أعراض سرطان المستقيم ومراحله وعلاجه – دليل المريض

هدف دليل سرطان المستقيم ونطاقه

يهدف الدليل لتقديم مصدر شامل ومفهوم عن سرطان المستقيم، الذي يحتل مكانة مهمة بين سرطانات الجهاز الهضمي وتكون فرصة علاجه مرتفعة بالكشف المبكر. ويتناول الأسباب والأعراض وطرق التشخيص والخيارات العلاجية تفصيليًا، لإرشاد المرضى والمختصين الصحيين.

إضافة للتشخيص والعلاج يركز الدليل على تحسين جودة الحياة، فيفصل التمارين وإعادة التأهيل والعلاجات المكملة المستندة للدليل والفيتامينات والمكملات. نهدف لفهم المرضى مسار العلاج وتحسين الجودة لأقصاها. ويقدم مصدرًا محليًا وعالميًا في ضوء إحصاءات تركيا وأحدث الأبحاث.

أعده الأستاذ الدكتور Mustafa Özdoğan وفريقه مستندين إلى أحدث الأبحاث السريرية والمراجعات الشاملة وآراء الخبراء. لا تستبدل المعلومات نصائح طبيبك الخاصة؛ فهو الأعرف بتاريخك ويوجهك للخطة الأنسب.

المحتويات

1. ما المستقيم؟
2. مناطق المستقيم
3. ما سرطان المستقيم؟
4. الفروق بين سرطان المستقيم والقولون
5. حدوث سرطان المستقيم في تركيا
6. أسباب سرطان المستقيم (مسبباته)
7. عوامل خطر سرطان المستقيم
8. أعراض سرطان المستقيم
9. طرق التشخيص
10. تقنيات التصوير
11. الفحوص الجينية الوراثية
12. المراحل ونظام TNM (درجات انتشار السرطان)
13. أهمية تحديد المرحلة للعلاج
14. خيارات العلاج / أنواع الجراحة وتقنياتها
15. ما العلاج التمهيدي وما هدفه؟
16. نهج علاج المرض الموضعي والمتقدم موضعيًا
17. أهم المشكلات أثناء الإشعاع وبعده وتدبيرها
18. الكيميائي وتدبير آثاره
19. لمن يناسب الكيميائي الإشعاعي التمهيدي الطويل؟
20. ما العلاج التمهيدي الكلي (TNT)؟
21. تطبيقات العلاج التمهيدي الكلي
22. لمن يُفضل الكيميائي الإشعاعي التقليدي؟
23. أهمية الحفاظ على المستقيم
24. ما الذي يراعيه المريض أثناء الكيميائي الإشعاعي؟
25. دور المناعي التمهيدي في dMMR/MSI High الموضعي أو المتقدم موضعيًا
26. علاج سرطان المستقيم النقيلي (المرحلة الرابعة)
27. فئة المرضى النقيليين pMMR / MSI-Stabil غير القابلين للشفاء (غير المؤهلين للجراحة بأي ظرف)
28. المشكلات الجنسية المرتبطة بالجراحة والإشعاع والكيميائي
29. اختيار العلاج المخصص للمرضى النقيليين بالقولون والمستقيم
30. هدف العلاج الجهازي والتوقعات لدى النقيليين pMMR / MSI-Stabil غير القابلين للشفاء
31. ما NGS (Next Generation Sequencing) وما استخدامه بالمرض النقيلي؟
32. مواجهة المشكلات الجنسية وعلاجها
33. التمارين والتغذية في المرض المبكر والنقيلي
34. التغذية لزائدي الوزن أو المصابين بالسمنة في المرض المبكر غير النقيلي
35. التمارين والتغذية في المرض النقيلي
36. الفيتامينات والمكملات بسرطان القولون والمستقيم
37. طرق خفض الخطر
38. أهمية الدعم النفسي وجودة الحياة

ما المستقيم؟

 المستقيم آخر جزء من الجهاز الهضمي ويتصل بالشرج.

تعريفه ووظائفه تشريحيًا وفيزيولوجيًا كما يلي:

تعريف المستقيم: آخر الأمعاء الغليظة، بين القولون السيني والقناة الشرجية. يوجد عادة في جوف الحوض وينتهي باتصاله بالقناة الشرجية.

طوله: متوسطه 12-15 cm.

موقعه: داخل عظام الحوض المعروفة بعظم الحوض، خلف المثانة.

بنيته التشريحية: يتكون من طبقات مصلية وعضلية ومخاطية. يغطي العلوية والوسطى طبقة مصلية، والسفلية لها طبقة مخاطية.

وظائفه: يخزن المستقيم مؤقتًا آخر فضلات الطعام المهضوم (البراز). يتيح هذا التخزين إخراج البراز بانتظام وفي الوقت المناسب. عندما يتجمع البراز تتمدد جدران المستقيم، وينبه ذلك النهايات العصبية لتُشعر بالحاجة إلى التبرز. ينقل المستقيم البراز نحو الشرج، ويتيح التحكم به بمساعدة عضلات المصرة الشرجية. تمنع المصرات الإفراغ اللاإرادي، وتسترخي عندما يحين وقت التبرز. كذلك يفرز المستقيم مخاطًا يزلق البراز، فتكون عملية الإخراج أريح. يحوي سطحه الداخلي غددًا تنتج هذا المخاط الذي يسمح بمرور البراز بسلاسة. وعند تراكم الغاز والبراز يخزنهما مؤقتًا، فيضبط توقيت منعكس التبرز وإخراج الغازات. وتتيح قابلية المستقيم للتمدد الاحتفاظ بهما مؤقتًا، فتساعد الشخص على التحكم بحاجته إلى الإخراج.

خصائصه التشريحية والوظيفية مهمة لتقييم وعلاج حالات كثيرة. مثلًا يؤثر موقع سرطان المستقيم مباشرة بالإنذار والاستراتيجية العلاجية. فهم الوظائف والتشريح حاسم للتشخيص والعلاج.

في الصورة أدناه التشريح المبسط للجهاز الهضمي وموقع المستقيم:

تقسيم المستقيم لمناطق

المستقيم العلوي (الداني): يبدأ امتدادًا للسيني ويشمل عادة أول 5-7 cm. يغطيه الغشاء المصلي (الصفاق) ويقع ضمن عظام الحوض. تظهر سرطاناته غالبًا خصائص نسيجية مشابهة للسيني وعلاجه عادة جراحي التركيز.

المستقيم الأوسط: بين العلوي والسفلي، بطول نحو 5-7 cm، ويحتوي طبقتين مصلية ومخاطية. له أهمية خاصة لحساسيته للإشعاع والكيميائي. تُعالج سرطاناته غالبًا باستراتيجيات تمهيدية، ويُستخدم الإشعاع والكيميائي لتصغير الورم وتحسين وضعه قبل الجراحة.

المستقيم السفلي (القاصي): من الأوسط للشرج، ويشمل عادة آخر 5-7 cm. لاتصاله بالقناة الشرجية يحتوي المخاطية وبنى المصرات. قد تكون سرطاناته أشد عدوانية لقربها من المصرة (الشرج)، وتحتاج جراحة أوسع أو علاجًا مشتركًا.

يُفضل الكيميائي الإشعاعي التمهيدي كثيرًا للسرطان السفلي. تجاوز الشفاء دون جراحة بعد الكيميائي والإشعاعي قبلها مؤخرًا %30. يصغر النهج الأورام ويشفي فئة دون عملية، ويقلل غزو الجراحة (أذاها) حين تكون لازمة.

تمنع النهج الحديثة الحاجة لفغر القولون (الكيس الدائم) لدى نحو ثلث المرضى. ويشكل ذوو عدم استقرار السواتل المرتفع MSI-high نحو %5 إلى %10 من سرطانات القولون والمستقيم، ويقترب الشفاء دون جراحة بالمناعي وحده لديهم من %100. لذا اكتسب علاج الأورام القاصية أهمية كبيرة مؤخرًا.

ما سرطان المستقيم؟

آخر ست بوصات من الأمعاء الغليظة (نحو 15 cm)، وهو جزء الجهاز الهضمي المؤلف من القولون والمستقيم. ينشأ سرطاناهما من الخلايا المبطنة للداخل. ورغم تشابه البداية يختلف العلاج لاختلاف التشريح وإمكان الانتشار.

بالولايات المتحدة، القولون والمستقيم رابع أشيع السرطانات. في 2022 شُخصت نحو 151,030 حالة جديدة وحدثت نحو 52,580 وفاة. خطر الإصابة مدى الحياة نحو %4,1. نجاح العلاج مرتفع جدًا عند الكشف المبكر.

فروق سرطان المستقيم والقولون

رغم جمعهما تحت «سرطان القولون والمستقيم»، يظهران بمناطق مختلفة ولهما فروق تنعكس على الموقع والانتشار والأعراض والعلاج.

الفروق التشريحية

القولون: أول الأمعاء الغليظة بطول نحو 1.5 متر، وتحدث فيه المعالجة الأخيرة للطعام قبل الطرح. يتكون من أربعة أجزاء: الصاعد والمستعرض والنازل والسيني.

المستقيم: آخر جزء بعد القولون بطول 12-15 cm؛ يخزن البراز مؤقتًا ويتصل بالشرج.

موقع السرطان وميله للانتشار

قد ينشأ سرطان القولون بأي قسم. حين تتكاثر الخلايا ينمو الورم بالبطانة، ثم قد ينتشر لطبقات أعمق بمرور الوقت.

أما سرطان المستقيم فيبدأ فيه. لقربه ضمن الحوض من العظام والأوعية والأعصاب، قد تتعقد الجراحة ويرتفع خطر الانتشار.

نظرة عامة

تُتناول العناوين الرئيسية بإيجاز أدناه، ثم يفصل الدليل كل عنوان بدرجة أكبر.

1. أعراض سرطان المستقيم

يظهر سرطان القولون عادة بمشكلات هضمية أعم كألم البطن والنفخة والإمساك أو الإسهال. ومن الشائع الدم بالبراز وفقد الوزن غير المفسر والتعب المزمن.

أما المستقيم فقد يظهر بتغير العادات (كثرة التبرز والدم والزحير، أي عدم اكتمال الإفراغ) وألم الشرج ونزف المستقيم، وهي أعراض موضعية أوضح.

2. التشخيص وتحديد المرحلة

تُستخدم طرق مشابهة غالبًا: تنظير القولون والخزعة وتصوير CT وMR للتشخيص المؤكد. لكن قد يلزم رنين إضافي لفحص الحوض بالتفصيل في سرطان المستقيم.

نظام تحديد المرحلة واحد في السرطانين (بين المرحلة 0-IV). لكن لأن خطر الانتشار إلى العقد اللمفية الحوضية أعلى أثناء تدريج سرطان المستقيم، يجب فحص هذه المنطقة بعناية.

3. طرق العلاج

يبدأ علاج القولون عادة باستئصال الورم (استئصال القولون) ثم الكيميائي. وغالبًا تستعيد بقية الأمعاء وظيفتها بعد الجراحة.

يُدعم علاج المستقيم الجراحي بالإشعاع. موقعه الحوضي يصعب العملية وقد يلزم فغر دائم للبعض. وقد تطول مشكلات وظيفة الأمعاء بعد الجراحة.

4. الفروق الجراحية

في جراحات سرطان القولون يُزال عادة الجزء المصاب بالسرطان، ثم تُوصل نهايات الأمعاء السليمة بعضها ببعض. ولا يسبب هذا عادة تغيرًا دائمًا.

قد يلزم فغر (فتح الأمعاء خارج الجسم) في جراحة المستقيم خصوصًا بالمراحل المتقدمة، بحسب الحجم والانتشار. وقد يلزم فغر قولون دائم إن أُزيل كامل المستقيم.

5. خطر النكس

خطر عودة سرطان المستقيم أعلى من سرطان القولون. وقد يرجع ذلك إلى بنية المستقيم داخل الحوض وصعوبة تنظيفه بالكامل أثناء العلاج.

بالقولون أقل لكنه يتغير بحسب المرحلة والنجاح العلاجي.

6. الفروق الإنذارية

لأن العلاج أعقد عادة بالمستقيم، قد تكون الجودة وما بعد العلاج أصعب. تؤثر خصوصًا الجراحة الحوضية والإشعاع في جودة الحياة.

بالقولون، فرص الشفاء الكامل أعلى عادة بالكشف والعلاج المبكرين.

حدوث سرطان المستقيم بتركيا

سرطان المستقيم من السرطانات الشائعة في تركيا وينتمي إلى مجموعة القولون والمستقيم. بحسب بيانات عام 2020، كانت سرطانات القولون والمستقيم ثالث أكثر السرطانات شيوعًا في تركيا، وتشكل مشكلة صحية خطيرة للرجال والنساء معًا. وفي تركيا عام 2020 شُخص نحو 233.834 حالة سرطان جديدة، وكانت نسبة مهمة منها من سرطانات القولون والمستقيم. يؤكد ارتفاع تواترها أهمية التشخيص المبكر والعلاج لهذه الأنواع.

سرطانات القولون والمستقيم التي تحتل المرتبة الثالثة بين الرجال، هي كذلك ثالث أشيع السرطانات لدى النساء. عند فحص الإحصاءات التركية العامة يتبين تشخيص السرطان لدى واحد من كل أربعة أشخاص قبل سن 75، وأن القولون والمستقيم يحتلان مكانة مهمة ضمن ذلك.

أسباب سرطان المستقيم (المسببات)

تعتمد مسببات سرطان المستقيم على شبكة تفاعلات معقدة، وتتكون باجتماع متغيرات عديدة، مثل العوامل الجينية والتعرضات البيئية وخيارات نمط الحياة والعدوى.

1. العوامل الجينية بسرطان المستقيم

ترتبط نسبة مهمة من الحالات باستعداد جيني. يزيد التاريخ العائلي الخطر بوضوح، خصوصًا عند إصابة قريب درجة أولى بالمستقيم أو القولون والمستقيم. تحوي متلازمات لينش (Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer - HNPCC) وداء السلائل الغدي العائلي (FAP) طفرات تزيد الخطر كثيرًا. تؤدي عيوب إصلاح DNA هذه إلى تراكم التغيرات المسرطنة في الخلايا.

2. العوامل البيئية

للتعرض البيئي دور مهم، وقد يسبب المزمن ضرر DNA وتحريض التسرطن. مثلًا قد يزيد تماس مواد كالأسبستوس والمعادن الثقيلة الخطر، وكذلك ذُكر التعرض لغازات مشعة كالرادون ضمن العوامل.

3. نمط الحياة والحمية

التغذية والعادات عاملان محددان. الحمية الغنية بالدهون واللحوم الحمراء والمصنعة، وقلة الألياف، والإفراط بالكحول والتدخين عوامل رئيسية. وقلة النشاط والسمنة تدعمان بالأمعاء العمليات المسرطنة أيضًا. ويرتبط مؤشر كتلة الجسم المرتفع باضطرابات استقلابية كمقاومة الإنسولين والالتهاب المزمن.

4. دور العدوى

يمكن أن تسهم العدوى، وخصوصًا فيروسات وبكتيريا معينة، في نشوء سرطان المستقيم. مثلًا قد تؤدي عدوى فيروس الورم الحليمي البشري وHelicobacter pylori إلى تغيرات مسرطنة في الجهاز الهضمي. قد تمهد هذه الكائنات للسرطان بإيذاء DNA الخلوي مباشرة أو من خلال الالتهاب المزمن. تتشكل أسباب سرطان المستقيم من تفاعل هذه العوامل منفردة أو مجتمعة، ولهذا من المهم تقييم عوامل الخطر الجينية والبيئية معًا.

5. أهمية العمر والجنس

يزداد خطر سرطان المستقيم بدرجة مهمة مع العمر. ويكون حدوثه أعلى خصوصًا لدى من تجاوزوا 50 عامًا. يُفسَّر ذلك بتراكم أذيات DNA في الخلايا وانخفاض فعالية المناعة مع التقدم في العمر. كذلك يرتفع حدوثه لدى الرجال مقارنة بالنساء؛ وقد يرتبط الفرق جزئيًا بعوامل نمط الحياة والاختلافات الهرمونية.

6. علاقته بالتدخين والكحول

عاملان مهمان يزيدان الخطر. قد تسبب مسرطنات التبغ أذية DNA بخلايا الأمعاء. ويُعد الكحول، خصوصًا المفرط، عامل خطر للمستقيم والقولون. يهيج الاستخدام المزمن المخاطية ويسبب التهابًا مزمنًا مؤهبًا للسرطان.

7. الأمراض المزمنة ومشكلات المناعة

ترفع أمراض الأمعاء الالتهابية، خصوصًا كرون والتهاب القولون التقرحي، الخطر؛ فقد تسبب السرطان عبر التهاب المخاطية المستمر والتغيرات الخلوية. وترفعه الأمراض أو العلاجات المثبطة للمناعة (كأدوية ما بعد زرع الأعضاء). يضعف نقص المناعة التعرف إلى الخلايا السرطانية وتدميرها.

إن معرفة هذه العوامل قد تساعد على الكشف المبكر لسرطان المستقيم وزيادة نجاح علاجه، بتشجيع الأفراد، ولا سيما من ضمن الفئة عالية الخطورة، على المشاركة في برامج التحري.

أعراض سرطان المستقيم

قد لا يعطي أعراضًا واضحة أولًا فيصعب الكشف المبكر، لكن مع تقدمه تظهر أعراض خاصة وغير خاصة بالمرض.

1. الأعراض المبكرة

الأعراض المبكرة لسرطان المستقيم خفيفة ومبهمة عادة، مما يؤدي إلى إهمالها كثيرًا. أشيعها رؤية دم في البراز (نزف مستقيمي). كذلك قد تُلاحظ مبكرًا تغيرات عادات التبرز كالإسهال أو الإمساك، وتغير تواتر حركات الأمعاء أو شكلها. وقد تكون الرغبة المستمرة في دخول المرحاض (الزحير)، أو الشعور بعدم إفراغ الأمعاء كاملًا، من العلامات المبكرة أيضًا.

2. أعراض المرحلة المتقدمة

تزداد وضوحًا وشدة مع التقدم: ألم المستقيم وزيادة نزف البراز وألم البطن وفقد الوزن. وقد تسد الأورام الكبيرة الأمعاء، مسببة نفخة وغثيانًا وقيئًا ومضاعفات خطيرة تستلزم جراحة إسعافية عند الانسداد الكامل.

3. الأعراض الخاصة وغير الخاصة

ترتبط الأعراض الخاصة بسرطان المستقيم بتأثير المرض المباشر؛ فالنزف المستقيمي والتغيرات الواضحة بعادات الأمعاء والألم عند التبرز أعراض خاصة. أما غير الخاصة فأعم ويمكن الخلط بينها وبين أمراض كثيرة أخرى، ومنها الوهن العام والتعب وفقد الشهية وفقر الدم. يتطور فقر الدم نتيجة فقد الدم المزمن، ويظهر عادة بأعراض مثل التعب والشحوب.

الوعي بهذه الأعراض قد يسهل التشخيص المبكر لسرطان المستقيم ويزيد نجاح العلاج. لهذا من المهم جدًا أن يطلب من يعاني مثل هذه الأعراض مشورة طبية.

طرق التشخيص

التشخيص المبكر والدقيق من أهم العوامل المؤثرة مباشرة في نجاح العلاج. تشمل طرق التشخيص فحوصًا وإجراءات مختلفة لتحديد مرحلة المرض ومدى انتشاره. ستجد في هذا القسم معلومات عن الطرق الأساسية المستخدمة لتشخيص سرطان المستقيم.

1. الفحص البدني

الفحص البدني أول خطوة في التشخيص. يقيّم الطبيب خلاله صحتك العامة ويتحقق من أي حالة غير طبيعية في المستقيم أو حول الشرج. بفحص بسيط يسمى الفحص المستقيمي الإصبعي، يتحسس الطبيب المستقيم بإصبعه للكشف عن كتلة أو شذوذ. قد تشعر بألم أو انزعاج، لكن الإجراء قصير عادة ويقدم معلومات مهمة. وتُستخدم هذه الطريقة أيضًا بعد الإشعاع والكيميائي المعطيين قبل الجراحة لتقييم استجابة الورم للعلاج.

2. الفحوص المخبرية

تُجرى الفحوص المخبرية المستخدمة في تشخيص سرطان المستقيم لتقييم الحالة الصحية العامة للجسم، ووظائف أعضاء مثل الكبد والكلى، ومستويات مؤشرات ورمية محددة.

أ. تعداد الدم الكامل (الهيموغرام)

يقيس أنواع خلايا الدم. قد يشير نقص الحمراء (فقر الدم) لنزف المستقيم أو سرطان الأمعاء. إضافة للحمراء المسماة كريات حمراء، يقيس البيضاء المنظمة للمناعة والصفائح المسؤولة عن التخثر.   

ب. المستضد السرطاني المضغي (CEA)، أحد فحوص الورم الدموية

قد ترفع بعض السرطانات مستوى بروتينات معينة (واسمات الورم) في الدورة الدموية. CEA واسم يُستخدم لتشخيص سرطان المستقيم، وقد تدل مستوياته المرتفعة على وجود السرطان أو احتمال عودته بعد العلاج. لكن ارتفاع CEA لا يعني السرطان دائمًا، لذا يجب تقييمه مع طرق التشخيص الأخرى.

ج. فحص CA 19-9، أحد فحوص الورم الدموية

قد يرتفع CA 19-9 خصوصًا بسرطانات الهضم. رغم أن فحص CA 19-9 ليس روتينيًا للمستقيم، قد يرتفع لدى بعض المرضى. قد يستدعي ارتفاع CA 19-9 بحث النقائل للكبد والبنكرياس خصوصًا، لكن ارتفاع CA 19-9 لا يقتصر على السرطان، لذا يهم تقييمه مع العلامات السريرية.

قد تُجرى هذه الفحوص من وقت لآخر خلال علاج سرطان المستقيم أيضًا، بهدف متابعة فعالية العلاج إلى جانب مراقبة آثاره الجانبية.

3. تقنيات التصوير (MRG، BT، PET وغيرها)

تُستخدم تقنيات التصوير لتقييم حجم الورم وموقعه وانتشاره. وهي ذات أهمية حيوية في التخطيط الجراحي وتحديد الاستراتيجيات العلاجية.

أ. الرنين المغناطيسي (MRG)

يستخدم موجات الراديو ومجالات مغناطيسية قوية لتفصيل الأنسجة الرخوة. يُفضل لتحديد عمق انتشار الورم بالجدار والعقد أو الأعضاء المجاورة، وهو مثالي لتفاصيل الحوض (أسفل البطن).

مزايا MR والبيانات العلمية

تتميز MRG بدقة عالية في تحديد المرحلة (%85-90). وقد ثبتت فوائدها السريرية من حيث دقة تدريج سرطان المستقيم. خصوصًا في تقييم الغزو الموضعي وانتشار الورم إلى العقد، تتراوح الدقة بين %76-89. تتفوق MRG في تقييم مسافة الورم وغزو اللفافة المساريقية المستقيمية، وهو مهم لتحسين النتائج الجراحية.

تغير مدى الورم (مرحلته) باستخدام MRG

قد يغير استخدام MRG خطة العلاج لدى نحو %15-20 من المرضى، برفع المرحلة أو خفضها، أي تحديد المرحلة بصورة أدق. لهذه الدقة ونسبة التغير المحتمل أهمية خاصة عند تخطيط العلاج التمهيدي، أي العلاجات المقدمة قبل الجراحة.

ب. التصوير المقطعي المحوسب (CT)

يقدم صورًا ثلاثية الأبعاد للداخل، ويكشف انتشار الورم (النقائل) للأعضاء المجاورة أو البعيدة كالكبد والرئتين.

ج. التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET)

يستخدم PET سكرًا مشعًا (فلوروديوكسي غلوكوز) لتحديد مواقع انتشار الخلايا السرطانية النشطة. يُستخدم لتقييم الانتشار إلى مناطق الجسم الأخرى والاستجابة للعلاج. يتيح PET مع CT (PET-CT) تشخيصًا أدق بتوفير معلومات تشريحية واستقلابية معًا (النشاط والحيوية بالورم).

مزايا PET-CT

أكثر حساسية من CT التقليدي لتقييم النشاط الاستقلابي. قد يقدم معلومات إضافية بنسبة %15-20 خصوصًا للعقد والنقائل البعيدة، فيغير المرحلة. وثبت انخفاض السلبيات والإيجابيات الكاذبة، ما يقلل خطأ التدريج.

4. الخزعة والفحص المرضي

الخزعة أوثق طريقة للتشخيص المؤكد. تؤخذ عينة نسيج صغيرة من المستقيم وتُفحص مجهريًا. يؤكد اختصاصي الأمراض وجود الخلايا السرطانية ونوعها. تحدد النتائج درجة السرطان (grade) وخصائصه النسيجية، وهو أمر حاسم لتخطيط العلاج.

أ. الخزعة بالمنظار

يمكن أخذ الخزعة أثناء تنظير القولون أو السيني وغيرهما من إجراءات المنظار. تتيح هذه الإجراءات للطبيب فحص السطح الداخلي للمستقيم والقولون وأخذ عينات من الأنسجة غير الطبيعية عند الحاجة.

5. الفحوص الجينية والمؤشرات الحيوية

تزداد أهمية الفحوص الجينية وتحاليل المؤشرات الحيوية لتحديد النهج العلاجية الشخصية لسرطان المستقيم. ويمكن تقسيم الفحوص الجينية فيه إلى فئتين رئيسيتين:

6. الفحوص الوراثية

قد ينشأ سرطان المستقيم أحيانًا نتيجة استعداد جيني عائلي. وتُجرى الاختبارات الجينية الوراثية من أجل تحديد مثل هذه الاستعدادات.

علاقة سرطان المستقيم بمتلازمة لينش: لينش مرض وراثي يحمل خطرًا مرتفعًا لسرطان المستقيم والقولون وأنواع أخرى. يجب تقييم من لديهم تاريخ عائلي لسرطان المستقيم أو لينش بفحوص لهذه الحالة الجينية. قد تزيد المتلازمة خطر سرطان المستقيم، وتستلزم فحوص تحرٍ أكثر تكرارًا وفي عمر أبكر.

لينش (السرطان القولوني المستقيمي الوراثي غير السليلي HNPCC) متلازمة ترفع خطر القولون والمستقيم وبطانة الرحم والمعدة والمبيض والأمعاء الدقيقة والدماغ والحالب وحوض الكلى. خصوصًا يزيد احتمال القولون والمستقيم بعمر أصغر. تنجم عن طفرات وراثية بجينات إصلاح DNA (MLH1 وMSH2 وMSH6 وPMS2 وEPCAM)، فتفشل الخلايا بإصلاح مادتها الوراثية وينشأ السرطان. لذا يكون خطر القولون والمستقيم مدى الحياة أعلى %50-80 من العامة.

يُشخص لينش بالفحوص الجينية وتقييم التاريخ العائلي. وتُستخدم فحوص جزيئية مثل عدم استقرار السواتل (MSI) أو الكيمياء النسيجية المناعية لتحديد وجوده. إن وُجد شذوذ بها، تُوصى الاستشارة الوراثية والفحوص الجينية المؤكدة.

7. الاضطرابات الوراثية الأخرى

قد تزيد اضطرابات أخرى الخطر، وتساعد فحوص كشفها الأفراد وأسرهم على تطوير استراتيجيات تدبير المخاطر.

تسلسل جينات الورم (NGS)

تُجرى فحوص الورم الجينية مباشرة على DNA المأخوذ من نسيج الورم لفهم خصائص السرطان البيولوجية بصورة أفضل. وتقدم معلومات مهمة لتخطيط العلاج.

تسلسل جينات الورم من الجيل التالي (NGS)

NGS تقنية لكشف التغيرات الجينية (الطفرات) في خلايا السرطان. تُفحص خصوصًا طفرات KRAS وNRAS وBRAF لتوقع الاستجابة لعلاجات موجهة محددة. يساعد كشفها على تخصيص المسار والتنبؤ بما إذا كان المريض سيستجيب لعلاج معين.

كثيرًا ما تُستمد بيانات المستقيم العلمية من دراسات تضم سرطاني القولون والمستقيم معًا. في علاج KRK، حددت تقنيات تسلسل الورم من الجيل التالي أهدافًا أخرى إضافة إلى KRAS وNRAS وBRAF. تقدم هذه التغيرات خيارات أكثر تخصيصًا وفعالية. فيما يلي شرح للتغيرات المهمة الأخرى القابلة للاستهداف ونهج علاجها، مصحوبًا بالبيانات العلمية المستمدة من سرطانات القولون والمستقيم.

فرط تعبير HER2: يوجد فرط مستقبل HER2 (ERBB2) في نحو %2-3 من سرطانات القولون والمستقيم.

• تراستوزوماب: الجسم المضاد المستخدم للثدي أظهر فعالية لدى KRK الإيجابي لـHER2 أيضًا.
• بيرتوزوماب: يزيد الفعالية عند مشاركته مع تراستوزوماب.
• لاباتينيب وتوكاتينيب: مثبطات تيروزين كيناز صغيرة تستهدف مسار HER2.
• تراستوزوماب ديروكستيكان: مقترن جسم مضاد بدواء (ADC) موجه لـHER2. يحمل عاملًا كيميائيًا مثبط توبويزوميراز I مرتبطًا بتراستوزوماب. يرتبط بخلايا HER2 وينقل الكيميائي داخلها، فيحدث أذية DNA والموت. أظهر في DESTINY-CRC01 مرحلة II لدى KRK النقيلي الإيجابي لـHER2 المعالج سابقًا استجابة موضوعية %45. يظهر ذلك فعالية الموجهات لـHER2 وإمكاناته في المجال.

اندماجات NTRK: اندماجات جين NTRK نادرة، لكنها تظهر في سرطان القولون والمستقيم كما في أورام صلبة أخرى متنوعة.

• لاروتريكتينيب وإنتريكتينيب: يستهدفان اندماجات NTRK ومعتمدان بصرف النظر عن نوع الورم. أظهرت دراسات I وII استجابة عالية وطويلة. الاندماجات نادرة، تظهر لدى %0.2-0.4 من الجميع. تراوحت الاستجابة الموضوعية مع لاروتريكتينيب في KRK ذي الاندماج نحو %30-50، وتتغير بنوع الورم وحالة المريض العامة.

طفرات PIK3CA: تحدث طفرات PIK3CA لدى نحو %10-20 من مرضى KRK وتفعل مسار PI3K/AKT/mTOR.

• ألبيليسيب: نعرف أن طفرات PIK3CA تظهر لدى نحو %10-20 من مرضى القولون والمستقيم. تسهم في نمو الخلايا بالتأثير بمسار PI3K. يبرز ألبيليسيب مثبطًا لـPI3K يستهدفها. بُحثت فعاليته بتجارب سريرية مختلفة؛ مثلًا في FAIRLANE، لدى حاملي PIK3CA، حقق ألبيليسيب مع بانيتوموماب استجابة %16 ووسيط بقاء دون تقدم 5.3 أشهر. وفي CESAR حقق مع سيتوكسيماب استجابة %13.3 وبقاء دون تقدم 3.7 أشهر. وفي ProSpect Trial أعطى مع إيرينوتيكان %18.5 استجابة وبقاء دون تقدم 4.1 أشهر.

رغم الوعد تبقى الاستجابة منخفضة ويلزم المزيد من البحث. ستوجهنا الدراسات المقبلة لاستهداف أنجع. مثبطات mTOR كإيفيروليموس تُستخدم لتثبيط المسار. أظهرت المراحل المبكرة فعالية محدودة لكن واضحة لمثبطات PI3K وmTOR.

تضخيم وطفرات MET وALK وROS

يرتبط تضخيم MET الأولي الورمي وطفراته واندماجاته بالنمو غير المنضبط والنقائل. تقدم تغيرات نادرة بـKRK، خصوصًا تضخيم MET واندماجات ROS1/ALK، أهدافًا جديدة للمقاومين. دُرس كريزوتينيب وكابوزانتينيب تجاهها.

• كريزوتينيب: بُحثت فعالية كريزوتينيب لدى مرضى القولون والمستقيم ذوي تضخيم MET أو اندماجات ROS1/NTRK. مثلًا، في دراسات مرحلة II مختلفة تراوحت الاستجابة الموضوعية مع تضخيم MET بين %10-20. وكانت النتائج واعدة أيضًا مع اندماجات ROS1 أو NTRK، لكن البيانات الواسعة محدودة لندرة هذه التغيرات في القولون والمستقيم.
• كابوزانتينيب: دُرس كابوزانتينيب لدى مرضى القولون والمستقيم ذوي تضخيم MET أو اندماجات RET/NTRK. خصوصًا في تضخيم MET أُبلغ عن استجابة %15-25. ولوحظت استجابات مشابهة لدى حاملي اندماج RET أيضًا.

رغم ظهور فعالية لكلا الدواءين في مجموعات فرعية محددة، من المهم التأكيد أن الاستجابة لا تزال محدودة وأن مزيدًا من البحث مطلوب. توفر هذه العلاجات خيارات شخصية لأهداف محددة في سرطان القولون والمستقيم المتقدم.

طفرة BRAF V600E

تغير جيني يظهر لدى نحو %8-10 من المرضى ويرتبط عادة بإنذار سيئ. تنشط هذه الطفرة مسارات الإشارة داخل الخلية، فتسبب نموًا غير منضبط للخلايا الورمية.

• مثبطات BRAF: قد تكون مثبطات BRAF، وخصوصًا إنكورافينيب، فعالة في سرطان القولون والمستقيم ذي طفرة BRAF V600E. لكنها غالبًا تعطي استجابة محدودة منفردة، لأن الخلايا قد تطور مقاومة عبر مسارات بديلة.
• العلاجات المشتركة: أظهرت الدراسات أن مثبطات BRAF أنجع مع مثبطات MEK ومضادات EGFR. مثلًا في BEACON CRC حقق إنكورافينيب وبينيميتينيب وسيتوكسيماب استجابة %26، وأُبلغ عن متوسط بقاء دون تقدم 4.3 أشهر. وقيس البقاء الكلي بـ9.3 أشهر.

تغيرات FGFR

طفرات واندماجات مستقبل عامل نمو الأرومات الليفية (FGFR) نادرة في KRK. بحثت الدراسة تواتر طفرات FGFR2 وFGFR3 لدى مرضى القولون والمستقيم. تحدث FGFR2 بنحو %5-10، بينما طفرات FGFR3 أقل تواترًا.

• إردافيتينيب وبيميغاتينيب: تؤكد الدراسة أن مثبطات FGFR قد ترفع الاستجابة لدى بعض المرضى، لكن الاستجابة قد تكون قصيرة عادة. ويُقترح أن تصبح استراتيجيات استهداف FGFR أنجع من خلال العلاجات المشتركة والنهج الفردية.

اندماجات RET: نادرة لكن قابلة للاستهداف عند الكشف.

• سيلبيركاتينيب وبرالسيتينيب: مثبطا RET أثبتا فعالية بأورام صلبة حاملة للاندماج، لكن بيانات KRK محدودة.

يسهم تسلسل الورم من الجيل التالي بدرجة مهمة في تطوير النهج الشخصية لعلاج القولون والمستقيم. يتيح تحليل ملفات الأورام تفصيليًا اختيار الموجهات المناسبة وزيادة الفعالية. في الممارسة، ستتيح روتينية الفحوص الجينية الشاملة واتباع الإرشادات الحالية الوصول لأفضل الخيارات.

ملاحظة: جُمعت المعلومات وفق البيانات والدراسات حتى أكتوبر 2023. يهم دائمًا النهج متعدد الاختصاصات والإرشادات الحالية عند الاختيار.

فحص عدم استقرار السواتل الدقيقة (MSI)

MSI تغير جيني ناجم عن خلل بآليات إصلاح DNA. قد تعكس مستوياته العالية إمكانية استجابة أفضل للمناعي، وهو عامل مهم عند تحديد الخيارات العلاجية.

الفحوص الجينية حاسمة لتقييم المخاطر الوراثية وتحديد الملف الجزيئي للورم معًا. تتيح تطوير نهج أكثر استهدافًا لاتخاذ قرارات العلاج وتدبير المرضى.

يُستخدم أكثر من إجراء لتقييم سرطان المستقيم كاملًا. لكل طريقة غرض معين بحسب خصائص المرض، وغالبًا تُجمع طرق عديدة للحصول على التشخيص الأدق. سيحدد الطبيب الأنسب لك ويرشدك خلال هذه العملية.

فحص المرض المتبقي الضئيل (MRD) وسرطان المستقيم

يعني MRD خلايا سرطانية قليلة تبقى بعد العلاج، ولا يمكن كشفها بالتصوير القياسي أو الفحص البدني. فحص MRD للمستقيم تحليل جزيئي حساس قد يُستخدم لتقييم استجابة المرض والتنبؤ بخطر عودته.

أهمية MRD

• تقييم الاستجابة: لفحص MRD بعد العلاج دور حاسم في تقييم الاستجابة. خصوصًا بعد الجراحة والتمهيدي (كيميائي و/أو إشعاعي)، يكشف وجود الخلايا المجهرية المتبقية. تعني إيجابية MRD أن المرض لم يختف بالكامل، وأن الخلايا الباقية رغم العلاج قد تزيد خطر النكس.

• تحديد خطر النكس: قد يساعد MRD في تقييم خطر النكس بعد العلاج. غالبًا يكون الخطر أعلى في الإيجابيين، ما قد يستلزم استراتيجيات إضافية. وقد يحمل السلبيون خطرًا أقل بعد العلاج. يتيح ذلك تخصيص القرارات وتحديد خطط المتابعة.

• تشكيل الاستراتيجية:يمكن تطوير المراقبة والتدخل بعد العلاج بحسب نتائج MRD. قد تُطبق خطط إضافية للإيجابيين، مثل كيميائي أو إشعاعي أو موجه إضافي. وللسلبيين قد توضع خطط لخفض كثافة العلاج أو تبسيط المتابعة.

• التدخل المبكر والمراقبة: قد يحدد MRD عودة المرض مبكرًا ويتيح التدخل المبكر. قد تشير الإيجابية قبل بدء الأعراض السريرية إلى ميل المرض للعودة، وتوفر فرصة البدء بالعلاج سريعًا. وقد يحسن ذلك إنذار المريض العام.

المراحل ونظام TNM (درجات انتشار السرطان)

تعني «stage» في سرطان المستقيم مدى تقدم السرطان وانتشاره إلى بقية الجسم. يُستخدم التدريج لتحديد حجم الورم وإصابة العقد والنقائل للمناطق البعيدة. والأشيع هو نظام TNM الذي طورته اللجنة الأمريكية المشتركة للسرطان (AJCC).

نظام TNM

T – الورم الأولي

TX: لا يمكن تقييم الأولي

T0: لا دليل على أولي

Tis: سرطان موضعي: غزو الصفيحة الخاصة

T1: يغزو تحت المخاطية

T2: يغزو العضلية الخاصة

T3: يغزو تحت المصلية أو نسيجًا محيطًا بالقولون أو المستقيم غير مغطى بالصفاق

T4: يغزو أعضاء أو بنى أخرى مباشرة و/أو يثقب الصفاق الحشوي

• T4a: يثقب الصفاق الحشوي
• T4b: يغزو أعضاء أو بنى أخرى مباشرة

N – العقد اللمفية الإقليمية

NX: لا يمكن تقييمها

N0: لا نقائل عقدية إقليمية

N1: نقائل في 1 إلى 3 عقد إقليمية

• N1a: نقيلة في 1 عقدة إقليمية
• N1b: نقائل في 2–3 عقد
• N1c: رواسب ورمية (عقيدات تابعة) بتحت المصلية أو الأنسجة الرخوة حول القولون أو المستقيم غير المغطاة بالصفاق دون نقائل عقدية إقليمية
• N2: نقائل في 4 عقد أو أكثر
• N2a: نقائل في 4–6 عقد
• N2b: نقائل في 7 عقد أو أكثر

توضح الصورة عقد المستقيم:

M – النقائل البعيدة

M0: لا نقائل بعيدة

M1: توجد نقائل بعيدة

• M1a: محصورة بعضو واحد (كبد أو رئة أو مبيض أو عقد غير إقليمية) دون نقائل صفاقية
• M1b: نقائل بأكثر من عضو
• M1c: نقائل للصفاق مع إصابة أعضاء أو دونها

مرحلة T أبلغ إنذارًا من N: مرضى IIIA (T1–2) أطول بقاء خاصًا بسرطان المستقيم من IIA (T3) وIIB (T4a) وIIC (T4b).

مراحل سرطان المستقيم

تنقسم عادة لأربع مجموعات:

• المرحلة I: بالطبقات الداخلية دون انتشار للجوار أو العقد. قد تكفي الجراحة عادة.

• المرحلة II: تجاوز الجدار دون العقد المجاورة. قد يلزم كيميائي و/أو إشعاعي إضافة للجراحة.

• المرحلة III: انتشر للعقد المجاورة دون أعضاء بعيدة. يُنصح عادة بكيميائي وإشعاعي مع الجراحة.

• المرحلة IV: نقائل لأعضاء بعيدة كالكبد والرئة. يشمل العلاج عادة الجراحة والكيميائي والموجه و/أو المناعي بمشاركة.

يصنف المرض النقيلي M1a عند الانتشار إلى موقع أو عضو صلب واحد فقط، بما فيه عقد خارج التصريف الإقليمي للأولي. ويُستخدم M1b عند الانتشار إلى مواقع بعيدة أو أعضاء صلبة متعددة، باستثناء التسرطن الصفاقي. لدى النقائل الصفاقية تكون مدد البقاء دون تقدم (PFS) والبقاء الكلي (OS) أقصر من غير المصابين بالصفاق.

أهمية التدريج للعلاج

المرحلة حاسمة للقرار.

• المبكرة (I وII): الجراحة عادة الطريقة الأساسية، وقد تكون شافية تمامًا لبعض المرضى. ويمكن إضافة العلاج الكيميائي أو الإشعاعي إليها.
• المتوسطة (III): تُستخدم عادة الجراحة مع الجهازي (الكيميائي والإشعاعي).
• المتقدمة (IV): أعقد ويركز على الجهازي (الكيميائي والموجه والمناعي) وأحيانًا الجراحة.

ختامًا، التدريج حيوي لتخطيط علاج سرطان المستقيم وتوقع الإنذار. يُخصص العلاج لكل فرد وفق النتائج. يشمل التدريج أيضًا فحص الخزعة لتقرير درجة الورم. تميل الأورام منخفضة المرحلة للنمو والانتشار ببطء، بينما تنمو المتقدمة وتنتشر سريعًا، وقد تحتاج علاجًا أشد.

خيارات علاج سرطان المستقيم

مكانة الجراحة ودورها

الجراحة حجر الأساس غالبًا في علاج سرطان المستقيم. تهدف لإزالة الورم والأنسجة المحيطة بالكامل. تزيد في المبكر فرصة الشفاء وتقلل خطر الانتشار. يختلف دورها بحسب النوع والمرحلة والصحة العامة. عند اختيار العملية يجب معرفة قرب الورم من الشرج لتحديد نوع الجراحة، وتقييم غزوه للمصرة الشرجية، أي البنية العضلية التي تمنع خروج البراز خلال حركة الأمعاء.

أنواع العمليات والتقنيات

• استئصال السليلة والاستئصال الموضعي: يمكن إزالة بعض السرطانات المبكرة ومعظم السلائل بالتنظير. يُدخل عبر الشرج أنبوب مرن طويل بكاميرا صغيرة. تُقطع قاعدة السرطان مع السليلة الشبيهة بساق الفطر، عادة بحلقة سلك كهربائية. إن اقتصر على السليلة وخَلت الهوامش، يكفي غالبًا الاستئصال الموضعي وتُجرى متابعة. أما إن بقي بالهامش وكان عالي الخطورة فيُستأصل الجزء المصاب بجراحة واسعة.
• الجراحة بالمنظار البطني: الجراحة بالمنظار البطني نهج قليل الغزو يُجرى عبر شقوق صغيرة. ترتبط هذه الطريقة بتعافٍ أسرع وألم أقل للمريض.
• الجراحة المفتوحة: بشق أكبر تقليديًا، وقد تتيح في حالات معينة إزالة الورم من مساحة أوسع.
• الجراحة عبر الشرج: للمبكر، وتتضمن إخراج الورم مباشرة من المستقيم.

يمكن استخدامها للمرحلة I المبكرة. يُجرى TAE عبر القناة الشرجية دون شق بطني، بتخدير موضعي والمريض يقظ. تُقطع كل طبقات الجدار لإزالة السرطان والنسيج السليم المحيط. لأن العقد لا تُزال، قد يُوصى بإشعاع و/أو كيميائي بحسب علامات الانتشار بعد العملية.

• الجراحة المجهرية التنظيرية عبر الشرج (TEM): تُستخدم عندما تكون السرطانات المبكرة أعلى المستقيم ولا تُبلغ بالاستئصال القياسي عبر الشرج. يُوضع مكبر مصمم خصوصًا عبر الشرج، ويُجرى الاستئصال بدقة. تتطلب معدات وتدريبًا خاصين.
• الاستئصال الأمامي المنخفض (Low Anterior Rezeksiyon= LAR): قد يوصى به لـCT2-4 مع مصرة شرجية مستقيمية تعمل طبيعيًا حفاظًا على الوظيفة. تُزال المنطقة السرطانية وما حولها والعقد بشقوق بطنية صغيرة، ثم يوصل القولون بالمستقيم الباقي فلا يلزم فغر دائم.
• المفاغرة القولونية الشرجية: قد يلزم إزالة المستقيم كاملًا بالسفلي خصوصًا II وIII. يوصل القولون بالشرج لتمكين التبرز الطبيعي، وقد يُصنع جيب J قولوني أو رأب قولوني لتخزين البراز. 
• الاستئصال البطني العجاني (APR): هذه الجراحة أوسع من LAR، وتُوصى عند إصابة المصرة. يُزال المستقيم والشرج والأنسجة المحيطة بما فيها المصرة. عندها يلزم فغر قولون دائم: توصيل طرف الأمعاء بأسفل البطن والتبرز عبر كيس موضوع عليه.
• استئصال أحشاء الحوض: عند سرطان T4، أي غزو أعضاء مجاورة، دون نقائل، تُسمى إزالة المستقيم والأعضاء القريبة المصابة استئصال أحشاء الحوض. إنها جراحة كبرى وقد يستغرق التعافي وقتًا طويلًا جدًا.
• فغر القولون التحويلي: قد تُجرى جراحة لإزالة انسداد المستقيم لدى بعض المصابين بسرطان منتشر يسده. لا تُزال المنطقة الحاملة للسرطان، بل يُوصل القولون العلوي بفغرة تُفتح في الجلد.
• آثار الجراحة المحتملة: تعتمد الآثار الجراحية على نطاق العملية وصحة المريض. قد تظهر مشكلات كالنزف والعدوى والخثرات بعدها. وقد يؤدي عدم التئام وصلات الأمعاء جيدًا إلى مضاعفات خطيرة رغم ندرته.
• فغر القولون أو اللفائفي: قد يلزم فغر قولون أو لفائفي مؤقت أو دائم لبعض المرضى، ما يتطلب تعديلات بنمط الحياة. تُرشد ممرضات الفغر ذوات التدريب الخاص المرضى، وتحيلهم لمجموعات الدعم المناسبة. 

ما العلاج التمهيدي وهدفه؟

التمهيدي علاج يُعطى قبل الجراحة. يُطبق لتصغير الورم وجعل العملية أنجع وضبط الخلايا قبل انتشارها. ويسهم لدى فئة من المرضى بالحفاظ على المستقيم.

استراتيجيات ما قبل الجراحة

• الكيميائي الإشعاعي التمهيدي: تُستخدم مشاركة الكيميائي والإشعاعي لتصغير الورم وجعله أكثر ملاءمة للجراحة. قد يخفض هذا العلاج حجمه ويحسن النتائج الجراحية.
• الكيميائي: أدوية تقتل الخلايا أو توقف نموها. يصغر التمهيدي الأورام وقد يزيد النجاح الجراحي.
• الإشعاعي: يقتل الخلايا بأشعة عالية الطاقة. يساعد التمهيدي على التصغير والملاءمة للجراحة، ويشارك الكيميائي كثيرًا. قد يكون قصيرًا، لكن يُفضل غالبًا الطويل مع الكيميائي طوال 6 أسابيع.
• الكيميائي الإشعاعي التمهيدي (استخدامهما معًا): يشمل التمهيدي الكيميائي والإشعاعي معًا. تستطيع المشاركة تصغير الورم بفعالية وتحسين الاستجابة للجراحة. يتيح تطبيقه قبل العملية تقليل الحجم وخطر النقائل. لكنه قد يحمل آثارًا جانبية ومخاطر مضاعفات أيضًا، ولهذا تهم متابعة المريض.

نهج علاج الموضعي والمتقدم موضعيًا

في علاج المستقيم يُقيَّم المرض بحسب خصائصه ضمن مجموعتين رئيسيتين: MSI high وMSI المستقر. تختلف استراتيجيتاهما. تُناقش أدناه نسب كل مجموعة ونهج العلاج تفصيليًا.

مرضى MSI-High (عدم الاستقرار المرتفع)

يعني MSI-high (MSI-H) درجة مرتفعة من عدم الاستقرار في مناطق السواتل بخلايا السرطان. يظهر لدى نحو %10-15 من مرضى المستقيم. تمثل هذه المجموعة أورامًا ذات قابلية جينية لزيادة الاستجابة المناعية. المناعي خيار مهم لديهم، وقد تكون مثبطات PD-1 أو PD-L1 فعالة جدًا بأورام MSI-high.

مرضى MSI المستقر

مرضى MSI المستقر هم من تحمل خلايا السرطان لديهم مناطق سواتل مستقرة. تشكل المجموعة نحو %85-90 من مرضى سرطان المستقيم.

في الموضعي (مرحلة 2) والمتقدم موضعيًا (مرحلة 3) بالأوسط وخصوصًا السفلي، يشيع التمهيدي الكيميائي الإشعاعي لدى MSI المستقر لتصغير الورم ورفع نجاح ما قبل العملية.

قد تتراوح نسبة تصغير الورم بالكيميائي الإشعاعي التمهيدي في سرطان المستقيم المتقدم موضعيًا بين %70-80، ما قد يرفع نجاح ما بعد الجراحة.

الاستراتيجيات

تكون مشاركة الكيميائي والإشعاعي أنجع لمرضى MSI المستقر. لدى المستجيبين تزيد إمكان إزالة الورم جراحيًا، خصوصًا بالقاصي السفلي، كما تتيح شفاءً كاملًا دون جراحة لفئة تقارب ثلث المرضى.

العملية وما بعدها

قد يُعطى الكيميائي المساعد علاجًا إضافيًا بعد الجراحة. يُستخدم لتقليل خطر عودة المرض، وتبلغ نسبة النجاح نحو %60-70.

تختلف نهج علاج المستقيم بوضوح بحسب عدم استقرار السواتل. يتصدر المناعي علاج MSI-high، مع معدلات استجابة عالية. وفي MSI المستقر يعد التمهيدي الكيميائي الإشعاعي والجراحة من المعايير. يجب استخدام نهج شخصية ملائمة لخصائص المرض لتحقيق نجاح بالمجموعتين.

العلاج التمهيدي الكلي (TNT)

يمكن تعريفه باستخدام الكيميائي والإشعاعي والعلاجات الأخرى معًا ضمن بروتوكول محدد. يجمع TNT الكيميائي والإشعاعي بهدف تصغير الورم بفعالية وخفض خطر النكس بعد الجراحة.

الإشعاع لمرضى المستقيم

سيُناقش هذا القسم طرق العلاج الإشعاعي، والأجهزة المستخدمة فيه، وكيفية تدبير آثاره الجانبية.

الإشعاع بسرطان المستقيم: يهدف الإشعاع لقتل الخلايا السرطانية بأشعة عالية الطاقة. تتلف DNA فتمنع انقسام الخلايا وتكاثرها. يُستخدم عادة للحد من نمو الأورام وتخفيف الأعراض. له دور مهم بالسيطرة الموضعية وزيادة نجاح علاج المستقيم. ويُستخدم غالبًا لتصغير الورم وضبطه قبل الجراحة أو تدمير الخلايا المجهرية الباقية بعدها.

التخطيط: قبل الإشعاع يُقيَّم المريض بتفصيل عبر تصوير مثل BT (المقطعي المحوسب) أو MRG (الرنين المغناطيسي). يلزم ذلك لتحديد منطقة العلاج وضمان حماية الأنسجة السليمة.

المحاكاة: تتضمن المحاكاة ضمن التخطيط تثبيت المريض بوضع صحيح على طاولة العلاج، وتحديد الحقول بدقة. قد تُستخدم قناع أو أجهزة تثبيت مخصصة للمريض.

التطبيق: عادة 5 أيام أسبوعيًا لمدة محددة (مثل 5-6 أسابيع). تستغرق الجلسة دقائق ولا يشعر المريض بألم.

الطرق والأجهزة: يمكن استخدام طرق وأجهزة إشعاعية مختلفة لعلاج سرطان المستقيم. وتهم الفروق بينها من حيث أسلوب العلاج والراحة المقدمة للمريض.

الإشعاع الخارجي: المسرع الخطي (LINAC) أشيع جهاز للإشعاع الخارجي. يستهدف المنطقة السرطانية بتوليد أشعة X عالية الطاقة. يتيح تركيزها بدقة على الورم، فيقلل أذية الأنسجة السليمة المحيطة إلى أدنى حد.

معدل الشدة (IMRT): IMRT تقنية تضبط جرعة الإشعاع بدقة وفق شكل الورم. تُستخدم هذه الطريقة لتقليل أضرار الإشعاع على الأنسجة السليمة.

الموجه بالصور (IGRT): IGRT طريقة تؤكد موقع الورم أثناء العلاج بالتصوير الآني. تزيد دقة الإشعاع بأخذ حركات الورم، مثل التنفس، في الحسبان.

الإشعاع الداخلي (المعالجة الكثبية): تُطبق بوضع المصادر المشعة مباشرة داخل الورم أو قربه. يمكن إعطاؤها عادة بمعدل جرعة منخفض أو مرتفع، وتُستخدم خصوصًا لحماية الأنسجة السليمة حول الأورام.

الفروق بين الأجهزة: تتيح المسرعات الخطية (LINAC) وIMRT استهدافًا إشعاعيًا دقيقًا بحسب شكل الورم وموقعه. تُستخدم لتوزيع الجرعة بأقصى ضبط ورمي وأقل آثار. يزيد IGRT دقة العلاج باستخدام التصوير الآني لتأكيد موقع الورم خلاله. وهذه ميزة مهمة خصوصًا إذا كان الورم متحركًا.

المدة وعدد الجلسات: يشيع الخارجي مع الكيميائي المتزامن لشفاء الورم قبل الجراحة أو تصغيره ورفع نجاحها، أو لخفض النكس الإقليمي بعدها لدى مرتفعي الخطورة، أي رفع الضبط الموضعي.

تتطلب الكثبية عادة جلسات أقل وتؤذي السليم حول الورم بدرجة أقل.

الإشعاع القصير (SCRT) والتقليدي الطويل: الجرعة والمدة والآثار والفعالية

تشمل طرق إشعاع المستقيم العلاج القصير (SCRT) والطويل التقليدي. يختلف النهجان بنظم الجرعات ومدة التطبيق والفعالية وملفات الآثار الجانبية.

يعني SCRT إعطاء جرعة إشعاع مرتفعة خلال فترة قصيرة، ويُستخدم عادة قبل الجراحة في سرطان المستقيم.

جرعة القصير ومدته

يشمل عادة 5 أيام، كل يوم 5 Gy، بإجمالي 25 Gy. يستغرق العلاج كله 5 أيام، ما يتيح إنجازه بسرعة. يُفضل كثيرًا قبل الجراحة لتصغير الورم وزيادة نجاحها. تظهر الآثار غالبًا مبكرًا وتكون خفيفة إلى متوسطة، مثل التهاب المستقيم نتيجة تهيج المخاطية بالإشعاع والإسهال وألم البطن وتفاعلات الجلد الخفيفة. قد يسبب بعيدًا تليف الحوض وخلل الجنس، لكن قصر مدة العلاج يجعل الآثار محدودة أكثر عادة.

يعني الإشعاع التقليدي الطويل جرعات أقل لمدة أطول، وغالبًا يُستخدم بديلًا للقصير. يُعطى عادة 1.8-2 Gy/جزء بإجمالي 45-50.4 Gy. تستغرق المدة عادة 5-6 أسابيع، أي إن عملية العلاج أطول. يمكن استخدامه تمهيديًا قبل الجراحة أو مساعدًا بعدها.

قد تظهر مبكرًا أعراض أوضح، منها الهضمية (الإسهال والتهاب المستقيم) والبولية (الحرق والألم وكثرة التبول) وتفاعلات الجلد. مع طول العلاج قد تتراكم وتؤثر في الجودة. تشمل البعيدة تليف الأنسجة السليمة بالحوض (تصلبها)، وخلل الجنس، وتغير التبرز المزمن، ونادرًا النخر العظمي الإشعاعي.

الاستجابة الورمية ونسبة الاستجابة المرضية الكاملة

يزيد الكيميائي الإشعاعي الطويل نجاح الجراحة خصوصًا بالمتقدم موضعيًا، بتصغير الورم وتقليل غزوه للجوار. قد ترتفع نسبة الاستجابة المرضية الكاملة pCR بعده، ما قد يحسن معدلات البقاء البعيدة.

القصير والطويل طريقتان فعالتان. يتيح القصير علاجًا سريعًا بجرعة عالية، بينما قد يحقق الطويل بجرعات أقل وزمن أطول ضبطًا موضعيًا وpCR أعلى. يُحدد الاختيار بحسب الصحة والمرحلة والخطة الجراحية وتفضيلات المريض. تظهر الدراسات فعالية عالية وآثارًا محتملة لكليهما عند اختيار الفئات المناسبة. تُتخذ القرارات بتعاون فريق متعدد الاختصاصات ومراعاة العوامل الخاصة بكل مريض.

أهم المشكلات أثناء الإشعاع وبعده وتدبيرها

قد تظهر آثار جانبية متنوعة أثناء الإشعاع وبعده. تختلف بحسب جرعة العلاج ومدته وصحة المريض العامة وغيرها من العوامل.

تفاعلات الجلد (الحرق والتهيج)

قد يسبب الإشعاع احمرار الجلد وجفافه وتقشره وحرقه. تقتصر التفاعلات عادة على الحقل وقد تظهر بعد أسابيع من البدء. تُضبط الخفيفة بكريمات مرطبة وعناية لطيفة؛ وقد تستلزم الشديدة ستيرويدات موضعية أو ضمادات خاصة.

مشكلات الأمعاء والمثانة (إسهال وتغير التبرز)

قد يصيب المخاطية (الغطاء السطحي) فيسبب إسهالًا وألمًا وزيادة التبرز.

تهيج المثانة (التهابها)

قد يؤدي تهيج مخاطية المثانة (غطائها السطحي) بسبب الإشعاع إلى كثرة التبول والشعور بالحرق أثناءه.

قد تُوصى تغييرات غذائية مثل قلة الألياف ومضادات الإسهال. ولتهيج المثانة يمكن شرب سوائل كثيرة واستخدام أدوية تخفف ألمها.

التعب وانخفاض الطاقة

قد يؤثر الإشعاع بمخازن الطاقة ويسبب تعبًا ووهنًا عامين. لمواجهتهما تُوصى تمارين خفيفة منتظمة ونوم كافٍ وحمية متوازنة. ويمكن تنظيم الأنشطة اليومية لتدبير الطاقة أفضل.

التليف الحوضي والالتصاقات وأسبابها

قد يسبب الإشعاع تليفًا والتصاقات بأنسجة الحوض، مؤديًا لألم مع حركة الأمعاء وخلل جنسي. قد يستلزم التدبير علاجًا فيزيائيًا وتمارين خاصة وجراحة عند الحاجة.

في علاج سرطان المستقيم، يمثل الإشعاع وسيلة مهمة ترفع السيطرة على الورم وتدعم النجاح الجراحي. لكن تدبير الآثار الجانبية التي تظهر أثناء العلاج وبعده ذو أهمية كبيرة للحفاظ على جودة حياة المرضى. وقد يحسن تعاون المرضى مع فريق متعدد الاختصاصات طوال الإشعاع وبعده نتائج العلاج وجودة الحياة.

الكيميائي بسرطان المستقيم

الكيميائي استخدام أدوية تقتل الخلايا أو تمنع النمو. من المستخدمة للمستقيم:

5-FU (5-Fluorouracil)، Leucovorin، Oxaliplatin، Capecitabine، إيرينوتيكان، ريغورافينيب، تريفلوريدين تيبيراسيل، بيفاسيزوماب.

تُستخدم غالبًا مشتركة لزيادة الفعالية.

آثار الكيميائي وتدبيرها

قد يسبب الكيميائي الغثيان والقيء وتساقط الشعر وضعف الجهاز المناعي وتقرحات الفم. غالبًا يمكن تدبير هذه الآثار وتخفيفها بطرق علاج داعمة أثناء العلاج.

• المناعي: يحفز المناعي الجهاز المناعي ليتعرف للخلايا السرطانية ويقتلها. يُطبق بأجسام مضادة خاصة أو أدوية تنشط المناعة. ينفع خصوصًا السرطان الموضعي أو المتقدم موضعيًا ذي خصائص dMMR أو MSI-high. أظهرت الدراسات أن عوامل مناعية معينة فعالة جدًا لدى مرضى المستقيم الإيجابيين لـdMMR و/أو MSI-high.
• الموجهات (الأهداف الجزيئية والأدوية): تؤثر العلاجات الموجهة في أهداف جزيئية محددة بخلايا السرطان. وقد تُوجه المستخدمة في المستقيم لتغيرات جينية معينة أو أهداف جزيئية موجودة بالأورام.

النهج الشخصية

يشمل العلاج الشخصي استراتيجيات معدلة بحسب الملف الجيني وخصائص الورم والعوامل الفردية الأخرى. قد يرفع الفعالية ويقلل الآثار. يتضمن الطرق الأنسب التي تحددها الفحوص الجينية والمؤشرات الحيوية.

الكيميائي الإشعاعي التمهيدي الطويل (LCCRT)

طريقة مستخدمة لعلاج سرطان المستقيم، وتُطبق لتصغير الورم وجعله ملائمًا للعملية. يجمع LCCRT الإشعاع (العلاج بالأشعة) والكيميائي (العلاج الدوائي).

خطة الإشعاع الطويل

جلسات طوال 5-6 أسابيع بجرعة إجمالية 45-54 Gy، عادة 5 أيام أسبوعيًا (أيام العمل)، في 25-28 جلسة.

الكيميائي المستخدم خلال إشعاع المستقيم الطويل: يُستخدم دواء كابسيتابين خمسة أيام من الأسبوع، بجرعة يومية 825 mg/m².

هدف العلاج

تصغير النسيج (downstage) وتمكين الاستئصال الكامل (R0 resection). قد يستجيب بعض المرضى تمامًا وتتحقق استجابة سريرية كاملة (cCR).

لمن يناسب LCCRT؟

الحالة العامة (PS) 2: قد يُفضل لذوي الحالة الأضعف.

فوق 70 عامًا: يمكن تطبيق LCCRT لدى من تجاوزوا 70، مع مراعاة عوامل مثل السمية المرتبطة بالعمر والالتزام بالعلاج. في هذه الحالة يمكن تطبيقه ثم إجراء إعادة تقييم.

قد يُعطى هذا العلاج قبل الجراحة، أو بعدها مساعدًا وقائيًا لخفض النكس. تشمل الفئة مرتفعي خطر العودة بعد العملية: حجم ورمي كبير، عقد إيجابية و/أو هوامش جراحية إيجابية. إن كانت CRM إيجابية وحدها (هامش جراحي إيجابي) دون سلبيات شعاعية أو نسيجية أخرى، فقد يلائم LCCRT العلاج.

يحدد الفريق متعدد الاختصاصات الخطة بحسب وضع المريض وعمره وصحته وعوامل الخطر الأخرى. يقرر الفريق ما إذا كان LCCRT الخيار الأنسب.

ما العلاج التمهيدي الكلي (TNT)؟

TNT طريقة مبتكرة لعلاج سرطان المستقيم. تعالج المرض شاملًا قبل الجراحة لتصغير الورم وتحسين النتائج. تجمع الإشعاع والكيميائي، أي العلاج بالأشعة والدواء.

اكتسب TNT أهمية علمية وسريرية لأسباب متعددة. يقدم علاجًا مكثفًا في المراحل المبكرة، وهدفه القضاء التام على الورم وإنقاذ المستقيم والشرج اللذين قد تفقدهما الجراحة. إن تعذر، يتيح إجراء العملية لورم أصغر، ويزيل المرض المجهري المنتشر بالجسم أثناء نشوء الورم وغير المرئي، فيقلل خطر العودة لاحقًا.

استراتيجيات الحفاظ على العضو

قد يدعم TNT الحفاظ على العضو لبعض المرضى. مثلًا عند pCR قد يتيح تجاوز الجراحة، فيتجنب غير الضروري ويحفظ العضو. وقد يرفع ذلك الجودة ويقلل مضاعفات ما بعد العملية.

الفعالية لمرتفعي الخطورة

يبرز TNT خيارًا فعالًا لمرتفعي خطورة سرطان المستقيم. قد تساعد مشاركة الكيميائي والإشعاعي في ضبط المرض خصوصًا مع الأورام الكبيرة والقاصية.

تحسين النتائج

أظهرت التجارب السريرية نتائج ناجحة لبروتوكولات TNT. خصوصًا كشفت RAPIDO وPRODIGE-23 زيادة نجاح العلاج المرتبط بالمرض وانخفاض النقائل البعيدة. 

دراسة RAPIDO

في RAPIDO حققت طريقة جديدة لمرضى المستقيم مرتفعي الخطورة نتائج أفضل من المعيار. انخفض النجاح العلاجي المتعلق بالمرض %23.7 وخطر النقائل البعيدة %20. وبلغ الزوال الكامل للأورام %28، أي تخلص مرضى كثيرون منها تمامًا بعد العلاج.

دراسة PRODIGE-23

في PRODIGE-23 قورنت طريقتان مختلفتان. بلغ البقاء دون مرض لمن تلقوا الجديدة %75.7، بينما بلغ بالقياسية %68.5. أي زادت الطريقة الجديدة فرصة بقاء المرضى دون مرض.

المشكلات الصحية والتعافي

قد يقلل TNT المراضة بعد العملية. يحد تطبيقه الفعال خطرها العالي بعد الاستئصال الجزئي أو الكلي للمسراق المستقيمي، ما يحسن التعافي.

يُنظر إلى TNT بوصفه تطورًا مهمًا في علاج سرطان المستقيم. تهدف الطريقة الشاملة إلى تصغير الورم وتقليل خطر النكس وإتاحة استراتيجيات حفظ العضو. نجاحاتها المدعومة علميًا تجعلها تُقيَّم خيارًا مهمًا في علاج المرض.

تطبيقات TNT

1. البروتوكول التمهيدي التقليدي

الكيميائي: أولًا 12 أسبوعًا من FOLFOX (5-Fluorourasil، Leucovorin، Oxaliplatin) أو FOLFIRINOX (5-Fluorourasil، Leucovorin، Oxaliplatin، Irinotecan).

الإشعاع: بعد الكيميائي، 5-6 أسابيع (25-28 جلسة).

الراحة: بعد الإشعاع 6-8 أسابيع.

التقييم: بعد العلاج، إن اكتملت الاستجابة يُتابع المريض؛ وإلا تُخطط الجراحة.

العلاج اللاحق: تستمر المتابعة للكاملة؛ وإلا يُعطى جهازي (كيميائي) بعد الجراحة لـ6 أشهر.

2. البروتوكول البديل

إشعاع قصير: يبدأ العلاج بإشعاع مرتفع الجرعة قصير المدة، يُعطى طوال 5 أيام.

الكيميائي: بعد الإشعاع بـ11-18 يومًا، طوال 18 أسبوعًا.

التقييم: بعد انتهائه بـ2-4 أسابيع، تُتابع الكاملة؛ وإلا يُعطى إشعاع إضافي.

يُفضل TNT خصوصًا للأورام كبيرة الحجم والقاصية غير dMMR (mismatch repair deficient) وغير MSI-high (عدم استقرار مرتفع).

لمن يُفضل الكيميائي الإشعاعي التقليدي؟

من الخيارات التمهيدية TNT الذي يُستخدم على نطاق واسع للتصغير وتحسين النتائج. لكن قد يُفضل الكيميائي الإشعاعي التقليدي بدلًا منه لدى بعض الفئات. وهذه هي المجموعات:

الحالة الصحية الأضعف

الأداء (PS) 2 فأكثر

قد يُفضل الكيميائي الإشعاعي التقليدي لدى ذوي الصحة أو الأداء الأضعف. فقد لا يتحمل هؤلاء بروتوكولات TNT الأكثر شدة.

المسنون: فوق 70 عامًا

قد يواجه من تجاوزوا 70 عامًا آثارًا ومشكلات تحمل مرتبطة بالعمر. عندها قد يقدم التقليدي خطر آثار أقل وتحملًا أفضل. لكن الحد العمري غير قطعي، ويجب مراعاة صحة المريض العامة.

إيجابيو CRM (عند كونه عامل الخطر الوحيد)

CRM إيجابي (Circumferential Resection Margin) دون سلبيات أخرى: قد يناسب التقليدي أحيانًا، خصوصًا عند غياب سمات شعاعية أو نسيجية شديدة السوء. لكن يمكن التوصية بـTNT أيضًا؛ والتقليدي بديل لهذه الفئة.

مخاطر الآثار والتحمل

قد تحمل نظم TNT المكثفة والطويلة خطرًا عاليًا لبعض المرضى، وقد يلائم التقليدي تقليل الآثار.

يُستخدم التقليدي بديلًا لمن يتعذر أو لا يُفضل TNT لديهم. الصحة والعمر وتحمل الآثار وخصائص المرض المحددة عوامل مهمة للاختيار. يحدد النهج لكل فرد بتقييم فريق متعدد الاختصاصات.

أهمية الحفاظ على المستقيم

الحفاظ على المستقيم في السرطان القاصي مهم جدًا للعلاج ولجودة حياة المريض. يعني استمرار قدرته على إخراج البراز بالطريق الطبيعي دون تركيب كيس بطني بقية حياته. نقاط مهمة:

1. حفظ الجودة: يؤثر حفظ المستقيم مباشرة بالجودة. خصوصًا بالورم السفلي، قد يضر الاستئصال التحكم بالبراز ويلزم فغر قولون (كيس على جدار البطن). قد يؤثر الفغر سلبًا اجتماعيًا ونفسيًا، لذلك يسهم الحفظ بإبقاء الجودة مرتفعة.
2. النتائج الوظيفية: يحفظ المستقيم وظيفتيه والشرج قدر الممكن. قد يصعب حفظ وظيفة المصرة بعد الإزالة، فتحدث مشكلات تبرز. يتيح الحفظ استمرار الاستمساك الشرجي (حجز البراز) ويرفع فرصة الحفاظ على عادات تبرز طبيعية.
3. النتائج الأورامية: يرتبط الحفظ بالنجاح الأورامي. خصوصًا بالمبكر قد تقلل إزالة الورم الكافية مع الحفظ خطر النكس وتحسن البعيد. لكن يلزم تقييم نطاق الجراحة وتقنيتها بعناية، لأن الورم يجب أن يُزال تمامًا ويُمنع الانتشار.
4. الآثار النفسية والاجتماعية: الحفظ مهم للعافية النفسية والاندماج الاجتماعي. قد تضر الحاجة للفغر ومشكلات التحكم بالبراز الحياة الاجتماعية والنفسية. وقد يقلل الحفظ هذه الآثار ويؤثر إيجابًا في العافية.

الحفاظ على المستقيم هدف مهم في السرطان القاصي، أي آخر قسم سفلي مجاور للشرج. يزيد الجودة ويحسن الوظيفة ويحفظ العافية النفسية والاجتماعية. تتيح الطرق الحديثة والتقنيات الجراحية ذلك مع استهداف النجاح الأورامي.

ما الذي يراعيه المريض أثناء الكيميائي الإشعاعي؟

يعني الكيميائي الإشعاعي استخدام العلاجين معًا، ويُفضل كثيرًا خصوصًا بالمتقدم موضعيًا. قد تكون الرحلة صعبة جسديًا وعاطفيًا، لذا توجد نقاط مهمة يجب على المرضى مراعاتها خلالها.

• اتباع الخطة والمواعيد: يتألف عادة من إشعاع 5 أيام أسبوعيًا وكيميائي بفواصل محددة. الالتزام بالخطة حاسم للفعالية. يجب حضور المواعيد في وقتها واتباع البرنامج كاملًا. عند أي تغير أو تأخير يلزم التواصل المستمر مع الفريق؛ فهذا مهم لتدبير الآثار وسير العلاج كما ينبغي.
• تدبير الآثار: قد يسبب الكيميائي الإشعاعي آثار كلا العلاجين. يساعد تدبير هذه الآثار على مرور فترة العلاج بصورة أكثر راحة.
• تفاعلات الجلد: قد يحمر ويتهيج ويحرق بالحقل. يُحفظ نظيفًا وجافًا وتُستخدم المستحضرات الموصى بها، وتُتجنب الملابس الضيقة المهيجة.
• الآثار الهضمية (المعدة والأمعاء والكبد): قد يسبب إسهالًا وغثيانًا وقيئًا وتهيجًا مستقيميًا. تُتبع الحمية الموصى بها ويُشرب الماء الكثير. تساعد الأطعمة القليلة الألياف سهلة الهضم على تخفيفها.
• التعب: يشعر كثير من المرضى بالتعب أثناء العلاج. لذلك تهم الراحة والنوم الكافي للحفاظ على الطاقة، والاستراحة عندما يشعرون بالإجهاد.
• قيم الدم: قد يؤثر الكيميائي بالخلايا فيزيد العدوى أو النزف. تُجرى فحوص دورية وتُناقش النتائج. عند حمى أو نزف أو علامات عدوى يجب مراجعة الطبيب فورًا.
• التغذية والسوائل: تدعم التغذية الصحية المتوازنة تعافي الجسم. تهم الأطعمة الغنية بالبروتين (اللحم والسمك والبيض والألبان) والخضار. يُراعى أخذ سعرات كافية وتُبحث المكملات عند القصور الغذائي. يساعد الماء الكثير على التخلص من السموم ويمنع الجفاف أثناء العلاج. يجب شرب 8-10 كؤوس ماء يوميًا على الأقل والحرص على الشرب قبل الشعور بالعطش.
• النشاط والتمارين: قد تساعد التمارين الخفيفة المنتظمة مثل المشي أو اليوغا على التعب وتحسين الصحة العامة. لكن لا ينبغي إجهاد النفس، وتُحدد البرامج باستشارة الطبيب.
• الدعم النفسي والصحة النفسية: قد يصعب الكيميائي الإشعاعي جسديًا وعاطفيًا. يفيد الدعم النفسي في تدبير الضغط والقلق. يمكن التفكير بزيارة معالج أو مستشار، أو الانضمام لمجموعات دعم، أو نشاط مريح مثل التأمل.
• دعم الأهل والأصدقاء: قد يساعد الدعم العاطفي من الأهل والأصدقاء على إبقاء المعنويات مرتفعة. يجب ألا يتردد المرضى بمشاركة مشاعرهم مع أحبائهم وطلب الدعم عند الحاجة.
• الأدوية الموصوفة والمكملات: يجب أخذ الأدوية التي يصفها الطبيب بانتظام أثناء العلاج. ويجب استشارته حتمًا قبل أي فيتامين أو مكمل عشبي أو دواء دون وصفة قد يتداخل مع الكيميائي أو الإشعاعي.
• مراقبة الآثار وإبلاغ الطبيب: من المهم مراقبة الآثار المحتملة وتدوينها يوميًا. يساعد ذلك الفريق بتقييم شدتها والاستجابة. عند آثار خطيرة أو أعراض غير متوقعة يجب مراجعة الطبيب فورًا. قد يحسن التدخل المبكر التدبير والتزام المريض.
• النظافة ومنع العدوى: يزداد خطر العدوى لأن المناعة قد تضعف. يجب غسل اليدين كثيرًا وتجنب الازدحام ومخالطة المصابين، والحذر لتجنب الجروح والإصابات.

قد يكون الكيميائي الإشعاعي صعبًا، لكن التدبير والانتباه المناسبين يقللان آثاره ويرفعان الفعالية. يهم التواصل القريب مع الأطباء، والاهتمام بالتغذية والإماهة، وعدم إهمال النشاط، والحصول على دعم عاطفي. بهذه التوصيات يمكن اجتياز الفترة أريح وأنجع. قد يسبب العلاج آثار الكيميائي والإشعاعي معًا؛ ويساعد كشفها المبكر وتدبيرها الصحيح على سهولة الرحلة.

دور المناعي التمهيدي بالموضعي والمتقدم موضعيًا dMMR / MSI-High

تعطي سرطانات المستقيم ذات نقص إصلاح عدم تطابق DNA، أي dMMR، وعدم استقرار السواتل المرتفع MSI استجابة عالية للمناعي. يبرز المناعي التمهيدي معيارًا في dMMR / MSI المرتفع (MSI-H). أظهرت الدراسات الحديثة نتائج واعدة وتحولًا مهمًا بالنهج العلاجية.

دراسة Cercek وزملائها

في مرحلة 2 مستقبلية، عولج dMMR المتقدم موضعيًا (LARC) بـ9 دورات دوستارليماب (مضاد PD-1)، وحقق الجميع cCR، ما أتاح تجنب الكيميائي والإشعاعي والجراحة. أظهر %100 cCR بالمتابعة، ولم يُبلغ نكس خلال 0 إلى 36 شهرًا. يدل ذلك على إمكانية كبيرة للمناعي بـdMMR/MSI المرتفع. 

تجربة NICHE

عُولج dMMR/MSI المرتفع بالقولون بإيبيليموماب (مضاد CTLA-4) ونيفولوماب (مضاد PD-1). من 20 حقق 19 استجابة مرضية كبرى (MPR)، و12 كاملة (pCR). في NICHE-2، بين 112 تحقق %67 pCR و%98 MPR دون نكس لأي مريض.

المناعي التمهيدي في dMMR / MSI بالمستقيم

أظهرت الدراسات فعالية دوستارليماب وسينتيليماب وغيرها، وقد تستبدل الجراحة الجذرية لدى بعض المرضى وتحسن الجودة.

المدة والمشاركة

يُناقش دور مدة العلاج والمشاركات لتحديد فعالية المناعي التمهيدي. في dMMR / MSI المرتفع بالمستقيم يبدو مضاد PD-1 المنفرد كافيًا عادة، لكن القولون يحتاج بيانات أكثر. تهم متابعة المستجيبين دون جراحة. إلا أن النتائج البعيدة غير واضحة وتلزم مراقبة صارمة مع مراعاة خطر العودة الموضعية.

دور المؤشرات الحيوية

سيؤدي تحديد المؤشرات للتنبؤ بالاستجابة دورًا مهمًا باختيار المرضى وتعديل العلاج. يقدم المناعي التمهيدي نتائج رائدة وقد يجنب الكيميائي والإشعاعي والجراحة. تستمر الأبحاث بالممارسة لجمع مزيد من بيانات الفعالية والنتائج الطويلة.

علاج المستقيم النقيلي (المرحلة الرابعة)

فئة dMMR / MSI-high النقيلية

تتصدر العلاجات المناعية خيارات هذه الفئة. قد تكون هذه النهج أنجع بحسب الخصائص الجزيئية للمرض، وتقدم نتائج واعدة خصوصًا لهؤلاء المرضى.

العلاج الجهازي لفئة dMMR / MSI-high النقيلية

يعني المرض النقيلي انتشار السرطان خارج المستقيم. يتميز dMMR (mismatch repair deficient) أو MSI-high (microsatellite instability-high) بملف جيني مختلف يؤثر بالنهج. يُوجه الجهازي هنا عادة للمناعي، الذي يبرز ضمن الخيارات القياسية. تشجع هذه العلاجات المناعة على مقاتلة الخلايا السرطانية.

مثبطات PD-1/PD-L1

بمبروليزوماب (Keytruda) ونيفولوماب (Opdivo): تمكن المناعة من التعرف والتدمير، وتظهر فعالية عالية عادة بـdMMR/MSI-high. ترتبط مثبطات PD-1 كبمبروليزوماب ونيفولوماب باستجابة عالية.

مثبطات CTLA-4

إيبيليموماب (Yervoy): يزيد هذا الدواء نشاط المناعة فيولد استجابة فعالة ضد السرطان. وغالبًا يُستخدم مع مثبطات PD-1/PD-L1.

KEYNOTE-177: أظهرت أن بمبروليزوماب يحقق استجابة أعلى وبقاء دون تقدم أطول لدى مرضى المستقيم dMMR / MSI-high مقارنة بالعلاج الكيميائي.

CheckMate 142: أُبلغ باستجابة موضوعية عالية مع نيفولوماب وإيبيليموماب، وزيادة الفعالية بفئة جيدة الاستجابة.

قد يكون الكيميائي أقل فعالية من المناعي في dMMR / MSI-high خصوصًا أول العلاج. لكنه يُستخدم لبعض المرضى عند عدم فعالية المناعي. وقد يُفضل FOLFOX أو FOLFIRI بحسب الصحة العامة.

تُطبق الموجهات تجاه خصائص جينية أو جزيئية خاصة بالورم. لكن استخدامها محدود في dMMR / MSI-high لأن المناعي أنجع عادة.

يعتمد الجهازي في المستقيم النقيلي dMMR / MSI-high غالبًا على المناعي. قد تظهر مثبطات PD-1/PD-L1 فعالية عالية، ويُستخدم الكيميائي والموجه عادة إضافة إليه أو عند الحاجة. يؤدي NGS دورًا حاسمًا لتخصيص الخطة وتحديد الأنسب. يهم تواصل المرضى والأهل بصراحة مع الأطباء بشأن الخيارات والتوقعات.

فئة pMMR / MSI-Stabil النقيلية

يجب فحص هذه المجموعة بتفصيل أكبر من ناحية النهج العلاجية. يمكن تقسيم مرضى pMMR/MSI-stabil إلى المجموعات الفرعية التالية:

فئة pMMR/MSI-Stabil المحتمل استئصالها (قليلة النقائل)

• النقائل الكبدية المحدودة: توجد نقائل قليلة بالكبد ويمكن استئصالها جراحيًا. يمكن شفاء هؤلاء عادة بالجراحة وخيارات إضافية من الكيميائي أو الإشعاعي المساعد.
• النقائل الرئوية المحدودة القابلة للاستئصال: مرضى بنقائل رئوية قليلة قابلة للإزالة الجراحية. يُنصح بالتدخل الجراحي والعلاج الجهازي اللاحق.
• النقائل الصفاقية المحدودة: مرضى بنقائل صفاقية قليلة. يُقيَّم التدخل الجراحي وخيارات العلاج الإضافية لديهم.

في جميع الفئات المذكورة يُطبق الكيميائي والموجه قبل الجراحة و/أو بعدها وفق المعطيات العلمية وتفضيل الطبيب.

فئة pMMR/MSI-Stabil الكبدية غير القابلة للاستئصال لكن المؤهلة لزرع الكبد

تُقيَّم أهلية زرع الكبد رغم تعذر استئصال النقائل جراحيًا. أهم الشروط عدم وجود نقائل بأعضاء خارج الكبد، والاستفادة بدرجة كبيرة من الجهازي قبل الزرع.

قيّمت دراسة TRANSMET تأثير مشاركة الكيميائي وزرع الكبد على هؤلاء المرضى.

استُخدم FOLFOX وFOLFIRI لتصغير النقائل وضبط التقدم. يتلقى المرضى عادة كيميائيًا قبل الزرع، وتُضبط النقائل باستمراره بعد الزرع أيضًا.

نتائج TRANSMET

البقاء الكلي (OS): بلغ البقاء الكلي لمدة 5 سنوات لدى متلقي زرع الكبد %57، مقابل %13 لدى متلقي الكيميائي وحده.

البقاء دون تقدم (PFS): لدى متلقي الزرع، بلغ PFS عند 3 سنوات %33، وعند 5 سنوات %20. ومع الكيميائي وحده كانت النسب %4 و%0.

أظهرت TRANSMET أن إضافة زرع الكبد للكيميائي تحسن مدة الحياة وضبط المرض. يدعم الزرع تصغير النقائل وتحسين البقاء البعيد. لكن يجب اختيار المرضى بفريق متعدد الاختصاصات ومراقبتهم بعناية خلال العلاج. 

فئة pMMR/MSI-Stabil غير القابلة للشفاء (غير مناسبة للجراحة بأي ظرف)

تشمل هذه المجموعة نقائل واسعة أو مرضًا متقدمًا غير مناسب للجراحة. يقتصر العلاج عادة على الجهازي والرعاية الداعمة، وتُقيَّم خيارات الموجه والكيميائي.

ما الجهازي وكيف يُطبق؟

لدى سرطان المستقيم النقيلي غير الملائم للجراحة، يُجرى العلاج عادة جهازيًا. يحاول هذا العلاج التأثير باستهداف الخلايا بالجسم كله، كما يلي:

الكيميائي

يقتل الخلايا أو يوقف النمو، غالبًا وريديًا بدورات تستغرق أسابيع. الأشيع: 5FU وأوكساليبلاتين ولوكوفورين في FOLFOX؛ و5FU وإيرينوتيكان ولوكوفورين في FOLFIRI؛ و5FU وإيرينوتيكان وأوكساليبلاتين ولوكوفورين في FOLFIRINOX؛ وكابسيتابين وأوكساليبلاتين في CAPOX؛ وتريفلوريدين تيبيراسيل وكابسيتابين المنفرد.

الموجه: يستهدف خصائص محددة بخلايا السرطان. تُختار الأدوية بحسب البنية الجينية وتحاول منع النمو. يُعطى عادة بأقراص أو وريديًا.

ما NGS (Next Generation Sequencing) واستخدامه بالنقيلي؟

NGS فحص يحلل المادة الجينية للخلايا السرطانية. ومن خلال الفحص التفصيلي للتغيرات الجينية بالورم، يساعد في تحديد أي خيارات العلاج قد تكون أكثر فعالية. ينبغي إجراؤه في الحالات التالية: في أقرب وقت ممكن بعد التشخيص، لفهم البنية الجينية للسرطان وتحديد خيار العلاج الأنسب.

تحدد نتائج NGS البنية الجينية للورم وخصائصه. وبحسبها تحدد التغيرات الخاصة خيارات العلاج الموجه. مثلًا يمكن استخدام أدوية خاصة لأورام ذات طفرات معينة. ويمكن تعديل النظم القائمة أو إضافة خيارات جديدة استنادًا للنتائج، فبعض التغيرات يمكن علاجها أفضل بالمناعي. وهو محدد لبناء خطة علاج شخصية. تساعد بيانات NGS في تقرير العلاجات الأكثر ملاءمة لحالتك الخاصة.

يعتمد علاج سرطان المستقيم غير القابل للشفاء عادة على الطرق الجهازية. توجه فحوص NGS العلاج بتحديد البنية الجينية للسرطان، وتسمح بوضع خطط شخصية. من المهم مناقشة هذه العملية تفصيليًا مع طبيبك لتحديد الخطة الأنسب.

اختيار العلاج الشخصي بالنقيلي القولوني المستقيمي

النهج الشخصية حاسمة في سرطان القولون والمستقيم النقيلي. تؤدي التحاليل الجينية والجزيئية المستخدمة بالتخطيط دورًا مهمًا بتحديد احتمال الاستجابة والأهلية للعلاج.

التسلسل الورمي الحديث (NGS)

NGS تقنية تُستخدم لتحديد التغيرات الجينية (الطفرات) داخل الخلايا السرطانية. تُفحص خصوصًا طفرات KRAS وNRAS وBRAF من أجل توقع الاستجابة لعلاجات موجهة معينة في سرطان المستقيم. قد يساعد كشفها على تخصيص العلاج والتنبؤ بما إذا كان المريض سيستجيب لعلاج محدد أم لا.

كثيرًا ما تأتي بيانات سرطان المستقيم من دراسات أُدرج فيها القولون والمستقيم معًا. في علاج سرطان القولون والمستقيم (KRK)، حددت تقنيات تسلسل الورم من الجيل التالي أهدافًا جينية مختلفة، إضافة إلى طفرات KRAS وNRAS وBRAF. تقدم هذه التغيرات خيارات أكثر تخصيصًا وفعالية. وفيما يلي تُشرح التغيرات المهمة الأخرى التي يمكن استهدافها بالمستقيم والنهج العلاجية الموجهة إليها، مع الأدلة المستمدة من القولون والمستقيم. 

لوحة RAS وBRAF وNGS

طفرات RAS

جينات RAS، أي KRAS وNRAS، مهمة لضبط النمو والتكاثر. تؤثر طفراتها بالاستجابة في القولون والمستقيم. خصوصًا تقلل KRAS وNRAS الاستجابة لمضاد EGFR (مستقبل عامل النمو البشروي)، لذا تحدد أهلية العلاج. لا يوصى بمضادات EGFR كسيتوكسيماب أو بانيتوموماب عند إيجابية RAS. بدلًا منها تُضاف مضادات التوعية بيفاسيزوماب وأفليبرسبت إلى FOLFOX أو FOLFIRI. أما سلبيو RAS فقد تتحسن الاستجابة بمضادات EGFR (سيتوكسيماب وبانيتوموماب).

BRAF V600E

ترتبط طفرة BRAF بإنذار سيئ في القولون والمستقيم وتؤثر بالاستجابة. المرضى حاملو BRAF V600E يظهرون عادة إنذارًا أقل ملاءمة، وتتشكل خططهم بحسب وجود الطفرة. يمكن استخدام موجهات مثل مثبطات BRAF عند الإيجابية. ويحتاج هؤلاء عادة نهجًا أكثف، وتُفضل العلاجات المشتركة غالبًا.

عند كشف NGS مؤشرات إضافية كتضخيم HER2، يمكن إضافة علاج موجه لـHER2 كما بعلاج الثدي. كما يمكن تحديد موجهات ملائمة للطفرات الأخرى.

في علاج سرطان القولون والمستقيم النقيلي، تؤدي لوحة RAS وطفرات BRAF وبيانات NGS دورًا حاسمًا بتحديد النهج الشخصية. قد تحسن هذه الفحوص الجينية والجزيئية الخيارات فتزيد استجابة المريض وتحسن الإنذار. ويمكن لخطة معدلة وفق الملف الجيني لكل فرد أن تزيد فعالية المسار وجودة الحياة بصورة مهمة.

فرط تعبير HER2:

يوجد فرط مستقبل ER2 (ERBB2) في نحو %2-3 من سرطانات القولون والمستقيم.

• تراستوزوماب: الجسم المضاد المستخدم للثدي أظهر فعالية لدى KRK الإيجابي لـHER2 أيضًا.
• بيرتوزوماب: يزيد الفعالية عند مشاركته مع تراستوزوماب.
• لاباتينيب وتوكاتينيب: مثبطات تيروزين كيناز صغيرة تستهدف مسار HER2.
• تراستوزوماب ديروكستيكان: مقترن جسم مضاد بدواء (ADC) موجه لـHER2. يحمل عاملًا كيميائيًا مثبط توبويزوميراز I مرتبطًا بتراستوزوماب. يرتبط بخلايا HER2 وينقل الكيميائي داخلها، فيحدث أذية DNA والموت. أظهر في DESTINY-CRC01 مرحلة II لدى KRK النقيلي الإيجابي لـHER2 المعالج سابقًا استجابة موضوعية %45. يظهر ذلك فعالية الموجهات لـHER2 وإمكاناته في المجال.

اندماجات NTRK: اندماجات جين NTRK نادرة، لكنها تظهر في سرطان القولون والمستقيم كما في أورام صلبة أخرى متنوعة.

• لاروتريكتينيب وإنتريكتينيب: يستهدفان اندماجات NTRK ومعتمدان بصرف النظر عن نوع الورم. أظهرت دراسات I وII استجابة عالية وطويلة. الاندماجات نادرة، تظهر لدى %0.2-0.4 من الجميع. تراوحت الاستجابة الموضوعية مع لاروتريكتينيب في KRK ذي الاندماج نحو %30-50، وتتغير بنوع الورم وحالة المريض العامة.

طفرات PIK3CA: تحدث طفرات PIK3CA لدى نحو %10-20 من مرضى KRK وتفعل مسار PI3K/AKT/mTOR.

• ألبيليسيب: نعرف أن طفرات PIK3CA تظهر لدى نحو %10-20 من مرضى القولون والمستقيم. تسهم في نمو الخلايا بالتأثير بمسار PI3K. يبرز ألبيليسيب مثبطًا لـPI3K يستهدفها. بُحثت فعاليته بتجارب سريرية مختلفة؛ مثلًا في FAIRLANE، لدى حاملي PIK3CA، حقق ألبيليسيب مع بانيتوموماب استجابة %16 ووسيط بقاء دون تقدم 5.3 أشهر. وفي CESAR حقق مع سيتوكسيماب استجابة %13.3 وبقاء دون تقدم 3.7 أشهر. وفي ProSpect Trial أعطى مع إيرينوتيكان %18.5 استجابة وبقاء دون تقدم 4.1 أشهر.

رغم الوعد تبقى الاستجابة منخفضة ويلزم المزيد من البحث. ستوجهنا الدراسات المقبلة لاستهداف أنجع. مثبطات mTOR كإيفيروليموس تُستخدم لتثبيط المسار. أظهرت المراحل المبكرة فعالية محدودة لكن واضحة لمثبطات PI3K وmTOR.

تضخيم وطفرات MET وALK وROS

يرتبط تضخيم MET الأولي الورمي وطفراته واندماجاته بالنمو غير المنضبط والنقائل. تقدم تغيرات نادرة بـKRK، خصوصًا تضخيم MET واندماجات ROS1/ALK، أهدافًا جديدة للمقاومين. دُرس كريزوتينيب وكابوزانتينيب تجاهها.

• كريزوتينيب: بُحثت فعالية كريزوتينيب لدى مرضى القولون والمستقيم ذوي تضخيم MET أو اندماجات ROS1/NTRK. مثلًا، في دراسات مرحلة II مختلفة تراوحت الاستجابة الموضوعية مع تضخيم MET بين %10-20. وكانت النتائج واعدة أيضًا مع اندماجات ROS1 أو NTRK، لكن البيانات الواسعة محدودة لندرة هذه التغيرات في القولون والمستقيم.
• كابوزانتينيب: دُرس كابوزانتينيب لدى مرضى القولون والمستقيم ذوي تضخيم MET أو اندماجات RET/NTRK. خصوصًا في تضخيم MET أُبلغ عن استجابة %15-25. ولوحظت استجابات مشابهة لدى حاملي اندماج RET أيضًا.

رغم ظهور فعالية لكلا الدواءين في مجموعات فرعية محددة، من المهم التأكيد أن الاستجابة لا تزال محدودة وأن مزيدًا من البحث مطلوب. توفر هذه العلاجات خيارات شخصية لأهداف محددة في سرطان القولون والمستقيم المتقدم.

• طفرة BRAF V600E: تغير جيني يظهر لدى نحو %8-10 من المرضى ويرتبط عادة بإنذار سيئ. تنشط هذه الطفرة مسارات الإشارة داخل الخلية، فتسبب نموًا غير منضبط للخلايا الورمية.
• مثبطات BRAF: قد تكون مثبطات BRAF، وخصوصًا إنكورافينيب، فعالة في سرطان القولون والمستقيم ذي طفرة BRAF V600E. لكنها غالبًا تعطي استجابة محدودة منفردة، لأن الخلايا قد تطور مقاومة عبر مسارات بديلة.
• العلاجات المشتركة: أظهرت الدراسات أن مثبطات BRAF أنجع مع مثبطات MEK ومضادات EGFR. مثلًا في BEACON CRC حقق إنكورافينيب وبينيميتينيب وسيتوكسيماب استجابة %26، وأُبلغ عن متوسط بقاء دون تقدم 4.3 أشهر. وقيس البقاء الكلي بـ9.3 أشهر.

تغيرات FGFR طفرات واندماجات مستقبل عامل نمو الأرومات الليفية (FGFR) نادرة في KRK. بحثت الدراسة تواتر طفرات FGFR2 وFGFR3 لدى مرضى القولون والمستقيم. تحدث FGFR2 بنحو %5-10، بينما طفرات FGFR3 أقل تواترًا.

• إردافيتينيب وبيميغاتينيب: تؤكد الدراسة أن مثبطات FGFR قد ترفع الاستجابة لدى بعض المرضى، لكن الاستجابة قد تكون قصيرة عادة. ويُقترح أن تصبح استراتيجيات استهداف FGFR أنجع من خلال العلاجات المشتركة والنهج الفردية.

اندماجات RET: نادرة لكن قابلة للاستهداف عند الكشف.

• سيلبيركاتينيب وبرالسيتينيب: مثبطا RET أثبتا فعالية بأورام صلبة حاملة للاندماج، لكن بيانات KRK محدودة.

يسهم تسلسل الورم من الجيل التالي بدرجة مهمة في تطوير النهج الشخصية لعلاج القولون والمستقيم. يتيح تحليل ملفات الأورام تفصيليًا اختيار الموجهات المناسبة وزيادة الفعالية. في الممارسة، ستتيح روتينية الفحوص الجينية الشاملة واتباع الإرشادات الحالية الوصول لأفضل الخيارات.

ملاحظة: جُمعت المعلومات وفق البيانات والدراسات حتى أكتوبر 2023. يهم دائمًا النهج متعدد الاختصاصات والإرشادات الحالية عند الاختيار.

هدف الجهازي والتوقعات لفئة pMMR/MSI-Stabil النقيلية غير القابلة للشفاء

الجهازي طريقة تستهدف الخلايا السرطانية بالجسم كله. يهدف لإيقاف انتشار السرطان وتصغير الأورام القائمة وإبطاء تقدم المرض.

يساعد الجهازي في ضبط نمو الأورام وانتشارها. وقد يبطئ ذلك التقدم ويرفع جودة حياة المريض.

قد يسبب السرطان أعراضًا متعددة. يساعد الجهازي على تخفيفها لراحة المريض، مثل تقليل الألم والنزف أو مشكلات الهضم.

يهدف لإطالة الحياة بإيقاف التقدم أو إبطائه، ليُعالج المريض مدة أطول ويقضي وقتًا أكثر مع أسرته.

يُقيّم الجهازي بفحوص منتظمة لمراقبة الاستجابة. يتيح ذلك تغيير خطة العلاج عند الحاجة.

قد تحمل العلاجات الجهازية آثارًا جانبية، لكنها غالبًا مؤقتة وقابلة للعلاج. يهم التواصل مع الطبيب لفهمها ومعرفة كيفية مواجهتها.

تُخصص الخطة واختيار الأدوية بحسب الصحة وخصائص الورم والاستجابة. يتابع الطبيب مسار المرض وقد يحدث الخطة عند الحاجة.

الجهازي خيار مهم لمرضى سرطان المستقيم النقيلي غير المؤهلين للجراحة. قد يساعد على ضبط السرطان وتخفيف الأعراض وإطالة مدة الحياة. ويمكن تدبير العملية ومواجهة آثارها المحتملة من خلال تواصل صريح من المريض وأسرته بشأن رحلة العلاج.

المشكلات الجنسية المرتبطة بالجراحة والإشعاع والكيميائي

علاج سرطان المستقيم

يتضمن مناهج كالجراحة والإشعاع والكيميائي. رغم دور هذه الطرق المهم في السيطرة على المرض وعلاجه، قد تسبب آثارًا تمس جودة حياة المرضى. اضطرابات الوظيفة الجنسية من الحالات الشائعة بعد علاج سرطان المستقيم، وقد تؤثر سلبًا في جودة الحياة.

الجراحة والمشكلات الجنسية

تختلف جراحة المستقيم بموقع الورم وحجمه. قد تسبب العمليات المستأصلة لكله أو جزء منه، مثل البطني العجاني أو استئصال المسراق الكلي، خللًا جنسيًا خصوصًا لدى الرجال.

خلل الانتصاب (ED)

قد تتضرر أعصاب الحوض وأوعيته أثناء الجراحة، فيحدث خلل الانتصاب لدى الرجال. خصوصًا العمليات الأكثر غزوًا كالبطني العجاني ترفع احتمال أذية الأعصاب المؤدية للقضيب.

مشكلات القذف وتغير النشوة

قد يواجه الرجال صعوبة قذف وانخفاض الإحساس بالنشوة بعد الجراحة. وقد يشعر بعضهم بإشباع أقل أثناءها بعد عملية المستقيم.

خلل الوظيفة الجنسية بالنساء

قد تسبب الالتصاقات بين أعضاء الحوض بعد إزالة المستقيم ألم الجماع (عسر الجماع) بالنساء. وقد تؤدي أذية الأعصاب بعد الجراحة لجفاف المهبل وصعوبة النشوة.

الإشعاع والمشكلات الجنسية

يُستخدم الإشعاع كثيرًا للضبط الموضعي. لكن تشعيع الحوض قد يسبب اضطراب الوظيفة الجنسية لدى الرجال والنساء معًا.

الإشعاع للرجال

يرفع إشعاع الحوض خطر خلل الانتصاب. قد تؤذي الأشعة أوعية القضيب وأعصابه، مما قد يسبب فقد الانتصاب بمرور الزمن. كما قد تظهر بعد الإشعاع مشكلات مثل الألم أثناء القذف وانخفاض حجم السائل المقذوف.

الإشعاع للنساء

قد يسبب إشعاع الحوض الجفاف والتضيق المهبلي وألم الجماع. التليف وفقد مرونة النسيج من أهم الأسباب. وقد يحدث انقطاع طمث مبكر بعد الإشعاع، مؤديًا لفقد الرغبة وضمور المهبل.

الكيميائي والمشكلات الجنسية

الكيميائي طريقة شائعة أخرى لعلاج المستقيم. آثاره الجنسية أكثر جهازية عادة، وقد تظهر بصورة مشابهة لدى الرجال والنساء.

فقد الرغبة

من الآثار الشائعة أثناء الكيميائي انخفاض الرغبة الجنسية (الليبيدو). قد ينشأ من آثار العلاج الجسدية والنفسية.

التعب وقلة الطاقة

التعب بعد الكيميائي عامل آخر قد يحد النشاط الجنسي. ومع انخفاض الطاقة البدنية قد تقل الرغبة بالنشاط أيضًا.

التغيرات الهرمونية

قد يؤثر الكيميائي بالهرمونات: يقل التستوستيرون لدى الرجال، ويتذبذب الإستروجين لدى النساء. قد تضر التغيرات بالرغبة والأداء الجنسي.

المواجهة وطرق العلاج

يلزم نهج متعدد الاختصاصات لمواجهة المشكلات الجنسية بعد العلاج. يمكن دعم من مختص صحة جنسية ونفساني ومعالج فيزيائي. تشمل الطرق مثبطات PDE5 (كسيلدينافيل) ومرطبات المهبل والموسعات وتعويض الهرمونات. وقد تنفع فيزيائية قاع الحوض لتقليل المشكلات.

يؤدي علاج المستقيم بالجراحة والإشعاع والكيميائي دورًا مهمًا في ضبط السرطان. لكن هذه العلاجات قد تسبب تأثيرات سلبية متعددة بالوظيفة الجنسية. لذا يهم جدًا إبلاغ المرضى قبل العلاج وبعده بصحتهم الجنسية وطلب دعم المختصين عند الحاجة. يجب إبلاغهم بالمشكلات حتمًا قبل بدء العلاج، وعلى الفريق تشجيعهم على مشاركة مشكلاتهم معه والسعي إلى إيجاد الحلول.

التمارين والتغذية بالمبكر والنقيلي

سرطان المستقيم مرض يتطلب استراتيجيات متنوعة. يزداد الاهتمام بتأثير التغذية والتمرين في المبكر والنقيلي باعتبارهما جزءًا من عملية العلاج.

النشاط البدني

قد يسرع التمرين التعافي بعد العلاج بالمبكر ويحسن الصحة العامة والجودة. وقد يحفظ الكتلة العضلية بعد الجراحة ويدعم الصحة القلبية الوعائية.

أنواع التمرين

تُوصى الهوائية والقوة كالمشي والركض الخفيف والسباحة والمقاومة. على الأقل 150 دقيقة معتدلة أسبوعيًا.

حمية متوازنة

بالمبكر يهم الغذاء المغذي المتوازن؛ تدعم ألياف الخضار والفواكه والحبوب الكاملة الهضم وتمنع الإمساك.

البروتين والسعرات

الكفاية تدعم التعافي والطاقة، وقد تزيد الحاجة للبروتين خصوصًا بعد الجراحة.

التغذية لزائدي الوزن أو السمنة بالمبكر غير النقيلي

تدبير التغذية جزء مهم من عملية علاج المرضى ذوي الوزن الزائد والسمنة المشخصين بسرطان مستقيم مبكر. ضبط الوزن والتغذية الصحية لهما أهمية حاسمة لتحسين نتائج العلاج وتقليل خطر عودة السرطان معًا.

تقليل النكس

وُجد ارتباط بين مؤشر الكتلة (VKİ) والنكس. تشير الأبحاث إلى أن ارتفاعه قد يزيد الخطر ويضر النتائج. مثلًا وجدت دراسة 2022 علاقة قوية بين السمنة ونكس القولون والمستقيم.

الصحة الاستقلابية

ترتبط السمنة بمقاومة الإنسولين والالتهاب، وقد تدعم النمو وتؤثر بالاستجابة. قد يحسن فقد الوزن الاستقلاب ويقلل النكس.

حمية قليلة السعرات عالية القيمة

الحمية الصحية تدعم الوزن وقد تحسن الصحة العامة. الأطعمة الغنية بالألياف قليلة السعرات، كالخضار والفواكه والحبوب الكاملة، تدعم الجهاز الهضمي وتساعد على الفقد.

أطعمة مضادة للالتهاب

قد تقلل الأطعمة المضادة للالتهاب بقوة، كزيت الزيتون والسمك المحتوي أوميغا-3 والخضار الورقية، الالتهاب المرتبط بالسرطان وتدعم العلاج.

تقييد السعرات

خفض السعرات اليومية قد يساعد على إنقاص الوزن، ويُوصى بالتقييد استراتيجية مناسبة لزائدي الوزن والسمنة. قد يقلل كتلة الدهون ويحافظ على وزن صحي.

الألياف والبروتين

الأطعمة الغنية بالألياف تدعم الهضم وتتيح شبعًا طويلًا. والبروتين الكافي يحفظ العضلات ويدعم التعافي.

تقليل السكر والمصنع

تقليل السكر والأطعمة المصنعة يدعم الوزن ويحسن الاستقلاب. تحتوي المصنعة عادة سعرات عالية وقيمة غذائية منخفضة.

الرياضة المنتظمة

تدعم الرياضة فقد الوزن وتحسن الاستقلاب. قد تساعد 150 دقيقة متوسطة أسبوعيًا على الأقل على ضبط الوزن وتحسين الصحة العامة.

بالنسبة لمرضى المستقيم المبكر ذوي الوزن الزائد والسمنة، ضبط الوزن والتغذية الصحية أمران حاسمان أثناء العلاج. قد يقلل إنقاص الوزن واتباع حمية صحية النكس ويحسنان النتائج ويدعمان الصحة العامة. ينبغي تنظيم الخطط الغذائية بصورة شخصية ودعمها من فريق العلاج.

التمارين والتغذية بالنقيلي

فوائد التمرين

يمكن للتمرين لدى مرضى المستقيم النقيلي زيادة الوظيفة البدنية وخفض التعب ومساعدة مواجهة آثار العلاج. وقد يحسن العافية النفسية أيضًا. يجب تخصيص برامج التمرين للنقيليين. تُوصى عادة تمارين منخفضة التأثير كالمشي الخفيف والتمدد، وتُعدل بحسب حالة المريض العامة وآثار علاجه.

احتياجات تغذية خاصة

يجب عادة ضبط التغذية في النقيلي بحسب آثار العلاج ومسار المرض. فقد يؤثر فقد الشهية أو الغثيان أو الإسهال في الخطة الغذائية.

أطعمة عالية البروتين والسعرات

تُوصى أغذية غنية بالسعرات والبروتين لتجنب فقد الوزن وسد النقص بالنقيلي. قد تفيد حصص صغيرة متكررة ومكملات سائلة.

أظهرت الدراسات الآثار الإيجابية للرياضة على مرضى السرطان. مثلًا أظهر تحليل تلوي نُشر في 2021 أنها تحسن جودة حياة متلقي العلاج وتقلل الآثار المرتبطة به. وُجدت فعاليتها في خفض التعب السرطاني وزيادة الأداء البدني العام.

تشير الأبحاث الغذائية إلى أن الحميات الغنية بالبروتين والسعرات قد تدعم التعافي. في دراسة 2022 حسنت التدخلات الغذائية صحة مرضى المبكر والنقيلي وأثرت إيجابًا في النتائج.

التمرين والتغذية جزء مهم من علاج المبكر والنقيلي. يدعم الأول العافية البدنية والنفسية، وقد تدعم التغذية المناسبة المسار وتدبر الآثار. يجب تطبيقهما شخصيًا وتقييمهما بانتظام بفريق العلاج.

الفيتامينات والمكملات بـKRK

قد تدعم التغذية ومكملات الفيتامينات الصحة والعلاج في القولون والمستقيم. ويهم خصوصًا فهم دور فيتامينات ومكملات معينة في العلاج والوقاية.

دور فيتامين D: قد يخفض خطر السرطان بدعم وظائف المناعة وتنظيم نمو الخلايا. في أبحاث القولون والمستقيم، وُجد ارتباط بين انخفاض مستوى D وارتفاع خطر السرطان. وتشير الدراسات إلى أن مستويات D الكافية قد تخفض الخطر وتحسن إنذار المرضى.

دور حمض الفوليك

لحمض الفوليك دور مهم بتصنيع DNA وإصلاح الخلايا، وقد ينفع بتقليل الخطر. لكن الجرعات العالية قد تحمل مخاطر، ويجب الحذر بشأنها.

دور C وE

يحمي C وE بمضادتهما للأكسدة الخلايا من ضرر الجذور الحرة. لكن نتائج أثر C وE بعلاج القولون والمستقيم متضاربة. يلزم البحث الإضافي لأثر جرعاتهما العالية بالعلاج.

دور أوميغا-3

قد تخفض أوميغا-3 الخطر وتفيد العلاج بخصائصها المضادة للالتهاب. قد تدعم مكملات أوميغا-3 الصحة العامة بتقليل الالتهاب لدى مرضى القولون والمستقيم، لكن الفائدة لم تُثبت بوضوح بالدراسات.

قد تدعم الفيتامينات والمكملات صحة المرضى العامة وتسهم في علاج القولون والمستقيم. خصوصًا يمتلك D إمكانية خفض خطر السرطان وتقديم آثار محسنة أثناء العلاج. أما الفيتامينات والمكملات الأخرى فتحتاج أبحاثًا إضافية. يجب أن يناقش المرضى استخدامها مع أطبائهم ويتصرفوا وفق نصائح شخصية.

طرق خفض الخطر

• اتبع حمية صحية غنية بالنبات، وقلل الحمراء والمصنعة. احصل على المغذيات من الطعام الحقيقي لا المكملات وحدها.
• قلل الكحول جدًا أو امتنع.
• تحرك أكثر واسترح أقل.
• حافظ على وزن صحي؛ متابعة الوزن والحمية والسعرات والنشاط تساعد أهدافك.
• اترك التبغ. اسأل الفريق عن الخيارات، ومنها الاستشارة والأدوية عادة.
• احصل على D من السلمون والتونة والماكريل وصفار البيض. تصنعه البشرة بالشمس أيضًا، لكن لا تنس الواقي عند البقاء طويلًا بالخارج.

أهمية الدعم النفسي والجودة

التشخيص عبء عاطفي كبير على المرضى والأقارب. لا يقتصر على الجسدي، بل يُتناول نفسيًا واجتماعيًا أيضًا. تظهر صعوبات العلاج البدنية أهمية الدعم واستراتيجيات تحسين الجودة.

الحاجة للدعم

قد يولد التشخيص قلقًا وخوفًا واكتئابًا وعجزًا شديدًا. يواجه مرضى المستقيم خصوصًا فغرًا بعد الجراحة قد يضر الجودة كثيرًا. تؤثر هذه النتائج الجسدية بعمق في النفس وتزيد العزلة.

يلزم الدعم فور التشخيص. يساعد النفسي الاجتماعي على المواجهة والالتزام. قد يقلل العلاج النفسي القلق والاكتئاب ويقوي الصحة النفسية ويدعم موقفًا إيجابيًا خلال العلاج. إتاحته مبكرًا تساعد على اجتياز الفترة الصعبة بأريحية.

الحفاظ على الجودة

قد يشمل علاج المستقيم طرقًا مكثفة كالجراحة والكيميائي والإشعاعي. وهي صعبة عاطفيًا وجسديًا وقد تضر الجودة. نتائج مثل تركيب الفغر بعد العملية قد تؤثر سلبًا في صورة الجسم والثقة بالنفس. وقد يؤدي ذلك إلى الانسحاب من الحياة الاجتماعية والعزلة والاكتئاب.

يلزم نهج متعدد الاختصاصات لحفظ جودة الحياة. يؤدي الدعم النفسي مع إعادة التأهيل البدني وشبكات الدعم الاجتماعي دورًا مهمًا لتحسينها. تسهم برامج التأهيل ومجموعات الدعم في التعافي الجسدي والعاطفي للمرضى معًا.

دعم الأسرة والأحباء

لا يؤثر السرطان بالمريض وحده، بل بأسرته وأحبائه بعمق أيضًا. تقديم الأهل الدعم الجسدي والعاطفي مهم جدًا للالتزام بالعلاج. قد يساعد الدعم النفسي الأسري على مواجهة مشاعر الوحدة والعجز. وستسهم استفادة أفراد الأسرة من خدمات الاستشارة النفسية إيجابًا في تعافي المريض.

التكيف النفسي مع العلاج

من أهم أدوار الدعم النفسي مساعدة المرضى على الالتزام بالعلاج. قد تؤثر مواجهتهم للرحلة بنظرة أكثر إيجابية في الاستجابة أيضًا. يساعد مختصو النفس على تدبير الضغط والقلق باستخدام طرق متنوعة كالعلاج النفسي وتمارين الاسترخاء والعلاج المعرفي السلوكي المخصص لمرضى السرطان.

الرعاية التلطيفية والدعم النفسي

التلطيف مهم جدًا لجودة المتقدم. لا يخفف الألم والأعراض البدنية فقط بل يستهدف العاطفي والروحي أيضًا. الدعم النفسي جزء لا ينفصل، والدعم النفسي الاجتماعي يساعد المريض والأسرة كثيرًا في مواجهة المرض.