისას ხშირი კითხვა და სადავო საკითხია: ხარისხის ჯგუფი 1 (Gleason 6) სიმსივნეები, მიუხედავად იმისა, რომ განსაზღვრებით კიბოს უჯრედებს შეიცავს, მეტასტაზირების ძალიან დაბალი უნარით გამოირჩევა და თითქმის ყველა დიდ სერიაში ვერ დადასტურდა, რომ ისინი თავისთავად სიკვდილს იწვევენ. ამიტომ მრავალი ცენტრი ხარისხის ჯგუფი 1 დაავადებას აქტიური დაკვირვების იდეალურ კანდიდატად მიიჩნევს და ამ ნიუანსს პაციენტებთან ღიად განიხილავს.
მოლეკულური და გენომური ტესტები
| ტესტი | გამოყენების სფერო | კლინიკური მნიშვნელობა |
|---|---|---|
| ჩანასახოვანი ხაზის BRCA1/2, ATM, CHEK2, PALB2 (HRR პანელი) | მეტასტაზური დაავადება (რეკომენდებულია ყველა პაციენტში) | განსაზღვრავს PARP ინჰიბიტორით მკურნალობის შესაბამისობას (ცალკე ან აბირატერონთან/ენზალუტამიდთან კომბინაციაში) |
| MSI-H / dMMR | მეტასტაზური დაავადება (იშვიათი ქვეჯგუფი) | პემბროლიზუმაბით სიმსივნის ტიპისგან დამოუკიდებელ მკურნალობაზე განსაკუთრებული პასუხის შესაძლებლობა |
| PTEN-ის დაკარგვა (იმუნოჰისტოქიმია) | მეტასტაზური ჰორმონმგრძნობიარე დაავადება | კაპივასერტიბი (AKT ინჰიბიტორი) + აბირატერონის კომბინაციისთვის შესაბამისობის განმსაზღვრელი ახალი თანმხლები დიაგნოსტიკური ტესტი, რომელიც 2026 წელს დამტკიცდა |
| Decipher გენომური კლასიფიკატორი | ლოკალიზებული დაავადება (აქტიური დაკვირვების გადაწყვეტილება, ოპერაციის შემდგომი რადიოთერაპიის დროის შერჩევა) | NCCN გზამკვლევებით რეკომენდებული გენის ექსპრესიის ტესტი; ეხმარება აგრესიული/მაღალი რისკის ბიოლოგიის პროგნოზირებას |
| Oncotype DX გენომური პროსტატის ქულა (GPS), Prolaris | ახლად დიაგნოსტირებული დაბალი/ხელსაყრელი შუალედური რისკის დაავადება | დამატებითი გენომური ტესტები აქტიური დაკვირვების შესაბამისობისა და არასასურველი პათოლოგიის რისკის პროგნოზირებისთვის |
PSMA PET/BT: რევოლუცია გამოსახულებით კვლევაში
PSMA (პროსტატის სპეციფიკური მემბრანული ანტიგენი) ცილაა, რომელიც პროსტატის კიბოს უჯრედების ზედაპირზე ნორმალურ ქსოვილთან შედარებით გაცილებით მაღალი სიმკვრივით არის ექსპრესირებული. ამ ცილაზე მიზნობრივი რადიოაქტიურად მონიშნული პრეპარატებით ჩატარებულმა PSMA PET/BT გამოსახულებითმა კვლევამ ბოლო რამდენიმე წელში რევოლუცია მოახდინა პროსტატის კიბოს სტადიის განსაზღვრასა და რეციდივის შეფასებაში — მას შეუძლია ტრადიციული BT/ძვლის სცინტიგრაფიით შეუმჩნეველი ძალიან მცირე მეტასტაზური კერების გამოვლენა, განსაკუთრებით PSA-ის დაბალი დონის შემთხვევაშიც კი.
| პრეპარატი | FDA-ის დამტკიცების თარიღი | შენიშვნა |
|---|---|---|
| ⁶⁸Ga-PSMA-11 (აკადემიური, UCSF/UCLA) | 1 დეკემბერი 2020 | პირველი დამტკიცებული PSMA PET პრეპარატები |
| ¹⁸F-DCFPyL (Pylarify) | 26 მაისი 2021 | პირველი კომერციულად ფართოდ ხელმისაწვდომი PSMA PET პრეპარატი |
| ⁶⁸Ga-PSMA-11 (კომერციული ნაკრები, Illuccix) | 19 დეკემბერი 2021 | 68Ga-PSMA-11 უფრო ფართოდ ხელმისაწვდომი გახადა |
| ¹⁸F-ფლოტუფოლასტატი (Posluma) | 25 მაისი 2023 | პირველი „რადიოჰიბრიდული“ (rhPSMA) PSMA PET პრეპარატი |
| Ga-68 გოზეტოტიდი (Gozellix) | 20 მარტი 2025 | ახალი თაობის PSMA PET ნაკრები |
PSMA PET-ის კლინიკური გავლენა ორ მთავარ სფეროში აშკარაა: (1) საწყისი სტადიის განსაზღვრა — განსაკუთრებით საშუალო-მაღალი რისკის დაავადებაში ტრადიციული გამოსახულებითი კვლევის ჩანაცვლება/შევსება დაიწყო; (2) ბიოქიმიური რეციდივის შეფასება — PSA-ის ძალიან დაბალ დონეზეც შეუძლია რეციდივის კერის მდებარეობის დადგენა, რაც სამაშველო მკურნალობის (მაგალითად, სამაშველო RT-ის) უფრო ზუსტ დაგეგმვას უზრუნველყოფს. გარდა ამისა, PSMA PET დადებითობა ამჟამად 177Lu-PSMA-617 რადიოლიგანდური მკურნალობისთვის შესაბამისობის წინაპირობაა (იხ. ქვემოთ). გალიუმ-68 PSMA-PET-ის შესახებ ჩვენს ცალკე სტატიაში ეს საკითხი დეტალურად არის განხილული.
სტადიის განსაზღვრა და რისკის კლასიფიკაცია
მაშინ, როდესაც AJCC TNM სისტემა ოფიციალურ სტადიას განსაზღვრავს, ყოველდღიურ კლინიკურ პრაქტიკაში მკურნალობის გადაწყვეტილებას უფრო უშუალოდ NCCN რისკის ჯგუფების კლასიფიკაცია წარმართავს — ეს კლასიფიკაცია PSA-ის დონის, ხარისხის ჯგუფისა და კლინიკური T სტადიის ერთობლიობას ეფუძნება:
| NCCN რისკის ჯგუფი | ზოგადი მახასიათებლები |
|---|---|
| ძალიან დაბალი რისკი | T1c, ხარისხის ჯგუფი 1, PSA <10, ბიოფსიაში შეზღუდული ჩართვა |
| დაბალი რისკი | T1-T2a, ხარისხის ჯგუფი 1, PSA <10 |
| ხელსაყრელი შუალედური (საშუალო-კეთილთვისებიანი) | ხარისხის ჯგუფი 1-2-სთან ერთად მხოლოდ ერთი საშუალო რისკის მახასიათებელი (T2b-c, PSA 10-20 ან ხარისხის ჯგუფი 2), ხარისხის ჯგუფი 2-ის არადომინანტურობა |
| არახელსაყრელი შუალედური (საშუალო-ავთვისებიანი) | ერთზე მეტი საშუალო რისკის მახასიათებელი ან ხარისხის ჯგუფი 3, ან ბიოფსიაში ჩართვა 50%-ზე მეტი |
| მაღალი რისკი | T3a ან ხარისხის ჯგუფი 4-5 ან PSA >20 |
| ძალიან მაღალი რისკი | T3b-T4, პირველადი Gleason პატერნი 5, ან ერთზე მეტი მაღალი რისკის მახასიათებელი |
ეს რისკის კლასიფიკაცია ქვემოთ მოცემული მკურნალობის განყოფილებების საფუძველს ქმნის.
აქტიური დაკვირვება დაბალი რისკის ლოკალიზებული დაავადების დროს
დაბალი და ძალიან დაბალი რისკის ლოკალიზებული დაავადების დროს აქტიური დაკვირვება (active surveillance) — დაავადების მჭიდრო მეთვალყურეობა რეგულარული PSA კონტროლით, პერიოდული mpMRI-ითა და განმეორებითი ბიოფსიებით და მკურნალობაზე გადასვლა მხოლოდ პროგრესირების ნიშნების გამოვლენისას — დღეს სასურველ მიდგომად იქცა. ეს აქტიური მკურნალობის (ქირურგიული ჩარევა/რადიოთერაპია) გვერდითი მოვლენების (მაგალითად, შარდის შეუკავებლობა, ერექციული დისფუნქცია) თავიდან აცილებას შესაძლებელს ხდის გადარჩენის დათმობის გარეშე.
ProtecT კვლევის მიხედვით (Hamdy FC და კოლეგები, New England Journal of Medicine, 21 მარტი 2023), ლოკალიზებული პროსტატის კიბოს დროს აქტიური დაკვირვების, რადიკალური პროსტატექტომიისა და რადიოთერაპიის შედარებისას 15-წლიან დაკვირვებაში პროსტატის კიბოს სპეციფიკური გარდაცვალების მაჩვენებლებს შორის მნიშვნელოვანი განსხვავება არ გამოვლენილა (აქტიური დაკვირვება 3,1%, პროსტატექტომია 2,2%, რადიოთერაპია 2,9%; p=0,53) — ყველა მიზეზით გარდაცვალების მაჩვენებლებიც (21-23%) სამ ჯგუფში მსგავსი იყო. მიუხედავად იმისა, რომ აქტიური დაკვირვების ჯგუფში მეტასტაზების მაჩვენებელი (9,4%) დაახლოებით ორჯერ მაღალი აღმოჩნდა სხვა ორ ჯგუფთან (4,7% და 5,0%) შედარებით, ეს განსხვავება გარდაცვალების მაჩვენებელზე არ ასახულა. ეს კვლევა დაბალი რისკის დაავადებაში აქტიური დაკვირვების უსაფრთხო სტრატეგიის შესახებ ყველაზე ძლიერ რანდომიზებულ მტკიცებულებას წარმოადგენს. აქტიური დაკვირვების მიდგომის შესახებ ჩვენს ცალკე სტატიაში ეს საკითხი დეტალურად არის განხილული.
მიმდინარე AUA/ASTRO გზამკვლევები (2022, განახლებულია 2026 წელს) აქტიურ დაკვირვებას დაბალი რისკის დაავადებისთვის ძლიერი რეკომენდაციის დონით სასურველ მიდგომად წარმოადგენს; ხელსაყრელი შუალედური რისკის დაავადებაში კი აქტიურ დაკვირვებას, რადიოთერაპიასა და ქირურგიულ ჩარევას ერთობლივი გადაწყვეტილების მიღების პროცესში თანაბრად გონივრულ სამ ვარიანტად წარმოადგენს.
დეფინიტიური მკურნალობა ლოკალიზებული დაავადების დროს
როდესაც აქტიური მკურნალობის გადაწყვეტილება მიიღება, არსებობს ორი მთავარი დეფინიტიური მკურნალობის ვარიანტი, რომლებიც, ზოგადად, მსგავს ონკოლოგიურ შედეგებს იძლევა; არჩევანი დიდწილად გვერდითი მოვლენების პროფილს, პაციენტის სურვილსა და ცენტრის სპეციალიზაციას ეფუძნება:
- რადიკალური პროსტატექტომია: პროსტატის სრულად ამოღება ღია, ლაპაროსკოპიური ან (დღეს ყველაზე ხშირად) რობოტის დახმარებით ლაპაროსკოპიური ტექნიკით
- გარე სხივური რადიოთერაპია (EBRT): დღეს ჩვეულებრივ IMRT/VMAT ტექნიკებით ტარდება; სხეულის სტერეოტაქსიური რადიოთერაპიით (SBRT) შეიძლება უფრო მოკლე დროში დასრულდეს (ჩვეულებრივ 5 სეანსი)
- ბრაქითერაპია: რადიოაქტიური წყაროების უშუალოდ პროსტატაში მოთავსება (დოზის დაბალი სიჩქარის მუდმივი ან დოზის მაღალი სიჩქარის დროებითი ტექნიკით); შეიძლება გამოიყენებოდეს ცალკე ან EBRT-სთან კომბინაციაში
პროსტატის ამოღების ნაცვლად მხოლოდ სიმსივნის მდებარეობის უბანზე მიზნობრივი ფოკალური მკურნალობები (მაგალითად, მაღალი ინტენსივობის ფოკუსირებული ულტრაბგერა/HIFU, კრიოთერაპია) შერჩეულ დაბალი-საშუალო რისკის პაციენტებში კვლევის/შეზღუდული კლინიკური გამოყენების ეტაპზეა, თუმცა სტანდარტული მკურნალობა ჯერ არ ჩაუნაცვლებია.
მკურნალობა მაღალი რისკის/ადგილობრივად გავრცელებული დაავადების დროს
მაღალი და ძალიან მაღალი რისკის ლოკალიზებული დაავადების დროს მხოლოდ ადგილობრივი მკურნალობა (ქირურგიული ჩარევა ან რადიოთერაპია) ჩვეულებრივ არასაკმარისია; ამ პაციენტებში რადიოთერაპია ხანგრძლივ ანდროგენულ დეპრივაციულ თერაპიასთან (ADT) კომბინირდება (ჩვეულებრივ 18-36 თვე). თუ ქირურგიული ჩარევა არჩეულია, ლიმფური კვანძების დისექცია ფართოვდება და ოპერაციის შემდგომი პათოლოგიის მიხედვით შეიძლება ადიუვანტური/სამაშველო რადიოთერაპია განიხილებოდეს. პროსტატის კიბოს ჰორმონული მკურნალობის შესახებ ჩვენს ცალკე სტატიაში ADT-ის მექანიზმი და გამოყენების ფორმები დეტალურად არის განხილული.
ბიოქიმიური რეციდივის მართვა
დეფინიტიური მკურნალობის შემდეგ PSA-ის ხელახალი მომატება (ბიოქიმიური რეციდივი/BCR) რეციდივზე მიუთითებს მაშინაც კი, როდესაც გამოსახულებით კვლევაში დაავადება ჯერ არ ვლინდება. PSMA PET/BT დღეს ამ დაბალ PSA დონეებზე რეციდივის კერის მდებარეობის დადგენის ოქროს სტანდარტი გახდა და ეს ინფორმაცია უშუალოდ მოქმედებს მკურნალობის გადაწყვეტილებაზე (მხოლოდ პროსტატის საწოლზე სამაშველო რადიოთერაპია თუ მეტასტაზზე მიმართული მკურნალობა). ოპერაციის შემდგომი BCR-ის დროს შეიძლება სამაშველო რადიოთერაპია, ხოლო რადიოთერაპიის შემდგომი BCR-ის დროს (შესაბამის პაციენტებში) სამაშველო ქირურგიული ჩარევა, კრიოთერაპია ან HIFU განიხილებოდეს. ბიოქიმიური რეციდივის შესახებ ჩვენს ცალკე სტატიაში ეს საკითხი დეტალურად არის განხილული.
მეტასტაზური ჰორმონმგრძნობიარე დაავადების (mHSPC) მკურნალობა
პაციენტებში, რომლებიც შორეული მეტასტაზით (ძვალი, ლიმფური კვანძი, იშვიათად ვისცერული ორგანო) მიმართავენ ან ლოკალიზებული მკურნალობის შემდეგ მეტასტაზური დაავადება უვითარდებათ და ჯერ ჰორმონული მკურნალობისადმი რეზისტენტული არ არიან, ბოლო ათ წელიწადში მკურნალობის მიდგომა ძირეულად შეიცვალა: მხოლოდ ADT-დან გადავიდნენ გაძლიერებულ მკურნალობაზე, რომელშიც ADT-ს მეორე (doublet) ან მესამე (triplet) პრეპარატი ემატება.
CHAARTED კვლევის მიხედვით (დიდი მოცულობის დაავადების ქვეჯგუფში), ADT-ზე დოცეტაქსელის ადრეულმა დამატებამ მხოლოდ ADT-სთან შედარებით საერთო გადარჩენა მნიშვნელოვნად გაზარდა (მედიანა 51,2 თვე 34,4 თვის წინააღმდეგ; HR 0,63). STAMPEDE კვლევის დოცეტაქსელის ჯგუფმაც გადარჩენის მსგავსი სარგებელი აჩვენა. ამ ორმა კვლევამ mHSPC-ის დროს ADT-ზე დოცეტაქსელის ადრეული დამატება გზამკვლევის დონეზე სტანდარტად აქცია — ვინაიდან დოცეტაქსელი დიდი ხანია გენერიკული ქიმიოთერაპიული პრეპარატია, ეს ცვლილება კლინიკურ პრაქტიკაში FDA-ის ახალი დამტკიცების ნაცვლად გზამკვლევებში მიღების გზით შევიდა.
LATITUDE კვლევის მიხედვით, მაღალი რისკის mHSPC-ის დროს ADT-ზე აბირატერონი+პრედნიზოლონის დამატებამ საერთო გადარჩენა მნიშვნელოვნად გაზარდა (HR 0,621; p<0,0001) და ამ კომბინაციამ 7 თებერვალი 2018-ს FDA-ის დამტკიცება მიიღო. STAMPEDE კვლევის აბირატერონის ჯგუფმაც მსგავსი შედეგები აღწერა.
ARCHES კვლევის მიხედვით, ADT-ზე ენზალუტამიდის დამატებამ რადიოგრაფიული პროგრესირების გარეშე გადარჩენა მნიშვნელოვნად გაზარდა (HR 0,39; p<0,0001) და 16 დეკემბერი 2019-ს FDA-ის დამტკიცება მიიღო. დამოუკიდებელმა ENZAMET კვლევამაც (ადრეულ დოცეტაქსელთან ერთად ან ცალკე) 3-წლიან საერთო გადარჩენაში მნიშვნელოვანი სარგებელი აჩვენა (80% 72%-ის წინააღმდეგ; გარდაცვალების რისკის დაახლოებით 33%-ით შემცირება).
TITAN კვლევის მიხედვით, ADT-ზე აპალუტამიდის დამატებამ საერთო გადარჩენა მნიშვნელოვნად გაზარდა (HR 0,67; p=0,0053) და რადიოგრაფიული პროგრესირების გარეშე გადარჩენაც (HR 0,48; p<0,0001) მნიშვნელოვნად გააუმჯობესა; ამ კომბინაციამ 17 სექტემბერი 2019-ს FDA-ის დამტკიცება მიიღო.
ARASENS კვლევის მიხედვით, ADT + დოცეტაქსელის წყვილზე დაროლუტამიდის დამატებამ („სამმაგი“ მკურნალობა) საერთო გადარჩენა მნიშვნელოვნად გაზარდა (HR 0,68; p<0,0001 — გარდაცვალების რისკის დაახლოებით 32%-ით შემცირება) და 5 აგვისტო 2022-ს FDA-ის დამტკიცება მიიღო. ამან ქიმიოთერაპიისთვის შესაბამისი დიდი მოცულობის/მაღალი რისკის პაციენტებისთვის სამმაგი მკურნალობა სტანდარტულ ვარიანტად აქცია.
ARANOTE კვლევის მიხედვით, ADT+დაროლუტამიდის ორმაგმა კომბინაციამ დოცეტაქსელის გარეშე რადიოგრაფიული პროგრესირების გარეშე გადარჩენა მნიშვნელოვნად გაზარდა (HR 0,54; p<0,0001) და 3 ივნისი 2025-ს FDA-ის დამტკიცება მიიღო — საერთო გადარჩენის ანალიზმა ჯერ სტატისტიკურ მნიშვნელოვნებას ვერ მიაღწია (HR 0,78). ეს დამტკიცება დოცეტაქსელის აუტანლობის მქონე ან მის არმსურველ პაციენტებს ქიმიოთერაპიის გარეშე დაროლუტამიდზე დაფუძნებულ ორმაგ ვარიანტს სთავაზობს.
ამ სფეროს ერთ-ერთი უახლესი და უმნიშვნელოვანესი განვითარებაა ის, რომ PSMAddition კვლევის მიხედვით, PSMA PET დადებითი mHSPC პაციენტებისთვის სტანდარტულ ADT+ახალი თაობის ჰორმონული პრეპარატით (ARPI) მკურნალობაზე 177Lu-PSMA-617-ის (Pluvicto) დამატებამ რადიოგრაფიული პროგრესირების გარეშე გადარჩენა მნიშვნელოვნად გაზარდა (HR დაახლოებით 0,67-0,72) და 31 ივლისი 2026-ს FDA-ის დამტკიცება მიიღო — საერთო გადარჩენის მონაცემები ჯერ მომწიფებული არ არის, თუმცა დადებით ტენდენციას აჩვენებს (HR 0,80). ეს დამტკიცება ნიშნავს, რომ რადიოლიგანდური მკურნალობა, რომელიც ადრე მხოლოდ კასტრაციისადმი რეზისტენტულ დაავადებაში გამოიყენებოდა, ახლა დაავადების გაცილებით ადრეულ (ჰორმონმგრძნობიარე) სტადიაშიც ხელმისაწვდომია — ეს შესაბამის პაციენტთა პოპულაციის მნიშვნელოვნად გამაფართოებელი განვითარებაა.
არამეტასტაზური კასტრაციისადმი რეზისტენტული პროსტატის კიბოს (nmCRPC) მკურნალობა
პაციენტებში, რომლებშიც ADT-ის დროს PSA კვლავ იზრდება გამოსახულებით კვლევაში გამოვლენადი მეტასტაზების გარეშე (ვითარდება კასტრაციისადმი რეზისტენტობა), PSA-ის გაორმაგების მოკლე დროის მქონე (მაღალი რისკის) პაციენტებისთვის ADT-ზე მესამე თაობის ანდროგენის რეცეპტორის ინჰიბიტორის დამატება სტანდარტი გახდა; სამივე პრეპარატმა მსგავსი დიზაინის რანდომიზებული კვლევებით მეტასტაზების გარეშე გადარჩენა მნიშვნელოვნად გაზარდა:
აპალუტამიდმა SPARTAN კვლევის საფუძველზე 14 თებერვალი 2018-ს; ენზალუტამიდმა PROSPER კვლევის საფუძველზე 13 ივლისი 2018-ს; დაროლუტამიდმა კი ARAMIS კვლევის საფუძველზე 30 ივლისი 2019-ს nmCRPC ჩვენებისთვის FDA-ის დამტკიცება მიიღო. ARAMIS კვლევაში დაროლუტამიდმა მეტასტაზების გარეშე გადარჩენა 18,4 თვიდან 40,4 თვემდე გაზარდა (HR 0,41; p<0,0001) — მეტასტაზის/გარდაცვალების რისკის დაახლოებით 59%-ით შემცირება. მიუხედავად იმისა, რომ სამ პრეპარატს შორის პირდაპირი შედარებითი კვლევა არ არსებობს, ვარაუდობენ, რომ დაროლუტამიდი ჰემატოენცეფალურ ბარიერს შედარებით ნაკლებად გადის და ამიტომ ცენტრალური ნერვული სისტემის გვერდითი მოვლენები (დაღლილობა, დაცემა, კოგნიტიური ეფექტები) სხვა ორთან შედარებით ნაკლებად არის აღწერილი.
მეტასტაზური კასტრაციისადმი რეზისტენტული პროსტატის კიბოს (mCRPC) მკურნალობა
როდესაც დაავადება ADT-ისადმი (და, თუ იყო, წინა ARPI-ის/ქიმიოთერაპიისადმი) რეზისტენტული ხდება და მეტასტაზურად პროგრესირებს, მკურნალობის არჩევანი დიდწილად წინა მკურნალობების, სიმპტომების მდგომარეობისა და ბიომარკერების პროფილის მიხედვით ინდივიდუალიზდება. ეს პროსტატის კიბოს მკურნალობის ვარიანტებით ყველაზე მდიდარი სტადიაა:
IMPACT კვლევაზე დაფუძნებულმა სიპულეუცელ-T-მ უსიმპტომო/მცირედ სიმპტომური mCRPC-ისთვის 29 აპრილი 2010-ს FDA-ის დამტკიცება მიიღო და ისტორიაში კიბოს პირველი თერაპიული ვაქცინაა (საერთო გადარჩენის მედიანის სარგებელი დაახლოებით 4,1 თვე). ეს ინდივიდუალური უჯრედული იმუნოთერაპიაა, რომელიც პაციენტის საკუთარი იმუნური უჯრედების დამუშავებასა და ხელახლა შეყვანას მოითხოვს.
აბირატერონი ჯერ COU-AA-301 კვლევის საფუძველზე დამტკიცდა დოცეტაქსელის შემდგომი mCRPC-ისთვის (28 აპრილი 2011), შემდეგ კი COU-AA-302 კვლევის საფუძველზე ჩვენება ქიმიოთერაპიამდელ mCRPC-ზე გაფართოვდა (10 დეკემბერი 2012). ენზალუტამიდმა კი AFFIRM კვლევის საფუძველზე დოცეტაქსელის შემდგომი mCRPC-ისთვის 31 აგვისტო 2012-ს დამტკიცება მიიღო. ამ ორმა პრეპარატმა ანდროგენის რეცეპტორის სასიგნალო გზის სხვადასხვა წერტილზე მოქმედებით (აბირატერონი ანდროგენის სინთეზს ბლოკავს, ენზალუტამიდი კი უშუალოდ ანდროგენის რეცეპტორს) mCRPC მკურნალობის საფუძველი შექმნა.
დოცეტაქსელი ARPI-ებამდე პერიოდიდან მოყოლებული mCRPC-ის სტანდარტული ქიმიოთერაპიაა, რომლის საერთო გადარჩენის სარგებელი დამტკიცებულია. კაბაზიტაქსელი დოცეტაქსელისადმი რეზისტენტული mCRPC-ის დროს მეორე ხაზის ტაქსანის ვარიანტად გამოიყენება და განსაკუთრებით ARPI მკურნალობისადმი რეზისტენტული, სწრაფად პროგრესირებადი დაავადების დროს არის სასურველი.
ALSYMPCA კვლევაზე დაფუძნებულმა რადიუმ-223-მა სიმპტომური ძვლოვანი მეტასტაზების მქონე mCRPC-ისთვის (ვისცერული მეტასტაზების გარეშე) 15 მაისი 2013-ს FDA-ის დამტკიცება მიიღო და პირველი დამტკიცებული ალფა-ნაწილაკების გამომსხივებელი რადიოფარმაცევტული პრეპარატია; ის შერჩევითად უკავშირდება ძვალს, ლოკალიზებულ რადიაციულ დაზიანებას ქმნის და საერთო გადარჩენის სარგებელს იძლევა.
ოლაპარიბმა PROfound კვლევის საფუძველზე (BRCA1/2/ATM მუტაციის მქონე კოჰორტა: rPFS 7,4 თვე 3,6 თვის წინააღმდეგ, HR 0,34; OS 19,1 თვე 14,7 თვის წინააღმდეგ, HR 0,69) 19 მაისი 2020-ს FDA-ის დამტკიცება მიიღო. რუკაპარიბმა TRITON2 კვლევის საფუძველზე 15 მაისი 2020-ს დაჩქარებული დამტკიცება მიიღო, ხოლო TRITON3 კვლევის დამადასტურებელი შედეგებით (rPFS 11,2 თვე 6,4 თვის წინააღმდეგ, HR 0,50) 17 დეკემბერი 2025-ს სრულ დამტკიცებად გარდაიქმნა. PARP ინჰიბიტორები ARPI-ებთან კომბინაციაში უფრო ადრეც გამოიყენება (mCRPC-ის პირველ ხაზში): ნირაპარიბი+აბირატერონი (Akeega) MAGNITUDE კვლევის საფუძველზე 11 აგვისტო 2023-ს დამტკიცდა BRCA მუტაციის მქონე mCRPC-ისთვის, ტალაზოპარიბი+ენზალუტამიდი კი TALAPRO-2 კვლევის საფუძველზე (rPFS მიღწეული არ იყო 13,8 თვის წინააღმდეგ, HR 0,45) 20 ივნისი 2023-ს დამტკიცდა HRR მუტაციის მქონე mCRPC-ისთვის.
VISION კვლევის მიხედვით, PSMA PET დადებით mCRPC პაციენტებში, რომლებსაც მანამდე ARPI და ტაქსანზე დაფუძნებული ქიმიოთერაპია ჰქონდათ მიღებული, 177Lu-PSMA-617-მა გარდაცვალების რისკი 38%-ით შეამცირა და 23 მარტი 2022-ს FDA-ის დამტკიცება მიიღო. მოგვიანებით, PSMAfore კვლევის საფუძველზე (rPFS 9,3 თვე 5,6 თვის წინააღმდეგ, HR 0,41), გამოყენების სფერო 28 მარტი 2025-ს ქიმიოთერაპიამდელ (მხოლოდ ერთი ARPI-ის შემდეგ) mCRPC-ზე გაფართოვდა — ამან აჩვენა, რომ რადიოლიგანდური მკურნალობა დაავადების უფრო ადრეულ ხაზშიც შეიძლება გამოიყენებოდეს. Pluvicto-ს (ლუტეციუმით მკურნალობის) შესახებ ჩვენს ცალკე სტატიაში ეს საკითხი დეტალურად არის განხილული.
CAPItello-281 კვლევის მიხედვით, PTEN-ის დეფიციტის მქონე mHSPC პაციენტებში (გამოვლენილი იმუნოჰისტოქიმიური თანმხლები დიაგნოსტიკური ტესტით) სტანდარტულ აბირატერონი+ADT მკურნალობაზე AKT ინჰიბიტორის, კაპივასერტიბის, დამატებამ რადიოგრაფიული პროგრესირების გარეშე გადარჩენა მნიშვნელოვნად გაზარდა (33,2 თვე 25,7 თვის წინააღმდეგ; HR 0,81; p=0,034) და 12 ივნისი 2026-ს FDA-ის დამტკიცება მიიღო. ეს დამტკიცება მნიშვნელოვანია პროსტატის კიბოში AKT ინჰიბიტორის კლასის პირველი გამოყენებისა და PTEN ტესტის კლინიკურ პრაქტიკაში თანმხლებ დიაგნოსტიკურ ტესტად შესვლის თვალსაზრისით.
მკურნალობის გვერდითი მოვლენები
| მკურნალობა | ხშირი გვერდითი მოვლენები |
|---|---|
| რადიკალური პროსტატექტომია | შარდის შეუკავებლობა (ჩვეულებრივ დროთა განმავლობაში უმჯობესდება), ერექციული დისფუნქცია, იშვიათად ანასტომოზის შევიწროება |
| რადიოთერაპია (EBRT/ბრაქითერაპია) | რადიაციული პროქტიტი (რექტალური გაღიზიანება), რადიაციული ცისტიტი (შარდის ბუშტის გაღიზიანება), ერექციული დისფუნქცია (ჩვეულებრივ გვიან ვლინდება), იშვიათად მეორეული ავთვისებიანი დაავადების რისკი |
| ADT (ჰორმონული მკურნალობა) | ალები, ძვლის მინერალური სიმკვრივის შემცირება/ოსტეოპოროზი, კუნთოვანი მასის შემცირება, წონის მატება, კარდიომეტაბოლური რისკის ზრდა (დიაბეტი, გულ-სისხლძარღვთა დაავადება), კოგნიტიური ეფექტები, ლიბიდოს დაკარგვა, განწყობის ცვლილებები |
| დოცეტაქსელი/კაბაზიტაქსელი | ძვლის ტვინის დათრგუნვა (ფებრილური ნეიტროპენიის რისკი), დაღლილობა, პერიფერიული ნეიროპათია, ფრჩხილების ცვლილებები, სითხის შეკავება |
| PARP ინჰიბიტორები (ოლაპარიბი, რუკაპარიბი, ნირაპარიბი, ტალაზოპარიბი) | ანემია, დაღლილობა, გულისრევა; ხანგრძლივი გამოყენებისას მიელოდისპლაზიური სინდრომის/ლეიკემიის იშვიათი რისკი (კლასის ეფექტი) |
| ¹⁷⁷Lu-PSMA-617 (რადიოლიგანდური მკურნალობა) | პირის სიმშრალე (ქსეროსტომია — რადგან სანერწყვე ჯირკვლებშიც არსებობს PSMA ექსპრესია), გულისრევა, დაღლილობა, ძვლის ტვინის დათრგუნვა, თირკმლის ფუნქციის მონიტორინგის საჭიროება |
| კაპივასერტიბი (AKT ინჰიბიტორი) | ჰიპერგლიკემია, დიარეა, გამონაყარი — ახლო მეტაბოლურ მონიტორინგს მოითხოვს |
მხარდამჭერი მკურნალობები
ძვლის ჯანმრთელობა
ADT-ის ხანგრძლივი გამოყენება ძვლის მინერალურ სიმკვრივეს ამცირებს და მოტეხილობის რისკს ზრდის; ამიტომ რეკომენდებულია ძვლის სიმკვრივის რეგულარული გაზომვა და საჭიროებისას კალციუმის/D ვიტამინის დამატება. ძვალში გავრცელებული, მოტეხილობის/კომპრესიის მაღალი რისკის მქონე მეტასტაზური დაავადების დროს, ჩონჩხთან დაკავშირებული მოვლენების (მაგალითად, პათოლოგიური მოტეხილობა, ზურგის ტვინის კომპრესია) შესამცირებლად შეიძლება გამოიყენონ დენოსუმაბი ან ზოლედრონის მჟავა .
სქესობრივი ფუნქციისა და შარდის შეკავების რეაბილიტაცია
ოპერაციის ან რადიოთერაპიის შემდეგ ერექციულმა დისფუნქციამ და შარდის შეუკავებლობამ შეიძლება პაციენტთა ცხოვრების ხარისხზე მნიშვნელოვანი გავლენა მოახდინოს; მენჯის ფსკერის ვარჯიშები, ფოსფოდიესტერაზა-5 ინჰიბიტორები, ვაკუუმური მოწყობილობები და საჭიროებისას უროლოგიური/ანდროლოგიური მხარდაჭერა ამ გვერდითი მოვლენების მართვაში მნიშვნელოვან როლს თამაშობს.
გენეტიკური კონსულტაცია
პაციენტებში, რომლებშიც ჩანასახოვანი ხაზის BRCA2 ან სხვა HRR გენის მუტაცია გამოვლინდა, გენეტიკური კონსულტაცია რეკომენდებულია როგორც მკურნალობის გადაწყვეტილებების, ისე პირველი ხარისხის ნათესავთა რისკის შეფასებისთვის. BRCA1 და BRCA2 მუტაციების შესახებ ჩვენს ცალკე სტატიაში ეს საკითხი დეტალურად არის განხილული.
დამტკიცებებისა და მტკიცებულებების გლობალური ისტორია
ქვემოთ მოცემული დროითი ხაზი აჩვენებს, რამდენად სწრაფად და მრავალმხრივ განვითარდა პროსტატის კიბოს მკურნალობა ბოლო თხუთმეტ წელიწადში — დაავადების თითქმის ყველა სტადიაში (nmCRPC-დან mHSPC-მდე, mCRPC-დან რადიოლიგანდური/AKT ინჰიბიტორების უახლეს კლასებამდე) ახალი დამტკიცებები ერთმანეთის მიყოლებით გამოჩნდა.
სიპულეუცელ-T-ის (Provenge) FDA-ის დამტკიცებასაკვანძო ეტაპი
კიბოს პირველი თერაპიული ვაქცინა ისტორიაში.
აბირატერონის FDA-ის დამტკიცება (mCRPC, დოცეტაქსელის შემდეგ)
COU-AA-301 კვლევის საფუძველზე.
ენზალუტამიდის FDA-ის დამტკიცება (mCRPC)
AFFIRM კვლევის საფუძველზე.
რადიუმ-223-ის (Xofigo) FDA-ის დამტკიცებასაკვანძო ეტაპი
ALSYMPCA კვლევის საფუძველზე; ალფა-ნაწილაკების გამომსხივებელი რადიოფარმაცევტული პრეპარატის პირველი დამტკიცება.
აბირატერონის FDA-ის დამტკიცება (mHSPC, მაღალი რისკი)
LATITUDE კვლევის საფუძველზე.
აპალუტამიდის (Erleada) FDA-ის დამტკიცება (nmCRPC)
SPARTAN კვლევის საფუძველზე.
დაროლუტამიდის (Nubeqa) FDA-ის დამტკიცება (nmCRPC)
ARAMIS კვლევის საფუძველზე.
აპალუტამიდის FDA-ის დამტკიცება (mHSPC)
TITAN კვლევის საფუძველზე.
ენზალუტამიდის FDA-ის დამტკიცება (mHSPC)
ARCHES კვლევის საფუძველზე.
ოლაპარიბის FDA-ის დამტკიცება (BRCA/HRR მუტაციის მქონე mCRPC)საკვანძო ეტაპი
PROfound კვლევის საფუძველზე; პროსტატის კიბოში პირველი ბიომარკერით მართული მიზნობრივი მკურნალობა.
¹⁷⁷Lu-PSMA-617-ის (Pluvicto) FDA-ის დამტკიცებასაკვანძო ეტაპი
VISION კვლევის საფუძველზე; PSMA-ზე მიზნობრივი რადიოლიგანდური მკურნალობის დაბადება.
დაროლუტამიდი + დოცეტაქსელის FDA-ის დამტკიცება (mHSPC სამმაგი კომბინაცია)
ARASENS კვლევის საფუძველზე.
ნირაპარიბი + აბირატერონის (Akeega) FDA-ის დამტკიცება
MAGNITUDE კვლევის საფუძველზე, BRCA მუტაციის მქონე mCRPC.
ტალაზოპარიბი + ენზალუტამიდის FDA-ის დამტკიცება
TALAPRO-2 კვლევის საფუძველზე, HRR მუტაციის მქონე mCRPC.
Pluvicto-ს FDA-ის დამტკიცება გაფართოვდა (ქიმიოთერაპიამდელი mCRPC)
PSMAfore კვლევის საფუძველზე.
დაროლუტამიდი + ADT-ის FDA-ის დამტკიცება (mHSPC ქიმიოთერაპიის გარეშე)
ARANOTE კვლევის საფუძველზე.
რუკაპარიბი სრულ დამტკიცებაზე გადავიდა
TRITON3 დამადასტურებელი კვლევის შედეგად დაჩქარებული დამტკიცებიდან სრულ დამტკიცებაზე გადასვლა.
კაპივასერტიბის (Truqap) FDA-ის დამტკიცება
CAPItello-281 კვლევის საფუძველზე; პირველი AKT ინჰიბიტორის დამტკიცება PTEN-ის დეფიციტის დროს.
Pluvicto-ს FDA-ის დამტკიცება გაფართოვდა (mHSPC)უახლესი
PSMAddition კვლევის საფუძველზე; რადიოლიგანდური მკურნალობა ახლა ჰორმონმგრძნობიარე დაავადებაშიც შეიძლება გამოიყენებოდეს.
მდგომარეობა თურქეთში: TİTCK-ის რეგისტრაცია და SGK-ის ხარჯების ანაზღაურება
სტანდარტული LHRH აგონისტები, როგორიცაა ლოკოპროლიდი (Lucrin), გოზერელინი (Zoladex) და ტრიპტორელინი (Decapeptyl), თურქეთში მრავალი წელია TİTCK-ში რეგისტრირებულია და SGK-ის მიერ ფართოდ ანაზღაურდება — ეს პროსტატის კიბოს მკურნალობის ყველაზე უპრობლემოდ ხელმისაწვდომი კომპონენტია.
SUT მუხლი 4.2.14.u-ის დებულების მიხედვით, აბირატერონი, ენზალუტამიდი და კაბაზიტაქსელი SGK-ის მიერ მხოლოდ „მეტასტაზური პროსტატის კიბოს მქონე პაციენტებში, რომელთა დაავადებაც ჰორმონული მკურნალობისა და შემდეგ დოცეტაქსელზე დაფუძნებული ქიმიოთერაპიის მიმართ პროგრესირდა“ (ანუ დოცეტაქსელის შემდგომი mCRPC-ის დროს) ანაზღაურდება სულ მცირე ერთი მედიკამენტური ონკოლოგიის სპეციალისტის ხელმოწერილი 6-თვიანი სამედიცინო საბჭოს დასკვნის საფუძველზე. მნიშვნელოვანი შეზღუდვა: იგივე მუხლი აშკარად აღნიშნავს, რომ ამ სამი პრეპარატის თანმიმდევრული გამოყენება დაუშვებელია — ანუ SGK ამ სამი მკურნალობიდან მხოლოდ ერთს აფინანსებს და თანმიმდევრულ გადასვლებს არ უჭერს მხარს. ამ კვლევაში ვერ იქნა ნაპოვნი მიმდინარე ტექსტი, რომელიც ადასტურებს აბირატერონის/ენზალუტამიდის ქიმიოთერაპიამდელ mCRPC-ში ან mHSPC-ში (LATITUDE/ARCHES ტიპის) გამოყენების SUT-ში ცალკე ანაზღაურებას; ეს მნიშვნელოვანი ღია საკითხია, რომელიც გადამოწმებას საჭიროებს.
აპალუტამიდი (Erleada) და დაროლუტამიდი (Nubeqa) თურქეთში TİTCK-ში რეგისტრირებულია და ბაზარზე არსებობს. თუმცა ამ კვლევაში ამ ორი პრეპარატის SGK/SUT ანაზღაურების ფარგლების შესახებ (nmCRPC-ის ან mHSPC-ის რომელიმე ჩვენებისთვის) დადასტურებულ ინფორმაციაზე წვდომა ვერ იქნა მიღებული. პაციენტებმა და ექიმებმა ამ პრეპარატების მიმდინარე ანაზღაურების სტატუსი უშუალოდ უნდა გადაამოწმონ SGK/TİTCK-ის წყაროებში ან თავიანთ სამკურნალო ცენტრში.
ვერ იქნა აღმოჩენილი მტკიცებულება, რომ პაციენტზე ინდივიდუალურად მორგებულ უჯრედულ დამუშავებას საჭირო სიპულეუცელ-T თურქეთში კომერციულად არსებობს ან TİTCK-ის მიერ რეგისტრირებულია.
ამ კვლევაში ვერ იქნა აღმოჩენილი მტკიცებულება, რომ რადიუმ-223 თურქეთში TİTCK-ში რეგისტრირებულია; ეს არ არის დაურეგისტრირებლობის საბოლოო მიგნება, არამედ გადამოწმების ნაკლებობაა — მიმდინარე მდგომარეობა TİTCK-ის წყაროებში უნდა გადამოწმდეს.
ვერ იქნა ნაპოვნი მტკიცებულება, რომ Novartis-ის კომერციული „Pluvicto“ ბრენდის პროდუქტი თურქეთში TİTCK-ში რეგისტრირებულია. თუმცა Lu-177-PSMA რადიოლიგანდური მკურნალობა თურქეთის მრავალ დიდ კერძო საავადმყოფოსა და ბირთვული მედიცინის ცენტრში ფაქტობრივად ტარდება — TİTCK-ში რეგისტრირებული Lu-177 ქლორიდის ხსნარის (Mon.Lutec) და PSMA-617 პეპტიდური ნაკრების ბირთვული მედიცინის განყოფილებებში გაერთიანებითა და ინდივიდუალური პაციენტისთვის მომზადებით (მაგისტრალური რადიოფარმაცევტული მომზადება). ეს „იმპორტირებული მზა პრეპარატის“ მოდელისგან განსხვავებული მეთოდია, რომელიც მკურნალობაზე ფაქტობრივ წვდომას შესაძლებელს ხდის. ამ კვლევაში მკაფიოდ ვერ დადასტურდა, რა მოცულობით ანაზღაურებს SGK ამ მკურნალობას; პაციენტებს ვურჩევთ ღირებულების/დაფარვის მდგომარეობა უშუალოდ თავიანთ სამკურნალო ცენტრში გადაამოწმონ.
ოლაპარიბი თურქეთში TİTCK-ში რეგისტრირებულია და პრეპარატის მიმდინარე მოკლე ინფორმაცია (KÜB) BRCA1/2 ან ATM მუტაციის მქონე მეტასტაზურ კასტრაციისადმი რეზისტენტულ პროსტატის კიბოს პირდაპირ ასახელებს ჩვენებად. თუმცა ორი დამოუკიდებელი სამართლებრივი წყაროს მიხედვით, SGK-ის ხარჯების ანაზღაურება მხოლოდ BRCA მუტაციის მქონე, პლატინისადმი მგრძნობიარე საკვერცხის კიბოს შემანარჩუნებელი მკურნალობით არის შეზღუდული; პროსტატის (ასევე ძუძუსა და პანკრეასის) ჩვენებები SGK-ის სტანდარტული ანაზღაურების ფარგლებს გარეთაა. მიუხედავად ამისა, სტამბოლის Anadolu შრომის საქმეთა სასამართლოს 7 აპრილი 2026 თარიღის გადაწყვეტილებაში, სტადია 4 პროსტატის კიბოს მქონე პაციენტისთვის, რომლის დაავადებაც დოცეტაქსელისა და აბირატერონის შემდეგ პროგრესირდა და რომელსაც ჩანასახოვანი ხაზის BRCA მუტაცია ჰქონდა, SGK-ის ოლაპარიბის ანაზღაურების უარი გაუქმდა და უწყვეტი ანაზღაურება დადგინდა — ეს კონკრეტული პრეცედენტია, რომელიც აჩვენებს, რომ პროსტატის ჩვენებისთვისაც სასამართლო გზით წვდომა შეიძლება შესაძლებელი იყოს.
დოცეტაქსელი დიდი ხანია თურქეთში გენერიკული ქიმიოთერაპიული პრეპარატის სახით უპრობლემოდ ხელმისაწვდომია და ანაზღაურდება. PSMA PET/BT გამოსახულებითი კვლევა SGK-სთან შეთანხმებულ ცენტრებში ზოგადად SGK-ის ფარგლებში ანაზღაურდება (ზუსტი ტარიფის/მუხლის ნომერი ამ კვლევაში ვერ დადასტურდა). დენოსუმაბი SUT-ში პირდაპირ „ჰორმონრეფრაქტერული პროსტატის კიბოს“ სახელით არის მითითებული და ზოლედრონის მჟავის მანამდე არმიმღებ, მოტეხილობის/კომპრესიის მაღალი რისკის მქონე ძვლოვანი მეტასტაზების პაციენტებში 6-თვიანი სამედიცინო საბჭოს დასკვნით ანაზღაურდება (მოითხოვება ზოლედრონის მჟავის მანამდე გამოუყენებლობა); ზოლედრონის მჟავა კი სტანდარტული მხარდამჭერი მოვლის ფარგლებში დამატებითი შეზღუდვის გარეშე ანაზღაურდება.
ხშირად დასმული კითხვები
- მიუთითებს თუ არა PSA-ის მომატება ყოველთვის პროსტატის კიბოზე?
- არა. PSA შეიძლება პროსტატის კეთილთვისებიანი გადიდების, პროსტატიტის ან თუნდაც ზოგიერთი ფიზიკური აქტივობის გამო მოიმატოს. მაღალი PSA დამატებით შეფასებას მოითხოვს (თავისუფალი PSA-ის წილი, MRI), თუმცა თავისთავად დიაგნოზს არ ადგენს.
- საშიშია თუ არა Gleason 6 (ხარისხის ჯგუფი 1) პროსტატის კიბო?
- ხარისხის ჯგუფი 1 სიმსივნეებს მეტასტაზირების ძალიან დაბალი უნარი აქვს და უმეტესად აქტიური დაკვირვებისთვის შესაფერისია; დიდ სერიებში იშვიათად არის ნაჩვენები, რომ ისინი თავისთავად სიკვდილს იწვევს.
- არის თუ არა აქტიური დაკვირვება უსაფრთხო ვარიანტი?
- დაბალი რისკის დაავადებაში — დიახ. ProtecT კვლევის 15-წლიანმა მონაცემებმა აჩვენა, რომ აქტიური დაკვირვება პროსტატის კიბოს სპეციფიკური გარდაცვალების თვალსაზრისით ქირურგიულ ჩარევასთან ან რადიოთერაპიასთან შედარებით მნიშვნელოვან ნაკლს არ ქმნის.
- რამდენად განსხვავდება PSMA PET/BT ტრადიციული გამოსახულებითი კვლევისგან?
- PSMA PET-ს შეუძლია ტრადიციული BT/ძვლის სცინტიგრაფიით შეუმჩნეველი ძალიან მცირე მეტასტაზური კერების გამოვლენა, განსაკუთრებით PSA-ის დაბალ დონეზეც; ამან მნიშვნელოვნად გააუმჯობესა როგორც საწყისი სტადიის განსაზღვრა, ისე ბიოქიმიური რეციდივის შეფასება.
- რატომ მიიჩნევა PSMAddition დამტკიცება მნიშვნელოვანად?
- ამ დამტკიცებამ Lu-177-PSMA რადიოლიგანდური მკურნალობა, რომელიც ადრე მხოლოდ კასტრაციისადმი რეზისტენტული (მოწინავე სტადიის) დაავადებისთვის გამოიყენებოდა, დაავადების გაცილებით ადრეულ (ჰორმონმგრძნობიარე, მეტასტაზურ) სტადიაშიც ხელმისაწვდომი გახადა და შესაბამისი პაციენტების პოპულაცია მნიშვნელოვნად გააფართოვა.
- უნდა ჩაუტარდეს თუ არა გენეტიკური ტესტი მეტასტაზური პროსტატის კიბოს მქონე ყველა პაციენტს?
- დიახ — მიმდინარე გზამკვლევები მეტასტაზური დაავადების მქონე ყველა პაციენტისთვის ჩანასახოვანი ხაზის გენეტიკურ ტესტირებას რეკომენდაციას აძლევს; ეს როგორც PARP ინჰიბიტორით მკურნალობის შესაბამისობას განსაზღვრავს, ისე ოჯახის რისკის შეფასებას წარმართავს.
ბიბლიოგრაფია:
- Sung H და კოლეგები. Global cancer statistics 2024. CA Cancer J Clin. 2026. DOI: 10.3322/caac.70090.
- Siegel RL და კოლეგები. Cancer Statistics, 2026. CA Cancer J Clin. 2026. DOI: 10.3322/caac.70043.
- Hamdy FC და კოლეგები. Fifteen-year outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for prostate cancer (ProtecT). N Engl J Med. 2023.
- Kantoff PW და კოლეგები. Sipuleucel-T immunotherapy (IMPACT). N Engl J Med. 2010.
- de Bono JS და კოლეგები. Abiraterone and increased survival in metastatic prostate cancer (COU-AA-301). N Engl J Med. 2011.
- Scher HI და კოლეგები. Increased survival with enzalutamide (AFFIRM). N Engl J Med. 2012.
- Parker C და კოლეგები. Alpha emitter radium-223 (ALSYMPCA). N Engl J Med. 2013.
- Fizazi K და კოლეგები. Abiraterone plus prednisone in metastatic, castration-sensitive prostate cancer (LATITUDE). N Engl J Med. 2017.
- Smith MR და კოლეგები. Apalutamide treatment and metastasis-free survival (SPARTAN). N Engl J Med. 2018.
- Fizazi K და კოლეგები. Darolutamide in nonmetastatic CRPC (ARAMIS). N Engl J Med. 2019.
- Chi KN და კოლეგები. Apalutamide for metastatic, castration-sensitive prostate cancer (TITAN). N Engl J Med. 2019.
- Armstrong AJ და კოლეგები. Enzalutamide in metastatic hormone-sensitive prostate cancer (ARCHES). J Clin Oncol. 2019.
- de Bono J და კოლეგები. Olaparib for metastatic castration-resistant prostate cancer (PROfound). N Engl J Med. 2020.
- Smith MR და კოლეგები. Darolutamide and survival in metastatic, hormone-sensitive prostate cancer (ARASENS). N Engl J Med. 2022.
- Sartor O და კოლეგები. Lutetium-177-PSMA-617 for metastatic castration-resistant prostate cancer (VISION). N Engl J Med. 2021.
- Chi KN და კოლეგები. Niraparib and abiraterone acetate for metastatic castration-resistant prostate cancer (MAGNITUDE). J Clin Oncol. 2023.
- Agarwal N და კოლეგები. Talazoparib plus enzalutamide in HRR-mutated prostate cancer (TALAPRO-2). Lancet. 2023.
- Sartor O და კოლეგები. Lutetium-177-PSMA-617 in taxane-naive patients (PSMAfore). Lancet. 2025.
- FDA-ის დამტკიცების განცხადებები: დაროლუტამიდი (ARANOTE), რუკაპარიბი (TRITON3 სრული დამტკიცება), კაპივასერტიბი (CAPItello-281), Pluvicto (PSMAddition).
- თურქეთის ჯანმრთელობის პრაქტიკის ცირკულარის (SUT) შესაბამისი მუხლები, TİTCK პრეპარატების რეგისტრაციის სიები.
ეს სტატია სასარგებლო იყო თქვენთვის?
თქვენი გამოხმაურება გვეხმარება შინაარსის გაუმჯობესებაში.
