علائم، مراحل و درمان سرطان معده – راهنمای بیمار
در این مقاله
سرطان معده و محل اتصال مری به معده چیست؟
سرطان معده (آدنوکارسینوم معده)، سرطانی با منشأ سلول‌های غددی پوشانندهٔ سطح داخلی معده است و حدود 95% سرطان‌های معده را تشکیل می‌دهد. آدنوکارسینوم‌هایی که در محل اتصال مری به معده (محل اتصال مری‌معده‌ای، GEJ) ایجاد می‌شوند نیز در همین خانوادهٔ زیستی، اما با طبقه‌بندی و ظرافت‌های درمانی ویژهٔ خود بررسی می‌شوند — در این راهنما هر دو به‌طور جامع با هم پوشش داده می‌شوند. سه سال اخیر دوره‌ای بوده است که در آن تأییدهای جدید FDA برای درمان این گروه بیماری با سرعتی بی‌سابقه پی‌درپی صادر شده‌اند: نشانگرهای زیستی جدید (Claudin 18.2)، کونژوگه‌های آنتی‌بادی-داروی جدید، ایمنی‌درمانی پیرامون جراحی و اخیراً (25 اوت 2026)، ترکیب کاملاً جدید درمان هدفمند و ایمنی‌درمانی در بیماری HER2 مثبت تأیید شده‌اند. در این راهنما تمام جزئیات، از علل بیماری تا تشخیص، از مرحله‌بندی تا جدیدترین گزینه‌های درمانی، بررسی می‌شوند.
سه محور اصلی رویکرد درمان در سرطان معده را تعیین می‌کنند: محل تومور (آیا محل اتصال مری به معده است یا تنهٔ معده — این با «طبقه‌بندی Siewert» مشخص می‌شود)، مرحلهٔ آن (آیا اولیه/قابل برداشت است یا متاستاتیک) و پروفایل مولکولی آن (وضعیت HER2، Claudin 18.2، ناپایداری میکروستلایت، PD-L1). به‌ویژه در بیماری متاستاتیک، اینکه کدام نشانگر زیستی مثبت است، اکنون مستقیماً تعیین می‌کند کدام دارو استفاده شود — بنابراین بخش‌های مرحله‌بندی و درمان این راهنما پیرامون همین چارچوب مولکولی تنظیم شده‌اند.
آناتومی معده
معده یک اندام گوارشی در بخش فوقانی حفرهٔ شکم، میان مری (ازوفاگوس) و دوازدهه، نخستین قسمت رودهٔ باریک، است. از چهار ناحیهٔ اصلی تشکیل می‌شود: کاردیا، جایی که مری به معده باز می‌شود؛ فوندوس گنبدی‌شکل در بالای کاردیا؛ کورپوس (تنه)، بزرگ‌ترین بخش معده که غذا در آن ذخیره و هضم می‌شود؛ و بخش بازشونده به رودهٔ باریک، یعنی آنتروم/پیلور.
دیوارهٔ معده از داخل به خارج، از لایه‌های مخاط (پوشش داخلی حاوی سلول‌های غددی — اکثریت بزرگ آدنوکارسینوم‌ها در اینجا آغاز می‌شوند)، زیرمخاط, لایهٔ عضلانی اصلی (لایهٔ عضلانی) و در بیرونی‌ترین قسمت، زیرسروزا/سروزا تشکیل می‌شود. این ساختار لایه‌ای، پایهٔ مرحله‌بندی بر اساس عمق تومور (ردهٔ T) است.
معده، در حالی که به‌صورت مکانیکی غذاها را مخلوط و به قطعات کوچک تقسیم می‌کند، از نظر شیمیایی نیز با ترشح اسید هیدروکلریک و آنزیم پپسین، هضم پروتئین‌ها را آغاز می‌کند؛ همچنین به کمک محیط اسیدی خود، به‌عنوان سدی در برابر میکروارگانیسم‌های مضر عمل می‌کند.
چقدر شایع است؟ (آمار کنونی)
بر اساس گزارش «Global cancer statistics 2024» آژانس بین‌المللی تحقیقات سرطان (IARC) (Sung H و همکاران، CA: A Cancer Journal for Clinicians, منتشرشده در 8 ژوئیهٔ 2026، DOI: 10.3322/caac.70090)، بر اساس داده‌های 2024 در سراسر جهان حدود 980.286 مورد جدید سرطان معده (4,7% تمام سرطان‌ها — نوع سرطان با رتبهٔ 5 از نظر شیوع) و 641.554 مرگ ناشی از سرطان معده (6,6% مرگ‌های سرطانی — علت مرگ با رتبهٔ 5 از نظر فراوانی) گزارش شده است. میزان بروز در مردان، نسبت به زنان حدود 2,2 برابر بیشتر است (638.780 مورد در مردان در برابر 341.506 مورد در زنان). حدود 71% موارد در قارهٔ آسیا دیده می‌شوند و مغولستان کشوری با بالاترین میزان بروز در جهان است؛ آسیای شرقی، اروپای شرقی و بعضی مناطق آمریکای جنوبی نیز به‌طور سنتی مناطق دارای بروز بالا هستند.
بر اساس گزارش «Cancer Statistics, 2026» انجمن سرطان آمریکا (Siegel RL و همکاران، CA: A Cancer Journal for Clinicians, منتشرشده در 13 ژانویهٔ 2026، DOI: 10.3322/caac.70043)، در 2026 در آمریکا حدود 31.510 مورد جدید سرطان معده (17.900 مرد، 13.610 زن) و 10.740 مرگ انتظار می‌رود. میانهٔ سن تشخیص 68 است و حدود 60% موارد در سن 65 سال و بالاتر تشخیص داده می‌شوند. بقای نسبی 5 ساله بر اساس مرحله (SEER 21، کوهورت تشخیص 2015-2021): در بیماری موضعی 76,5%، انتشار منطقه‌ای 37,2% و متاستاز دوردست 7,5%؛ تمام مراحل با هم حدود 43% است. هنگام تشخیص، تنها 31% بیماران در مرحلهٔ موضعی شناسایی می‌شوند و متأسفانه 36% از قبل متاستاز دوردست دارند — این وضعیت به‌روشنی نشان می‌دهد چرا تشخیص زودهنگام در سرطان معده تا این حد حیاتی است.
طبق پروفایل کشور ترکیه در GLOBOCAN 2024، در ترکیه سالانه حدود 12.914 مورد جدید سرطان معده (8.481 مورد در مردان) گزارش می‌شود و این تعداد، سرطان معده را از نظر بروز در میان تمام سرطان‌ها در رتبهٔ 7 قرار می‌دهد. نکتهٔ قابل‌توجه آنکه سرطان معده در ترکیه در میان علل مرگ، رتبهٔ 3 را دارد (9.176 مرگ) — یعنی رتبهٔ مرگی که از رتبهٔ بروز عقب‌تر است، گرایش بیماری به شناسایی در مرحلهٔ دیررس و محدود بودن بقا را منعکس می‌کند. بار سرطان معده در ترکیه به‌طور تاریخی بالاتر از کشورهای اروپای غربی در نظر گرفته می‌شود؛ این وضعیت عمدتاً به فراوانی عفونت Helicobacter pylori که در جامعه شایع است، نسبت داده می‌شود.
عوامل خطر
Helicobacter pylori، در 1994 توسط IARC (تک‌نگاری‌های IARC، جلد 61) به‌عنوان سرطان‌زای قطعی (گروه 1) طبقه‌بندی شد. طبق برآوردهای کنونی، از سرطان‌های معده که در 2020 در سراسر جهان تشخیص داده شدند، حدود 78-94% (گرچه بر اساس منطقه متفاوت است، اکثریت بزرگ سرطان‌های معدهٔ غیرکاردیا [دیستال])، قابل انتساب به عفونت H. pylori هستند (حدود 850.000 مورد/سال). طبق یک فراتحلیل (Liang JL و همکاران، Frontiers in Oncology, 2025)، خطر سرطان معده در افراد دارای عفونت H. pylori در مقایسه با افراد فاقد آن، حدود 4,36 برابر (RR) بیشتر است. ریشه‌کنی عفونت H. pylori با آنتی‌بیوتیک‌ها، راهبردی اثبات‌شده برای کاهش خطر سرطان معده است.
- عفونت Helicobacter pylori (مهم‌ترین عامل خطر)
- مصرف سیگار (RR ~1,61)
- مصرف غذاهای پرنمک (RR ~1,55)
- مصرف گوشت فرآوری‌شده/قرمز
- مصرف کم میوه و سبزی
- گاستریت آتروفیک مزمن و کم‌خونی پرنیشیوز (RR ~6,8)
- سابقهٔ جراحی معده (خطر سرطان باقی‌ماندهٔ معده در درازمدت)
- عفونت ویروس Epstein-Barr (EBV) (زیرگروه مولکولی جداگانه‌ای از سرطان معده)
- چاقی
- ریفلاکس مزمن معده به مری (GERD) — به‌ویژه برای سرطان‌های ناحیهٔ کاردیا/GEJ
سرطان معده یک بیماری واحد نیست؛ عوامل خطر سرطان‌های ناحیهٔ کاردیا (محل اتصال مری به معده) و سرطان‌های تنهٔ معده (دیستال/غیرکاردیا) به‌طور محسوسی متفاوت‌اند. طبق یک مطالعهٔ کلاسیک (Lagergren J و همکاران، NEJM, 1999)، در افراد دارای علائم ریفلاکس مکرر و شدید، خطر آدنوکارسینوم مری 43,5 برابر و خطر آدنوکارسینوم کاردیا 4,4 برابر افزایش می‌یابد — در حالی که این رابطه در سرطان دیستال معده نشان داده نشده است. بنابراین GERD/مری Barrett عمدتاً با سرطان‌های کاردیا/GEJ مرتبط است، در حالی که H. pylori عمدتاً با سرطان دیستال معده ارتباط دارد؛ علت کاهش فراوانی سرطان دیستال معده و افزایش فراوانی آدنوکارسینوم کاردیا/GEJ در کشورهای غربی، عمدتاً بر همین تفاوت پروفایل خطر مبتنی است.
سندرم‌های ارثی سرطان معده
بخش کوچکی از سرطان‌های معده (حدود 1-3%) با سندرم‌های ارثی مرتبط‌اند؛ اما چون خطر در این بیماران اغلب بسیار بالا است، شناسایی آنها اهمیت زیادی دارد.
طبق به‌روزرسانی 2020 کنسرسیوم بین‌المللی ارتباط سرطان معده (IGCLC) (Blair VR و همکاران، Lancet Oncology, 2020), CDH1 ، جهش‌های ژرم‌لاین در ژن (E-کادهرین)، خطر تجمعی سرطان معدهٔ نوع منتشر تا سن 80 سالگی را در مردان به بازهٔ 42-70% و در زنان به 33-56% افزایش می‌دهند (بازهٔ گسترده ناشی از مطالعات مبتنی بر معیارهای متفاوت انتخاب خانواده است)؛ در زنان حامل، خطر سرطان لوبولار پستان نیز به 39-55% می‌رسد. راهنما در حاملان واجد معیارهای مناسب، معمولاً در بازهٔ سنی 20-30، گاسترکتومی کامل پیشگیرانه (پروفیلاکتیک) را توصیه می‌کند.
سندرم Lynch: در حاملان ژن‌های MLH1/MSH2/MSH6/PMS2، خطر سرطان معده تا سن 70 سالگی بین 2-16% متفاوت است (بر اساس ژن و جنس)؛ سندرم Li-Fraumeni (TP53)، به‌ویژه با تومورهای محل اتصال مری به معده مرتبط دانسته شده است؛ پولیپوز آدنوماتوز خانوادگی (FAP)، با شیوع پولیپ‌های غدد فوندوس همراه است و در بخشی از آنها ممکن است دیسپلازی ایجاد شود؛ GAPPS (سندرم آدنوکارسینوم معده و پولیپوز بخش پروگزیمال معده، ناشی از جهش ناحیهٔ پروموتر ژن APC)، با خطر آدنوکارسینوم معده گزارش شده است. به بیمارانی با سابقهٔ خانوادگی متناسب، مشاورهٔ ژنتیک و در صورت نیاز آزمایش ژرم‌لاین توصیه می‌شود.
طبقه‌بندی بافت‌شناختی و مولکولی
طبقه‌بندی Lauren: نوع روده‌ای و منتشر
این طبقه‌بندی بافت‌شناختی کلاسیک که در 1965 تعریف شد (Laurén P.، Acta Pathologica Microbiologica Scandinavica, 1965)، آدنوکارسینوم معده را به دو رفتار زیستی اصلی تقسیم می‌کند:
| ویژگی | نوع روده‌ای | نوع منتشر |
|---|---|---|
| سن/جنس | مسن‌تر، شایع‌تر در مردان | جوان‌تر، نسبتاً شایع‌تر در زنان |
| عامل مرتبط | H. pylori، گاستریت آتروفیک مزمن | از دست رفتن عملکرد CDH1/E-کادهرین، استعداد ارثی |
| الگوی رشد | توده‌ای با مرزهای مشخص که ساختارهای غددی ایجاد می‌کند | سلول‌های فاقد چسبندگی، الگوی «linitis plastica» (معدهٔ بطری چرمی)، سلول‌های انگشتر نگین‌دار |
| گرایش به انتشار | خونی (از طریق خون) | انتشار صفاقی (پردهٔ شکم) شایع‌تر |
| روند فراوانی | در کشورهای غربی در حال کاهش | نسبتاً ثابت/در حال افزایش |
| پیش‌آگهی | نسبتاً بهتر | بدتر (HR برابر 1,23؛ Petrelli F و همکاران، فراتحلیل، J Gastrointest Oncol, 2017) |
زیرگروه‌های مولکولی TCGA
طبق تحلیل مولکولی جامع کنسرسیوم The Cancer Genome Atlas (TCGA) (Nature, 2014)، آدنوکارسینوم معده به چهار زیرگروه مولکولی تقسیم می‌شود: EBV مثبت (9% — مرتبط با ویروس Epstein-Barr، مشخص‌شده با بیان بالای PD-L1)، ناپایدار از نظر میکروستلایت (MSI) (%22), پایدار از نظر ژنومی (20% — مرتبط با بافت‌شناسی منتشر و جهش‌های RHOA) و ناپایدار کروموزومی (CIN) (50% — شایع‌ترین زیرگروه، مرتبط با تکثیر ژن‌های گیرنده مانند HER2). گرچه این طبقه‌بندی در سطح پژوهش اهمیت دارد، در کار بالینی کنونی تصمیم‌های درمانی بیشتر بر نشانگرهای زیستی قابل هدف‌گیری که در ادامه شرح داده می‌شوند، مبتنی‌اند.
آدنوکارسینوم‌های واقع در محل اتصال مری به معده، با طبقه‌بندی Siewert که بر موقعیت مرکز تومور نسبت به محل اتصال مبتنی است، به سه نوع تقسیم می‌شوند (Siewert JR، Stein HJ، British Journal of Surgery, 1998): نوع I — آدنوکارسینوم دیستال مری، 1-5 cm بالاتر از محل اتصال (معمولاً بر زمینهٔ مری Barrett ایجاد می‌شود) — مانند سرطان مری درمان می‌شود؛ نوع II — «کارسینوم واقعی کاردیا»، از 1 cm بالاتر تا 2 cm پایین‌تر از محل اتصال — ناحیهٔ مرزی‌ای که رویکرد جراحی آن مورد بحث است؛ نوع III — کارسینوم زیرکاردیای معده، 2-5 cm پایین‌تر از محل اتصال، که از پایین آن را درگیر می‌کند — مانند سرطان معده درمان می‌شود. این تمایز هم رویکرد جراحی (ازوفاژکتومی یا گاسترکتومی) و هم اینکه کدام نواحی گرهٔ لنفاوی (مدیاستینال یا شکمی) باید برداشته شوند را تعیین می‌کند.
علائم
- سوءهاضمه (دیس‌پپسی) و ناراحتی بخش فوقانی شکم
- دشواری بلع (به‌ویژه در تومورهای GEJ/کاردیا)
- احساس سیری زودرس پس از خوردن مقدار کمی غذا
- کاهش وزن بدون علت روشن
- تهوع و استفراغ
- کم‌خونی و ضعف ناشی از آن
- مدفوع سیاه/قیری یا خونریزی پنهان (ناشی از از دست دادن مزمن خون)
- در مرحلهٔ پیشرفته: تورم شکم (آسیت)، زردی، گرهٔ لنفاوی قابل لمس
سرطان معده در مرحلهٔ اولیه معمولاً علامت مشخصی ایجاد نمی‌کند؛ بنابراین هنگامی که علائم بالا — به‌ویژه در افراد بالای 50 سال، دارای سابقهٔ H. pylori یا سابقهٔ خانوادگی — ظاهر می‌شوند، مراجعهٔ بدون اتلاف وقت به پزشک مهم است. این علائم ممکن است از علل خوش‌خیم متعددی غیر از سرطان معده نیز ناشی شوند، اما برای تشخیص افتراقی حتماً باید ارزیابی شوند.
تشخیص چگونه انجام می‌شود؟
آندوسکوپی و بیوپسی
آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی، استاندارد طلایی تشخیص سرطان معده است؛ با دوربینی باریک و انعطاف‌پذیر، سطح داخلی معده، مری و دوازدهه مستقیماً دیده می‌شود و از نواحی مشکوک بیوپسی گرفته و بررسی پاتولوژیک انجام می‌شود. پس از تأیید تشخیص، ممکن است برای برنامه‌ریزی جراحی به آندوسکوپی/بیوپسی دوم نیاز باشد.
تصویربرداری برای مرحله‌بندی
توموگرافی کامپیوتری با مادهٔ حاجب (CT) (سینه، شکم، لگن)، روش اصلی تصویربرداری برای ارزیابی انتشار موضعی تومور و متاستازهای دوردست احتمالی است. سونوگرافی آندوسکوپیک (EUS)، در ارزیابی عمق تومور در دیوارهٔ معده (مرحلهٔ T) و گره‌های لنفاوی اطراف آن، حساس‌تر از CT است. در موارد مشکوک، PET-CT می‌تواند به بررسی متاستاز دوردست کمک کند.
در بیماران موضعی پیشرفته (T3/T4 یا دارای درگیری گرهٔ لنفاوی) که در تصویربرداری متاستاز دوردست شناسایی نشده است، پیش از برنامه‌ریزی جراحی با هدف بهبودی قطعی، لاپاروسکوپی تشخیصی توصیه می‌شود. در این روش، داخل شکم مستقیماً مشاهده و مایع شست‌وشوی صفاق برای بررسی سیتولوژیک فرستاده می‌شود — ایمپلنت‌های کوچک صفاقی که CT ممکن است از آنها غافل بماند یا سیتولوژی مثبت، با جلوگیری از انجام غیرضروری جراحی بزرگ در بیمار، می‌توانند راهبرد درمان را تغییر دهند (برای مثال، ارجاع به درمان سیستمیک).
آزمایش‌های نشانگر زیستی (مولکولی)
امروزه در هر بیماری که سرطان معده/GEJ متاستاتیک در او تشخیص داده شده است، آزمایش چهار نشانگر زیستی که مستقیماً انتخاب درمان را هدایت می‌کنند، استاندارد در نظر گرفته می‌شود:
| نشانگر زیستی | روش آزمایش | فراوانی تقریبی | اهمیت بالینی |
|---|---|---|---|
| HER2 (ERBB2) | ایمونوهیستوشیمی (IHC)، اگر IHC 2+ باشد، تأیید با FISH | ~%15-20 | مناسب بودن برای درمان‌های هدف‌گیرندهٔ HER2 (تراستوزوماب، تراستوزوماب دروکستکان، زانیداتاماب) را تعیین می‌کند |
| Claudin 18.2 (CLDN18.2) | IHC (آزمون VENTANA CLDN18 [43-14A] RxDx) | ~38% (در تومورهای HER2 منفی ~42%) | مناسب بودن برای درمان زولبتوکسیماب را تعیین می‌کند |
| ناپایداری میکروستلایت (MSI-H/dMMR) | IHC (پروتئین‌های MMR) یا آزمون MSI مبتنی بر PCR/NGS | متغیر (در مرحلهٔ اولیه شایع‌تر) | احتمال پاسخ فوق‌العاده به ایمنی‌درمانی؛ ممکن است در بعضی بیماران مرحلهٔ اولیه بر تصمیم شیمی‌درمانی نئوادجوانت اثر بگذارد |
| PD-L1 (CPS) | IHC (کلون 22C3 یا 28-8) | متغیر | دامنهٔ تأیید ترکیب‌های ایمنی‌درمانی بر اساس آستانه‌های CPS (≥1، ≥5، ≥10) متفاوت است |
طبق معیارهای تعیین‌شده در مطالعهٔ ToGA، مثبت بودن HER2 در سرطان معده متفاوت از سرطان پستان امتیازدهی می‌شود: چون ناهمگونی تومور شایع‌تر است، در نمونه‌های بیوپسی حتی در خوشه‌ای تنها با 5 سلول ، رنگ‌پذیری غشایی قاعده‌ای‌جانبی/ناقص مثبت در نظر گرفته می‌شود، در حالی که در نمونه‌های برداشت‌شده، این آستانه به‌صورت ≥10% سلول‌های تومور تعریف می‌شود. این تفاوت ناشی از ساختار غددی بافت معده و الگوی ناهمگون بیان HER2 است.
گرچه بماریتوزوماب که بیش‌بیان FGFR2b را هدف می‌گیرد، در مطالعهٔ FORTITUDE-101 به هدف اصلی بقای کلی رسید، در تحلیل نهایی کاهش فایدهٔ بقا و افزایش سمیت چشمی گزارش شد؛ شرکت‌های تولیدکننده، درخواست نظارتی را تا نتایج مطالعهٔ FORTITUDE-102 به تعویق انداختند. بنابراین بماریتوزوماب تا تاریخ تهیهٔ این راهنما، درمان تأییدشدهٔ FDA نیست و در حال حاضر در مرحلهٔ پژوهش قرار دارد.
مرحله‌بندی: سیستم TNM (ویرایش 8 AJCC)
AJCC از 2024 انتشار تدریجی «نسخهٔ 9» راهنمای مرحله‌بندی خود را بر اساس نوع سرطان آغاز کرده است؛ اما به‌جز تومورهای نورواندوکرین معده، مرحله‌بندی آدنوکارسینوم معده همچنان بر پایهٔ ویرایش 8 AJCC (2017) انجام می‌شود — نسخهٔ 9 هنوز برای این بیماری منتشر نشده است. جدول زیر ویرایش 8 AJCC را منعکس می‌کند.
ردهٔ T
| ردهٔ T | تعریف |
|---|---|
| Tis | کارسینوم درجا — تومور داخل‌اپی‌تلیالی بدون تهاجم به لامینا پروپریا (دیسپلازی درجه‌بالا) |
| T1a | تومور به لامینا پروپریا یا لایهٔ عضلانی مخاط تهاجم می‌کند |
| T1b | تومور به زیرمخاط تهاجم می‌کند |
| T2 | تومور به لایهٔ عضلانی اصلی تهاجم می‌کند |
| T3 | تومور بدون درگیری صفاق احشایی یا ساختارهای مجاور، از بافت همبند زیرسروزی عبور می‌کند |
| T4a | تومور به سروزا (صفاق احشایی) تهاجم می‌کند |
| T4b | تومور به ساختارهای مجاور (طحال، کولون عرضی، کبد، دیافراگم، پانکراس، دیوارهٔ شکم، غدهٔ فوق‌کلیوی، کلیه، رودهٔ باریک، رتروپریتوئن) تهاجم می‌کند |
رده‌های N و M
N0: متاستاز گرهٔ لنفاوی منطقه‌ای وجود ندارد. N1: متاستاز در 1-2 گرهٔ لنفاوی منطقه‌ای. N2: متاستاز در 3-6 گرهٔ لنفاوی منطقه‌ای. N3a: متاستاز در 7-15 گرهٔ لنفاوی منطقه‌ای. N3b: متاستاز در 16 یا بیشتر گرهٔ لنفاوی منطقه‌ای. M0: متاستاز دوردست وجود ندارد. M1: متاستاز دوردست وجود دارد (شامل گره‌های لنفاوی دوردست یا انتشار صفاقی).
برای تعیین قابل‌اعتماد مرحلهٔ N، سیستم TNM سازمان‌های AJCC/UICC، برداشت و بررسی پاتولوژیک دست‌کم 16 گرهٔ لنفاوی هنگام جراحی را الزامی می‌داند؛ بررسی تعداد ناکافی گرهٔ لنفاوی می‌تواند به مرحله‌بندی پایین‌تر از واقعیت بیماری (understaging) منجر شود. در لنفادنکتومی D2 که به‌درستی انجام شده باشد (در ادامه بررسی می‌شود)، معمولاً بسیار بیشتر از این تعداد (اغلب 25-40+) گرهٔ لنفاوی برداشته می‌شود.
گروه‌های مرحله
| مرحله | TNM |
|---|---|
| 0 | Tis, N0, M0 |
| IA | T1, N0, M0 |
| IB | T1, N1, M0؛ یا T2, N0, M0 |
| IIA | T1, N2, M0؛ یا T2, N1, M0؛ یا T3, N0, M0 |
| IIB | T1, N3a, M0؛ یا T2, N2, M0؛ یا T3, N1, M0؛ یا T4a, N0, M0 |
| IIIA | T2, N3a, M0؛ یا T3, N2, M0؛ یا T4a, N1/N2, M0؛ یا T4b, N0, M0 |
| IIIB | T1/T2, N3b, M0؛ یا T3, N3a, M0؛ یا T4a, N3a, M0؛ یا T4b, N1/N2, M0 |
| IIIC | T3/T4a, N3b, M0؛ یا T4b, N3a/N3b, M0 |
| IV | هر T، هر N، M1 |
برنامه‌ریزی درمان: رویکرد چندتخصصی
درمان سرطان معده/GEJ توسط تیمی چندتخصصی شامل جراحان، انکولوژیست‌های پزشکی، انکولوژیست‌های پرتودرمانی، متخصصان گوارش، پاتولوژیست‌ها و متخصصان تغذیه برنامه‌ریزی می‌شود. سه پرسش اصلی تعیین‌کنندهٔ تصمیم درمانی چنین‌اند: (1) آیا تومور قابل برداشت است (آیا با جراحی می‌توان آن را کاملاً برداشت)؟ (2) آیا بیماری موضعی/موضعی پیشرفته است یا متاستاتیک؟ (3) وضعیت HER2، Claudin 18.2، MSI و PD-L1 تومور چیست؟ پاسخ این سه پرسش، مراحل درمانی را که در ادامه به‌تفصیل بررسی می‌شوند، تعیین می‌کند.
درمان جراحی
برداشت آندوسکوپیک: برای مرحلهٔ بسیار اولیه
در تومورهایی که تنها به سطحی‌ترین لایهٔ دیوارهٔ معده محدودند و خطر درگیری گرهٔ لنفاوی بسیار پایینی دارند (معمولاً T1a، واجد معیارهای مشخص اندازه/بافت‌شناختی)، می‌توان تومور را با آندوسکوپ از دیوارهٔ معده برداشت. برای این منظور دو روش استفاده می‌شود: برداشت مخاطی آندوسکوپیک (EMR) و دیسکسیون زیرمخاطی آندوسکوپیک (ESD) که در ضایعات بزرگ‌تر/عمیق‌تر ترجیح داده می‌شود. این رویکرد با حفظ کامل معده، امکان درمان قطعی را فراهم می‌کند.
گاسترکتومی
در بیشتر سرطان‌های معدهٔ مرحلهٔ اولیه و موضعی پیشرفته، جراحی استاندارد با هدف بهبودی قطعی، برداشت تومور، بخش بیمار معده و گره‌های لنفاوی منطقه‌ای است (گاسترکتومی). بر اساس محل و انتشار تومور، گاسترکتومی کامل (تمام معده)، گاسترکتومی ساب‌توتال/جزئی (بخشی از معده، با بازسازی دستگاه گوارش) یا گاسترکتومی پروگزیمال/دیستال قابل انجام است؛ جراحی می‌تواند به روش باز یا لاپاروسکوپیک (کم‌تهاجمی) انجام شود.
دیسکسیون گرهٔ لنفاوی: D1 و D2
بر اساس طبقه‌بندی انجمن سرطان معدهٔ ژاپن (JGCA)، لنفادنکتومی همراه با گاسترکتومی بر اساس ایستگاه‌هایی که پوشش می‌دهد طبقه‌بندی می‌شود: D1 (ایستگاه‌های پیرامون معده)، D1+ (ایستگاه‌های افزوده بر D1 — در تومورهای مرحلهٔ اولیه که معیارهای برداشت آندوسکوپیک را ندارند استفاده می‌شود) و D2 (علاوه بر D1، شامل ایستگاه‌های امتداد شریان معده‌ای چپ، کبدی مشترک، سلیاک و طحالی است). در جراحی با هدف بهبودی قطعی، طبق راهنماهای کنونی NCCN و JGCA، رویکرد استاندارد لنفادنکتومی D2 است؛ باید در مراکز باتجربه و توسط جراحان متخصص انجام شود.
مداخلات جراحی تسکینی: مدیریت انسداد
در بیماری پیشرفته یا غیرقابل برداشت، اگر انسداد خروجی معده ناشی از تومور ایجاد شود، برای هدایت محتویات معده به رودهٔ باریک، گاستروژژونوستومی قابل انجام است (باز یا لاپاروسکوپیک). هنگام این عمل ممکن است برای حمایت تغذیه‌ای، لولهٔ گاستروستومی (لولهٔ G) که از پوست شکم مستقیماً در معده قرار داده می‌شود، یا لولهٔ ژژونوستومی (لولهٔ J) که در رودهٔ باریک قرار داده می‌شود، لازم باشد؛ امروزه قرار دادن استنت آندوسکوپیک برای رفع انسداد نیز جایگزینی کم‌تهاجمی‌تر است که اغلب ترجیح داده می‌شود.
درمان سیستمیک در بیماری مرحلهٔ اولیه و موضعی پیشرفته (قابل برداشت)
طبق مطالعهٔ FLOT4 (Al-Batran SE و همکاران، Lancet, 2019)، که در آن 5-فلورواوراسیل، فولینیک اسید، اگزالی‌پلاتین و دوستاکسل در رژیم FLOT به کار می‌روند، شیمی‌درمانی پیرامون جراحی با اجرای پیش از عمل (نئوادجوانت) و پس از آن (ادجوانت)، بقای کلی را در مقایسه با رژیم استاندارد قدیمی ECF/ECX به‌طور محسوسی طولانی کرد (میانهٔ 50 ماه در برابر 35 ماه؛ HR برابر 0,77؛ p=0,012)؛ بقای کلی 5 ساله 45% در برابر 36% است. این نتایج FLOT را به ستون اصلی شیمی‌درمانی پیرامون جراحی در آدنوکارسینوم معده/GEJ قابل برداشت تبدیل کردند.
FDA در 25 نوامبر 2025، در آدنوکارسینوم معده/GEJ قابل برداشت، رژیم پیرامون جراحی شامل افزودن دوروالوماب به FLOT نئوادجوانت/ادجوانت و سپس درمان نگهدارنده با دوروالوماب تک‌دارویی را تأیید کرد — این در سرطان معده/GEJ، نخستین تأیید ایمنی‌درمانی پیرامون جراحی است. در مطالعهٔ MATTERHORN، میانهٔ زمان بقای بدون رویداد حاصل نشد، در حالی که در بازوی کنترل 32,8 ماه بود (HR برابر 0,71؛ p<0,001)؛ در تحلیل نهایی بقای کلی نیز فایدهٔ معناداری نشان داده شد (HR برابر 0,78؛ 95% CI برابر 0,63-0,96؛ p=0,021)؛ نرخ پاسخ کامل پاتولوژیک 19,2% در برابر 7,2% است. این تأیید دورهٔ جدیدی را آغاز کرده که در آن FLOT اکنون می‌تواند با ایمنی‌درمانی ترکیب شود.
مطالعهٔ KEYNOTE-585 که افزودن پمبرولیزوماب به FLOT/شیمی‌درمانی پیرامون جراحی را بررسی کرد، گرچه نرخ پاسخ کامل پاتولوژیک را افزایش داد، در تحلیل نهایی نتوانست فایده‌ای با معناداری آماری در بقای بدون رویداد یا بقای کلی نشان دهد و این ترکیب تأیید FDA دریافت نکرد. این نمونه‌ای مهم است که نشان می‌دهد ترکیب‌های ایمنی‌درمانی در دورهٔ پیرامون جراحی همیشه فایده نشان نمی‌دهند و باید در سطح هر مطالعه ارزیابی شود کدام ترکیب مؤثر است.
از آنجا که گزارش شده بیماران دارای تومور MSI بالا ممکن است در سطوح متفاوتی از شیمی‌درمانی سود ببرند، استفاده از شیمی‌درمانی نئوادجوانت در این بیماران در تیم چندتخصصی و برای هر مورد جداگانه ارزیابی می‌شود. در بیماران منتخبی که تعداد کافی گرهٔ لنفاوی برداشته نشده یا حاشیه‌های جراحی به‌اندازهٔ کافی پاک نیستند، پرتودرمانی کمکی (به‌تنهایی یا همراه با شیمی‌درمانی) نیز قابل ارزیابی است.
درمان خط اول در سرطان معده/GEJ متاستاتیک
در بیماری متاستاتیک، اکنون انتخاب درمان تقریباً به‌طور کامل بر اساس نتایج نشانگرهای زیستی تعیین می‌شود. روند زیر بیماران را بر اساس وضعیت HER2، سپس Claudin 18.2 و وضعیت PD-L1/MSI، به بازوهای درمانی متفاوت هدایت می‌کند.
FDA در 25 اوت 2026، ترکیب سه‌گانهٔ آنتی‌بادی دوویژه‌ای هدف‌گیرندهٔ HER2، زانیداتاماب (Ziihera) با مهارکنندهٔ PD-1، تیسلیزوماب (Tevimbra) و شیمی‌درمانی را در آدنوکارسینوم معده‌مریِ موضعی پیشرفتهٔ غیرقابل برداشت/متاستاتیک، HER2 مثبت (IHC 3+ یا IHC 2+/ISH+) و بدون درمان قبلی تأیید کرد (همچنین ترکیب زانیداتاماب+شیمی‌درمانی بدون تیسلیزوماب نیز تنها در بیماران IHC 3+ تأیید شد). در مطالعهٔ فاز 3 HERIZON-GEA-01 ، نتایج در مقایسه با تراستوزوماب+شیمی‌درمانی استاندارد چنین هستند:
| بازوی درمان | میانهٔ PFS | میانهٔ OS |
|---|---|---|
| زانیداتاماب + تیسلیزوماب + شیمی‌درمانی | 12,4 ماه (HR برابر 0,63؛ p<0,0001) | 26,4 ماه (HR برابر 0,72؛ p=0,0043) |
| زانیداتاماب + شیمی‌درمانی (تنها IHC 3+) | 12,4 ماه (HR برابر 0,65؛ p<0,0001) | 24,4 ماه (HR برابر 0,80؛ معنادار نیست) |
| تراستوزوماب + شیمی‌درمانی (بازوی کنترل) | 8,1 ماه | 19,2 ماه |
یادداشت: فایدهٔ بقای کلی تنها در بازوی ترکیب سه‌گانه (زانیداتاماب+تیسلیزوماب+شیمی‌درمانی) از نظر آماری معنادار بود؛ نرخ عوارض جانبی درجهٔ ≥3 در ترکیب سه‌گانه (71,8%) بیشتر از دو بازوی دیگر (59,0% و 59,5%) است. این تأیید تنها یک روز پیش از تاریخ تهیهٔ این راهنما صادر شد و تحولی بسیار جدید است.
در سرطان معده/GEJ متاستاتیک HER2 مثبت، تراستوزوماب+شیمی‌درمانی درمان استاندارد دیرینه‌ای است که بر اساس مطالعهٔ ToGA در 20 اکتبر 2010 تأیید FDA دریافت کرد (بقای کلی 13,8 ماه در برابر 11,1 ماه؛ HR ~0,74). بر اساس مطالعهٔ KEYNOTE-811، افزودن پمبرولیزوماب به تراستوزوماب+شیمی‌درمانی در بیماران با PD-L1 CPS≥1، در 19 مارس 2025 تأیید کامل FDA دریافت کرد (PFS برابر 10,9 ماه در برابر 7,3 ماه، HR برابر 0,72؛ OS برابر 20,1 ماه در برابر 15,7 ماه، HR برابر 0,79). پس از تأیید ترکیب زانیداتاماب+تیسلیزوماب، ترجیح میان این دو رویکرد بر اساس راهنماهای کنونی شکل خواهد گرفت.
زولبتوکسیماب (Vyloy)، نخستین آنتی‌بادی هدف‌گیرندهٔ Claudin 18.2 است که در 18 اکتبر 2024 تأیید FDA دریافت کرد. در مطالعهٔ SPOTLIGHT (ترکیب با mFOLFOX6)، PFS برابر 10,6 ماه در برابر 8,7 ماه (HR برابر 0,751) و OS برابر 18,2 ماه در برابر 15,5 ماه (HR برابر 0,750)؛ در مطالعهٔ GLOW (ترکیب با CAPOX)، PFS برابر 8,2 ماه در برابر 6,8 ماه (HR برابر 0,687) و OS برابر 14,4 ماه در برابر 12,2 ماه بود (HR برابر 0,771). این دارو با افزودن به شیمی‌درمانی در بیماران HER2 منفی و Claudin 18.2 مثبت (رنگ‌پذیری غشایی متوسط تا قوی در ≥75% سلول‌های تومور با IHC) استفاده می‌شود.
نیوولوماب، بر اساس مطالعهٔ CheckMate 649، در 16 آوریل 2021، مستقل از وضعیت PD-L1، در ترکیب با شیمی‌درمانی تأیید شد؛ در زیرگروه CPS≥5، بقای کلی 14,4 ماه در برابر 11,1 ماه بود (HR برابر 0,71). پمبرولیزوماب، بر اساس مطالعهٔ KEYNOTE-859، در 16 نوامبر 2023، در بیماران HER2 منفی و بدون درمان قبلی، در ترکیب با شیمی‌درمانی تأیید شد (OS برابر 12,9 ماه در برابر 11,5 ماه، HR برابر 0,78؛ PFS برابر 6,9 ماه در برابر 5,6 ماه، HR برابر 0,76). در کار بالینی، ترجیح میان این دو گزینه می‌تواند بر اساس سطح PD-L1 CPS و تجربهٔ مرکز متفاوت باشد.
درمان خط دوم و خطوط بعدی در سرطان معده/GEJ متاستاتیک
راموسیروماب یک آنتی‌بادی مونوکلونال است که VEGFR2 (گیرندهٔ 2 فاکتور رشد اندوتلیال عروقی) را مهار می‌کند. بر اساس مطالعهٔ REGARD، به‌صورت تک‌دارویی در 21 آوریل 2014 (OS برابر 5,2 ماه در برابر 3,8 ماه، HR برابر 0,776)، و بر اساس مطالعهٔ RAINBOW، در ترکیب با پاکلیتاکسل در نوامبر 2014 (OS برابر 9,6 ماه در برابر 7,4 ماه، HR برابر 0,81؛ PFS برابر 4,4 ماه در برابر 2,9 ماه، HR برابر 0,64) تأیید FDA دریافت کرد. امروزه عمدتاً در خط دوم در ترکیب با پاکلیتاکسل استفاده می‌شود.
تراستوزوماب دروکستکان (Enhertu)، بر اساس مطالعهٔ DESTINY-Gastric01، در 15 ژانویهٔ 2021 در بیماران HER2 مثبت که قبلاً درمان حاوی تراستوزوماب دریافت کرده بودند، تأیید شد (ORR برابر 40,5% در برابر 11,3%؛ OS برابر 12,5 ماه در برابر 8,4 ماه). مطالعهٔ جدیدتر DESTINY-Gastric04، T-DXd را در خط دوم با راموسیروماب+پاکلیتاکسل مقایسه کرد و مزیت بقای کلی را تأیید کرد (14,7 ماه در برابر 11,4 ماه) — این داده‌ها جایگاه T-DXd را در خط دوم بیماری HER2 مثبت تقویت می‌کنند.
تری‌فلوریدین/تیپیراسیل (Lonsurf)، بر اساس مطالعهٔ TAGS در 25 فوریهٔ 2019، در بیمارانی که پس از دست‌کم دو خط درمان قبلی پیشرفت داشتند، تأیید شد (OS برابر 5,7 ماه در برابر 3,6 ماه، HR برابر 0,69؛ PFS برابر 2,0 ماه در برابر 1,8 ماه، HR برابر 0,57). این داروی خوراکی گزینه‌ای مهم برای بیماران با درمان‌های قبلی گسترده فراهم می‌کند. رژیم‌های مبتنی بر ایرینوتکان نیز، گرچه بر هیچ تأیید مشخص FDA مبتنی نیستند، می‌توانند به‌عنوان گزینهٔ خط بعدیِ مورد حمایت راهنما (NCCN) استفاده شوند.
عوارض جانبی مرتبط با درمان و مدیریت آنها
شیمی‌درمانی (اجزای FLOT و دیگر داروها)
داروهایی مانند 5-فلورواوراسیل/کاپسیتابین، اگزالی‌پلاتین، دوستاکسل، سیس‌پلاتین و ایرینوتکان می‌توانند عوارض معمول گروه دارویی مانند تهوع و استفراغ، سرکوب مغز استخوان (نوتروپنی، کم‌خونی، ترومبوسیتوپنی)، موکوزیت، اسهال، سندرم دست‌وپا و نوروپاتی محیطی ایجاد کنند. شمارش سلول‌های خون به‌طور منظم پیگیری می‌شود، برای تهوع داروهای پیشگیرانهٔ مؤثر استفاده می‌شود و علائم نوروپاتی محیطی (گزگز و بی‌حسی دست‌ها/پاها) حتماً باید به پزشک گزارش شوند.
درمان‌های هدفمند
تراستوزوماب و زانیداتاماب، پایش عملکرد قلب را پیش از درمان و در فواصل منظم ضروری می‌کنند (خطر سمیت قلبی). راموسیروماب، با افزایش خطر فشار خون بالا، پروتئینوری و خونریزی مرتبط است؛ فشار خون باید به‌طور منظم پایش شود. تراستوزوماب دروکستکان، به‌طور اختصاصی برای گروه دارویی خود، خطر بیماری بینابینی ریه/پنومونیت دارد — ایجاد سرفه یا تنگی نفس نیازمند ارزیابی فوری است. زولبتوکسیماب، اغلب با تهوع و استفراغ مرتبط است؛ این عوارض معمولاً در نخستین انفوزیون‌ها محسوس‌ترند و با داروهای ضدتهوع پیشگیرانه مدیریت می‌شوند.
ایمنی‌درمانی (نیوولوماب، پمبرولیزوماب، تیسلیزوماب)
مهارکننده‌های نقاط وارسی، خطر «عوارض مرتبط با ایمنی» ناشی از حملهٔ سیستم ایمنی به بافت‌های خود بدن را دارند (کولیت، هپاتیت، پنومونیت، اختلال عملکرد تیروئید و دیگر اختلالات غدد درون‌ریز، واکنش‌های پوستی). این عوارض، هنگامی که زود شناسایی و درمان شوند، معمولاً به‌خوبی قابل مدیریت هستند؛ اما چون در بعضی موارد می‌توانند جدی/تهدیدکنندهٔ زندگی باشند، هر علامت جدید (اسهال، زردی، سرفه/تنگی نفس، خستگی شدید) باید فوراً گزارش شود.
اثرات درازمدت پس از گاسترکتومی
سندرم دامپینگ (علائم زودرس/دیررس ناشی از ورود بسیار سریع غذا به رودهٔ باریک)، کمبود B12 و آهن (نیازمند پیگیری منظم و در صورت نیاز مکمل)، آثار منفی بر سلامت استخوان و کاهش وزن، مشکلات درازمدتی هستند که پس از گاسترکتومی اغلب دیده می‌شوند. وعده‌های کوچک و مکرر؛ پرهیز از مصرف مایعات همراه غذا؛ تغذیهٔ پرپروتئین/پرفیبر و کم‌قند ساده، و پیگیری منظم متخصص تغذیه، رویکردهای اصلی مدیریت این مشکلات‌اند.
تاریخچهٔ تأیید FDA: انقلاب شتاب‌گرفته در درمان سرطان معده/GEJ
تراستوزوماب نخستین درمان هدفمند
بر اساس مطالعهٔ ToGA، نخستین درمان هدفمند تأییدشده در سرطان معده/GEJ متاستاتیک HER2 مثبت.
راموسیروماب (تک‌دارویی)
بر اساس مطالعهٔ REGARD، به‌صورت تک‌دارویی در خط دوم تأیید شد.
راموسیروماب + پاکلیتاکسل
بر اساس مطالعهٔ RAINBOW، به‌عنوان درمان ترکیبی خط دوم تأیید شد.
تری‌فلوریدین/تیپیراسیل (TAS-102)
بر اساس مطالعهٔ TAGS، به‌عنوان درمان خط سوم تأیید شد.
تراستوزوماب دروکستکان نخستین کونژوگهٔ آنتی‌بادی-دارو
بر اساس مطالعهٔ DESTINY-Gastric01، در خط دوم بیماری HER2 مثبت تأیید شد؛ نخستین کونژوگهٔ آنتی‌بادی-دارو تأییدشده در سرطان معده.
نیوولوماب نخستین ایمنی‌درمانی خط اول
بر اساس مطالعهٔ CheckMate 649، در خط اول در ترکیب با شیمی‌درمانی تأیید شد؛ نخستین تأیید ایمنی‌درمانی خط اول در سرطان معده/GEJ.
پمبرولیزوماب (خط اول)
بر اساس مطالعهٔ KEYNOTE-859، در بیماری HER2 منفی در ترکیب با شیمی‌درمانی تأیید شد.
زولبتوکسیماب (Vyloy) نخستین درمان هدف‌گیرندهٔ Claudin 18.2
بر اساس مطالعات SPOTLIGHT و GLOW، در بیماری HER2 منفی/Claudin 18.2 مثبت تأیید شد؛ نخستین داروی تأییدشدهٔ هدف‌گیرندهٔ این نشانگر زیستی.
پمبرولیزوماب + تراستوزوماب (HER2 مثبت)
بر اساس مطالعهٔ KEYNOTE-811، در بیماران HER2 مثبت با PD-L1 CPS≥1، تأیید کامل دریافت کرد.
دوروالوماب + FLOT (MATTERHORN) نخستین ایمنی‌درمانی پیرامون جراحی
افزودن دوروالوماب به FLOT پیرامون جراحی در بیماری قابل برداشت تأیید شد؛ نخستین تأیید ایمنی‌درمانی پیرامون جراحی در سرطان معده/GEJ.
زانیداتاماب + تیسلیزوماب (HERIZON-GEA-01) جدیدترین تأیید
در خط اول بیماری HER2 مثبت، ترکیب جدید درمان هدفمند و ایمنی‌درمانی که بقای کلی را در مقایسه با تراستوزوماب به‌طور محسوسی طولانی می‌کند، تأیید شد.
وضعیت تشخیص، مجوز و بازپرداخت هزینه در ترکیه
تراستوزوماب (در بیماری HER2 مثبت) و اجزای رژیم FLOT (5-فلورواوراسیل، فولینیک اسید، اگزالی‌پلاتین، دوستاکسل) در ترکیه توسط TİTCK مجوز دارند و هزینهٔ آنها توسط SGK پوشش داده می‌شود؛ این دو درمان، استانداردهایی هستند که در سرطان معده/GEJ در ترکیه به‌طور قابل‌اعتماد‌تری در دسترس‌اند.
اندیکاسیون نیوولوماب در آدنوکارسینوم معده/GEJ/مری (PD-L1 CPS≥5، HER2 منفی، خط اول، در ترکیب با شیمی‌درمانی) توسط TİTCK مجوز دارد و با به‌روزرسانی SUT مورخ 10 ژوئیهٔ 2025، به‌طور خاص به پوشش بازپرداخت هزینهٔ SGK افزوده شد (گزارش شده که به 24 ماه محدود است). این نخستین و در حال حاضر تنها نمونهٔ روشن پوشش ایمنی‌درمانی توسط SGK در سرطان معده است.
راموسیروماب، گرچه توسط TİTCK مجوز دارد، در فهرست استاندارد بازپرداخت هزینهٔ SGK قرار ندارد — بیماران اغلب ناچارند از طریق دعوی به آن دسترسی پیدا کنند (در ژانویهٔ 2026، یک حکم دیوان عالی چنین پرونده‌ای را برای بررسی مجدد ارجاع داد). اندیکاسیون پمبرولیزوماب در سرطان معده/GEJ در به‌روزرسانی SUT مورخ 10 ژوئیهٔ 2025 وارد نشده است (این به‌روزرسانی تنها اندیکاسیون‌های سرطان پستان سه‌گانه منفی و سرطان سلول سنگفرشی سر و گردنِ حفظ‌کنندهٔ نازوفارنکس را افزود)؛ طبق منابع موجود، سرطان معده در میان اندیکاسیون‌های پمبرولیزوماب که توسط SGK پوشش داده می‌شوند، قرار ندارد. تراستوزوماب دروکستکان (Enhertu) ، گرچه در ترکیه مجوز دارد، توسط SGK پوشش داده نمی‌شود (بیماران از طریق دعوی به آن دسترسی پیدا می‌کنند). تری‌فلوریدین/تیپیراسیل (Lonsurf) نیز گرچه مجوز TİTCK دارد، در اندیکاسیون سرطان کولورکتال و همچنین سرطان معده، در فهرست پرداخت SGK قرار ندارد.
برای زولبتوکسیماب (Vyloy)، زانیداتاماب (Ziihera) و تیسلیزوماب (Tevimbra)، هیچ سابقه‌ای در پایگاه‌های دادهٔ دارویی ترکیه (کد محصول TİTCK، فهرست قیمت) یافت نشد؛ ارزیابی می‌شود که این سه دارو، دست‌کم تا تاریخ تهیهٔ این راهنما، در ترکیه مجوز ندارند و در نتیجه توسط SGK پوشش داده نمی‌شوند — به‌ویژه اینکه هنوز حتی یک روز از تأیید FDA برای ترکیب زانیداتاماب+تیسلیزوماب نگذشته است، نشان می‌دهد این وضعیت نتیجه‌ای مورد انتظار است. چون وضعیت کنونی مجوز و بازپرداخت هزینه می‌تواند به‌سرعت تغییر کند، توصیه می‌شود پیش از تصمیم درمانی، منابع رسمی TİTCK و SGK مستقیماً بررسی شوند.
پرسش‌های متداول
- آیا سرطان معده و زخم معده یکسان‌اند؟
- خیر. زخم معده، زخمی خوش‌خیم است و معمولاً به H. pylori یا مصرف مسکن مربوط می‌شود؛ اما چون بعضی ضایعات شبیه زخم ممکن است در واقع سرطان باشند، زخم‌هایی که خوب نمی‌شوند یا عود می‌کنند حتماً باید با بیوپسی ارزیابی شوند.
- تفاوت سرطان معده و سرطان محل اتصال مری به معده (GEJ) چیست؟
- هر دو ممکن است آدنوکارسینوم باشند، اما محل دقیق تومور (طبقه‌بندی Siewert) بر رویکرد جراحی و بعضی تصمیم‌های درمانی اثر می‌گذارد؛ تومورهای GEJ بر اساس محلشان می‌توانند با پروتکل‌های سرطان مری یا سرطان معده درمان شوند.
- آیا در سرطان معدهٔ متاستاتیک، اکنون برای همه همان شیمی‌درمانی تجویز می‌شود؟
- خیر. امروزه بر اساس وضعیت HER2، Claudin 18.2، PD-L1 و MSI، بیماران به بازوهای درمانی متفاوتِ هدایت‌شده با نشانگر زیستی تقسیم می‌شوند؛ بنابراین انجام این آزمایش‌ها در هر بیماری با تشخیص متاستاتیک اهمیت زیادی دارد.
- در خانواده‌ام سابقهٔ سرطان معده وجود دارد؛ آیا من هم در معرض خطر هستم؟
- سابقهٔ خانوادگی می‌تواند خطر سرطان معده را افزایش دهد؛ به‌ویژه اگر سابقهٔ سرطان معده در سن پایین یا در چند خویشاوند نزدیک وجود داشته باشد، ممکن است مشاوره و آزمایش ژنتیکی از نظر سندرم‌هایی مانند سرطان منتشر ارثی معده (CDH1) توصیه شود. مهم است سابقهٔ خانوادگی خود را با جزئیات با پزشکتان در میان بگذارید.
- چگونه می‌توان در ترکیه به داروهای بسیار تازه تأییدشده مانند زانیداتاماب+تیسلیزوماب دسترسی یافت؟
- ورود درمانی با این میزان تازگی تأیید به فرایند مجوز و بازپرداخت هزینه در ترکیه، معمولاً زمان می‌برد. توصیه می‌شود وضعیت کنونی را مستقیماً با پزشک خود یا منابع رسمی TİTCK/SGK تأیید کنید و همچنین دربارهٔ پژوهش‌های بالینی‌ای که ممکن است برای شما مناسب باشند، بپرسید.
- Sung H و همکاران. "Global cancer statistics 2024." CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2026. DOI: 10.3322/caac.70090
- IARC Global Cancer Observatory (GLOBOCAN 2024) — سرطان معده و برگهٔ اطلاعات کشور ترکیه. gco.iarc.who.int
- Siegel RL و همکاران. "Cancer Statistics, 2026." CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2026. DOI: 10.3322/caac.70043
- Liang JL و همکاران. عوامل خطر سرطان معده، مرور چتری. Frontiers in Oncology, 2025.
- Lagergren J و همکاران. ریفلاکس معده به مری و خطر آدنوکارسینوم. New England Journal of Medicine, 1999.
- Blair VR و همکاران. سرطان منتشر ارثی معده، راهنمای بالینی به‌روزشده. Lancet Oncology, 2020.
- Laurén P. دو نوع اصلی بافت‌شناختی کارسینوم معده. Acta Pathologica Microbiologica Scandinavica, 1965.
- The Cancer Genome Atlas Research Network. مشخصه‌یابی جامع مولکولی آدنوکارسینوم معده. Nature, 2014.
- Petrelli F و همکاران. ارزش پیش‌آگهی نوع بافتی منتشر و روده‌ای، فراتحلیل. Journal of Gastrointestinal Oncology, 2017.
- Siewert JR، Stein HJ. طبقه‌بندی آدنوکارسینوم محل اتصال مری به معده. British Journal of Surgery, 1998.
- AJCC Cancer Staging Manual، ویرایش 8، بخش سرطان معده. Springer، 2017.
- Piessen G و همکاران. دیسکسیون بهینهٔ گرهٔ لنفاوی در سرطان معده، مرور. World Journal of Surgical Oncology, 2024.
- Al-Batran SE و همکاران. FLOT4، شیمی‌درمانی پیرامون جراحی. Lancet, 2019.
- اعلام تأیید FDA: دوروالوماب + FLOT (MATTERHORN)، ایمنی‌درمانی پیرامون جراحی، 25 نوامبر 2025.
- مطالعهٔ KEYNOTE-585، پمبرولیزوماب پیرامون جراحی، نتایج منفی — تأیید FDA داده نشد.
- اعلام تأیید FDA: زانیداتاماب (Ziihera) + تیسلیزوماب (Tevimbra)، مطالعهٔ HERIZON-GEA-01، 25 اوت 2026.
- Van Cutsem E و همکاران. مطالعهٔ ToGA، تراستوزوماب. Lancet, 2010؛ تأیید FDA در 20 اکتبر 2010.
- اعلام تأیید FDA: پمبرولیزوماب + تراستوزوماب، KEYNOTE-811، 19 مارس 2025.
- Shitara K و همکاران. مطالعات SPOTLIGHT و GLOW، زولبتوکسیماب. Lancet/Nature Medicine, 2023؛ تأیید FDA در 18 اکتبر 2024.
- Janjigian YY و همکاران. CheckMate 649، نیوولوماب. Lancet, 2021؛ تأیید FDA در 16 آوریل 2021.
- Rha SY و همکاران. KEYNOTE-859، پمبرولیزوماب. Lancet Oncology, 2023؛ تأیید FDA در 16 نوامبر 2023.
- Fuchs CS و همکاران. REGARD؛ Wilke H و همکاران. RAINBOW، راموسیروماب. Lancet Oncology, 2014؛ تأییدهای FDA در 21 آوریل 2014 و نوامبر 2014.
- Shitara K و همکاران. DESTINY-Gastric01/04، تراستوزوماب دروکستکان. Lancet Oncology/NEJM, 2020-2025؛ تأیید FDA در 15 ژانویهٔ 2021.
- Shitara K و همکاران. مطالعهٔ TAGS، تری‌فلوریدین/تیپیراسیل. Lancet Oncology, 2018؛ تأیید FDA در 25 فوریهٔ 2019.
- اطلاعیهٔ اصلاح اطلاعیهٔ اجرای خدمات سلامت، 10 ژوئیهٔ 2025 (به‌روزرسانی SGK SUT).
منابع
2. ClinicalTrials.gov. 2019. Learn about clinical studies. Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/about-studies/learn. Accessed 23st July 2024.
3. Curigliano G, Lenihan D, Fradley M, et al; ESMO Guidelines Committee. Management of cardiac disease in cancer patients throughout oncological treatment: ESMO consensus recommendations. Ann Oncol 2020;31(2):171–190.
4. Ferlay J, Ervik M, Lam F, et al. Global cancer observatory: Cancer Today. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer 2020. Available from: https://gco.iarc.fr/today. Accessed 23th July 2024.
5. Harada K, Zhao M, Shanbhag N, et al. Palliative care for advanced gastric cancer. Expert Rev Anticancer Ther 2020;20(7):575–580.
6. Jordan K, Aapro M, Kaasa S, et al. European Society for Medical Oncology (ESMO) position paper on supportive and palliative care. Ann Oncol 2018;29(1):36–43.
7. Kloke M and Cherny N. Treatment of dyspnoea in advanced cancer patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2015;26(Suppl 5)
–v173.
8. Lordick F, Carneiro F, Cascinu S, et al; ESMO Guidelines Committee. Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2022;33(10):1005–1020.
9. Macmillan. 2022. Chemotherapy side effects. Available from: https://www.macmillan.org.uk/cancer-information-and-support/treatment/types-of-treatment/chemotherapy/side-effects-of-chemotherapy. Accessed 25st July 2024.
10. Pérez Fidalgo JA, García Fabregat L, Cervantes A, et al; ESMO Guidelines Working Group. Management of chemotherapy extravasation: ESMO-EONS Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2012;23(Suppl 7)
11. Wolin KY, Dart H, Colditz GA. Eight ways to stay healthy after cancer: an evidence-based message. Cancer Causes Control 2013;24(5):827–837.
12. Cancer Hope Network. "Cancer Hope Network." https://cancerhopenetwork.org.
13. Debbie’s Dream Foundation: Curing Stomach Cancer. "Debbie’s Dream Foundation: Curing Stomach Cancer." https://DebbiesDream.org.
14. Hope for Stomach Cancer. "Hope for Stomach Cancer." https://Stocan.org.
15. MedlinePlus. "Stomach Cancer." https://medlineplus.gov/stomachcancer.html.
16. National Cancer Institute (NCI). "Stomach Cancer." https://cancer.gov/types/stomach.
17. No Stomach for Cancer. "No Stomach for Cancer." https://Nostomachforcancer.org.
آیا این مقاله برای شما مفید بود؟
بازخورد شما به بهبود محتوای ما کمک می‌کند.
