Cancerul de col uterin: simptome și tratament

Cancerul de col uterin (cervical) este un cancer care apare după transformarea țesutului colului uterin în celule maligne. Colul uterin este porțiunea în care ieșirea uterului, unul dintre organele reproducătoare feminine, se unește cu vaginul.

Cancerul de col uterin este un cancer care se dezvoltă lent în timp. În aproape 99% dintre cazuri, cauza de bază este un virus numit virusul papiloma uman, denumit pe scurt HPV . De aceea, monitorizarea regulată a femeilor după ce devin active sexual este importantă pentru stabilirea unui diagnostic precoce. În ultimii ani, vaccinul împotriva cancerului de col uterin (vaccinul HPV), dezvoltat împotriva acestui virus, a început să fie folosit de rutină în numeroase țări. Sperăm ca informarea despre vaccin și vaccinarea să crească rapid în întreaga lume și ca, în viitor, să întâlnim tot mai rar acest tip de cancer.

În cuprinsul acestui articol:

În prezent, în ciuda screeningului precoce și a campaniilor ample de informare, numai 46% dintre paciente pot fi diagnosticate în stadiu precoce. Când examinăm toate pacientele, supraviețuirea la 5 ani în cancerul de col uterin este de 67%. Dacă boala este depistată în stadiu precoce, adică la diagnostic nu s-a extins în țesuturile din jur și nu a produs în alte organe metastaze , la 5 ani, supraviețuirea, altfel spus ratele de vindecare, depășesc 90%. Aceasta arată cât de importante sunt metodele de screening și diagnosticul precoce în cancerul de col uterin.

Stadiile cancerului de col uterin

Cel mai important factor în stabilirea tratamentului cancerului de col uterin este gradul de răspândire a bolii, adică stadiul său. De aceea, cunoașterea extinderii tumorale, adică a stadiului, este extrem de importantă la pacientele diagnosticate cu cancer de col uterin.

Am dorit să vă prezentăm aici, împreună cu gradele de stadializare a cancerului de col uterin, și opțiunile de tratament care pot fi potrivite, pe scurt și în rezumat.

Cancer de col uterin în stadiul 1

Cancerul este limitat numai la regiunea cervicală. Numim acest stadiu stadiu foarte precoce , iar, cu excepția unor situații speciale, acesta este cel mai potrivit stadiu pentru operația pentru cancerul de col uterin . Cancerul de col uterin în stadiul IA are încă dimensiuni microscopice; acest stadiu poate fi depistat numai în timpul screeningului.

În stadiul IB, cancerul de col uterin a atins dimensiuni vizibile, dar este mai mic de 4 cm și nu a depășit structura anatomică a colului uterin.

Cancer de col uterin în stadiul 2

Deși acesta este tot un stadiu precoce, nu mai este un stadiu foarte precoce. La foarte puține dintre pacientele ajunse în acest stadiu, operația este o opțiune terapeutică. În acest stadiu al cancerului de col uterin, radioterapia cu chimioterapie concomitentă reprezintă opțiunea principală de tratament. De aceea este important ca pacientele și rudele lor să înțeleagă acest stadiu, iar medicii să îl diferențieze prin examinări și metode imagistice efectuate optim.

Stadiul IIA: dimensiunea cancerului depășește 4cm, dar nu s-a răspândit în țesuturile din jur. Operația poate fi efectuată numai la pacientele selectate din acest grup al stadiului al doilea.

În cancerul de col uterin în stadiul IIB, tumora a depășit structurile anatomice ale colului uterin și s-a răspândit în țesutul adipos și conjunctiv numit parametru. Acest stadiu este important, deoarece în această etapă a cancerului de col uterin posibilitatea operației a dispărut.

Cancer de col uterin în stadiul 3

Tumora a depășit țesutul colului uterin, a ajuns până în partea inferioară a vaginului și, în unele situații, a blocat tuburile renale, provocând umflarea rinichiului. În plus, în cancerul de col uterin se observă adesea metastaze în ganglionii limfatici vecini din regiunea abdominală inferioară. Metoda de tratament preferată în acest stadiu al cancerului de col uterin este radioterapia cu chimioterapie concomitentă; operația nu este potrivită.

Cancer de col uterin în stadiul 4

În acest stadiu, vindecarea completă a bolii nu este posibilă în majoritatea cazurilor. Obiectivul principal este regresia cancerului de col uterin răspândit în organism și controlul bolii. Putem clasifica acest stadiu în două subgrupe.

În stadiul IVA, boala nu s-a răspândit în organe la distanță, dar a cuprins organe vecine precum vezica urinară și intestinul. Așadar, este extinsă sever la nivel regional. La paciente selectate, dacă s-au efectuat investigații cuprinzătoare și tumora nu s-a răspândit dincolo de regiunea abdominală inferioară, radioterapia cu chimioterapie concomitentă poate fi potrivită.

În cancerul de col uterin în stadiul IVB există răspândire la ficat, plămân, os, creier și/sau ganglionii limfatici din abdomenul superior și torace. În acest stadiu, un medicament țintit (terapie țintită) administrat concomitent cu chimioterapia este opțiunea cea mai potrivită.

Tratamentul cancerului de col uterin

Dacă diagnosticul cancerului de col uterin a fost stabilit într-un stadiu foarte precoce, operația, iar dacă nu este foarte precoce, dar este încă precoce, opțiunile de chimioterapie împreună cu radioterapia pot fi luate în considerare cu prioritate. Dacă boala s-a răspândit la organe la distanță, se administrează chimioterapie și un medicament țintit. Alegerea tratamentului este stabilită după caracteristicile pacientei, tipul cancerului și gradul de răspândire.

Tratamentul cancerului de col uterin în stadiu precoce

• Metoda de tratament cea mai frecvent utilizată în cancerul cervical în stadiu precoce este operația. Ca metodă chirurgicală se aplică histerectomia radicală , adică îndepărtarea colului uterin, a uterului și a țesutului din jur împreună cu ganglionii limfatici. Îndepărtarea ganglionilor este necesară pentru a stabili dacă va fi nevoie de tratament suplimentar în etapa următoare. După cum am rezumat în secțiunea de stadializare a cancerului de col uterin, operația este preferată numai în stadiile foarte precoce.

• Dacă un cancer de col uterin este depistat încă la nivel microscopic (stadiul IA), se poate efectua conizație cervicală , o metodă prin care este îndepărtată o parte a canalului cervical. Cel mai important avantaj al acestei metode este posibilitatea păstrării fertilității. Deoarece uterul și ovarele sunt păstrate în acest tip de operație, pacienta nu își pierde fertilitatea. Totuși, metoda nu este preferată în stadii mai avansate.
• Cealaltă operație care păstrează fertilitatea este trahelectomia radicală . În această metodă se îndepărtează întregul canal cervical sau o parte a sa, împreună cu uterul și țesutul conjunctiv numit parametru, care înconjoară canalul cervical. În timpul operației se recoltează și se examinează și probe din ganglionii limfatici intraabdominali. Se verifică dacă cancerul s-a răspândit în aceste regiuni. Uterul și ovarele sunt păstrate în această operație.
• La pacientele cu cancer cervical care nu sunt eligibile pentru aceste metode, alte metode chirurgicale pentru cancerul de col uterin vor fi planificate în funcție de stadiul cancerului.
• Dacă în cancerul de col uterin în stadiu precoce uterul este îndepărtat complet sau se aplică radioterapie, posibilitatea fertilității dispare.
• Chiar dacă cancerul de col uterin este într-un stadiu foarte precoce, dacă pacienta nu dorește operația sau nu este considerată eligibilă, poate fi preferată numai radioterapia.
• În celelalte situații, dacă cancerul de col uterin a progresat regional, dar nu s-a răspândit la organe la distanță, radioterapia este administrată împreună cu chimioterapia concomitentă.

Radioterapia în tratamentul cancerului de col uterin

Radioterapia este o metodă de tratament care utilizează raze X de energie înaltă, inhibă creșterea celulelor canceroase și provoacă moartea acestora. În linii mari, există două forme de aplicare. Prima metodă de radioterapie folosită în tratamentul cancerului de col uterin este radioterapia externă , adică aplicarea radioterapiei din exterior. În această metodă se folosesc diferite tehnologii și aparate de radioterapie, fără afectarea integrității corpului și fără niciun contact cu corpul. Cealaltă metodă este radioterapia internă, brahiterapia . În această metodă, radioterapia este administrată printr-un dispozitiv introdus în vagin. Procedura este potrivită pentru cancerul de col uterin în stadiu precoce. În plus, în cancerul avansat regional, poate fi adăugată după terminarea radioterapiei aplicate din exterior, adică externe.

Iradierea externă în cancerul de col uterin (radioterapie cu fascicul extern, EBRT)

În prezent, tehnicile și tehnologia radioterapiei sunt foarte dezvoltate. Cu aceste tehnici numite radioterapie conformațională, administrăm o doză mare în zona tumorală și cât mai puțină iradiere în țesuturile normale, reducând la minimum efectele adverse. În această metodă, prin tehnici imagistice avansate precum tomografia și rezonanța magnetică, se efectuează radioterapie în 3 dimensiuni . Oncologii radioterapeuți și fizicienii calculează și ajustează separat doza de iradiere pe care o primesc tumora și țesuturile normale vecine. În această metodă se aplică frecvent radioterapia cu intensitate modulată în 3 dimensiuni. Aceasta este numită radioterapie cu intensitate modulată IMRT (Intensity modulated RT=IMRT). Deoarece radioterapia este tratamentul principal în cancerul de col uterin avansat regional, trebuie reținută importanța nu numai a dotării tehnologice a centrului, ci și a oncologului radioterapeut, fizicianului și tehnicianului de radioterapie competenți și cu experiență în acest domeniu.

Radioterapia stereotactică în tratamentul cancerului de col uterin (SBRT, radiochirurgie, SRS)

Aceste tehnici avansate de radioterapie sunt preferate mai ales pentru tumori recidivate, limitate ca zonă și dimensiune. Constau în administrarea dozei de radiație planificate pentru distrugerea tumorii prin aparate speciale, într-o singură ședință sau în câteva ședințe (fracții).

Metoda cunoscută drept radiochirurgie stereotactică sau, pe scurt, SRS se efectuează cu True-Beam, Elektra Versa și Cyber Knife , aparate speciale și extrem de scumpe. Poate fi aplicată în metastazele cerebrale ale cancerului de col uterin și/sau în metastazele pulmonare, hepatice, osoase și de țesuturi moi limitate la o zonă, dacă boala nu este extinsă. Competența centrului și a echipei este extrem de importantă în alegerea și aplicarea acestor metode.

Chimioterapia în tratamentul cancerului de col uterin

Chimioterapia este o metodă de tratament al cancerului care utilizează medicamente ce afectează celulele canceroase. Medicamentele chimioterapice acționează oprind creșterea celulelor canceroase și împiedicând înmulțirea sau creșterea lor. În funcție de tipul chimioterapiei, uneori pot fi afectate și celulele noastre normale, la fel ca cele canceroase. Aceasta se numește efecte adverse ale chimioterapiei. În prezent, efectele adverse ale chimioterapiei au fost reduse aproape la minimum prin numeroase medicamente dezvoltate în cadrul tratamentelor de susținere. Administrarea chimioterapiei nu mai este acum un coșmar pentru pacienții noștri. Prin tratamente potrivite pot fi prevenite greața și vărsăturile, căderea părului și chiar scăderea valorilor sanguine.

În stadiile foarte precoce ale cancerului de col uterin nu este necesară chimioterapia. Pacientele sunt operate în aceste stadii sau, dacă nu sunt eligibile pentru operație, se aplică radioterapie. Însă dacă boala a progresat regional, adică tumora a depășit colul uterin spre exterior (în parametru) sau a cuprins ganglionii limfatici regionali, chimioterapia se administrează concomitent cu radioterapia. În acest stadiu, chimioterapia are două obiective. Primul este creșterea puterii radioterapiei prin sinergie cu aceasta, iar celălalt urmărește vindecarea prin acțiunea atât asupra celulelor tumorale din regiunea colului uterin, cât și asupra celulelor canceroase răspândite în organism pe care nu le putem vedea.

În stadiul avansat regional al cancerului de col uterin, chimioterapia se administrează intravenos într-o zi pe săptămână pe durata radioterapiei. Radioterapia este aplicată de obicei timp de 6 săptămâni, iar în acest interval, monitorizând efectele adverse ale tratamentului, se administrează chimioterapie într-o zi pe săptămână până la terminarea radioterapiei. Medicamentele alese pentru chimioterapie sunt cisplatina și carboplatinul, numite medicamente pe bază de platină. Acestea provoacă leziuni prin alterarea structurii ADN a celulei canceroase.

Tratamentul cancerului de col uterin metastatic — stadiul 4

În acest stadiu, boala s-a răspândit în organism. Se observă frecvent că un cancer de col uterin a metastazat în alte organe precum ficatul, plămânul și osul. Cu excepția unor situații rare, vindecarea completă nu este posibilă. În ultimii ani, la pacientele numite oligometastatice, cu puține metastaze , se pot obține rezultate reușite. Însă la pacientele cu încărcătură tumorală mare în organism și metastaze în mai multe organe, obiectivele tratamentului sunt regresia bolii, reducerea simptomelor și încercarea de a prelungi durata vieții împreună cu îmbunătățirea calității sale. În prezent, în cancerul de col uterin se încearcă creșterea șansei de succes prin utilizarea bevacizumabului, cunoscut și ca medicament țintit și aprobat internațional, împreună cu chimioterapia.

Chimioterapii care pot fi preferate în cancerul de col uterin avansat, metastatic

În cancerul cervical nou diagnosticat în stadiul al patrulea, adică răspândit în organism (metastatic), dacă starea generală a pacientei permite tratament multiplu, se administrează terapia triplă Cisplatină-Palitaxel-Bevacizumab. În studiul clinic al regimului triplu folosit pentru cancerul de col uterin avansat, s-a demonstrat regresia bolii la 50% dintre paciente și o durată a controlului bolii de aproximativ 17 luni. În timpul utilizării acestor medicamente preferate ca primă opțiune, la unele paciente se va observa lipsa răspunsului sau progresia bolii după un anumit interval. Pentru pacientele din acest grup se aleg și se administrează medicamente chimioterapice potrivite din tabelul de mai jos. La pacientele care nu sunt eligibile pentru chimioterapie de la început sau nu mai sunt eligibile pentru o nouă chimioterapie după diferite regimuri, se preferă tratamentele numite de susținere, care cresc calitatea vieții și reduc durerea. Obiectivul acestora este mai degrabă îmbunătățirea calității vieții decât prelungirea duratei sale.

Terapii țintite — medicamente țintite în cancerul de col uterin avansat, metastatic

Tratamentele specifice celulelor canceroase, care nu afectează celulele normale, sunt numite terapii țintite sau, altfel spus, medicamente țintite. C

ăile de creștere ale celulelor canceroase sunt numite ținte, iar medicamentele care le blochează sunt numite terapii țintite. În cancerul de col uterin, una dintre căile active ale celulei canceroase este calea factorului de creștere vasculară (VEGF), care determină formarea vaselor folosite de cancer pentru a-și spori alimentarea. Pentru a crește, celulele canceroase au nevoie de nutrienți și oxigen din sânge. Tumora formează vase de sânge prin receptorii VEGF și generează semnale de creștere. Medicamentele dezvoltate împotriva receptorului de suprafață de care se leagă VEGF perturbă structura vasculară a cancerului și împiedică creșterea sa. Utilizarea lor frecventă împreună cu regimuri de chimioterapie pe bază de platină și taxani crește rata succesului în tratamentul cancerului de col uterin.

Bevacizumab (denumire comercială (Altuzan): se leagă de VEGF și împiedică transmiterea semnalelor de creștere. S-a demonstrat eficacitatea utilizării sale împreună cu chimioterapia în cancerul cervical metastatic.

Se administrează venos — prin venă. La prima administrare se perfuzează în 90 de minute, iar la dozele următoare în 30 de minute. Se folosește împreună cu chimioterapia. Se administrează o dată la trei săptămâni.

Cele mai frecvente efecte adverse sunt creșterea tensiunii arteriale, diareea și oboseala. Poate provoca pierderi de proteine prin urină. Efectele adverse rare, dar grave, sunt infarctul, accidentul vascular cerebral, ruptura intestinală și sângerarea în organism.

Imunoterapia în tratamentul cancerului de col uterin

Medicamentele de imunoterapie, considerate descoperirea secolului, înlătură incapacitatea celulelor noastre de apărare (celule T) de a vedea cancerul. Astfel, activează sistemul imunitar împotriva cancerului și îl ajută să îl distrugă. Aceste medicamente și-au demonstrat eficacitatea în numeroase tipuri de cancer, precum cancerul pulmonar, melanomul malign, cancerul renal cu celule și cancerul vezicii urinare, și au intrat în utilizarea clinică.

În cancerul de col uterin, la pacientele care au primit mai multe linii de chimioterapie, rata beneficiului terapeutic al chimioterapiilor administrate este sub 14%. Timpul până la progresia bolii este de 2-4 luni. În plus, efectele adverse ale tratamentelor la aceste paciente limitează utilizarea eficientă a medicamentelor. Deși adăugarea bevacizumabului, dintre terapiile țintite, la chimioterapie aduce un beneficiu, succesul imunoterapiei a ridicat întrebarea dacă acest tratament funcționează și în cancerul cervical. Două dintre studiile care căutau răspunsul au fost prezentate la Congresul American de Cancer ASCO 2017.

Primul studiu a inclus 19 paciente cu cancer cervical recidivat sau răspândit în organism. Nivolumabul (denumire comercială Opdivo), 240 mg o dată la două săptămâni, a fost folosit până la progresia bolii sau apariția unui efect advers la pacientă. Rata pozitivității PD-L1 a fost de 42%. Rata beneficiului terapeutic a fost stabilită la 26%, iar rata controlului bolii la 68%. Timpul până la progresia bolii a fost de 5.5 luni. Supraviețuirea la 6 luni a fost observată la 87%.

Pentru noi sunt foarte importante nu numai eficacitatea tratamentului, ci și tolerarea medicamentului de către paciente și lipsa efectelor adverse. Efecte adverse severe datorate nivolumabului au fost observate numai la 3 paciente (diaree și afectare hepatică). Faptul că aceste efecte adverse au putut fi gestionate la pacientele din studiu a arătat că nivolumabul este un medicament sigur.

Al doilea studiu a inclus paciente diagnosticate cu cancer cervical metastatic și tratate anterior cu chimioterapie. Acest studiu de fază II a inclus în total 47 de paciente. Pembrolizumabul (denumire comercială Keytruda), 200 mg intravenos o dată la trei săptămâni, a fost administrat până la progresia bolii. La finalul studiului, rata răspunsului la tratament a fost de 17%.

Aceste rezultate remarcabile ale agenților de imunoterapie în cancerul cervical sunt încurajatoare pentru pacientele noastre și pentru noi, medicii. Vom urmări îndeaproape pentru dumneavoastră studiile de fază III continuate după acestea și studiile care evaluează utilizarea împreună cu chimioterapia.

Istoria cancerului de col uterin

Descrierea cancerului de col uterin datează din anii 400, din notele lui Hipocrate. Hipocrate a considerat cancerul cervical „incurabil”.

În 1842, medicul italian Domenico Rigoni-Stern a publicat un studiu despre pacientele sale și decesele prin cancer la femei, arătând în special că un cancer cervical era mai frecvent la femeile căsătorite decât la cele neactive sexual.

În 1908, un obstetrician-ginecolog austriac a descris leziunile precanceroase observate la colul uterin și a arătat că acest cancer poate fi prevenit. Prin studiile începute în 1928,

în 1941 a căpătat forma finală testul de screening Papanicolau și a intrat în utilizare. Prin testul Papanicolau au fost examinate probe prelevate din cervix. În 1960 s-a demonstrat că aspectele acestor probe se datorau infecției virale. În continuarea acestor studii, în 1976, omul de știință german Dr. Hausen a identificat în cancerul cervical ADN al HPV, demonstrând infecția cauzală, și a primit premiul Nobel pentru această cercetare.

În 2006, primul vaccin dezvoltat împotriva infecției HPV a primit aprobarea Agenției Americane pentru Medicamente, FDA , și a intrat în utilizare.

În cancerul cervical, înțelegerea faptului că infecția cu virusul papiloma uman provoacă cancer cervical și contribuția screeningului Papanicolau permit diagnosticul precoce. Dacă infecția HPV poate fi prevenită prin extinderea vaccinării, apariția cancerului cervical va fi redusă cu 90%.

Ce trebuie să întrebe medicul o pacientă cu cancer de col uterin?

Îmi aduce vreun beneficiu să fac acum vaccinul HPV?

Vârsta cea mai potrivită pentru vaccinarea preventivă HPV este între 9-11 ani. În prezent, deși protecția scade la vârste mai mari, vaccinul HPV poate fi administrat până la debutul vieții sexuale. La o persoană diagnosticată cu cancer de col uterin, vaccinarea HPV nu va contribui la vindecarea cancerului existent. Vaccinarea HPV după vindecarea cancerului de col uterin poate oferi protecție împotriva altor tulpini HPV, însă în prezent nu există dovezi științifice care să susțină această recomandare.

Pot avea copii după tratamentul cancerului de col uterin?

Metoda de tratament aleasă va varia în funcție de stadiul bolii dumneavoastră. În boala precoce, dacă operația este potrivită, fertilitatea nu este afectată prin conizație sau trahelectomie radicală, în timp ce în celelalte metode chirurgicale în care uterul și ovarul sunt îndepărtate complet și în iradierea externă, posibilitatea fertilității se pierde.

Odată cu dezvoltarea tehnologiei, congelarea embrionilor și păstrarea ovocitelor (celulelor ou) înainte de operație pot oferi, în situațiile în care uterul este păstrat, șansa de a avea din nou copii după terminarea tratamentelor. Dacă acest lucru este foarte important pentru dumneavoastră, este potrivit să luați decizia împreună cu medicul, evaluând stadiul bolii și metodele de tratament care vi se potrivesc.

La ce trebuie să fiu atentă după operația pentru cancer de col uterin?

• Contactul sexual și înotul trebuie evitate în primele 4-6 săptămâni după operație.
• Sângerarea vaginală după operație este de așteptat. Însă dacă este foarte abundentă (mai mult de un absorbant pe oră) sau durează mai mult de o săptămână, trebuie obligatoriu să consultați medicul.

Ce efecte adverse pot apărea din cauza radioterapiei pentru cancerul de col uterin?

În timpul tratamentului pot apărea oboseală, urinări frecvente, nevoie frecventă de defecație și disconfort abdominal. De obicei, aceste manifestări regresează după terminarea radioterapiei.

Rareori, după tratament, pot apărea scurgeri de urină sau materii fecale prin vagin, durere sau sânge la defecație, îngustare sau leziuni vaginale cu durere în timpul contactului sexual, slăbirea oaselor pelvine (bazinului) și menopauză.

Va fi afectată viața mea sexuală după tratamentul cancerului de col uterin și ce trebuie să fac?

Tratamentul cancerului cervical poate provoca scurtarea și îngustarea canalului vaginal și uscăciune vaginală. La femeile care au menstruații, radioterapia și chimioterapia pot provoca menopauză. Aceste modificări fizice pot duce la dificultăți în contactul sexual, lipsa dorinței sexuale și dificultăți în atingerea orgasmului.

Utilizarea produselor hidratante vaginale și a lubrifianților poate ameliora aceste manifestări.

Dacă este planificată radioterapia, folosirea dilatatoarelor vaginale de mai multe ori pe săptămână în timpul și după radioterapie va împiedica scurtarea și îngustarea vaginului.

Cum voi fi monitorizată după terminarea tratamentelor pentru cancerul de col uterin?

În primul bieniu trebuie efectuat un consult medical o dată la 3-4 luni. Între 3-5 ani, o dată la 6 luni, iar după 5 ani este suficient un consult anual.

Anual trebuie prelevată o probă din canalul de naștere (test Papanicolau)

Medicul dumneavoastră va planifica analize sanguine, ecografie sau alte metode imagistice în funcție de simptomele și constatările la examen.