أعراض سرطان المعدة ومراحله وعلاجه، دليل المريض
في هذا المقال
ما سرطان المعدة والوصلة المريئية المعدية؟
سرطان المعدة الغدي ينشأ من خلايا البطانة الغدية ويمثل نحو %95 من سرطاناتها. ويندرج غدي الوصلة المريئية المعدية GEJ بالعائلة نفسها مع تفاصيل تصنيف وعلاج خاصة، ويناقش الدليل كليهما. وشهدت ثلاث سنوات اعتمادات FDA غير مسبوقة السرعة؛ واسم Claudin 18.2 ومقترنات جديدة ومناعة محيطة بالجراحة، وأحدثها في 25 أغسطس 2026 توليفة موجهة مناعية جديدة لـHER2 الإيجابي. ويتناول الدليل التفاصيل من الأسباب والتشخيص للمراحل وأحدث الخيارات.
تحدد العلاج ثلاثة محاور: موضع الورم ، هل GEJ أم الجسم، بحسب Siewert، المرحلة ، مبكر قابل للاستئصال أمنقيلي، و الملف الجزيئي ، HER2 وClaudin 18.2 وعدم استقرار السواتل الدقيقة وحالة PD-L1. وخصوصاً بالنقيلي أصبحت إيجابية الواسم تحدد الدواء المستخدم مباشرة؛ لذلك نُظمت أقسام المراحل والعلاج في هذا الدليل حول الإطار الجزيئي.
تشريح المعدة
المعدة عضو هضمي أعلى جوف البطن بين المريء والاثني عشر، وهو أول الأمعاء الدقيقة. وتتكون من أربع مناطق رئيسية؛ حيث يفتح المريء فيها توجد الفؤاد؛ وفوقه القبة، القاع؛ وأكبر جزء لتخزين الطعام وهضمه، الجسم؛ والمخرج للدقيقة، الغار والبواب.
جدار المعدة من الداخل للخارج: المخاطية ، البطانة الداخلية الغدية التي يبدأ بها معظم الغدي، تحت المخاطية, العضلية الخاصة ، طبقة العضلات، وخارجياً تحت المصلية والمصلية . وهذه الطبقات أساس تحديد المرحلة بحسب العمق، فئة T.
تخلط الطعام ميكانيكياً وتجزئه، وتبدأ هضم البروتين بإفراز حمض الهيدروكلوريك والبيبسين؛ كما يشكل وسطها الحمضي حاجزاً للميكروبات الضارة.
ما مدى الشيوع؟ إحصاءات حديثة
وفق IARC «إحصاءات السرطان العالمية 2024»، Sung H وزملاؤه، CA: A Cancer Journal for Clinicians، المنشور في 8 يوليو 2026، DOI: 10.3322/caac.70090), وبحسب 2024 عالمياً نحو 980.286 حالة معدة جديدة ، %4,7 من السرطانات، النوع الـ5 الأكثر شيوعاً، و 641.554 وفاة معدة ، %6,6 من الوفيات، السبب الـ5 الأكثر شيوعاً للوفاة. ولدى الرجال أكثر من النساء بنحو 2,2 مرة ، 638.780 رجلاً مقابل 341.506 امرأة. ونحو %71 بآسيا؛ ومنغوليا الأعلى عالمياً، وشرق آسيا وأوروبا الشرقية وبعض أمريكا الجنوبية مرتفعة تقليدياً.
وفق ACS «إحصاءات السرطان، 2026»، Siegel RL وزملاؤه، CA: A Cancer Journal for Clinicians، المنشور في 13 يناير 2026، DOI: 10.3322/caac.70043), يُتوقع في 2026 نحو 31.510 حالة معدة جديدة ، 17.900 رجل و13.610 امرأة، و 10.740 وفاة . وسيط سن التشخيص 68، ونحو %60 يُشخصون بعمر 65 فأكثر. والبقاء النسبي عند 5 سنوات، SEER 21 لمجموعة 2015-2021، موضعي %76,5 وإقليمي %37,2 ونقيلي بعيد %7,5؛ وجميعها نحو %43. وعند التشخيص يُكشف %31 فقط موضعياً، و%36 للأسف بنقائل بعيدة أصلاً؛ مما يظهر أهمية المبكر الحاسمة.
وفق GLOBOCAN 2024 التركي سنوياً نحو 12.914 حالة جديدة ، منها 8.481 رجلاً، مما يضعه حدوثاً في المرتبة 7. . واللافت أنه في تركيا بالمرتبة 3. لأسباب الوفاة ، مع 9.176 وفاة؛ ويعكس ترتيب الوفيات الواقع خلف ترتيب الحدوث الميل العام إلى التشخيص المتأخر والبقاء المحدود. ويُعد عبء سرطان المعدة بتركيا أعلى تاريخياً من أوروبا الغربية، ويرتبط ذلك إلى حد كبير بشيوع عدوى الملوية البوابية بين السكان.
عوامل الخطر
Helicobacter pyloriصنفتها IARC في 1994، مجلد 61، مسرطناً مؤكداً بالمجموعة 1. وبالتقديرات الحالية، من سرطانات المعدة المشخصة عالمياً في 2020، نحو %78-94 ، مع اختلاف المنطقة ومعظم البعيد غير الفؤادي، تُنسب للعدوى، نحو 850.000 سنوياً. ووفق تحليل Liang JL وزملائه، Frontiers in Oncology، 2025، خطر المصاب مقارنة بغيره نحو 4,36 مرة RR. واستئصال العدوى بالمضادات استراتيجية مثبتة لخفض خطر السرطان.
- الملوية البوابية، أهم عامل
- التدخين RR ~1,61
- كثرة الملح RR ~1,55
- اللحوم المصنعة والحمراء
- قلة الفاكهة والخضار
- التهاب المعدة الضموري المزمن وفقر الدم الخبيث RR ~6,8
- جراحة معدة سابقة، خطر الجذمور الطويل
- إبشتاين بار EBV، نمط جزيئي منفصل
- السمنة
- الارتجاع المعدي المريئي GERD، خصوصاً الفؤاد وGEJ
ليس سرطان المعدة مرضاً واحداً؛ إذ تختلف عوامل خطر سرطانات الفؤاد والوصلة المريئية المعدية بوضوح عن سرطانات الجسم البعيد غير الفؤادي. ووفق الدراسة التقليدية لـLagergren J وزملائه، NEJM، 1999، يرفع الارتجاع الشديد المتكرر خطر غدي المريء 43,5 مرة وغدي الفؤاد 4,4 مرة، دون إثبات العلاقة بالبعيد. لذلك يرتبط GERD وباريت أساساً بالفؤاد وGEJ، والملوية أساساً بالبعيد؛ ويستند انخفاض البعيد وزيادة غدي الفؤاد بالغرب إلى اختلاف الخطر هذا بدرجة كبيرة.
المتلازمات الوراثية
يرتبط جزء صغير، نحو %1-3 من سرطانات المعدة، بمتلازمات وراثية؛ لكن التعرف عليها مهم جداً لأن الخطر لدى هؤلاء غالباً مرتفع للغاية.
وفق تحديث الاتحاد الدولي للارتباط بسرطان المعدة IGCLC لعام 2020، Blair VR وزملاؤه، Lancet Oncology, 2020), CDH1 ، إي كادهيرين، طفرته في الخط الجنسي ترفع الخطر التراكمي للمنتشر حتى 80 عاماً للرجال %42-70 وللنساء %33-56، باتساع بحسب معايير اختيار الأسر. وللحاملات خطر الثدي الفصيصي %39-55. وتوصي الإرشادات عادة للملائمين بين 20-30 بـ استئصال المعدة الكامل الوقائي بهذا التدبير.
لينش: لدى MLH1/MSH2/MSH6/PMS2 يتراوح خطر المعدة حتى 70 نحو %2-16 بحسب الجين والجنس؛ لي فراوميني TP53 يرتبط خصوصاً بـGEJ؛ داء السلائل الغدي العائلي FAPتشيع به سلائل غدد القاع وقد يحدث خلل تنسج؛ GAPPS ، غدي المعدة وداء سلائل القريبة بسبب طفرة محفز APC، أُبلغ فيه خطر غدي المعدة. ويُوصى بالتاريخ الملائم بالاستشارة والجيني الجنسي عند الحاجة.
التصنيف النسيجي والجزيئي
لورين: المعوي والمنتشر
عُرف في 1965، Laurén P، Acta Pathologica Microbiologica Scandinavica، 1965، ويقسم الغدي لسلوكين رئيسيين:
| الخاصية | معوي | منتشر |
|---|---|---|
| العمر والجنس | أكبر، وأكثر بالرجال | أصغر، وأكثر نسبياً بالنساء |
| العامل المرتبط | H. pylori والضموري المزمن | فقد CDH1/إي كادهيرين والاستعداد الوراثي |
| النمو | غدد وكتلة محددة الحدود | خلايا فاقدة التماسك، معدة قنينة جلدية linitis plastica، وخاتمية |
| ميل الانتشار | عبر الدم | صفاقي أكثر |
| اتجاه الحدوث | ينخفض بالغرب | ثابت نسبياً أومتزايد |
| الإنذار | أفضل نسبياً | أسوأ، HR 1,23؛ Petrelli F وزملاؤه، تحليل تلوي، J Gastrointest Oncol, 2017) |
أنماط TCGA الجزيئية
وفق التحليل الشامل لاتحاد أطلس جينوم السرطان TCGA،Nature، 2014، يقسم الغدي لأربعة: EBV إيجابي ، %9 مرتبط بالفيروس وبارتفاع PD-L1، عدم استقرار السواتل MSI (%22), مستقر جينومياً ، %20 مرتبط بالمنتشر وطفرات RHOA، و عدم استقرار صبغي CIN ، %50 وهو الأشيع ويرتبط بتضخيم مستقبلات كـHER2. ورغم أهميته البحثية، يعتمد القرار السريري أكثر على الواسمات القابلة للاستهداف أدناه.
يقسم الغدي بالوصلة إلى ثلاثة بحسب مركزه بالنسبة إليها، Siewert JR وStein HJ، British Journal of Surgery, 1998): النمط I — غدي المريء البعيد، فوق الوصلة بـ1-5 cm، غالباً بباريت، ويُعالج كالمريء؛ النمط II — الفؤاد الحقيقي من 1 cm فوقها إلى 2 cm تحتها، منطقة حدية يختلف على جراحتها؛ النمط III — سرطان المعدة تحت الفؤاد، على بعد 2-5 cm تحت الوصلة ويصيبها من أسفل، ويُعالج كسرطان المعدة. ويحدد الفرق نوع الجراحة، استئصال مريء أممعدة، ومناطق العقد المطلوب إزالتها، منصفية أمبطنية.
الأعراض
- عسر الهضم وانزعاج أعلى البطن
- عسر البلع، خصوصاً GEJ والفؤاد
- شبع مبكر بعد طعام قليل
- نقص وزن غير مفسر
- غثيان وقيء
- فقر دم ووهن ناتج منه
- براز أسود قطراني أونزف خفي مع فقد مزمن
- متقدم: استسقاء ويرقان وعقد مجسوسة
لا أعراض واضحة غالباً مبكراً؛ لذا ينبغي مراجعة الطبيب دون تأخير عند ظهور السابق، خصوصاً فوق 50 ومع H. pylori أوتاريخ عائلي. وقد تنجم عن حميد كثير أيضاً، لكن يلزم تقييم التفريق.
كيف يُشخَّص؟
المنظار والخزعة
تنظير الهضم العلويهو المعيار الذهبي؛ تُرى بطانة المعدة والمريء والاثني عشر بكاميرا مرنة رفيعة وتُؤخذ من المشتبه خزعة للفحص المرضي. وبعد التأكيد قد يلزم تنظير أوخزعة ثانية لتخطيط الجراحة.
تصوير المرحلة
مقطعي مع التباين للصدر والبطن والحوض، أساس تقييم الانتشار الموضعي والبعيد المحتمل. الأمواج بالتنظير EUSأدق من المقطعي لعمق الجدار T والعقد المحيطة؛ وفي المشتبه قد يساهم PET-CT في تحري النقائل البعيدة.
لمن لا نقائل بالتصوير لكن T3/T4 أوعقد متقدمة موضعياً، يُوصى قبل الجراحة الشافية بـ منظار بطن تشخيصي . تُرى البطن مباشرة وتُفحص خلايا غسالة الصفاق؛ فقد تكشف غرسات صغيرة يفوتها المقطعي أوخلايا إيجابية تغير الاستراتيجية للجهازي مثلاً، وتمنع جراحة كبيرة غير ضرورية.
اختبارات الواسمات الجزيئية
يُعد اليوم معيارياً إجراء فحوص أربعة واسمات حيوية لكل مريض شُخص بسرطان المعدة أوGEJ النقيلي، لأنها توجه اختيار العلاج مباشرة:
| الواسم | الفحص | التواتر التقريبي | الأهمية |
|---|---|---|---|
| HER2 (ERBB2) | IHC، وتأكيد FISH عند IHC 2+ | ~%15-20 | تحدد ملاءمة علاجات HER2، تراستوزوماب وديروكستيكان وزانيداتاماب |
| Claudin 18.2 (CLDN18.2) | IHC (VENTANA CLDN18 [43-14A] RxDx) | ~%38، وفي HER2 السلبي ~%42 | تحدد ملاءمة زولبيتوكسيماب |
| MSI-H/dMMR | IHC لبروتينات MMR أوMSI بـPCR/NGS | متباين، أكثر بالمبكر | استجابة مناعية استثنائية محتملة، وقد يؤثر في الكيميائي التمهيدي لدى بعض المبكرين |
| PD-L1 (CPS) | IHC، نسيلة 22C3 أو28-8 | متباين | نطاق اعتماد المناعيات يتغير بعتبة CPS، ≥1 و≥5 و≥10 |
وفق معايير ToGA، تُسجل إيجابية HER2 بالمعدة بطريقة مختلفة عن الثدي؛ ولشيوع التغاير الورمي فيها، يُقبل في عينة الخزعة حتى عنقود من 5 خلايا مع تلوين غشائي قاعدي جانبي أوناقص؛ بينما بالاستئصال يلزم من الخلايا ≥%10 . ويُعزى هذا الاختلاف إلى البنية الغدية لنسيج المعدة وتغاير نمط تعبير HER2.
رغم تحقيق بيماريتوزوماب المستهدف لفرط FGFR2b هدف OS الأساسي في FORTITUDE-101، أُبلغ بنهائيه ضعف الفائدة وزيادة سمية العين؛ فأُجل التقديم التنظيمي حتى FORTITUDE-102. لذلك لا FDA له حتى إعداد الدليل ويظل بحثياً.
المرحلة: TNM، الطبعة 8. من AJCC
بدأ AJCC في 2024 نشر الإصدار 9. تدريجياً بحسب السرطان؛ لكن باستثناء المعدة العصبي الصماوي، فإن الغدي ما زال يُحدد وفق AJCC 8. عام 2017 ؛ ولم يصدر له الإصدار 9. بعد، والجدول يعكس الطبعة 8.
فئة T
| فئة T | التعريف |
|---|---|
| Tis | موضعي داخل الظهارة دون الصفيحة الخاصة، خلل تنسج عالٍ |
| T1a | غزو الصفيحة الخاصة أوعضلية المخاطية |
| T1b | غزو تحت المخاطية |
| T2 | غزو العضلية الخاصة |
| T3 | عبور ضام تحت المصلية دون الصفاق الحشوي أوالمجاور |
| T4a | غزو المصلية، الصفاق الحشوي |
| T4b | غزو المجاور: الطحال والمستعرض والكبد والحجاب والبنكرياس والجدار والكظر والكلية والدقيقة وخلف الصفاق |
فئتا N و M
N0: لا نقائل عقد إقليمية. N1: 1-2 عقد إقليمية. N2: 3-6 عقد إقليمية. N3a: 7-15 عقد إقليمية. N3b: 16 فأكثر عقد إقليمية. M0: لا نقائل بعيدة. M1: نقائل بعيدة، بما فيها العقد البعيدة أوالصفاق.
يشترط AJCC/UICC TNM إزالة وفحص 16 عقدة على الأقل مرضياً أثناء الجراحة لتوثيق N؛ وقد يؤدي فحص عدد غير كافٍ إلى تقدير مرحلة أقل من الحقيقة. وفي تشريح D2 الصحيح المبين أدناه، يُزال عادة أكثر بكثير، غالباً 25-40+ عقدة.
مجموعات المراحل
| المرحلة | TNM |
|---|---|
| 0 | Tis, N0, M0 |
| IA | T1, N0, M0 |
| IB | T1, N1, M0؛ أوT2, N0, M0 |
| IIA | T1, N2, M0؛ أوT2, N1, M0؛ أوT3, N0, M0 |
| IIB | T1, N3a, M0؛ أوT2, N2, M0؛ أوT3, N1, M0؛ أوT4a, N0, M0 |
| IIIA | T2, N3a, M0؛ أوT3, N2, M0؛ أوT4a, N1/N2, M0؛ أوT4b, N0, M0 |
| IIIB | T1/T2, N3b, M0؛ أوT3, N3a, M0؛ أوT4a, N3a, M0؛ أوT4b, N1/N2, M0 |
| IIIC | T3/T4a, N3b, M0؛ أوT4b, N3a/N3b, M0 |
| IV | أي T وأي N مع M1 |
التخطيط متعدد التخصصات
يخطط فريق متعدد التخصصات لعلاج المعدة وGEJ، من الجراحين وأطباء الأورام الطبية والإشعاعية والهضم والأمراض والتغذية. وثلاثة أسئلة أساسية تحدد القرار: (1) هل الورم قابل للاستئصال بالكامل جراحياً؟ (2) هل المرض موضعي أومتقدم موضعياً أمنقيلي؟ (3) ما حالة الورم من HER2 وClaudin 18.2 وMSI وPD-L1 ؟ تحدد الإجابات الخطوط المفصلة أدناه.
الجراحة
الاستئصال التنظيري للمبكر جداً
في المحصور بأشد طبقات الجدار سطحية مع خطر عقدي منخفض جداً، عادة T1a المستوفي معايير حجم ونسيج محددة، يمكن إزالة الورم من الجدار بمنظار. ولهذا تُستخدم تقنيتان: استئصال المخاطية التنظيري EMR وللأكبر أوالأعمق تشريح تحت المخاطية التنظيري ESD. فيتيح الشفاء مع حفظ المعدة كاملة.
استئصال المعدة
القياسي الشافي لمعظم المبكر والمتقدم موضعياً إزالة الورم والجزء المريض والعقد الإقليمية، أياستئصال المعدة. وبحسب الموضع والامتداد، كامل بإزالتها جميعاً، أو جزئي أوشبه كامل مع إعادة بناء الهضم، أو قريب أوبعيد ، بالجراحة المفتوحة أوالمنظار الطفيف.
تشريح العقد D1 وD2
وفق تصنيف الجمعية اليابانية لسرطان المعدة JGCA، يُصنف استئصال العقد المرافق لاستئصال المعدة بحسب المحطات المشمولة: D1 ، حول المعدة، D1+ ، محطات إضافية إلى D1، وتُستخدم في المبكر الذي لا يستوفي معايير الاستئصال التنظيري، و D2 ، يضيف إلى D1 الشرايين المعدي الأيسر والكبدي المشترك والزلاقي والطحالي. والمعيار الحالي للشافي بحسب NCCN وJGCA هو استئصال العقد D2، في مراكز خبيرة وبأيدي مختصين.
جراحة تلطيفية للانسداد
عند انسداد المخرج بالمتقدم أوغير القابل للاستئصال، يمكن تحويل المحتوى للدقيقة بواسطة مفاغرة المعدة والصائم مفتوحة أوبالمنظار. وقد يلزم لدعم التغذية أنبوب من الجلد مباشرة للمعدة، أي أنبوب فغر المعدة G أوللدقيقة، أي أنبوب فغر الصائم J ؛ والدعامة التنظيرية بديل أقل توغلاً كثير الاختيار حالياً للانسداد.
الجهازي للمبكر والمتقدم موضعياً القابل للاستئصال
وفق FLOT4، Al-Batran SE وزملاؤه، Lancet، 2019، يضم 5-فلورويوراسيل وحمض الفولينيك وأوكساليبلاتين ودوسيتاكسيل، وهو نظام FLOT قبل الجراحة وبعدها، وقد أطال OS مقابل ECF/ECX، وسيط 50 مقابل 35 شهراً، HR 0,77؛ p=0,012؛ وOS عند 5 سنوات %45 مقابل %36. فأصبح عماد المحيط بالجراحة لغدي المعدة وGEJ القابل للاستئصال.
اعتمدت FDA في 25 نوفمبر 2025 إضافة دورفالوماب إلى FLOT قبل وبعد الجراحة ثم منفرداً للصيانة في القابل للاستئصال؛ وهو للمعدة وGEJ أول اعتماد مناعة محيطة بالجراحة. لم يُبلغ وسيط دون الأحداث بـMATTERHORN مقابل 32,8 بالضبط، HR 0,71؛ p<0,001. وأثبت النهائي OS أيضاً HR 0,78؛ %95 CI 0,63-0,96؛ p=0,021، والاستجابة المرضية الكاملة %19,2 مقابل %7,2. فبدأ عصر دمج FLOT والمناعة.
اختبرت KEYNOTE-585 إضافة بيمبروليزوماب إلى FLOT أوالكيميائي المحيط بالجراحة؛ ورغم رفع الاستجابة المرضية الكاملة، لم يثبت النهائي نفعاً دالاً لدون الأحداث أوOS، ولم تعتمد FDA التوليفة. وهو مثال مهم أن المناعة المحيطة بالجراحة لا تنفع دائماً ويجب تقييم التوليفة الناجحة بحسب الدراسة.
لأن فائدة الكيميائي قد تختلف في أورام MSI العالي، يُقيّم التمهيدي لكل حالة داخل الفريق متعدد التخصصات. ويمكن تقييم إشعاع مساعد منفرد أومع الكيميائي لمختارين لم تُزل لديهم عقد كافية أوكانت الهوامش غير نظيفة بما يكفي.
الخط الأول للنقيلي المعدي وGEJ
أصبح اختيار علاج النقيلي شبه معتمد كلياً على نتائج الواسمات. ويوجه المسار التالي المرضى إلى أذرع مختلفة بحسب HER2 ثم Claudin 18.2 وحالة PD-L1/MSI.
اعتمدت FDA في 25 أغسطس 2026 الجسم المضاد ثنائي التخصص الموجه لـHER2، زانيداتاماب Ziihera مع مثبط PD-1، تيسليليزوماب Tevimbra، والكيميائي ثلاثياً لغير المعالج من GEJ الغدي المتقدم موضعياً غير المستأصل أوالنقيلي، HER2 إيجابي IHC 3+ أوIHC 2+/ISH+؛ وأيضاً زانيداتاماب والكيميائي دون تيسليليزوماب لـIHC 3+ فقط. وفي الطور 3، HERIZON-GEA-01 كانت المقارنة بالقياسي تراستوزوماب وكيميائي:
| الذراع | وسيط PFS | وسيط OS |
|---|---|---|
| زانيداتاماب وتيسليليزوماب وكيميائي | 12,4 شهراً (HR 0,63؛ p<0,0001) | 26,4 شهراً (HR 0,72؛ p=0,0043) |
| زانيداتاماب وكيميائي، IHC 3+ فقط | 12,4 شهراً (HR 0,65؛ p<0,0001) | 24,4 شهراً (HR 0,80؛ غير دال) |
| تراستوزوماب وكيميائي، الضبط | 8,1 أشهر | 19,2 شهراً |
ملاحظة: دلالة OS في الثلاثية زانيداتاماب وتيسليليزوماب والكيميائي وحدها؛ وآثار درجة ≥3 أعلى فيها %71,8 من الذراعين الآخرين %59,0 و%59,5. والاعتماد بالغ الحداثة قبل إعداد الدليل بيوم واحد فقط.
في HER2 الإيجابي النقيلي للمعدة وGEJ، تراستوزوماب مع الكيميائي معيار منذ اعتماد FDA في 20 أكتوبر 2010 بناء على ToGA؛ OS 13,8 مقابل 11,1، HR ~0,74. وفي KEYNOTE-811، لمن PD-L1 CPS≥1 أُضيف بيمبروليزوماب باعتماد كامل في 19 مارس 2025؛ PFS 10,9 مقابل 7,3، HR 0,72؛ وOS 20,1 مقابل 15,7، HR 0,79. وبعد زانيداتاماب وتيسليليزوماب تحدد الإرشادات الحالية التفضيل بين النهجين.
اعتُمد Vyloy في 18 أكتوبر 2024 أول جسم يستهدف Claudin 18.2. في SPOTLIGHT مع mFOLFOX6: PFS 10,6 مقابل 8,7، HR 0,751، وOS 18,2 مقابل 15,5، HR 0,750؛ وفي GLOW مع CAPOX: PFS 8,2 مقابل 6,8، HR 0,687، وOS 14,4 مقابل 12,2، HR 0,771. ويضاف للكيميائي في HER2 السلبي وClaudin 18.2 الإيجابي بتلوين غشائي متوسط قوي لدى ≥%75 بالخلايا.
نيفولوماباعتُمد مع الكيميائي بـCheckMate 649 في 16 أبريل 2021 مستقلاً عن PD-L1؛ وفي CPS≥5، OS 14,4 مقابل 11,1، HR 0,71. بيمبروليزوماباعتُمد بـKEYNOTE-859 في 16 نوفمبر 2023 لـHER2 السلبي غير المعالج مع الكيميائي؛ OS 12,9 مقابل 11,5، HR 0,78؛ PFS 6,9 مقابل 5,6، HR 0,76. ويختلف الاختيار بحسب PD-L1 CPS والخبرة المؤسسية.
الثاني وما بعده للنقيلي المعدي وGEJ
يحجب VEGFR2، مستقبل عامل نمو بطانة الأوعية 2. اعتُمد منفرداً بـREGARD في 21 أبريل 2014، OS 5,2 مقابل 3,8، HR 0,776؛ ومع باكليتاكسيل بـRAINBOW في نوفمبر 2014، OS 9,6 مقابل 7,4، HR 0,81؛ PFS 4,4 مقابل 2,9، HR 0,64. ويُستخدم حالياً أساساً ثانياً مع باكليتاكسيل.
اعتُمد Enhertu بـDESTINY-Gastric01 في 15 يناير 2021 بعد تراستوزوماب لـHER2 الإيجابي؛ ORR %40,5 مقابل %11,3، وOS 12,5 مقابل 8,4. وقارنت DESTINY-Gastric04 ثانياً براموسيروماب وباكليتاكسيل وأكدت OS 14,7 مقابل 11,4؛ مما يعزز موقعه الثاني لـHER2 الإيجابي.
اعتُمد Lonsurf بـTAGS في 25 فبراير 2019 بعد تقدم على علاجين سابقين على الأقل؛ OS 5,7 مقابل 3,6، HR 0,69؛ PFS 2,0 مقابل 1,8، HR 0,57. وهو فموي مهم لكثيفي العلاج؛ كما الإیرینوتيكان مدعوم NCCN تالياً دون اعتماد FDA محدد.
الآثار الجانبية وتدبيرها
كيميائي FLOT وغيره
5-فلورويوراسيل وكابيسيتابين وأوكساليبلاتين ودوسيتاكسيل وسيسبلاتين وإيرينوتيكان قد تسبب غثياناً وقيئاً وكبت النقي بنقص العدلات والحمر والصفيحات والتهاب المخاطية والإسهال ومتلازمة اليد والقدم والاعتلال العصبي. ويلزم تعداد منتظم ووقاية الغثيان، وإبلاغ الطبيب حتماً بالوخز والخدر.
الموجه
تراستوزوماب و زانيداتامابيلزمان مراقبة القلب قبل العلاج وبانتظام لخطر السمية. راموسيرومابيرتبط بالضغط والبيلة البروتينية والنزف، فتُراقب الضغوط دورياً. تراستوزوماب ديروكستيكانيحمل خطر الخلالي الرئوي أوالتهاب الرئة الخاص بالفئة؛ والسعال أوضيق النفس يحتاجان العجلة. زولبيتوكسيمابكثيراً ما يسبب غثياناً وقيئاً أوضح بالتسريبات الأولى، يُدبران بوقائيات القيء.
المناعة: نيفولوماب وبيمبروليزوماب وتيسليليزوماب
تحمل مثبطات نقاط التفتيش خطر مهاجمة المناعة لأنسجة الجسم، فتسبب التهاب القولون والكبد والرئة واضطراب الدرق والغدد الأخرى وتفاعلات الجلد. ويمكن عادة تدبيرها جيداً إذا كُشفت وعولجت مبكراً، لكنها قد تكون خطيرة أومهددة للحياة؛ لذا يجب فوراً إبلاغ كل عرض جديد، إسهال أويرقان أوسعال وضيق نفس أوتعب مفرط.
الآثار الطويلة بعد الاستئصال
متلازمة الإغراق ، أعراض مبكرة ومتأخرة لسرعة انتقال الطعام للدقيقة، عوز B12 والحديد ، يحتاج المتابعة والتعويض عند اللزوم، صحة العظم وآثارها السلبية وفقد الوزن مشكلات طويلة شائعة. والأساس وجبات صغيرة متكررة، وتجنب السوائل معها، وغذاء غني بالبروتين والألياف قليل السكر البسيط، ومتابعة اختصاصي التغذية.
تاريخ FDA: ثورة متسارعة للمعدة وGEJ
تراستوزوماب أول موجه
اعتُمد بـToGA أول موجه للمعدة وGEJ النقيلي HER2 الإيجابي.
راموسيروماب منفرداً
اعتُمد بـREGARD منفرداً بالثاني.
راموسيروماب مع باكليتاكسيل
اعتُمد بـRAINBOW توليفة ثانية.
تريفلوريدين وتيبيراسيل TAS-102
اعتُمد بـTAGS ثالثاً.
تراستوزوماب ديروكستيكان أول ADC
اعتُمد بـDESTINY-Gastric01 ثانياً لـHER2 الإيجابي، وأول مقترن للمعدة.
نيفولوماب أول مناعة للخط الأول
اعتمد بناء على CheckMate 649 مع الكيميائي في الخط الأول؛ وهو أول اعتماد مناعي للخط الأول في سرطان المعدة وGEJ.
بيمبروليزوماب، الأول
اعتُمد بـKEYNOTE-859 مع الكيميائي لـHER2 السلبي.
زولبيتوكسيماب Vyloy أول مستهدف Claudin 18.2
اعتُمد بـSPOTLIGHT وGLOW لـHER2 السلبي وClaudin 18.2 الإيجابي، وأول مستهدف للواسم.
بيمبروليزوماب مع تراستوزوماب، HER2 إيجابي
اعتماد كامل بـKEYNOTE-811 لمن PD-L1 CPS≥1 وHER2 الإيجابي.
دورفالوماب مع FLOT، MATTERHORN أول مناعة محيطة بالجراحة
اعتمدت الإضافة إلى FLOT بالمستأصل؛ أول محيطة بالجراحة للمعدة وGEJ.
زانيداتاماب مع تيسليليزوماب، HERIZON-GEA-01 أحدث اعتماد
توليفة موجهة مناعية جديدة لـHER2 الإيجابي بالخط الأول، أطالت OS بوضوح مقابل تراستوزوماب.
التشخيص والترخيص والتغطية بتركيا
تراستوزوماب لـHER2 الإيجابي ومكونات FLOT، 5-فلورويوراسيل وفولينيك وأوكساليبلاتين ودوسيتاكسيل، مرخصة TİTCK ومغطاة SGK؛ الأكثر موثوقية في الإتاحة المعيارية للمعدة وGEJ.
استطباب نيفولوماب لغدي المعدة وGEJ والمريء، PD-L1 CPS≥5 وHER2 سلبي أولاً مع الكيميائي، مرخص و أُضيف خاصة إلى تغطية SGK بتحديث SUT في 10 يوليو 2025 ، ويُذكر أنه محدود بـ24 شهراً؛ أول ووحيد مثال واضح حالياً لتغطية المناعة بالمعدة.
رغم ترخيص TİTCK لراموسيروماب، لا بقائمة SGK الاعتيادية؛ فيضطر المرضى غالباً للدعاوى. وفي يناير 2026 أعادت محكمة التمييز دعوى كهذه للمراجعة. استطباب بيمبروليزوماب للمعدة وGEJ لم يُدرج بتحديث SUT في 10 يوليو 2025 ، فقد أضاف التحديث الثلاثي السلبي للثدي وحرشفي الرأس والعنق الحافظ للبلعوم الأنفي فقط؛ وبحسب المصادر لا يوجد سرطان المعدة ضمن استطبابات بيمبروليزوماب التي تغطيها SGK. تراستوزوماب ديروكستيكان Enhertu رغم ترخيصه في تركيا لا تغطيه SGK، ويصل المرضى إليه عن طريق الدعاوى القضائية. تريفلوريدين وتيبيراسيل Lonsurf مرخص TİTCK دون قائمة السداد للقولون والمستقيم أوالمعدة.
لم نجد زولبيتوكسيماب Vyloy وزانيداتاماب Ziihera وتيسليليزوماب Tevimbra بسجلات الدواء التركية، رمز TİTCK أوقائمة السعر؛ فتُعد غير مرخصة حتى إعداد الدليل وغير مغطاة. واعتماد التوليفة زانيداتاماب وتيسليليزوماب لم يمر عليه يوم بعد، مما يجعل الوضع متوقعاً. وقد يتغير سريعاً، فيُوصى بفحص المصادر الرسمية TİTCK وSGK مباشرة قبل القرار.
أسئلة شائعة
- هل السرطان والقرحة الشيء نفسه؟
- لا. قرحة المعدة جرح حميد غالباً بسبب H. pylori أوالمسكنات؛ لكن بعض الآفات المشابهة للقرحة قد تكون سرطاناً في الحقيقة. لذلك يجب تقييم غير الملتئمة أوالمتكررة بالخزعة حتماً.
- ما الفرق بين المعدة وGEJ؟
- قد يكون كلاهما غدياً، لكن موضع Siewert الدقيق يؤثر بالجراحة والقرار؛ وقد يعالج GEJ كبروتوكول المريء أوالمعدة بحسبه.
- هل يُعطى الجميع الكيميائي نفسه بالنقيلي؟
- لا. يُقسم المرضى حالياً إلى أذرع علاج موجهة بالواسمات بحسب HER2 وClaudin 18.2 وPD-L1 وMSI؛ ولهذا فإن فحصها لكل مريض شُخص بالنقيلي بالغ الأهمية.
- لدي تاريخ عائلي، هل أنا معرض؟
- قد يرفع التاريخ العائلي الخطر؛ وخصوصاً السرطان المبكر أوعدة أقارب مقربين قد يستدعي الاستشارة والاختبار الجيني لمتلازمات كالمعدة المنتشر الوراثي CDH1. ومن المهم مشاركة التاريخ العائلي بالتفصيل مع الطبيب.
- كيف نصل لجديد زانيداتاماب وتيسليليزوماب بتركيا؟
- دخول علاج حديث الاعتماد لهذه الدرجة إلى الترخيص والسداد بتركيا يحتاج وقتاً عادة. ويُوصى بتأكيد الوضع الراهن مباشرة مع الطبيب أومصادر TİTCK/SGK الرسمية، والسؤال أيضاً عن الدراسات السريرية التي قد تلائمكم.
- Sung H وزملاؤه. «إحصاءات السرطان العالمية 2024». CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2026. DOI: 10.3322/caac.70090
- المرصد العالمي للسرطان IARC (GLOBOCAN 2024)، صحيفة المعدة وتركيا. gco.iarc.who.int
- Siegel RL وزملاؤه. «إحصاءات السرطان، 2026». CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2026. DOI: 10.3322/caac.70043
- Liang JL وزملاؤه. عوامل خطر المعدة، مراجعة شاملة. Frontiers in Oncology, 2025.
- Lagergren J وزملاؤه. الارتجاع وخطر الغدي. New England Journal of Medicine, 1999.
- Blair VR وزملاؤه. المعدة المنتشر الوراثي، إرشادات محدثة. Lancet Oncology, 2020.
- Laurén P. نوعا سرطان المعدة النسيجيان الرئيسيان. Acta Pathologica Microbiologica Scandinavica, 1965.
- شبكة أطلس جينوم السرطان. التوصيف الجزيئي الشامل لغدي المعدة. Nature, 2014.
- Petrelli F وزملاؤه. القيمة الإنذارية للمنتشر والمعوي، تحليل تلوي. Journal of Gastrointestinal Oncology, 2017.
- Siewert JR وStein HJ. تصنيف غدي GEJ. British Journal of Surgery, 1998.
- دليل AJCC للمراحل، الطبعة 8.، قسم المعدة. Springer، 2017.
- Piessen G وزملاؤه. التشريح العقدي الأمثل بالمعدة، مراجعة. World Journal of Surgical Oncology, 2024.
- Al-Batran SE وزملاؤه. FLOT4، كيميائي محيط بالجراحة. Lancet, 2019.
- إعلان FDA: دورفالوماب وFLOT، MATTERHORN، مناعة محيطة بالجراحة، 25 نوفمبر 2025.
- KEYNOTE-585، بيمبروليزوماب محيط بالجراحة، سلبية دون اعتماد FDA.
- إعلان FDA: زانيداتاماب Ziihera وتيسليليزوماب Tevimbra، HERIZON-GEA-01، 25 أغسطس 2026.
- Van Cutsem E وزملاؤه. ToGA، تراستوزوماب. Lancet، 2010؛ اعتماد FDA 20 أكتوبر 2010.
- إعلان FDA: بيمبروليزوماب وتراستوزوماب، KEYNOTE-811، 19 مارس 2025.
- Shitara K وزملاؤه. SPOTLIGHT وGLOW، زولبيتوكسيماب. Lancet/Nature Medicine، 2023؛ اعتماد FDA 18 أكتوبر 2024.
- Janjigian YY وزملاؤه. CheckMate 649، نيفولوماب. Lancet، 2021؛ اعتماد FDA 16 أبريل 2021.
- Rha SY وزملاؤه. KEYNOTE-859، بيمبروليزوماب. Lancet Oncology، 2023؛ اعتماد FDA 16 نوفمبر 2023.
- Fuchs CS وزملاؤه. REGARD؛ Wilke H وزملاؤه. RAINBOW، راموسيروماب. Lancet Oncology، 2014؛ اعتمادات FDA في 21 أبريل 2014 ونوفمبر 2014.
- Shitara K وزملاؤه. DESTINY-Gastric01/04، تراستوزوماب ديروكستيكان. Lancet Oncology/NEJM، 2020-2025؛ اعتماد FDA 15 يناير 2021.
- Shitara K وزملاؤه. TAGS، تريفلوريدين وتيبيراسيل. Lancet Oncology، 2018؛ اعتماد FDA 25 فبراير 2019.
- بيان تعديل بيان الممارسات الصحية، 10 يوليو 2025، تحديث SGK SUT.
المصادر
2. ClinicalTrials.gov. 2019. Learn about clinical studies. Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/about-studies/learn. Accessed 23st July 2024.
3. Curigliano G, Lenihan D, Fradley M, et al; ESMO Guidelines Committee. Management of cardiac disease in cancer patients throughout oncological treatment: ESMO consensus recommendations. Ann Oncol 2020;31(2):171–190.
4. Ferlay J, Ervik M, Lam F, et al. Global cancer observatory: Cancer Today. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer 2020. Available from: https://gco.iarc.fr/today. Accessed 23th July 2024.
5. Harada K, Zhao M, Shanbhag N, et al. Palliative care for advanced gastric cancer. Expert Rev Anticancer Ther 2020;20(7):575–580.
6. Jordan K, Aapro M, Kaasa S, et al. European Society for Medical Oncology (ESMO) position paper on supportive and palliative care. Ann Oncol 2018;29(1):36–43.
7. Kloke M and Cherny N. Treatment of dyspnoea in advanced cancer patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2015;26(Suppl 5)
–v173.
8. Lordick F, Carneiro F, Cascinu S, et al; ESMO Guidelines Committee. Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2022;33(10):1005–1020.
9. Macmillan. 2022. Chemotherapy side effects. Available from: https://www.macmillan.org.uk/cancer-information-and-support/treatment/types-of-treatment/chemotherapy/side-effects-of-chemotherapy. Accessed 25st July 2024.
10. Pérez Fidalgo JA, García Fabregat L, Cervantes A, et al; ESMO Guidelines Working Group. Management of chemotherapy extravasation: ESMO-EONS Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2012;23(Suppl 7)
11. Wolin KY, Dart H, Colditz GA. Eight ways to stay healthy after cancer: an evidence-based message. Cancer Causes Control 2013;24(5):827–837.
12. Cancer Hope Network. "Cancer Hope Network." https://cancerhopenetwork.org.
13. Debbie’s Dream Foundation: Curing Stomach Cancer. "Debbie’s Dream Foundation: Curing Stomach Cancer." https://DebbiesDream.org.
14. Hope for Stomach Cancer. "Hope for Stomach Cancer." https://Stocan.org.
15. MedlinePlus. "Stomach Cancer." https://medlineplus.gov/stomachcancer.html.
16. National Cancer Institute (NCI). "Stomach Cancer." https://cancer.gov/types/stomach.
17. No Stomach for Cancer. "No Stomach for Cancer." https://Nostomachforcancer.org.
هل كان هذا المقال مفيدًا لك؟
تساعدنا ملاحظاتك على تحسين المحتوى.
تعليقات القراء
شارك تعليقك
لا يُنشر اسمك وتعليقك إلا بعد موافقة المسؤول. لا يُعرض بريدك الإلكتروني للزوار مطلقًا.
كن أول من يعلّق.