Рак почки: симптомы, стадии и лечение
В этой статье
Что такое рак почки?
Рак почки — злокачественное заболевание, возникающее вследствие неконтролируемого размножения клеток, составляющих почку. Подавляющее большинство случаев рака почки у взрослых относится к типу почечно-клеточной карциномы (RCC) и происходит из фильтрующих единиц почки (нефронов), образующих мочу. Сегодня значительная часть случаев рака почки выявляется случайно при визуализации, проведённой по другой причине, когда у пациента нет никаких симптомов, — это повышает вероятность диагностики на ранней, поддающейся лечению стадии. В этом руководстве мы подробно рассматриваем причины, симптомы, методы диагностики и определения стадии рака почки (почечно-клеточной карциномы), современные варианты лечения и процесс диагностики и лечения в Турции на основе актуальной литературы.
Почки — пара органов, расположенных по обе стороны позвоночника в поясничной области. Они фильтруют отходы из крови, образуя мочу, и регулируют водно-электролитный баланс и артериальное давление. Почечно-клеточная карцинома чаще всего возникает из клеток почечных канальцев, образующих мочу. На ранней стадии она обычно ограничена капсулой почки, а по мере прогрессирования может распространяться (метастазировать) в соседние структуры (почечную вену, нижнюю полую вену), регионарные лимфатические узлы и через кровь в отдалённые органы (например, лёгкие, кости, печень и головной мозг).
Как часто встречается рак почки? (Актуальная статистика)
Международное агентство по изучению рака (IARC) 8 июля 2026 года опубликовало в журнале CA: A Cancer Journal for Clinicians отчёт с оценками за 2024 год GLOBOCAN 2024 . Согласно этому отчёту, во всём мире каждый год выявляется примерно 442.570 новых случаев рака почки ( %2,1 от всех случаев рака; 15-е место по частоте среди видов рака), а от рака почки умирает примерно 144.871 человек ( %1,5 от всех смертей, связанных с раком; 16-е место). Рак почки встречается у мужчин примерно в 2 раза чаще, чем у женщин (стандартизованная по возрасту частота у мужчин — 5,8 на 100.000, у женщин — 2,9 на 100.000).
Согласно информационному листу по Турции, опубликованному IARC в июле 2026 года в рамках того же цикла публикаций GLOBOCAN 2024, в нашей стране ежегодно регистрируется примерно 5.923 новых случаев рака почки ( %2,5 от всех случаев рака; 12-е место по частоте среди видов рака), а от рака почки умирает примерно 1.664 человек (%1,5 всех смертей, связанных с раком; 16-е место). Стандартизованная по возрасту заболеваемость в Турции (5,3 на 100.000) заметно превышает мировой средний показатель (4,3 на 100.000); точечная распространённость за 5 лет (число людей, в настоящее время живущих с заболеванием) составляет, как сообщается, 18.962.
Согласно отчёту Американского онкологического общества «Cancer Statistics, 2026», опубликованному 13 января 2026 года, предполагаемое число новых случаев рака почки (и почечной лоханки) в США в 2026 году составляет 80.450 (50.770 мужчин, 29.680 женщин), а предполагаемое число умерших — 15.160(10.200 мужчин, 4.960 женщин). Актуальная относительная выживаемость через 5 лет, основанная на базе данных SEER и когорте пациентов, диагностированных в 2015-2021 годах, в целом составляет %79; этот показатель существенно различается в зависимости от стадии: при локализованном заболевании — %93, при регионарном распространении — %76, а при отдалённых метастазах — %19. На момент диагностики примерно %66 пациентов имеют локализованную стадию, %16 — регионарную, %15 — отдалённую метастатическую; это распределение отражает увеличение случайной ранней диагностики благодаря распространению методов визуализации.
Факторы риска
Основные факторы риска, роль которых в развитии рака почки доказана, следующие:
- Курение: У курящих риск примерно на %38 выше, чем у некурящих (метаанализ, включавший 24 исследования), и риск растёт пропорционально количеству выкуриваемых сигарет (у выкуривающих более 40 сигарет в день риск повышается примерно в 2 раза).
- Ожирение: Повышение индекса массы тела (VKİ) на каждую единицу увеличивает риск примерно на %5-7; у людей с VKİ ≥35 риск примерно на %71 выше, чем у людей с нормальным весом.
- Гипертония (высокое артериальное давление): По мере повышения систолического артериального давления риск постепенно растёт (в диапазоне 130-149 mmHg — примерно в ~1,7 раза, при ≥170 mmHg — примерно в ~2 раза); эта связь была показана и независимо от ожирения.
- Хроническая почечная недостаточность и диализ (приобретённая кистозная болезнь почек): Сообщается, что у пациентов, длительно получающих диализ, риск рака почки на фоне развивающейся приобретённой кистозной болезни почек существенно выше, чем в общей популяции (по литературным данным — в десятки раз).
- Профессиональное воздействие — трихлорэтилен: Профессиональное воздействие трихлорэтилена, используемого как промышленный растворитель, повышает риск примерно на %26-35; IARC классифицировало это вещество как доказанный канцероген для человека (группа 1).
- Наследственные синдромы: Примерно у %70 людей с болезнью Von Hippel-Lindau (VHL) рак почки развивается к 60 годам; при синдроме наследственного лейомиоматоза и почечно-клеточного рака (HLRCC) кумулятивный риск к 85 годам составляет примерно %21, и заболевание обычно возникает в более молодом возрасте (медианный возраст — 30 с лишним лет) и имеет агрессивное течение; при комплексе туберозного склероза пожизненный риск составляет примерно %2-3; при синдроме Birt-Hogg-Dubé также показано повышение риска, однако точная величина пожизненного риска в литературе не определена.
- Семейный анамнез: Наличие рака почки в анамнезе у родственников первой степени родства повышает риск примерно в 2 раза.
Наличие этих факторов риска не означает, что они обязательно приведут к раку почки; у многих пациентов явный фактор риска может не выявляться. Людям с семейным анамнезом рака почки в молодом возрасте (до 40-45 лет) или множественного/двустороннего рака почки рекомендуется оценка для генетического консультирования в отношении наследственного синдрома.
Виды рака почки (гистологическая классификация)
Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (WHO) в 5-м издании, обновлённом в 2022 году, почечно-клеточная карцинома — не одно заболевание, а группа заболеваний с различными генетическими/молекулярными особенностями и ответами на лечение:
Это наиболее распространённый подтип. Чаще всего он связан с изменениями гена VHL. Большая часть таргетных препаратов и комбинаций иммунотерапии, разработанных к настоящему времени, была исследована и одобрена именно для этого подтипа.
Это второй по частоте подтип. После обновления WHO в 2022 году ранее использовавшееся разделение на «тип 1 / тип 2» больше не рекомендуется; выяснилось, что значительная часть случаев, ранее классифицированных как «тип 2», на самом деле относится к перечисленным ниже молекулярно определённым отдельным группам опухолей.
Этот подтип обычно имеет более медленное течение и более благоприятный прогноз. Важная патологическая особенность заключается в том, что описанная ниже система определения степени WHO/ISUP не применяется к этому подтипу.
Классификация WHO 2022 года добавила новые молекулярные категории, чтобы точнее определить оставшуюся небольшую долю: RCC со слиянием TFE3, RCC с изменениями TFEB, RCC с мутацией ELOC (TCEB1), RCC с дефицитом фумаратгидратазы (FH), RCC с дефицитом сукцинатдегидрогеназы (SDH), RCC с перестройкой ALK и связанная с носительством серповидноклеточного признака/серповидноклеточной болезнью, обусловленная потерей SMARCB1 (INI1) медуллярная карцинома почки. Кроме того, очень редкая карцинома собирательных протоков и неклассифицируемая RCC также входят в эту группу. Каждый из этих подтипов составляет небольшую долю всех случаев RCC, однако, поскольку они могут непосредственно влиять на выбор лечения, важно правильно определить их в патоморфологическом заключении.
Каковы симптомы?
Клиническая картина рака почки за последние годы существенно изменилась. Согласно актуальным данным, приведённым в рекомендациях Европейской ассоциации урологов (EAU), примерно %60 случаев сегодня выявляются случайно (инцидентально) при визуализации живота/поясничной области, проведённой по другой причине, когда у пациента нет никаких жалоб. При небольших опухолях (T1a, ≤4 cm) этот показатель повышается примерно до %87, а при заболевании поздней стадии (III-IV) снижается до %39 — то есть обращение с симптомами по-прежнему связано с более поздней стадией заболевания.
Боль в пояснице/боку, видимая кровь в моче (гематурия) и пальпируемое образование в животе, которые раньше преподавались как «классические признаки» рака почки, — появление всех трёх одновременно по актуальным данным EAU теперь наблюдается лишь примерно в %0,6 случаев; до широкого распространения методов визуализации сообщалось о показателе порядка %10-15.
Тем не менее при появлении одного или нескольких из следующих симптомов и признаков необходимо обследование:
- Кровь в моче, видимая или выявляемая в анализе (гематурия)
- Постоянная боль в пояснице или боку (в области рёберно-позвоночного угла)
- Пальпируемое образование в животе
- Необъяснимая потеря веса
- Постоянная утомляемость и слабость
- Потеря аппетита
- Необъяснимая повторяющаяся лихорадка
- Ночная потливость
- Анемия (малокровие) или, напротив, эритроцитоз (избыток красных кровяных клеток)
- Отёк ног (при распространённых случаях может быть связан с поражением крупных вен)
Эти симптомы не специфичны для рака почки и могут наблюдаться при многих доброкачественных состояниях. Однако, особенно у людей старше 50 лет, при необъяснимой гематурии или боли в пояснице важно без промедления пройти обследование. У людей без симптомов рак почки чаще всего выявляется при УЗИ или томографии живота, выполненных с другой целью.
Как устанавливается диагноз?
При подозрении на образование в почке диагностика обычно проходит следующие этапы:
- Визуализация: Можно начать с ультразвукового исследования живота; для точной характеристики используется компьютерная томография с контрастированием (BT) или магнитно-резонансная визуализация (MR). Эти исследования оценивают размер образования, его солидную/кистозную структуру, накопление контраста и распространение в соседние структуры (почечную вену, полую вену, лимфатические узлы).
- Биопсия: Она не обязательна для каждого пациента; однако при неопределённом диагнозе, небольших образованиях, для которых планируется активное наблюдение, или необходимости гистологического подтверждения перед системным лечением может проводиться чрескожная (игольная) биопсия.
- Визуализация для определения стадии: С помощью рентгенографии грудной клетки или BT грудной клетки исследуют отдалённые метастазы (чаще всего в лёгких); при наличии симптомов или лабораторных признаков дополнительно выполняют сцинтиграфию костей или визуализацию головного мозга.
- Лабораторные исследования: Общий анализ крови (анемия/эритроцитоз), исследования функции почек, скорректированный кальций и исследования функции печени необходимы как для общей оценки, так и для описанной ниже классификации риска IMDC.
Определение стадии: система TNM (AJCC, 8-е издание)
Стадия рака почки определяется по международно признанной системе TNM . Хотя при некоторых видах рака, например раке лёгкого, недавно произошёл переход к новому изданию системы стадирования, при раке почки ситуация иная:
Обновления стадирования в 9-м издании, введённые Американским объединённым комитетом по раку (AJCC) в 2025-2026 годах, охватывают определённые виды рака, такие как опухоли слюнных желёз, ротоглотки, лёгкого, тимуса, мезотелиома, носоглотки, нейроэндокринные опухоли, опухоли вульвы, аппендикса, ануса и головного/спинного мозга. Рак почки в эту волну обновлений не включён; согласно собственному пояснению AJCC, необновлённые разделы сохраняют силу до следующего обновления. Поэтому по состоянию на август 2026 года при раке почки по-прежнему используется система TNM 8-го издания, действующая с 2018 года .
| T (опухоль) | Определение |
|---|---|
| T1a | Опухоль ≤4 cm, ограничена почкой |
| T1b | Опухоль >4 cm, но ≤7 cm, ограничена почкой |
| T2a | Опухоль >7 cm, но ≤10 cm, ограничена почкой |
| T2b | Опухоль >10 cm, ограничена почкой |
| T3a | Опухоль распространилась в почечную вену/её сегментарные ветви, собирательную систему или околопочечную жировую клетчатку/жировую клетчатку почечного синуса, но не вышла за пределы фасции Герота |
| T3b | Опухоль распространилась в полую вену ниже диафрагмы (нижнюю полую вену) |
| T3c | Опухоль распространилась в полую вену выше диафрагмы или инвазировала стенку вены |
| T4 | Опухоль распространилась за пределы фасции Герота (включая поражение надпочечника на той же стороне) |
| N / M | Определение |
|---|---|
| N0 | Поражения регионарных лимфатических узлов нет |
| N1 | Поражение регионарных лимфатических узлов есть (независимо от количества) |
| M0 | Отдалённых метастазов нет |
| M1 | Отдалённые метастазы есть |
| Стадия | Комбинация T / N / M |
|---|---|
| Стадия I | T1, N0, M0 |
| Стадия II | T2, N0, M0 |
| Стадия III | T3, N0 или N1, M0 — или — T1-T2, N1, M0 |
| Стадия IV | T4, любая N, M0 — или — любая T, любая N, M1 |
Определение степени: система WHO/ISUP
Помимо стадии, внешний вид опухолевых клеток под микроскопом также имеет прогностическое значение. Определённая Ванкуверским консенсусом ISUP 2012 года и пришедшая на смену старой системе Fuhrman система определения степени WHO/ISUP присваивает степень от 1 до 4 по характеристикам ядер (степень 4 — наиболее агрессивная; включает выраженный ядерный плеоморфизм, гигантские клетки и/или рабдоидную/саркоматоидную дифференцировку). Эта система применима к светлоклеточной и папиллярной RCC ; хромофобная RCC по этой системе не оценивается, поскольку естественная для этого подтипа ядерная атипия не связана с прогнозом так, как при других подтипах.
Прогностические факторы: классификация риска IMDC
При метастатическом (поздней стадии) раке почки выбор лечения в значительной степени основан на классификации риска IMDC (International Metastatic RCC Database Consortium) . Эта система делит пациентов на три группы риска в зависимости от количества следующих 6 факторов, присутствующих у пациента:
- Период от диагностики до начала системного лечения менее 1 года
- Функциональное состояние по Карновскому ниже %80
- Уровень гемоглобина ниже нижней границы нормы (анемия)
- Уровень скорректированного кальция выше верхней границы нормы (гиперкальциемия)
- Количество нейтрофилов выше верхней границы нормы (нейтрофилия)
- Количество тромбоцитов выше верхней границы нормы (тромбоцитоз)
Если из этих факторов нет ни одного — благоприятный риск (favorable), есть 1-2 — промежуточный риск (intermediate), есть 3 или больше — неблагоприятный риск (poor) — пациента относят к соответствующей группе. В исследованиях препаратов, направленных на сосуды (VEGF-TKI), показаны существенные различия общей выживаемости между группами риска: в группе благоприятного риска медиана выживаемости составляет примерно несколько лет, тогда как в группе неблагоприятного риска этот период заметно короче. Классификация IMDC заменила старые критерии MSKCC/Motzer, разработанные в 1990-х годах и оставшиеся от эпохи лечения цитокинами (интерфероном), и является современным стандартом, адаптированным к нынешней эпохе таргетной терапии.
Лечение локализованного заболевания (ранней стадии)
Хирургический подход
Основной метод лечения локализованного рака почки — операция. Если это технически возможно, особенно при опухолях T1 (≤7 cm), сохраняющая почечную ткань частичная нефрэктомия (частичное удаление почки) предпочтительнее радикальной нефрэктомии (полного удаления почки), поскольку лучше сохраняет функцию почек. Сегодня эти операции часто выполняются роботическим или лапароскопическим (закрытым) методом; метаанализ, включавший 4.919 пациентов, показал, что роботическая частичная нефрэктомия по сравнению с лапароскопическим методом обеспечивает более короткое время тёплой ишемии, меньшую общую частоту осложнений и меньшую частоту положительного края резекции.
В EORTC 30904 — единственном рандомизированном исследовании, напрямую сравнивавшем частичную и радикальную нефрэктомию (541 пациент), — общая выживаемость через 10 лет неожиданно оказалась в пользу радикальной нефрэктомии (%81,1 против %75,7; HR 1,50). Однако это исследование было досрочно закрыто из-за низкого набора пациентов, его результаты были искажены (confounded) большей частотой смертей от причин, не связанных с раком, в группе частичной нефрэктомии, а в патологически подходящей подгруппе различие утратило статистическую значимость (HR 1,34, p=0,17). Поэтому результат этого единственного исследования не изменил рекомендацию современных руководств предпочитать частичную нефрэктомию благодаря преимуществу сохранения функции почек, показанному последующими крупными наблюдательными исследованиями.
У пациентов без клинического подозрения на поражение лимфатических узлов (cN0) рутинная лимфодиссекция больше не рекомендуется; исследование EORTC 30881 показало, что частота скрытого поражения лимфатических узлов в этой группе составляет лишь %3,3 и рутинная диссекция не обеспечивает преимущества выживаемости. Лимфодиссекция выполняется для определения стадии/прогноза только у пациентов с подозрительными лимфатическими узлами, выявленными при визуализации.
Активное наблюдение и абляция
При небольших (обычно <3-4 cm) образованиях почки низкой сложности, особенно у пожилых пациентов, пациентов с сопутствующими заболеваниями или высоким хирургическим риском, можно рассмотреть активное наблюдение или термическую абляцию (криоабляцию или радиочастотную абляцию). Регистровое исследование DISSRM показало, что у хорошо отобранных пациентов активное наблюдение обеспечивает сходную с операцией общую и раково-специфическую выживаемость в среднесрочной и долгосрочной перспективе. Метаанализ, сравнивший методы абляции (1.375 очагов), сообщил, что криоабляция по сравнению с радиочастотной абляцией обеспечивает меньшую частоту локального прогрессирования (%5,2 против %12,9) и меньшую потребность в повторном лечении (%1,3 против %8,5); вместе с тем операция (частичная нефрэктомия) сохраняет статус золотого стандарта раково-специфической выживаемости через 5 и 10 лет (соответственно ~%92 и ~%80).
Послеоперационное (адъювантное) системное лечение
В исследовании KEYNOTE-564, в котором были рандомизированы 994 пациента со светлоклеточной RCC и высоким риском рецидива после нефрэктомии (средне-высоким риском, высоким риском или полностью удалённым олигометастатическим заболеванием), адъювантный пембролизумаб, применявшийся в течение 1 года, в первом анализе (NEJM, 2021) значительно продлил выживаемость без заболевания по сравнению с плацебо (HR 0,68). В опубликованном в 2024 году анализе общей выживаемости (NEJM, 2024) общая выживаемость через 48 месяцев в группе пембролизумаба составила %91,2, а в группе плацебо — %86,0 (HR 0,62; p=0,005) — это первое и до настоящего времени единственное исследование, показавшее преимущество общей выживаемости от адъювантного системного лечения при локализованном раке почки. FDA одобрило пембролизумаб по этому показанию 17 ноября 2021 года .
Второе одобрение в адъювантной терапии, полученное спустя четыре с половиной года, на дату подготовки этой статьи является самым актуальным событием в этой области. В исследовании, в котором были рандомизированы 1.841 пациент, LITESPARK-022 (представленном на ASCO GU 2026) у пациентов с RCC со светлоклеточным компонентом и средне-высоким/высоким риском рецидива после нефрэктомии добавление к пембролизумабу белзутифана значительно улучшило выживаемость без заболевания (HR 0,72; %95 ДИ 0,59-0,87; p=0,0003); выживаемость без заболевания через 24 месяца составила %80,7 против %73,7. На основании этих данных FDA одобрило комбинацию 12 июня 2026 года в качестве адъювантной терапии.
Однако обязательно нужно знать два важных нюанса. Во-первых, это одобрение на основании выживаемости без заболевания : в промежуточном анализе общая выживаемость ещё не достигла статистической значимости (HR 0,78; p=0,1220), а число событий составляет лишь треть необходимого для окончательного анализа — то есть «отсрочивает рецидив» достоверно, а «продлевает жизнь» пока не доказано. Во-вторых, дополнительная токсичность реальна: частота тяжёлых (степени ≥3) побочных эффектов в группе белзутифана заметно выше, а характерная для белзутифана анемия наблюдается у подавляющего большинства пациентов. Поэтому решение следует принимать индивидуально, сопоставляя риск рецидива пациента с дополнительной нагрузкой побочных эффектов.
Другие адъювантные методы, исследованные до и после KEYNOTE-564, последовательно давали отрицательные результаты: адъювантный сунитиниб/сорафениб (ASSURE) не показал пользы для выживаемости без заболевания; адъювантный сунитиниб (S-TRAC) продлил выживаемость без заболевания (HR 0,76; медиана 6,8 года против 5,6 года), однако преимущество общей выживаемости не было показано — интересная регуляторная деталь заключается в том, что на основании этих данных FDA одобрило адъювантный сунитиниб 16 ноября 2017 года и это одобрение до сих пор официально действует; однако из-за тяжёлого профиля побочных эффектов и отсутствия доказанного преимущества общей выживаемости он фактически перестал применяться в клинической практике и не входит в число предпочтительных вариантов в рекомендациях NCCN (то есть «быть одобренным» и «использоваться» не всегда одно и то же); адъювантный пазопаниб (PROTECT) и адъювантный сорафениб (SORCE), а также адъювантный акситиниб (ATLAS) ни в одном из исследований не показали значимой пользы для выживаемости без заболевания; адъювантный ниволумаб+ипилимумаб (CheckMate 914) и адъювантный атезолизумаб (IMmotion010) также дали отрицательные результаты. Исследование, проверявшее применение ниволумаба до операции (неоадъювантно) и после неё, PROSPER также было досрочно прекращено из-за отсутствия пользы; поэтому в современных рекомендациях предоперационная (неоадъювантная) иммунотерапия не является стандартным лечением и остаётся в рамках исследований.
Наблюдение после нефрэктомии включает визуализацию грудной клетки и живота (BT/MR, реже при низком риске и чаще в течение 5 лет при высоком риске) с интервалами, определяемыми риском рецидива.
Место хирургии при метастатическом заболевании: циторедуктивная нефрэктомия
При метастатическом раке почки удаление почки с первичной опухолью, несмотря на распространение заболевания (циторедуктивная нефрэктомия), десятилетиями было стандартной практикой. Исследования эпохи цитокинов (интерферона) показали вклад этого подхода в выживаемость. Однако с развитием таргетной терапии это предположение было поставлено под сомнение и стало одной из наиболее спорных тем в этой области.
Исследование CARMENA, в котором были рандомизированы 450 пациентов (Méjean A, и соавт., NEJM, 2018), у пациентов с синхронными метастазами в группе промежуточного/неблагоприятного риска IMDC показало, что монотерапия сунитинибом по сравнению с комбинацией нефрэктомии + сунитиниба не хуже (эквивалентна; non-inferior) . Более того, численные результаты были в пользу группы без операции: медиана общей выживаемости в группе монотерапии сунитинибом составила 18,4 месяца, а в группе нефрэктомии + сунитиниба — 13,9 месяца (HR 0,89). Этот результат у пациентов с промежуточным/неблагоприятным риском, нуждающихся в системном лечении, положил конец привычке автоматически проводить операцию сначала.
Исследование SURTIME (Bex A, и соавт., JAMA Oncology, 2019) изучало, следует ли выполнять нефрэктомию сразу или после системного лечения (отсроченно). Поскольку исследование смогло включить лишь 99 пациентов вместо запланированных 458, оно было вынуждено изменить первичную конечную точку, и различия по ней не обнаружили. Однако в качестве вторичного результата общая выживаемость оказалась в пользу отсроченной операции (HR 0,57; p=0,03). Этот результат не считается окончательным доказательством из-за небольшого размера исследования и того, что это вторичная конечная точка; однако он обосновал важный практический подход: сначала начинать системное лечение и откладывать операцию у пациентов с хорошим ответом и контролируемым заболеванием. Эта стратегия также позволяет уберечь от ненужной операции пациентов с быстро прогрессирующим заболеванием, которые не получат пользы от хирургического вмешательства.
И CARMENA, и SURTIME использовали в качестве препарата сравнения сунитиниб — то есть лечение, которое сегодня уже не является стандартом первой линии. Завершённого рандомизированного исследования, оценивающего роль циторедуктивной нефрэктомии в эпоху иммунотерапии, пока нет. Исследования, которые должны ответить на этот вопрос (PROBE/SWOG S1931, NORDIC-SUN, CYTO-KIK), продолжаются. Из-за этой неопределённости современный подход является избирательным: циторедуктивная нефрэктомия по-прежнему является обоснованным вариантом у пациентов с хорошим общим состоянием, небольшой метастатической нагрузкой, благоприятным/промежуточным риском IMDC, крупной или вызывающей симптомы первичной опухолью либо хорошим ответом на иммунотерапию, после которого остаётся преимущественно опухоль в почке. Напротив, у пациентов с неблагоприятным риском, распространёнными метастазами и необходимостью срочного системного лечения операция не является приоритетом.
Олигометастатическое заболевание: локорегионарное лечение при ограниченном распространении
Одна из отличительных особенностей рака почки заключается в том, что у некоторых пациентов метастазы ограничиваются небольшим количеством очагов и прогрессируют медленно (олигометастатическое заболевание). У этих пациентов локорегионарное лечение метастатических очагов в дополнение к системной терапии или иногда вместо неё может обеспечивать длительный контроль заболевания — и даже длительный период без лечения у некоторых пациентов.
Метастазэктомия (хирургическое удаление метастазов)
Особенно у пациентов с небольшим количеством метастазов в лёгких и длительным периодом без заболевания после нефрэктомии (метахронные метастазы) хирургическое удаление всех метастазов связано с длительной выживаемостью. Однако здесь необходимо быть честными: ни одного рандомизированного исследования, проверяющего метастазэктомию при раке почки, не проводилось. Все данные ретроспективные и наблюдательные; поэтому нельзя точно отделить, какая часть наблюдаемого преимущества выживаемости обусловлена самой операцией, а какая — тем, что пациенты, сочтённые подходящими для неё, изначально имеют лучший прогноз (систематическая ошибка отбора). Тем не менее рекомендации предлагают метастазэктомию отобранным пациентам, у которых возможно полное удаление.
Стереотаксическая лучевая терапия (SBRT)
Многие годы рак почки считался «радиорезистентным» (устойчивым к лучевой терапии). Это справедливо для традиционной ежедневной лучевой терапии малыми дозами, однако не справедливо для стереотаксической лучевой терапии (SBRT) , вводящей очень высокую дозу за небольшое число сеансов. Исследование SBRT первичной опухоли у пациентов, не подходящих для операции, FASTRACK II фазы 2 сообщило о частоте локального контроля через 1 год %100 ; в международном объединённом анализе IROCK (n=190, медиана наблюдения 5 лет) частота локальной неудачи составила лишь %5,5 . При олигометастатическом заболевании в данных фазы 2 медиана выживаемости без прогрессирования составила 22,7 месяца , и было показано, что %82 пациентов могли находиться под наблюдением в течение 1 года без начала системной терапии . Уровень доказательств по-прежнему соответствует фазе 2 (исследование SOAR фазы 3 продолжается), однако сегодня SBRT — устоявшийся вариант особенно при метастазах в костях и головном мозге и при первичных опухолях, не подходящих для операции.
Хотя идея применения SBRT первичной опухоли вместо циторедуктивной нефрэктомии при метастатическом заболевании (циторедуктивная SBRT) выглядит обнадёживающей, она по-прежнему находится на стадии исследований и не рекомендуется вне клинического исследования; ожидаются результаты исследований CYTOSHRINK и SAMURAI/NRG-GU012, которые должны ответить на этот вопрос.
Ведение костных метастазов
При метастазировании рака почки в кости «скелетные события», такие как переломы, компрессия спинного мозга и боль, могут существенно ухудшать качество жизни. Для уменьшения этих событий используются костно-защитные препараты, такие как деносумаб или золедроновая кислота ; имеющиеся метаанализы показывают некоторое преимущество деносумаба перед золедроновой кислотой. Здесь также необходимо обратить внимание на пробел в доказательствах: нет рандомизированного исследования, проверявшего эти препараты только у пациентов с раком почки; данные происходят из подгрупповых анализов исследований со смешанными типами опухолей. Несмотря на это, современные данные реальной практики показывают, что при метастатическом раке почки эти препараты заметно недостаточно используются — то есть это упускаемая возможность поддерживающего лечения. При применении необходимы наблюдение за функцией почек, оценка здоровья зубов из-за риска остеонекроза челюсти и поддержка кальцием/витамином D. При выборе системного лечения у пациентов с костными метастазами кабозантиниб часто предпочитают из-за его эффективности в этой области.
Системное лечение метастатического заболевания (поздней стадии)
При светлоклеточном раке почки с отдалёнными метастазами решение о лечении формируется в зависимости от описанной выше группы риска IMDC. За последние 10 лет лечение коренным образом изменилось — от монотерапии таргетными препаратами к комбинациям на основе иммунотерапии.
Лечение первой линии: комбинации, одобренные FDA
Исследованы против сунитиниба в группе промежуточного/неблагоприятного риска. При наблюдении, приближающемся к 9 годам, медиана общей выживаемости во всей группе пациентов (ITT) составила 53 месяца против 38 месяцев (HR 0,71); в группе промежуточного/неблагоприятного риска — 47 месяцев против 26 месяцев (HR 0,69). Частота полного ответа в группе ITT составила %12 против %3. При длительном наблюдении было показано, что и в группе благоприятного риска кривые выживаемости, первоначально благоприятствовавшие сунитинибу, со временем поворачиваются в пользу ниволумаба+ипилимумаба; поэтому рекомендации NCCN теперь указывают эту комбинацию как предпочтительный вариант (категория 1) в обеих группах риска. Одобрение FDA: 16 апреля 2018 года (первоначально для промежуточного/неблагоприятного риска).
В этом исследовании, включавшем все группы риска, при окончательном наблюдении через 5 лет (медиана наблюдения 67,2 месяца) медиана общей выживаемости составила 47,2 месяца против 40,8 месяца (HR 0,84), а медиана выживаемости без прогрессирования — 15,7 месяца против 11,1 месяца (HR 0,69), как сообщалось; общая частота ответа составила %60,6 против %39,6. Одобрение FDA: 19 апреля 2019 года, для всех групп риска.
В окончательном анализе (медиана наблюдения 67,6 месяца) медиана общей выживаемости составила 46,5 месяца против 35,5 месяца (HR 0,79), а медиана выживаемости без прогрессирования — 16,4 месяца против 8,3 месяца (HR 0,58); общая частота ответа составила %55,7 против %27,4. Одобрение FDA: 22 января 2021 года, для всех групп риска.
В первом анализе (NEJM, 2021) сообщалось о медиане выживаемости без прогрессирования 23,9 месяца против 9,2 месяца (HR 0,39) и общей частоте ответа %71 против %36. В заранее запланированном окончательном анализе общей выживаемости (JCO, 2024; медиана наблюдения ~4 года) подтверждено HR общей выживаемости 0,79 (выживаемость через 36 месяцев %66,4 против %60,2). Одобрение FDA: 10 августа 2021 года, для всех групп риска. (Группа ленватиниба+эверолимуса в том же исследовании служит лишь для сравнения; эта комбинация никогда не была одобрена как лечение первой линии — имеется только одобрение второй линии у пациентов, ранее получавших антиангиогенную терапию.)
Эта комбинация также получила одобрение FDA в 2019 году, и оно до сих пор не отозвано; однако даже при наблюдении примерно 6 лет статистически значимой пользы для общей выживаемости показано не было (в общей популяции HR 0,88, p=0,067), несмотря на выраженное преимущество выживаемости без прогрессирования и частоты ответа (%59,7 против %32,0). Это отличает её от четырёх других комбинаций с доказанной пользой для общей выживаемости (описанных выше ниволумаба+ипилимумаба, пембролизумаба+акситиниба, ниволумаба+кабозантиниба, пембролизумаба+ленватиниба). Поэтому актуальные рекомендации Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) прямо указывают, что доказательств преимущества авелумаба+акситиниба перед монотерапией VEGFR-TKI недостаточно; соответственно, её клиническое применение заметно сократилось.
У подходящих, отобранных пациентов из группы благоприятного риска (favorable) — например, с сопутствующими заболеваниями, желающих уменьшить лекарственную нагрузку или в случаях, когда предполагается, что дополнительная токсичность комбинированного лечения превысит пользу, — монотерапия такими препаратами VEGFR-TKI, как сунитиниб или пазопаниб , также остаётся обоснованным вариантом, принимаемым рекомендациями; NCCN и особенно ESMO указывают этот вариант как альтернативу комбинациям в группе благоприятного риска. Поскольку прямого сравнительного исследования, показывающего преимущество одной из четырёх комбинаций (ниволумаб+ипилимумаб, пембролизумаб+акситиниб, ниволумаб+кабозантиниб, пембролизумаб+ленватиниб) над другой, нет, актуальные рекомендации NCCN и ESMO не предпочитают одну другой; выбор определяется индивидуальными факторами, такими как опухолевая нагрузка, симптомы, сопутствующие заболевания и вероятность стойкого ответа без лечения (наблюдения без лечения после полного ответа).
Ингибитор HIF-2α: белзутифан
Первый представитель совершенно нового класса препаратов, направленного на путь HIF-2α (фактора 2-альфа, индуцируемого гипоксией), белзутифан (Welireg)за короткое время получил несколько одобрений для лечения рака почки. Первое одобрение было получено 13 августа 2021 года при раке почки, гемангиобластоме центральной нервной системы и нейроэндокринных опухолях поджелудочной железы, связанных с болезнью VHL (LITESPARK-004, общая частота ответа при RCC %49); 14 декабря 2023 года показание было расширено для пациентов со светлоклеточной RCC поздней стадии, ранее получавших как ингибитор PD-1/PD-L1, так и VEGF-TKI, по сравнению с эверолимусом (LITESPARK-005). Последнее и самое заметное событие произошло 12 июня 2026 года : на основании исследования LITESPARK-022, включавшего 1.841 пациента, FDA у пациентов со светлоклеточной RCC средне-высокого/высокого риска после нефрэктомии одобрило комбинацию белзутифана + пембролизумаба в качестве адъювантной терапии (HR выживаемости без заболевания 0,72; p=0,0003) — это первая комбинация, получившая одобрение для класса ингибиторов HIF-2α в лечении с целью излечения (адъювантном), и на дату написания этого руководства (август 2026 года) это самое актуальное событие в данной области.
В этом исследовании, сравнивавшем белзутифан с эверолимусом у ранее леченных пациентов со светлоклеточной RCC поздней стадии, хотя медиана выживаемости без прогрессирования в обеих группах выглядела сходной (5,6 месяца), отношение рисков значимо благоприятствовало белзутифану (HR 0,75; p=0,0008); общая частота ответа также была заметно выше (%22,7 против %3,5). Однако статистически значимого различия общей выживаемости обнаружено не было (медиана 21,4 месяца против 18,2 месяца; HR 0,92; p=0,18) — это показывает, что выраженная польза препарата для выживаемости без прогрессирования и частоты ответа пока не отразилась столь же однозначно на общей выживаемости, и этот момент необходимо честно сообщать читателям руководства.
Хотя комбинация белзутифана с кабозантинибом в первой линии (LITESPARK-003) показала обнадёживающие результаты на этапе фазы 2 (общая частота ответа %70), она ещё не получила одобрения FDA и остаётся исследуемым лечением.
Комбинации иммунотерапии имеют отличительное преимущество, не отражённое в обычных показателях выживаемости: у некоторых пациентов полученный ответ может сохраняться и после прекращения препарата. В специальном анализе исследования CheckMate 214, посвящённом этому вопросу (Regan MM, и соавт., Clin Cancer Res, 2021), при наблюдении 42 месяца среднее время, которое пациенты прожили без лечения в группе ниволумаба+ипилимумаба у пациентов промежуточного/неблагоприятного риска составило 6,9 месяца, а в группе сунитиниба — лишь 3,1 месяца; в группе благоприятного риска — 11,0 месяца против 3,7 месяца. К концу 42-го месяца %18-19,5 пациентов были живы и не получали никакого лечения , тогда как в группе сунитиниба этот показатель составлял %4,9-8,8. Ещё важнее, что «время без лечения и без побочных эффектов степени 3 или выше» также было в два-три раза дольше в пользу комбинации. Эти данные показывают, почему вопрос «можем ли мы прекратить лечение?» реалистичен, особенно у пациентов с полным ответом, — при раке почки это возможность, которой нет при многих других метастатических видах рака.
Что делать после иммунотерапии первой линии?
У пациента, получившего иммунотерапию в первой линии и имеющего прогрессирование, продолжение новой иммунотерапии во второй линии интуитивно может казаться логичным. Однако этот вопрос был проверен в двух крупных исследованиях фазы 3, и оба дали отрицательные результаты. CONTACT-03 показало, что добавление атезолизумаба к кабозантинибу по сравнению с монотерапией кабозантинибом не принесло никакой пользы (выживаемость без прогрессирования 10,6 месяца против 10,8 месяца — то есть различия нет), но добавило токсичность. TiNivo-2 также не показало пользы от добавления ниволумаба к тивозанибу, и численные результаты оказались в пользу монотерапии тивозанибом (Lancet, 2024). Вывод ясен: у пациента с прогрессированием после комбинации иммунотерапии повторное применение ингибитора PD-1/PD-L1 вне клинического исследования не рекомендуется. Основу второй линии составляют препараты VEGFR-TKI, рассматриваемые ниже.
На устранение этого пробела направлено LITESPARK-011 — исследование фазы 3 (747 пациентов), которое проверило комбинацию белзутифана+ленватиниба против кабозантиниба при светлоклеточной RCC с прогрессированием после терапии anti-PD-(L)1 и показало преимущество выживаемости без прогрессирования (14,8 месяца против 10,7 месяца; HR примерно 0,70). Заявка в FDA принята, и дата решения установлена на 4 октября 2026 года — то есть на дату подготовки этого руководства комбинация ещё не одобрена. В случае одобрения это будет первая комбинация после иммунотерапии, основанная на рандомизированных доказательствах.
Лечение второй и последующих линий
Основные препараты, применяемые у пациентов с устойчивостью к лечению первой линии или его непереносимостью, и данные ключевых исследований следующие:
| Препарат / исследование | Сравнение | Основной результат | Одобрение FDA |
|---|---|---|---|
| Кабозантиниб (METEOR) | против эверолимуса, после предшествующего VEGFR-TKI | Медиана общей выживаемости 21,4 месяца против 16,5 месяца (HR 0,66) | 25 апреля 2016 года |
| Ленватиниб + эверолимус | против монотерапии эверолимусом, после предшествующей антиангиогенной терапии | Медиана выживаемости без прогрессирования 14,6 месяца против 5,5 месяца (HR 0,37) | 13 мая 2016 года |
| Эверолимус (RECORD-1) | против плацебо, после сунитиниба/сорафениба | Медиана выживаемости без прогрессирования 4,0 месяца против 1,9 месяца (HR 0,30) | 2009 |
| Акситиниб (AXIS) | против сорафениба, после одного предшествующего системного лечения | Медиана выживаемости без прогрессирования 6,7 месяца против 4,7 месяца (HR 0,67) | 27 января 2012 года |
| Тивозаниб (TIVO-3) | против сорафениба, после 2 или более предшествующих системных лечений | Медиана выживаемости без прогрессирования 5,6 месяца против 3,9 месяца (HR 0,73); значимого различия общей выживаемости нет | 10 марта 2021 года |
Большинство этих препаратов сегодня сместилось преимущественно в третью и последующие линии, поскольку первая линия в основном проводится комбинациями на основе иммунотерапии; онколог индивидуализирует выбор препарата и последовательность применения с учётом ответа пациента на предшествующее лечение и профиля побочных эффектов.
Лечение несветлоклеточной (Non-Clear Cell) RCC
При папиллярном, хромофобном и других редких подтипах уровень доказательств более ограничен, чем при светлоклеточной RCC, однако за последние годы накопились важные данные:
В этом исследовании фазы 2, сравнивавшем сунитиниб, кабозантиниб, кризотиниб и саволитиниб при метастатической папиллярной RCC, группы кризотиниба и саволитиниба были досрочно остановлены из-за неэффективности. Кабозантиниб значительно продлил медиану выживаемости без прогрессирования по сравнению с сунитинибом (9,0 месяца против 5,6 месяца; HR 0,60) и выделился как предпочтительный вариант среди исследованных препаратов, направленных на MET.
Эта комбинация, исследованная в первой линии при несветлоклеточных подтипах RCC (158 пациентов), показала общую частоту ответа %50,6 (в папиллярной подгруппе %53,8, в хромофобной — %31,0). Хотя отдельного одобрения FDA для этого подтипа не получено, современные рекомендации включают её как обоснованный вариант лечения несветлоклеточной RCC.
При папиллярной RCC, связанной с HLRCC (с дефицитом FH)комбинация бевацизумаба + эрлотиниба показала заметные результаты (NEJM, 2024): общая частота ответа при случаях, связанных с HLRCC, составила %72, а при спорадической папиллярной RCC — %35, как сообщалось. Карцинома собирательных протоков из-за биологии, сходной с уротелиальным раком (раком мочевого пузыря), обычно лечится химиотерапией на основе платины (гемцитабин-цисплатин) и имеет неблагоприятный прогноз. Связанная с серповидноклеточным признаком и характеризующаяся потерей SMARCB1 медуллярная карцинома почки имеет очень агрессивное течение; с помощью таких схем химиотерапии, как гемцитабин+доксорубицин, можно получить ограниченный ответ, и для этого редкого подтипа рекомендуется направление в опытные центры и клинические исследования.
История мировых одобрений и доказательств
Рак почки — одна из областей онкологии, в которых лечебный ландшафт меняется наиболее быстро и радикально. В 1992 году единственным вариантом был высокодозный интерлейкин-2, помогавший лишь небольшой доле пациентов и потенциально требовавший интенсивной терапии; сегодня существуют четыре разные комбинации первой линии с доказанной пользой для общей выживаемости, два адъювантных варианта и совершенно новый класс препаратов (ингибиторы HIF-2α). Следующая хронология кратко отражает эти изменения с датами одобрения FDA.
Стал первым системным лечением, одобренным при метастатическом раке почки. Частота ответа была низкой, и из-за тяжёлых побочных эффектов он мог применяться только у отобранных пациентов в опытных центрах; однако возможность стойкого излечения в небольшой группе ответивших пациентов была первым признаком потенциала иммунотерапии при этом заболевании. (Хотя интерферон альфа широко применялся, официального одобрения FDA для рака почки он никогда не получал.)
Одобрен как первый препарат, направленный на путь VEGF, и завершил тринадцатилетнюю монополию цитокинов; 26 января 2006 года за ним последовал сунитиниб, который вскоре стал стандартным лечением первой линии.
Получив одобрение у пациентов с заболеванием поздней стадии и неблагоприятным прогнозом, добавил в лечение второй таргетный механизм помимо VEGF.
На основании исследования RECORD-1 одобрен у пациентов с прогрессированием после сунитиниба/сорафениба — это закрепило понятие «линий лечения» при раке почки. В том же году 31 июля 2009 года были одобрены бевацизумаб+интерферон, а 19 октября 2009 года — пазопаниб.
Одобрен во второй линии на основании исследования AXIS; спустя годы он станет предпочтительным партнёром комбинаций иммунотерапии.
На основании исследования CheckMate 025 одобрен у пациентов с прогрессированием после антиангиогенной терапии — первое одобрение ингибитора контрольных точек при раке почки и решение, определившее направление следующего десятилетия.
На основании исследования METEOR во второй линии был одобрен кабозантиниб (общая выживаемость 21,4 месяца против 16,5 месяца), затем 13 мая 2016 года — комбинация ленватиниба+эверолимуса. Показание первой линии для кабозантиниба было добавлено 19 декабря 2017 года (CABOSUN).
Одобрен на основании исследования S-TRAC у пациентов высокого риска после нефрэктомии. В практике от него отказались из-за отсутствия доказанной пользы для общей выживаемости и тяжёлой токсичности, однако одобрение до сих пор официально действует.
В CheckMate 214 продемонстрировано преимущество перед сунитинибом в группе промежуточного/неблагоприятного риска; появился вариант первой линии без химиотерапии, полностью основанный на иммунотерапии. Возможность стойкого полного ответа и наблюдения без лечения при длительном наблюдении стала наиболее отличительной чертой этой схемы.
На основании KEYNOTE-426 одобрены во всех группах риска, положив начало принципу комбинации «иммунотерапия + таргетная терапия». 14 мая 2019 года также одобрен авелумаб+акситиниб, однако эта комбинация при длительном наблюдении не сможет показать пользу для общей выживаемости.
На основании CheckMate 9ER одобрены во всех группах риска (общая выживаемость 46,5 месяца против 35,5 месяца); 10 марта 2021 года тивозаниб также получил одобрение для пациентов, прошедших несколько линий лечения.
Одобрен при раке почки, гемангиобластоме центральной нервной системы (MSS) и нейроэндокринных опухолях поджелудочной железы, связанных с болезнью VHL, — первый препарат, непосредственно воздействующий на основной биологический путь светлоклеточного рака почки. 10 августа 2021 года пембролизумаб+ленватиниб также получили одобрение в первой линии.
На основании KEYNOTE-564 одобрен у пациентов высокого риска после нефрэктомии; с анализом, опубликованным в 2024 году, исследование стало первым, показавшим пользу для общей выживаемости от адъювантной терапии при раке почки (выживаемость через 48 месяцев %91,2 против %86,0).
На основании исследования LITESPARK-005 одобрен по сравнению с эверолимусом у пациентов, получавших как ингибитор PD-1/PD-L1, так и VEGF-TKI (HR выживаемости без прогрессирования 0,75), однако значимого различия общей выживаемости показано не было.
Одобрена подкожная форма ниволумаба; 19 сентября 2025 года за ней последовала подкожная форма пембролизумаба. Это не новое лечение, а упрощение способа введения существующих препаратов — сокращение времени инфузии до минут уменьшает время, которое пациент проводит в больнице.
На основании исследования LITESPARK-022 (1.841 пациент) одобрены при RCC со светлоклеточным компонентом средне-высокого/высокого риска после нефрэктомии (HR выживаемости без заболевания 0,72). Это первое одобрение класса ингибиторов HIF-2α в лечении с целью излечения; данные общей выживаемости ещё не созрели.
Темпы развития лечения рака почки сохраняются. Белзутифан + ленватиниб — решение FDA по этой комбинации для линии после иммунотерапии ожидается 4 октября 2026 года. Кроме того, ингибитор HIF-2α нового поколения касдатифан по-прежнему находится на стадии исследований (исследование PEAK-1 фазы 3 продолжается) и пока не имеет никаких одобрений; на сегодняшний день белзутифан остаётся единственным одобренным ингибитором HIF-2α. Для несветлоклеточных подтипов продолжаются исследования PAPMET2, STELLAR-304 и SAMETA.
Побочные эффекты лечения и их контроль
Препараты VEGFR-TKI (сунитиниб, пазопаниб, акситиниб, кабозантиниб, ленватиниб, тивозаниб)
Общие побочные эффекты этого класса препаратов включают гипертонию (требует регулярного контроля давления и при необходимости антигипертензивного лечения), ладонно-подошвенный синдром (покраснение, шелушение и боль кожи ладоней и подошв), диарею, утомляемость, гипотиреоз и протеинурию (потерю белка с мочой). Для кабозантиниба, в частности, из-за риска редких, но потенциально серьёзных желудочно-кишечной перфорации и свища и риска замедления заживления раны в предоперационный/послеоперационный период препарат необходимо отменять на определённое время перед плановой операцией.
Препараты иммунотерапии (ниволумаб, ипилимумаб, пембролизумаб, авелумаб)
«Иммуноопосредованные побочные эффекты» (irAE), связанные с чрезмерной активацией иммунной системы, могут затрагивать практически любой орган тела: колит (диарея, боль в животе), гепатит, пневмонит, эндокринные нарушения (тиреоидит, гипофизит, надпочечниковая недостаточность — они обычно постоянны и требуют пожизненного замещения гормонов) и кожные реакции. При комбинациях с ипилимумабом эти побочные эффекты могут возникать чаще и протекать тяжелее, чем при монотерапии ингибиторами PD-1/PD-L1. Ведение основано на степени тяжести: при лёгких побочных эффектах лечение продолжают под тщательным наблюдением, при умеренных и тяжёлых — прекращают препарат и начинают терапию кортикостероидами.
Специфические побочные эффекты белзутифана
Из-за механизма действия белзутифана (ингибирование HIF-2α, подавление выработки эритропоэтина) его наиболее характерные побочные эффекты отличаются от других классов препаратов: наблюдаемая у подавляющего большинства пациентов анемия (у некоторых пациентов может требовать переливания крови или поддержки препаратами, стимулирующими эритропоэз) и гипоксия (снижение уровня кислорода в крови; требует регулярного контроля сатурации кислорода и при необходимости коррекции дозы) — специфические для этого препарата побочные эффекты, требующие внимания.
Диагностика, регистрация и возмещение расходов в Турции
В Турции диагностика и лечение рака почки проводятся в онкологических/урологических центрах университетских больниц и учебно-исследовательских больниц в соответствии с международными рекомендациями. Для применения препаратов в Турции сначала требуется регистрация TİTCK (Турецким управлением лекарственных средств и медицинских изделий), а для оплаты SGK (Учреждением социального обеспечения) дополнительно необходимо решение о возмещении расходов в рамках SUT (Коммюнике о применении медицинских услуг).
Сунитиниб, пазопаниб, акситиниб и эверолимус зарегистрированы в Турции и возмещаются SGK в рамках статьи 4.2.14 SUT (при определённых условиях предшествующего лечения/прогрессирования и с требованием заключения онколога). Ниволумаб как в монотерапии (при светлоклеточной RCC после предшествующей терапии, направленной на VEGF), так и в комбинации с ипилимумабом (в первой линии, в группе промежуточного/неблагоприятного риска IMDC; ипилимумаб в этой комбинации ограничен максимум 4 дозами) был включён в покрытие SGK обновлением SUT от 10 июля 2025 года.
Согласно нашим источникам, пембролизумаб, кабозантиниб, ленватиниб и комбинация авелумаба+акситиниба зарегистрированы в Турции как лекарственные средства, однако конкретный пункт возмещения SGK по показанию рака почки не удалось однозначно подтвердить в наших источниках; пациентам, которым планируется лечение этими препаратами, рекомендуется обязательно подтвердить актуальное возмещение у своего лечащего онколога и по актуальному тексту SUT SGK.
Белзутифан (Welireg) и тивозаниб (Fotivda)согласно нашим источникам, не имеют регистрации TİTCK в Турции; прямой доступ к этим препаратам внутри страны в настоящее время не представляется возможным.
Регистрация лекарств и возмещение расходов могут часто меняться с обновлениями SUT; особенно с учётом новых одобрений белзутифана в 2026 году не следует забывать, что положение в Турции также может со временем измениться. Информация в этом разделе — общий обзор, составленный на дату обновления статьи (август 2026 года); обязательно уточняйте точную актуальную информацию о вашем личном лечении и возмещении у лечащего врача и по актуальному тексту SUT SGK.
Часто задаваемые вопросы
- Можно ли излечить рак почки, выявленный на ранней стадии?
- Да. У пациентов, у которых рак случайно выявлен на ранней стадии (стадия I) и пролечен хирургически, относительная выживаемость через 5 лет достигает высокого уровня, например %93. Поэтому важно без промедления обследовать небольшие образования почки, случайно обнаруженные при визуализации.
- Как удаление одной почки (нефрэктомия) влияет на жизнь?
- Здоровый человек обычно может без проблем продолжать повседневную жизнь с одной почкой; оставшаяся почка со временем компенсирует потерю, несколько увеличивая свою функцию. Тем не менее рекомендуется регулярно контролировать функцию почек (анализами крови); поэтому при возможности предпочитают сохраняющую почку (частичную) операцию.
- С какого препарата начинают лечение метастатического рака почки?
- Единого стандарта нет; онколог индивидуализирует выбор в зависимости от группы риска IMDC, опухолевой нагрузки, симптомов и общего состояния здоровья пациента. Рекомендации не указывают явного предпочтения среди четырёх разных комбинаций на основе иммунотерапии с доказанной пользой для общей выживаемости.
- Можно ли применять комбинацию иммунотерапии и таргетной терапии всем?
- Нет. Такие факторы, как общее состояние здоровья пациента, сопутствующие аутоиммунные заболевания, функции органов и группа риска IMDC, влияют на выбор лечения; пригодность обязательно оценивается онкологом.
- Есть ли смысл удалять почку, если заболевание распространилось?
- Раньше на этот вопрос автоматически отвечали «да», но теперь ответ зависит от ситуации. Исследование CARMENA показало, что немедленная операция не приносит пользы пациентам с промежуточным/неблагоприятным риском и необходимостью срочного системного лечения, и даже численные результаты были лучше в группе без операции. Напротив, операция по-прежнему обоснованна у пациентов с хорошим общим состоянием, небольшой метастатической нагрузкой или хорошим ответом на системное лечение, после которого остаётся преимущественно опухоль в почке. Решение принимается после многопрофильной оценки и часто уже после начала системного лечения.
- У меня полный ответ; могу ли я прекратить лечение?
- Рак почки — один из немногих метастатических видов рака, при которых этот вопрос действительно может возникать. Особенно у части пациентов с полным ответом на ниволумаб+ипилимумаб ответ может длительно сохраняться после прекращения лечения; в анализе CheckMate 214 через 42 месяца примерно %18-19 пациентов были живы и не получали никакого лечения. Однако это решение полностью индивидуально и требует тщательного наблюдения с визуализацией; не прекращайте лечение самостоятельно, обязательно планируйте это вместе со своим онкологом.
- Можно ли снова назначить иммунотерапию после иммунотерапии первой линии?
- Согласно актуальным доказательствам, нет. Два крупных исследования фазы 3 — CONTACT-03 и TiNivo-2 — показали, что у пациентов с прогрессированием после иммунотерапии добавление нового ингибитора PD-1/PD-L1 не приносит пользы, а только добавляет побочные эффекты. На этом этапе лечение обычно продолжается препаратами VEGFR-TKI.
- В моей семье есть рак почки; нужно ли мне генетическое тестирование?
- Генетическое консультирование рекомендуется людям, диагностированным в молодом возрасте (обычно до 45-46 лет), с двусторонней или многоочаговой опухолью почки, несколькими случаями рака почки в семье или другими признаками наследственных синдромов (например, кожными поражениями, кистами лёгких, гемангиобластомой глаза/головного мозга, множественными миомами матки). При выявлении таких синдромов, как VHL, HLRCC, Birt-Hogg-Dubé и туберозный склероз, регулярное наблюдение с визуализацией как пациента, так и членов семьи позволяет выявлять опухоли на очень ранней стадии, подходящей для сохраняющей почку операции.
- Sung H, et al. "Global cancer statistics 2024." CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2026. DOI: 10.3322/caac.70090
- IARC Global Cancer Observatory (GLOBOCAN 2024) — информационный лист по раку почки и информационный лист по Турции. gco.iarc.who.int
- Siegel RL, et al. "Cancer Statistics, 2026." CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2026. DOI: 10.3322/caac.70043
- Hunt JD, et al. "Renal cell carcinoma in relation to cigarette smoking: meta-analysis of 24 studies." Int J Cancer, 2005.
- Karami S, et al. "Occupational trichloroethylene exposure and kidney cancer risk: a meta-analysis." 2012.
- WHO Classification of Tumours Editorial Board. Urinary and Male Genital Tumours, 5-е издание, 2022; Trpkov K, et al. European Urology, 2022.
- AJCC Cancer Staging Manual, 8-е издание (раздел о раке почки, по состоянию на 2026 год по-прежнему действует).
- Delahunt B, et al. Система ядерной степени WHO/ISUP, Ванкуверский консенсус ISUP 2012 года.
- Heng DY, et al. Классификация риска IMDC. J Clin Oncol, 2009; Lancet Oncol, 2013.
- Van Poppel H, et al. EORTC 30904 (частичная против радикальной нефрэктомии); Blom JH, et al. EORTC 30881 (лимфодиссекция).
- Choueiri TK, et al. "Adjuvant Pembrolizumab after Nephrectomy in Renal-Cell Carcinoma" (KEYNOTE-564), выживаемость без заболевания. NEJM, 2021; анализ общей выживаемости, NEJM, 2024.
- Motzer RJ, et al. "Nivolumab plus Ipilimumab versus Sunitinib" (CheckMate 214), данные длительного наблюдения, ASCO 2025.
- Powles T, et al. "Pembrolizumab plus Axitinib" (KEYNOTE-426), наблюдение через 5 лет. Nature Medicine, 2025.
- Choueiri TK, et al. "Nivolumab plus Cabozantinib" (CheckMate 9ER), окончательный анализ. Annals of Oncology, 2025.
- Motzer R, et al. "Lenvatinib plus Pembrolizumab" (CLEAR/KEYNOTE-581). NEJM, 2021; окончательный анализ общей выживаемости, J Clin Oncol, 2024.
- Choueiri TK, et al. "Avelumab plus Axitinib" (JAVELIN Renal 101), окончательный анализ общей выживаемости. Annals of Oncology, 2024.
- Choueiri TK, et al. "Belzutifan for Renal Cell Carcinoma in von Hippel-Lindau Disease" (LITESPARK-004). NEJM, 2021.
- Choueiri TK, et al. "Belzutifan versus Everolimus" (LITESPARK-005), окончательный анализ. Annals of Oncology, ESMO 2024.
- Сообщения об одобрениях FDA: LITESPARK-022 (адъювантный белзутифан+пембролизумаб), 12 июня 2026 года. fda.gov
- Choueiri TK, et al. "Cabozantinib versus Everolimus" (METEOR). NEJM, 2015-2016.
- Pal SK, et al. "Cabozantinib, Crizotinib, or Savolitinib versus Sunitinib" (SWOG 1500/PAPMET), метастатическая папиллярная RCC. Lancet, 2021.
- Méjean A, и соавт. "Sunitinib Alone or after Nephrectomy in Metastatic Renal-Cell Carcinoma" (CARMENA). NEJM, 2018;379:417-427.
- Bex A, и соавт. "Comparison of Immediate vs Deferred Cytoreductive Nephrectomy" (SURTIME/EORTC 30073). JAMA Oncology, 2019.
- Siva S, и соавт. Исследование FASTRACK II (SBRT первичной опухоли); Siva S, и соавт. Международный объединённый анализ IROCK; Tang C, и соавт. Исследование SBRT фазы 2 при олигометастатической RCC.
- Regan MM, и соавт. "Treatment-free Survival after Immune Checkpoint Inhibitor Therapy" (CheckMate 214, анализ через 42 месяца). Clin Cancer Res, 2021;27:6687.
- Pal SK, Albiges L, и соавт. "Atezolizumab plus cabozantinib versus cabozantinib monotherapy after progression on immune checkpoint inhibitor treatment" (CONTACT-03). Lancet, 2023.
- Choueiri TK, и соавт. "Tivozanib plus nivolumab versus tivozanib monotherapy" (TiNivo-2). Lancet, 2024.
- Choueiri TK, и соавт. LITESPARK-022: адъювантный белзутифан+пембролизумаб, ASCO GU 2026 (Abstract LBA418); одобрение FDA, 12 июня 2026 года.
- LITESPARK-011: белзутифан+ленватиниб, RCC поздней стадии после anti-PD-(L)1, ASCO GU 2026 (дата решения FDA: 4 октября 2026 года).
- Ravaud A, и соавт. "Adjuvant Sunitinib in High-Risk Renal-Cell Carcinoma after Nephrectomy" (S-TRAC). NEJM, 2016; одобрение FDA, 16 ноября 2017 года.
- Сообщения об одобрениях FDA (1992-2026): алдеслейкин (1992), сорафениб (20 декабря 2005 года), сунитиниб (26 января 2006 года), темсиролимус (30 мая 2007 года), эверолимус (30 марта 2009 года), бевацизумаб+интерферон (31 июля 2009 года), пазопаниб (19 октября 2009 года), акситиниб (27 января 2012 года), ниволумаб (23 ноября 2015 года), кабозантиниб (25 апреля 2016 года; первая линия 19 декабря 2017 года), ленватиниб+эверолимус (13 мая 2016 года), адъювантный сунитиниб (16 ноября 2017 года), ниволумаб+ипилимумаб (16 апреля 2018 года), пембролизумаб+акситиниб (19 апреля 2019 года), авелумаб+акситиниб (14 мая 2019 года), ниволумаб+кабозантиниб (22 января 2021 года), тивозаниб (10 марта 2021 года), пембролизумаб+ленватиниб (10 августа 2021 года), белзутифан VHL (13 августа 2021 года), адъювантный пембролизумаб (17 ноября 2021 года), белзутифан при заболевании поздней стадии (14 декабря 2023 года), подкожный ниволумаб (27 декабря 2024 года), подкожный пембролизумаб (19 сентября 2025 года), адъювантный белзутифан+пембролизумаб (12 июня 2026 года). fda.gov
- Коммюнике о внесении изменений в Коммюнике о применении медицинских услуг, 10 июля 2025 года (обновление SGK SUT).
Эта статья была полезна?
Ваш отзыв помогает нам улучшать материалы.
