Рак носоглотки (верхнего отдела глотки): симптомы, стадии и лечение
В этой статье
Что такое рак носоглотки (верхнего отдела глотки)?
Рак носоглотки — рак, возникающий в области носоглотки (верхнего отдела глотки), расположенной позади носовой полости, непосредственно под основанием черепа. Это заболевание имеет профиль, значительно отличающийся от других раков головы и шеи: несмотря на редкость во всем мире, оно имеет поразительно высокую частоту в Южном Китае, Гонконге, Юго-Восточной Азии и некоторых регионах Северной Африки; почти во всех случаях существует тесная связь с вирусом Эпштейна–Барр (EBV); лечение в значительной степени основано на лучевой терапии (особенно IMRT) — в отличие от большинства других раков головы и шеи, хирургия не является основным вариантом лечения. В последние годы значительные достижения в этой области также связаны с биомаркером ДНК EBV и новыми одобрениями иммунотерапии. В этом руководстве рассматриваются все подробности: от причин заболевания до диагностики, от определения стадии до самых современных вариантов лечения.
Для понимания рака носоглотки важны три основных понятия: географическое/этническое распределение (редкий в мире вид рака, при котором сочетаются EBV, генетическая предрасположенность и факторы окружающей среды), анатомическое расположение (близость к основанию черепа, стволу мозга, зрительным нервам и слюнным железам непосредственно определяет технику лечения) и биомаркер ДНК EBV (играет центральную роль в диагностике, прогнозе, наблюдении за ответом на лечение и выявлении рецидива). Руководство построено вокруг этих трех направлений.
Анатомия носоглотки
Носоглотка — небольшая полость приблизительно кубической формы, начинающаяся позади носовой полости и заканчивающаяся на уровне верхнего края мягкого неба. Сверху расположены кости основания черепа (клиновидная и затылочная), а по бокам — стенки, в которые открывается евстахиева (слуховая) труба и которые соседствуют с парафарингеальным пространством. Из-за этого тесного анатомического соседства опухоли носоглотки даже на относительно раннем этапе могут распространяться в кости основания черепа, черепные нервы или парафарингеальное пространство — это непосредственно влияет и на определение стадии, и на планирование лечения. Непосредственно вокруг носоглотки расположены ствол мозга, зрительный нерв/хиазма, височные доли и околоушные слюнные железы; близость к этим критическим структурам требует исключительно точного распределения дозы при планировании лучевой терапии и объясняет, почему IMRT (лучевая терапия с модуляцией интенсивности) стала незаменимой при этом заболевании.
Как часто встречается? (Актуальная статистика)
Согласно отчёту Международного агентства по изучению рака (IARC) «Global cancer statistics 2024» (Sung H и соавт., CA: A Cancer Journal for Clinicians, опубликован 8 июля 2026 года, DOI: 10.3322/caac.70090), по данным 2024 года в мире зарегистрировано примерно 119.750 новых случаев рака носоглотки (23-е место по заболеваемости среди всех видов рака) и 62.060 смертей (21-е место по смертности) — это редкий рак, составляющий только 0,6% всех случаев рака. Из всех случаев 81% приходится на Азию, 10,3% — на Африку; страны с самыми высокими возраст-стандартизованными показателями заболеваемости — Бруней (5,7 на 100.000) и Малайзия (3,2 на 100.000). Это исключительно выраженное географическое распределение — одна из самых заметных особенностей, отличающих рак носоглотки от других видов рака.
Согласно актуальной странице Американского онкологического общества о раке носоглотки (cancer.org, обновление от 3 марта 2026 года, основано на данных SEER), в США рак носоглотки — редкое заболевание с частотой менее 1 на 100.000 в год и не представлен отдельной строкой в основном отчете ACS «Cancer Statistics» (рассматривается в общей категории раков полости рта и глотки). Соотношение мужчин и женщин — 2-3/1. Примечательно, что возрастное распределение в США имеет два пика — меньший пик наблюдается в возрасте 15-24 лет, основной — в возрасте 65-79 лет; это отличается от однопикового распределения (45-59 лет) в Южном Китае. Относительная 5-летняя выживаемость по стадии (SEER, когорта диагностированных в 2015-2021 годах): 86% при локализованном заболевании, 79% при регионарном распространении, 40% при отдаленных метастазах.
Согласно профилю Турции GLOBOCAN 2024, ежегодно в Турции регистрируется приблизительно 973 новых случая рака носоглотки (24-е место среди всех видов рака, 0,41% случаев) и 436 смертей . В отличие от высокоэндемичных регионов, таких как Южный Китай, Турция классифицируется как регион промежуточного (intermediate) риска — часть более широкого пояса промежуточного риска, охватывающего Средиземноморский бассейн, Северную Африку и Ближний Восток. Согласно эпидемиологическому исследованию, посвященному Турции (Türkoz FP, и соавт., Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, 2011 — более современного исследования, посвященного Турции, не найдено), в когорте из 183 пациентов соотношение мужчин и женщин составило 2/1, медианный возраст — 44,9; у 69,6% пациентов выявлена гистология WHO типа III (недифференцированная), у 29,4% — типа II и только у 1% — типа I (ороговевающая) — это распределение показывает, что с гистологической точки зрения Турция демонстрирует картину, сходную с эндемичными регионами.
Факторы риска
EBV, классифицированный IARC как доказанный канцероген (группа 1), связан почти со всеми неороговевающими раками носоглотки (WHO тип II/III) в эндемичных регионах. Определенные варианты последовательности EBV в некоторых популяционных исследованиях связаны с очень высокими отношениями риска (OR 8,69 и 6,14), а доля атрибутивного риска рассчитана примерно как 83% (Chang ET, и соавт., обзор, Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention, 2021). Эта тесная связь объясняет, почему ДНК EBV стала столь центральным биомаркером и для диагностики, и для наблюдения за лечением (рассматривается ниже в отдельном разделе).
- Инфекция вируса Эпштейна–Барр (EBV) — особенно при неороговевающей гистологии
- Генетическая предрасположенность: HLA-A*0207 и HLA-B*5801 (повышение риска), HLA-A*1101 (защитный)
- Гаплотип HLA-A2/B46 в популяциях Южного Китая (связан и с риском, и с плохим прогнозом)
- Рак носоглотки у родственников первой степени
- Употребление соленой рыбы в детстве (воздействие нитрозаминов)
- Курение (OR ~1,34)
- Воздействие пассивного курения в детстве
- Проживание в сельской местности (в некоторых популяционных исследованиях)
У родственников первой степени пациентов с раком носоглотки риск может повышаться в 4-20 раз; согласно одному исследованию, пожизненный кумулятивный риск у братьев пациентов рассчитан как 6,3%, у сестер — 3,5%, у отцов — 3,4%, у матерей — 2,5% (Chang ET, и соавт., 2021). У пациентов с гаплотипом HLA-A2-B46 5-летняя выживаемость без отдаленных метастазов значительно ниже, чем у пациентов без этого гаплотипа (66,4% против 90,3%; Wang RZ, и соавт., J Huazhong Univ Sci Technol, 2016) — то есть этот генетический профиль может влиять не только на риск, но и на прогноз.
Выраженное географическое распределение рака носоглотки связано с сочетанием инфекции EBV, генетической предрасположенности (особенно локусов HLA) и факторов окружающей среды/питания (например, употребления соленой рыбы в детстве). Выявление примерно вдвое более высокого риска у говорящей на кантонском диалекте этнической группы танка, исторически жившей на лодках, по сравнению с другими языковыми группами того же региона предполагает, что ни генетические, ни экологические факторы по отдельности не дают достаточного объяснения и играет роль сильное взаимодействие генов и окружающей среды.
Гистологическая классификация (WHO)
Всемирная организация здравоохранения (WHO) разделяет карциному носоглотки на три гистологических типа:
| Тип WHO | Определение | Связь с EBV | Частота в эндемичных регионах |
|---|---|---|---|
| Тип I | Ороговевающая плоскоклеточная карцинома | Вариабельная/относительно более слабая | ~%2-5 |
| Тип II | Неороговевающая дифференцированная карцинома | Сильная | Высокая |
| Тип III | Неороговевающая недифференцированная карцинома (прежнее название — «лимфоэпителиома») | Почти универсальная | Самый частый тип (>90% приходится на типы II+III вместе) |
В регионах с низкой заболеваемостью (например, Западная Европа, Северная Америка) доля гистологии типа I выше, чем в эндемичных регионах (до 25%); напротив, в регионах промежуточного риска, включая Турцию, распределение гистологии ближе к эндемичным регионам (как видно в данных Турции выше, преобладает тип III). Редкий вариант с агрессивным течением — базалоидная плоскоклеточная карцинома — также отдельно описан в классификации WHO.
Симптомы
- Безболезненная припухлость/образование на шее (увеличенный лимфатический узел — обычно первый замеченный симптом)
- Односторонняя заложенность носа
- Повторяющиеся носовые кровотечения (эпистаксис)
- Одностороннее снижение слуха или ощущение заложенности уха
- Повторяющееся одностороннее воспаление среднего уха (серозный средний отит)
- Головная боль
- На поздней стадии: двоение в глазах, онемение лица, охриплость голоса (поражение черепных нервов)
Поскольку носоглотка имеет богатый лимфатический отток, опухоли этой области склонны рано метастазировать в шейные лимфатические узлы даже при относительно небольших размерах — поэтому значительная часть пациентов обращается к врачу, заметив безболезненную припухлость на шее, еще до выраженного появления симптомов первичной опухоли. Аналогично из-за близости носоглотки к устью евстахиевой трубы одностороннее снижение слуха или повторяющийся средний отит (особенно у взрослого пациента в виде необъяснимых односторонних проявлений) также может быть важным предупреждающим признаком и обязательно требует осмотра носоглотки.
Как устанавливают диагноз?
Назофарингоскопия и биопсия
Диагноз устанавливают путем непосредственного осмотра носоглотки тонкой гибкой камерой (фиброоптическим или жестким эндоскопом) (назофарингоскопия) и получения из подозрительной области биопсии . У пациентов, обратившихся с образованием на шее, даже если источник первичной опухоли не виден отчетливо, связанная с EBV гистология и клинический контекст могут убедительно указывать на носоглотку.
Визуализация
Магнитно-резонансная томография (МРТ) благодаря более высокому разрешению мягких тканей предпочтительнее КТ при раке носоглотки для оценки парафарингеального распространения, инвазии в основание черепа и поражения черепных нервов. ПЭТ-КТ помогает выявлять отдаленные метастазы, особенно при местно-распространенном заболевании, и оценивать ответ после лечения.
ДНК EBV: центральный биомаркер
ДНК EBV в плазме (циркулирующие частицы EBV опухолевого происхождения) при раке носоглотки является многофункциональным биомаркером в степени, встречающейся лишь при немногих видах рака в мире, — используется для скрининга, прогноза, наблюдения за ответом на лечение и выявления рецидива.
Согласно новаторскому исследованию, в котором в Гонконге обследованы 20.174 бессимптомных взрослых (Chan KCA, и соавт., New England Journal of Medicine, 2017), при первом тесте у 5,5% (1.112 человек) выявлена ДНК EBV, 309 человек с сохраняющимся положительным результатом прошли дальнейшее обследование, и подтверждены 34 случая рака носоглотки. Среди выявленных скринингом случаев 71% находились на ранней стадии (I/II) , тогда как в исторической когорте без скрининга эта доля составляла только 20% (p<0,001); сообщалось о 3-летней выживаемости без прогрессирования 97% у обследованных против 70% в исторической когорте (HR 0,10). Чувствительность теста составила 97,1%, отрицательная прогностическая ценность — 99,995%. Поэтому актуальные рекомендации предлагают скрининг ДНК EBV только у лиц высокого риска в эндемичных регионах (например, мужчин 40-62 лет) — в регионах с низкой заболеваемостью (включая Турцию) доказательств для рутинного популяционного скрининга недостаточно.
Высокий уровень ДНК EBV до лечения (≥4.000 копий/mL) связан с плохим прогнозом и может указывать на необходимость дополнительной визуализации (ПЭТ-КТ) для выявления скрытых отдаленных метастазов. Сохраняющаяся определяемая ДНК EBV после лечения (после лучевой терапии/химиолучевой терапии) также является сильным неблагоприятным прогностическим признаком: в когорте из 931 пациента (Oncotarget, 2016) у пациентов с сохраняющейся положительной ДНК EBV после лечения (13,4%) частота рецидивов составила 64,8%, 5-летняя общая выживаемость — 49,5%; при высокой вирусной нагрузке (≥100 копий/mL) 5-летняя выживаемость составляла только 20,5%, тогда как при низкой нагрузке (<100 копий/mL) — 62,9% (p<0,0001). В том же исследовании показано, что у пациентов высокого риска с сохраняющейся положительной ДНК EBV добавление адъювантной химиотерапии повышало 5-летнюю выживаемость с 33,2% до 69,4% (HR 0,38) — это показывает, что ДНК EBV является не только прогностическим биомаркером, но и может определять решения об интенсивности лечения. Эта концепция официально изучается в исследовании NRG-HN001 (исследование фазы II/III, проверяющее возможность замены адъювантной химиотерапии наблюдением у пациентов с отрицательной ДНК EBV после лечения).
ПЦР-тест ДНК EBV технически доступен в крупных частных лабораториях Турции; однако остается неясным, насколько его использование для прогноза/наблюдения при раке носоглотки закреплено в турецких клинических протоколах и насколько определено покрытие SGK именно для этого применения. Важно не смешивать доступность теста с его рутинным клиническим статусом/возмещением по этому конкретному онкологическому показанию.
Определение стадии: система TNM
В отличие от многих других раков головы и шеи, определение стадии рака носоглотки в 2024 году обновлено до 9-й версии AJCC/UICC (JAMA Oncology, онлайн-публикация 10 октября 2024 года) — то есть носоглотка стала одним из первых видов рака, перешедших на AJCC 9, и на данный момент это официальная актуальная система стадирования. Однако подавляющее большинство клинической литературы, рекомендаций и имеющихся записей по-прежнему ссылается на 8-е издание AJCC (2017), и переход продолжается; поэтому ниже подробно представлено 8-е издание AJCC, а затем кратко изложены основные отличия 9-й версии.
Категория T (8-е издание AJCC)
| Категория T | Определение |
|---|---|
| T1 | Опухоль ограничена носоглоткой или распространяется в ротоглотку/носовую полость, парафарингеального распространения нет |
| T2 | Распространение в парафарингеальное пространство и/или поражение соседних мягких тканей (медиальная/латеральная крыловидная мышца, предпозвоночные мышцы) |
| T3 | Костная инфильтрация основания черепа, шейных позвонков, крыловидных структур и/или околоносовых пазух |
| T4 | Внутричерепное распространение, поражение черепных нервов, гипофаринкса, глазницы, околоушной железы и/или обширная инфильтрация мягких тканей за наружную поверхность латеральной крыловидной мышцы |
Категория N: система, отличающаяся от других раков головы и шеи
Стадирование N при раке носоглотки, в отличие от большинства раков головы и шеи, основывается не на количестве или размере лимфатических узлов, а на одностороннем/двустороннем поражении, наличии ретрофарингеальных лимфатических узлов и положении относительно нижнего края перстневидного хряща :
| Категория N | Определение |
|---|---|
| N0 | Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах |
| N1 | Односторонние шейные и/или односторонние/двусторонние ретрофарингеальные лимфатические узлы, ≤6 cm, выше нижнего края перстневидного хряща |
| N2 | Двусторонние шейные лимфатические узлы, ≤6 cm, выше нижнего края перстневидного хряща |
| N3 | Односторонние/двусторонние шейные лимфатические узлы, >6 cm и/или распространяющиеся ниже нижнего края перстневидного хряща |
Примечание: определение «надключичная ямка» из 7-го издания AJCC в AJCC 8 заменено более точным анатомическим ориентиром — «нижним краем перстневидного хряща»; прежнее разделение N3a (>6cm)/N3b (надключичная ямка) объединено в одну категорию N3.
Категория M и группы стадий
M0: отдаленных метастазов нет. M1: отдаленные метастазы есть.
| Стадия | TNM |
|---|---|
| 0 | Tis, N0, M0 |
| I | T1, N0, M0 |
| II | T1, N1, M0; или T2, N0-N1, M0 |
| III | T1-T2, N2, M0; или T3, N0-N2, M0 |
| IVA | T4, любое N, M0; или любое T, N3, M0 |
| IVB | Любое T, любое N, M1 |
Примечание: при раке носоглотки AJCC 8, в отличие от большинства других раков головы и шеи, разделяет стадии IVA и IVB, но не определяет отдельную стадию IVC; стадия IVB здесь представляет отдаленные метастазы (M1).
AJCC 9 добавила в категорию N критерий «выраженного экстранодального распространения» (распространение из лимфатического узла в окружающие мышцы/кожу/сосудисто-нервные структуры) как новое условие N3; категория M1 разделена на M1a (≤3 метастатических очагов) и M1b (>3 очагов) ; группы стадий сокращены, поскольку AJCC 8 не показывала значимого различия выживаемости между стадиями I и II (прежние стадии I/II объединены, прежние III/IVA смещены на одну ступень вниз). В текущей клинической практике важно уточнять с пациентом, какая система используется.
Планирование лечения: подход с лучевой терапией в основе
Лечение рака носоглотки, в отличие от большинства раков головы и шеи, основано на лучевой терапии — хирургическое вмешательство для первичной опухоли обычно невозможно из-за анатомического расположения (близость к основанию черепа, соседство с крупными сосудами/нервными структурами). Вместо этого лечение планируют по стадии в диапазоне от одной лучевой терапии (ранняя стадия) до комбинаций химиолучевой терапии и иммунотерапии (распространенная стадия/метастатическое заболевание); междисциплинарная команда состоит из радиационных онкологов, медицинских онкологов, хирургов-оториноларингологов и патологов.
Лечение ранней стадии (стадия I): только IMRT
Близость носоглотки к стволу мозга, зрительному нерву/хиазме, височным долям и околоушным железам требует очень точного распределения дозы. Рандомизированные исследования фазы III (Kam MK, и соавт., Journal of Clinical Oncology, 2007; Pow EH, и соавт., International Journal of Radiation Oncology Biology Physics, 2006, подтверждены данными 15-летнего наблюдения Poon EH, и соавт., Head & Neck, 2021) показали, что IMRT значительно лучше сохраняет околоушную железу и снижает частоту хронической сухости во рту (ксеростомии) по сравнению с традиционной 2-мерной лучевой терапией — без ущерба контролю опухоли. Эти доказательства сделали IMRT стандартной техникой лучевой терапии на всех стадиях рака носоглотки (в том числе как единственный метод радикального лечения на ранней стадии).
Лечение местно-распространенного заболевания (стадии II-IVA)
Стандартное лечение местно-распространенного рака носоглотки — одновременная химиолучевая терапия на основе цисплатина (введение цисплатина еженедельно или каждые 3 недели вместе с лучевой терапией).
Согласно исследованию Sun Y и соавт. (NEJM, 2019), добавление 3 курсов индукционной химиотерапии гемцитабином+цисплатином перед CCRT значительно улучшило результаты по сравнению с одной CCRT: 3-летняя выживаемость без рецидива/неудачи лечения 85,3% против 76,5% (HR 0,51; p=0,001); 3-летняя общая выживаемость 94,6% против 90,3% (HR 0,43); 3-летняя выживаемость без отдаленного рецидива 91,1% против 84,4% (HR 0,43). Однако острая токсичность grade 3-4 (нейтропения 28,0% против 10,5%) значительно выше в индукционной группе; тяжелая поздняя токсичность сходна в обеих группах. Эти результаты сделали индукционную химиотерапию перед CCRT стандартным подходом при местно-распространенном заболевании.
Согласно совместным рекомендациям ASCO и Китайского общества клинической онкологии (CSCO) (Journal of Clinical Oncology, 2021), индукционная химиотерапия теперь рассматривается как «признанный новый стандарт», тогда как адъювантная химиотерапия (после операции/лучевой терапии) также может предлагаться как альтернатива. Однако рандомизированного исследования, непосредственно сравнивающего эти два подхода, нет — более частое предпочтение индукционной химиотерапии в клинической практике объясняется более убедительными и современными доказательствами фазы III (например, указанным выше исследованием NEJM 2019), тогда как доказательства адъювантного подхода относительно старее и слабее.
Лечение рецидивного или метастатического заболевания
Согласно исследованию GEM20110714 (Zhang L, и соавт., Lancet, 2016; окончательный анализ общей выживаемости Zhang L, и соавт., Journal of Clinical Oncology, 2021), гемцитабин+цисплатин (GP) в первой линии рецидивного/метастатического рака носоглотки оказался лучше 5-фторурацила+цисплатина (PF): HR выживаемости без прогрессирования 0,55 (p<0,001); медиана общей выживаемости 22,1 месяца против 18,6 месяца (HR 0,72; p=0,004); 5-летняя общая выживаемость 19,2% против 7,8% (p<0,001). Это исследование сделало GP основой химиотерапии при рецидивном/метастатическом заболевании и создало базу для описанных ниже комбинаций иммунотерапии.
Торипалимаб на основании исследования JUPITER-02 получил одобрение FDA 27 октября 2023 года — это первая иммунотерапия FDA, специально одобренная при раке носоглотки. Имеет два отдельных показания: (1) комбинированная терапия первой линии с гемцитабином+цисплатином при рецидивном/метастатическом заболевании; (2) монотерапия у пациентов с прогрессированием после химиотерапии на основе платины. В исследовании JUPITER-02 комбинация торипалимаб+GP увеличила медиану выживаемости без прогрессирования до 11,7 месяца против 8,0 месяца с плацебо+GP (HR 0,52; p=0,0003); медиана общей выживаемости не была достигнута, тогда как в контрольной группе составила 33,7 месяца (HR 0,63; p=0,0083). Показание монотерапии основано на исследовании POLARIS-02 (ORR 21%). В декабре 2023 года рекомендации NCCN обновлены: торипалимаб+GP стал единственной «предпочтительной схемой категории 1» в первой линии.
Пенпулимаб-kcqx получил одобрение FDA 23 апреля 2025 года — специально при неороговевающем раке носоглотки с двумя показаниями: (1) комбинация первой линии с цисплатином (или карбоплатином) + гемцитабином; (2) монотерапия при метастатическом заболевании с прогрессированием после химиотерапии на основе платины и как минимум одной дополнительной линии терапии. В исследовании AK105-304 (n=291) комбинация пенпулимаб+химиотерапия увеличила медиану выживаемости без прогрессирования до 9,6 месяца против 7,0 месяца (HR 0,45; p<0,0001); хотя данные общей выживаемости на момент одобрения еще не были зрелыми, неблагоприятной тенденции не наблюдалось. Показание монотерапии основано на исследовании AK105-202 (ORR 28%). Это одобрение означает наличие второго одобренного FDA анти-PD-1 варианта при раке носоглотки.
Камрелизумаб одобрен в Китае (NMPA, 17 июня 2021) на основании исследования CAPTAIN-1st (медиана PFS 9,7 месяца против 6,9 месяца; HR 0,54), однако одобрения FDA не имеет. Тислелизумаб также одобрен в Китае (NMPA, 10 июня 2022) на основании исследования RATIONALE-309, но не получил одобрения FDA. Оба препарата представлены преимущественно на китайском рынке и не зарегистрированы в Турции.
Интересный подход у пациентов с метастатическим заболеванием уже на момент диагностики (стадия IVB de novo) и небольшой опухолевой нагрузкой — добавление направленной на первичную опухоль консолидирующей (локорегионарной) лучевой терапии . Согласно исследованию You R и соавт. (JAMA Oncology, опубликовано 25 августа 2020 года), 126 пациентов, ответивших на 3 курса индукционной химиотерапии (цисплатин+5-FU), рандомизированы на продолжение химиотерапии или добавление локорегионарной IMRT на носоглотку/шею; 24-месячная общая выживаемость составила 76,4% против 54,5% (HR 0,42; p=0,004), 24-месячная выживаемость без прогрессирования — 35,0% против 3,6% (HR 0,36). Китайское общество клинической онкологии (CSCO) рекомендует этот подход с уровнем доказательств 1A; рекомендации NCCN допускают рассмотрение этого варианта после хорошего ответа на системное лечение, но не делают его обязательным. Известное ограничение исследования — применение индукции цисплатином+5-FU и потребность в подтверждающих исследованиях в современную эпоху гемцитабина+цисплатина/иммунотерапии.
Лечение местного/регионарного рецидива: операция или повторная лучевая терапия?
Согласно многоцентровому рандомизированному исследованию фазы III, сравнивающему эндоскопическую назофарингэктомию и повторную IMRT при хирургически удалимом местном рецидиве рака носоглотки (Lancet Oncology, 2021), общая выживаемость была значительно выше в хирургической группе: 3-летняя 85,8% против 68,0%, 5-летняя 73,8% против 57,2% (HR 0,47; p=0,0015). Кроме того, тяжелая (grade ≥3) поздняя токсичность, связанная с лучевой терапией, была гораздо ниже в хирургической группе (13% против 37%), а смертность вследствие поздней токсичности — 5% против 20%. Эти результаты поддерживают эндоскопическую назофарингэктомию как предпочтительный подход при хирургически доступных рецидивах; повторная лучевая терапия (включая стереотаксические техники) по-прежнему применяется преимущественно при хирургически не удалимых рецидивах (например, глубокая инвазия в основание черепа, поражение кавернозного синуса/сонной артерии).
Побочные эффекты лечения и их ведение
Лучевая терапия (IMRT)
Лучевая терапия на область носоглотки может приводить к таким побочным эффектам, как сухость во рту (ксеростомия — хотя значительно уменьшается с IMRT, полностью не исчезает), изменения вкуса, ограничение открывания рта (тризм), одностороннее/двустороннее снижение слуха, гипотиреоз (из-за близости щитовидной железы к полю облучения) и редко некроз височной доли. Регулярные тесты функции щитовидной железы, уход за зубами и упражнения для челюсти (профилактика тризма) — важная часть лечения.
Химиотерапия (цисплатин, гемцитабин)
Схемы на основе цисплатина могут вызывать почечную токсичность, снижение слуха, периферическую нейропатию и угнетение костного мозга; гемцитабин часто связан с нейтропенией и повышением печеночных ферментов. Важны оценка функции почек и слуха до лечения и регулярный контроль показателей крови во время лечения.
Иммунотерапия (торипалимаб, пенпулимаб)
Анти-PD-1 препараты несут риск «иммуноопосредованных побочных эффектов» вследствие атаки иммунной системы на собственные ткани (колита, гепатита, пневмонита, нарушений функции щитовидной железы, кожных реакций). При раннем выявлении и лечении эти побочные эффекты обычно хорошо поддаются контролю; о любом новом симптоме (диарее, желтухе, кашле/одышке, чрезмерной утомляемости) следует немедленно сообщать.
Мировая история одобрений и доказательств
Рак носоглотки — заболевание, при котором история разработки препаратов в значительной степени определяется исследовательскими программами Китая, а сравнительно немногие препараты получают одобрение FDA. Поэтому следующая хронология одновременно представляет не только одобрения FDA, но и международные регуляторные одобрения, а также важные доказательства (результаты исследований), изменившие стандарт лечения; каждый пункт ясно указывает тип достижения.
Прогностическое значение ДНК EBV в плазме Доказательство — основное исследование биомаркера
Lin JC и соавт. в исследовании, опубликованном в NEJM, продемонстрировали прогностическое значение уровня ДНК EBV в плазме до/во время/после лечения.
Доказательства фазы III для IMRT Доказательство
Kam MK и соавт. (JCO) в рандомизированном исследовании показали преимущество IMRT в сохранении околоушной железы по сравнению с традиционной лучевой терапией.
Гемцитабин+цисплатин (GP) как основа химиотерапии
Исследование GEM20110714 (Lancet) установило GP как стандарт химиотерапии первой линии при рецидивном/метастатическом заболевании.
Скрининг ДНК EBV Доказательство — подтверждение скрининга
Chan KCA и соавт. (NEJM) показали, что скрининг ДНК EBV в плазме в эндемичных регионах значительно повышает долю выявления на ранней стадии.
Консолидирующая ЛТ при метастатическом заболевании de novo
You R и соавт. (JAMA Oncology) показали, что добавление локорегионарной лучевой терапии при метастатическом заболевании с небольшой опухолевой нагрузкой значительно увеличивает выживаемость.
Камрелизумаб (одобрение китайской NMPA)
Одобрен только в Китае на основании исследования CAPTAIN-1st; одобрения FDA нет.
Торипалимаб (Loqtorzi) Первая иммунотерапия, одобренная FDA
На основании исследования JUPITER-02 стал первой иммунотерапией, специально одобренной FDA при раке носоглотки (комбинация первой линии + платинорефрактерная монотерапия).
Пенпулимаб Вторая иммунотерапия, одобренная FDA
Одобрен при неороговевающем раке носоглотки на основании исследования AK105-304 — теперь при этом заболевании есть два анти-PD-1 варианта, одобренных FDA.
Диагностика, регистрация и возмещение расходов в Турции
Цисплатин и гемцитабин — стандартные генерические химиотерапевтические препараты, давно зарегистрированные TİTCK и покрываемые SGK в Турции. IMRT также является стандартной техникой лучевой терапии, широко предлагаемой университетскими больницами и частными онкологическими центрами Турции и покрываемой SGK — проблем доступности в этой области не сообщалось.
По состоянию на дату подготовки этого руководства в турецких базах лекарств не найдено записей о торипалимабе (Loqtorzi) и пенпулимабе, и они не зарегистрированы TİTCK — это согласуется с тем, что торипалимаб еще не одобрен также Европейским агентством лекарственных средств (EMA) (заявка рассматривается с декабря 2022 года). Камрелизумаб и тислелизумаб также являются препаратами преимущественно китайского рынка и не зарегистрированы в Турции. Поэтому доступ к этим препаратам стандартными путями в Турции на данный момент невозможен; рекомендуется непосредственно уточнять актуальную ситуацию в официальных источниках TİTCK.
Обновление SUT от 10 июля 2025 года расширило покрытие пембролизумаба для «плоскоклеточного рака головы и шеи вне носоглотки» — то есть это обновление прямо исключает рак носоглотки из покрытия. Это важное различие, которое легко неправильно понять: рак носоглотки не входит в число показаний пембролизумаба, покрываемых SGK в рамках этого обновления.
Тест ДНК EBV технически доступен в крупных лабораториях Турции, однако в ходе этого исследования не удалось подтвердить определенность возмещения SGK для прогностического/контрольного применения именно при раке носоглотки. Поскольку актуальный статус регистрации и возмещения расходов может быстро меняться, перед принятием решения о лечении рекомендуется непосредственно проверять официальные источники TİTCK и SGK.
Часто задаваемые вопросы
- Почему рак носоглотки редок в Турции, но очень часто встречается в некоторых странах?
- Необходимо сочетание инфекции EBV, генетической предрасположенности (особенно определенных типов генов HLA) и факторов окружающей среды/питания (например, употребления соленой рыбы в детстве); эта комбинация гораздо чаще встречается в Южном Китае, Юго-Восточной Азии и некоторых регионах Северной Африки, тогда как Турция классифицируется как регион промежуточного риска.
- Я заметил припухлость на шее. Обязательно ли это означает рак носоглотки?
- Нет, припухлость на шее может иметь множество доброкачественных причин, включая инфекцию. Однако безболезненное, увеличивающееся и не исчезающее образование на шее обязательно должно оцениваться врачом, поскольку может быть самым частым первым симптомом рака носоглотки.
- Почему при этом раке на первый план выходит лучевая терапия, а не операция?
- Носоглотка — хирургически труднодоступная область, расположенная очень близко к основанию черепа, стволу мозга и крупным сосудистым/нервным структурам. Поэтому для первичной опухоли лучевая терапия (IMRT), самостоятельно или в комбинации с химиотерапией/иммунотерапией, является стандартным подходом на большинстве стадий; хирургия применяется главным образом при рецидивах.
- Всем ли следует проводить тест ДНК EBV?
- Нет. Как популяционный скрининг тест ДНК EBV рекомендуется только лицам из групп риска в высокоэндемичных регионах, таких как Южный Китай. В регионах с промежуточной/низкой заболеваемостью, таких как Турция, доказательств для рутинного скрининга населения недостаточно; однако у пациентов с установленным диагнозом тест может быть ценным инструментом наблюдения за ответом на лечение и выявления рецидива.
- Как в Турции получить доступ к новым препаратам, таким как торипалимаб или пенпулимаб?
- По состоянию на дату подготовки этого руководства эти препараты не зарегистрированы в Турции. Рекомендуется уточнять актуальную ситуацию непосредственно у своего врача или по официальным источникам TİTCK, а также спрашивать о клинических исследованиях, для которых вы можете подходить.
- Sung H, и соавт. "Global cancer statistics 2024." CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2026. DOI: 10.3322/caac.70090
- IARC Global Cancer Observatory (GLOBOCAN 2024) — рак носоглотки и информационный лист по Турции. gco.iarc.who.int
- American Cancer Society. Рак носоглотки — ключевые статистические данные и показатели выживаемости (на основании данных SEER). cancer.org, обновление от 3 марта 2026.
- Türkoz FP, и соавт. Факторы риска рака носоглотки в Турции. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, 2011.
- Chang ET, Ye W, Zeng YX, Adami HO. Изменяющаяся эпидемиология рака носоглотки. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention, 2021.
- Wang RZ, и соавт. Гаплотип HLA-A2-B46 и прогноз. Journal of Huazhong University of Science and Technology [Medical Sciences], 2016.
- Lin JC, и соавт. Количественное определение ДНК EBV в плазме при распространенном раке носоглотки. New England Journal of Medicine, 2004.
- Chan KCA, и соавт. Анализ ДНК EBV в плазме для скрининга рака носоглотки. New England Journal of Medicine, 2017.
- Сохраняющаяся ДНК EBV в плазме после лучевой терапии и долгосрочные результаты. Oncotarget, 2016.
- Протокол исследования NRG-HN001, адъювантная терапия, определяемая ДНК EBV. NRG Oncology.
- Chen YP, и соавт. Классификация стадирования TNM рака носоглотки, 9-я версия AJCC/UICC. JAMA Oncology, 2024.
- Kam MK, и соавт. IMRT и сохранение околоушной железы, рандомизированное исследование. Journal of Clinical Oncology, 2007.
- Poon EH, и соавт. Долгосрочный эффект IMRT в сохранении околоушной железы, 15-летнее наблюдение. Head & Neck, 2021.
- Sun Y, и соавт. Индукционная химиотерапия при локорегионарно-распространенном раке носоглотки. New England Journal of Medicine, 2019.
- Совместные рекомендации CSCO и ASCO, лечение рака носоглотки стадий II-IVA. Journal of Clinical Oncology, 2021.
- Zhang L, и соавт. GEM20110714, гемцитабин+цисплатин против 5-FU+цисплатина. Lancet, 2016; окончательный анализ JCO, 2021.
- Объявление FDA об одобрении: торипалимаб (Loqtorzi), исследование JUPITER-02, 27 октября 2023.
- Объявление FDA об одобрении: пенпулимаб, исследование AK105-304, 23 апреля 2025.
- Исследование CAPTAIN-1st, камрелизумаб. Lancet Oncology, 2021; одобрение китайской NMPA 17 июня 2021.
- Исследование RATIONALE-309, тислелизумаб. Одобрение китайской NMPA 10 июня 2022.
- You R, и соавт. Локорегионарная лучевая терапия при метастатическом раке носоглотки de novo. JAMA Oncology, 2020.
- Эндоскопическая назофарингэктомия против повторной IMRT, местный рецидив, рандомизированное исследование фазы III. Lancet Oncology, 2021.
- Коммюнике о внесении изменений в Коммюнике по применению медицинских услуг, 10 июля 2025 года (обновление SUT SGK).
Эта статья была полезна?
Ваш отзыв помогает нам улучшать материалы.
