Cancerul de prostată: simptome, stadii și tratament
În acest articol
Ce este cancerul de prostată?
Cancerul de prostată este un adenocarcinom care provine din țesutul glandular al prostatei și este cel mai frecvent tip de cancer la bărbați, dacă sunt excluse cancerele cutanate. Boala prezintă un spectru extrem de larg al evoluției clinice: la unii pacienți evoluează atât de lent încât poate fi monitorizată în siguranță ani de zile fără niciun tratament, în timp ce la alții poate deveni rapid progresivă și amenințătoare de viață. Cancerul de prostată are totodată unul dintre cele mai bogate și mai rapid evolutive istorice terapeutice din oncologie — doar în ultimii câțiva ani, noi aprobări de tratament au apărut succesiv în aproape fiecare etapă a bolii, de la cel mai precoce până la cel mai avansat stadiu. Acest ghid abordează pe larg toate detaliile, de la diagnosticul bolii până la opțiunile actuale de tratament (inclusiv 2026).
Consensul Prostate Cancer Working Group 4 (PCWG4), publicat la începutul lui 2026, recomandă, pe baza feedbackului pacienților, înlocuirea treptată a termenilor "sensibil la hormoni (HSPC/CSPC)" și "rezistent la castrare (CRPC)", utilizați de mulți ani, cu termenii "sensibil/rezistent la modularea căii androgenice (AYM-sensibil/AYM-rezistent)". În acest ghid continuă să fie utilizați termenii tradiționali (sensibil la hormoni, rezistent la castrare), încă predominanți în literatura clinică actuală turcă și internațională, dar se atrage atenția asupra acestei schimbări terminologice pe care cititorul o poate întâlni în viitor.
Anatomia prostatei
Prostata este o glandă de mărimea unei nuci, situată imediat sub vezica urinară, care înconjoară uretra (canalul urinar). Prostata este un organ care produce o parte importantă a componentei lichide a spermei și secretă PSA (antigenul specific prostatic). Din punct de vedere anatomic, se împarte în trei regiuni principale: regiunea din care provin marea majoritate a cancerelor de prostată (aproximativ 70-75%), zona periferică (regiunea cea mai apropiată de rect — de aceea poate fi palpată la tușeul rectal), principala sursă a măririi benigne a prostatei (BPH), zona de tranziție, și o regiune mai mică, zona centrală. Această anatomie zonală explică atât de ce tușeul rectal (DRE) poate evalua doar o parte limitată, cât și valoarea diagnostică a MRI multiparametric.
Cât de frecvent apare? (Statistici actuale)
Potrivit raportului „Global cancer statistics 2024” al Agenției Internaționale pentru Cercetare în Domeniul Cancerului (IARC) (Sung H și colab., CA: A Cancer Journal for Clinicians, publicat la 8 iulie 2026, DOI: 10.3322/caac.70090), conform datelor din 2024, la nivel mondial au fost raportate aproximativ 1.546.112 cazuri noi de cancer de prostată (în ceea ce privește frecvența dintre toate cancerele, pe locul 4) și 419.849 decese cauzate de cancerul de prostată (locul 8 dintre decesele cauzate de cancer) au fost raportate. În privința distribuției regionale, 29,9% dintre cazuri apar în Europa, 27,6% în Asia și 19,9% în America de Nord; se estimează că 5,18 milioane de bărbați trăiesc în prezent cu cancer de prostată la nivel mondial.
Potrivit raportului „Cancer Statistics, 2026” al Societății Americane de Cancer (Siegel RL și colab., CA: A Cancer Journal for Clinicians, publicat la 13 ianuarie 2026, DOI: 10.3322/caac.70043), în 2026, în SUA, sunt așteptate aproximativ 333.830 cazuri noi de cancer de prostată și 36.320 decese ; cancerul de prostată este cel mai frecvent cancer la bărbați, excluzând cancerele cutanate, și, după cancerul pulmonar, este, la bărbați, cauza de deces prin cancer aflată pe locul 2. Vârsta mediană la diagnostic este de aproximativ 67 de ani, iar aproximativ 60% dintre cazuri apar la vârsta de 65 de ani sau peste. Riscul pe parcursul vieții este de aproximativ 1 diagnostic la 8 bărbați și 1 deces prin această boală la 44 de bărbați. Supraviețuirea relativă la 5 ani în funcție de stadiu (SEER, cohorta diagnosticată în 2015-2021) prezintă un contrast izbitor: în boala localizată și regională este peste 99% , în timp ce în boala metastatică la distanță scade doar la 38% — acest lucru arată clar de ce diagnosticul precoce este atât de valoros în această boală.
Potrivit profilului de țară GLOBOCAN 2024 pentru Turcia, la bărbații turci, cancerul de prostată este tipul de cancer aflat pe locul 2 ca frecvență (aproximativ 18.749 cazuri noi anual, 14,0% din toate cazurile de cancer la bărbați) și ocupă locul 4 dintre toate cancerele (ambele sexe împreună). Numărul anual al deceselor este de aproximativ 4.851 , ceea ce plasează cancerul de prostată pe locul 7 dintre toate cauzele de deces prin cancer. Riscul cumulativ de diagnostic până la vârsta de 75 de ani este de 4,3%.
Factori de risc
- Vârsta înaintată — cel mai puternic factor de risc, crește considerabil după 50 de ani
- Rasa/originea etnică africană — incidență mai mare și tendință spre o evoluție mai agresivă
- Antecedente familiale de cancer de prostată (în special la o rudă de gradul întâi)
- Antecedente familiale de cancer mamar/ovarian (poate exista o asociere ereditară cu BRCA)
- Dietă bogată în grăsimi, predominant cu carne roșie procesată (nivelul dovezilor este mai slab decât pentru ceilalți factori de risc)
Sindroame ereditare și testare genetică germinală
| Genă / Sindrom | Importanță clinică |
|---|---|
| BRCA2 | Este gena germinală cu cea mai mare importanță clinică în cancerul de prostată — nu doar crește riscul, ci se asociază și cu diagnostic la o vârstă mai tânără, histologie mai agresivă și prognostic mai nefavorabil; determină eligibilitatea pentru tratamentul cu inhibitori PARP |
| BRCA1 | Este asociată cu o creștere a riscului mai slabă decât BRCA2, dar totuși semnificativă |
| HOXB13 (varianta G84E) | O variantă de risc ereditar specifică cancerului de prostată, identificată relativ recent; joacă un rol în agregarea familială a cancerului de prostată, în special în populațiile de origine nord-europeană |
| ATM, CHEK2, PALB2 (alte gene HRR) | Mutațiile acestor gene implicate în calea de reparare prin recombinare omoloagă (HRR) fac parte dintr-un panel larg care determină eligibilitatea pentru tratamentul cu inhibitori PARP în boala metastatică |
| Sindromul Lynch (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) | Este asociat cu subgrupul rar de cancer de prostată MSI-H/dMMR — posibilitatea unui răspuns excepțional la imunoterapia independentă de tipul tumoral |
Ghidurile actuale recomandă testarea genetică germinală pentru toți pacienții diagnosticați cu cancer de prostată metastatic, precum și pentru pacienții cu boală localizată cu risc înalt/foarte înalt sau cu antecedente familiale importante. Aceste teste orientează atât alegerea tratamentului (pozitivitatea BRCA2/HRR determină eligibilitatea pentru combinații cu inhibitori PARP), cât și evaluarea riscului și screeningul rudelor de gradul întâi.
Screeningul: PSA și trecutul său controversat
Screeningul PSA (antigen specific prostatic) a fost unul dintre cele mai controversate subiecte din oncologie: creșterea PSA nu este specifică cancerului de prostată (poate crește și în mărirea benignă a prostatei, prostatită sau chiar în situații precum mersul pe bicicletă), iar screeningul PSA poate duce la identificarea inutilă a unor cancere nesemnificative clinic, care nu vor provoca niciodată simptome la unii pacienți (supradiagnostic), și la tratament inutil. De aceea, abordarea actuală recomandă, în locul screeningului automat la o anumită vârstă, procesul de luare a deciziei în comun (decizie împărtășită) între pacient și medic — ținând cont de speranța de viață a pacientului, antecedentele familiale și preferințele personale.
Pentru a clarifica în ce măsură un PSA crescut, singur, susține decizia de biopsie, proporția PSA liber, densitatea PSA (densitate PSA — raportul dintre PSA și volumul prostatei) și panelurile mai noi cu multipli markeri (4Kscore, Indicele sănătății prostatei/PHI) sunt utilizate tot mai mult în practica clinică; aceste teste pot contribui la reducerea ratei biopsiilor inutile. În articolul nostru separat despre testul PSA liber acest subiect este abordat în detaliu.
Simptome
Cancerul de prostată în stadiu precoce, de regulă, nu provoacă niciun simptom — de aceea, majoritatea cazurilor sunt identificate în timpul screeningului PSA de rutină. Pe măsură ce boala progresează, pot apărea următoarele simptome:
- Urinare frecventă (în special noaptea)
- Slăbirea jetului urinar sau urinare intermitentă
- Dificultate la începerea urinării
- Prezența sângelui în urină sau spermă
- Disfuncție erectilă
- În stadiu avansat: dureri osoase (în special lombare/la nivelul șoldului — cea mai frecventă localizare a metastazelor), scădere inexplicabilă în greutate
Marea majoritate a acestor simptome pot proveni din cauze necanceroase, precum mărirea benignă a prostatei (BPH); totuși, trebuie neapărat evaluate, în special când sunt însoțite de dureri osoase nou apărute.
Cum se stabilește diagnosticul?
Tușeul rectal (DRE) și PSA
Tușeul rectal permite identificarea indurațiilor/nodulilor din zona periferică, dar poate evalua doar o parte a prostatei; valoarea sa diagnostică crește când este utilizat împreună cu PSA.
MRI multiparametric și PI-RADS
În practica actuală, după un PSA crescut/un DRE anormal, înainte de biopsie, efectuarea unui MRI multiparametric (mpMRI) a devenit standard. Constatările MRI sunt clasificate conform scorului PI-RADS (Prostate Imaging Reporting and Data System) de la 1 (probabilitate foarte mică) la 5 (probabilitate mare), iar acest scor orientează direct decizia de biopsie și regiunile vizate în timpul biopsiei.
Biopsia prostatei
Abordarea actuală a biopsiei combină prelevarea sistematică din întreaga prostată prin biopsia sistematică cu țintirea directă a regiunilor suspecte la MRI prin biopsia cu fuziune MRI (țintită) — această combinație crește rata de identificare a cancerelor semnificative clinic față de biopsia sistematică singură. În plus, pentru reducerea riscului de infecție, se observă o trecere tot mai accentuată de la abordarea tradițională transrectală la abordarea biopsiei cu risc mai mic de infecție, transperineală , care este adoptată tot mai frecvent.
Anatomopatologie: scorul Gleason și grupa de grad ISUP
Sistemul de gradare Gleason, dezvoltat de anatomopatologul Donald Gleason în anii 1960, rămâne piatra de temelie a anatomopatologiei cancerului de prostată — totuși, modul de interpretare a sistemului a evoluat considerabil în timp. În sistemul original, cele două tipare de creștere cele mai frecvente din țesutul tumoral (de la 1 la 5) sunt adunate pentru a obține un scor Gleason (de exemplu, 3+4=7). Totuși, în 2014, Societatea Internațională de Anatomopatologie Urologică (ISUP) a urmărit clarificarea acestui sistem, care era derutant pentru pacienți (de exemplu, întrebarea "Gleason 6 este cancer?") și nu diferenția suficient faptul că același scor total (7) cuprinde două subtipuri cu prognostic foarte diferit — 3+4 și 4+3 — prin definirea grupelor de grad ISUP (grupe de grad) 1-5 ca sistem de clasificare.
| Grupa de grad ISUP | Scor Gleason | Semnificație clinică |
|---|---|---|
| Grupa de grad 1 | ≤6 (3+3) | Grad scăzut; adesea candidat adecvat pentru supraveghere activă |
| Grupa de grad 2 | 7 (3+4) | Grup intermediar în care tiparul predominant este mai bine diferențiat — important în clasificarea riscului intermediar favorabil |
| Grupa de grad 3 | 7 (4+3) | Grup intermediar în care tiparul predominant este mai slab diferențiat — prognostic considerabil mai nefavorabil decât 3+4 |
| Grupa de grad 4 | 8 (4+4, 3+5 sau 5+3) | Grad înalt |
| Grupa de grad 5 | 9-10 | Cel mai înalt grad, evoluția cea mai agresivă |
Aceasta este o întrebare frecventă în educarea pacienților și un subiect controversat: deși tumorile din grupa de grad 1 (Gleason 6) conțin, prin definiție, celule canceroase, capacitatea lor de metastazare este extrem de scăzută, iar în aproape toate seriile mari nu s-a putut demonstra că provoacă decesul prin ele însele. De aceea, multe centre consideră boala din grupa de grad 1 candidatul ideal pentru supraveghere activă și discută deschis această nuanță cu pacienții.
Teste moleculare și genomice
| Test | Domeniu de utilizare | Importanță clinică |
|---|---|---|
| BRCA1/2, ATM, CHEK2, PALB2 germinale (panel HRR) | Boală metastatică (recomandat tuturor pacienților) | Determină eligibilitatea pentru tratamentul cu inhibitori PARP (singuri sau în combinație cu abirateronă/enzalutamidă) |
| MSI-H / dMMR | Boală metastatică (subgrup rar) | Posibilitatea unui răspuns excepțional la tratamentul cu pembrolizumab independent de tipul tumoral |
| Pierderea PTEN (imunohistochimie) | Boală metastatică sensibilă la hormoni | Un nou test de diagnostic companion, aprobat în 2026, care determină eligibilitatea pentru combinația capivasertib (inhibitor AKT) + abirateronă |
| Clasificatorul genomic Decipher | Boală localizată (decizia de supraveghere activă, momentul radioterapiei după operație) | Test de expresie genică recomandat în ghidurile NCCN; util în prezicerea biologiei agresive/cu risc înalt |
| Scorul genomic de prostată Oncotype DX (GPS), Prolaris | Boală nou diagnosticată cu risc scăzut/intermediar favorabil | Teste genomice complementare pentru prezicerea eligibilității pentru supraveghere activă și a riscului de anatomopatologie nefavorabilă |
PSMA PET/BT: revoluție în imagistică
PSMA (antigenul membranar specific prostatic) este o proteină exprimată mult mai intens pe suprafața celulelor cancerului de prostată decât în țesutul normal. Efectuată cu agenți marcați radioactiv care țintesc această proteină, imagistica PSMA PET/BT a revoluționat în ultimii câțiva ani stadializarea cancerului de prostată și evaluarea recidivei — poate identifica focare metastatice foarte mici, nedetectabile prin BT/scintigrafia osoasă convențională, chiar și la niveluri scăzute de PSA.
| Agent | Data aprobării FDA | Notă |
|---|---|---|
| ⁶⁸Ga-PSMA-11 (academic, UCSF/UCLA) | 1 decembrie 2020 | Primii agenți PSMA PET aprobați |
| ¹⁸F-DCFPyL (Pylarify) | 26 mai 2021 | Primul agent PSMA PET disponibil comercial pe scară largă |
| ⁶⁸Ga-PSMA-11 (kit comercial, Illuccix) | 19 decembrie 2021 | A extins accesul la 68Ga-PSMA-11 |
| ¹⁸F-flotufolastat (Posluma) | 25 mai 2023 | Primul agent PSMA PET "radiohibrid" (rhPSMA) |
| Ga-68 gozetotid (Gozellix) | 20 martie 2025 | Kit PSMA PET de nouă generație |
Impactul clinic al PSMA PET este evident în două domenii principale: (1) stadializarea inițială — în special în boala cu risc intermediar-înalt, a început să înlocuiască/să completeze imagistica convențională; (2) evaluarea recidivei biochimice — poate localiza focarul recidivei chiar și la niveluri foarte scăzute de PSA, permițând planificarea mai precisă a tratamentului de salvare (precum RT de salvare). În plus, pozitivitatea PSMA PET este în prezent, pentru 177Lu-PSMA-617, condiția prealabilă a eligibilității pentru tratamentul cu radioligand (vezi mai jos). În articolul nostru separat despre galiu-68 PSMA-PET acest subiect este abordat în detaliu.
Stadializare și clasificarea riscului
În timp ce sistemul AJCC TNM determină stadializarea oficială, clasificarea care orientează mai direct decizia terapeutică în practica clinică zilnică este cea a grupelor de risc NCCN — această clasificare se bazează pe combinația dintre nivelul PSA, grupa de grad și stadiul T clinic:
| Grupa de risc NCCN | Caracteristici generale |
|---|---|
| Risc foarte scăzut | T1c, grupa de grad 1, PSA <10, afectare limitată la biopsie |
| Risc scăzut | T1-T2a, grupa de grad 1, PSA <10 |
| Intermediar favorabil (intermediar-benign) | Grupa de grad 1-2 împreună cu o singură caracteristică de risc intermediar (T2b-c, PSA 10-20 sau grupa de grad 2), fără predominanța grupei de grad 2 |
| Intermediar nefavorabil (intermediar-malign) | Mai multe caracteristici de risc intermediar sau grupa de grad 3 ori afectare la biopsie de peste 50% |
| Risc înalt | T3a sau grupa de grad 4-5 sau PSA >20 |
| Risc foarte înalt | T3b-T4, tipar Gleason primar 5 sau mai multe caracteristici de risc înalt |
Această clasificare a riscului constituie structura secțiunilor de tratament de mai jos.
Supravegherea activă în boala localizată cu risc scăzut
În boala localizată cu risc scăzut și foarte scăzut, supravegherea activă (monitorizare activă) — monitorizarea atentă a bolii prin urmărirea regulată a PSA, mpMRI periodic și biopsii repetate, cu trecerea la tratament numai dacă apar semne de progresie — a devenit în prezent abordarea preferată. Aceasta permite evitarea reacțiilor adverse ale tratamentului activ (chirurgie/radioterapie), precum incontinența urinară și disfuncția erectilă, fără compromiterea supraviețuirii.
Potrivit studiului ProtecT (Hamdy FC și colab., New England Journal of Medicine, 21 martie 2023), compararea supravegherii active, prostatectomiei radicale și radioterapiei în cancerul de prostată localizat, la urmărirea de 15 ani, a arătat că nu există o diferență semnificativă între ratele de deces specifice cancerului de prostată (supraveghere activă 3,1%, prostatectomie 2,2%, radioterapie 2,9%; p=0,53) — și ratele de deces din toate cauzele (21-23%) au fost similare în cele trei brațe. Deși rata metastazelor în brațul de supraveghere activă (9,4%) a fost de aproximativ două ori mai mare decât în celelalte două brațe (4,7% și 5,0%), această diferență nu s-a reflectat în rata de deces. Acest studiu constituie cea mai solidă dovadă randomizată că supravegherea activă este o strategie sigură în boala cu risc scăzut. În articolul nostru separat despre abordarea de supraveghere activă acest subiect este abordat în detaliu.
Ghidurile actuale AUA/ASTRO (2022, actualizate în 2026) prezintă, cu un nivel puternic de recomandare, supravegherea activă în boala cu risc scăzut drept abordarea preferată ; în boala cu risc intermediar favorabil, prezintă însă supravegherea activă, radioterapia și chirurgia ca trei opțiuni la fel de rezonabile în procesul de luare a deciziei în comun.
Tratamentul definitiv în boala localizată
Când se decide tratamentul activ, există două opțiuni principale de tratament definitiv, care oferă în general rezultate oncologice similare; alegerea se bazează în mare măsură pe profilul reacțiilor adverse, preferința pacientului și experiența centrului:
- Prostatectomie radicală: îndepărtarea completă a prostatei prin tehnică deschisă, laparoscopică sau (în prezent, cel mai frecvent) laparoscopică asistată robotic
- Radioterapie cu fascicul extern (EBRT): în prezent, se aplică de regulă prin tehnicile IMRT/VMAT; poate fi încheiată într-un timp mai scurt (de regulă, 5 ședințe) prin radioterapie stereotactică corporală (SBRT)
- Brahiterapie: plasarea surselor radioactive direct în prostată (prin tehnică permanentă cu debit de doză scăzut sau temporară cu debit de doză înalt); poate fi utilizată singură sau în combinație cu EBRT
În locul îndepărtării prostatei, țintesc doar regiunea în care se află tumora tratamentele focale (precum ultrasunetele focalizate de înaltă intensitate/HIFU, crioterapia), aflate în etapa de cercetare/utilizare clinică limitată la pacienți selectați cu risc scăzut-intermediar, dar care nu au înlocuit încă tratamentul standard.
Tratamentul în boala cu risc înalt/local avansată
În boala localizată cu risc înalt și foarte înalt, tratamentul local singur (chirurgie sau radioterapie) este de regulă insuficient; la acești pacienți, radioterapia se combină cu terapia de deprivare androgenică (ADT) de lungă durată (de regulă, 18-36 luni). Dacă este aleasă chirurgia, disecția ganglionară este extinsă, iar în funcție de anatomopatologia postoperatorie poate fi luată în considerare radioterapia adjuvantă/de salvare. În articolul nostru separat despre terapia hormonală pentru cancerul de prostată mecanismul ADT și modalitățile sale de utilizare sunt abordate în detaliu.
Managementul recidivei biochimice
Creșterea din nou a PSA după tratamentul definitiv (recidivă biochimică/BCR) indică recidiva chiar dacă nu există încă boală detectabilă imagistic. PSMA PET/BT a devenit în prezent standardul de aur pentru localizarea focarului recidivei la aceste niveluri scăzute de PSA, iar această informație influențează direct decizia terapeutică (radioterapie de salvare numai la nivelul patului prostatic sau tratament orientat către metastaze). În BCR după chirurgie, se poate evalua radioterapia de salvare, iar în BCR după radioterapie (la pacienții adecvați), chirurgia de salvare, crioterapia sau HIFU. În articolul nostru separat despre recidiva biochimică acest subiect este abordat în detaliu.
Tratamentul bolii metastatice sensibile la hormoni (mHSPC)
La pacienții care se prezintă cu metastaze la distanță (osoase, ganglionare, rar în organe viscerale) sau care dezvoltă boală metastatică după tratament localizat și care nu sunt încă rezistenți la terapia hormonală, abordarea terapeutică s-a schimbat radical în ultimul deceniu: s-a trecut de la ADT singură la tratament intensificat, cu adăugarea la ADT a unui al doilea agent (combinație dublă) sau a unui al treilea agent (combinație triplă).
Potrivit studiului CHAARTED (în subgrupul cu volum mare al bolii), adăugarea precoce a docetaxelului la ADT a prelungit considerabil supraviețuirea globală față de ADT singură (mediană de 51,2 luni față de 34,4 luni; HR 0,63). Și brațul cu docetaxel al studiului STAMPEDE a demonstrat un beneficiu similar de supraviețuire. Aceste două studii au transformat adăugarea precoce a docetaxelului la ADT în mHSPC într-un standard la nivelul ghidurilor — deoarece docetaxelul este de mult timp un medicament chimioterapic generic, această schimbare a intrat în practica clinică prin adoptarea în ghiduri, mai degrabă decât printr-o nouă aprobare FDA.
Potrivit studiului LATITUDE, în mHSPC cu risc înalt, adăugarea abirateronei+prednisolonului la ADT a prelungit considerabil supraviețuirea globală (HR 0,621; p<0,0001), iar această combinație a primit, la 7 februarie 2018 , aprobarea FDA. Și brațul cu abirateronă al studiului STAMPEDE a raportat rezultate similare.
Potrivit studiului ARCHES, adăugarea enzalutamidei la ADT a prelungit considerabil supraviețuirea fără progresie radiografică (HR 0,39; p<0,0001) și a primit, la 16 decembrie 2019 , aprobarea FDA. Și studiul independent ENZAMET a raportat (împreună cu docetaxel precoce sau separat) un beneficiu semnificativ al supraviețuirii globale la 3 ani (80% față de 72%; reducere de aproximativ 33% a riscului de deces).
Potrivit studiului TITAN, adăugarea apalutamidei la ADT a prelungit considerabil supraviețuirea globală (HR 0,67; p=0,0053) și a îmbunătățit considerabil și supraviețuirea fără progresie radiografică (HR 0,48; p<0,0001); această combinație a primit, la 17 septembrie 2019 , aprobarea FDA.
Potrivit studiului ARASENS, adăugarea darolutamidei la combinația ADT + docetaxel (tratament "triplu") a prelungit considerabil supraviețuirea globală (HR 0,68; p<0,0001 — reducere de aproximativ 32% a riscului de deces) și a primit, la 5 august 2022 , aprobarea FDA. Aceasta a făcut ca tratamentul triplu să devină o opțiune standard pentru pacienții eligibili pentru chimioterapie, cu volum mare/risc înalt al bolii.
Potrivit studiului ARANOTE, combinația dublă ADT+darolutamidă, fără docetaxel, a prelungit considerabil supraviețuirea fără progresie radiografică (HR 0,54; p<0,0001) și a primit, la 3 iunie 2025 , aprobarea FDA — analiza supraviețuirii globale nu a atins încă semnificația statistică (HR 0,78). Această aprobare oferă o opțiune de combinație dublă bazată pe darolutamidă, fără chimioterapie, pentru pacienții care nu tolerează sau nu doresc docetaxel.
Fiind una dintre cele mai noi și mai importante evoluții din domeniu, potrivit studiului PSMAddition, la pacienții cu mHSPC pozitivi la PSMA PET, adăugarea la tratamentul standard ADT+agent hormonal de nouă generație (ARPI) a 177Lu-PSMA-617 (Pluvicto) a prelungit considerabil supraviețuirea fără progresie radiografică (HR aproximativ 0,67-0,72) și a primit, la 31 iulie 2026 , aprobarea FDA — deși datele privind supraviețuirea globală nu sunt încă mature, arată o tendință favorabilă (HR 0,80). Această aprobare înseamnă că tratamentul cu radioligand, anterior o opțiune utilizată numai în boala rezistentă la castrare, a devenit disponibil și într-un stadiu mult mai precoce al bolii (sensibil la hormoni) — o evoluție care extinde considerabil populația de pacienți eligibili.
Tratamentul cancerului de prostată nemetastatic rezistent la castrare (nmCRPC)
La pacienții la care PSA continuă să crească în timpul ADT fără metastaze detectabile imagistic (se dezvoltă rezistența la castrare), adăugarea la ADT a unuia dintre inhibitorii receptorului androgenic de generația a treia a devenit standard la cei cu timp scurt de dublare a PSA (risc înalt); toți cei trei agenți au prelungit considerabil supraviețuirea fără metastaze în studii randomizate cu un design similar:
Apalutamida a primit aprobarea pe baza studiului SPARTAN la 14 februarie 2018; enzalutamida pe baza studiului PROSPER la 13 iulie 2018; darolutamida a primit-o pe baza studiului ARAMIS, la 30 iulie 2019 , toate fiind aprobări FDA pentru indicația nmCRPC. În studiul ARAMIS, darolutamida a crescut supraviețuirea fără metastaze de la 18,4 luni la 40,4 luni (HR 0,41; p<0,0001) — o reducere de aproximativ 59% a riscului de metastaze/deces. Deși nu există un studiu comparativ direct între cele trei medicamente, se sugerează că darolutamida traversează relativ mai puțin bariera hematoencefalică și că, din acest motiv, reacțiile adverse la nivelul sistemului nervos central (oboseală, căderi, efecte cognitive) sunt raportate mai rar decât pentru celelalte două.
Tratamentul cancerului de prostată metastatic rezistent la castrare (mCRPC)
Când boala devine rezistentă la ADT (și la ARPI/chimioterapia anterioară, dacă există) și progresează metastatic, alegerea tratamentului este personalizată în mare măsură în funcție de tratamentele anterioare, simptome și profilul biomarkerilor. Acesta este stadiul cancerului de prostată cu cea mai mare varietate de opțiuni terapeutice:
Sipuleucel-T, bazat pe studiul IMPACT, a primit, în mCRPC asimptomatic/ușor simptomatic, la 29 aprilie 2010 , aprobarea FDA și este primul vaccin terapeutic împotriva cancerului din istorie (beneficiu al supraviețuirii globale mediane de aproximativ 4,1 luni). Este o imunoterapie celulară personalizată care necesită procesarea și readministrarea propriilor celule imunitare ale pacientului.
Abiraterona a primit aprobarea mai întâi în mCRPC după docetaxel, pe baza studiului COU-AA-301 (28 aprilie 2011), apoi indicația a fost extinsă la mCRPC înainte de chimioterapie pe baza studiului COU-AA-302 (10 decembrie 2012). Enzalutamida a primit aprobarea în mCRPC după docetaxel, pe baza studiului AFFIRM, la 31 august 2012 , devenind astfel o opțiune aprobată. Aceste două medicamente au constituit baza tratamentului mCRPC, țintind calea de semnalizare a receptorului androgenic în puncte diferite (abiraterona blochează sinteza androgenilor, iar enzalutamida blochează direct receptorul androgenic).
Docetaxelul este chimioterapia standard cu beneficiu demonstrat asupra supraviețuirii globale în mCRPC încă din perioada anterioară ARPI. Cabazitaxelul este utilizat ca opțiune de taxan în a doua linie în mCRPC rezistent la docetaxel și este preferat în special în boala rezistentă la tratamentul ARPI, cu progresie rapidă.
Radiul-223, bazat pe studiul ALSYMPCA, a primit, în mCRPC cu metastaze osoase simptomatice (fără metastaze viscerale), la 15 mai 2013 , aprobarea FDA și este primul agent radiofarmaceutic emițător de particule alfa aprobat; se leagă selectiv de os, produce leziuni localizate prin radiații și oferă un beneficiu de supraviețuire globală.
Olaparib a primit, pe baza studiului PROfound (cohorta cu mutații BRCA1/2/ATM: rPFS 7,4 luni față de 3,6 luni, HR 0,34; OS 19,1 luni față de 14,7 luni, HR 0,69), la 19 mai 2020 , aprobarea FDA. Rucaparib a primit aprobarea accelerată la 15 mai 2020 pe baza studiului TRITON2; cu rezultatele confirmatorii ale studiului TRITON3 (rPFS 11,2 luni față de 6,4 luni, HR 0,50), la 17 decembrie 2025 , aceasta a fost transformată în aprobare deplină. În plus, inhibitorii PARP sunt utilizați și mai devreme (în prima linie a mCRPC), în combinație cu ARPI: niraparib+abirateronă (Akeega) a fost aprobat pe baza studiului MAGNITUDE la 11 august 2023 în mCRPC cu mutație BRCA, talazoparib+enzalutamidă fiind aprobat pe baza studiului TALAPRO-2 (rPFS neatinsă față de 13,8 luni, HR 0,45), la 20 iunie 2023, în mCRPC cu mutație HRR.
Potrivit studiului VISION, la pacienții cu mCRPC pozitivi la PSMA PET, care primiseră anterior ARPI și chimioterapie bazată pe taxani, 177Lu-PSMA-617 a redus riscul de deces cu 38% și a primit, la 23 martie 2022 , aprobarea FDA. Ulterior, pe baza studiului PSMAfore (rPFS 9,3 luni față de 5,6 luni, HR 0,41), indicația a fost extinsă, la 28 martie 2025 , la mCRPC înainte de chimioterapie (după un singur ARPI) — aceasta a demonstrat că tratamentul cu radioligand poate fi utilizat și într-o etapă mai precoce a bolii. În articolul nostru separat despre Pluvicto (tratamentul cu lutețiu) acest subiect este abordat în detaliu.
Potrivit studiului CAPItello-281, la pacienții cu mHSPC cu deficit PTEN (identificat prin test de diagnostic companion imunohistochimic), adăugarea capivasertibului, un inhibitor AKT, la tratamentul standard abirateronă+ADT a prelungit considerabil supraviețuirea fără progresie radiografică (33,2 luni față de 25,7 luni; HR 0,81; p=0,034) și a primit, la 12 iunie 2026 , aprobarea FDA. Această aprobare este importantă deoarece reprezintă prima utilizare a clasei inhibitorilor AKT în cancerul de prostată și introducerea testului PTEN în practica clinică drept test de diagnostic companion.
Reacțiile adverse ale tratamentului
| Tratament | Reacții adverse frecvente |
|---|---|
| Prostatectomie radicală | Incontinență urinară (de regulă, se ameliorează în timp), disfuncție erectilă, rar stenoză anastomotică |
| Radioterapie (EBRT/brahiterapie) | Proctită indusă de radiații (iritație rectală), cistită indusă de radiații (iritație a vezicii urinare), disfuncție erectilă (de regulă, apare tardiv), rar risc de malignitate secundară |
| ADT (terapie hormonală) | Bufeuri, scăderea densității minerale osoase/osteoporoză, reducerea masei musculare, creștere în greutate, creșterea riscului cardiometabolic (diabet, boală cardiovasculară), efecte cognitive, pierderea libidoului, modificări ale dispoziției |
| Docetaxel/cabazitaxel | Supresie medulară (risc de neutropenie febrilă), oboseală, neuropatie periferică, modificări ale unghiilor, retenție de lichide |
| Inhibitori PARP (olaparib, rucaparib, niraparib, talazoparib) | Anemie, oboseală, greață; risc rar de sindrom mielodisplazic/leucemie la utilizare pe termen lung (efect de clasă) |
| ¹⁷⁷Lu-PSMA-617 (tratament cu radioligand) | Uscăciunea gurii (xerostomie — deoarece există expresie PSMA și în glandele salivare), greață, oboseală, supresie medulară, necesitatea monitorizării funcției renale |
| Capivasertib (inhibitor AKT) | Hiperglicemie, diaree, erupție cutanată — necesită monitorizare metabolică atentă |
Tratamente de susținere
Sănătatea osoasă
Utilizarea pe termen lung a ADT reduce densitatea minerală osoasă și crește riscul de fracturi; de aceea, sunt recomandate măsurarea regulată a densității osoase și, dacă este necesar, suplimentarea cu calciu/vitamina D. În boala metastatică extinsă la os, cu risc înalt de fractură/compresie, pentru reducerea evenimentelor asociate scheletului (precum fractura patologică, compresia măduvei spinării), denosumab sau acid zoledronic pot fi utilizate.
Reabilitarea funcției sexuale și a continenței
Disfuncția erectilă și incontinența urinară după chirurgie sau radioterapie pot afecta considerabil calitatea vieții pacienților; exercițiile pentru planșeul pelvin, inhibitorii fosfodiesterazei-5, dispozitivele cu vacuum și, dacă este necesar, sprijinul urologic/andrologic joacă un rol important în gestionarea acestor reacții adverse.
Consiliere genetică
La pacienții la care se identifică o mutație germinală BRCA2 sau a altei gene HRR, se recomandă consiliere genetică atât pentru deciziile terapeutice, cât și pentru evaluarea riscului rudelor de gradul întâi. În articolul nostru separat despre mutațiile BRCA1 și BRCA2 acest subiect este abordat în detaliu.
Istoricul global al aprobărilor și dovezilor
Cronologia de mai jos arată cât de rapid și în câte direcții a evoluat tratamentul cancerului de prostată în ultimii cincisprezece ani — noi aprobări au apărut succesiv în aproape fiecare stadiu al bolii (de la nmCRPC la mHSPC, de la mCRPC la cele mai noi clase de radioliganzi/inhibitori AKT).
Aprobarea FDA pentru sipuleucel-T (Provenge)Moment de cotitură
Primul vaccin terapeutic împotriva cancerului din istorie.
Aprobarea FDA pentru abirateronă (mCRPC, după docetaxel)
Pe baza studiului COU-AA-301.
Aprobarea FDA pentru enzalutamidă (mCRPC)
Pe baza studiului AFFIRM.
Aprobarea FDA pentru radiu-223 (Xofigo)Moment de cotitură
Pe baza studiului ALSYMPCA; prima aprobare pentru un radiofarmaceutic emițător de particule alfa.
Aprobarea FDA pentru abirateronă (mHSPC, risc înalt)
Pe baza studiului LATITUDE.
Aprobarea FDA pentru apalutamidă (Erleada) (nmCRPC)
Pe baza studiului SPARTAN.
Aprobarea FDA pentru darolutamidă (Nubeqa) (nmCRPC)
Pe baza studiului ARAMIS.
Aprobarea FDA pentru apalutamidă (mHSPC)
Pe baza studiului TITAN.
Aprobarea FDA pentru enzalutamidă (mHSPC)
Pe baza studiului ARCHES.
Aprobarea FDA pentru olaparib (mCRPC cu mutații BRCA/HRR)Moment de cotitură
Pe baza studiului PROfound; primul tratament țintit ghidat de biomarkeri în cancerul de prostată.
Aprobarea FDA pentru ¹⁷⁷Lu-PSMA-617 (Pluvicto)Moment de cotitură
Pe baza studiului VISION; apariția tratamentului cu radioligand țintit pe PSMA.
Aprobarea FDA pentru darolutamidă + docetaxel (mHSPC, combinație triplă)
Pe baza studiului ARASENS.
Aprobarea FDA pentru niraparib + abirateronă (Akeega)
Pe baza studiului MAGNITUDE, mCRPC cu mutație BRCA.
Aprobarea FDA pentru talazoparib + enzalutamidă
Pe baza studiului TALAPRO-2, mCRPC cu mutație HRR.
Extinderea aprobării FDA pentru Pluvicto (mCRPC înainte de chimioterapie)
Pe baza studiului PSMAfore.
Aprobarea FDA pentru darolutamidă + ADT (mHSPC fără chimioterapie)
Pe baza studiului ARANOTE.
Rucaparib: transformare în aprobare deplină
Trecerea de la aprobarea accelerată la aprobarea deplină în urma studiului confirmatoriu TRITON3.
Aprobarea FDA pentru capivasertib (Truqap)
Pe baza studiului CAPItello-281; prima aprobare a unui inhibitor AKT în deficitul PTEN.
Extinderea aprobării FDA pentru Pluvicto (mHSPC)Cel mai nou
Pe baza studiului PSMAddition; tratamentul cu radioligand poate fi utilizat acum și în boala sensibilă la hormoni.
Situația în Turcia: autorizația TİTCK și decontarea SGK
Agoniștii LHRH standard, precum Lökoprolid (Lucrin), goserelina (Zoladex) și triptorelina (Decapeptyl), sunt autorizați de TİTCK în Turcia de mulți ani și sunt decontați pe scară largă de SGK — aceasta este componenta tratamentului cancerului de prostată cu cel mai facil acces.
Conform dispoziției articolului SUT 4.2.14.u, abiraterona, enzalutamida și cabazitaxelul sunt decontate de SGK numai "la pacienții cu cancer de prostată metastatic care au dezvoltat progresie la terapia hormonală și, ulterior, la chimioterapia bazată pe docetaxel" (adică în mCRPC după docetaxel), pe baza unui raport al comisiei medicale valabil 6 luni, semnat de cel puțin un specialist în oncologie medicală. O restricție importantă: același articol precizează că aceste trei medicamente nu pot fi utilizate succesiv — adică SGK finanțează numai unul dintre aceste trei tratamente și nu susține trecerea secvențială de la unul la altul. În această cercetare nu s-a găsit un text actual care să arate că utilizarea abirateronei/enzalutamidei înainte de chimioterapie în mCRPC sau în mHSPC (de tip LATITUDE/ARCHES) este decontată separat în SUT; acesta este un punct deschis important care trebuie confirmat.
Apalutamida (Erleada) și darolutamida (Nubeqa) sunt autorizate de TİTCK în Turcia și se găsesc pe piață. Totuși, în această cercetare nu s-au obținut informații confirmate privind includerea acestor două medicamente în decontarea SGK/SUT (pentru oricare dintre indicațiile nmCRPC sau mHSPC). Pacienții și medicii trebuie să confirme direct situația actuală a decontării acestor medicamente din sursele SGK/TİTCK sau de la centrul în care sunt tratați.
Nu s-a identificat nicio dovadă că sipuleucel-T, care necesită procesare celulară personalizată, este disponibil comercial în Turcia sau este autorizat de TİTCK.
În această cercetare nu s-a identificat o dovadă că radiul-223 este autorizat de TİTCK în Turcia; aceasta reprezintă o lipsă de confirmare, nu o constatare certă de "neautorizare" — situația actuală trebuie confirmată din sursele TİTCK.
Nu s-a găsit o dovadă că produsul comercial Novartis cu marca "Pluvicto" este autorizat de TİTCK în Turcia. Totuși, tratamentul cu radioligand Lu-177-PSMA este efectiv administrat în multe spitale private mari și centre de medicină nucleară din Turcia — prin combinarea, în departamentele de medicină nucleară, a unei soluții de clorură Lu-177 autorizate de TİTCK (Mon.Lutec) cu kitul de peptide PSMA-617 și prepararea personalizată pentru pacient (preparare magistrală a radiofarmaceuticului). Este o metodă diferită de modelul unui "medicament gata preparat importat", care permite însă accesul efectiv la tratament. În această cercetare nu s-a putut confirma clar în ce măsură SGK decontează acest tratament; pacienților li se recomandă să confirme direct situația costurilor/acoperirii cu centrul în care sunt tratați.
Olaparib este autorizat de TİTCK în Turcia, iar Rezumatul actual al caracteristicilor produsului (KÜB) enumeră explicit cancerul de prostată metastatic rezistent la castrare cu mutații BRCA1/2 sau ATM ca indicație. Totuși, potrivit a două surse juridice independente, decontarea SGK este limitată la tratamentul de întreținere al cancerului ovarian cu mutație BRCA, sensibil la platină; indicațiile pentru prostată (și sân, pancreas) nu sunt acoperite de decontarea standard SGK. Cu toate acestea, într-o hotărâre a Instanței de muncă İstanbul Anadolu din 7 aprilie 2026 , decizia SGK de a refuza decontarea olaparibului pentru un pacient cu cancer de prostată în stadiul 4, purtător al unei mutații germinale BRCA, cu progresie după docetaxel și abirateronă, a fost anulată și s-a dispus plata fără întrerupere — acesta este un precedent concret care arată că accesul prin proces poate fi posibil și în indicația pentru prostată.
Docetaxelul, medicament chimioterapic generic de mult timp, este disponibil fără dificultăți în Turcia și este decontat. Imagistica PSMA PET/BT este în general decontată de SGK în centrele care au contract cu SGK (tariful exact/numărul articolului nu a putut fi confirmat în această cercetare). Denosumab este menționat explicit în SUT prin expresia "cancer de prostată refractar la hormoni" și este decontat la pacienții cu metastaze osoase cu risc înalt de fractură/compresie, care nu au utilizat anterior acid zoledronic, pe baza unui raport al comisiei medicale valabil 6 luni (se solicită condiția să nu fi fost utilizat anterior acid zoledronic); acidul zoledronic este însă decontat în cadrul îngrijirii standard de susținere, fără o restricție suplimentară.
Întrebări frecvente
- Un PSA crescut indică întotdeauna cancer de prostată?
- Nu. PSA poate crește și din cauza măririi benigne a prostatei, a prostatitei și chiar a unor activități fizice. Un PSA crescut necesită evaluare suplimentară (proporția PSA liber, MRI), dar nu stabilește singur diagnosticul.
- Cancerul de prostată Gleason 6 (grupa de grad 1) este periculos?
- Tumorile din grupa de grad 1 sunt tumori cu o capacitate de metastazare extrem de scăzută, de cele mai multe ori adecvate pentru supraveghere activă; în seriile mari, s-a demonstrat rar că provoacă decesul prin ele însele.
- Supravegherea activă este o opțiune sigură?
- În boala cu risc scăzut, da — datele la 15 ani ale studiului ProtecT au demonstrat că supravegherea activă nu prezintă un dezavantaj semnificativ față de chirurgie sau radioterapie în privința decesului specific cancerului de prostată.
- Cât de diferit este PSMA PET/BT față de imagistica convențională?
- PSMA PET poate identifica focare metastatice foarte mici, nedetectabile prin BT/scintigrafia osoasă convențională, chiar și la niveluri scăzute de PSA; aceasta a îmbunătățit considerabil atât stadializarea inițială, cât și evaluarea recidivei biochimice.
- De ce este considerată importantă aprobarea PSMAddition?
- Această aprobare a permis utilizarea tratamentului cu radioligand Lu-177-PSMA, anterior utilizat numai în boala rezistentă la castrare (în stadiu avansat), și într-un stadiu mult mai precoce al bolii (sensibil la hormoni, metastatic), extinzând considerabil populația de pacienți eligibili.
- Toți pacienții cu cancer de prostată metastatic trebuie să efectueze testare genetică?
- Da — ghidurile actuale recomandă testarea genetică germinală tuturor pacienților cu boală metastatică; aceasta determină atât eligibilitatea pentru tratamentul cu inhibitori PARP, cât și evaluarea riscului familiei.
Bibliografie:
- Sung H și colab. Global cancer statistics 2024. CA Cancer J Clin. 2026. DOI: 10.3322/caac.70090.
- Siegel RL și colab. Cancer Statistics, 2026. CA Cancer J Clin. 2026. DOI: 10.3322/caac.70043.
- Hamdy FC și colab. Fifteen-year outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for prostate cancer (ProtecT). N Engl J Med. 2023.
- Kantoff PW și colab. Sipuleucel-T immunotherapy (IMPACT). N Engl J Med. 2010.
- de Bono JS și colab. Abiraterone and increased survival in metastatic prostate cancer (COU-AA-301). N Engl J Med. 2011.
- Scher HI și colab. Increased survival with enzalutamide (AFFIRM). N Engl J Med. 2012.
- Parker C și colab. Alpha emitter radium-223 (ALSYMPCA). N Engl J Med. 2013.
- Fizazi K și colab. Abiraterone plus prednisone in metastatic, castration-sensitive prostate cancer (LATITUDE). N Engl J Med. 2017.
- Smith MR și colab. Apalutamide treatment and metastasis-free survival (SPARTAN). N Engl J Med. 2018.
- Fizazi K și colab. Darolutamide in nonmetastatic CRPC (ARAMIS). N Engl J Med. 2019.
- Chi KN și colab. Apalutamide for metastatic, castration-sensitive prostate cancer (TITAN). N Engl J Med. 2019.
- Armstrong AJ și colab. Enzalutamide in metastatic hormone-sensitive prostate cancer (ARCHES). J Clin Oncol. 2019.
- de Bono J și colab. Olaparib for metastatic castration-resistant prostate cancer (PROfound). N Engl J Med. 2020.
- Smith MR și colab. Darolutamide and survival in metastatic, hormone-sensitive prostate cancer (ARASENS). N Engl J Med. 2022.
- Sartor O și colab. Lutetium-177-PSMA-617 for metastatic castration-resistant prostate cancer (VISION). N Engl J Med. 2021.
- Chi KN și colab. Niraparib and abiraterone acetate for metastatic castration-resistant prostate cancer (MAGNITUDE). J Clin Oncol. 2023.
- Agarwal N și colab. Talazoparib plus enzalutamide in HRR-mutated prostate cancer (TALAPRO-2). Lancet. 2023.
- Sartor O și colab. Lutetium-177-PSMA-617 in taxane-naive patients (PSMAfore). Lancet. 2025.
- Anunțuri de aprobare FDA: darolutamidă (ARANOTE), rucaparib (aprobare deplină TRITON3), capivasertib (CAPItello-281), Pluvicto (PSMAddition).
- Articolele relevante din Comunicatul de aplicare în sănătate din Turcia (SUT), listele autorizațiilor pentru medicamente ale TİTCK.
Ți-a fost util acest articol?
Feedbackul tău ne ajută să îmbunătățim conținutul.
