علائم، مراحل و درمان سرطان کلیه
در این مقاله
سرطان کلیه چیست؟
سرطان کلیه بیماری بدخیمی (مالیگن) است که با تکثیر کنترل‌نشدهٔ سلول‌های تشکیل‌دهندهٔ کلیه ایجاد می‌شود. بیشتر سرطان‌های کلیه در بزرگسالان از نوع کارسینوم سلول کلیوی (RCC) هستند که از واحدهای تصفیه‌کنندهٔ ادرارساز کلیه (نفرون) منشأ می‌گیرد. امروزه بخش قابل‌توجهی از سرطان‌های کلیه به‌طور اتفاقی در تصویربرداری انجام‌شده به دلیل دیگری، در حالی شناسایی می‌شوند که بیمار هیچ علامتی ندارد — این امر احتمال تشخیص در مرحلهٔ اولیه و قابل‌درمان را افزایش می‌دهد. در این راهنما، علل، علائم، روش‌های تشخیص و مرحله‌بندی، گزینه‌های کنونی درمان و روند تشخیص و درمان سرطان کلیه (کارسینوم سلول کلیوی) در ترکیه را به‌طور جامع و بر پایهٔ منابع علمی روز بررسی می‌کنیم.
کلیه‌ها یک جفت اندام در دو سوی ستون فقرات در ناحیهٔ کمر هستند که با تصفیهٔ مواد زائد خون، ادرار تولید می‌کنند و تعادل مایعات و الکترولیت‌ها و فشار خون را تنظیم می‌کنند. کارسینوم سلول کلیوی اغلب از سلول‌های توبولی ادرارساز کلیه منشأ می‌گیرد. در مرحلهٔ اولیه معمولاً درون کپسول کلیه محدود می‌ماند، اما با پیشرفت ممکن است به ساختارهای مجاور (ورید کلیوی، ورید اجوف تحتانی)، گره‌های لنفاوی منطقه‌ای و از راه خون به اندام‌های دوردست (مانند ریه، استخوان، کبد و مغز) گسترش یابد (متاستاز دهد).
سرطان کلیه چقدر شایع است؟ (آمار کنونی)
بر اساس گزارشی که آژانس بین‌المللی پژوهش دربارهٔ سرطان (IARC) در 8 ژوئیهٔ 2026 در مجلهٔ CA: A Cancer Journal for Clinicians منتشر کرد و برآوردهای سال 2024 را دربرمی‌گیرد، یعنی گزارش GLOBOCAN 2024 ، هر سال در سراسر جهان حدود 442.570 مورد جدید سرطان کلیه دیده می‌شود (سهم از همهٔ سرطان‌ها: %2,1؛ رتبهٔ 15 در میان شایع‌ترین انواع سرطان) و حدود 144.871 نفر بر اثر سرطان کلیه جان خود را از دست می‌دهند (سهم از مرگ‌های ناشی از سرطان: %1,5؛ رتبهٔ 16). سرطان کلیه در مردان حدود 2 برابر زنان شایع‌تر است (نرخ استانداردشده بر حسب سن در مردان 5,8 در هر 100.000 نفر و در زنان 2,9 در هر 100.000 نفر است).
بر اساس برگهٔ اطلاعات کشور ترکیه که IARC در ژوئیهٔ 2026 در چارچوب همان چرخهٔ انتشار GLOBOCAN 2024 منتشر کرد، در کشور ما سالانه حدود 5.923 مورد جدید سرطان کلیه گزارش می‌شود (سهم از همهٔ سرطان‌ها: %2,5؛ رتبهٔ 12 در میان شایع‌ترین انواع سرطان) و حدود 1.664 نفر بر اثر سرطان کلیه جان خود را از دست می‌دهند (1,5% مرگ‌های ناشی از سرطان، رتبهٔ 16). نرخ بروز استانداردشده بر حسب سن در ترکیه (5,3 در هر 100.000 نفر) به‌طور آشکار از میانگین جهانی (4,3 در هر 100.000 نفر) بالاتر است؛ شیوع نقطه‌ای 5 ساله (تعداد افرادی که در حال حاضر با بیماری زندگی می‌کنند) نیز 18.962 نفر گزارش شده است.
بر اساس گزارش "Cancer Statistics, 2026" که انجمن سرطان آمریکا در 13 ژانویهٔ 2026 منتشر کرد، تعداد برآوردشدهٔ موارد جدید سرطان کلیه (و لگنچهٔ کلیه) در آمریکا برای سال 2026 برابر با 80.450 است (50.770 مرد، 29.680 زن) و تعداد برآوردشدهٔ افرادی که جان خود را از دست می‌دهند برابر با 15.160 است (10.200 مرد، 4.960 زن). نرخ کنونی بقای نسبی 5 ساله، مبتنی بر پایگاه دادهٔ SEER و کوهورت بیماران تشخیص‌داده‌شده در سال‌های 2015-2021، در مجموع %79 است؛ این نرخ بر حسب مرحله تفاوت چشمگیری دارد: در بیماری موضعی %93، در گسترش منطقه‌ای %76 و در متاستاز دوردست %19 است. هنگام تشخیص، حدود 66% بیماران در مرحلهٔ موضعی، 16% در مرحلهٔ منطقه‌ای و 15% در مرحلهٔ متاستاتیک دوردست هستند — این توزیع نشان‌دهندهٔ افزایش تشخیص زودهنگام اتفاقی با گسترش روش‌های تصویربرداری است.
عوامل خطر
عوامل خطر اصلی که نقش آن‌ها در ایجاد سرطان کلیه نشان داده شده، عبارت‌اند از:
- مصرف سیگار: خطر در افراد سیگاری نسبت به افراد غیرسیگاری حدود 38% بیشتر است (متاآنالیز شامل 24 مطالعه) و متناسب با مقدار مصرف افزایش می‌یابد (در افرادی که روزانه بیش از 40 نخ سیگار می‌کشند، خطر تقریباً 2 برابر می‌شود).
- چاقی: هر واحد افزایش شاخص تودهٔ بدنی (BMI)، خطر را حدود 5-7% افزایش می‌دهد؛ در افراد دارای BMI ≥35، خطر نسبت به افراد با وزن طبیعی حدود 71% بیشتر است.
- پرفشاری خون (فشار خون بالا): با افزایش فشار خون سیستولیک، خطر به‌تدریج بیشتر می‌شود (در محدودهٔ 130-149 mmHg حدود ~1,7 برابر، در محدودهٔ ≥170 mmHg حدود ~2 برابر)؛ این ارتباط مستقل از چاقی نیز نشان داده شده است.
- نارسایی مزمن کلیه و دیالیز (بیماری کیستیک اکتسابی کلیه): گزارش شده است که در بیماران تحت درمان طولانی‌مدت با دیالیز، در زمینهٔ بیماری کیستیک اکتسابی ایجادشده در کلیه‌ها، خطر سرطان کلیه نسبت به جمعیت عمومی به‌طور چشمگیری (در منابع علمی در حد ده‌ها برابر) افزایش می‌یابد.
- مواجههٔ شغلی — تری‌کلرواتیلن: مواجههٔ شغلی با تری‌کلرواتیلن، که به‌عنوان حلال صنعتی استفاده می‌شود، خطر را حدود 26-35% افزایش می‌دهد؛ IARC این ماده را در گروه مواد قطعاً سرطان‌زا برای انسان (گروه 1) طبقه‌بندی کرده است.
- سندرم‌های ارثی: حدود 70% افراد مبتلا به بیماری فون هیپل–لیندو (VHL) تا 60 سالگی به سرطان کلیه مبتلا می‌شوند؛ در سندرم لیومیوماتوز ارثی و سرطان سلول کلیوی (HLRCC)، خطر تجمعی تا 85 سالگی حدود 21% است و بیماری معمولاً در سن پایین‌تر (میانه در دههٔ 30 زندگی) و با سیر تهاجمی بروز می‌کند؛ در کمپلکس توبروز اسکلروز، خطر در طول زندگی حدود 2-3% است؛ در سندرم بیرت–هاگ–دوبه نیز افزایش خطر نشان داده شده، اما میزان دقیق خطر در طول زندگی در منابع علمی مشخص نیست.
- سابقهٔ خانوادگی: سابقهٔ سرطان کلیه در بستگان درجهٔ اول، خطر را حدود 2 برابر افزایش می‌دهد.
وجود این عوامل خطر به معنای ایجاد قطعی سرطان کلیه نیست؛ در بسیاری از بیماران ممکن است عامل خطر آشکاری شناسایی نشود. توصیه می‌شود افرادی که در خانوادهٔ خود سابقهٔ سرطان کلیه در سن پایین (کمتر از 40-45 سال) یا سرطان کلیهٔ متعدد/دوطرفه دارند، از نظر یک سندرم ارثی برای مشاورهٔ ژنتیک بررسی شوند.
انواع سرطان کلیه (طبقه‌بندی بافت‌شناختی)
بر اساس طبقه‌بندی ویرایش 5 سازمان جهانی بهداشت (WHO) که در 2022 به‌روزرسانی شد، کارسینوم سلول کلیوی یک بیماری واحد نیست، بلکه گروهی از بیماری‌ها با ویژگی‌های ژنتیکی/مولکولی و پاسخ‌های درمانی متفاوت است:
شایع‌ترین زیرگونه است. اغلب با تغییرات ژن VHL ارتباط دارد. بیشتر درمان‌های هدفمند و ترکیب‌های ایمنی‌درمانی که تاکنون توسعه یافته‌اند، در این زیرگونه مطالعه و تأیید شده‌اند.
دومین زیرگونهٔ شایع است. با به‌روزرسانی WHO در 2022، تفکیک پیشین «نوع 1 / نوع 2» دیگر توصیه نمی‌شود؛ مشخص شده است که بخش قابل‌توجهی از مواردی که در گذشته «نوع 2» طبقه‌بندی می‌شدند، در واقع به گروه‌های توموری دارای تعریف مولکولی جداگانه تعلق دارند که در ادامه آمده‌اند.
زیرگونه‌ای است که معمولاً سیر کندتر و پیش‌آگهی بهتری دارد. یکی از ویژگی‌های مهم پاتولوژیک آن این است که سیستم درجه‌بندی WHO/ISUP که در ادامه توضیح داده می‌شود، برای این زیرگونه به کار نمی‌رود.
طبقه‌بندی WHO در 2022، برای تعریف دقیق‌تر سهم درصدی کوچک باقی‌مانده، دسته‌های مولکولی جدیدی اضافه کرده است: RCC دارای همجوشی TFE3، RCC با تغییر TFEB، RCC دارای جهش ELOC (TCEB1)، RCC ناشی از کمبود فومارات هیدراتاز (FH)، RCC ناشی از کمبود سوکسینات دهیدروژناز (SDH)، RCC با بازآرایی ALK و نیز، مرتبط با صفت/بیماری سلول داسی‌شکل و ناشی از فقدان SMARCB1 (INI1)، کارسینوم مدولاری کلیه. همچنین کارسینوم مجرای جمع‌کننده که بسیار نادر است و RCC غیرقابل‌طبقه‌بندی نیز در این گروه قرار دارند. هر یک از این زیرگونه‌ها در مجموع سهم کوچکی از موارد RCC را تشکیل می‌دهند، اما چون می‌توانند مستقیماً بر انتخاب درمان اثر بگذارند، شناسایی درست آن‌ها در گزارش پاتولوژی اهمیت دارد.
علائم آن چیست؟
نمای بالینی سرطان کلیه در سال‌های اخیر به‌طور چشمگیری تغییر کرده است. بر اساس داده‌های کنونی نقل‌شده در راهنمای انجمن اورولوژی اروپا (EAU)، امروزه حدود 60% موارد، در حالی که بیمار هیچ شکایتی ندارد، به‌طور اتفاقی (اینسیدنتال) در تصویربرداری ناحیهٔ شکم/کمر که به دلیل دیگری انجام شده شناسایی می‌شوند. این میزان در تومورهای کوچک (T1a، ≤4 cm) به حدود 87% افزایش می‌یابد و در بیماری مرحلهٔ پیشرفته (III-IV) به 39% کاهش می‌یابد — یعنی مراجعه همراه با علامت همچنان با بیماری در مرحلهٔ پیشرفته‌تر ارتباط دارد.
از علائمی که در گذشته به‌عنوان «یافتهٔ کلاسیک» سرطان کلیه آموزش داده می‌شدند، یعنی درد کمر/پهلو، ادرار خونی قابل‌مشاهده (هماچوری) و تودهٔ شکمی قابل‌لمس، هر سه با هم و به‌طور هم‌زمان، بر اساس داده‌های کنونی EAU، اکنون فقط در حدود %0,6 موارد دیده می‌شوند — پیش از گسترش روش‌های تصویربرداری، این میزان در حد 10-15% گزارش می‌شد.
با این حال، در صورت بروز یک یا چند مورد از علائم و یافته‌های زیر، بررسی باید انجام شود:
- ادرار خونی قابل‌مشاهده یا شناسایی‌شده در آزمایش (هماچوری)
- درد مداوم در ناحیهٔ کمر یا پهلو (زاویهٔ دنده‌ای–مهره‌ای)
- تودهٔ قابل‌لمس در شکم
- کاهش وزن بدون علت مشخص
- خستگی و ضعف مداوم
- بی‌اشتهایی
- تب تکرارشونده و بدون علت مشخص
- تعریق شبانه
- کم‌خونی (آنمی) یا برعکس، اریتروسیتوز (افزایش گلبول‌های قرمز خون)
- تورم پاها (در موارد پیشرفته ممکن است ناشی از درگیری ورید بزرگ باشد)
این علائم اختصاصی سرطان کلیه نیستند و در بسیاری از وضعیت‌های خوش‌خیم نیز دیده می‌شوند. با این حال، به‌ویژه در افراد بالای 50 سال، در صورت هماچوری یا درد کمر بدون علت مشخص، بررسی بدون اتلاف وقت اهمیت دارد. در افراد بی‌علامت، شایع‌ترین راه شناسایی سرطان کلیه، سونوگرافی یا سی‌تی‌اسکن شکم است که با هدف دیگری انجام می‌شود.
تشخیص چگونه انجام می‌شود؟
هنگامی که به وجود توده در کلیه شک وجود دارد، روند تشخیص معمولاً با مراحل زیر پیش می‌رود:
- تصویربرداری: می‌توان با سونوگرافی شکم آغاز کرد؛ برای تعیین دقیق ویژگی‌ها، از توموگرافی کامپیوتری با مادهٔ حاجب (CT) یا تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) استفاده می‌شود. این تصویربرداری‌ها اندازهٔ توده، ساختار جامد/کیستیک، ویژگی جذب مادهٔ حاجب و گسترش به ساختارهای مجاور (ورید کلیوی، ورید اجوف، گره‌های لنفاوی) را بررسی می‌کنند.
- نمونه‌برداری: در همهٔ بیماران الزامی نیست؛ اما در صورت نامشخص بودن تشخیص، در توده‌های کوچکی که برای آن‌ها پایش فعال برنامه‌ریزی شده یا هنگامی که پیش از درمان سیستمیک تأیید بافت‌شناختی لازم است، می‌توان نمونه‌برداری از راه پوست (سوزنی) انجام داد.
- تصویربرداری برای مرحله‌بندی: با رادیوگرافی ریه یا CT قفسهٔ سینه، متاستاز دوردست (اغلب در ریه) بررسی می‌شود؛ در صورت وجود علائم یا یافته‌های آزمایشگاهی، اسکن استخوان یا تصویربرداری مغز نیز اضافه می‌شود.
- آزمایش‌های آزمایشگاهی: شمارش کامل خون (کم‌خونی/اریتروسیتوز)، آزمایش‌های عملکرد کلیه، کلسیم اصلاح‌شده و آزمایش‌های عملکرد کبد، هم برای بررسی عمومی و هم برای طبقه‌بندی خطر IMDC که در ادامه توضیح داده می‌شود، لازم‌اند.
مرحله‌بندی: سیستم TNM (ویرایش 8 AJCC)
مرحله‌بندی سرطان کلیه با سیستم TNM که در سطح بین‌المللی پذیرفته شده، انجام می‌شود. هرچند در برخی سرطان‌ها مانند سرطان ریه به‌تازگی ویرایش جدیدی از مرحله‌بندی به کار گرفته شده، وضعیت در سرطان کلیه متفاوت است:
به‌روزرسانی‌های مرحله‌بندی ویرایش 9 که کمیتهٔ مشترک آمریکایی سرطان (AJCC) در 2025-2026 اجرا کرد، انواع مشخصی از سرطان مانند تومورهای غدد بزاقی، اوروفارنکس، ریه، تیموس، مزوتلیوما، نازوفارنکس، تومورهای نورواندوکرین، فرج، آپاندیس، مقعد و مغز/نخاع را شامل می‌شود. سرطان کلیه در این موج به‌روزرسانی گنجانده نشده است؛ بر اساس توضیح خود AJCC، بخش‌های به‌روزرسانی‌نشده تا به‌روزرسانی بعدی اعتبار دارند. بنابراین تا اوت 2026، در سرطان کلیه همچنان سیستم TNM ویرایش 8 که از 2018 معتبر است به کار می‌رود.
| T (تومور) | تعریف |
|---|---|
| T1a | تومور ≤4 cm، محدود به کلیه |
| T1b | تومور >4 cm اما ≤7 cm، محدود به کلیه |
| T2a | تومور >7 cm اما ≤10 cm، محدود به کلیه |
| T2b | تومور >10 cm، محدود به کلیه |
| T3a | تومور به ورید کلیوی/شاخه‌های سگمنتال آن، سیستم جمع‌کننده یا بافت چربی پیرامون کلیه/سینوس کلیوی گسترش یافته، اما از فاسیای Gerota فراتر نرفته است |
| T3b | تومور به ورید اجوف زیر دیافراگم (ورید اجوف تحتانی) گسترش یافته است |
| T3c | تومور به ورید اجوف بالای دیافراگم گسترش یافته یا به دیوارهٔ ورید تهاجم کرده است |
| T4 | تومور به فراتر از فاسیای Gerota گسترش یافته است (از جمله درگیری غدهٔ فوق‌کلیوی همان سمت) |
| N / M | تعریف |
|---|---|
| N0 | درگیری گرهٔ لنفاوی منطقه‌ای وجود ندارد |
| N1 | درگیری گرهٔ لنفاوی منطقه‌ای وجود دارد (صرف‌نظر از تعداد) |
| M0 | متاستاز دوردست وجود ندارد |
| M1 | متاستاز دوردست وجود دارد |
| مرحله | ترکیب T / N / M |
|---|---|
| مرحلهٔ I | T1, N0, M0 |
| مرحلهٔ II | T2, N0, M0 |
| مرحلهٔ III | T3، N0 یا N1، M0 — یا — T1-T2، N1، M0 |
| مرحلهٔ IV | T4، هر N، M0 — یا — هر T، هر N، M1 |
درجه‌بندی: سیستم WHO/ISUP
افزون بر مرحله‌بندی، ظاهر سلول‌های تومور زیر میکروسکوپ نیز برای پیش‌آگهی ارزشمند است. سیستمی که با اجماع ISUP ونکوور در 2012 تعریف و جایگزین سیستم قدیمی Fuhrman شد، یعنی درجه‌بندی WHO/ISUP، بر اساس ویژگی‌های هسته از 1 تا 4 درجه تعیین می‌کند (درجهٔ 4، تهاجمی‌ترین؛ شامل پلئومورفیسم آشکار هسته‌ای، سلول‌های غول‌آسا و/یا تمایز رابدوئید/سارکوماتوئید). این سیستم برای RCC سلول روشن و پاپیلری معتبر است؛ RCC کروموفوب با این سیستم درجه‌بندی نمی‌شود، زیرا آتیپی هسته‌ای که به‌طور طبیعی در این زیرگونه وجود دارد، مانند سایر زیرگونه‌ها با پیش‌آگهی ارتباط ندارد.
عوامل پیش‌آگهی: طبقه‌بندی خطر IMDC
در سرطان کلیهٔ متاستاتیک (مرحلهٔ پیشرفته)، انتخاب درمان عمدتاً بر طبقه‌بندی خطر IMDC (International Metastatic RCC Database Consortium) مبتنی است. این سیستم بر اساس تعداد عوامل زیر که در بیمار وجود دارند، از مجموع 6 عامل، بیماران را به سه گروه خطر تقسیم می‌کند:
- فاصلهٔ کمتر از 1 سال از تشخیص تا آغاز درمان سیستمیک
- وضعیت عملکردی Karnofsky کمتر از 80%
- سطح هموگلوبین پایین‌تر از حد پایین طبیعی (کم‌خونی)
- سطح کلسیم اصلاح‌شده بالاتر از حد بالای طبیعی (هیپرکلسمی)
- تعداد نوتروفیل بالاتر از حد بالای طبیعی (نوتروفیلی)
- تعداد پلاکت بالاتر از حد بالای طبیعی (ترومبوسیتوز)
در مورد این عوامل، اگر هیچ‌کدام وجود نداشته باشند، خطر مطلوب (favorable), اگر 1-2 مورد وجود داشته باشد، خطر متوسط (intermediate), و اگر 3 مورد یا بیشتر وجود داشته باشد، خطر نامطلوب (poor) در نظر گرفته می‌شود. در مطالعات درمان‌های هدف‌گیرندهٔ عروق (VEGF-TKI)، تفاوت آشکاری در بقای کلی بر حسب گروه خطر نشان داده شده است: در گروه خطر مطلوب، میانهٔ بقا حدود چند سال است، اما در گروه خطر نامطلوب، این مدت به‌طور چشمگیری کوتاه‌تر است. طبقه‌بندی IMDC جایگزین معیارهای قدیمی MSKCC/Motzer شده که در دههٔ 1990 و در دوران درمان با سیتوکین (اینترفرون) توسعه یافته بودند؛ این طبقه‌بندی استاندارد کنونی است که با عصر امروز درمان هدفمند سازگار شده است.
درمان بیماری موضعی (مرحلهٔ اولیه)
رویکرد جراحی
درمان اصلی سرطان کلیهٔ موضعی، جراحی است. در صورت مناسب بودن از نظر فنی، به‌ویژه در تومورهای T1 (≤7 cm)، نفرکتومی پارشیال (برداشتن بخشی از کلیه) که بافت کلیه را حفظ می‌کند، به دلیل حفظ بهتر عملکرد کلیه، بر نفرکتومی رادیکال (برداشتن کامل کلیه) ترجیح داده می‌شود. امروزه این جراحی‌ها اغلب با روش‌های رباتیک یا لاپاروسکوپیک (بسته) انجام می‌شوند؛ یک متاآنالیز شامل 4.919 بیمار نشان داد که نفرکتومی پارشیال رباتیک نسبت به روش لاپاروسکوپیک، زمان ایسکمی گرم کوتاه‌تر، میزان کلی عوارض کمتر و میزان مثبت بودن حاشیهٔ جراحی پایین‌تری دارد.
در EORTC 30904 (541 بیمار)، تنها مطالعهٔ تصادفی‌شده‌ای که نفرکتومی پارشیال و رادیکال را مستقیماً مقایسه کرده است، بقای کلی 10 ساله به‌طرز غافلگیرکننده‌ای به نفع نفرکتومی رادیکال بود (81,1% در برابر 75,7%؛ HR 1,50). با این حال، این مطالعه به دلیل ثبت‌نام کم بیماران زودتر بسته شد، افزایش مرگ‌های ناشی از علل غیرسرطانی در بازوی نفرکتومی پارشیال موجب مخدوش‌شدن نتایج شد (confounded) و در زیرگروه مناسب از نظر پاتولوژیک، تفاوت اهمیت آماری خود را از دست داد (HR 1,34، p=0,17). بنابراین نتیجهٔ این مطالعهٔ منفرد، به دلیل مزیت حفظ عملکرد کلیه که مطالعات مشاهده‌ای بزرگ بعدی نشان دادند، توصیهٔ راهنماهای کنونی برای ترجیح نفرکتومی پارشیال را تغییر نداده است.
در بیمارانی که از نظر بالینی شک به درگیری گرهٔ لنفاوی ندارند (cN0)، برداشت معمول گره‌های لنفاوی دیگر توصیه نمی‌شود؛ مطالعهٔ EORTC 30881 نشان داد که میزان درگیری پنهان گرهٔ لنفاوی در این گروه فقط 3,3% است و برداشت معمول، مزیت بقایی ندارد. برداشت گره‌های لنفاوی فقط در بیمارانی که در تصویربرداری گرهٔ لنفاوی مشکوک دارند، با هدف مرحله‌بندی/پیش‌آگهی انجام می‌شود.
پایش فعال و ابلیشن
در توده‌های کوچک کلیه (معمولاً <3-4 cm) با پیچیدگی کم، به‌ویژه در بیماران سالمند، دارای بیماری همراه یا خطر بالای جراحی، گزینه‌های پایش فعال یا ابلیشن حرارتی (کرایوابلیشن یا ابلیشن با فرکانس رادیویی) قابل‌بررسی‌اند. مطالعهٔ ثبت DISSRM نشان داد که در بیماران به‌خوبی انتخاب‌شده، پایش فعال در میان‌مدت و بلندمدت، بقای کلی و بقای اختصاصی سرطان مشابه جراحی فراهم می‌کند. یک متاآنالیز مقایسه‌کنندهٔ روش‌های ابلیشن (1.375 ضایعه)، میزان کمتر پیشرفت موضعی (5,2% در برابر 12,9%) و نیاز کمتر به درمان مجدد (1,3% در برابر 8,5%) با کرایوابلیشن نسبت به ابلیشن با فرکانس رادیویی را گزارش کرد؛ در مقابل، جراحی (نفرکتومی پارشیال) همچنان از نظر بقای اختصاصی سرطان در 5 و 10 سال (به‌ترتیب ~92% و ~80%) استاندارد طلایی است.
درمان سیستمیک پس از جراحی (ادجوانت)
در مطالعهٔ KEYNOTE-564 که 994 بیمار RCC سلول روشن با خطر بالای عود پس از نفرکتومی (خطر متوسط رو به بالا، خطر بالا یا بیماری الیگومتاستاتیک کاملاً برداشته‌شده) در آن تصادفی‌سازی شدند، پمبرولیزوماب ادجوانت به مدت 1 سال، در تحلیل نخست (NEJM, 2021)، بقای بدون بیماری را در مقایسه با دارونما به‌طور چشمگیری افزایش داد (HR 0,68). در تحلیلی که در 2024 منتشر شد و بقای کلی را بررسی کرد (NEJM, 2024)، میزان بقای کلی 48 ماهه در بازوی پمبرولیزوماب %91,2 و در بازوی دارونما %86,0 بود (HR 0,62؛ p=0,005) — این نخستین و تاکنون تنها مطالعه‌ای است که در سرطان کلیهٔ موضعی، منفعت بقای کلی با درمان سیستمیک ادجوانت نشان داده است. FDA پمبرولیزوماب را برای این مورد مصرف در 17 نوامبر 2021 تأیید کرد.
دومین تأیید درمان ادجوانت که پس از چهار سال و نیم صادر شد، تا تاریخ نگارش این مطلب، تازه‌ترین تحول این حوزه است. در مطالعه‌ای که 1.841 بیمار در آن تصادفی‌سازی شدند، یعنی LITESPARK-022 (ارائه‌شده در ASCO GU 2026)، در بیماران RCC دارای جزء سلول روشن و خطر متوسط رو به بالا/بالای عود پس از نفرکتومی، افزودن بلزوتیفان به پمبرولیزوماب، بقای بدون بیماری را به‌طور چشمگیری بهبود داد (HR 0,72؛ فاصلهٔ اطمینان 95%، 0,59-0,87؛ p=0,0003)؛ میزان بقای بدون بیماری در 24 ماه 80,7% در برابر 73,7% بود. FDA بر پایهٔ این داده‌ها ترکیب را در 12 ژوئن 2026 به‌عنوان درمان ادجوانت تأیید کرد.
اما دانستن دو نکتهٔ ظریف مهم ضروری است. نخست اینکه این تأیید مربوط به بقای بدون بیماری است: در تحلیل میانی، بقای کلی هنوز به اهمیت آماری نرسیده است (HR 0,78؛ p=0,1220) و تعداد رخدادها فقط یک‌سوم تعداد لازم برای تحلیل نهایی است — یعنی «به تأخیر انداختن عود» قطعی است، اما «افزایش طول عمر» هنوز اثبات نشده است. دوم اینکه سمیت اضافه واقعی است: میزان عوارض جدی (درجهٔ ≥3) در بازوی بلزوتیفان به‌طور آشکار بیشتر است و کم‌خونی اختصاصی بلزوتیفان در بیشتر بیماران دیده می‌شود. بنابراین تصمیم باید برای هر بیمار با سنجیدن خطر عود در برابر بار عوارض اضافه گرفته شود.
سایر درمان‌های ادجوانت آزموده‌شده پیش و پس از KEYNOTE-564 به‌طور مداوم نتیجهٔ منفی داشته‌اند: سونیتینیب/سورافنیب ادجوانت (ASSURE) منفعتی در بقای بدون بیماری نشان نداد؛ سونیتینیب ادجوانت (S-TRAC) بقای بدون بیماری را افزایش داد (HR 0,76؛ میانهٔ 6,8 سال در برابر 5,6 سال)، اما منفعت بقای کلی نشان داده نشد — به‌عنوان جزئیاتی جالب از نظر تنظیم‌گری، FDA بر پایهٔ این داده‌ها سونیتینیب ادجوانت را در 16 نوامبر 2017 تأیید کرد و این تأیید هنوز رسماً معتبر است؛ اما به دلیل الگوی عوارض شدید و نشان‌ندادن منفعت بقای کلی، عملاً در کار بالینی کنار گذاشته شده است و در راهنمای NCCN گزینهٔ ترجیحی محسوب نمی‌شود (یعنی «تأیید داشتن» و «استفاده‌شدن» همیشه یکسان نیستند)؛ پازوپانیب ادجوانت (PROTECT) و سورافنیب ادجوانت (SORCE) و نیز آکسیتینیب ادجوانت (ATLAS) در هیچ‌یک از مطالعات منفعت معناداری در بقای بدون بیماری نشان ندادند؛ نیوولوماب+ایپیلیموماب ادجوانت (CheckMate 914) و آتزولیزوماب ادجوانت (IMmotion010) نیز نتایج منفی داشتند. مطالعه‌ای که تجویز نیوولوماب پیش از جراحی (نئوادجوانت) و پس از آن را آزمود، یعنی PROSPER ، نیز به دلیل نشان‌ندادن منفعت، زودتر خاتمه یافت — بنابراین در راهنماهای کنونی، ایمنی‌درمانی پیش از جراحی (نئوادجوانت) درمان استاندارد نیست و همچنان در چارچوب پژوهش باقی می‌ماند.
پیگیری پس از نفرکتومی شامل تصویربرداری قفسهٔ سینه و شکم در فواصل تعیین‌شده بر اساس خطر عود است (CT/MRI، در خطر پایین با فاصلهٔ بیشتر و در خطر بالا به مدت 5 سال با دفعات بیشتر).
جایگاه جراحی در بیماری متاستاتیک: نفرکتومی کاهندهٔ حجم تومور
در سرطان کلیهٔ متاستاتیک، با وجود گسترش بیماری، برداشتن کلیهٔ حاوی تومور اصلی (نفرکتومی کاهندهٔ حجم تومور) برای دهه‌ها روشی استاندارد بود. مطالعات دوران سیتوکین (اینترفرون) نشان داده بودند که این رویکرد به بقا کمک می‌کند. اما با توسعهٔ درمان‌های هدفمند، این فرض زیر سؤال رفت و به یکی از بحث‌برانگیزترین موضوعات این حوزه تبدیل شد.
مطالعهٔ CARMENA که در آن 450 بیمار تصادفی‌سازی شدند (Méjean A و همکاران، NEJM, 2018)، در بیماران متاستاتیک هم‌زمان از گروه خطر متوسط/نامطلوب IMDC نشان داد که سونیتینیب به‌تنهایی در مقایسه با ترکیب نفرکتومی + سونیتینیب غیرکم‌اثر (هم‌ارز) است. افزون بر این، نتایج از نظر عددی به نفع بازوی بدون جراحی بود: میانهٔ بقای کلی در بازوی سونیتینیب به‌تنهایی 18,4 ماه و در بازوی نفرکتومی + سونیتینیب 13,9 ماه بود (HR 0,89). این نتیجه، در بیماران با خطر متوسط/نامطلوب که به درمان سیستمیک نیاز دارند، به عادت انجام خودکار جراحی در ابتدا پایان داد.
مطالعهٔ SURTIME (Bex A و همکاران، JAMA Oncology, 2019)، بررسی کرد که نفرکتومی باید فوری انجام شود یا پس از درمان سیستمیک (با تأخیر). چون مطالعه به‌جای 458 بیمار هدف‌گذاری‌شده، فقط 99 بیمار پذیرفت، ناچار شد نقطهٔ پایانی اصلی خود را تغییر دهد و در آن نقطه تفاوتی یافت نشد. اما به‌عنوان یافته‌ای ثانویه، بقای کلی به نفع جراحی با تأخیر بود (HR 0,57؛ p=0,03). این نتیجه به دلیل کوچک بودن مطالعه و ثانویه بودن نقطهٔ پایانی، شواهد قطعی محسوب نمی‌شود؛ اما در عمل به رویکردی مهم اعتبار داد: ابتدا آغاز درمان سیستمیک و به تعویق انداختن جراحی در بیمارانی که پاسخ خوبی می‌دهند و بیماری آن‌ها تحت کنترل درمی‌آید. این راهبرد همچنین بیماران دارای پیشرفت سریع بیماری را که از جراحی سودی نخواهند برد، از جراحی غیرضروری حفظ می‌کند.
هر دو مطالعهٔ CARMENA و SURTIME، به‌عنوان داروی مقایسه از سونیتینیب استفاده کردند — یعنی درمانی که امروزه دیگر در خط درمان نخست استاندارد نیست. هنوز مطالعهٔ تصادفی‌شدهٔ تکمیل‌شده‌ای که نقش نفرکتومی کاهندهٔ حجم تومور را در عصر ایمنی‌درمانی بررسی کند، وجود ندارد. مطالعاتی که به این سؤال پاسخ خواهند داد (PROBE/SWOG S1931، NORDIC-SUN، CYTO-KIK) همچنان ادامه دارند. به دلیل این عدم‌قطعیت، رویکرد کنونی انتخابی است: در بیمارانی با وضعیت عمومی خوب، بار متاستاز کم، گروه خطر مطلوب/متوسط IMDC، تومور اصلی بزرگ یا علامت‌دار، یا بیمارانی که به ایمنی‌درمانی پاسخ خوبی داده‌اند و عمدتاً تومور کلیه در آن‌ها باقی مانده است، نفرکتومی کاهندهٔ حجم تومور همچنان گزینه‌ای معنادار است. در مقابل، در بیماران با خطر نامطلوب، متاستاز گسترده و نیاز به درمان سیستمیک فوری، جراحی اولویت ندارد.
بیماری الیگومتاستاتیک: درمان‌های منطقه‌ای در گسترش محدود
یکی از ویژگی‌های متمایز سرطان کلیه این است که در برخی بیماران، متاستاز به تعداد کمی کانون محدود می‌ماند و به‌کندی پیشرفت می‌کند (بیماری الیگومتاستاتیک). در این بیماران، درمان‌های منطقه‌ای برای کانون‌های متاستاز، افزون بر درمان سیستمیک یا گاهی به‌جای آن، ممکن است کنترل طولانی‌مدت بیماری — و حتی در برخی بیماران ماندن بدون درمان برای مدت طولانی — را فراهم کنند.
متاستازکتومی (برداشت جراحی متاستازها)
به‌ویژه در بیمارانی که تعداد محدودی متاستاز در ریه دارند و از نفرکتومی آن‌ها مدت طولانی بدون بیماری گذشته است (متاکرون)، برداشتن همهٔ متاستازها با جراحی با بقای طولانی ارتباط داشته است. اما در اینجا باید صادق بود: هیچ مطالعهٔ تصادفی‌شده‌ای برای آزمودن متاستازکتومی در سرطان کلیه انجام نشده است. همهٔ داده‌ها گذشته‌نگر و مشاهده‌ای‌اند؛ بنابراین نمی‌توان به‌طور قطعی تفکیک کرد که چه میزان از مزیت بقای مشاهده‌شده ناشی از خود جراحی و چه میزان ناشی از پیش‌آگهی بهتر بیمارانی است که از ابتدا برای این جراحی مناسب دانسته شده‌اند (سوگیری انتخاب). با این حال، راهنماها در بیماران منتخب که برداشت کامل امکان‌پذیر است، متاستازکتومی را توصیه می‌کنند.
پرتودرمانی استریوتاکتیک (SBRT)
سرطان کلیه برای سال‌های طولانی «رادیورزیستنت» (مقاوم به پرتودرمانی) دانسته می‌شد. این دیدگاه برای پرتودرمانی متعارف روزانه با دوز پایین درست است؛ اما برای پرتودرمانی استریوتاکتیک (SBRT) که در تعداد کمی جلسه دوز بسیار بالایی می‌دهد، معتبر نیست. مطالعه‌ای که SBRT روی تومور اصلی را در بیماران نامناسب برای جراحی آزمود، یعنی FASTRACK II در فاز 2، میزان کنترل موضعی 1 ساله را %100 گزارش کرد؛ در تحلیل تجمیع‌شدهٔ بین‌المللی IROCK (n=190، میانهٔ پیگیری 5 سال)، میزان شکست موضعی فقط %5,5 بود. در بیماری الیگومتاستاتیک نیز در داده‌های فاز 2، میانهٔ بقای بدون پیشرفت بیماری 22,7 ماه بود و نشان داده شد که 82% بیماران را می‌توان به مدت 1 سال بدون آغاز درمان سیستمیک پیگیری کرد . سطح شواهد همچنان فاز 2 است (مطالعهٔ فاز 3 SOAR ادامه دارد)، اما SBRT امروزه به‌ویژه در متاستازهای استخوان و مغز و تومورهای اصلی نامناسب برای جراحی، گزینه‌ای تثبیت‌شده است.
هرچند ایدهٔ انجام SBRT روی تومور اصلی به‌جای نفرکتومی کاهندهٔ حجم تومور در بیماری متاستاتیک (SBRT کاهندهٔ حجم تومور) امیدوارکننده به نظر می‌رسد، هنوز در مرحلهٔ پژوهش است و خارج از کارآزمایی بالینی توصیه نمی‌شود؛ نتایج مطالعات CYTOSHRINK و SAMURAI/NRG-GU012 که به این سؤال پاسخ خواهند داد، در انتظار است.
مدیریت متاستازهای استخوانی
هنگامی که سرطان کلیه به استخوان متاستاز می‌دهد، «رخدادهای مرتبط با اسکلت» مانند شکستگی، فشار بر نخاع و درد ممکن است کیفیت زندگی را به‌شدت مختل کنند. برای کاهش این رخدادها از عوامل محافظ استخوان مانند دنوسوماب یا زولدرونیک اسید استفاده می‌شود؛ متاآنالیزهای موجود دنوسوماب را اندکی برتر از زولدرونیک اسید نشان می‌دهند. در اینجا نیز باید به خلأ شواهد اشاره کرد: مطالعهٔ تصادفی‌شده‌ای که این عوامل را فقط در بیماران سرطان کلیه آزموده باشد وجود ندارد؛ داده‌ها از تحلیل‌های زیرگروهی مطالعات شامل انواع مختلف تومور به دست آمده‌اند. با این حال، داده‌های کنونی دنیای واقعی نشان می‌دهند که این عوامل در سرطان کلیهٔ متاستاتیک به‌طور آشکاری کمتر از حد لازم استفاده می‌شوند — یعنی این فرصتی برای درمان حمایتی است که از نظر دور می‌ماند. هنگام استفاده، پایش عملکرد کلیه، بررسی سلامت دندان از نظر خطر استئونکروز فک و مکمل کلسیم/ویتامین D لازم است. هنگام انتخاب درمان سیستمیک در بیماران دارای متاستاز استخوانی، کابوزانتینیب به دلیل اثربخشی در این ناحیه، اغلب ترجیح داده می‌شود.
درمان سیستمیک بیماری متاستاتیک (مرحلهٔ پیشرفته)
در سرطان کلیهٔ سلول روشن با متاستاز دوردست شناسایی‌شده، تصمیم درمان بر اساس گروه خطر IMDC توضیح‌داده‌شده در بالا شکل می‌گیرد. در 10 سال گذشته، درمان از داروهای هدفمند به‌تنهایی به ترکیب‌های مبتنی بر ایمنی‌درمانی به‌طور بنیادی تغییر کرده است.
خط درمان نخست: ترکیب‌های تأییدشدهٔ FDA
در گروه خطر متوسط/نامطلوب در برابر سونیتینیب آزموده شد. در پیگیری نزدیک به 9 سال، میانهٔ بقای کلی در کل گروه بیماران (ITT) 53 ماه در برابر 38 ماه (HR 0,71) و در گروه خطر متوسط/نامطلوب 47 ماه در برابر 26 ماه بود (HR 0,69). میزان پاسخ کامل در گروه ITT برابر با 12% در برابر 3% است. در پیگیری بلندمدت، نشان داده شد که در گروه خطر مطلوب نیز منحنی‌های بقا ابتدا به نفع سونیتینیب بودند و با گذشت زمان به نفع نیوولوماب+ایپیلیموماب تغییر کردند؛ بنابراین راهنمای NCCN اکنون این ترکیب را در هر دو گروه خطر به‌عنوان گزینهٔ ترجیحی (دستهٔ 1) فهرست می‌کند. تأیید FDA: 16 آوریل 2018 (در ابتدا برای خطر متوسط/نامطلوب).
در این مطالعه شامل همهٔ گروه‌های خطر، در پیگیری نهایی 5 ساله (میانهٔ پیگیری 67,2 ماه)، میانهٔ بقای کلی 47,2 ماه در برابر 40,8 ماه (HR 0,84) و میانهٔ بقای بدون پیشرفت بیماری 15,7 ماه در برابر 11,1 ماه گزارش شد (HR 0,69)؛ میزان پاسخ کلی 60,6% در برابر 39,6% است. تأیید FDA: 19 آوریل 2019، در همهٔ گروه‌های خطر.
در تحلیل نهایی (میانهٔ پیگیری 67,6 ماه)، میانهٔ بقای کلی 46,5 ماه در برابر 35,5 ماه (HR 0,79) و میانهٔ بقای بدون پیشرفت بیماری 16,4 ماه در برابر 8,3 ماه (HR 0,58) بود؛ میزان پاسخ کلی 55,7% در برابر 27,4% است. تأیید FDA: 22 ژانویهٔ 2021، در همهٔ گروه‌های خطر.
در تحلیل نخست (NEJM, 2021)، میانهٔ بقای بدون پیشرفت بیماری 23,9 ماه در برابر 9,2 ماه (HR 0,39) و میزان پاسخ کلی 71% در برابر 36% گزارش شد. در تحلیل نهایی ازپیش‌برنامه‌ریزی‌شدهٔ بقای کلی (JCO, 2024؛ میانهٔ پیگیری ~4 سال)، HR بقای کلی برابر با 0,79 تأیید شد (میزان بقای 36 ماهه: 66,4% در برابر 60,2%). تأیید FDA: 10 اوت 2021، در همهٔ گروه‌های خطر. (بازوی لنواتینیب+اورولیموس در همان مطالعه فقط برای مقایسه است؛ این ترکیب هرگز به‌عنوان خط درمان نخست تأیید نشده است — فقط برای خط درمان دوم در بیمارانی که پیش‌تر درمان ضد رگ‌زایی دریافت کرده‌اند تأیید دارد.)
این ترکیب نیز در 2019 تأیید FDA گرفت و این تأیید هنوز پس گرفته نشده است؛ اما حتی پس از حدود 6 سال پیگیری، منفعتی با اهمیت آماری در بقای کلی نشان داده نشد (در جمعیت عمومی HR 0,88، p=0,067) — با وجود مزیت قوی در بقای بدون پیشرفت بیماری و میزان پاسخ (59,7% در برابر 32,0%). این موضوع آن را از چهار ترکیب دیگر با منفعت اثبات‌شدهٔ بقای کلی (نیوولوماب+ایپیلیموماب، پمبرولیزوماب+آکسیتینیب، نیوولوماب+کابوزانتینیب و پمبرولیزوماب+لنواتینیب که در بالا توضیح داده شدند) متمایز می‌کند. بنابراین راهنمای کنونی انجمن اروپایی انکولوژی پزشکی (ESMO) صریحاً بیان می‌کند که شواهد برتری آولوماب+آکسیتینیب بر درمان VEGFR-TKI به‌تنهایی کافی نیست؛ استفادهٔ بالینی آن نیز همسو با این موضوع به‌طور چشمگیری کاهش یافته است.
در بیماران مناسب و منتخب از گروه خطر مطلوب (favorable) — برای مثال بیماران دارای بیماری همراه، کسانی که می‌خواهند بار دارویی را کاهش دهند یا کسانی که تصور می‌شود سمیت اضافهٔ درمان ترکیبی از منفعت آن بیشتر باشد — داروهای VEGFR-TKI به‌تنهایی، مانند سونیتینیب یا پازوپانیب ، همچنان گزینه‌ای معقول و مورد پذیرش راهنماها هستند؛ راهنماهای NCCN و به‌ویژه ESMO این گزینه را در گروه خطر مطلوب به‌عنوان جایگزین درمان‌های ترکیبی فهرست می‌کنند. چون مطالعهٔ مقایسهٔ مستقیمی که برتری یکی از چهار ترکیب (نیوولوماب+ایپیلیموماب، پمبرولیزوماب+آکسیتینیب، نیوولوماب+کابوزانتینیب، پمبرولیزوماب+لنواتینیب) را بر دیگری نشان دهد وجود ندارد، راهنماهای کنونی NCCN و ESMO هیچ‌یک را بر دیگری ترجیح نمی‌دهند؛ انتخاب بر اساس عوامل فردی مانند بار تومور، وضعیت علائم، بیماری‌های همراه و احتمال پاسخ پایدار بدون درمان (پیگیری بدون درمان پس از پاسخ کامل) انجام می‌شود.
مهارکنندهٔ HIF-2α: بلزوتیفان
نخستین عضو یک ردهٔ دارویی کاملاً جدید که مسیر HIF-2α (فاکتور القاشونده با هیپوکسی 2-آلفا) را هدف می‌گیرد، یعنی بلزوتیفان (Welireg)، در مدت کوتاهی چندین تأیید در درمان سرطان کلیه دریافت کرده است. نخستین تأیید در 13 اوت 2021 برای سرطان کلیهٔ مرتبط با بیماری VHL، همانژیوبلاستوم دستگاه عصبی مرکزی و تومورهای نورواندوکرین پانکراس صادر شد (LITESPARK-004، میزان پاسخ کلی در RCC برابر با 49%)؛ در 14 دسامبر 2023 نیز در مقایسه با اورولیموس، مورد مصرف گسترده‌تری برای بیماران RCC سلول روشن پیشرفته دریافت کرد که پیش‌تر هم مهارکنندهٔ PD-1/PD-L1 و هم VEGF-TKI گرفته بودند (LITESPARK-005). تازه‌ترین و چشمگیرترین تحول در 12 ژوئن 2026 رخ داد: FDA بر پایهٔ مطالعهٔ LITESPARK-022 شامل 1.841 بیمار، در بیماران RCC سلول روشن با خطر متوسط رو به بالا/بالا پس از نفرکتومی، ترکیب بلزوتیفان + پمبرولیزوماب را به‌عنوان درمان ادجوانت تأیید کرد (در بقای بدون بیماری HR 0,72؛ p=0,0003) — این نخستین ترکیبی است که ردهٔ مهارکنندهٔ HIF-2α در درمان با هدف علاج (ادجوانت) تأیید می‌گیرد و تا تاریخ نگارش این راهنما (اوت 2026)، تازه‌ترین تحول این حوزه است.
در این مطالعه که بلزوتیفان را با اورولیموس در بیماران RCC سلول روشن پیشرفته و قبلاً درمان‌شده مقایسه کرد، هرچند میانهٔ بقای بدون پیشرفت بیماری در دو بازو مشابه به نظر می‌رسید (5,6 ماه)، نسبت خطر به نفع بلزوتیفان معنادار است (HR 0,75؛ p=0,0008)؛ میزان پاسخ کلی نیز به‌طور چشمگیری بالاتر است (22,7% در برابر 3,5%). اما تفاوتی با اهمیت آماری در بقای کلی یافت نشد (میانهٔ 21,4 ماه در برابر 18,2 ماه؛ HR 0,92؛ p=0,18) — این نکته نشان می‌دهد که منفعت آشکار دارو در بقای بدون پیشرفت بیماری و میزان پاسخ، هنوز با همان وضوح در بقای کلی بازتاب نیافته است و باید صادقانه به خوانندگان راهنما منتقل شود.
هرچند ترکیب خط درمان نخست بلزوتیفان با کابوزانتینیب (LITESPARK-003) در فاز 2 نتایج امیدوارکننده‌ای نشان داده است (میزان پاسخ کلی 70%)، هنوز تأیید FDA نگرفته و درمانی در مرحلهٔ پژوهش است.
ترکیب‌های ایمنی‌درمانی مزیتی متمایز دارند که در ارقام متعارف بقا دیده نمی‌شود: در برخی بیماران، پاسخ به‌دست‌آمده حتی پس از قطع دارو ممکن است ادامه یابد. در تحلیل ویژهٔ مطالعهٔ CheckMate 214 که این موضوع را بررسی کرد (Regan MM و همکاران، Clin Cancer Res, 2021)، در پیگیری 42 ماهه، میانگین مدتی که بیماران زنده و بدون دریافت درمان سپری کردند در بازوی نیوولوماب+ایپیلیموماب در گروه خطر متوسط/نامطلوب 6,9 ماه بود، در حالی که در بازوی سونیتینیب فقط 3,1 ماه بود؛ در گروه خطر مطلوب نیز 11,0 ماه در برابر 3,7 ماه بود. در پایان ماه 42، 18-19,5% بیماران زنده بودند و هیچ درمانی دریافت نمی‌کردند ، در حالی که در بازوی سونیتینیب این میزان 4,9-8,8% بود. مهم‌تر اینکه «مدت سپری‌شده بدون درمان و بدون عوارض درجهٔ 3 یا بالاتر» نیز به نفع ترکیب، دو تا سه برابر طولانی‌تر بود. این داده‌ها نشان می‌دهند که چرا به‌ویژه در بیمارانی که پاسخ کامل گرفته‌اند، سؤال «آیا می‌توانیم درمان را قطع کنیم؟» سؤالی واقع‌بینانه است — در سرطان کلیه، این امکانی است که در بسیاری از سرطان‌های متاستاتیک دیگر وجود ندارد.
پس از ایمنی‌درمانی خط نخست چه باید کرد؟
در بیماری که در خط درمان نخست ایمنی‌درمانی گرفته و بیماری‌اش پیشرفت کرده است، ادامه با ایمنی‌درمانی جدید در خط دوم ممکن است از نظر شهودی منطقی به نظر برسد. اما این سؤال در دو مطالعهٔ بزرگ فاز 3 آزموده شد و هر دو نتیجهٔ منفی داشتند. CONTACT-03 نشان داد که افزودن آتزولیزوماب به کابوزانتینیب، در مقایسه با کابوزانتینیب به‌تنهایی هیچ منفعتی نداشت (بقای بدون پیشرفت بیماری 10,6 ماه در برابر 10,8 ماه — یعنی تفاوتی نبود)، اما سمیت اضافه ایجاد کرد. TiNivo-2 نیز نشان داد که افزودن نیوولوماب به تیووزانیب منفعتی نداشت و نتایج از نظر عددی به نفع تیووزانیب به‌تنهایی بود (Lancet, 2024). نتیجه روشن است: در بیماری که پس از یک ترکیب ایمنی‌درمانی دچار پیشرفت بیماری شده است، امتحان دوبارهٔ مهارکنندهٔ PD-1/PD-L1 خارج از کارآزمایی بالینی توصیه نمی‌شود. داروهای VEGFR-TKI که در ادامه بررسی می‌شوند، پایهٔ خط درمان دوم هستند.
مطالعه‌ای که هدف آن پر کردن این خلأ است، یعنی LITESPARK-011 در فاز 3 (747 بیمار)، ترکیب بلزوتیفان+لنواتینیب را در برابر کابوزانتینیب در RCC سلول روشن با پیشرفت پس از درمان anti-PD-(L)1 آزمود و در بقای بدون پیشرفت بیماری برتری نشان داد (14,8 ماه در برابر 10,7 ماه؛ HR حدود 0,70). درخواست FDA پذیرفته شده و تاریخ تصمیم 4 اکتبر 2026 تعیین شده است — یعنی تا تاریخ آماده‌سازی این راهنما، هنوز تأیید نشده است. در صورت تأیید، نخستین ترکیب مبتنی بر شواهد تصادفی‌شده در خط درمان پس از ایمنی‌درمانی خواهد بود.
درمان‌های خط دوم و پس از آن
داروهای اصلی مورد استفاده در بیماران مقاوم به درمان خط نخست یا ناتوان از تحمل آن، و داده‌های مطالعات محوری، به شرح زیر است:
| دارو / مطالعه | مقایسه | نتیجهٔ اصلی | تأیید FDA |
|---|---|---|---|
| کابوزانتینیب (METEOR) | در برابر اورولیموس، پس از VEGFR-TKI قبلی | میانهٔ بقای کلی 21,4 ماه در برابر 16,5 ماه (HR 0,66) | 25 آوریل 2016 |
| لنواتینیب + اورولیموس | در برابر اورولیموس به‌تنهایی، پس از درمان ضد رگ‌زایی قبلی | میانهٔ بقای بدون پیشرفت بیماری 14,6 ماه در برابر 5,5 ماه (HR 0,37) | 13 مه 2016 |
| اورولیموس (RECORD-1) | در برابر دارونما، پس از سونیتینیب/سورافنیب | میانهٔ بقای بدون پیشرفت بیماری 4,0 ماه در برابر 1,9 ماه (HR 0,30) | 2009 |
| آکسیتینیب (AXIS) | در برابر سورافنیب، پس از یک درمان سیستمیک قبلی | میانهٔ بقای بدون پیشرفت بیماری 6,7 ماه در برابر 4,7 ماه (HR 0,67) | 27 ژانویهٔ 2012 |
| تیووزانیب (TIVO-3) | در برابر سورافنیب، پس از 2 درمان سیستمیک قبلی یا بیشتر | میانهٔ بقای بدون پیشرفت بیماری 5,6 ماه در برابر 3,9 ماه (HR 0,73)؛ بدون تفاوت معنادار در بقای کلی | 10 مارس 2021 |
چون امروزه خط درمان نخست عمدتاً با ترکیب‌های مبتنی بر ایمنی‌درمانی انجام می‌شود، بیشتر این داروها به خط درمان سوم و پس از آن منتقل شده‌اند؛ اینکه کدام دارو با چه ترتیبی استفاده شود، توسط متخصص انکولوژی بر اساس پاسخ بیمار به درمان‌های قبلی و الگوی عوارض جانبی برای هر بیمار تعیین می‌شود.
درمان RCC غیر سلول روشن (Non-Clear Cell)
در زیرگونه‌های پاپیلری، کروموفوب و سایر زیرگونه‌های نادر، سطح شواهد از RCC سلول روشن محدودتر است، اما در سال‌های اخیر داده‌های مهمی جمع شده است:
در این مطالعهٔ فاز 2 که سونیتینیب، کابوزانتینیب، کریزوتینیب و ساوولیتینیب را در RCC پاپیلری متاستاتیک مقایسه کرد، بازوهای کریزوتینیب و ساوولیتینیب به دلیل بی‌اثری زودتر متوقف شدند. کابوزانتینیب نسبت به سونیتینیب، میانهٔ بقای بدون پیشرفت بیماری را به‌طور چشمگیری افزایش داد (9,0 ماه در برابر 5,6 ماه؛ HR 0,60) و در میان داروهای هدف‌گیرندهٔ MET که آزموده شدند، به‌عنوان گزینهٔ ترجیحی مطرح شد.
این ترکیب که در زیرگونه‌های RCC غیر سلول روشن (158 بیمار) به‌عنوان خط درمان نخست آزموده شد، میزان پاسخ کلی 50,6% گزارش کرد (در زیرگروه پاپیلری 53,8% و در زیرگروه کروموفوب 31,0%). هرچند برای این زیرگونه تأیید جداگانه‌ای از FDA نگرفته است، در راهنماهای کنونی به‌عنوان گزینهٔ درمانی معقول برای RCC غیر سلول روشن آمده است.
در RCC پاپیلری مرتبط با HLRCC (دارای کمبود FH)، ترکیب بواسیزوماب + ارلوتینیب نتایج چشمگیری نشان داده است (NEJM, 2024): میزان پاسخ کلی در موارد مرتبط با HLRCC برابر با 72% و در RCC پاپیلری پراکنده برابر با 35% گزارش شده است. کارسینوم مجرای جمع‌کننده، به دلیل زیست‌شناسی مشابه سرطان یوروتلیال (مثانه)، معمولاً با شیمی‌درمانی مبتنی بر پلاتین (جمسیتابین–سیس‌پلاتین) درمان می‌شود و پیش‌آگهی نامطلوبی دارد. در ارتباط با صفت سلول داسی‌شکل و با فقدان SMARCB1، کارسینوم مدولاری کلیه سیر بسیار تهاجمی دارد؛ با رژیم‌های شیمی‌درمانی مانند جمسیتابین+دوکسوروبیسین پاسخ محدودی حاصل می‌شود و برای این زیرگونهٔ نادر، ارجاع به مراکز باتجربه و کارآزمایی‌های بالینی توصیه می‌شود.
تاریخچهٔ جهانی تأییدها و شواهد
سرطان کلیه یکی از حوزه‌های انکولوژی است که چشم‌انداز درمان در آن با بیشترین سرعت و به‌طور بنیادی تغییر کرده است. در 1992 تنها گزینه اینترلوکین-2 با دوز بالا بود که فقط در بخش کوچکی از بیماران اثر می‌کرد و ممکن بود به مراقبت‌های ویژه نیاز داشته باشد؛ امروز چهار ترکیب متفاوت خط درمان نخست با منفعت اثبات‌شدهٔ بقای کلی، دو گزینهٔ ادجوانت و یک ردهٔ دارویی کاملاً جدید (مهارکننده‌های HIF-2α) وجود دارد. تاریخچهٔ زیر این تحول را با تاریخ‌های تأیید FDA خلاصه می‌کند.
نخستین درمان سیستمیک تأییدشده در سرطان کلیهٔ متاستاتیک بود. میزان پاسخ پایین بود و به دلیل عوارض شدید، فقط در مراکز باتجربه برای بیماران منتخب قابل‌تجویز بود؛ اما امکان ایجاد بهبودی پایدار در گروه کوچکی از بیماران پاسخ‌دهنده، نخستین نشانهٔ ظرفیت ایمنی‌درمانی در این بیماری بود. (هرچند اینترفرون آلفا به‌طور گسترده استفاده می‌شد، هرگز برای سرطان کلیه تأیید رسمی FDA نگرفت.)
به‌عنوان نخستین داروی هدف‌گیرندهٔ مسیر VEGF تأیید شد و به انحصار سیزده‌سالهٔ سیتوکین پایان داد؛ سپس در 26 ژانویهٔ 2006 سونیتینیب از پی آن آمد و در مدت کوتاهی درمان استاندارد خط نخست شد.
با تأیید در بیماران مرحلهٔ پیشرفته با پیش‌آگهی نامطلوب، دومین سازوکار هدفمند را در کنار VEGF وارد درمان کرد.
بر پایهٔ مطالعهٔ RECORD-1، در بیمارانی که پس از سونیتینیب/سورافنیب دچار پیشرفت بیماری شدند تأیید شد — موجب تثبیت مفهوم «خطوط درمان» در سرطان کلیه شد. در همان سال، در 31 ژوئیهٔ 2009 بواسیزوماب+اینترفرون و در 19 اکتبر 2009 پازوپانیب تأیید شدند.
بر پایهٔ مطالعهٔ AXIS در خط درمان دوم تأیید شد؛ سال‌ها بعد به شریک ترجیحی ترکیب‌های ایمنی‌درمانی تبدیل می‌شد.
بر پایهٔ مطالعهٔ CheckMate 025، در بیمارانی که پس از درمان ضد رگ‌زایی دچار پیشرفت بیماری شدند تأیید شد — نخستین تأیید مهارکنندهٔ نقطهٔ وارسی در سرطان کلیه و تصمیمی که مسیر دههٔ بعد را تعیین کرد.
بر پایهٔ مطالعهٔ METEOR، کابوزانتینیب (بقای کلی 21,4 ماه در برابر 16,5 ماه) و سپس در 13 مه 2016 ترکیب لنواتینیب+اورولیموس در خط درمان دوم تأیید شدند. مورد مصرف خط درمان نخست کابوزانتینیب در 19 دسامبر 2017 (CABOSUN) اضافه شد.
بر پایهٔ مطالعهٔ S-TRAC، در بیماران با خطر بالا پس از نفرکتومی تأیید شد. چون منفعت بقای کلی نشان داده نشد و سمیت شدید بود، در عمل کنار گذاشته شد — اما تأیید آن هنوز رسماً معتبر است.
با CheckMate 214 در گروه خطر متوسط/نامطلوب برتری بر سونیتینیب نشان داد؛ گزینه‌ای برای خط درمان نخست، بدون شیمی‌درمانی و کاملاً مبتنی بر ایمنی‌درمانی پدید آمد. در پیگیری طولانی، امکان پاسخ کامل پایدار و پیگیری بدون درمان، متمایزترین ویژگی این رژیم شد.
با KEYNOTE-426 در همهٔ گروه‌های خطر تأیید شد و منطق ترکیب «ایمنی‌درمانی + درمان هدفمند» را آغاز کرد. در 14 مه 2019 آولوماب+آکسیتینیب نیز تأیید شد — اما این ترکیب در پیگیری طولانی نتوانست منفعت بقای کلی نشان دهد.
با CheckMate 9ER در همهٔ گروه‌های خطر تأیید شد (بقای کلی 46,5 ماه در برابر 35,5 ماه)؛ در 10 مارس 2021 تیووزانیب نیز برای بیمارانی که چندین خط درمان دریافت کرده بودند تأیید گرفت.
برای سرطان کلیهٔ مرتبط با بیماری VHL، همانژیوبلاستوم دستگاه عصبی مرکزی و تومورهای نورواندوکرین پانکراس تأیید شد — نخستین دارویی که مسیر زیستی اصلی سرطان کلیهٔ سلول روشن را مستقیماً هدف می‌گیرد. در 10 اوت 2021 پمبرولیزوماب+لنواتینیب نیز در خط درمان نخست تأیید شده بود.
با KEYNOTE-564 در بیماران با خطر بالا پس از نفرکتومی تأیید شد؛ با تحلیل منتشرشده در 2024، به نخستین مطالعه‌ای که منفعت بقای کلی با درمان ادجوانت در سرطان کلیه نشان داد تبدیل شد (بقای 48 ماهه 91,2% در برابر 86,0%).
بر پایهٔ مطالعهٔ LITESPARK-005، در بیمارانی که هم مهارکنندهٔ PD-1/PD-L1 و هم VEGF-TKI دریافت کرده بودند، در مقایسه با اورولیموس تأیید گرفت (HR بقای بدون پیشرفت بیماری 0,75) — اما تفاوت معناداری در بقای کلی نشان داده نشد.
شکل زیرجلدی نیوولوماب تأیید شد؛ در 19 سپتامبر 2025 شکل زیرجلدی پمبرولیزوماب از پی آن آمد. این‌ها درمان جدیدی نیستند، بلکه شکل تجویز درمان‌های موجود را آسان‌تر می‌کنند — با کاهش مدت انفوزیون به چند دقیقه، زمان حضور بیمار در بیمارستان را کاهش می‌دهند.
بر پایهٔ مطالعهٔ LITESPARK-022 (1.841 بیمار)، در RCC دارای جزء سلول روشن با خطر متوسط رو به بالا/بالا پس از نفرکتومی تأیید شد (HR بقای بدون بیماری 0,72). این نخستین تأیید ردهٔ مهارکنندهٔ HIF-2α در درمان با هدف علاج است؛ داده‌های بقای کلی هنوز بالغ نشده‌اند.
سرعت پیشرفت در سرطان کلیه ادامه دارد. ترکیب بلزوتیفان + لنواتینیب برای خط درمان پس از ایمنی‌درمانی، در انتظار تصمیم FDA در 4 اکتبر 2026 است. همچنین مهارکنندهٔ نسل جدید HIF-2α، یعنی کاسداتیفان، همچنان در مرحلهٔ پژوهش است (مطالعهٔ فاز 3 PEAK-1 ادامه دارد) و هنوز هیچ تأییدی ندارد — بلزوتیفان تا امروز همچنان تنها مهارکنندهٔ تأییدشدهٔ HIF-2α است. برای زیرگونه‌های غیر سلول روشن نیز مطالعات PAPMET2، STELLAR-304 و SAMETA ادامه دارند.
عوارض درمان و مدیریت آن‌ها
داروهای VEGFR-TKI (سونیتینیب، پازوپانیب، آکسیتینیب، کابوزانتینیب، لنواتینیب، تیووزانیب)
از عوارض مشترک این ردهٔ دارویی می‌توان به پرفشاری خون (نیازمند پایش منظم فشار خون و در صورت لزوم درمان کاهندهٔ فشار خون)، سندرم دست‌وپا (قرمزی، پوسته‌ریزی و درد پوست کف دست و کف پا)، اسهال، خستگی، کم‌کاری تیروئید و پروتئینوری (دفع پروتئین در ادرار) اشاره کرد. به‌طور ویژه در کابوزانتینیب، خطر سوراخ‌شدگی و فیستول دستگاه گوارش که نادر اما ممکن است جدی باشد، و در دورهٔ پیش/پس از جراحی خطر تأخیر در ترمیم زخم ، ایجاب می‌کنند که دارو برای مدت مشخصی پیش از جراحی برنامه‌ریزی‌شده قطع شود.
داروهای ایمنی‌درمانی (نیوولوماب، ایپیلیموماب، پمبرولیزوماب، آولوماب)
«عوارض مرتبط با ایمنی» (irAE) ناشی از فعال‌شدن بیش‌ازحد دستگاه ایمنی، ممکن است تقریباً هر اندام بدن را درگیر کنند: کولیت (اسهال، درد شکم)، هپاتیت, التهاب ریه, اختلالات غدد درون‌ریز (تیروئیدیت، هیپوفیزیت، نارسایی غدهٔ فوق‌کلیوی — این‌ها معمولاً دائمی‌اند و به جایگزینی هورمون مادام‌العمر نیاز دارند) و واکنش‌های پوستی ممکن است دیده شوند. در ترکیب‌های ایپیلیموماب، این عوارض نسبت به مهارکننده‌های PD-1/PD-L1 به‌تنهایی ممکن است بیشتر و شدیدتر باشند. مدیریت بر پایهٔ درجه‌بندی است: در عوارض خفیف، درمان با پایش دقیق ادامه می‌یابد و در عوارض متوسط تا شدید، دارو متوقف و درمان کورتیکواستروئیدی آغاز می‌شود.
عوارض اختصاصی بلزوتیفان
به دلیل سازوکار اثر بلزوتیفان (مهار HIF-2α و سرکوب تولید اریتروپویتین)، مشخص‌ترین عوارض آن با سایر رده‌های دارویی متفاوت‌اند: کم‌خونی که در بیشتر بیماران دیده می‌شود (در برخی بیماران ممکن است به انتقال خون یا پشتیبانی با عوامل محرک اریتروپوئز نیاز داشته باشد) و هیپوکسی (پایین بودن اکسیژن خون؛ نیازمند پایش منظم اشباع اکسیژن و در صورت لزوم تنظیم دوز)، عوارض اختصاصی این دارو هستند که به توجه نیاز دارند.
وضعیت تشخیص، مجوز و بازپرداخت هزینه در ترکیه
در ترکیه، تشخیص و درمان سرطان کلیه در مراکز انکولوژی/اورولوژی بیمارستان‌های دانشگاهی و بیمارستان‌های آموزشی و پژوهشی، همسو با راهنماهای بین‌المللی انجام می‌شود. برای استفاده از داروها در ترکیه، ابتدا مجوز TİTCK (سازمان دارو و تجهیزات پزشکی ترکیه) و برای پوشش هزینه توسط SGK (سازمان تأمین اجتماعی)، افزون بر آن، تصمیم بازپرداخت در چارچوب SUT (ابلاغیهٔ اجرای خدمات سلامت) لازم است.
سونیتینیب، پازوپانیب، آکسیتینیب و اورولیموس در ترکیه مجوز دارند و در چارچوب مادهٔ 4.2.14 از SUT توسط SGK بازپرداخت می‌شوند (با شرایط مشخص درمان قبلی/پیشرفت بیماری و نیازمند گزارش متخصص انکولوژی). نیوولوماب، هم به‌تنهایی (در RCC سلول روشن، پس از درمان هدف‌گیرندهٔ VEGF قبلی) و هم در ترکیب با ایپیلیموماب (خط درمان نخست، در گروه خطر متوسط/نامطلوب IMDC؛ ایپیلیموماب در این ترکیب به حداکثر 4 دوز محدود است)، با به‌روزرسانی SUT در 10 ژوئیهٔ 2025 تحت پوشش SGK قرار گرفت.
بر اساس منابع ما، پمبرولیزوماب، کابوزانتینیب، لنواتینیب و ترکیب آولوماب+آکسیتینیب هرچند در ترکیه به‌عنوان دارو مجوز دارند، در منابع ما مادهٔ مشخصی از بازپرداخت SGK ویژهٔ مورد مصرف سرطان کلیه به‌روشنی تأیید نشده است؛ توصیه می‌شود بیمارانی که درمان با این داروها برای آن‌ها برنامه‌ریزی می‌شود، وضعیت کنونی بازپرداخت را حتماً از متخصص انکولوژی مسئول درمان و متن کنونی SUT سازمان SGK تأیید کنند.
بلزوتیفان (Welireg) و تیووزانیب (Fotivda)، بر اساس منابع ما، در ترکیه مجوز TİTCK ندارند؛ دسترسی مستقیم به این داروها از داخل کشور در حال حاضر ممکن به نظر نمی‌رسد.
وضعیت مجوز و بازپرداخت داروها با به‌روزرسانی‌های SUT ممکن است مرتب تغییر کند؛ به‌ویژه با توجه به تأییدهای جدید بلزوتیفان در 2026، نباید فراموش کرد که وضعیت در ترکیه نیز ممکن است با گذشت زمان تغییر کند. اطلاعات این بخش خلاصه‌ای عمومی است که تا تاریخ به‌روزرسانی مطلب (اوت 2026) گردآوری شده است؛ اطلاعات قطعی و کنونی دربارهٔ وضعیت درمان و بازپرداخت شخصی خود را حتماً از پزشک مسئول درمان و متن کنونی SUT سازمان SGK تأیید کنید.
پرسش‌های متداول
- اگر سرطان کلیه در مرحلهٔ اولیه شناسایی شود، آیا بهبود می‌یابد؟
- بله. در بیمارانی که به‌طور اتفاقی در مرحلهٔ اولیه (مرحلهٔ I) شناسایی و با جراحی درمان می‌شوند، میزان بقای نسبی 5 ساله در سطح بالایی مانند 93% است. بنابراین بررسی بدون اتلاف وقت توده‌های کوچک کلیه که به‌طور اتفاقی در تصویربرداری شناسایی می‌شوند، اهمیت دارد.
- برداشتن یک کلیه (نفرکتومی) چه تأثیری بر زندگی دارد؟
- یک فرد سالم معمولاً می‌تواند زندگی روزمره را با یک کلیه بدون مشکل ادامه دهد؛ کلیهٔ باقی‌مانده با گذشت زمان و افزایش نسبی عملکرد، جبران می‌کند. با این حال، پایش منظم عملکرد کلیه (با آزمایش خون) توصیه می‌شود؛ بنابراین در صورت امکان، جراحی حفظ‌کنندهٔ کلیه (پارشیال) ترجیح داده می‌شود.
- در سرطان کلیهٔ متاستاتیک، درمان با کدام دارو آغاز می‌شود؟
- یک استاندارد واحد وجود ندارد؛ انتخاب توسط متخصص انکولوژی بر اساس گروه خطر IMDC، بار تومور، علائم و وضعیت سلامت عمومی بیمار، برای هر فرد تعیین می‌شود. راهنماها میان چهار ترکیب متفاوت مبتنی بر ایمنی‌درمانی با منفعت اثبات‌شدهٔ بقای کلی، ترجیح صریحی بیان نمی‌کنند.
- آیا ترکیب ایمنی‌درمانی و درمان هدفمند برای همه قابل‌تجویز است؟
- خیر. عواملی مانند وضعیت سلامت عمومی بیمار، بیماری‌های خودایمنی همراه، عملکرد اندام‌ها و گروه خطر IMDC بر انتخاب درمان اثر می‌گذارند؛ مناسب بودن حتماً باید توسط متخصص انکولوژی بررسی شود.
- اگر بیماری گسترش یافته باشد، آیا برداشتن کلیه فایده‌ای دارد؟
- این سؤالی است که در گذشته خودکار با «بله» پاسخ داده می‌شد، اما اکنون پاسخ آن به شرایط بستگی دارد. مطالعهٔ CARMENA نشان داد که در بیماران با خطر متوسط/نامطلوب و نیاز به درمان سیستمیک فوری، رفتن مستقیم به جراحی منفعتی ندارد و حتی نتایج از نظر عددی در بازوی بدون جراحی بهتر بود. در مقابل، در بیمارانی با وضعیت عمومی خوب، بار متاستاز کم یا پاسخ خوب به درمان سیستمیک که عمدتاً تومور کلیه در آن‌ها باقی مانده است، جراحی همچنان معنادار است. تصمیم با بررسی چندتخصصی و اغلب پس از آغاز درمان سیستمیک گرفته می‌شود.
- پاسخ کامل گرفته‌ام؛ آیا می‌توانم درمان را قطع کنم؟
- سرطان کلیه یکی از معدود سرطان‌های متاستاتیک است که این سؤال واقعاً ممکن است در آن مطرح شود. به‌ویژه در بخشی از بیمارانی که با نیوولوماب+ایپیلیموماب پاسخ کامل می‌گیرند، پاسخ ممکن است پس از قطع درمان نیز برای مدت طولانی ادامه یابد؛ در تحلیل 42 ماههٔ CheckMate 214، حدود 18-19% بیماران زنده بودند و هیچ درمانی دریافت نمی‌کردند. اما این تصمیم کاملاً فردی است و به پیگیری دقیق با تصویربرداری نیاز دارد؛ خودسرانه درمان را قطع نکنید و حتماً همراه متخصص انکولوژی خود برنامه‌ریزی کنید.
- آیا پس از ایمنی‌درمانی خط نخست می‌توان دوباره ایمنی‌درمانی داد؟
- بر اساس شواهد کنونی، خیر. دو مطالعهٔ بزرگ فاز 3 با نام‌های CONTACT-03 و TiNivo-2 نشان دادند که افزودن یک مهارکنندهٔ جدید PD-1/PD-L1 در بیمارانی که پس از ایمنی‌درمانی دچار پیشرفت بیماری شده‌اند، منفعتی ندارد و فقط عوارض اضافه ایجاد می‌کند. در این مرحله، درمان معمولاً با داروهای VEGFR-TKI ادامه می‌یابد.
- در خانواده‌ام سرطان کلیه وجود دارد؛ آیا باید آزمایش ژنتیک بدهم؟
- مشاورهٔ ژنتیک برای افرادی توصیه می‌شود که در سن پایین (معمولاً کمتر از 45-46 سال) تشخیص گرفته‌اند، تومور کلیهٔ دوطرفه یا چندکانونی دارند، در خانوادهٔ آن‌ها بیش از یک مورد سرطان کلیه وجود دارد یا سایر یافته‌های سندرم‌های ارثی را دارند (مانند ضایعات پوستی، کیست‌های ریه، همانژیوبلاستوم چشم/مغز، میوم‌های متعدد رحم). هنگامی که سندرم‌هایی مانند VHL، HLRCC، بیرت–هاگ–دوبه و توبروز اسکلروز شناسایی می‌شوند، پیگیری منظم بیمار و اعضای خانواده با تصویربرداری موجب می‌شود تومورها بسیار زود و در مرحلهٔ مناسب جراحی حفظ‌کنندهٔ کلیه شناسایی شوند.
- Sung H, et al. "Global cancer statistics 2024." CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2026. DOI: 10.3322/caac.70090
- IARC Global Cancer Observatory (GLOBOCAN 2024) — برگهٔ اطلاعات سرطان کلیه و برگهٔ اطلاعات کشور ترکیه. gco.iarc.who.int
- Siegel RL, et al. "Cancer Statistics, 2026." CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2026. DOI: 10.3322/caac.70043
- Hunt JD, et al. "Renal cell carcinoma in relation to cigarette smoking: meta-analysis of 24 studies." Int J Cancer, 2005.
- Karami S, et al. "Occupational trichloroethylene exposure and kidney cancer risk: a meta-analysis." 2012.
- WHO Classification of Tumours Editorial Board. Urinary and Male Genital Tumours, ویرایش 5، 2022؛ Trpkov K, et al. European Urology, 2022.
- AJCC Cancer Staging Manual، ویرایش 8 (بخش سرطان کلیه، همچنان معتبر تا 2026).
- Delahunt B, et al. سیستم درجه‌بندی هسته‌ای WHO/ISUP، اجماع ISUP ونکوور 2012.
- Heng DY, et al. طبقه‌بندی خطر IMDC. J Clin Oncol, 2009; Lancet Oncol, 2013.
- Van Poppel H, et al. EORTC 30904 (نفرکتومی پارشیال در برابر رادیکال)؛ Blom JH, et al. EORTC 30881 (برداشت گره‌های لنفاوی).
- Choueiri TK, et al. "Adjuvant Pembrolizumab after Nephrectomy in Renal-Cell Carcinoma" (KEYNOTE-564)، بقای بدون بیماری. NEJM, 2021؛ تحلیل بقای کلی، NEJM, 2024.
- Motzer RJ, et al. "Nivolumab plus Ipilimumab versus Sunitinib" (CheckMate 214)، داده‌های پیگیری بلندمدت، ASCO 2025.
- Powles T, et al. "Pembrolizumab plus Axitinib" (KEYNOTE-426)، پیگیری 5 ساله. Nature Medicine, 2025.
- Choueiri TK, et al. "Nivolumab plus Cabozantinib" (CheckMate 9ER)، تحلیل نهایی. Annals of Oncology, 2025.
- Motzer R, et al. "Lenvatinib plus Pembrolizumab" (CLEAR/KEYNOTE-581). NEJM, 2021؛ تحلیل نهایی بقای کلی، J Clin Oncol, 2024.
- Choueiri TK, et al. "Avelumab plus Axitinib" (JAVELIN Renal 101)، تحلیل نهایی بقای کلی. Annals of Oncology, 2024.
- Choueiri TK, et al. "Belzutifan for Renal Cell Carcinoma in von Hippel-Lindau Disease" (LITESPARK-004). NEJM, 2021.
- Choueiri TK, et al. "Belzutifan versus Everolimus" (LITESPARK-005)، تحلیل نهایی. Annals of Oncology, ESMO 2024.
- اعلان‌های تأیید FDA: LITESPARK-022 (بلزوتیفان+پمبرولیزوماب ادجوانت)، 12 ژوئن 2026. fda.gov
- Choueiri TK, et al. "Cabozantinib versus Everolimus" (METEOR). NEJM, 2015-2016.
- Pal SK, et al. "Cabozantinib, Crizotinib, or Savolitinib versus Sunitinib" (SWOG 1500/PAPMET)، RCC پاپیلری متاستاتیک. Lancet, 2021.
- Méjean A و همکاران. "Sunitinib Alone or after Nephrectomy in Metastatic Renal-Cell Carcinoma" (CARMENA). NEJM, 2018;379:417-427.
- Bex A و همکاران. "Comparison of Immediate vs Deferred Cytoreductive Nephrectomy" (SURTIME/EORTC 30073). JAMA Oncology, 2019.
- Siva S و همکاران. مطالعهٔ FASTRACK II (SBRT روی تومور اصلی)؛ Siva S و همکاران. تحلیل تجمیع‌شدهٔ بین‌المللی IROCK؛ Tang C و همکاران. مطالعهٔ فاز 2 SBRT در RCC الیگومتاستاتیک.
- Regan MM و همکاران. "Treatment-free Survival after Immune Checkpoint Inhibitor Therapy" (CheckMate 214، تحلیل 42 ماهه). Clin Cancer Res, 2021;27:6687.
- Pal SK, Albiges L و همکاران. "Atezolizumab plus cabozantinib versus cabozantinib monotherapy after progression on immune checkpoint inhibitor treatment" (CONTACT-03). Lancet, 2023.
- Choueiri TK و همکاران. "Tivozanib plus nivolumab versus tivozanib monotherapy" (TiNivo-2). Lancet, 2024.
- Choueiri TK و همکاران. LITESPARK-022: بلزوتیفان+پمبرولیزوماب ادجوانت، ASCO GU 2026 (چکیدهٔ LBA418)؛ تأیید FDA، 12 ژوئن 2026.
- LITESPARK-011: بلزوتیفان+لنواتینیب، RCC پیشرفته پس از anti-PD-(L)1، ASCO GU 2026 (تاریخ تصمیم FDA: 4 اکتبر 2026).
- Ravaud A و همکاران. "Adjuvant Sunitinib in High-Risk Renal-Cell Carcinoma after Nephrectomy" (S-TRAC). NEJM, 2016؛ تأیید FDA، 16 نوامبر 2017.
- اعلان‌های تأیید FDA (1992-2026): آلدسلوکین (1992)، سورافنیب (20 دسامبر 2005)، سونیتینیب (26 ژانویهٔ 2006)، تمسیرولیموس (30 مه 2007)، اورولیموس (30 مارس 2009)، بواسیزوماب+اینترفرون (31 ژوئیهٔ 2009)، پازوپانیب (19 اکتبر 2009)، آکسیتینیب (27 ژانویهٔ 2012)، نیوولوماب (23 نوامبر 2015)، کابوزانتینیب (25 آوریل 2016؛ خط درمان نخست 19 دسامبر 2017)، لنواتینیب+اورولیموس (13 مه 2016)، سونیتینیب ادجوانت (16 نوامبر 2017)، نیوولوماب+ایپیلیموماب (16 آوریل 2018)، پمبرولیزوماب+آکسیتینیب (19 آوریل 2019)، آولوماب+آکسیتینیب (14 مه 2019)، نیوولوماب+کابوزانتینیب (22 ژانویهٔ 2021)، تیووزانیب (10 مارس 2021)، پمبرولیزوماب+لنواتینیب (10 اوت 2021)، بلزوتیفان VHL (13 اوت 2021)، پمبرولیزوماب ادجوانت (17 نوامبر 2021)، بلزوتیفان مرحلهٔ پیشرفته (14 دسامبر 2023)، نیوولوماب زیرجلدی (27 دسامبر 2024)، پمبرولیزوماب زیرجلدی (19 سپتامبر 2025)، بلزوتیفان+پمبرولیزوماب ادجوانت (12 ژوئن 2026). fda.gov
- اطلاعیهٔ اصلاح اطلاعیهٔ اجرای سلامت، 10 ژوئیهٔ 2025 (به‌روزرسانی SUT سازمان SGK).
آیا این مقاله برای شما مفید بود؟
بازخورد شما به بهبود محتوای ما کمک می‌کند.
