Cancerul nazofaringian (faringele superior): simptome, stadii și tratament
În acest articol
Ce este cancerul nazofaringian (faringele superior)?
Cancerul nazofaringian este un cancer care își are originea în nazofaringe (faringele superior), situat în spatele cavității nazale, imediat sub baza craniului. Această boală are un profil clar diferit de celelalte cancere de cap și gât: deși este rară la nivel mondial, are o incidență remarcabil de mare în sudul Chinei, Hong Kong, Asia de Sud-Est și în unele regiuni ale Africii de Nord; aproape toate cazurile au o asociere puternică cu virusul Epstein-Barr (EBV); iar tratamentul se bazează în mare măsură pe radioterapie (în special IMRT) — chirurgia, spre deosebire de majoritatea celorlalte cancere de cap și gât, nu este opțiunea principală de tratament. În ultimii ani, biomarkerul ADN EBV și noile aprobări pentru imunoterapie au adus progrese importante și în acest domeniu. Acest ghid abordează toate detaliile, de la cauzele bolii și diagnostic până la stadializare și cele mai recente opțiuni de tratament.
Trei concepte de bază sunt importante pentru înțelegerea cancerului nazofaringian: distribuția geografică/etnică (un tip de cancer cu puține echivalente în lume, în care se combină EBV, predispoziția genetică și factorii de mediu), localizarea anatomică (apropierea de baza craniului, trunchiul cerebral, nervii optici și glandele salivare determină direct tehnica de tratament) și biomarkerul ADN EBV (joacă un rol central în diagnostic, prognostic, monitorizarea răspunsului la tratament și depistarea recidivei). Acest ghid este structurat în jurul acestor trei axe.
Anatomia nazofaringelui
Nazofaringele este o cavitate mică, aproximativ cubică, care începe în spatele cavității nazale și se termină la nivelul marginii superioare a palatului moale. Superior se află oasele bazei craniului (sfenoidul și occipitalul), iar lateral, pereții în care se deschide trompa lui Eustachio (auditivă), învecinați cu spațiul parafaringian. Din cauza acestei vecinătăți anatomice strânse, tumorile nazofaringiene se pot extinde la oasele bazei craniului, la perechile de nervi cranieni sau în spațiul parafaringian chiar într-o etapă relativ timpurie — ceea ce influențează direct atât stadializarea, cât și planificarea tratamentului. Imediat în jurul nazofaringelui se află trunchiul cerebral, nervul optic/chiasma, lobii temporali și glandele parotide (salivare de sub ureche); apropierea de aceste structuri critice necesită o distribuție extrem de precisă a dozei la planificarea radioterapiei și explică de ce IMRT (radioterapia cu intensitate modulată) a devenit indispensabilă în această boală.
Cât de frecvent apare? (Statistici actuale)
Conform raportului „Global cancer statistics 2024” al Agenției Internaționale pentru Cercetare în Domeniul Cancerului (IARC) (Sung H și colab., CA: A Cancer Journal for Clinicians, publicat la 8 iulie 2026, DOI: 10.3322/caac.70090), pe baza datelor din 2024, la nivel mondial au fost raportate aproximativ 119.750 de cazuri noi de cancer nazofaringian (locul 23 ca incidență între toate cancerele) și 62.060 de decese (locul 21 în clasamentul mortalității) au fost raportate — este un cancer rar, reprezentând numai 0,6% din toate cazurile de cancer. Dintre cazuri, 81% apar în Asia, iar 10,3% în Africa; țările cu cea mai mare incidență standardizată după vârstă sunt Brunei (5,7 la 100.000) și Malaysia (3,2 la 100.000). Această distribuție geografică foarte pronunțată este una dintre caracteristicile cele mai remarcabile care diferențiază cancerul nazofaringian de alte tipuri de cancer.
Conform paginii actuale despre cancerul nazofaringian a Societății Americane de Cancer (cancer.org, actualizată la 3 martie 2026, pe baza datelor SEER), în SUA cancerul nazofaringian este o boală rară, cu o incidență anuală sub 1 la 100.000, și nu apare ca rând separat în raportul principal ACS „Cancer Statistics” (este tratat în categoria generală a cancerelor cavității bucale și faringelui). Raportul bărbați/femei este de 2-3/1. În mod remarcabil, distribuția pe vârste în SUA prezintă două vârfuri — un vârf mai mic apare între 15-24 de ani, iar vârful principal între 65-79 de ani; aceasta diferă de distribuția cu un singur vârf din sudul Chinei (45-59 de ani). Supraviețuirea relativă la 5 ani în funcție de stadiu (SEER, cohorta diagnosticată în 2015-2021): 86% în boala localizată, 79% în extinderea regională și 40% în metastazele la distanță.
Conform profilului de țară pentru Turcia GLOBOCAN 2024, în Turcia sunt raportate anual aproximativ 973 de cazuri noi de cancer nazofaringian (locul 24 între toate cancerele, 0,41% din cazuri) și 436 de decese . Spre deosebire de regiunile puternic endemice precum sudul Chinei, Turcia este clasificată drept regiune cu risc intermediar (intermediate) — face parte dintr-o centură mai largă de risc intermediar care include bazinul mediteraneean, Africa de Nord și Orientul Mijlociu. Potrivit unui studiu epidemiologic specific Turciei (Türkoz FP și colab., Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, 2011 — nu a putut fi găsit un studiu mai recent specific Turciei), într-o cohortă de 183 de pacienți, raportul bărbați/femei a fost raportat ca 2/1, iar vârsta mediană ca 44,9; la 69,6% dintre pacienți s-a identificat histologie WHO de tip III (nediferențiată), la 29,4% de tip II și numai la 1% de tip I (keratinizată) — această distribuție arată că Turcia prezintă un profil histologic asemănător regiunilor endemice.
Factori de risc
EBV, clasificat de IARC drept carcinogen cert (Grupa 1), este asociat cu aproape toate cancerele nazofaringiene nekeratinizate (WHO tip II/III) din regiunile endemice. Anumite variante de secvență EBV au fost asociate în unele studii populaționale cu rapoarte de risc foarte mari (OR 8,69 și 6,14), iar proporția de risc atribuibil a fost calculată la aproximativ 83% (Chang ET și colab., sinteză, Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention, 2021). Această asociere puternică explică de ce ADN-ul EBV a devenit un biomarker atât de central atât în diagnostic, cât și în monitorizarea tratamentului (abordat mai jos într-o secțiune separată).
- Infecție cu virusul Epstein-Barr (EBV) — în special în histologia nekeratinizată
- Predispoziție genetică: HLA-A*0207 și HLA-B*5801 (risc crescut), HLA-A*1101 (protector)
- Haplotipul HLA-A2/B46 în populațiile din sudul Chinei (asociat atât cu riscul, cât și cu prognosticul nefavorabil)
- Antecedente de cancer nazofaringian la rude de gradul întâi
- Consumul de pește sărat în copilărie (expunere la nitrozamine)
- Fumat (OR ~1,34)
- Expunere pasivă la fumul de țigară în copilărie
- Locuire în mediul rural (în unele studii populaționale)
La rudele de gradul întâi ale pacienților cu cancer nazofaringian, riscul poate crește de 4-20 de ori; conform unui studiu, riscul cumulativ pe durata vieții a fost calculat la 6,3% pentru frații pacienților, 3,5% pentru surori, 3,4% pentru tați și 2,5% pentru mame (Chang ET și colab., 2021). Pacienții purtători ai haplotipului HLA-A2-B46 au o supraviețuire fără metastaze la distanță la 5 ani semnificativ mai redusă decât cei care nu poartă acest haplotip (66,4% față de 90,3%; Wang RZ și colab., J Huazhong Univ Sci Technol, 2016) — așadar, acest profil genetic poate influența nu numai riscul, ci și prognosticul.
Distribuția geografică remarcabilă a cancerului nazofaringian nu se datorează unei singure cauze, ci prezenței concomitente a infecției EBV, a predispoziției genetice (în special locusurile HLA) și a factorilor de mediu/alimentari (precum consumul de pește sărat în copilărie). Identificarea unui risc aproximativ dublu la grupul etnic Tanka, vorbitor de cantoneză și care locuia istoric pe bărci, față de alte grupuri lingvistice din aceeași regiune sugerează că nici factorii genetici, nici cei de mediu nu oferă singuri o explicație suficientă și că există o interacțiune puternică între gene și mediu.
Clasificarea histologică (WHO)
Organizația Mondială a Sănătății (WHO) împarte carcinomul nazofaringian în trei tipuri histologice:
| Tip WHO | Definiție | Asociere cu EBV | Frecvență în regiunile endemice |
|---|---|---|---|
| Tip I | Carcinom scuamos keratinizat | Variabilă/relativ mai slabă | ~%2-5 |
| Tip II | Carcinom nekeratinizat, diferențiat | Puternică | Mare |
| Tip III | Carcinom nekeratinizat, nediferențiat (denumit anterior „limfoepiteliom”) | Aproape universală | Tipul cel mai frecvent (>90% reprezintă tipurile II+III împreună) |
În regiunile cu incidență scăzută (de exemplu, Europa de Vest, America de Nord), proporția histologiei de tip I este mai mare decât în regiunile endemice (până la 25%); în schimb, în regiunile cu risc intermediar, inclusiv Turcia, distribuția histologică este mai apropiată de regiunile endemice (după cum se vede mai sus în datele din Turcia, predomină tipul III). O variantă rară și cu evoluție agresivă, carcinomul scuamos bazaloid, este de asemenea definită separat în clasificarea WHO.
Simptome
- Umflătură/masă nedureroasă la nivelul gâtului (ganglion limfatic mărit — de obicei primul simptom observat)
- Obstrucție nazală unilaterală
- Sângerări nazale repetate (epistaxis)
- Scădere unilaterală a auzului sau senzație de plenitudine în ureche
- Inflamație repetată unilaterală a urechii medii (otită medie seroasă)
- Cefalee
- În stadiu avansat: vedere dublă, amorțeală facială, răgușeală (afectarea nervilor cranieni)
Nazofaringele are un drenaj limfatic bogat, astfel încât tumorile de aici tind să metastazeze precoce în ganglionii limfatici cervicali chiar când au dimensiuni relativ mici — de aceea, o parte importantă dintre pacienți se prezintă la medic după ce observă o umflătură nedureroasă la nivelul gâtului, înainte ca simptomele provenite din tumora primară să devină evidente. În mod similar, din cauza apropierii nazofaringelui de orificiul trompei lui Eustachio, pierderea unilaterală a auzului sau otita medie repetată (în special la un adult, sub forma unor manifestări unilaterale inexplicabile) poate fi un semnal de alarmă important și necesită obligatoriu examinarea nazofaringelui.
Cum se stabilește diagnosticul?
Nazofaringoscopie și biopsie
Diagnosticul se stabilește prin vizualizarea directă a nazofaringelui cu o cameră subțire și flexibilă (endoscop cu fibră optică sau rigid) (nazofaringoscopie) și prelevarea unei biopsii din zona suspectă. La pacienții care se prezintă cu o masă cervicală, chiar dacă sursa tumorii primare nu este vizibilă clar, histologia asociată EBV și contextul clinic pot indica puternic nazofaringele.
Imagistică
Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM), datorită rezoluției mai bune a țesuturilor moi, este metoda imagistică preferată față de CT în cancerul nazofaringian pentru evaluarea extinderii parafaringiene, a invaziei bazei craniului și a afectării nervilor cranieni. PET-CT contribuie la depistarea metastazelor la distanță, în special în boala local avansată, și la evaluarea răspunsului după tratament.
ADN EBV: un biomarker central
ADN-ul EBV plasmatic (particule EBV circulante provenite din tumoră) este un biomarker cu utilizări multiple în cancerul nazofaringian, la un nivel întâlnit în puține tipuri de cancer din lume — este folosit pentru screening, prognostic, monitorizarea răspunsului la tratament și depistarea recidivei.
Conform unui studiu de referință în care au fost testați 20.174 de adulți asimptomatici din Hong Kong (Chan KCA și colab., New England Journal of Medicine, 2017), la primul test s-a detectat ADN EBV la 5,5% (1.112 persoane), 309 persoane cu pozitivitate persistentă au fost supuse unei evaluări suplimentare și au fost confirmate 34 de cazuri de cancer nazofaringian. Dintre cazurile depistate prin screening, 71% erau în stadiu precoce (I/II) , în timp ce această proporție era de numai 20% într-o cohortă istorică fără screening (p<0,001); supraviețuirea fără progresie la 3 ani a fost raportată la 97% în grupul testat, față de 70% în cohorta istorică (HR 0,10). Sensibilitatea testului a fost de 97,1%, iar valoarea predictivă negativă de 99,995%. Din acest motiv, ghidurile actuale recomandă screeningul ADN EBV numai persoanelor cu risc înalt din regiunile endemice (de exemplu, bărbați de 40-62 de ani) — în regiunile cu incidență scăzută (inclusiv Turcia), dovezile sunt insuficiente pentru screeningul populațional de rutină.
Un nivel ridicat de ADN EBV înainte de tratament (≥4.000 copii/mL) este asociat cu un prognostic nefavorabil și poate indica necesitatea unor investigații imagistice suplimentare (PET-CT) pentru metastaze la distanță oculte. Persistența ADN-ului EBV detectabil după tratament (după radioterapie/chimioradioterapie) este de asemenea un puternic semn prognostic negativ: într-o cohortă de 931 de pacienți (Oncotarget, 2016), la cei cu pozitivitate persistentă a ADN-ului EBV după tratament (13,4%), rata recidivei a fost de 64,8%, iar supraviețuirea globală la 5 ani de 49,5%; la cei cu încărcătură virală mare (≥100 copii/mL), supraviețuirea la 5 ani a fost de numai 20,5%, față de 62,9% la încărcătură mică (<100 copii/mL) (p<0,0001). În același studiu, s-a demonstrat că adăugarea chimioterapiei adjuvante la pacienții cu risc înalt și pozitivitate persistentă a ADN-ului EBV a crescut supraviețuirea la 5 ani de la 33,2% la 69,4% (HR 0,38) — ceea ce arată că ADN-ul EBV nu este numai prognostic, ci este un biomarker care poate orienta și deciziile privind intensitatea tratamentului. Acest concept este investigat formal în NRG-HN001 (studiu de fază II/III care testează dacă chimioterapia adjuvantă poate fi înlocuită cu observația la pacienții cu ADN EBV negativ după tratament).
Testul PCR pentru ADN EBV este disponibil din punct de vedere tehnic în marile laboratoare private din Turcia; însă nu este clar în ce măsură utilizarea sa prognostică/pentru monitorizare în cancerul nazofaringian este consacrată în protocoalele clinice din Turcia și cât de clară este acoperirea rambursării SGK pentru această utilizare specifică. Este important să nu se confunde disponibilitatea testului cu statutul său clinic de rutină/de rambursare în această indicație oncologică specifică.
Stadializare: sistemul TNM
Spre deosebire de multe alte cancere de cap și gât, stadializarea cancerului nazofaringian a fost actualizată în 2024 la versiunea 9 AJCC/UICC (JAMA Oncology, publicată online la 10 octombrie 2024) — așadar, nazofaringele se numără printre primele tipuri de cancer trecute la AJCC 9, iar acesta este în prezent sistemul oficial actual de stadializare. Totuși, marea majoritate a literaturii clinice, a ghidurilor și a înregistrărilor existente se raportează încă la ediția 8 AJCC (2017), iar tranziția continuă; de aceea, mai jos este prezentată în detaliu ediția 8 AJCC, urmată de rezumatul principalelor diferențe ale versiunii 9.
Categoria T (ediția 8 AJCC)
| Categoria T | Definiție |
|---|---|
| T1 | Tumora este limitată la nazofaringe sau se extinde în orofaringe/cavitatea nazală, fără extensie parafaringiană |
| T2 | Extensie în spațiul parafaringian și/sau afectarea țesuturilor moi învecinate (mușchiul pterigoidian medial/lateral, mușchii prevertebrali) |
| T3 | Infiltrare osoasă în baza craniului, vertebrele cervicale, structurile pterigoidiene și/sau sinusurile paranazale |
| T4 | Extensie intracraniană, afectarea nervilor cranieni, hipofaringelui, orbitei, glandei parotide și/sau infiltrare extinsă a țesuturilor moi dincolo de suprafața externă a mușchiului pterigoidian lateral |
Categoria N: un sistem diferit de celelalte cancere de cap și gât
În cancerul nazofaringian, spre deosebire de majoritatea cancerelor de cap și gât, stadializarea N nu se bazează pe numărul sau dimensiunea ganglionilor limfatici, ci pe caracterul unilateral/bilateral al afectării, prezența ganglionilor limfatici retrofaringieni și poziția față de marginea inferioară a cartilajului cricoid :
| Categoria N | Definiție |
|---|---|
| N0 | Fără metastaze ganglionare regionale |
| N1 | Ganglion(i) cervical(i) unilateral(i) și/sau ganglion(i) retrofaringian(ieni) unilateral(i)/bilateral(i), ≤6 cm, deasupra marginii inferioare a cartilajului cricoid |
| N2 | Ganglion(i) cervical(i) bilateral(i), ≤6 cm, deasupra marginii inferioare a cartilajului cricoid |
| N3 | Ganglion(i) cervical(i) unilateral(i)/bilateral(i), >6 cm și/sau extensie sub marginea inferioară a cartilajului cricoid |
Notă: definiția „fosei supraclaviculare” din ediția 7 AJCC a fost înlocuită în AJCC 8 cu „marginea inferioară a cartilajului cricoid”, un reper anatomic mai precis, iar vechea distincție N3a (>6cm)/N3b (fosa supraclaviculară) a fost reunită într-o singură categorie N3.
Categoria M și grupele de stadii
M0: fără metastaze la distanță. M1: cu metastaze la distanță.
| Stadiu | TNM |
|---|---|
| 0 | Tis, N0, M0 |
| I | T1, N0, M0 |
| II | T1, N1, M0; sau T2, N0-N1, M0 |
| III | T1-T2, N2, M0; sau T3, N0-N2, M0 |
| IVA | T4, orice N, M0; sau orice T, N3, M0 |
| IVB | Orice T, orice N, M1 |
Notă: în cancerul nazofaringian, AJCC 8 diferențiază stadiile IVA și IVB, spre deosebire de majoritatea celorlalte cancere de cap și gât, dar nu definește un stadiu IVC separat; stadiul IVB reprezintă aici metastazele la distanță (M1).
AJCC 9 a adăugat la categoria N criteriul „extensiei extranodale evidente” (extindere în mușchii/pielea/structurile neurovasculare din jurul ganglionului limfatic) ca nou criteriu N3; a împărțit categoria M1 în M1a (≤3 leziuni metastatice) și M1b (>3 leziuni) ; și a comprimat grupele de stadii deoarece AJCC 8 nu a arătat o diferență semnificativă de supraviețuire între stadiile I și II (vechile stadii I/II au fost reunite, iar vechile III/IVA au coborât cu o treaptă). În practica clinică actuală, este important să se clarifice cu pacientul ce sistem este folosit.
Planificarea tratamentului: o abordare centrată pe radioterapie
Spre deosebire de majoritatea cancerelor de cap și gât, tratamentul cancerului nazofaringian este centrat pe radioterapie — chirurgia nu este de obicei posibilă pentru tumora primară din cauza localizării anatomice (apropierea de baza craniului, vecinătatea marilor vase/structurilor nervoase). În schimb, tratamentul este planificat în funcție de stadiu, într-un spectru care variază de la radioterapie ca monoterapie (stadiu precoce) la combinații de chimioradioterapie și imunoterapie (stadiu avansat/metastatic); echipa multidisciplinară este formată din oncologi radioterapeuți, oncologi medicali, chirurgi ORL și anatomopatologi.
Tratamentul stadiului precoce (stadiul I): IMRT ca monoterapie
Apropierea nazofaringelui de trunchiul cerebral, nervul optic/chiasmă, lobii temporali și glandele parotide necesită o distribuție foarte precisă a dozei. Studiile randomizate de fază III (Kam MK și colab., Journal of Clinical Oncology, 2007; Pow EH și colab., International Journal of Radiation Oncology Biology Physics, 2006, confirmate cu datele de urmărire la 15 ani de Poon EH și colab., Head & Neck, în 2021) au arătat că IMRT protejează glanda parotidă semnificativ mai bine decât radioterapia convențională în 2 dimensiuni și reduce ratele uscăciunii cronice a gurii (xerostomie) — fără a compromite controlul tumoral. Aceste dovezi au făcut din IMRT tehnica standard de radioterapie în toate stadiile cancerului nazofaringian (inclusiv ca tratament curativ unic în stadiul precoce).
Tratamentul bolii local avansate (stadiile II-IVA)
Tratamentul standard în cancerul nazofaringian local avansat este chimioradioterapia concomitentă pe bază de cisplatină (administrarea cisplatinei săptămânal sau o dată la 3 săptămâni, împreună cu radioterapia).
Conform studiului lui Sun Y și colab. (NEJM, 2019), adăugarea a 3 cicluri de chimioterapie de inducție cu gemcitabină+cisplatină înainte de CCRT a îmbunătățit semnificativ rezultatele față de CCRT singură: supraviețuire fără recidivă/eșec la 3 ani de 85,3% față de 76,5% (HR 0,51; p=0,001); supraviețuire globală la 3 ani de 94,6% față de 90,3% (HR 0,43); supraviețuire fără recidivă la distanță la 3 ani de 91,1% față de 84,4% (HR 0,43). În schimb, toxicitatea acută de grad 3-4 (neutropenie 28,0% față de 10,5%) este semnificativ mai mare în brațul de inducție; toxicitatea tardivă gravă este similară în ambele brațe. Aceste rezultate au făcut din chimioterapia de inducție o abordare standard înainte de CCRT în boala local avansată.
Conform ghidului comun ASCO și al Societății Chineze de Oncologie Clinică (CSCO) (Journal of Clinical Oncology, 2021), chimioterapia de inducție este acum considerată „un nou standard acceptat”, în timp ce chimioterapia adjuvantă (după operație/radioterapie) poate fi oferită și ca alternativă. Totuși, nu există un studiu randomizat care să compare direct aceste două abordări — motivul pentru care chimioterapia de inducție este preferată mai frecvent în practica clinică este baza de dovezi de fază III mai puternice și mai actuale (precum studiul NEJM 2019 de mai sus), iar dovezile pentru abordarea adjuvantă sunt relativ mai vechi și mai slabe.
Tratamentul bolii recidivate sau metastatice
Conform studiului GEM20110714 (Zhang L și colab., Lancet, 2016; analiza finală a supraviețuirii globale, Zhang L și colab., Journal of Clinical Oncology, 2021), în prima linie în cancerul nazofaringian recidivat/metastatic, gemcitabină+cisplatină (GP) a fost superioară față de 5-fluorouracil+cisplatină (PF): HR pentru supraviețuirea fără progresie 0,55 (p<0,001); supraviețuire globală mediană de 22,1 luni față de 18,6 luni (HR 0,72; p=0,004); supraviețuire globală la 5 ani de 19,2% față de 7,8% (p<0,001). Acest studiu a făcut din GP baza chimioterapiei în boala recidivată/metastatică și fundamentul combinațiilor cu imunoterapie descrise mai jos.
Pe baza studiului JUPITER-02, toripalimabul a primit aprobarea FDA la 27 octombrie 2023 — este prima imunoterapie FDA aprobată special pentru cancerul nazofaringian. Are două indicații separate: (1) în boala recidivată/metastatică, ca tratament combinat de primă linie cu gemcitabină+cisplatină; (2) ca agent unic (monoterapie) la pacienții cu progresie după chimioterapie pe bază de platină. În studiul JUPITER-02, combinația toripalimab+GP a crescut supraviețuirea mediană fără progresie la 11,7 luni, față de 8,0 luni cu placebo+GP (HR 0,52; p=0,0003); mediana supraviețuirii globale nu a fost atinsă, în timp ce în brațul de control a fost de 33,7 luni (HR 0,63; p=0,0083). Indicația de monoterapie se bazează pe studiul POLARIS-02 (ORR 21%). În decembrie 2023, ghidul NCCN a fost actualizat, toripalimab+GP devenind singurul regim „preferat, Categoria 1” în prima linie.
Penpulimab-kcqx a primit aprobarea FDA la 23 aprilie 2025 — în special în cancerul nazofaringian nekeratinizat , cu două indicații: (1) combinație de primă linie cu cisplatină (sau carboplatin) + gemcitabină; (2) ca agent unic în boala metastatică progresată după chimioterapie pe bază de platină și cel puțin o linie suplimentară de tratament. În studiul AK105-304 (n=291), combinația penpulimab+chimioterapie a crescut supraviețuirea mediană fără progresie la 9,6 luni, față de 7,0 luni (HR 0,45; p<0,0001); deși datele de supraviețuire globală nu erau încă mature la momentul aprobării, nu s-a observat o tendință nefavorabilă. Indicația de monoterapie se bazează pe studiul AK105-202 (ORR 28%). Această aprobare înseamnă că există acum o a doua opțiune anti-PD-1 aprobată de FDA în cancerul nazofaringian.
Camrelizumabul a fost aprobat în China (NMPA, 17 iunie 2021) pe baza studiului CAPTAIN-1st (PFS mediană de 9,7 luni față de 6,9 luni; HR 0,54), dar nu are aprobare FDA. Tislelizumabul a fost de asemenea aprobat în China (NMPA, 10 iunie 2022) pe baza studiului RATIONALE-309, dar nu a primit aprobare FDA. Ambele medicamente sunt disponibile în principal pe piața chineză și nu sunt autorizate în Turcia.
La pacienții care sunt deja metastatici la diagnostic (stadiul IVB de novo) și au încărcătură tumorală mică, o abordare interesantă este adăugarea radioterapiei de consolidare (locoregionale) pentru tumora primară. Conform studiului lui You R și colab. (JAMA Oncology, publicat la 25 august 2020), 126 de pacienți care au răspuns la 3 cicluri de chimioterapie de inducție (cisplatină+5-FU) au fost randomizați pentru continuarea chimioterapiei sau adăugarea IMRT locoregionale la nazofaringe/gât; supraviețuirea globală la 24 de luni a fost de 76,4% față de 54,5% (HR 0,42; p=0,004), iar supraviețuirea fără progresie la 24 de luni de 35,0% față de 3,6% (HR 0,36). Societatea Chineză de Oncologie Clinică (CSCO) recomandă această abordare cu un nivel de dovezi 1A; ghidul NCCN permite evaluarea acestei opțiuni după un răspuns bun la tratamentul sistemic, dar nu o impune. Utilizarea inducției cu cisplatină+5-FU în acest studiu și necesitatea studiilor de confirmare în epoca actuală a gemcitabinei+cisplatinei/imunoterapiei reprezintă o limitare cunoscută.
Tratamentul recidivei locale/regionale: chirurgie sau reiradiere?
Conform unui studiu multicentric randomizat de fază III care a comparat nazofaringectomia endoscopică cu o nouă IMRT în cancerul nazofaringian recidivat local, rezecabil chirurgical (Lancet Oncology, 2021), supraviețuirea globală a fost semnificativ mai mare în brațul chirurgical: 85,8% față de 68,0% la 3 ani și 73,8% față de 57,2% la 5 ani (HR 0,47; p=0,0015). În plus, toxicitatea tardivă gravă (grad ≥3) asociată radioterapiei este mult mai redusă în brațul chirurgical (13% față de 37%), iar mortalitatea datorată toxicității tardive este de 5% față de 20%. Aceste rezultate susțin nazofaringectomia endoscopică drept abordare preferată în recidivele accesibile chirurgical; reiradierea (inclusiv tehnicile stereotactice) continuă să fie utilizată în principal în recidivele nerezecabile chirurgical (precum invazia profundă a bazei craniului, afectarea sinusului cavernos/carotidei).
Efectele adverse asociate tratamentului și gestionarea lor
Radioterapie (IMRT)
Radioterapia în regiunea nazofaringiană poate provoca efecte adverse precum uscăciunea gurii (xerostomie — deși redusă semnificativ prin IMRT, nu dispare complet), modificări ale gustului, blocarea mandibulei (trismus), pierderea unilaterală/bilaterală a auzului, hipotiroidism (din cauza apropierii tiroidei de câmpul de iradiere) și, rareori, necroză de lob temporal. Testarea regulată a funcției tiroidiene, îngrijirea dentară și exercițiile mandibulare (prevenirea trismusului) sunt o parte importantă a procesului de tratament.
Chimioterapie (cisplatină, gemcitabină)
Regimurile pe bază de cisplatină pot provoca toxicitate renală, pierderea auzului, neuropatie periferică și supresie medulară; gemcitabina este frecvent asociată cu neutropenie și creșterea enzimelor hepatice. Evaluarea funcției renale și a auzului înainte de tratament și monitorizarea regulată a hemogramei pe parcursul tratamentului sunt importante.
Imunoterapie (toripalimab, penpulimab)
Agenții anti-PD-1 comportă riscul unor „efecte adverse imune” (colită, hepatită, pneumonită, disfuncție tiroidiană, reacții cutanate) provocate de atacul sistemului imunitar asupra propriilor țesuturi. Aceste efecte adverse pot fi de obicei gestionate bine dacă sunt recunoscute și tratate precoce; orice simptom nou (diaree, icter, tuse/dificultăți de respirație, oboseală excesivă) trebuie raportat imediat.
Istoricul global al aprobărilor și dovezilor
Cancerul nazofaringian este o boală în care istoricul dezvoltării medicamentelor a fost orientat în mare măsură de programe de cercetare din China și în care relativ puține medicamente au primit aprobarea FDA. De aceea, cronologia de mai jos prezintă împreună nu numai aprobările FDA, ci și aprobările autorităților internaționale și dovezile importante (rezultatele studiilor) care au schimbat standardul de tratament; fiecare punct precizează clar tipul progresului.
Valoarea prognostică a ADN-ului EBV plasmatic Dovezi — studiu fundamental al biomarkerului
În studiul publicat în NEJM, Lin JC și colab. au demonstrat valoarea prognostică a nivelului ADN EBV plasmatic înainte/în timpul/după tratament.
Dovezile de fază III pentru IMRT Dovezi
Kam MK și colab. (JCO) au demonstrat într-un studiu randomizat superioritatea IMRT în protejarea parotidei față de radioterapia convențională.
Gemcitabină+cisplatină (GP), baza chimioterapiei
Studiul GEM20110714 (Lancet) a stabilit GP drept standard al chimioterapiei de primă linie în boala recidivată/metastatică.
Screening ADN EBV Dovezi — validarea screeningului
Chan KCA și colab. (NEJM) au arătat că screeningul ADN EBV plasmatic în regiunile endemice crește semnificativ proporția depistării în stadiu precoce.
RT de consolidare în boala metastatică de novo
You R și colab. (JAMA Oncology) au arătat că adăugarea radioterapiei locoregionale în boala metastatică cu încărcătură tumorală mică prelungește semnificativ supraviețuirea.
Camrelizumab (aprobare NMPA în China)
Pe baza studiului CAPTAIN-1st, a primit aprobare numai în China; nu are aprobare FDA.
Toripalimab (Loqtorzi) Prima imunoterapie aprobată de FDA
Pe baza studiului JUPITER-02, a devenit prima imunoterapie aprobată de FDA special pentru cancerul nazofaringian (combinație de primă linie + monoterapie în boala refractară la platină).
Penpulimab A doua imunoterapie aprobată de FDA
Pe baza studiului AK105-304, a primit aprobare în cancerul nazofaringian nekeratinizat — în această boală există acum două opțiuni anti-PD-1 aprobate de FDA.
Situația diagnosticului, autorizării și rambursării în Turcia
Cisplatina și gemcitabina sunt de mult timp agenți chimioterapici generici standard, autorizați de TİTCK în Turcia și acoperiți de SGK. IMRT este de asemenea o tehnică standard de radioterapie, oferită pe scară largă în spitalele universitare și centrele oncologice private din Turcia, acoperită de SGK — nu a fost raportată nicio problemă de acces în această privință.
La data pregătirii acestui ghid, nu s-a găsit nicio înregistrare pentru toripalimab (Loqtorzi) și penpulimab în bazele de date ale medicamentelor din Turcia, iar acestea nu au fost autorizate de TİTCK — acest lucru este în concordanță cu faptul că toripalimabul nu a fost încă aprobat nici de Agenția Europeană pentru Medicamente (EMA) (cererea este în evaluare din decembrie 2022). Camrelizumabul și tislelizumabul sunt de asemenea medicamente destinate în principal pieței chineze și nu sunt autorizate în Turcia. Prin urmare, accesul la aceste medicamente prin căile standard în Turcia nu este posibil în prezent; se recomandă verificarea directă a situației actuale în sursele oficiale ale TİTCK.
Actualizarea SUT din 10 iulie 2025 a extins rambursarea pembrolizumabului pentru „cancerul scuamos de cap și gât din afara nazofaringelui ” — așadar, această actualizare exclude în mod explicit cancerul nazofaringian. Aceasta este o distincție importantă, ușor de interpretat greșit: cancerul nazofaringian nu se află printre indicațiile pembrolizumabului acoperite de SGK prin această actualizare.
Testul ADN EBV este disponibil tehnic în marile laboratoare din Turcia, însă în această cercetare nu a putut fi verificată claritatea acoperirii rambursării SGK pentru utilizarea prognostică/de monitorizare specifică cancerului nazofaringian. Deoarece situația actuală a autorizării și rambursării se poate schimba rapid, se recomandă verificarea directă a surselor oficiale TİTCK și SGK înaintea deciziei de tratament.
Întrebări frecvente
- De ce cancerul nazofaringian este rar în Turcia, dar foarte frecvent în unele țări?
- Este necesară prezența concomitentă a infecției EBV, a predispoziției genetice (în special anumite tipuri de gene HLA) și a factorilor de mediu/alimentari (precum consumul de pește sărat în copilărie); această combinație se întâlnește mult mai frecvent în sudul Chinei, Asia de Sud-Est și în unele regiuni ale Africii de Nord, în timp ce Turcia este clasificată drept regiune cu risc intermediar.
- Am observat o umflătură la nivelul gâtului; înseamnă neapărat cancer nazofaringian?
- Nu, o umflătură la nivelul gâtului are multe cauze benigne, inclusiv infecția. Totuși, o masă cervicală nedureroasă, care crește și nu dispare, trebuie obligatoriu evaluată de un medic, deoarece poate fi cel mai frecvent prim simptom al cancerului nazofaringian.
- De ce radioterapia, și nu chirurgia, are rolul principal în acest cancer?
- Nazofaringele se află într-o regiune greu accesibilă chirurgical, foarte aproape de baza craniului, trunchiul cerebral și marile vase/structuri nervoase. De aceea, radioterapia (IMRT), singură sau combinată cu chimioterapie/imunoterapie, este abordarea standard de tratament pentru tumora primară în majoritatea stadiilor; chirurgia intervine în principal în caz de recidivă.
- Testul ADN EBV trebuie efectuat tuturor?
- Nu. Ca screening populațional, testul ADN EBV este recomandat numai persoanelor din grupele de risc din regiunile puternic endemice precum sudul Chinei. În regiunile cu incidență intermediară/scăzută precum Turcia, dovezile nu sunt suficiente pentru screeningul populațional de rutină; însă la pacienții diagnosticați poate fi un instrument valoros pentru monitorizarea răspunsului la tratament și depistarea recidivei.
- Cum pot fi obținute în Turcia medicamente noi precum toripalimab sau penpulimab?
- La data pregătirii acestui ghid, aceste medicamente nu sunt autorizate în Turcia. Se recomandă să verificați situația actuală direct cu medicul dumneavoastră sau în sursele oficiale TİTCK și să întrebați și despre studiile clinice pentru care ați putea fi eligibil.
- Sung H și colab. „Global cancer statistics 2024.” CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2026. DOI: 10.3322/caac.70090
- IARC Global Cancer Observatory (GLOBOCAN 2024) — Cancer nazofaringian și fișa de țară a Turciei. gco.iarc.who.int
- American Cancer Society. Cancer nazofaringian — statistici-cheie și rate de supraviețuire (pe baza datelor SEER). cancer.org, actualizare din 3 martie 2026.
- Türkoz FP și colab. Factori de risc pentru cancerul nazofaringian în Turcia. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, 2011.
- Chang ET, Ye W, Zeng YX, Adami HO. Epidemiologia în schimbare a cancerului nazofaringian. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention, 2021.
- Wang RZ și colab. Haplotipul HLA-A2-B46 și prognosticul. Journal of Huazhong University of Science and Technology [Medical Sciences], 2016.
- Lin JC și colab. Cuantificarea ADN-ului EBV plasmatic în cancerul nazofaringian avansat. New England Journal of Medicine, 2004.
- Chan KCA și colab. Analiza ADN-ului EBV plasmatic în screeningul cancerului nazofaringian. New England Journal of Medicine, 2017.
- ADN EBV plasmatic persistent după radioterapie și rezultatele pe termen lung. Oncotarget, 2016.
- Protocolul studiului NRG-HN001, tratament adjuvant ghidat de ADN EBV. NRG Oncology.
- Chen YP și colab. Clasificarea TNM a cancerului nazofaringian, versiunea 9 AJCC/UICC. JAMA Oncology, 2024.
- Kam MK și colab. IMRT și protejarea parotidei, studiu randomizat. Journal of Clinical Oncology, 2007.
- Poon EH și colab. Efectul pe termen lung al IMRT asupra protejării parotidei, urmărire de 15 ani. Head & Neck, 2021.
- Sun Y și colab. Chimioterapia de inducție în cancerul nazofaringian locoregional avansat. New England Journal of Medicine, 2019.
- Ghid comun CSCO și ASCO, tratamentul cancerului nazofaringian în stadiile II-IVA. Journal of Clinical Oncology, 2021.
- Zhang L și colab. GEM20110714, gemcitabină+cisplatină versus 5-FU+cisplatină. Lancet, 2016; analiza finală JCO, 2021.
- Anunț de aprobare FDA: toripalimab (Loqtorzi), studiul JUPITER-02, 27 octombrie 2023.
- Anunț de aprobare FDA: penpulimab, studiul AK105-304, 23 aprilie 2025.
- Studiul CAPTAIN-1st, camrelizumab. Lancet Oncology, 2021; aprobare NMPA în China la 17 iunie 2021.
- Studiul RATIONALE-309, tislelizumab. Aprobare NMPA în China la 10 iunie 2022.
- You R și colab. Radioterapia locoregională în cancerul nazofaringian metastatic de novo. JAMA Oncology, 2020.
- Nazofaringectomie endoscopică versus o nouă IMRT, recidivă locală, studiu randomizat de fază III. Lancet Oncology, 2021.
- Comunicat privind modificarea Comunicatului pentru aplicarea serviciilor de sănătate, 10 iulie 2025 (actualizare SGK SUT).
Ți-a fost util acest articol?
Feedbackul tău ne ajută să îmbunătățim conținutul.
