علائم، مراحل و درمان سرطان سرویکس (دهانهٔ رحم)
در این مقاله
سرطان سرویکس (دهانهٔ رحم) چیست؟
سرطان سرویکس (دهانهٔ رحم) از معدود انواع سرطان است که علت تقریباً همهٔ موارد آن شناخته شده است: عفونت پایدار با انواع پرخطر HPV (ویروس پاپیلومای انسانی). همین ویژگی آن را به یکی از قابل‌پیشگیری‌ترین انواع سرطان نیز تبدیل می‌کند: با واکسنی مؤثر و آزمایش‌های غربالگری منظم، بخش بزرگی از موارد بیماری را می‌توان در مرحلهٔ CIN (نئوپلازی داخل‌اپی‌تلیالی سرویکس)، یعنی پیش از تبدیل شدن به سرطان، شناسایی و درمان کرد. در زمینهٔ درمان نیز چند سال اخیر شاهد پیشرفت‌های مهمی بوده است؛ به‌ویژه افزودن ایمنی‌درمانی به شیمی‌پرتودرمانی استاندارد در بیماری موضعی پیشرفته اکنون تأیید FDA را دریافت کرده است. در این راهنما، همهٔ جزئیات از علت‌های بیماری و روش‌های پیشگیری تا تشخیص و جدیدترین گزینه‌های درمانی، از جمله در سال 2026، به‌طور جامع بررسی می‌شود.
آناتومی اندام‌های تولیدمثل زنان
اندام‌های داخلی تولیدمثل زنان عبارت‌اند از: بخش باریک انتهایی که مجرایی میان رحم و واژن ایجاد می‌کند، یعنی سرویکس (دهانهٔ رحم)؛ اندامی که نقش مجرای زایمان را دارد، یعنی واژن؛ اندامی که جنین در آن رشد می‌کند و بارداری در آن ادامه می‌یابد، یعنی اوترُس (رحم)؛ مجراهایی که تخمدان‌ها را به رحم متصل می‌کنند، یعنی لوله‌های رحمی (لوله‌های فالوپ)؛ و اندام‌های واقع در دو سوی رحم که مسئول تولید هورمون و رشد تخمک هستند، یعنی اواری‌ها (تخمدان‌ها).
سرویکس دارای یک «ناحیهٔ گذار» (ناحیهٔ تحول) است که در آن دو نوع متفاوت سلول به هم می‌رسند: سلول‌های تخت (سنگفرشی) که سطح بیرونی رو به واژن را می‌پوشانند، و سلول‌های غده‌ای تولیدکنندهٔ مخاط که سطح داخلی مجرای سرویکس را می‌پوشانند. آسیب پایدار ناشی از عفونت HPV بیشتر در همین ناحیهٔ گذار آغاز می‌شود؛ به همین دلیل دو زیرنوع اصلی بافت‌شناختی سرطان سرویکس، یعنی کارسینوم سلول سنگفرشی و آدنوکارسینوم، از این دو جمعیت سلولی منشأ می‌گیرند.
انواع سرطان سرویکس
| زیرنوع | فراوانی | ویژگی‌ها |
|---|---|---|
| کارسینوم سلول سنگفرشی | %70-80 | از سلول‌های تخت پوشانندهٔ سرویکس منشأ می‌گیرد؛ شایع‌ترین زیرنوع است و با آزمایش‌های غربالگری آسان‌تر از سایر انواع شناسایی می‌شود |
| آدنوکارسینوم | %20-25 | از سلول‌های غده‌ای تولیدکنندهٔ مخاط/مایع در سرویکس منشأ می‌گیرد؛ چون در بخش عمیق‌تر مجرای سرویکس قرار دارد، شناسایی آن با پاپ‌اسمیر نسبتاً دشوارتر است و فراوانی آن در سال‌های اخیر روند افزایشی داشته است |
| سایر تومورهای اپی‌تلیالی | نادر | زیرنوع‌های بسیار نادرتری مانند کارسینوم آدنواسکواموس، تومورهای نورواندوکرین و کارسینوم‌های تمایزنیافته (آناپلاستیک) را دربرمی‌گیرد |
چقدر شایع است؟ (آمار به‌روز)
بر اساس گزارش «Global cancer statistics 2024» آژانس بین‌المللی پژوهش دربارهٔ سرطان (IARC) (Sung H و همکاران، CA: A Cancer Journal for Clinicians، منتشرشده در 8 ژوئیهٔ 2026، DOI: 10.3322/caac.70090)، طبق داده‌های 2024 در سراسر جهان تقریباً 661.021 مورد جدید سرطان سرویکس (از نظر فراوانی در زنان در رتبهٔ 4) و 348.874 مرگ ناشی از سرطان سرویکس گزارش شده است. در نتیجه، سرطان سرویکس بار نامتناسبی بر کشورهای در حال توسعه تحمیل می‌کند: حدود %90 مرگ‌ها در کشورهای کم‌درآمد و با درآمد متوسط رخ می‌دهد؛ علت‌های اصلی، ناکافی بودن برنامه‌های غربالگری HPV و پایین بودن پوشش واکسیناسیون HPV است. بیشترین نرخ بروز در شرق، جنوب، مرکز و غرب آفریقا و منطقهٔ ملانزی، و کمترین نرخ در استرالیا/نیوزیلند و غرب آسیا مشاهده می‌شود.
بر اساس گزارش «Cancer Statistics, 2026» انجمن سرطان آمریکا (Siegel RL و همکاران، CA: A Cancer Journal for Clinicians، منتشرشده در 13 ژانویهٔ 2026، DOI: 10.3322/caac.70043)، انتظار می‌رود در 2026 در آمریکا تقریباً 13.360 مورد جدید سرطان سرویکس و 4.320 مرگ رخ دهد. با گسترش برنامه‌های غربالگری، سرطان سرویکس در 50 سال گذشته از سرطان‌هایی بوده است که بروز و میزان مرگ‌ومیر آن بیشترین کاهش را داشته‌اند؛ با این حال، هنوز بیش از نیمی از موارد در زنان زیر 45 سال تشخیص داده می‌شوند. بنابراین بیماری همچنان سرطانی است که زنان نسبتاً جوان را درگیر می‌کند.
بر اساس داده‌های GLOBOCAN 2024، نرخ بروز استانداردشده بر حسب سنِ سرطان سرویکس (دهانهٔ رحم) در ترکیه حدود 4,8 در هر 100.000 زن است و این نرخ، ترکیه را به‌وضوح پایین‌تر از میانگین جهانی قرار می‌دهد. این میزان پایین ممکن است تا حدی بازتاب موفقیت برنامهٔ ملی غربالگری مبتنی بر HPV-DNA ترکیه باشد که از 2014 اجرا می‌شود (بخش زیر را ببینید). در مقابل، اینکه ترکیه هنوز واکسن HPV را در برنامهٔ ملی واکسیناسیون نگنجانده است (بخش «وضعیت در ترکیه» در ادامه را ببینید)، موضوع بحث در محافل تخصصی است.
علت‌ها: عفونت HPV
علت زمینه‌ای اکثریت قاطع موارد سرطان سرویکس (حدود %99 موارد)، پایدار شدن عفونت با نوع پرخطر HPV (ویروس پاپیلومای انسانی) است. HPV بسیار شایع است و بیشتر افراد دارای فعالیت جنسی، دست‌کم یک بار در طول زندگی با این ویروس مواجه می‌شوند؛ بیشتر عفونت‌ها بدون ایجاد بیماری، طی 1-2 سال به‌طور خودبه‌خود توسط دستگاه ایمنی پاک می‌شوند. با این حال، برخی زیرنوع‌های پرخطر مانند HPV 16 و HPV 18 در صورت پایدار شدن عفونت، باعث تغییرات ژنتیکی تدریجی در سلول‌های سرویکس می‌شوند و ممکن است به سرطان پیشرفت کنند؛ همین دو زیرنوع به‌تنهایی مسئول حدود %70 سرطان‌های سرویکس هستند.
| عوامل افزایش‌دهندهٔ خطر | عوامل کاهش‌دهندهٔ خطر |
|---|---|
| عفونت پایدار با HPV پرخطر | ایمن‌سازی با واکسن HPV |
| HIV/AIDS یا سایر وضعیت‌های سرکوب‌کنندهٔ دستگاه ایمنی | محافظت با روش‌های سدّی مانند کاندوم |
| مصرف سیگار | غربالگری منظم سرویکس (پاپ‌اسمیر یا آزمایش HPV DNA) |
| مصرف طولانی‌مدت قرص‌های پیشگیری از بارداری | — |
| داشتن زایمان‌های متعدد | — |
| سابقهٔ خانوادگی سرطان سرویکس | — |
داشتن این عوامل خطر الزاماً به معنای ابتلا به سرطان نیست؛ به همان ترتیب، نداشتن هیچ عامل خطری هم محافظت %100 ایجاد نمی‌کند. با این حال، عفونت پایدار با HPV پرخطر تقریباً وجه مشترک همهٔ موارد است.
واکسن HPV: انقلابی در پیشگیری
واکسن‌های مورد استفادهٔ امروزیِ HPV (که رایج‌ترین آن‌ها Gardasil 9 است)، در برابر چندین زیرنوع پرخطر، از جمله دست‌کم HPV 16 و HPV 18، ایمنی ایجاد می‌کنند. مطالعات بزرگ در کشورهایی که واکسن را به کار گرفته‌اند، کاهش چشمگیر ضایعات پر‌درجهٔ سرویکس و حمل HPV را نشان داده‌اند؛ در برخی کشورها گزارش شده است که در گروه‌های دریافت‌کنندهٔ واکسیناسیون کامل، موارد سرطان سرویکس تقریباً به صفر رسیده است. در مطلب جداگانهٔ ما دربارهٔ واکسن HPV سازوکار و ایمنی واکسن به‌تفصیل بررسی می‌شود.
سازمان جهانی بهداشت (WHO)، در 20 دسامبر 2022 با به‌روزرسانی رسمی راهنما، برای افراد 9-20 سال برنامهٔ واکسن HPV با یک دوز (یا دو دوز) را کافی دانست و برای افراد 21 سال و بالاتر نیز دو دوز با فاصلهٔ 6 ماه را کافی پذیرفت (برای افراد دچار سرکوب ایمنی/مثبت از نظر HIV، دست‌کم 2 دوز و ترجیحاً 3 دوز توصیه می‌شود). این تغییر تا سال 2026 همچنان سیاست معتبر سازمان جهانی بهداشت است و بیش از 57 کشور در سراسر جهان برنامهٔ تک‌دوزی را پذیرفته‌اند؛ در 4 اکتبر 2024 سازمان جهانی بهداشت تعداد واکسن‌های تأییدشده برای استفادهٔ تک‌دوزی را نیز گسترش داد، از جمله Cecolin. همچنین Gardasil 9، از 5 اکتبر 2018 برای استفاده در محدودهٔ سنی 9-45 سال تأیید شده است.
غربالگری سرطان سرویکس
غربالگری سرویکس عبارت است از بررسی تغییرات غیرطبیعی سلولی یا وجود HPV با نمونهٔ سلولی گرفته‌شده از سرویکس و در پیشگیری از سرطان سرویکس نقشی به‌اندازهٔ واکسن حیاتی دارد. برای سال‌های طولانی، آزمایش پاپ‌اسمیر روش استاندارد بوده و نرخ سرطان را %60-90 و میزان مرگ‌ومیر را تا %90 کاهش داده است. پس از آن، آزمایش HPV DNA توسعه یافت که برای شناسایی ضایعات پر‌درجه از آزمایش پاپ حساس‌تر است.
در آمریکا، FDA، در 14 مه 2024 نمونه‌گیری واژینال توسط خود بیمار برای آزمایش‌های HPV در محیط مراکز خدمات سلامت، از جمله کلینیک، داروخانه و واحد سیار، را تأیید کرد؛ در 9 مه 2025 نیز با دستگاهی به نام Teal Wand، برای نخستین بار روش نمونه‌گیری توسط خود فرد را در خانه تأیید کرد. راهنمای به‌روز غربالگری انجمن سرطان آمریکا، منتشرشده در 4 دسامبر 2025، بیان می‌کند که غربالگری باید در 25 سالگی آغاز شود، تا 65 سالگی ادامه یابد و آزمایش اولیهٔ HPV هر 5 سال روش ترجیحی باشد؛ نمونه‌های گرفته‌شده توسط خود فرد نیز قابل قبول‌اند، هرچند نمونه‌گیری توسط درمانگر ترجیح داده می‌شود.
ترکیه از سال 2014، از غربالگری مبتنی بر پاپ‌اسمیر به برنامهٔ ملی غربالگری مبتنی بر HPV-DNA روی آورده است: به زنان 30-65 سال، از طریق KETEM (مرکز تشخیص زودهنگام، غربالگری و آموزش سرطان) و مراکز سلامت خانواده، آزمایش رایگان HPV-DNA هر 5 سال ارائه می‌شود. این برنامه از میزان مشارکت مناسبی برخوردار است و یکی از علت‌های مهم بروز نسبتاً پایین سرطان سرویکس در ترکیه دانسته می‌شود.
علائم
سرطان سرویکس در مراحل اولیه معمولاً علامتی ندارد و اغلب با آزمایش‌های غربالگری یا در مرحلهٔ CIN شناسایی می‌شود. در بیماری پیشرفته، علائم زیر ممکن است دیده شوند:
- خون‌ریزی غیرطبیعی واژینال بین دوره‌های قاعدگی، هنگام/پس از رابطهٔ جنسی یا هنگام ورزش
- درد لگن
- ترشح غیرطبیعی واژینال
- درد یا ناراحتی هنگام رابطهٔ جنسی (دیسپارونی)
این علائم علاوه بر سرطان سرویکس می‌توانند علت‌های خوش‌خیم متعددی داشته باشند؛ با این حال، چنین شکایت‌هایی حتماً نیازمند مراجعه به پزشک هستند.
تشخیص چگونه انجام می‌شود؟
معاینهٔ بالینی: پزشک دهانهٔ رحم و واژن را مشاهده می‌کند و در صورت نیاز معاینهٔ دستی لگن انجام می‌دهد. کولپوسکوپی: اگر نتیجهٔ غربالگری غیرطبیعی باشد یا علائم مشکوک وجود داشته باشد، دهانهٔ رحم با دستگاه بزرگ‌نمایی به‌دقت بررسی می‌شود و در صورت نیاز نمونه‌برداری انجام می‌گیرد؛ در برخی موارد، درمان نیز می‌تواند هنگام کولپوسکوپی انجام شود. کونیزاسیون (بیوپسی مخروطی): روشی است که در آن برای تشخیص و نیز درمان، بافتی مخروطی‌شکل از دهانهٔ رحم برداشته می‌شود؛ این کار با بیهوشی عمومی انجام می‌گیرد.
آزمایش‌های مولکولی و نشانگرهای زیستی
| نشانگر زیستی | اهمیت بالینی |
|---|---|
| PD-L1 CPS (آزمایش 22C3 pharmDx) | در بیماری متاستاتیک/عودکرده، مناسب بودن ترکیب‌های حاوی پمبرولیزوماب را تعیین می‌کند (آستانهٔ CPS≥1)؛ اکثریت بزرگ سرطان‌های سرویکس این آستانه را دارند |
| MSI-H / dMMR | در سرطان سرویکس نادر است، با درصدهای پایین تک‌رقمی؛ در صورت شناسایی، امکان پاسخ استثنایی به درمان پمبرولیزوماب مستقل از نوع تومور را فراهم می‌کند |
| عامل بافتی (Tissue Factor) | هدف تیسوتوماب ودوتین است، اما چون در سرطان سرویکس تقریباً به‌طور همگانی بیان می‌شود، برای استفاده از این دارو آزمایش جداگانهٔ نشانگر زیستی لازم نیست |
مرحله‌بندی: سامانه‌های FIGO و TNM
در سرطان سرویکس دو سامانهٔ مکمل مرحله‌بندی به کار می‌رود: سامانهٔ FIGO مراحل را با اعداد رومی از I تا IV بیان می‌کند و رایج‌ترین سامانه در عمل بالینی است؛ سامانهٔ TNM اندازهٔ تومور (T)، گسترش به گره‌های لنفاوی (N) و وجود متاستاز دوردست (M) را جداگانه تعریف می‌کند. مهم‌ترین نوآوری بازنگری فعلی FIGO 2018 این است که درگیری گره‌های لنفاوی شناسایی‌شده با تصویربرداری یا ارزیابی آسیب‌شناختی اکنون مستقیماً در مرحله‌بندی، به‌عنوان زیرردهٔ مرحلهٔ IIIC، لحاظ می‌شود؛ در سامانه‌های پیشین، مرحله‌بندی فقط بر معاینهٔ بالینی تکیه داشت.
مرحلهٔ I: سرطان فقط به سرویکس محدود است
مرحلهٔ IA1: کانون بسیار کوچکی از سرطان در بافت سرویکس که فقط با میکروسکوپ دیده می‌شود؛ عمیق‌ترین تهاجم به بافت اطراف 3 mm یا کمتر است. مرحلهٔ IA2: کانون کوچکی که باز هم با میکروسکوپ شناسایی می‌شود؛ عمیق‌ترین تهاجم بیش از 3 mm است، اما از 5 mm فراتر نمی‌رود.
می‌توانید اندازه‌بندی تومور را با تصاویر زیر بهتر درک کنید:
مرحلهٔ IB بر اساس اندازهٔ تومور و میزان عمیق‌ترین تهاجم به زیرمرحله‌ها تقسیم می‌شود. مرحلهٔ IB1: اندازهٔ تومور 2 cm یا کمتر است و عمیق‌ترین تهاجم بیش از 5 mm است.
مرحلهٔ IB2: تومور بزرگ‌تر از 2 cm است، اما از 4 cm فراتر نمی‌رود. مرحلهٔ IB3: تومور بزرگ‌تر از 4 cm است.
مرحلهٔ II: گسترش به خارج از رحم، اما محدود
در مرحلهٔ II، سرطان به دوسوم بالایی واژن یا بافت‌های اطراف رحم گسترش یافته است. مرحلهٔ IIA: سرطان به دوسوم بالایی واژن گسترش یافته، اما پارامتریوم (بافت اطراف رحم) درگیر نیست؛ بر اساس اندازهٔ تومور، به IIA1/IIA2 زیررده‌بندی می‌شود. مرحلهٔ IIB: سرطان به پارامتریوم گسترش یافته است.
مرحلهٔ III: درگیری دیوارهٔ لگن، بخش پایینی واژن یا گره‌های لنفاوی
در مرحلهٔ III، سرطان به یک‌سوم پایینی واژن و/یا دیوارهٔ لگن گسترش یافته، با تأثیر بر عملکرد کلیه باعث هیدرونفروز شده، و/یا به گره‌های لنفاوی گسترش یافته است. مرحلهٔ IIIA: به یک‌سوم پایینی واژن گسترش یافته است، اما دیوارهٔ لگن درگیر نیست.
مرحلهٔ IIIB: به دیوارهٔ لگن گسترش یافته و/یا با مسدود کردن حالب‌ها باعث هیدرونفروز/نارسایی کلیه شده است. مرحلهٔ IIIC: این زیررده، که مهم‌ترین نوآوری FIGO 2018 است، بر اساس درگیری گره‌های لنفاوی به دو گروه تقسیم می‌شود: IIIC1 (فقط درگیری گره‌های لنفاوی لگن) و IIIC2 (درگیری گره‌های لنفاوی پاراآئورت، مستقل از اندازهٔ تومور/گسترش موضعی آن).
مرحلهٔ IV: گسترش به خارج از لگن یا متاستاز دوردست
مرحلهٔ IVA: سرطان به مخاط اندام‌های مجاور لگن، مانند مثانه یا رکتوم، تهاجم کرده است.
مرحلهٔ IVB: سرطان به نواحی دوردست بدن، مانند کبد، ریه یا استخوان، یا به گره‌های لنفاوی دوردست متاستاز داده است؛ این مرحله سرطان متاستاتیک نیز نامیده می‌شود.
نئوپلازی داخل‌اپی‌تلیالی سرویکس (CIN)، اصطلاحی برای تغییرات غیرطبیعی در سلول‌های سنگفرشی سرویکس است و هنوز سرطان محسوب نمی‌شود. CIN 1 در آن سلول‌های غیرطبیعی حداکثر در 1/3 اپی‌تلیوم دیده می‌شوند و معمولاً خودبه‌خود پسرفت می‌کنند. CIN 2 در آن 1/3-2/3 اپی‌تلیوم، و در CIN 3 کل اپی‌تلیوم درگیر شده است؛ این ضایعات پر‌درجه معمولاً برای پیشگیری از ایجاد سرطان درمان می‌شوند (بخش زیر را ببینید).
مدیریت CIN
CIN 1 به دلیل خطر پایین پیشرفت، معمولاً به درمان نیاز ندارد و با پیگیری منظم پایش می‌شود. در ضایعات پر‌درجه مانند CIN 2 و CIN 3، برداشتن بافت غیرطبیعی توصیه می‌شود؛ رایج‌ترین روش، برداشتن سلول‌های غیرطبیعی با حلقهٔ سیمی ظریف دارای جریان الکتریکی، یعنی LEEP (روش برداشت با حلقهٔ الکتروسرجیکال) است؛ کونیزاسیون نیز می‌تواند به‌عنوان روش جایگزین انجام شود. در برخی مراکز، کرایوتراپی سرویکس (درمان با انجماد) نیز می‌تواند یکی از گزینه‌ها باشد.
درمان جراحی در بیماری مرحلهٔ اولیه
سرطان سرویکس در مرحلهٔ اولیه (مرحلهٔ IA-IIA) بیشتر با جراحی درمان می‌شود. در مرحلهٔ IA1، اگر تهاجم لنفوواسکولار وجود نداشته باشد، هیسترکتومی ساده معمولاً کافی است؛ در صورت وجود تهاجم لنفوواسکولار، برداشت گره‌های لنفاوی لگن افزوده می‌شود. در مراحل اولیهٔ پیشرفته‌تر (IA2، IB، IIA)، رویکرد سنتی هیسترکتومی رادیکال (برداشتن رحم، دهانهٔ رحم، بافت‌های حمایت‌کنندهٔ اطراف، بخش بالایی واژن و گره‌های لنفاوی لگن) بوده است.
بر اساس مطالعهٔ SHAPE (New England Journal of Medicine، 2024;390:819-829)، در بیماران کم‌خطرِ مرحلهٔ اولیه با تومور ≤2 cm و تهاجم محدود استرومایی، هیسترکتومی ساده از نظر عود لگنی طی 3 سال در مقایسه با هیسترکتومی رادیکال دارای عدم‌کمتری (کم‌اثرتر نبودن) بود؛ همچنین عوارضی مانند احتباس/بی‌اختیاری ادرار در گروه هیسترکتومی ساده به‌وضوح کمتر دیده شد. این نتیجه یافته‌ای تغییردهندهٔ عملکرد درمانی تلقی می‌شود که در بیماران کم‌خطرِ به‌دقت انتخاب‌شده، امکان پرهیز از عوارض برداشت پارامتریوم را فراهم می‌کند؛ به دلیل برخی تفاوت‌ها در تحلیل‌ها، بعضی مراکز این تغییر را با احتیاط پذیرفته‌اند. در مطلب جداگانهٔ ما دربارهٔ مقایسهٔ هیسترکتومی ساده و رادیکال این موضوع به‌تفصیل بررسی می‌شود.
بر اساس مطالعهٔ SENTIX (Nature Cancer، ژوئیهٔ 2025)، با استفاده از ایندوسیانین سبز (ICG)، نمونه‌برداری گره لنفاوی نگهبان (SLN) به‌تنهایی (بدون برداشت کامل گره‌های لنفاوی لگن) از نظر عود طی 2 سال کم‌اثرتر نبود؛ بررسی دقیق SLNها (ultrastaging) حدود %44 موارد دارای گره لنفاوی مثبت را شناسایی کرد که ممکن بود در ارزیابی استاندارد گره‌ها از دست بروند. این رویکرد در راهنماهای فعلی NCCN گزینه‌ای مورد حمایت در بیماری مرحلهٔ اولیه است و ممکن است امکان پرهیز از عوارض برداشت کامل گره‌های لنفاوی، مانند لنف‌ادم، را فراهم کند.
حفظ باروری
از آنجا که سرطان سرویکس اغلب زنان در سن باروری را درگیر می‌کند، در بیماران منتخبِ مرحلهٔ اولیه، به‌ویژه با تومور کوچک در مرحلهٔ IA-IB1، می‌توان گزینه‌های جراحی حفظ‌کنندهٔ باروری مانند تراکلکتومی (برداشتن فقط سرویکس و حفظ رحم) را بررسی کرد. این رویکرد فقط در بیمارانی به کار می‌رود که با دقت انتخاب شده‌اند و تمایل جدی به بارداری دارند؛ مزایا/خطرهای آن باید به‌تفصیل با پزشک گفت‌وگو شود.
درمان بیماری موضعی پیشرفته
در سرطان سرویکس موضعی پیشرفته، تقریباً مرحلهٔ IB3-IVA، درمان استاندارد و معیار طلایی عبارت است از درمانی که هم‌زمان با شیمی‌درمانی حساس‌کننده به پرتو بر پایهٔ سیس‌پلاتین انجام می‌شود، یعنی شیمی‌پرتودرمانی ؛ هم پرتودرمانی از بیرون (خارجی) و هم پرتودرمانی از داخل، یعنی براکی‌تراپی، بخشی از یک پروتکل درمانی هستند و مؤلفهٔ براکی‌تراپی، جزئی ضروری از شیمی‌پرتودرمانی سرطان سرویکس تلقی می‌شود.
بر اساس مطالعهٔ KEYNOTE-A18/ENGOT-cx11/GOG-3047، افزودن پمبرولیزوماب به شیمی‌پرتودرمانی استاندارد در بیماران مرحلهٔ III-IVA طبق FIGO 2014، در 12 ژانویهٔ 2024 تأیید FDA را دریافت کرده است (رژیم: پمبرولیزوماب 200mg IV هر 3 هفته برای 5 دوره، هم‌زمان با سیس‌پلاتین هفتگی 40mg/m² و پرتودرمانی خارجی/براکی‌تراپی، سپس پمبرولیزوماب 400mg IV هر 6 هفته برای 15 دوره). نتایج نهایی بقای کلی که در ESMO 2024 در 14 سپتامبر 2024 ارائه و در The Lancet در 13 سپتامبر 2024 منتشر شدند، نشان دادند افزودن پمبرولیزوماب به شیمی‌پرتودرمانی، خطر مرگ را به‌طور قابل‌توجه کاهش می‌دهد (بقای کلی 36 ماهه %82,6 در برابر %74,8؛ HR 0,67؛ p=0,0040). این نخستین تغییر بزرگ در الگوی درمان سرطان سرویکس موضعی پیشرفته طی چندین دهه است.
درمان بیماری متاستاتیک/عودکرده
اگرچه در سرطان سرویکس متاستاتیک یا عودکرده معمولاً درمان کامل ممکن نیست، گزینه‌های درمانی می‌توانند علائم را کاهش دهند و بقا را به‌طور چشمگیری طولانی‌تر کنند. این حوزه در دههٔ اخیر سریع‌ترین پیشرفت را در درمان سرطان سرویکس داشته است:
بر اساس مطالعهٔ GOG-240، افزودن مهارکنندهٔ VEGF، بواسیزوماب، به شیمی‌درمانی پاکلیتاکسل+سیس‌پلاتین یا پاکلیتاکسل+توپوتکان، در مقایسه با شیمی‌درمانی تنها، بقای کلی را افزایش داده است (16,8 ماه در برابر 12,9 ماه) و در 14 اوت 2014 برای سرطان سرویکس پایدار/عودکرده/متاستاتیک تأیید FDA را دریافت کرده است؛ این نخستین تأیید یک درمان هدفمند در این بیماری بوده است. در مطلب جداگانهٔ ما دربارهٔ بواسیزوماب این دارو به‌تفصیل بررسی می‌شود.
پمبرولیزوماب ابتدا بر اساس مطالعهٔ KEYNOTE-158 در بیماران دارای PD-L1 CPS≥1 که پس از شیمی‌درمانی دچار پیشرفت بیماری شده بودند، در 12 ژوئن 2018 تأیید تسریع‌شده برای خط دوم دریافت کرد. سپس بر اساس مطالعهٔ KEYNOTE-826، با افزودن آن به ترکیب شیمی‌درمانی ± بواسیزوماب، در 13 اکتبر 2021 دامنهٔ تأیید به تأیید کامل در خط اول گسترش یافت، برای بیماران دارای PD-L1 CPS≥1. در مطلب جداگانهٔ ما دربارهٔ تأیید FDA برای پمبرولیزوماب در سرطان سرویکس این موضوع به‌تفصیل بررسی می‌شود.
تیسوتوماب ودوتین (Tivdak) ابتدا بر اساس مطالعهٔ innovaTV 204، در 20 سپتامبر 2021 تأیید تسریع‌شده دریافت کرد؛ سپس در مطالعهٔ تأییدکنندهٔ فاز 3، innovaTV 301، برتری بقای کلی نسبت به شیمی‌درمانی را نشان داد (11,5 ماه در برابر 9,5 ماه؛ HR 0,70؛ p=0,0038) و به‌عنوان نخستین کنژوگهٔ آنتی‌بادی–دارو که در سرطان سرویکس عودکرده/متاستاتیک برتری بقای کلی نشان داده است، در 29 آوریل 2024 تأیید آن به تأیید کامل تبدیل شد. در مطلب جداگانهٔ ما دربارهٔ تیسوتوماب ودوتین این دارو به‌تفصیل بررسی می‌شود.
سمیپلیماب (Libtayo) با وجود کاهش قابل‌توجه خطر مرگ در مطالعهٔ EMPOWER-Cervical 1/GOG-3016، با HR 0,69 در زیرگروه کارسینوم سلول سنگفرشی، زمانی که شرکت سازنده نتوانست با FDA دربارهٔ شرایط مطالعهٔ پس از تأیید به توافق برسد، درخواستش پس گرفته شد و سمیپلیماب هرگز برای سرطان سرویکس تأیید FDA دریافت نکرده است. در مقابل، کمیسیون اروپا بر اساس همین داده‌ها، در 22 نوامبر 2022 آن را تأیید کرد؛ نمونه‌ای جالب از اینکه یک دارو در منطقه‌ای تأیید می‌شود و در منطقه‌ای دیگر تأیید نمی‌شود.
بر اساس داده‌های فاز اولیهٔ ارائه‌شده در نشست ASCO 2026 در 31 مه 2026، CRB-701، یک کنژوگهٔ آنتی‌بادی–داروی جدید با هدف Nectin-4، در سرطان سرویکس پیشرفته/عودکرده نرخ‌های پاسخ اولیهٔ امیدوارکننده‌ای نشان داده است، بسته به سطح دوز، %22,2-%37,5. این یافته مربوط به فاز اولیه است و هنوز تأیید نشده؛ نشان می‌دهد مجموعهٔ درمان‌های سرطان سرویکس ممکن است در سال‌های آینده باز هم گسترده‌تر شود.
عوارض جانبی درمان
| درمان | عوارض جانبی شایع |
|---|---|
| جراحی (هیسترکتومی/تراکلکتومی) | دشواری در ادرار کردن، با احتمال نیاز موقت به سوند، ضعف کف لگن/بی‌اختیاری ادرار، و در صورت برداشتن گره‌های لنفاوی، خطر لنف‌ادم پاها |
| پرتودرمانی (خارجی + براکی‌تراپی) | خستگی، تحریک پوست، التهاب مثانه، اسهال، خشکی/تنگی واژن، یائسگی زودرس دائمی در صورتی که تخمدان‌ها در میدان پرتو باشند |
| شیمی‌درمانی بر پایهٔ سیس‌پلاتین | اختلال عملکرد کلیه، کاهش شنوایی/وزوز گوش، نوروپاتی محیطی، تهوع/استفراغ، سرکوب مغز استخوان |
| بواسیزوماب | فشار خون بالا، خطر خون‌ریزی، تأخیر در ترمیم زخم، و به‌ندرت سوراخ‌شدگی دستگاه گوارش |
| پمبرولیزوماب (ایمنی‌درمانی) | عوارض مرتبط با ایمنی: کولیت، هپاتیت، پنومونیت، التهاب غدد درون‌ریز مانند تیروئید/هیپوفیز، بثورات پوستی |
| تیسوتوماب ودوتین | التهاب ملتحمه و سایر اختلال‌های سطح چشم که به پروتکل پیگیری ویژه نیاز دارند، نوروپاتی محیطی، خون‌ریزی |
درمان‌های حمایتی و توان‌بخشی
درمان‌های سرطان سرویکس، شامل جراحی، پرتودرمانی و شیمی‌درمانی، ممکن است آثار ماندگاری بر عملکرد کف لگن، سلامت جنسی و کیفیت کلی زندگی بر جای بگذارند؛ بنابراین مراقبت حمایتی باید بخشی جدایی‌ناپذیر از برنامهٔ درمان باشد.
توان‌بخشی کف لگن و مدیریت لنف‌ادم
بی‌اختیاری ادرار و ضعف کف لگن را می‌توان با تمرین‌های کگل، آموزش بیوفیدبک و در صورت نیاز با همراهی فیزیوتراپیست کف لگن مدیریت کرد. عارضه‌ای که پس از برداشت گره‌های لنفاوی یا پرتودرمانی ممکن است ایجاد شود، یعنی لنف‌ادم،با پوشاک فشاری، تخلیهٔ دستی لنف و ورزش منظم قابل کنترل است.
سلامت جنسی و باروری
تنگی/خشکی واژن پس از پرتودرمانی را می‌توان با آموزش استفاده از گشادکنندهٔ واژینال و مواد روان‌کننده مدیریت کرد؛ توصیه می‌شود این برنامه‌ها در هفته‌های نخست پس از جراحی/پرتودرمانی آغاز شوند. برای بیمارانی که می‌خواهند باروری خود را حفظ کنند، مهم است پیش از درمان با متخصص طب تولیدمثل مشورت شود و در بیماران مناسب، گزینه‌های جراحی حفظ‌کنندهٔ باروری بررسی شوند (بخش بالا را ببینید).
مراقبت تسکینی و حمایت روانی‌اجتماعی
در بیماری پیشرفته، برای مدیریت درد، ترشح/خون‌ریزی واژینال و مشکلات تغذیه‌ای، ورود زودهنگام تیم مراقبت تسکینی توصیه می‌شود. حمایت روان‌شناختی و ارجاع به گروه‌های حمایتی برای اضطراب، افسردگی و تغییرات تصویر بدنی ناشی از فرایند تشخیص و درمان، بخش مهمی از مراقبت جامع است.
تاریخچهٔ تأییدها و شواهد جهانی
تأیید بواسیزوماب توسط FDAنقطهٔ عطف
بر پایهٔ مطالعهٔ GOG-240؛ نخستین تأیید یک درمان هدفمند برای سرطان سرویکس.
تأیید پمبرولیزوماب توسط FDA (خط 2)
بر پایهٔ مطالعهٔ KEYNOTE-158، در بیماران دارای PD-L1 CPS≥1.
تأیید تیسوتوماب ودوتین توسط FDA (تسریع‌شده)
بر پایهٔ مطالعهٔ innovaTV 204.
تأیید پمبرولیزوماب توسط FDA (خط 1)نقطهٔ عطف
بر پایهٔ مطالعهٔ KEYNOTE-826؛ با افزودن به ترکیب شیمی‌درمانی ± بواسیزوماب.
تأیید سمیپلیماب در اروپا
بر پایهٔ مطالعهٔ EMPOWER-Cervical 1؛ هرگز در آمریکا تأیید نشد.
تأیید پمبرولیزوماب + شیمی‌پرتودرمانی توسط FDAنقطهٔ عطف
بر پایهٔ مطالعهٔ KEYNOTE-A18؛ نخستین تغییر در الگوی درمان بیماری موضعی پیشرفته طی چندین دهه.
تأیید FDA برای نمونه‌گیری HPV توسط خود فرد در محیط بالینی
برای آزمایش‌های HPV به نام BD Onclarity و Roche cobas.
تبدیل تأیید تیسوتوماب ودوتین به تأیید کامل
بر پایهٔ مطالعهٔ innovaTV 301؛ نخستین ADC که برتری بقای کلی نشان داد.
تأیید FDA برای نمونه‌گیری HPV توسط خود فرد در خانه (Teal Wand)
نخستین گزینهٔ غربالگری قابل انجام در خانه.
راهنمای به‌روز غربالگری انجمن سرطان آمریکا
آغاز غربالگری در 25 سالگی و ترجیح آزمایش اولیهٔ HPV.
وضعیت در ترکیه: مجوز TİTCK و بازپرداخت SGK
سیس‌پلاتین و کربوپلاتین سال‌هاست در ترکیه به‌صورت ژنریک تولید داخل در دسترس‌اند و SGK هزینهٔ آن‌ها را بدون هیچ محدودیتی بازپرداخت می‌کند.
پاکلیتاکسل و توپوتکان در ترکیه مجوز دارند، اما در اسناد رسمی ترکیِ اطلاعات مختصر محصول (KÜB)، سرطان سرویکس به‌عنوان مورد مصرف تأییدشده ذکر نشده است (پاکلیتاکسل: سرطان تخمدان/پستان/ریه؛ توپوتکان: سرطان تخمدان/سرطان سلول کوچک ریه). ترکیب پاکلیتاکسل+سیس‌پلاتین/توپوتکان که در راهنماهای بین‌المللی (GOG-240) استاندارد است، در ترکیه عملاً برای سرطان سرویکس خارج از موارد مصرف تأییدشده (off-label) استفاده می‌شود؛ در این وضعیت، بازپرداخت معمولاً بر گزارش مربوط به بواسیزوماب همراه آن تکیه دارد.
اطلاعات مختصر محصول BEVAX، یکی از فرآورده‌های بواسیزوماب دارای مجوز در ترکیه، به‌صراحت مورد مصرف «سرطان سرویکس پایدار، عودکننده یا متاستاتیکِ نامناسب برای درمان‌های موضعی» را در ترکیب با پاکلیتاکسل+سیس‌پلاتین یا پاکلیتاکسل+توپوتکان دربرمی‌گیرد؛ یعنی رژیم GOG-240 در ترکیه رسماً مجوز دارد. با این حال، در این بررسی به‌روشنی تأیید نشد که بازپرداخت SGK تا چه حد برای این مورد مصرف اعمال می‌شود؛ برخی منابع حقوقی بیان می‌کنند که SGK عموماً «در بیشتر موارد» هزینهٔ بواسیزوماب را پوشش نمی‌دهد و فرایندهای قضایی فعالی دربارهٔ آن در جریان است. بیماران باید وضعیت فعلی را از منابع SGK/TİTCK تأیید کنند.
در میان موارد مصرف مشخصی که SGK برای پمبرولیزوماب بازپرداخت می‌کند، سرطان سرویکس وجود ندارد؛ نه مورد مصرف KEYNOTE-158، نه KEYNOTE-826 و نه KEYNOTE-A18. این با الگوی پیش‌تر مشاهده‌شده در این پروژه، مانند مری و نازوفارنکس، سازگار است. مستند شده است که بیماری با یک سرطان مشابه زنان، یعنی آندومتر/جسم رحم، پس از رد پرداخت پمبرولیزوماب از سوی SGK به دادگاه مراجعه کرده و برندهٔ دعوا شده است؛ این نشان می‌دهد ممکن است برای مورد مصرف سرویکس نیز فرایند قضایی مشابهی لازم شود.
در این بررسی، هیچ شاهدی مبنی بر داشتن مجوز TİTCK در ترکیه برای تیسوتوماب ودوتین (Tivdak) یا سمیپلیماب (Libtayo) پیدا نشد؛ به نظر می‌رسد تیسوتوماب ودوتین از طریق خدمات تأمین دارو از خارج کشور در دسترس باشد. این نتیجهٔ قطعیِ «فاقد مجوز بودن» نیست، بلکه فقدان تأیید است؛ وضعیت فعلی باید از منابع TİTCK تأیید شود.
ترکیه تا زمان نگارش این راهنما، اوت 2026، واکسن HPV را در برنامهٔ ملی (رایگان) واکسیناسیون نگنجانده است ؛ برخلاف بسیاری از کشورها. با وجود چندین وعدهٔ رسمی از 2022، که آخرین آن در ژوئن 2025 برای افزودن واکسن تا پایان 2025 بود، تأیید شده است که تا ژانویهٔ 2026 هیچ برنامهٔ اجرایی وجود نداشته و تا اوت 2026 نیز واکسن هنوز به برنامهٔ ملی افزوده نشده است؛ موضوع در انتظار ارزیابی «هیئت علمی» است. بنابراین در ترکیه واکسن HPV باید به‌صورت خصوصی خریداری شود، تقریباً در محدودهٔ 5.000-9.000 TL برای هر دوز، با لزوم تأیید قیمت‌های فعلی از داروخانه. اگرچه برخی شهرداری‌ها، مانند استانبول، آنکارا و سایر شهرها، گاهی کارزارهای رایگان محلی اجرا کرده‌اند، این یک برنامهٔ ملی نیست.
برخلاف وضعیت واکسن HPV، برنامهٔ ملی سرطان سرویکس ترکیه برای غربالگری، قوی و رایگان است: از 2014، برای زنان 30-65 سال از طریق KETEM و مراکز سلامت خانواده، هر 5 سال آزمایش رایگان HPV-DNA ارائه می‌شود و میزان مشارکت بالاست؛ طبق داده‌های 2024، حدود %89,4. این امر کمبود پوشش واکسن را تا حدی جبران می‌کند، اما نباید فراموش کرد که پیشگیری اولیه (واکسن) و پیشگیری ثانویه (غربالگری) مکمل یکدیگرند.
پرسش‌های متداول
- آیا می‌توان کاملاً از سرطان سرویکس پیشگیری کرد؟
- با واکسن HPV و آزمایش‌های غربالگری منظم، می‌توان از بخش بزرگی از موارد سرطان سرویکس پیشگیری کرد؛ با این حال هیچ روشی محافظت %100 فراهم نمی‌کند، بنابراین توصیه می‌شود زنان واکسینه‌شده نیز غربالگری منظم را ادامه دهند.
- آیا مثبت شدن HPV یعنی سرطان دارم؟
- خیر. بیشتر عفونت‌های HPV طی 1-2 سال به‌طور خودبه‌خود توسط دستگاه ایمنی پاک می‌شوند؛ فقط بخش کوچکی پایدار می‌مانند و با گذشت زمان باعث تغییرات سلولی می‌شوند.
- CIN 1 در من تشخیص داده شده است؛ آیا به درمان نیاز دارم؟
- معمولاً خیر؛ CIN 1 خطر پیشرفت پایینی دارد و در بیشتر موارد خودبه‌خود پسرفت می‌کند؛ پیگیری منظم کافی است. در ضایعات پر‌درجه مانند CIN 2 و CIN 3، درمان با LEEP/کونیزاسیون معمولاً توصیه می‌شود.
- مطالعهٔ SHAPE چه معنایی دارد؛ آیا از این پس همه هیسترکتومی ساده خواهند داشت؟
- خیر؛ مطالعهٔ SHAPE فقط نشان داده است که در بیماران به‌دقت انتخاب‌شدهٔ مرحلهٔ اولیه با تومور کوچک ≤2 cm و خطر پایین، هیسترکتومی ساده ممکن است کافی باشد؛ در تومورهای بزرگ‌تر یا پرخطر، هیسترکتومی رادیکال همچنان رویکرد استاندارد است.
- چرا تأیید KEYNOTE-A18 مهم دانسته می‌شود؟
- این تأیید نشان داده است که افزودن ایمنی‌درمانی به شیمی‌پرتودرمانی که چندین دهه درمان استاندارد سرطان سرویکس موضعی پیشرفته بوده، بقای کلی را به‌طور چشمگیری طولانی‌تر می‌کند؛ این نخستین تغییر بزرگ در الگوی درمان است که مدت‌ها در این حوزه انتظار آن می‌رفت.
منابع:
- Sung H و همکاران. Global cancer statistics 2024. CA Cancer J Clin. 2026. DOI: 10.3322/caac.70090.
- Siegel RL و همکاران. Cancer Statistics, 2026. CA Cancer J Clin. 2026. DOI: 10.3322/caac.70043.
- WHO. Updated recommendations on HPV vaccination schedule. 20 دسامبر 2022.
- Perkins RB و همکاران. Updated cervical cancer screening guidelines. CA Cancer J Clin. 2026. DOI: 10.3322/caac.70041.
- Tewari KS و همکاران. Bevacizumab for advanced cervical cancer (GOG-240). N Engl J Med. 2014.
- Chung HC و همکاران. Pembrolizumab in advanced cervical cancer (KEYNOTE-158). J Clin Oncol. 2019.
- Colombo N و همکاران. Pembrolizumab for persistent, recurrent, or metastatic cervical cancer (KEYNOTE-826). N Engl J Med. 2021.
- Coleman RL و همکاران. Tisotumab vedotin in recurrent or metastatic cervical cancer (innovaTV 204). Lancet Oncol. 2021.
- Vergote I و همکاران. Tisotumab vedotin versus chemotherapy (innovaTV 301). N Engl J Med. 2024.
- Tewari KS و همکاران. Cemiplimab in recurrent or metastatic cervical cancer (EMPOWER-Cervical 1). N Engl J Med. 2022.
- Lorusso D و همکاران. Pembrolizumab plus chemoradiotherapy for locally advanced cervical cancer (KEYNOTE-A18). Lancet. 2024.
- Plante M و همکاران. Simple versus radical hysterectomy in low-risk cervical cancer (SHAPE). N Engl J Med. 2024.
- Cibula D و همکاران. Sentinel lymph node biopsy in cervical cancer (SENTIX). Nature Cancer. 2025.
- اطلاعیه‌های تأیید FDA: نمونه‌گیری HPV توسط خود فرد (2024، 2025)، داده‌های فاز اولیهٔ CRB-701 (ASCO 2026).
- مواد مرتبط از اطلاعیهٔ اجرای خدمات سلامت ترکیه (SUT)، فهرست‌های مجوز دارویی TİTCK.
منابع
Available from: https://www.esmo.org/content/download/6675/115556/1/EN-Cervical-Cancer-Guide-for-Patients.pdf
2. ESMO Clinical Practice Guidelines – Cervical Cancer, 2024
3. American Physical Therapy Association (APTA) – Oncology Section Guidelines
Pereira et al. (2021) – Pelvic Floor Muscle Training in Women Treated for Cervical Cancer: A Systematic Review
4. Stout Gergich et al. (2008) – Lymphedema and Physical Therapy Interventions in Cancer Survivors
5. Yoo et al. (2019) – Exercise Intervention in Cervical Cancer Survivors: Effects on Quality of Life
6. Türkiye Fizyoterapistler Derneği – Onkolojik Rehabilitasyon Rehberi, 2022
7. ESMO Patient Guide – Cervical Cancer, 2024
8. National Cancer Institute (NCI) – Nutrition in Cancer Care
9. American Institute for Cancer Research (AICR) – Diet & Cancer
10. Cancer.Net – Nutrition Recommendations During Cancer Treatment
11. Arends J et al. ESPEN Guidelines on Nutrition in Cancer Patients. Clin Nutr. 2017
12. Clinical Nutrition in Oncology – Aksoy & Demirel, 2021
13. Onkolog Diyetisyenler Derneği – Serviks Kanserinde Beslenme Rehberi, 2022
آیا این مقاله برای شما مفید بود؟
بازخورد شما به بهبود محتوای ما کمک می‌کند.
