Что такое метастазы? Почему и как распространяется рак? Симптомы метастазирования, какой вид рака распространяется на какой орган?

Когда рак распространяется: понять метастазы, распознать симптомы и правильно опереться на надежду

Метастаз — это новая опухоль, которую раковые клетки образуют в других частях тела, отделившись от органа, где они возникли впервые; рак, давший метастазы, называют метастатическим, а при большинстве видов рака — раком 4-й стадии. Метастазирование — важнейший поворотный момент в течении рака, однако сегодня оно уже не означает, что «сделать ничего нельзя». В США 5-летняя выживаемость при раке с отдалёнными метастазами за последние 30 лет выросла вдвое, а у части пациентов с ограниченным числом метастазов возможен длительный контроль болезни и даже излечение. В этой статье мы рассказываем, как развиваются метастазы, почему рак распространяется в определённые органы, каковы симптомы метастазов и подходы к диагностике и лечению. О том, как возникает рак, о метастазах в кости и о локальном лечении при олигометастатическом раке молочной железы мы рассказывали в отдельных статьях.

Почему эта тема важна?

Метастазирование — процесс, который сильнее всего затрудняет лечение рака. Часто встречающееся в литературе утверждение «90% случаев потери жизни, связанной с раком, обусловлены метастазами» при строгой оценке в анализе на основе данных норвежского ракового регистра дало для солидных опухолей цифру 66,7%. Но какой бы ни была точная цифра, вывод не меняется: предупреждение метастазов, их раннее выявление и правильное лечение относятся к тем факторам, которые сильнее всего определяют продолжительность жизни при раке.

При этом течение метастатического рака в последние годы заметно изменилось. Благодаря иммунотерапии, таргетным препаратам, конъюгатам «антитело — лекарство», прецизионным методам лучевой терапии и более качественной поддерживающей терапии растёт число пациентов, которые живут долгие годы даже при раке с отдалёнными метастазами. Среди наших пациентов есть люди с раком молочной железы и толстой кишки, которые живут более 10 лет, хотя рак у них распространился в кости или печень.

Что такое метастаз и что значит «метастатический»?

Метастаз — это распространение раковых клеток из ткани, где они возникли, по крови, лимфе или через полости тела в другие органы с образованием там новых опухолей. Рак, давший метастазы, называют метастатическим; при большинстве видов рака его относят к 4-й стадии. Распространившийся рак называют по органу, в котором он возник, и он сохраняет свойства исходной опухоли.

Рак крови — лейкоз, лимфома и множественная миелома — с самого начала протекает как распространённый по организму процесс; стадирование и понятие «метастаз» здесь отличаются от солидных опухолей.

Как происходит метастазирование?

Метастазирование — долгий и «малоэффективный» процесс, в ходе которого раковая клетка должна пройти ряд трудных этапов. Подавляющее большинство раковых клеток, попавших в кровь, разрушается под действием иммунной системы, давления кровотока и неподходящего окружения; по оценкам, новую опухоль способна образовать менее чем одна клетка из десяти тысяч. Клетки, которым удаётся распространиться, как правило, претерпели дополнительные изменения, давшие им способность двигаться, выживать и приспосабливаться к новому окружению (распространяет ли биопсия рак).

Метастазирование начинается не только на поздней стадии развития опухоли: при некоторых видах рака клетки могут попадать в кровоток уже на ранних этапах болезни. Поэтому даже при раке ранних стадий после операции назначают профилактическое (адъювантное) лечение. Сегодня с помощью анализов на циркулирующую опухолевую ДНК (ctDNA) всё чаще удаётся обнаружить остаточную болезнь, которая ещё не видна при визуализации (анализы ctDNA после операции, сверхчувствительный анализ ctDNA при раке молочной железы).

Какими путями распространяется рак?

Почему рак метастазирует и почему оседает в определённых органах?

Раковые клетки оседают не в случайном органе. Гипотеза «семени и почвы», которую Пэджет выдвинул в 1889 году, сегодня подтверждена на молекулярном уровне: раковая клетка может укорениться только в органе с подходящей для неё микросредой. К этому добавляется направление кровотока.

Чтобы расти в новом органе, раковые клетки должны также образовывать новые сосуды (ангиогенез) и ускользать от иммунной системы. Каждый из этих механизмов служит мишенью для лечения — например, для препаратов, подавляющих образование сосудов, и для иммунотерапии (иммунотерапия).

Какой рак в какие органы распространяется?

Опухоли головного мозга (глиомы) крайне редко распространяются за пределы мозга. При лейкозе, лимфоме и множественной миеломе поражение костного мозга или лимфатических узлов — это не метастаз, а естественное распространение болезни.

Подробнее — в наших статьях о соответствующих видах рака: рак лёгкого, рак молочной железы, рак толстой кишки, рак предстательной железы и рак яичников.

Каковы симптомы метастазов?

Симптомы метастазов зависят от органа, в который распространился рак: в костях — непроходящая боль, усиливающаяся ночью, или перелом; в лёгких — упорный кашель и одышка; в печени — желтуха, боль в правом подреберье и увеличение живота; в головном мозге — головная боль, рвота, судороги или слабость; в лимфатических узлах — безболезненное увеличение. Общими симптомами бывают слабость, потеря аппетита и необъяснимое снижение веса; метастазы могут обнаруживаться и без каких-либо симптомов.

Большинство этих симптомов может возникать и по причинам, не связанным с раком; важно без промедления сообщать врачу о новых, непроходящих или нарастающих жалобах (при каких симптомах звонить своей онкологической команде). Подробнее о метастазах в головной мозг и распространении на мозговые оболочки — в наших статьях метастазы в головной мозг при раке молочной железы, лептоменингеальные метастазы и отёк головного мозга.

Как диагностируют метастазы?

Онкомаркеры (например, CEA, CA 15-3, CA 125, PSA) сами по себе диагноз не устанавливают; они помогают следить за ответом на лечение и течением болезни. И не каждое накопление на ПЭТ-КТ означает рак: накопление могут давать также воспаление и процессы заживления (что такое накопление ФДГ). Расширенное генетическое тестирование ткани метастаза может открыть возможности для таргетной терапии (секвенирование нового поколения).

Сколько живут при раке 4-й стадии?

На вопросы «сколько живут при раке 4-й стадии?» или «сколько можно прожить, если рак перешёл на кости?» нет единого ответа. Важнейшие факторы, определяющие продолжительность жизни, — вид рака и его молекулярные особенности, число и расположение метастазов, ответ на лечение и общее состояние здоровья человека. Например, по данным США, при нераспространившемся раке толстой кишки 5-летняя выживаемость превышает 90%, а при распространении в отдалённые органы снижается примерно до 15%; в то же время при меланоме с отдалёнными метастазами 5-летняя выживаемость благодаря иммунотерапии выросла с 16% до 35% (продолжительность жизни при меланоме 4-й стадии). При некоторых видах рака, например гормонозависимом раке молочной железы или раке предстательной железы, с метастазами в костях можно годами жить полноценной жизнью (метастатический HER2-положительный рак молочной железы).

Средние статистические показатели относятся к пациентам, получавшим лечение в прошлом, и не полностью отражают эффект современных методов; для конкретного пациента они не являются точным прогнозом. Самую достоверную информацию даст оценка вашего онколога с учётом вашего вида рака и вашей ситуации. Изменение образа жизни, например отказ от курения, даже на 4-й стадии помогает продлить жизнь (влияние отказа от курения).

Олигометастатическая болезнь (ограниченные метастазы): особая ситуация

Когда метастазов немного (обычно 1–5 очагов), болезнь может вести себя иначе, чем при распространённом метастатическом процессе. У таких пациентов применение, помимо системной терапии, локальных методов лечения всех метастазов — операции, стереотаксической лучевой терапии (SBRT) или абляции — у тщательно отобранных больных может обеспечить длительный контроль болезни (радиохирургия CyberKnife). Классический пример, когда такой подход может привести к излечению, — операбельные метастазы в печени при раке толстой кишки (метастазы в печени при колоректальном раке).

Однако не при всяком ограниченном метастатическом процессе локальное лечение приносит пользу: в исследованиях фазы 3 результаты различаются в зависимости от вида рака, и нужно учитывать побочные эффекты SBRT. Если стереотаксическая лучевая терапия планируется на фоне таргетной терапии или иммунотерапии, следует оценить взаимодействие с препаратами (радиохирургия и таргетные препараты).

Методы лечения метастатического рака

• Химиотерапия: воздействует на быстро делящиеся раковые клетки; применяется самостоятельно или в сочетании с другими методами.
• Таргетные препараты: действуют на определённые мутации или белки, выявленные в опухоли (например, EGFR, ALK, HER2, BRAF); у подходящих пациентов могут обеспечивать длительный контроль болезни.
• Иммунотерапия: снимает «тормоза» с иммунной системы и помогает ей распознавать и уничтожать раковые клетки; изменила течение метастатической болезни при многих видах рака, например при меланоме, раке лёгкого и почки.
• Гормональная терапия: один из основных методов лечения гормонозависимых опухолей, например рака молочной железы и рака предстательной железы.
• Конъюгаты «антитело — лекарство»: «умные» препараты нового поколения, доставляющие химиотерапию непосредственно в раковую клетку.
• Лучевая терапия: при ограниченных метастазах применяется в высоких дозах для контроля болезни (SBRT), при распространённом процессе — для облегчения боли, остановки кровотечения или устранения симптомов сдавления (новые методы лучевой терапии при метастазах в головной мозг).
• Хирургия и абляция: у подходящих пациентов ограниченные метастазы в печени, лёгких или головном мозге можно удалить хирургически или разрушить абляцией.
• Поддерживающая терапия и паллиативная помощь: помощь при боли, одышке, проблемах с питанием и для сохранения психического здоровья следует планировать с самого начала лечения; она улучшает качество жизни, а по данным ряда исследований — и её продолжительность (паллиативная помощь, депрессия и психотерапия при раке).

Советы пациентам и их близким

• Задавайте правильные вопросы: метастазы ограниченные или распространённые? Изучены ли молекулярные особенности опухоли? Какова цель лечения: контроль болезни, излечение или облегчение симптомов? Есть ли подходящее клиническое исследование?
• Сообщайте о симптомах рано: о новой боли, одышке, желтухе, судорогах, слабости, а также о боли в спине вместе со слабостью в ногах нужно сообщать немедленно.
• Просите о поддерживающей терапии: помощь при боли, усталости, проблемах с питанием и эмоциональных трудностях так же важна, как само лечение.
• Не зацикливайтесь на средних цифрах: статистика — это средние показатели прошлых лет; вашу ситуацию лучше всего оценит ваш онколог.
• На этапе принятия решений не стесняйтесь получить второе мнение в опытном центре.

Часто задаваемые вопросы

Что такое метастаз?

Метастаз — это распространение раковых клеток из ткани, где они возникли, по крови, лимфе или через полости тела в другие органы с образованием там новых опухолей. Рак, давший метастазы, называют метастатическим; при большинстве видов рака его относят к 4-й стадии. Распространившийся рак называют по органу, в котором он возник.

Каковы симптомы метастазов?

Симптомы зависят от органа, в который распространился рак: в костях — непроходящая боль или перелом, в лёгких — кашель и одышка, в печени — желтуха и увеличение живота, в головном мозге — головная боль, судороги или слабость, в лимфатических узлах — их увеличение. Возможны также общая слабость и снижение веса. Боль в спине в сочетании со слабостью в ногах — неотложное состояние.

Почему рак метастазирует?

Со временем раковые клетки накапливают дополнительные генетические изменения и приобретают способность отделяться друг от друга, проникать в сосуды, выживать в кровотоке и расти в новых органах. В каком органе они осядут, определяют направление кровотока и то, насколько орган-мишень подходит раковой клетке («семя и почва»). Метастазы могут образовать лишь немногие клетки, сумевшие ускользнуть от иммунной системы.

Лечится ли рак 4-й стадии?

Да. Хотя рак 4-й стадии чаще всего не удаётся устранить полностью, химиотерапия, таргетные препараты, иммунотерапия, гормональная и лучевая терапия позволяют держать его под контролем долгие годы. В США 5-летняя выживаемость при раке с отдалёнными метастазами за последние 30 лет выросла с 17% до 35%. А у части пациентов с ограниченными метастазами возможно излечение.

Глоссарий

Метастаз

Распространение рака из органа, где он возник, в отдалённые области организма.

Первичная опухоль

Опухоль в органе, где впервые возник рак.

Олигометастатическая болезнь

Состояние, при котором имеется ограниченное число (обычно 1–5) очагов метастазов.

Состояние покоя (дормантность)

Длительное пребывание метастазирующих раковых клеток в «спящем» состоянии без деления.

Ангиогенез

Образование новых кровеносных сосудов для питания опухоли.

Брюшина

Оболочка, выстилающая брюшную полость и покрывающая органы брюшной полости.

Стереотаксическая лучевая терапия (SBRT)

Лучевая терапия, при которой высокая доза за небольшое число сеансов подводится точно к цели с максимальным щажением окружающих тканей.

ctDNA

Циркулирующая в крови опухолевая ДНК; может использоваться для контроля остаточной болезни и ответа на лечение.

Паллиативная помощь

Поддерживающая помощь на любой стадии болезни, направленная на облегчение симптомов и повышение качества жизни.