أعراض سرطان القنوات الصفراوية ومراحله وعلاجه
أدوات القراءة
في هذا المقال
ما سرطان القنوات الصفراوية – الكولانجيوكارسينوما؟ وما أسبابه وعوامل خطره؟
القنوات الصفراوية قنوات دقيقة تمتد من الكبد إلى الأمعاء الدقيقة، وتتيح انتقال السائل المعروف بالصفراء من الكبد والمرارة إلى الأمعاء الدقيقة. تبدأ الصفراء المتجمعة في خلايا الكبد ضمن قنيات صغيرة عديدة، تتحد لتشكل قنوات صغيرة، ثم تتصل بقنوات أكبر وبالقناتين الكبديتين اليمنى واليسرى. وتُسمى كل هذه القنوات داخل الكبد بالقنوات الصفراوية داخل الكبد. تخرج القناتان اليمنى واليسرى من الكبد وتتصلان في منطقة تُسمى النقير لتشكيل القناة الكبدية المشتركة. وتتصل المرارة الأسفل منها (عضو صغير يخزن الصفراء) بهذه القناة عبر القناة المرارية الصغيرة. وتمر القناة الصفراوية المشتركة عبر جزء من البنكرياس قبل اتصالها بقناته، وتُفرغ في أول الأمعاء الدقيقة (الاثنا عشر) عند أمبولة فاتر. سرطان القنوات الصفراوية (الكولانجيوكارسينوما) خلية ظهارية خبيثة تحدث بمواضع مختلفة من القنوات. ويُصنف بحسب الموضع إلى 3 أنواع: داخل الكبد، وحول النقير، والبعيد. وتُعرف هذه السرطانات، مع أنماطها الفرعية النادرة، بسرطانات غدية يصعب ملاحظتها. والجراحة الخيار العلاجي الأول، لكن يجب عند تخطيطها مراعاة إصابة الأوعية والعقد اللمفية. وبنيتها الليفية التفاعلية وتعدد بنياتها الوراثية من العوامل المؤثرة بمقاومة العلاج. في المتقدم واسع الانتشار غير الممكن جراحته، تُستخدم العلاجات الكيميائية (جيمسيتابين وسيسبلاتين). وتُطبق العلاجات الإقليمية أكثر في داخل الكبد، لكن فعاليتها لا تزال غير كافية. وفهم بيولوجيا المرض وتفاعلات الورم المعقدة يتيح علاجاً صحيحاً فعالاً ويطيل حياة المريض.
ما أسباب سرطان القنوات الصفراوية – عوامل الخطر؟
عامل الخطر هو كل ما يغير احتمال الإصابة بالمرض. لذلك يمكن تقليل عوامل الخطر المؤثرة بالسرطان بالانتباه لأسلوب الحياة والعادات وكل التعرضات البيئية. وبعضها كالتدخين والكحول عادات مكتسبة قابلة للتعديل، وبعضها كالعمر والتاريخ العائلي لا يتغير. ووجود الخطر لا يعني الإصابة حتماً، كما قد يحدث السرطان دون أي عامل خطر. لذلك من المهم معرفة عوامل سرطان القنوات الصفراوية، فتغييرات بسيطة بالحياة قد تقللها. وإذا كان لديك بعضها فلا تهمل الفحوص الروتينية المتقاربة؛ فقد تتيح التشخيص المبكر والعلاج الفعال. وتوجد عوامل تؤدي دوراً فعالاً بنشوء سرطان القنوات الصفراوية.
بعض أمراض الكبد أو القنوات الصفراوية
عامل يزيد خطر السرطان. فبعض أمراض القنوات والكبد (التهاب القنوات المزمن) تزيده. ويمكن تعداد بعضها كما يلي:
- التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي التهاب يسبب تصلب نسيج القنوات (التصلب)، ويزيد خطر سرطانها. وسبب الالتهاب مجهول عادة، ويصاب كثير من هؤلاء أيضاً بالتهاب القولون (التهاب القولون التقرحي).
- حصوات القنوات الصفراوية تزيد خطر السرطان فيها لأنها تسبب الالتهاب.
- كيسة القناة الصفراوية المشتركة شذوذ خلقي يسبب تورماً بالقناة خارج الكبد. وقد تزيد التبدلات قبل السرطانية بهذه المنطقة خطر سرطان القنوات.
- عدوى الكبد الطفيلية تسببها ديدان طفيلية صغيرة مصدرها السمك المأكول نيئاً. وتعيش بالقنوات وقد تزيد خطر السرطان بموضعها.
- التشمع مرض ناجم عن الأذية الناتجة من تهيج الكبد بسبب أمراض كالإفراط في الكحول والتهاب الكبد. ويزيد خطر سرطان القنوات أيضاً.
- متلازمة كارولي شذوذ خلقي بالقنوات الصفراوية الصغيرة داخل الكبد، يزيد عدوى الكبد وخطر الحصوات الصفراوية.
- لوحظ أن عدوى التهاب الكبد B أو C تزيد خطر سرطان القنوات داخل الكبد.
ما أعراض سرطان القنوات الصفراوية؟
تعطي السرطانات خارج الكبد أعراضاً عادة عندما يسد الورم نظام التصريف الصفراوي. وقد يُلاحظ تطور مختلف إذا كان محصوراً بالقنوات داخل الكبد.
- وظائف كبد غير طبيعية بالاختبارات،
- تغير لون البول أو البراز،
- يرقان،
- ألم بطن،
- غثيان وقيء،
- حكة،
- فقد وزن و
- حمى، من الأعراض الشائعة لسرطان القنوات الصفراوية.
ما أنواع سرطان القنوات الصفراوية؟
- سرطان القنوات الصفراوية داخل الكبد
- سرطان القنوات الصفراوية حول النقير
- سرطان القنوات الصفراوية البعيد
هل يمكن التشخيص المبكر والتحري عن سرطان القنوات الصفراوية؟ وكيف يُشخص؟
يُحدد موضع الآفة بالعلامات الطبية والتصوير. وغالباً يُجرى للمريض تصوير فوق صوتي عبر البطن لتقييم اليرقان. وللمشتبه بسرطان القنوات دون تصوير سابق (مريض ذو CA19-9 مرتفع)، يكون أول تصوير رنيناً مغناطيسياً معززاً (MRG)، أو تصوير القنوات الصفراوية والبنكرياسية بالرنين (MRCP)، أو تصويراً مقطعياً متعدد الكواشف متعدد الأطوار بالتباين (MDBT). كما يُستخدم الرنين (MR) والمقطعي (BT) للتشخيص. والخزعة والشفط بإبرة دقيقة والخلايا بالفرشاة من القنوات طرائق تشخيص أخرى يجب تطبيقها.
الفحص السريري
قد يظهر اليرقان عند معظم مرضى السرطان خارج الكبد، وتضخم الكبد أو كتلة بالربع العلوي الأيمن أو الحمى عند البعض. ونادراً تُجس المرارة. وإذا جُست مع اليرقان اعتُبرت علامة ورم خبيث (بنكرياسي أو صفراوي) أكثر من أسباب الانسداد الأخرى. لكن توجد استثناءات (التهاب البنكرياس المزمن، الانسداد الطفيلي، الكيسة الخلقية «الوراثية» بالقناة المشتركة، انسداد القناة الكبدية الشائع قرب المرارية). لذلك ففائدة علامات الفحص للتشخيص محدودة.
الاختبارات المخبرية
اختبارات الدم
لا يوجد اختبار دم يشخص سرطان القنوات (الكولانجيوكارسينوما) وحده. وغالباً يرتفع البيليروبين والفوسفاتاز القلوي وغاما غلوتاميل ترانسفيراز، بينما قد تكون ناقلات الأمين ALT وAST المسماة اختبارات وظائف الكبد طبيعية. وتدل هذه النتائج على أن اليرقان ناتج عن انسداد القنوات لا عدوى أو التهاب نسيج الكبد. كما يرتفع CA19-9 عادة، لكنه ليس أداة تحرٍ حساسة بما يكفي لنتائج واضحة؛ ومع ذلك قد يفيد التشخيص عند تقييمه مع التصوير.
اختبارات التصوير
قد لا يُرى السرطان خارج الكبد مباشرة، خصوصاً إذا صغر الورم، لكنه قد يسهم بالتشخيص بعلامات غير مباشرة (توسع القنوات). وإذا لم توجد حصاة، يُعتقد أن التوسع (للبالغ الطبيعي >6mm) نتيجة آفة خبيثة سادة. وتوسع الآفات البعيدة القنوات داخل وخارج الكبد، بينما قد توسع الآفات القريبة خارج الكبد القنوات داخله فقط.
الأمواج فوق الصوتية البطنية
أول تصوير لذوي اليرقان هو فوق الصوتي عبر البطن، وهو عالي الحساسية لتحديد توسع القنوات ومستوى الانسداد. لكن إذا قوي الاشتباه بالسرطان فمن المناسب التصوير المقطعي مباشرة. لا يصور فوق الصوتي البطني الأجزاء البعيدة، وغالباً يُشخص انسدادها بفحص التوسع. ومن نقاط دعمه المهمة استخدام الدوبلكس (دوبلر الملون) لتقييم الأوعية (كإحاطة الوريد البابي أو تخثره أو الضغط عليه، وإحاطة الشريان الكبدي أو انسداده).
الأمواج فوق الصوتية بالتنظير أو بتنظير البطن
تصور الأمواج بالتنظير امتداد الورم والعقد الإقليمية بآفات القنوات البعيدة. ويُدخل أنبوب رقيق مضاء بكاميرا عبر الفم للمعدة ثم الأمعاء بجوار القنوات، أو يُجرى مع خزعة بإبرة دقيقة بتوجيه EUS. وتُخطط الخطوة التالية، الجراحة، بفحص حجم الورم وانتشاره وتضخم العقد. وهي أكثر حساسية من ERKP (تصوير القنوات الصفراوية والبنكرياسية الراجع بالتنظير) مع الفرشاة لتحديد الأورام البعيدة الخبيثة، وتقلل خطر عدوى القنوات أيضاً. ولا تعطي نتائج فعالة وكافية لتصوير وتحديد مراحل آفات القناة القريبة.
الأمواج فوق الصوتية داخل القنوات
قد يساعد IDUS على تمييز التضيق الخبيث من الحميد بحسب تشريح القنوات وخصائصها التصويرية المميزة. ويفيد أيضاً بمعلومات واضحة لتحديد المرحلة، ويحدد الآفات المبكرة وأبعاد الورم، ويعطي نتائج تقارب %100 لتشخيص الامتداد للأعضاء والأوعية القريبة. ويحدد خصوصاً انتشار الورم للبنكرياس وأوعية الكبد الرئيسية بوضوح.
التصوير المقطعي متعدد الكواشف متعدد الأطوار بالتباين (MDBT)
لإتاحته الواسعة يُطبق BT بديلاً للتصوير عبر البطن لدى المشتبهين بسرطان القنوات. ويحدد أورام داخل الكبد ومستوى الانسداد ووجود ضمور الكبد. كما يساعد MDBT بتمييز التضيق الصفراوي الحميد داخل الكبد من الخبيث (خصوصاً بالطور البابي)، وتصوير المناطق العقدية.
تصوير القنوات الصفراوية والبنكرياسية بالرنين [MRKP] والتصوير بالرنين المغناطيسي (MR)
الجمع بين MR وMRKP تقنية غير غازية لتقييم القنوات داخل وخارج الكبد وقناة البنكرياس، لتحديد سرطان القنوات قبل الجراحة. وبخلاف ERKP الراجع بالتنظير، يُجرى MRKP دون مادة تباين بالقنوات، لكنه لا يتيح تدخلات كإزالة الحصوات أو وضع دعامة أو خزعة.
تصوير القنوات الصفراوية
يُجرى بحقن مادة تباين شعاعية لتصوير القنوات، ويمكن تطبيقه بـERKP أو تصوير القنوات عبر الجلد والكبد (PTK). وقد يُستخدم قبل الجراحة للتشخيص أو العلاج لدى ذوي انسداد القنوات؛ لكنه نادر الاستخدام لأن MRKP وMDBT المساويين وظيفياً حلا محله.
تحديد مراحل سرطان القنوات الصفراوية – مراحل الانتشار
- مراحل سرطان القنوات داخل الكبد
- مراحل سرطان القنوات الصفراوية حول النقير المرحلة I: يوجد الورم بالقنوات فقط. المرحلة II: يتطور بالنسيج الدهني المحيط بالقنوات، وقد يوجد بالكبد أيضاً. المرحلة IIIa: يتطور بأحد الأوعية الرئيسية (الوريد الكبدي أو الشريان الكبدي). المرحلة IIIb: قد يكون بأي حجم وينشأ بالدهن أو الكبد. وتوجد خلايا سرطانية بالعقد القريبة أيضاً. المرحلة IVa: يتطور بالقناتين الكبديتين اليمنى واليسرى، أو ينتشر لأكثر من وعاء، أو يحدث الشكلان معاً. وقد توجد خلايا سرطانية بالعقد القريبة. المرحلة IVb: يوجد بالعقد البعيدة أو ينتشر لمواضع بعيدة بالجسم.
- مراحل سرطان القنوات الصفراوية البعيد المرحلة I: كله داخل القنوات، أو تطور باتجاه جدار القناة. المرحلة II: تطور بالمرارة أو البنكرياس أو الأمعاء الدقيقة، وقد ينتشر للعقد. المرحلة III: يتطور بجزء من الوعاء الرئيسي (الأبهر-الشريان السباتي) المتصل بوعاء الكبد الرئيسي (الشريان الكبدي). المرحلة IV: انتشر لمواضع أخرى بالجسم.
كيف يُعالج سرطان القنوات الصفراوية - الكولانجيوكارسينوما؟
يختلف العلاج بحسب الحجم والموضع ودرجة الانتشار. ويهدف علاج المتقدم لتحسين نوعية الحياة بتخفيف الأعراض الناجمة عن المرض.
- الجراحة العلاج الرئيسي بالمبكر.
- وبحسب حالة المريض والمرض، قد تُجرى علاجات وقائية بعد الجراحة (إشعاع مساعد و/أو كيميائي)،
- علاجات تلطيفية (لتحسين نوعية الحياة ومدتها)،
- علاجات موجهة و
- علاجات للشريان.
جراحة سرطان القنوات الصفراوية – الكولانجيوكارسينوما
الجراحة علاجه الرئيسي، لكن نوعها يختلف بحسب حجم السرطان وانتشاره للعقد القريبة.
جراحة السرطان الإقليمي للقنوات الصفراوية
إذا شُخص مبكراً تُزال المنطقة السرطانية فقط من القنوات، وتُوصل القنوات المتبقية بالكبد بالأمعاء الدقيقة لاستعادة الجريان. وإذا انتشر للكبد تُزال المنطقة المصابة والقنوات. وهو سرطان نادر نسبياً، وأورامه خبيثة من الخلايا الظهارية بالقنوات داخل وخارج الكبد، وتميل للعقد القريبة مع احتمال الانتشار البعيد أيضاً. والجراحة العلاج الشافي الوحيد الممكن للإقليمي، لكن لا يُكشف مبكراً بما يتيحها إلا قليل جداً؛ ويشيع النكس حتى بعد إزالة الورم كله. ولم تتضح بعد أفضل معالجة للمتقدم إقليمياً غير القابل للجراحة أو الناكس؛ ويُوصى معظمهم بكيميائي إشعاعي قائم على 5-FU مع إشعاع خارجي مجزأ تقليدياً.
الجراحة لسرطان القنوات الصفراوية البعيد
إذا أظهر السرطان انتشاراً بعيداً يُعالج عادة بعملية ويبل. وتُزال مع القناة أجزاء المعدة والأمعاء الدقيقة والبنكرياس والمرارة والعقد المحيطة. وتُجرى مع حفظ الفتحة بين المعدة والاثنا عشر (حفظ البواب). وإذا تعذر استئصال الورم قد تُجرى جراحة لتقليل الانسداد واليرقان الموجود أيضاً. وتتيح مجازة الجزء المسدود جريان الصفراء من الكبد للأمعاء. وطريقة أخرى لإزالة الانسداد وضع دعامة تحفظ القناة مفتوحة دون جراحة.
الدعامة
أنبوب يوضع بالقناة المسدودة ليبقيها مفتوحة ويتيح جريان الصفراء. ومن المهم عند وضعه تخفيض الضغط لضمان جريان كافٍ ومنع خطر التهاب القنوات البكتيري.
الكيميائي والأدوية الذكية الموجهة لسرطان القنوات الصفراوية
الكيميائي أدوية لقتل الخلايا السرطانية. ولم تُحصل بعد نتائج مقنعة لمساهمة المساعد وحده في إطالة حياة من أزيل سرطان قنواتهم جراحياً كلياً أو جزئياً. لكنه يُستخدم ببعض المتقدم لتصغير الورم وإبطاء المرض، ويقلل بعد الجراحة خطر النكس. وأنشط أدويته 5-FU وجيمسيتابين وسيسبلاتين وأوكساليبلاتين. ورغم فائدة جيمسيتابين-سيسبلاتين أكثر من الجيمسيتابين وحده، لم تُقارن فعاليته بنظم الجيمسيتابين التوليفية الأخرى. ولوكوفورين - 5-FU، أو كابيسيتابين وحده، أو جيمسيتابين وحده، خيارات مناسبة للمتقدم.
علاجات عبر الوعاء الكبدي لسرطان القنوات داخل الكبد
خصوصاً الانصمام الإشعاعي واعد في المتقدم إقليمياً داخل الكبد غير القابل للجراحة. وتُرسل فيه نظائر مشعة من الشريان الكبدي للورم، أي إشعاع بؤري. ويأتي الدم المغذي للورم داخل الكبد من الشريان أكثر من الوريد الكبدي؛ مما أتاح تقنيات لقطع الجريان. وفي الانصمام بالجسيمات و/أو الكيميائي السام للخلايا، يُحقن الدواء بفروع الشريان المغذية لمنع تغذية الورم (انصمام أو انصمام كيميائي عبر الشريان).
العلاج الموجه
إيرلوتينيب — تبين أن مثبط التيروزين كيناز إيرلوتينيب المستخدم لسرطان القنوات يحجب مستقبل عامل نمو البشرة.
توليفة إيرلوتينيب وبيفاسيزوماب
يشيع عامل نمو بطانة الأوعية (VEGF) بسرطان القنوات ويُتوقع هدفاً للعلاج. وللمحافظين على حالتهم بالخط الأول، قد تُطبق بالثاني توليفات جيمسيتابين – كابيسيتابين، أو كابيسيتابين – أوكساليبلاتين (إذا استُخدم سيسبلاتين بالأول)، أو إيرلوتينيب – بيفاسيزوماب.
العلاج الضوئي الديناميكي
يستهدف إتلاف الخلايا السرطانية بمزيج ضوء ليزر ودواء حساس للضوء، ويساعد على تخفيف أعراض سرطان القنوات أيضاً. يُحقن الدواء بالوريد فيدور بالجسم عبر الدم، ويرتبط بالخلايا السرطانية ثم ينشط عند ملامسة الليزر فيقتلها.
العلاج الإشعاعي لسرطان القنوات الصفراوية
يُطبق الإشعاع عادة مع الكيميائي أو منفرداً لمن لم يُستأصل سرطانهم كله بعد الجراحة أو لم تُجرَ جراحة إقليمية لهم أو نكسوا. وهو قتل خلايا السرطان بمنطقة محددة بأشعة عالية الطاقة، وغالباً يُجمع بالكيميائي لزيادة الفعالية. وقد يُجرى خارجياً تقليدياً، أو تُخطط تقنيات إقليمية أكثر لا تشمل إلا الورم وامتداده، كالكثبية بإيريديوم-192 والتجسيمي. ويقلل استعماله بعد الجراحة خطر النكس، وأحياناً يستهدف تصغير الورم وإبطاءه بغير الممكن جراحتهم.
العلاج المناعي لسرطان القنوات الصفراوية
المناعي علاج من جيل جديد نسبياً؛ وأنواعه عديدة، لكن أشد أدويته فعالية مثبطات نقاط التفتيش المناعية (المعتمدة حالياً من FDA لسرطانات مختلفة: إيبيليموماب ونيفولوماب وبيمبروليزوماب وأتيزوليزوماب). وهي لا تقتل الخلايا مباشرة، بل تؤثر بصورة غير مباشرة ليتولى جهاز المناعة المهمة. وتتميز عن الكيميائي التقليدي بضبط مرض أطول وآثار أقل. ولا يوجد بعد مناعي معتمد لسرطان القنوات؛ وسنتابع التطورات عن كثب ونشارككم أي تطور إيجابي.
العلاج بالحرارة – فرط الحرارة لسرطان القنوات الصفراوية
يُسمى فرط الحرارة حالياً الركن 5 لعلاج السرطان (الجراحة والكيميائي والإشعاعي والمناعي وفرط الحرارة). وفي دراسة فعاليته مع الكيميائي داخل الشريان للكولانجيوكارسينوما، تلقى 9 مرضى كيميائياً بالشريان الكبدي وفرط حرارة ذاتياً بسرير الورم. وأُجري إجمالي 27 جلسة توليفية، فكانت الاستجابة %77 وضبط المرض %88. وفرط الحرارة، المعروف بالمعالجة الحرارية أيضاً، علاج مكمل بتعريض أنسجة الجسم لحرارة مرتفعة (بين 39 – 44 °C). وأظهرت الأبحاث أنه يؤذي أو يقتل السرطان مع أذى ضئيل جداً للطبيعي؛ وقد يصغر الورم بقتل الخلايا وإيذاء بروتيناتها وبنيتها وجعل المناعة تلاحظ السرطان.
هل كان هذا المقال مفيدًا لك؟
تساعدنا ملاحظاتك على تحسين المحتوى.
تعليقات القراء
شارك تعليقك
لا يُنشر اسمك وتعليقك إلا بعد موافقة المسؤول. لا يُعرض بريدك الإلكتروني للزوار مطلقًا.
كن أول من يعلّق.