Симптомы, стадии и лечение рака желчных путей
Настройки чтения
В этой статье
Что такое рак желчных путей — холангиокарцинома? Каковы причины и факторы риска?
Желчные пути — это тонкие протоки, простирающиеся от печени до тонкой кишки. Эти протоки обеспечивают движение жидкости, известной как желчь, из печени и желчного пузыря в тонкую кишку.
Желчь, накапливающаяся в клетках печени, начинает свой путь в печени по множеству мелких канальцев. Эти мелкие канальцы объединяются, образуя небольшие протоки. Затем эти небольшие протоки соединяются с более крупными протоками и правым и левым печеночными протоками. Все эти протоки, образующиеся внутри печени, называются внутрипеченочными (интрагепатическими) желчными протоками.
Левый и правый печеночные протоки выходят из печени, в которой они расположены, и соединяются в области, называемой воротами печени, образуя общий печеночный проток. Расположенный ниже желчный пузырь (небольшой орган, хранящий желчь) также соединяется с этим общим печеночным протоком посредством небольшого протока (пузырного протока). Общий желчный проток проходит через часть поджелудочной железы, прежде чем соединиться с панкреатическим протоком, и впадает в первый отдел тонкой кишки (двенадцатиперстную кишку) в области фатерова сосочка.
Рак желчных путей (холангиокарцинома) — это злокачественная эпителиальная клетка, возникающая в различных участках желчных протоков. В зависимости от расположения рак классифицируют на 3 различных типа: внутрипеченочный (интрагепатический), перихилярный и дистальный (отдаленный) рак желчных путей (холангиокарцинома).
Рак желчных путей (холангиокарцинома) вместе с другими редко встречающимися подтипами известен как аденокарциномы, которые трудно обнаружить. Первым вариантом лечения этого вида рака является хирургическое вмешательство. Однако при планировании хирургического вмешательства необходимо учитывать вовлечение сосудистых структур и лимфатических узлов. Десмопластическая структура рака желчных путей (холангиокарциномы) и наличие у него нескольких генетических структур являются факторами, влияющими на устойчивость к лечению.
На поздней стадии рака желчных путей, когда распространение велико и операция невозможна, применяют химиотерапию (гемцитабин и цисплатин). При внутрипеченочном (интрагепатическом) раке желчных путей чаще используют регионарные методы лечения, однако их эффективность все еще недостаточна. Понимание биологической структуры рака желчных путей и сложных взаимодействий опухоли позволяет проводить правильное и эффективное лечение и продлевает жизнь пациента.
Каковы причины и факторы риска рака желчных путей?
Все, что изменяет вероятность развития заболевания, является для нас фактором риска. Поэтому, уделяя внимание своему образу жизни, приобретенным привычкам и всем воздействующим на нас факторам окружающей среды, мы можем уменьшить факторы риска, влияющие на развитие рака.
Некоторые факторы риска, такие как курение и употребление алкоголя, относятся к привычкам, которые мы приобретаем в течение жизни, и их можно изменить. Есть и такие факторы риска, как возраст человека и семейный анамнез, которые изменить невозможно. С другой стороны, наличие риска не означает, что вы заболеете раком. Можно также сказать, что рак может развиться и при отсутствии каких-либо факторов риска.
Поэтому важно знать факторы риска, влияющие на развитие рака желчных путей. Это позволит вам уменьшить риск с помощью небольших изменений в своей жизни. Если у вас есть некоторые факторы риска рака желчных путей, не пренебрегайте регулярными обследованиями через короткие промежутки времени. Таким образом, у вас может появиться возможность ранней диагностики рака и эффективного лечения.
Некоторые факторы риска играют существенную роль в развитии рака желчных путей.
Некоторые заболевания печени или желчных путей
Это фактор, повышающий риск рака. Некоторые заболевания желчных путей и печени (хроническое воспаление желчных путей) относятся к факторам, повышающим риск рака. Некоторые факторы, создающие риск, можно перечислить следующим образом:
- Первичный склерозирующий холангит — это воспаление, приводящее к уплотнению тканей (склерозу) в желчных путях. Это состояние повышает риск развития рака в желчных путях. Причина воспаления обычно неизвестна. У многих людей с этим заболеванием также наблюдается воспаление толстой кишки (язвенный колит).
- Камни в желчных путях вызывают воспаление и поэтому также повышают риск рака в этой области.
- Киста холедоха является врожденной аномалией. Она вызывает расширение желчного протока вне печени. Предраковые изменения в этой области могут повышать риск рака желчных путей.
- Паразитарная инфекция печени — это инфекция, вызываемая мелкими паразитическими червями, попадающими в организм при употреблении сырой рыбы. Эти паразиты, живущие в желчных путях, могут повышать риск рака в области своего обитания.
- Цирроз — это заболевание, возникающее вследствие повреждения печени в результате раздражения, развивающегося из-за чрезмерного употребления алкоголя и таких заболеваний, как гепатит. Это также повышает риск рака желчных путей.
- Синдром Кароли — это врожденная аномалия мелких желчных протоков внутри печени. Этот синдром повышает риск инфекции печени и образования желчных камней.
- Отмечено, что инфекция, вызванная гепатитом B или гепатитом C, повышает риск внутрипеченочного рака желчных путей.
Каковы симптомы рака желчных путей?
Внепеченочный (экстрагепатический) рак желчных путей обычно проявляет симптомы, когда опухоль перекрывает систему оттока желчи. Если рак находится только во внутрипеченочных желчных протоках, возможно наблюдение иного течения.
- Нарушения функции печени, выявленные по результатам анализов,
- изменение цвета мочи или кала,
- желтуха,
- боль в животе,
- тошнота и рвота,
- зуд,
- потеря веса и
- лихорадка являются частыми симптомами рака желчных путей.
Какие существуют виды рака желчных путей?
- Внутрипеченочный рак желчных путей
- Перихилярный рак желчных путей
- Дистальный (отдаленный) рак желчных путей
Возможны ли ранняя диагностика и скрининг рака желчных путей? Как его диагностируют?
Расположение очага определяют по медицинским данным пациента и результатам визуализирующих исследований. Для оценки желтухи пациенту чаще всего проводят трансабдоминальное ультразвуковое исследование. У пациента с подозрением на рак желчных путей, которому еще не проводили визуализирующие исследования (пациента с повышенным уровнем CA19-9 в крови), первым визуализирующим исследованием будет магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием, магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) или многофазная многодетекторная компьютерная томография с контрастированием (МДКТ). Кроме того, магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) также являются визуализирующими исследованиями, используемыми для диагностики. Наряду с этим биопсия, тонкоигольная аспирация или щеточная цитология желчных путей относятся к другим диагностическим методам, которые необходимо применять.
Физикальное обследование
У большинства пациентов с внепеченочным раком желчных путей может наблюдаться желтуха, а у части пациентов — увеличение печени (гепатомегалия), объемное образование в правом верхнем квадранте живота или лихорадка. Желчный пузырь редко удается прощупать при пальпации. Если у пациента с желтухой желчный пузырь прощупывается, считается, что это скорее признак злокачественной опухоли (поджелудочной железы или желчных путей), чем других причин, вызывающих закупорку желчных путей. Однако у этого правила есть исключения (хронический панкреатит, паразитарная закупорка желчных путей, врожденная (наследственная) киста холедоха, часто встречающаяся закупорка печеночного протока рядом с пузырным протоком). Поэтому с точки зрения установления диагноза польза данных физикального обследования ограничена.
Лабораторные исследования
Анализы крови
Не существует анализа крови, который сам по себе способен диагностировать рак желчных путей (холангиокарциному). В анализах крови уровни билирубина, щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы чаще всего повышены, тогда как уровни трансаминаз (ALT, AST), называемых показателями функции печени, могут быть нормальными. Такие лабораторные данные показывают, что причиной желтухи является закупорка желчных путей, а не инфекция или воспаление паренхимы печени. Кроме того, при раке желчных путей уровень CA19-9 обычно также повышен. Однако это все же недостаточно чувствительный инструмент скрининга для получения однозначных результатов. Несмотря на это, при оценке вместе с визуализирующими исследованиями он может быть полезен для диагностики рака желчных путей.
Визуализирующие исследования
Внепеченочный рак желчных путей может не визуализироваться непосредственно, особенно если опухоль небольшая. Однако этот вид рака может косвенно проявляться некоторыми признаками (расширением протоков), способствуя установлению диагноза. Если желчные камни не обнаружены, считается, что расширение протоков (у здоровых взрослых >6mm) вызвано злокачественным очагом, приводящим к закупорке. В то время как очаги, развивающиеся в дистальных участках, вызывают расширение как внутрипеченочных, так и внепеченочных протоков, проксимальные (ближние) внепеченочные очаги могут вызывать расширение только внутрипеченочных протоков.
Абдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ живота)
Первым визуализирующим исследованием у пациентов с желтухой является трансабдоминальное УЗИ. Трансабдоминальное УЗИ — это высокочувствительное визуализирующее исследование, определяющее расширение желчных протоков и уровень закупорки. Однако, если подозрение на рак желчных путей усилилось, целесообразно сразу получить послойные изображения.
Абдоминальное УЗИ не позволяет визуализировать дистальные отделы желчных путей. Диагностика закупорки дистальных желчных путей чаще всего осуществляется путем исследования расширения желчных путей. Одним из важных моментов, помогающих ультразвуковой диагностике, является оценка вовлечения сосудов с помощью дуплексного УЗИ (цветового допплеровского исследования) (например, охват воротной вены печени, образование тромба или сдавление, охват либо закупорка печеночной артерии).
Эндоскопическое или лапароскопическое ультразвуковое исследование
При поражениях дистальных желчных путей эндоскопическое УЗИ может визуализировать распространение опухоли и состояние регионарных лимфатических узлов. Тонкую трубку с подсветкой и камерой на конце вводят через рот вниз в желудок, а оттуда в кишечник рядом с желчными протоками, либо эту процедуру проводят с помощью тонкоигольной биопсии под контролем эндоскопического УЗИ (EUS). Проверяют размер и распространение опухоли, увеличение лимфатических узлов и планируют следующий этап — хирургическое вмешательство.
Эта процедура более чувствительна при выявлении злокачественных дистальных опухолей, чем ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) со щеточным забором материала. В то же время этот метод уменьшает риск инфицирования желчных протоков.
Эндоскопическое УЗИ не дает эффективных и достаточных результатов для визуализации и стадирования поражений проксимальных (ближних) желчных протоков.
Внутрипротоковое ультразвуковое исследование
Внутрипротоковое УЗИ (IDUS), опираясь на анатомию желчных путей и характерные особенности их ультразвуковой визуализации, может помочь отличить злокачественное сужение от доброкачественного. Кроме того, IDUS помогает получить точные сведения для стадирования рака желчных путей. IDUS определяет ранние очаги и размеры опухоли, а при диагностике ее распространения на соседние органы и кровеносные сосуды дает результаты, близкие к %100. В частности, IDUS может точно определить распространение опухоли на поджелудочную железу и основные сосуды печени.
Многофазная многодетекторная компьютерная томография с контрастированием (МДКТ)
Благодаря широким возможностям применения КТ используют у пациентов с подозрением на рак желчных путей в качестве альтернативы трансабдоминальной визуализации. Она определяет внутрипеченочные опухоли, уровень закупорки желчных путей и наличие атрофии печени. Кроме того, многофазная многодетекторная компьютерная томография с контрастированием (МДКТ) может помочь отличить доброкачественное сужение внутрипеченочных желчных путей от злокачественного (особенно в портальную фазу) и визуализировать области лимфатических узлов.
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография [МРХПГ] и магнитно-резонансная томография (МРТ)
МРТ в сочетании с МРХПГ является неинвазивным методом, используемым для оценки внутрипеченочных и внепеченочных желчных путей и панкреатического протока с целью выявления рака желчных путей перед операцией. В отличие от эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), магнитно-резонансная холангиопанкреатография [МРХПГ] проводится без введения контрастного вещества в протоки. Однако МРХПГ не позволяет выполнять такие вмешательства, как удаление желчных камней, установка стента или биопсия.
Холангиография
Холангиографию проводят с помощью инъекции рентгеноконтрастного вещества для визуализации желчных путей. Эта процедура также может выполняться посредством эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) или чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ). Предоперационная холангиография может использоваться для диагностики или лечения пациентов с закупоркой желчных путей. Однако, поскольку методы визуализации МРХПГ и МДКТ, обладающие равноценными возможностями, заменили холангиографию, этот метод применяют редко.
Стадирование рака желчных путей — этапы распространения
- Стадирование внутрипеченочного рака желчных путей
- Стадирование перихилярного рака желчных путей Стадия I: Опухоль находится только в желчных путях. Стадия II: Опухоль развивается в жировой ткани вокруг желчных путей и также может обнаруживаться в печени. Стадия IIIa: Опухоль развивается в одном из основных сосудов (печеночной вене или печеночной артерии). Стадия IIIb: Опухоль может быть любого размера и развивается в жировой ткани или печени. Кроме того, раковые клетки обнаруживаются в близлежащих лимфатических узлах. Стадия IVa: Опухоль развивается в правом и левом печеночных протоках. Либо она распространилась более чем на один сосуд. Или оба варианта могут наблюдаться вместе. В близлежащих лимфатических узлах могут находиться раковые клетки. Стадия IVb: Рак обнаруживается в отдаленных лимфатических узлах или распространяется в отдаленные части тела.
- Стадирование дистального (отдаленного) рака желчных путей Стадия I: Опухоль целиком находится внутри желчных путей. Либо она развивается в направлении стенки желчного протока. Стадия II: Опухоль развивается в желчном пузыре, поджелудочной железе или тонкой кишке. Она может распространяться на лимфатические узлы. Стадия III: Опухоль развивается в части основного сосуда (аорты — сонной артерии), соединяющегося с основным сосудом печени (печеночной артерией). Стадия IV: Рак распространился в другие части тела.
Как лечат рак желчных путей — холангиокарциному?
Лечение рака желчных путей различается в зависимости от размера рака, его расположения и степени распространения. Лечение, применяемое на поздней стадии рака, направлено на повышение качества жизни путем облегчения симптомов, вызванных заболеванием.
- На ранней стадии основным методом лечения является хирургическое вмешательство.
- Наряду с этим, в зависимости от состояния заболевания и пациента, могут применяться послеоперационные профилактические методы лечения (адъювантная лучевая терапия и/или химиотерапия),
- паллиативное лечение (для повышения качества и продолжительности жизни),
- таргетные методы лечения и
- лечение артерий.
Операция при раке желчных путей — холангиокарциноме
Основным методом лечения рака желчных путей является хирургическое вмешательство. Однако вид хирургического метода зависит от размера рака и его распространения на близлежащие лимфатические узлы.
Хирургическое лечение локализованного рака желчных путей
Если рак диагностирован на ранней стадии, удаляют только пораженный раком участок желчных путей. Для восстановления оттока желчи оставшиеся в печени желчные протоки соединяют с тонкой кишкой.
Если выявлено распространение рака на печень, речь идет об удалении пораженного заболеванием участка и желчных путей.
Рак желчных путей — это относительно редко встречающийся вид рака. Это злокачественные опухоли, происходящие из эпителиальных клеток внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков. Он имеет склонность распространяться на близлежащие лимфатические узлы, также возможно отдаленное распространение.
При локализованном раке желчных путей хирургическое вмешательство является единственным возможным методом лечения, способным привести к излечению. Однако лишь у очень небольшой части пациентов заболевание выявляется на ранней стадии, что позволяет провести хирургическое вмешательство. Даже если опухоль полностью удалена хирургическим путем, во многих случаях наблюдается рецидив рака.
Пока не сформировано однозначного мнения о том, какое лечение является наиболее подходящим для пациентов с местнораспространенным, неоперабельным или рецидивировавшим раком желчных путей. Большинству пациентов рекомендуют химиолучевую терапию на основе 5-FU с обычной фракционированной наружной лучевой терапией.
Хирургическое лечение дистального рака желчных путей
Если рак дает отдаленное распространение, его обычно лечат с помощью операции Уиппла. Вместе с желчным протоком удаляют часть желудка, часть тонкой кишки, поджелудочную железу, желчный пузырь и окружающие их лимфатические узлы. Эту процедуру выполняют с сохранением отверстия, через которое желудок открывается в двенадцатиперстную кишку (пилоросохраняющая операция).
Если удалить опухоль невозможно, хирургическое вмешательство может быть проведено для уменьшения закупорки. Эта процедура также уменьшает имеющуюся желтуху. С помощью обходного соединения, создаваемого для закупоренного участка желчного протока, обеспечивают отток желчи из печени в кишечник. Другой метод устранения закупорки — установка стента, который поддерживает проходимость закупоренного желчного протока без хирургического вмешательства.
Стент
Стент — это трубка, устанавливаемая в желчный проток для поддержания проходимости закупоренного желчного пути и обеспечения оттока желчи. При установке стента важно уменьшить давление, чтобы обеспечить достаточный отток желчи и предотвратить риск бактериального холангита.
Химиотерапия и лечение таргетными «умными» препаратами при раке желчных путей
Химиотерапия — это лекарственное лечение, применяемое для уничтожения раковых клеток. Пока не получено убедительных данных о том, что только адъювантная химиотерапия увеличивает продолжительность жизни пациентов с раком желчных путей, у которых рак полностью или частично удален хирургическим путем. Тем не менее химиотерапия является методом лечения, используемым в некоторых случаях на поздней стадии для уменьшения опухоли и замедления развития заболевания. Кроме того, с помощью химиотерапии, проводимой после операции, снижают риск рецидива рака.
Наиболее активными применяемыми химиотерапевтическими препаратами являются 5-FU, гемцитабин, цисплатин и оксалиплатин. Хотя отмечено, что комбинация гемцитабина и цисплатина более полезна, чем гемцитабин в отдельности, действие этой схемы не сравнивали с другими комбинированными схемами на основе гемцитабина.
Лейковорин — 5-FU, капецитабин в отдельности или гемцитабин в отдельности являются подходящими вариантами лечения пациентов с раком желчных путей на поздней стадии.
Лечение через печеночный сосуд при внутрипеченочном раке желчных путей
Среди методов лечения через печеночный сосуд особенно радиоэмболизация является перспективной для пациентов с неоперабельным местнораспространенным внутрипеченочным раком желчных путей. При этом методе через печеночную артерию к опухоли направляют радиоактивные изотопы, то есть фокальную лучевую терапию. Кровоток, питающий опухоль внутри печени, обеспечивается в большей степени печеночной артерией, чем печеночной веной. Это привело к разработке некоторых методов для блокирования кровотока, питающего опухоль. При таких методах, как эмболизация частицами и/или цитотоксическая химиотерапия, препарат вводят в ветви печеночной артерии, питающие опухоль, и таким образом предотвращают ее питание (трансартериальная эмболизация или химиоэмболизация).
Таргетная терапия
Эрлотиниб — Установлено, что ингибитор тирозинкиназы эрлотиниб, используемый в лечении рака желчных путей, блокирует рецептор эпидермального фактора роста.
Комбинация эрлотиниба и бевацизумаба
Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) часто встречается при раке желчных путей и рассматривается как мишень лечения.
Пациентам, сохраняющим свое состояние на первом этапе лечения, на втором этапе могут назначать комбинированное лечение гемцитабином и капецитабином, капецитабином и оксалиплатином (если цисплатин использовался на первом этапе лечения) или эрлотинибом и бевацизумабом.
Фотодинамическая терапия
Цель фотодинамической терапии — уничтожение раковых клеток с помощью комбинации лазерного света и светочувствительного препарата. Она также помогает уменьшить симптомы, возникающие при раке желчных путей.
Светочувствительный препарат вводят внутривенно, обеспечивая его циркуляцию по организму через кровоток. Этот введенный препарат захватывает раковые клетки и при контакте с лазерным светом активируется, уничтожая раковые клетки.
Лечение рака желчных путей с помощью лучевой терапии
Пациентам, у которых после операции рак не был полностью удален, которым не проводили хирургическое вмешательство в данной области или у которых рак рецидивировал, обычно назначают лучевую терапию вместе с химиотерапией или в отдельности.
Лучевая терапия — это процесс уничтожения раковых клеток в определенной области с помощью высокоэнергетических лучей. Обычно ее применяют вместе с химиотерапией (химиолучевая терапия), стремясь повысить эффективность лечения. Наружная лучевая терапия может проводиться классическим методом, либо могут планироваться более локальные методы лучевой терапии, охватывающие только опухоль и область ее распространения, такие как брахитерапия с иридием-192 и стереотаксическая лучевая терапия. При раке желчных путей применение этого метода после операции уменьшает риск рецидива рака. Иногда в случаях, когда операция невозможна, целью является уменьшение опухоли и замедление ее развития.
Иммунотерапия при раке желчных путей
Иммунотерапия относится к относительно новому поколению методов лечения рака. Хотя существует много ее разновидностей, наиболее эффективными иммунотерапевтическими препаратами являются препараты, называемые ингибиторами иммунных контрольных точек (к этой группе препаратов, в настоящее время одобренных FDA для лечения различных видов рака, относятся ипилимумаб, ниволумаб, пембролизумаб и атезолизумаб).
Иммунотерапевтические препараты действуют косвенно, побуждая нашу иммунную систему взять на себя эту задачу, вместо того чтобы непосредственно уничтожать раковые клетки. В отличие от классических химиотерапевтических препаратов, они обладают такими особенностями, как более длительный контроль заболевания и меньшее количество побочных эффектов.
Для рака желчных путей пока нет одобренного метода иммунотерапии. Мы будем внимательно следить за развитием в этой области и при появлении положительных результатов будем делиться ими с вами.
Лечение теплом — гипертермия при раке желчных путей
Сегодня гипертермию называют 5. компонентом лечения рака (хирургическое вмешательство, химиотерапия, лучевая терапия, иммунотерапия и гипертермия). В исследовании, оценивавшем эффективность гипертермии в сочетании с внутриартериальной химиотерапией при холангиокарциноме, 9 пациентам проводили химиотерапию через печеночную артерию и эндогенетическую гипертермию ложа опухоли. Всего пациентам провели 27 сеансов комбинированного лечения, и по результатам исследования частота ответа на лечение составила %77, а частота контроля заболевания — %88.
Гипертермия, также известная как лечение теплом или термотерапия, является дополнительным методом лечения рака, применяемым путем воздействия на ткани организма высокой температуры (в диапазоне 39 – 44 °C).
Исследования показали, что высокая температура повреждает или уничтожает раковые клетки, причиняя очень небольшой вред нормальным тканям. Гипертермия может уменьшать опухоль, уничтожая раковые клетки, повреждая белки и структуру клеток и обеспечивая распознавание рака иммунной системой.
Эта статья была полезна?
Ваш отзыв помогает нам улучшать материалы.
