Рак яичников (овариальный рак): симптомы, стадии и лечение
В этой статье
Что такое рак яичников (овариальный рак)?
Рак яичников (овариальный рак) — один из наиболее особых и сложных гинекологических раков: как из-за частого выявления на поздней стадии, так и из-за невероятно быстрого преобразования системного лечения за последнее десятилетие. Это руководство особенно подчёркивает следующее: системное лечение рака яичников в 2018-2026 годах было практически переписано заново. Появление ингибиторов PARP (олапариб, нирапариб, рукапариб), последующая проверка части этого класса препаратов отдалёнными данными выживаемости и отзыв некоторых областей применения, приход нового класса — конъюгатов антитело-препарат (мирветуксимаб соравтанзин) — и, вопреки ожиданиям, в значительной мере неудача иммунотерапии при этом раке — всё произошло за этот короткий период. В этом руководстве всё, от анатомии и стадирования заболевания до актуальной картины системного лечения (включая 2026 год), рассмотрено наиболее полно и современно.
Анатомия женских репродуктивных органов
Внутренние женские репродуктивные органы — влагалище, матка (uterus), маточные трубы и яичники — совместно выполняют такие жизненно важные функции, как образование яйцеклеток, секреция гормонов и наступление беременности. Яичники — овальные железы длиной примерно 3-5 cm по обеим сторонам матки; они производят и обеспечивают созревание яйцеклеток (ооцитов), а также выделяют репродуктивные гормоны, такие как эстроген и прогестерон. Маточные трубы — тонкие длинные структуры, соединяющие яичники и матку; оплодотворение обычно происходит здесь. Эта анатомическая близость непосредственно связана с важным научным достижением, подробно рассмотренным ниже: теперь известно, что большинство серозных раков яичников высокой степени злокачественности происходит в действительности не из самого яичника, а из фимбрий на конце маточной трубы.
Гистологическая классификация: подтипы рака яичников
Эпителиальный рак яичников составляет примерно %90 всех раков яичников и происходит из поверхностного эпителия яичника или эпителия маточной трубы. Остальные %10 составляют более редкие типы, такие как герминогенные и стромальные опухоли.
| Подтип | Примерная доля | Особенности |
|---|---|---|
| Серозная карцинома высокой степени злокачественности (HGSC) | %70-75 | Наиболее частый и агрессивный подтип; почти универсальная мутация TP53; геномно нестабильный («тип II») |
| Эндометриоидная карцинома | ~%10 | Часть развивается на фоне эндометриоза; может быть связана с синдромом Линча |
| Светлоклеточная (clear cell) карцинома | ~%10 | Значительно чаще встречается в популяциях Восточной Азии; обычно развивается на фоне эндометриоза |
| Серозная карцинома низкой степени злокачественности (LGSC) | ~%5 | Чаще встречается в молодом возрасте, протекает медленнее, менее чувствительна к химиотерапии, чем HGSC |
| Муцинозная карцинома | ~%3 | Первичная опухоль яичников редка; обычно сначала следует исключить метастаз из другого органа (например, кишечника) |
| Пограничные опухоли (с пограничным злокачественным потенциалом) | Отдельная категория | По поведению занимают промежуточное положение между раком и доброкачественными опухолями; обычно имеют хороший прогноз |
Многие годы считалось, что рак яичников происходит из собственного поверхностного эпителия яичника. Однако накопленные за последние полтора десятилетия доказательства (Nature Communications, 2017 и 2019) показали, что подавляющее большинство серозных раков яичников высокой степени злокачественности в действительности происходит из предшествующих поражений, называемых серозной трубной интраэпителиальной карциномой (STIC), возникающей в фимбриях на конце маточной трубы ; поверхностный эпителий яичника реже также может быть альтернативным источником. Эта смена парадигмы имеет не только академическое значение: она непосредственно создала основу для разработки стратегий профилактической хирургии у женщин с мутацией BRCA (например, удаления только маточных труб с отсроченным удалением яичников позже).
Как часто встречается? (Актуальная статистика)
Согласно отчёту Международного агентства по изучению рака (IARC) «Global cancer statistics 2024» (Sung H и соавт., CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2026, DOI: 10.3322/caac.70090), по данным за 2024 год во всём мире зарегистрировано примерно 330.731 новый случай рака яичников (18. место по заболеваемости среди всех видов рака) и 203.850 смертей от рака яичников . Высокая смертность относительно заболеваемости напрямую отражает частое выявление болезни на поздней стадии. %54,8 случаев приходится на Азию, %21,3 — на Европу; наиболее высокая заболеваемость зарегистрирована в странах Восточной и Северной Европы (самая высокая — в Латвии, 14,2 на 100.000).
Согласно отчёту Американского онкологического общества «Cancer Statistics, 2026» (Siegel RL и соавт., CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2026, DOI: 10.3322/caac.70043), в США в 2026 году ожидается примерно 21.010 новых случаев рака яичников и 12.450 смертей . Пожизненный риск диагноза составляет примерно 1 на 91 женщину, а риск смерти от этой болезни — примерно 1 на 143 женщины. Медианный возраст на момент диагноза обычно составляет 63 года и старше. Обнадёживает, что смертность от рака яичников с 1976 года снизилась на %45 ; большая часть снижения приходится на период с середины 2000-х годов, совпадающий с достижениями системного лечения, на которых сосредоточено это руководство.
Актуальная рекомендация Рабочей группы США по профилактическим мероприятиям (USPSTF) выступает против скрининга рака яичников у бессимптомных женщин среднего риска (с помощью трансвагинального УЗИ, CA-125 или их сочетания), поскольку имеющиеся доказательства показывают, что скрининг не снижает смертность, но из-за ложноположительных результатов причиняет реальный вред, например приводит к ненужным операциям. Это основная причина частого выявления рака яичников на поздней стадии. Рекомендация не относится к женщинам с известным наследственным риском, таким как BRCA или синдром Линча; для этой группы необходим другой, усиленный подход к наблюдению (рассмотрен ниже).
В Турции, как и во всём мире, рак яичников — относительно редкий вид рака с высокой склонностью к выявлению на поздней стадии. Отсутствие эффективного метода скрининга и в Турции, как в мире, приводит к обнаружению болезни обычно после появления симптомов, на поздней стадии; поэтому генетическое консультирование и тщательное наблюдение особенно важны для женщин с факторами риска (например, рассмотренными ниже BRCA/синдромом Линча).
Факторы риска
- Пожилой возраст — половина случаев диагностируется в возрасте 63 лет и старше
- Отсутствие родов / низкая фертильность
- Эндометриоз в анамнезе (особенно связан со светлоклеточным и эндометриоидным подтипами)
- Ожирение (ИМТ ≥30)
- Применение препаратов для повышения фертильности (кломифена цитрата) дольше года, особенно если беременность не наступила
- Гормональная терапия в менопаузе только эстрогеном (повышение риска при длительном применении)
- Рак яичников, молочной железы или матки в семейном анамнезе
- Рак молочной железы в личном анамнезе
- Курение (особенно связано с муцинозным подтипом)
Генетика: BRCA, другие гены HRR и понятие HRD
Примерно %10-15 случаев рака яичников наследственные. При совместном учёте герминальных и соматических мутаций изменения BRCA1/2 обнаруживаются примерно в %20-25 серозных раков яичников высокой степени злокачественности.
| Ген | Пожизненный риск рака яичников |
|---|---|
| BRCA1 | %35-50 |
| BRCA2 | %10-25 |
| RAD51C, RAD51D, BRIP1, PALB2 (другие гены HRR) | Риск выше в 5-7 раз, чем в общей популяции; при RAD51D кумулятивный риск к 80 годам может достигать ~%12 |
| Синдром Линча (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) | Примерно %4-14 (зависит от гена); обычно связан с несерозной (эндометриоидной, светлоклеточной) гистологией и часто с одновременным раком матки |
Примерно в половине серозных раков яичников высокой степени злокачественности имеется дефект репарации ДНК, возникающий по причинам, независимым от мутации BRCA (например, метилирование промотора BRCA1), — дефицит гомологичной рекомбинации (HRD) . Поэтому в определении того, кто может ответить на ингибиторы PARP, теперь центральную роль играет не только тест BRCA, но и тесты HRD, такие как Myriad myChoice CDx или FoundationOne CDx ; эти тесты объединяют статус BRCA с оценкой геномной нестабильности и классифицируют опухоли как HRD-положительные или с сохранной HR (HRP). Это различие составляет основу выбора поддерживающей терапии первой линии, подробно описанной ниже.
Герминальный тест BRCA рекомендуется женщинам с семейным анамнезом рака яичников, молочной железы или поджелудочной железы, женщинам с диагнозом рака яичников или молочной железы в молодом возрасте (до 50 лет) и людям, в семье которых есть известный носитель мутации BRCA. При обнаружении мутации рассматривают генетическое консультирование, усиленный скрининг (трансвагинальное УЗИ и анализ крови CA-125) и варианты снижающей риск операции (особенно сальпингоофорэктомия примерно в 35-40 лет после завершения репродуктивных планов; может снизить риск рака яичников примерно на %90). Для женщин репродуктивного возраста сохранение фертильности, например замораживание яйцеклеток/эмбрионов, также является частью этого консультирования.
Симптомы
На ранней стадии рак яичников обычно не вызывает симптомов либо симптомы настолько лёгкие/неспецифичные, что их можно спутать с другими заболеваниями (например, синдромом раздражённого кишечника, инфекцией мочевых путей). Важно обратиться к врачу, если симптомы возникли недавно, часто повторяются и длятся более 2 недель:
- Боль в животе или области таза
- Вздутие, ощущение наполненности живота
- Раннее насыщение, отсутствие аппетита
- Частое мочеиспускание или ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря
- Изменение привычной работы кишечника (запор/диарея)
- Необъяснимая потеря веса или увеличение живота
- Постоянная утомляемость
- Вагинальное кровотечение после менопаузы
При накоплении жидкости в брюшной полости (асците) на поздней стадии такие симптомы, как заметное увеличение живота, одышка и постоянное чувство давления в тазу, становятся ещё более выраженными.
Как устанавливается диагноз?
При оценке подозрительного образования яичника трансвагинальное ультразвуковое исследование — метод визуализации первой линии. CA-125 — анализ крови, который может помочь диагностике: на ранней стадии повышается лишь примерно в %50 случаев, на поздней — в %85; однако может повышаться и при доброкачественных состояниях, таких как эндометриоз и инфекции таза, поэтому сам по себе не является диагностическим. Для точного стадирования применяют компьютерную томографию (КТ) с контрастом, при необходимости МРТ (особенно для планирования операции) и ПЭТ-КТ (для оценки метастазов, а не рутинного скрининга). Окончательный диагноз и стадию обычно устанавливают по образцам ткани, полученным во время операции.
Стадирование: система FIGO
Стадирование рака яичников проводится по системе, разработанной Международной федерацией гинекологии и акушерства (FIGO), и составляет основу планирования лечения.
IA: Опухоль ограничена одним яичником или маточной трубой; опухоли на поверхности нет, капсула цела, в жидкости брюшной полости нет злокачественных клеток.
IB: Опухоль ограничена обоими яичниками или маточными трубами; опухоли на поверхности нет, в жидкости брюшной полости злокачественные клетки отсутствуют.
IC: Опухоль находится на поверхности яичника/маточной трубы, капсула разорвалась до/во время операции либо в жидкости брюшной полости обнаружены злокачественные клетки.
Рак поражает один или оба яичника/маточные трубы и распространился на другие органы таза.
IIA: Опухоль распространилась на матку или маточные трубы.
IIB: Опухоль распространилась на другие органы таза, такие как мочевой пузырь или прямая кишка.
IIIA: Есть микроскопическое распространение на брюшину; возможно поражение регионарных лимфатических узлов.
IIIB: На брюшине есть макроскопические метастазы размером менее 2 cm; возможно поражение регионарных лимфатических узлов.
IIIC: На брюшине есть макроскопические метастазы размером более 2 cm либо поражение поверхности диафрагмы; возможно поражение регионарных лимфатических узлов.
IVA: В жидкости, окружающей лёгкие (плевральный выпот), имеются злокачественные клетки. IVB: Есть метастазы в отдалённых органах, таких как паренхима печени/селезёнки или отдалённые лимфатические узлы.
Как общее правило, чем ниже стадия, тем лучше прогноз; однако при раке яичников решение о лечении определяется не только стадией FIGO, но и гистологическим подтипом, а также молекулярными/генетическими особенностями (статус BRCA/HRD), которые подробно рассматриваются ниже.
Хирургическое лечение: когда сначала операция, а когда сначала химиотерапия?
При раке яичников поздней стадии (стадии III-IV) существуют два основных подхода: первичная циторедуктивная операция (сначала операция, затем химиотерапия) или неоадъювантная химиотерапия + интервальная циторедукция (сначала уменьшение опухоли химиотерапией, затем операция). Основные исследования (EORTC 55971, CHORUS, JCOG0602) и их объединённые анализы показали, что у правильно отобранных пациентов неоадъювантный подход по сравнению с первичной операцией обеспечивает эквивалентную эффективность, но меньшую частоту послеоперационных осложнений .
Актуальное руководство ASCO, опубликованное в феврале 2025 года (Wright AA и соавт., Journal of Clinical Oncology, 2025, DOI: 10.1200/JCO-24-02589), ещё чётче определило критерии отбора пациентов: первичная операция предпочтительна, если полная или почти полная циторедукция представляется возможной с приемлемой частотой осложнений; при большой распространённости болезни, низком функциональном статусе или малой вероятности полной циторедукции предпочитают неоадъювантную химиотерапию + интервальную операцию. Решение индивидуализируется по результатам визуализации, при необходимости лапароскопической оценки и совместного обсуждения мультидисциплинарной командой гинекологической онкологии.
HIPEC (гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия), то есть введение нагретой (42°C) химиотерапии в брюшную полость во время операции, при применении в ходе интервальной циторедукции получила дополнительное подтверждение результатами наблюдения более 10 лет исследования OVHIPEC-1 (Lancet Oncology, 2023/2024): медиана общей выживаемости в группе HIPEC + операция составила 44,9 месяца, а в группе только операции — 33,3 месяца (HR 0,70); выживаемость за 10 лет — %16,1 против %10,9. Это редкое для лечения рака яичников сильное хирургическое доказательство, подтверждённое наблюдением более десятилетия; в актуальных руководствах метод представлен как вариант для подходящих пациентов.
Системное лечение: первая линия
Основу системного лечения первой линии составляет применяемая после операции (либо неоадъювантно/адъювантно) комбинация карбоплатин + паклитаксел (обычно 6 циклов). У многих пациентов к этой комбинации добавляют бевацизумаб (на основе исследований GOG-218 и ICON7), а затем продолжают как поддерживающее лечение.
Одна из наиболее изменившихся областей системного лечения рака яичников — применяемая после химиотерапии первой линии поддерживающая (maintenance) терапия ; это решение теперь во многом принимается по статусу BRCA/HRD:
| Статус биомаркера | Актуальный стандартный подход к поддерживающей терапии |
|---|---|
| Мутация BRCA (герминальная или соматическая) | Монотерапия олапарибом (на основе SOLO-1, одобрение в декабре 2018) ИЛИ олапариб + бевацизумаб (на основе PAOLA-1, одобрение в мае 2020, если бевацизумаб был добавлен к химиотерапии первой линии) |
| HRD-положительный, BRCA дикого типа | Олапариб + бевацизумаб (PAOLA-1) — вариант с наиболее сильными доказательствами; монотерапия нирапарибом (на основе PRIMA) — также вариант |
| HR сохранна (HRP) / отрицательные биомаркеры | Можно рассмотреть монотерапию нирапарибом (одобрен для всех пациентов на основе PRIMA) либо поддерживающую терапию только бевацизумабом |
Опубликованный в 2024 году финальный анализ общей выживаемости исследования PRIMA, послужившего основой одобрения нирапариба как поддерживающего лечения первой линии для всех пациентов (Ledermann J и соавт., Annals of Oncology, 2024), при наблюдении примерно 6 лет в общей популяции не показал никакого различия в общей выживаемости (OS) (HR 1,01); даже в HRD-положительной подгруппе различие практически отсутствует (HR 0,95). Преимущество в выживаемости без прогрессирования (PFS) сохраняется и через 5 лет (в общей популяции — %22 против %12), однако отсутствие отражения этого выигрыша PFS в общей выживаемости — важный момент консультирования, который следует обсудить с пациентами: «более длительная ремиссия» и «более долгая жизнь» не всегда одно и то же.
Большое испытание 2022 года: отзыв одобрений ингибиторов PARP в последующих линиях
Это самое важное и чаще всего неправильно понимаемое событие последних лет в лечении рака яичников, поэтому оно рассмотрено в отдельном подробном разделе. После большого успеха ингибиторов PARP (олапариба, нирапариба, рукапариба) в поддерживающем лечении первой линии в 2018-2020 годах при применении в последующих линиях (later-line) данные отдалённого наблюдения дали неожиданные результаты, и некоторые показания всех трёх препаратов были отозваны в 2022-2024 годах. Это важный пример работы системы ускоренного одобрения и самокоррекции науки; его следует воспринимать не как повод для тревоги, а как укрепляющий доверие пример научной честности.
Показание рукапариба для монотерапии третьей линии (не поддерживающее, а непосредственное лечение) было добровольно отозвано производителем после выявления в подтверждающем исследовании фазы 3 ARIEL4 более короткой общей выживаемости по сравнению с химиотерапией (медиана общей выживаемости в группе рукапариба — 19,4 месяца, в группе химиотерапии — 25,4 месяца) в 2022 году. Показание рукапариба для поддерживающей терапии второй линии (на основе ARIEL3, после ответа на платину) этим отзывом не затронуто и остаётся одобренным.
Аналогичная судьба постигла ускоренное одобрение олапариба, полученное в 2014 году для монотерапии (не поддерживающего, а непосредственного лечения) пациентов с герминальной мутацией BRCA после 3 или более предшествующих линий химиотерапии: финальные данные общей выживаемости SOLO3 (представлены 14 июля 2022 года) показали возможную более короткую выживаемость пациентов этой подгруппы, получавших олапариб. Процесс продолжился официальным запросом FDA в июле 2022 года, добровольным запросом производителя об отзыве в январе 2023 года и официально завершился в Federal Register 26 марта 2024 года. Показания олапариба для поддерживающего лечения первой линии (SOLO-1) и комбинации олапариб+бевацизумаб (PAOLA-1) этим процессом не затронуты и остались одобренными.
Данные отдалённого наблюдения исследования NOVA по поддерживающему показанию нирапариба во второй (или последующей) линии у пациентов с отсутствующей герминальной мутацией BRCA не показали значимой пользы для общей выживаемости, а напротив, выявили возможный сигнал вреда (HR 1,06). После первого предупреждающего письма в мае 2022 года FDA 11 ноября 2022 года потребовало ограничить это показание только пациентами с герминальной мутацией BRCA; пациенты без мутации BRCA теперь не могут воспользоваться этим конкретным применением (поддерживающая терапия второй линии). Показание нирапариба для поддерживающей терапии первой линии (на основе PRIMA, для всех пациентов) этим сужением не затронуто.
Во всех трёх случаях отозванные/суженные показания касались применения препаратов не как поддерживающего лечения первой линии , а у пациентов с многочисленными предшествующими видами лечения как монотерапии последующих линий . В каждом случае отзыв произошёл не из-за неэффективности препарата, а из-за неожиданного сигнала выживаемости при отдалённом наблюдении. Это показывает, что система ускоренного одобрения работает именно так, как задумано: ранние обнадёживающие данные обеспечивают пациентам ранний доступ, затем обязательные подтверждающие исследования проверяют реальный отдалённый баланс пользы/вреда и при необходимости вносятся исправления. Неактуальные источники могут всё ещё перечислять эти препараты как варианты монотерапии последующих линий; это руководство отражает актуальную ситуацию по состоянию на август 2026 года.
Лечение рецидива: платиночувствительное и платинорезистентное заболевание
При рецидиве рака яичников выбор лечения определяется временем от последнего платинового лечения до рецидива:
Стандарт — повторное лечение комбинированной химиотерапией на основе платины (± бевацизумаб). Применение ингибиторов PARP в поддерживающей терапии теперь в значительной мере ограничено пациентами с мутацией BRCA, ранее не получавшими ингибитор PARP . Поскольку сегодня подавляющее большинство пациентов с поддерживающей терапией первой линии уже получали ингибитор PARP, повторное применение ингибитора PARP при рецидиве становится всё менее распространённой/неодобренной ситуацией. Это важный момент, требующий обновления старых алгоритмов лечения.
Последовательная химиотерапия одним препаратом (еженедельный паклитаксел, пегилированный липосомальный доксорубицин, топотекан, гемцитабин) ± бевацизумаб (на основе AURELIA) остаётся основным подходом. Однако в последние годы здесь произошло действительно положительное событие: мирветуксимаб соравтанзин (подробно рассмотрен ниже).
Мирветуксимаб соравтанзин (Elahere): приход нового класса препаратов
Мирветуксимаб соравтанзин — конъюгат антитело-препарат (ADC), направленный на фолатный рецептор альфа (FRα); антитело связывается со специфичной для раковой клетки мишенью и доставляет цитотоксический агент непосредственно внутрь клетки. Он представляет совершенно новый класс препаратов, вошедший в лечение рака яичников.
Мирветуксимаб соравтанзин на основе исследования SORAYA 14 ноября 2022 года получил ускоренное одобрение FDA при раке яичников/маточной трубы/первичном раке брюшины с высоким FRα и резистентностью к платине. Подтверждающее исследование фазы 3 MIRASOL показало значимое преимущество общей выживаемости по сравнению с химиотерапией (медиана общей выживаемости — 16,5 месяца против 12,7 месяца; HR 0,67; медиана PFS — 5,6 месяца против 4,0 месяца; частота ответа — %42 против %16); на основе этих результатов 22 марта 2024 года одобрение стало полным. Это пример, противоположный описанной выше истории ингибиторов PARP: ускоренное одобрение успешно перешло в полное после демонстрации выигрыша общей выживаемости в подтверждающем исследовании. Пригодность для лечения требует сопутствующего диагностического теста (companion diagnostic), измеряющего экспрессию FRα.
Иммунотерапия: испытана, но в значительной мере оказалась неудачной
Ингибиторы контрольных точек (пембролизумаб, ниволумаб, атезолизумаб, авелумаб) не показали значимой пользы самостоятельно или в комбинациях при неотобранном/неотобранном по биомаркерам раке яичников, в отличие от рака эндометрия (матки), при котором иммунотерапия стала прорывом. Исследование IMagyn050 (атезолизумаб+бевацизумаб+химиотерапия, первая линия) не достигло основной цели PFS; исследования JAVELIN Ovarian 100 (первая линия) и JAVELIN Ovarian 200 (платинорезистентный рецидив) с авелумабом дали отрицательные результаты, и программа разработки этого препарата для рака яичников была остановлена. Единственное исключение — обычно связанная с синдромом Линча подгруппа, составляющая лишь ~%2-3 всех опухолей яичников, MSI-H/dMMR ; в этой узкой группе действует одобрение пембролизумаба независимо от ткани (tumor-agnostic).
Достижения на горизонте
Исследование фазы 3 ROSELLA, проверявшее комбинацию антагониста глюкокортикоидного рецептора релакориланта с nab-паклитакселом при платинорезистентном раке яичников, в результатах, опубликованных в 2025-2026 годах, показало значимое преимущество и в выживаемости без прогрессирования (HR 0,70), и в общей выживаемости (медиана — 16,0 месяца против 11,9 месяца; HR 0,65). По состоянию на август 2026 года, когда подготовлено руководство, эта комбинация ещё не получила одобрения FDA, а дата решения FDA (PDUFA) ожидается примерно в июле 2026 года; читателям рекомендуется следить за актуальным статусом одобрения.
Побочные эффекты лечения
| Лечение | Основные побочные эффекты |
|---|---|
| Циторедуктивная операция | Кровотечение, инфекция, осложнения со стороны кишечника/мочевых путей, длительное восстановление |
| Карбоплатин + паклитаксел | Миелосупрессия, периферическая нейропатия, алопеция, тошнота-рвота, риск аллергической реакции |
| Бевацизумаб | Гипертензия, протеинурия, риск кровотечения, перфорация желудочно-кишечного тракта (редкая, но серьёзная), замедленное заживление раны |
| Ингибиторы PARP (олапариб, нирапариб, рукапариб) | Тошнота, утомляемость, анемия, тромбоцитопения; редко миелодиспластический синдром/острый лейкоз (при длительном применении) |
| Мирветуксимаб соравтанзин | Затуманивание зрения/кератопатия (требует осмотра глаз), периферическая нейропатия, утомляемость, желудочно-кишечные побочные эффекты |
| HIPEC | В дополнение к стандартной циторедуктивной операции риск временного нарушения функции почек, электролитного дисбаланса |
История мировых одобрений и доказательств
Поддерживающая терапия олапарибом получила одобрение FDA при впервые диагностированном распространённом раке яичников с мутацией BRCA — первая большая победа в первой линии эпохи ингибиторов PARP.
Получил одобрение FDA для поддерживающего применения в первой линии у всех пациентов независимо от статуса биомаркеров.
При HRD-положительном заболевании одобрена комбинированная поддерживающая терапия олапариб+бевацизумаб — сегодня один из поддерживающих режимов с наиболее сильными доказательствами.
Добровольно отозвана монотерапия рукапарибом в 3. линии (сигнал OS ARIEL4); поддерживающая терапия нирапарибом во 2. линии ограничена пациентами с мутацией BRCA (11 ноября); начат процесс отзыва одобрения монотерапии олапарибом в последующих линиях.
На основе исследования SORAYA при платинорезистентном заболевании с высоким FRα появился новый класс препаратов (конъюгат антитело-препарат).
Преимущество выживаемости при применении HIPEC во время интервальной циторедукции подтверждено наблюдением более десятилетия.
Подтверждающее исследование фазы 3 показало преимущество общей выживаемости (HR 0,67) — пример успешного перехода от ускоренного к полному одобрению.
На основе данных SOLO3 показание для монотерапии в 3+ линии официально отозвано в Federal Register.
Обновлены критерии отбора пациентов между первичной операцией и неоадъювантной химиотерапией + интервальной операцией.
Новая комбинация, показавшая преимущество общей выживаемости при платинорезистентном заболевании; решение FDA об одобрении ожидается примерно в июле 2026 года.
Ситуация в Турции: регистрация TİTCK и возмещение SGK
Карбоплатин и паклитаксел, стандартная химиотерапия первой линии, в Турции много лет являются общепринятыми, генерическими и широко доступными в рамках SGK препаратами.
Бевацизумаб (Altuzan, Zirabev) зарегистрирован TİTCK в Турции и возмещается SGK по некоторым показаниям, таким как колоректальный рак, глиобластома и рак шейки матки; однако в нашем исследовании не найден первичный источник, явно подтверждающий включение показания рака яичников в это покрытие. Существуют юридические источники, указывающие, что пациенты обращаются в суд для доступа к препарату при раке яичников. Поэтому статус возмещения SGK бевацизумаба при раке яичников следует считать неопределённым.
Олапариб (Lynparza) зарегистрирован TİTCK 21 ноября 2018 года по показанию поддерживающего лечения платиночувствительного рецидивирующего рака яичников с мутацией BRCA. Однако, согласно собственному источнику drozdogan.com, «Lynparza до настоящего времени не включён в Коммюнике о медицинской практике (SUT) Управления социального обеспечения» , то есть SGK не возмещает его ни по одному показанию. Кроме того, в этом исследовании не удалось подтвердить расширение регистрации в Турции на показания первой линии (SOLO-1) или комбинации с бевацизумабом (PAOLA-1), уже являющиеся международным стандартом; это важный пробел, который необходимо прояснить.
Нирапариб (Zejula) зарегистрирован TİTCK в 2023 году; по юридическим источникам одобренное показание охватывает HRD-положительное рецидивирующее заболевание после не менее 3 предшествующих линий химиотерапии (это определение может не полностью совпадать с международным ограничением по BRCA 2022 года, что требует уточнения). Как и для олапариба, SGK не возмещает нирапариб ни по одному показанию , и для доступа пациенты вынуждены обращаться в суд.
В отличие от олапариба и нирапариба, для рукапариба не найден ни один юридический источник о судебном процессе/возмещении в Турции. Это косвенно указывает, что препарат в Турции не назначается в существенном объёме или может не быть зарегистрирован, но первичным источником TİTCK это не подтверждено.
Ситуация в Турции с этим новым препаратом неясна: некоторые источники говорят об узком одобрении TİTCK, другие указывают, что препарат может быть получен только через именной импорт (named-patient) и с разрешением Министерства здравоохранения на применение вне показаний. Известно, что как минимум один пациент получил возмещение SGK через решение административного суда о приостановлении исполнения. Это показывает, что полное одобрение препарата FDA (март 2024 года) ещё не превратилось в стандартную регистрацию и возмещение в Турции.
В этом исследовании не удалось подтвердить, в каких лабораториях Турции выполняется тест HRD (Myriad myChoice CDx или аналогичный), играющий центральную роль в решении о лечении ингибитором PARP, и покрывается ли он SGK. Это практический вопрос, который пациенты должны прояснить непосредственно со своими лечебными центрами.
Картина лечения рака яичников в Турции показывает чёткую закономерность: генерические препараты, существующие десятилетиями, такие как карбоплатин и паклитаксел, доступны без проблем, тогда как для препаратов нового поколения, разработанных после 2018 года, таких как ингибиторы PARP и мирветуксимаб соравтанзин, иногда имеется регистрация TİTCK, но возмещение SGK в основном отсутствует, и пациенты часто вынуждены обращаться в суд для доступа. В этом исследовании также не обнаружено недавнего решения Кассационного суда (2024-2026), специфичного для рака яичников.
Часто задаваемые вопросы
- Мой близкий принимает ингибитор PARP; означает ли это, что его препарат теперь небезопасен?
- Нет. Отозванные/суженные показания ограничены только определёнными применениями монотерапии в последующих линиях. Поддерживающая терапия первой линии (на основе SOLO-1, PRIMA, PAOLA-1) этими изменениями не затронута и остаётся стандартом в актуальных руководствах. При любых опасениях обязательно обсудите их с врачом, ведущим лечение.
- Тест HRD и тест BRCA — одно и то же?
- Нет. Тест BRCA проверяет только мутации генов BRCA1/2. Тест HRD — более широкое понятие: объединяя статус BRCA с уровнем геномной нестабильности опухоли, он может выявить и опухоли с высокой вероятностью ответа на ингибитор PARP даже без мутации BRCA.
- Кому подходит мирветуксимаб соравтанзин?
- Этот препарат подходит пациентам с высокой экспрессией фолатного рецептора альфа (FRα) в опухоли и платинорезистентным рецидивирующим раком яичников. Пригодность определяется специальным тканевым тестом.
- Почему не проводится регулярный скрининг рака яичников?
- Имеющиеся доказательства показывают, что скрининг трансвагинальным УЗИ или CA-125 у женщин среднего риска не снижает смертность, но может приводить к ненужным операциям из-за ложноположительных результатов. Для женщин с наследственным риском, таким как BRCA или синдром Линча, применяется иной, усиленный подход к наблюдению.
- Я слышала о раке маточной трубы — чем он отличается от рака яичников?
- Согласно современным научным представлениям, большинство серозных раков яичников высокой степени злокачественности в действительности происходит из конца маточной трубы. Поэтому сегодня «рак яичников», «рак маточной трубы» и «первичный рак брюшины» чаще всего лечат сходным образом как разные проявления одного семейства заболеваний.
- Sung H и соавт. Global cancer statistics 2024. CA Cancer J Clin. 2026. DOI: 10.3322/caac.70090.
- Siegel RL и соавт. Cancer Statistics, 2026. CA Cancer J Clin. 2026. DOI: 10.3322/caac.70043.
- USPSTF. Ovarian Cancer: Screening (рекомендация Grade D).
- Происхождение из маточной трубы: Nature Communications. 2017 и 2019.
- Pooled HRR gene analysis. J Ovarian Res. 2020. DOI: 10.1186/s13048-020-00654-3.
- Banerjee S и соавт. SOLO-1, данные общей выживаемости за 7 лет. J Clin Oncol. 2022. DOI: 10.1200/JCO.22.01549.
- Ledermann J и соавт. PRIMA, финальный анализ общей выживаемости. Ann Oncol. 2024.
- Tew WP и соавт. Быстрое обновление руководства ASCO (ингибиторы PARP). J Clin Oncol. 2022. DOI: 10.1200/JCO.22.01934.
- Federal Register 2024-06298. Отзыв одобрения олапариба, 26 марта 2024.
- Matulonis UA и соавт. Mirvetuximab soravtansine (SORAYA). NEJM. 2023. DOI: 10.1056/NEJMoa2309169.
- FDA. Полное одобрение мирветуксимаба соравтанзина (MIRASOL), 22 марта 2024.
- Moore KN и соавт. IMagyn050. J Clin Oncol. 2021. DOI: 10.1200/JCO.21.00306.
- Wright AA и соавт. Обновление руководства ASCO по неоадъювантной химиотерапии. J Clin Oncol. 2025. DOI: 10.1200/JCO-24-02589.
- OVHIPEC-1, наблюдение за 10 лет. Lancet Oncology. 2023/2024.
- Исследование ROSELLA (релакорилант+nab-паклитаксел). Lancet. 2025-2026.
- Соответствующие положения Турецкого коммюнике о медицинской практике (SUT), списки регистрации препаратов TİTCK.
Источники
2. ESMO patient guide on Survivorship. Available from: http://www.esmo.org/Patients/Patient-Guides/Patient- Guide-on-Survivorship.
3. Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, et al. GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11 [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2013. Available from: http://globocan.iarc.fr.
4. Ledermann JA, Raja FA, Fotopoulou C, et al. Newly diagnosed and relapsed epithelial ovarian carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2013;24(Suppl 6):vi24-32. Macmillan. 2015. Carboplatin. Available from: https://www.macmillan.org.uk/cancerinformation/ cancertreatment/treatmenttypes/chemotherapy/individualdrugs/carboplatin.aspx.
5. Macmillan. 2016a. Possible side effects of chemotherapy. Available from: http://www.macmillan.org.uk/ information-and-support/lung-cancer/non-small-cell-lung-cancer/treating/chemotherapy/side-effects-of- chemotherapy/possible-side-effects.html.
6. Macmillan. 2016b. Gemcitabine. Available from: http://www.macmillan.org.uk/cancerinformation/ cancertreatment/treatmenttypes/chemotherapy/individualdrugs/gemcitabine.aspx Morice P, Denschlag D, Rodolakis A, et al. Recommendations of the Fertility Task Force of the European Society of Gynecologic Oncology about the conservative management of ovarian malignant tumors. Int J Gynecol Cancer 2011;21(5):951-963.
7. Paluch-Shimon S, Cardoso F, Sessa C, et al. Prevention and screening in BRCA mutation carriers and other breast/ovarian hereditary cancer syndromes: ESMO Clinical Practice Guidelines for cancer prevention and screening.
8. Ann Oncol 2016;27(Suppl 5):v103-v110. Prat J, et al. Staging classification for cancer of the ovary, fallopian tube, and peritoneum. Int J Gynecol Obstet 2014;124(1):1-5.
9. Querleu D, Planchamp F, Chiva L, et al. European Society of Gynaecologic Oncology Quality Indicators for Advanced Ovarian Cancer Surgery. Int J Gynecol Cancer 2016;26(7):1354-1363. Vergote I, Banerjee S, Gerdes AM, et al.
10. Current perspectives on recommendations for BRCA genetic testing in ovarian cancer patients. Eur J Cancer 2016;69:127-134. American Cancer Society.
11. Nutrition for People with Cancer. [https://www.cancer.org](https://www.cancer.org) World Cancer Research Fund (WCRF). Diet and Cancer Report, 2020. [https://www.wcrf.org](https://www.wcrf.org) Cancer.Net.
12. Nutrition Recommendations During Cancer Treatment. American Society of Clinical Oncology (ASCO), 2019. [https://www.cancer.net](https://www.cancer.net)
13. Macmillan Cancer Support. Eating Well During Cancer. [https://www.macmillan.org.uk](https://www.macmillan.org.uk) ESMO Patient Guide. Nutrition and Cancer Survivorship. European Society for Medical Oncology (ESMO), 2022. [https://www.esmo.org](https://www.esmo.org)
14. National Cancer Institute (NCI). Nutrition in Cancer Care. [https://www.cancer.gov](https://www.cancer.gov) Oncology Nutrition. Academy of Nutrition and Dietetics, 2021. [https://www.oncologynutrition.org](https://www.oncologynutrition.org)
15. Clinical Nutrition Guidelines for Oncology Patients. European Journal of Clinical Nutrition, 2020. Rock, C. L., et al. "Nutrition and Physical Activity Guidelines for Cancer Survivors."CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2019.
16. Arends, J., et al. "ESPEN Guidelines on Nutrition in Cancer Patients."Clinical Nutrition, 2017. American Cancer Society. Physical Activity and Cancer. [https://www.cancer.org](https://www.cancer.org)
17. Macmillan Cancer Support. Exercise and Cancer. [https://www.macmillan.org.uk](https://www.macmillan.org.uk) ESMO Patient Guide. Rehabilitation After Cancer Treatment. [https://www.esmo.org](https://www.esmo.org) Schmitz, K. H., et al.
18. "Exercise and Cancer Rehabilitation." *CA: A Cancer Journal for Clinicians*, 2019. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Survivorship Guidelines, 2022.
Эта статья была полезна?
Ваш отзыв помогает нам улучшать материалы.
