رویکردهای روز از تشخیص مولکولی تا درمان فردی‌سازی‌شده برای تومور مغزی گلیوبلاستوما
در این مقاله
تومور مغزی و گلیوبلاستوما چیست؟
مغز پیچیده‌ترین عضو بدن انسان است و تومورهایی که در این بافت حساس ایجاد می‌شوند از دشوارترین موضوعات انکولوژی هستند. تومورهای مغزی توده‌های غیرطبیعی حاصل از تکثیر کنترل‌نشده سلول‌ها در بافت مغز هستند و به دو گروه اصلی تقسیم می‌شوند: تومورهای اولیه (از سلول‌های خود مغز — گلیال یا نورونی — منشأ می‌گیرند) و تومورهای متاستاتیک (ثانویه) (بر اثر انتشار سرطان از بخش دیگری از بدن به مغز ایجاد می‌شوند و در بالین از تومورهای اولیه شایع‌ترند). در این راهنما بر گلیوماها، شایع‌ترین و تهاجمی‌ترین گروه تومورهای اولیه مغز، و به‌ویژه گلیوبلاستوما (GBM) تمرکز می‌کنیم.
گلیوما شایع‌ترین گروه تومورهای اولیه مغز است که از سلول‌های گلیال، یعنی سلول‌های پشتیبان مغز، منشأ می‌گیرد و بر اساس سرعت تکثیر سلولی و ویژگی‌های میکروسکوپی درجه‌بندی می‌شود (از درجه 1 تا 4). تهاجمی‌ترین شکل گلیوما که در طبقه‌بندی سازمان جهانی بهداشت (WHO) در درجه 4 قرار دارد، گلیوبلاستوما (GBM) است — سیر بالینی آن سریع است، احتمال عود (ظهور مجدد) بالاست و با رویکردی چندتخصصی شامل جراحی مغز و اعصاب، انکولوژی پرتودرمانی و انکولوژی پزشکی مدیریت می‌شود.
رفتار بالینی دو تومور با ظاهر میکروسکوپی یکسان می‌تواند در سطح مولکولی بسیار متفاوت باشد. به همین دلیل، نوروانکولوژی مدرن «اثر انگشت مولکولی» را برای تشخیص ضروری می‌داند: امضای ژنتیکی/اپی‌ژنتیکی تومور در پیش‌بینی پیش‌آگهی و پاسخ به درمان تعیین‌کننده است. هدف این راهنما ارائه روشن و جامع این تغییر نگرش، طبقه‌بندی مولکولی روز و درمان‌های هدفمند جدید تأییدشده در دوره 2024-2026 است.
همه‌گیرشناسی و بار بیماری
بر اساس گزارش آماری CBTRUS (سامانه مرکزی ثبت تومورهای مغزی آمریکا) که در اکتبر 2025 منتشر شد و بر داده‌های تشخیص در سال‌های 2018-2022 تکیه دارد، تومورهای اولیه مغز و دستگاه عصبی مرکزی (CNS)، شامل خوش‌خیم و بدخیم، سالانه در آمریکا در حدود 26,05/100.000 نفر دیده می‌شوند؛ حدود 26% آنها بدخیم و 74% خوش‌خیم هستند. بقای نسبی کلی 5 ساله در تومورهای بدخیم اولیه مغز/CNS برابر با %34,8 است. بر اساس یک برگه اطلاعات جداگانه گلیوبلاستوما که باز هم CBTRUS در 2025 منتشر کرده، اما بر داده‌های تشخیص سال‌های 2017-2021 تکیه دارد، گلیوبلاستوما (GBM) به‌طور مشخص: میزان بروز سالانه 3,27 در هر 100.000، سن میانه هنگام تشخیص 66 است و GBM با تشکیل 51,5% از همه تومورهای بدخیم مغزی، همچنان شایع‌ترین تومور بدخیم اولیه مغز است.
بر اساس موارد درج‌شده در برگه اطلاعات کشوری ترکیه که IARC در ژوئیه 2026 به‌روزرسانی کرده، برآوردهای GLOBOCAN 2024 نشان می‌دهند که سالانه حدود 5.237 مورد جدید سرطان مغز/CNS گزارش می‌شود (2,2% همه سرطان‌ها، 13. سرطان شایع)؛ میزان بروز استانداردشده بر حسب سن 5,1 در هر 100.000 است. تعداد افرادی که سالانه بر اثر این بیماری جان خود را از دست می‌دهند حدود 4.385 (3,9% همه مرگ‌های ناشی از سرطان) است و شیوع نقطه‌ای 5 ساله (تعداد افرادی که در حال حاضر با بیماری زندگی می‌کنند) حدود 20.509 است. در منابع ما داده بروز مختص ترکیه که فقط گلیوبلاستوما را جدا کند یافت نشد؛ ارقام بالا شامل همه تومورهای مغز/CNS (خوش‌خیم و بدخیم) هستند.
ارقام بقای مبتنی بر جمعیت برای GBM در برگه اطلاعات گلیوبلاستومای CBTRUS بر اساس داده‌های 2017-2021 که در بالا ذکر شد (میانه ~8-9 ماه، بقای 5 ساله 7,1%)، از ارقام کارآزمایی‌های بالینی که در ادامه مطرح می‌کنیم (برای مثال پروتکل استوپ) پایین‌ترند. علت آن است که ثبت‌های جمعیتی تمام بیمارانی را که درمان را تحمل نمی‌کنند، سن بالا یا وضعیت عملکردی پایین دارند نیز شامل می‌شوند؛ در حالی که در کارآزمایی‌های بالینی معمولاً بیماران جوان‌تر و دارای وضعیت عمومی بهتر وارد می‌شوند. این تفاوت برای تفسیر درست آمار مهم است.
علائم: چه زمانی باید مشکوک شد؟
علائم تومور مغزی بر اساس محل تومور در مغز، اندازه و سرعت رشد آن متفاوت‌اند. اگر یک یا چند مورد از علائم زیر ظاهر شوند، به‌ویژه اگر تازه شروع شده یا به‌سرعت بدتر شوند، باید ارزیابی انجام شود:
- سردرد (به‌ویژه تشدیدشونده در صبح، تازه‌شروع‌شده یا با تغییر ماهیت)
- تشنج صرعی تازه‌شروع‌شده
- ضعف دست یا پا (همی‌پارزی)
- اختلال گفتار (آفازی)
- از دست رفتن بخشی از میدان بینایی
- اختلال تعادل و هماهنگی (آتاکسی)
- تغییرات شخصیت و رفتار
- اختلال تمرکز و کارکردهای اجرایی
- تهوع و استفراغ (به‌ویژه صبح، ناشی از افزایش فشار داخل جمجمه)
- ادم پاپی (یافته معاینه ته چشم که نشانه افزایش فشار داخل جمجمه است)
تشنج صرعی برای اولین بار در بزرگسال یا شکایت‌های عصبی با پیشرفت سریع (بدترشدن طی روزها تا هفته‌ها)، به ارزیابی فوری با MRI مغز همراه ماده حاجب نیاز دارد.
مسیر تشخیص
- تصویربرداری: انتخاب اول MRI مغز همراه ماده حاجب است. CT در شرایط اورژانسی ارزشمند است؛ روش‌های پیشرفته تصویربرداری مانند MRI پرفیوژن، طیف‌سنجی MR و PET در موارد منتخب برای کمک به تشخیص افتراقی (تومور، عفونت یا ایسکمی) به کار می‌روند.
- ارزیابی جراحی مغز و اعصاب: هدف، وسیع‌ترین برداشت ایمن ممکن (حداکثر برداشت ایمن) است. در مجاورت نواحی عملکردی (کنترل‌کننده کارکردهای حیاتی مانند گفتار و حرکت)، از کرانیوتومی بیدار، نقشه‌برداری حین عمل و ناوبری عصبی استفاده می‌شود. اگر برداشت مناسب نباشد، تشخیص بافتی از طریق بیوپسی استریوتاکتیک به دست می‌آید.
- آسیب‌شناسی و تحلیل مولکولی: علاوه بر بررسی بافت‌شناسی کلاسیک، نشانگرهایی مانند IDH1/2، ATRX، TP53، پروموتر TERT، تقویت EGFR، حذف هم‌زمان 1p/19q و در سن/محل مناسب آزمون H3 K27M ارزیابی می‌شوند. نتایج این آزمون‌ها تشخیص قطعی را بر اساس طبقه‌بندی روز WHO که در بخش‌های زیر به‌تفصیل آمده تعیین می‌کنند.
برای اطلاعات بیشتر درباره منطق کلی آزمایش‌های ژنتیکی در سرطان، می‌توانید مقاله جهش چیست؟ چگونه باعث سرطانی‌شدن می‌شود؟ را مطالعه کنید.
طبقه‌بندی مولکولی: WHO 2021 و به‌روزرسانی‌ها
تاریخ طبقه‌بندی تومورهای مغزی در 1926 با رویکرد بافت‌شناسی بیلی و کوشینگ (بر اساس ظاهر میکروسکوپی) آغاز شد. اما از دهه 2000 به بعد، پیشرفت‌های نوروانکولوژی مولکولی به‌روشنی نشان داد که دو تومور با ظاهر میکروسکوپی یکسان می‌توانند رفتار زیستی کاملاً متفاوتی داشته باشند (یکی سریع پیشرفت کند و دیگری آهسته باشد، یکی به درمان مقاوم و دیگری حساس باشد).
این تغییر بزرگ در طبقه‌بندی ویرایش 5 سازمان WHO در 2021 بازتاب یافت: تشخیص دیگر فقط بر ظاهر میکروسکوپی تکیه ندارد، بلکه بر رویکردی چندلایه یکپارچه با نشانگرهای زیستی مولکولی استوار است. یکی از مهم‌ترین اقدامات این طبقه‌بندی، بررسی جداگانه گلیوماهای منتشر نوع کودکان و بزرگسالان به دلیل تفاوت بالینی و زیستی آن‌هاست. گلیوماهای منتشر نوع بزرگسالان با WHO 2021 به ساختاری سه‌گانه ساده شدند: آستروسیتوما، دارای جهش IDH; الیگودندروگلیوما، دارای جهش IDH و حذف هم‌زمان 1p/19q؛ و گلیوبلاستوما، IDH نوع وحشی.
طبقه‌بندی WHO 2021 (ویرایش 5) تا 2026 همچنان معتبر است؛ ویرایش رسمی 6 هنوز منتشر نشده، اما WHO/IARC فعالانه در این راستا کار می‌کند. در این دوره میانی، کنسرسیوم cIMPACT-NOW گزارش‌های تفسیری منتشر می‌کند که عملاً به‌روزرسانی‌های تکمیلی هستند. تازه‌ترین آنها معیارهای تشخیص گلیوماهای منتشر درجه بالا با IDH و H3 نوع وحشی و اپاندیموماهای حفره خلفی را به‌روزرسانی می‌کند و cIMPACT-NOW Update 11 نام دارد. چارچوب سه‌گانه اصلی خلاصه‌شده در بالا (آستروسیتوما/الیگودندروگلیوما/گلیوبلاستوما) همچنان معتبر است؛ به‌روزرسانی‌ها عمدتاً معیارهای مولکولی تکمیلی در موارد مرزی را روشن می‌کنند.
این طبقه‌بندی برای شرایطی که آزمایش مولکولی لازم برای تشخیص قابل انجام نیست نیز دو دسته ویژه تعریف می‌کند: NOS (Not Otherwise Specified — هنگامی که آزمایش مولکولی انجام نشده) و NEC (Not Elsewhere Classified — هنگامی که ویژگی‌های مولکولی با گروه‌های تعریف‌شده مطابقت ندارند).
نشانگرهای زیستی مولکولی اصلی
آزمایش‌های مولکولی با بررسی ساختار ژنتیکی بافت تومور کمک می‌کنند بدانیم تومور چگونه رفتار خواهد کرد (ارزش پیش‌آگهی) و به چه درمان‌هایی ممکن است پاسخ دهد (ارزش پیش‌بینی‌کننده).
جهش IDH
جهش‌های ژن‌های IDH1 و IDH2 در حدود 20% گلیوماها، به‌ویژه در بیماران جوان‌تر و گلیوماهای درجه پایین، دیده می‌شوند. این جهش‌ها با تجمع یک انکومتابولیت به نام D-2-هیدروکسی‌گلوتارات (2-HG)، تمایز سلولی را مختل می‌کنند. معنای بالینی: گلیوماهای دارای جهش IDH نسبت به تومورهای IDH نوع وحشی آهسته‌تر رشد می‌کنند و با بقای به‌طور قابل‌توجه طولانی‌تر همراه‌اند؛ همچنین این جهش پیش‌شرط درمان با ووراسیدنیب است که در پایین توضیح داده می‌شود.
حذف هم‌زمان 1p/19q
از دست رفتن هم‌زمان بازوی کوتاه کروموزوم 1 (1p) و بازوی بلند کروموزوم 19 (19q) است. در همراهی با جهش IDH، تشخیص الیگودندروگلیوما را قطعی می‌کند. تومورهای دارای این امضای ژنتیکی به شیمی‌درمانی تموزولوماید/PCV و پرتودرمانی بهتر پاسخ می‌دهند و با پیش‌آگهی مطلوب‌تری همراه‌اند.
متیلاسیون پروموتر MGMT
پروتئین MGMT (O6-متیل‌گوانین-DNA متیل‌ترانسفراز) در حالت عادی مانند یک «تعمیرکار» گروه‌های متیل آسیب‌دیده را از DNA پاک می‌کند. وقتی ناحیه پروموتر ژن MGMT متیله شود، ژن خاموش می‌شود و سلول توموری با ناتوانی در ترمیم گروه‌های متیلی که تموزولوماید (TMZ) به DNA اضافه می‌کند، در برابر دارو آسیب‌پذیر می‌شود. معنای بالینی: بیماران GBM با پروموتر MGMT متیله به درمان TMZ بهتر پاسخ می‌دهند و بقای طولانی‌تری دارند؛ اما این ارتباط مطلق نیست — بعضی تومورهای غیرمتیله نیز می‌توانند پاسخ دهند، بنابراین وضعیت MGMT نه به‌تنهایی، بلکه همراه با سایر داده‌های بالینی/مولکولی ارزیابی می‌شود.
نشانگرهای مهم دیگر
- جهش BRAF V600E: به‌ویژه در آستروسیتوماهای درجه پایین کودکان و گزانتوآستروسیتوماهای پلئومورف دیده می‌شود؛ مناسب‌بودن درمان هدفمند را تعیین می‌کند (پایین را ببینید).
- همجوشی‌های NTRK: نادر هستند؛ پاسخ به مهارکننده‌های TRK (لاروترکتینیب، انترکتینیب) را پیش‌بینی می‌کنند.
- جهش H3 K27M: در گلیوماهای منتشر خط میانی (DMG) شایع و با سیر تهاجمی همراه است؛ پیش‌شرط درمان دورداویپرون تأییدشده در 2025 است (پایین را ببینید).
درمان استاندارد: جراحی، پرتودرمانی، شیمی‌درمانی
برداشت جراحی
هدف، برداشتن بیشترین بخش ممکن تومور (حداکثر برداشت ایمن) برای کاهش علائم و افزایش اثربخشی درمان‌های بعدی است. در بسیاری از موارد برداشت کامل (gross-total) ممکن نیست؛ در این شرایط نمونه بافت برداشته‌شده برای تحلیل مولکولی استفاده می‌شود. تعارض اصلی جراحی مغز این است: هرچه تومور بیشتری برداشته شود، بقا بهتر است، اما برداشت بیش‌ازحد تهاجمی می‌تواند کارکردهایی مانند گفتار، حرکت یا بینایی را برای همیشه مختل کند. روش‌هایی که برای برقراری این تعادل توسعه یافته‌اند در بیست سال گذشته مهم‌ترین عرصه پیشرفت جراحی تومور مغزی بوده‌اند:
دارویی که چند ساعت پیش از عمل به‌صورت خوراکی به بیمار داده می‌شود، 5-آمینولوولینیک اسید (5-ALA)، به‌طور انتخابی در سلول‌های تومور تجمع می‌یابد و زیر نور بنفش ویژه، فلورسانس صورتی-قرمز ایجاد می‌کند؛ به این ترتیب جراح حتی در جاهایی که مرز تومور و بافت طبیعی مغز با چشم غیرمسلح قابل تشخیص نیست، آن را می‌بیند. کارآزمایی تصادفی‌سازی‌شده پیشگام استومر و همکاران (Lancet Oncology، 2006؛ n=270) نشان داد که میزان برداشت کامل تومور دارای جذب ماده حاجب از 36% به 65% افزایش یافت و بقای بدون پیشرفت 6 ماهه از 21,1% به 41,0% رسید — بدون افزایش عوارض جانبی اضافی. 5-ALA از 2007 در اروپا استفاده می‌شد، اما تأیید FDA را تنها در 6 ژوئن 2017 (با نام Gleolan، به‌عنوان عامل تصویربرداری نوری) دریافت کرد.
اگر تومور در مجاورت نواحی «عملکردی مهم» مغز باشد که کارکردهای حیاتی مانند گفتار، حرکت یا حس را کنترل می‌کنند، بیمار در بخشی از عمل بیدار می‌شود و جراح ضمن نقشه‌برداری نقطه‌ای با تحریک الکتریکی، از بیمار می‌خواهد صحبت کند، بشمارد یا انگشتانش را حرکت دهد. اگر تحریک باعث توقف موقت گفتار یا ضعف شود، آن نقطه حفظ می‌شود. این روش به جراح اجازه می‌دهد مرز را نه بر اساس «حدس آناتومیک»، بلکه طبق نقشه عملکردی همان بیمار تعیین کند — زیرا جایگاه نواحی عملکردی از فردی به فرد دیگر و حتی در یک فرد با گذشت زمان به دلیل سازمان‌دهی مجدد ناشی از تومور تغییر می‌کند.
LITT عبارت است از تخریب بافت تومور با گرما به کمک یک پروب لیزری باریک که از سوراخی کوچک در جمجمه وارد تومور می‌شود، همراه با پایش لحظه‌ای دما تحت هدایت MR. این روش برای تومورهای عمقی یا نامناسب برای جراحی باز و نیز نکروز پرتویی یک گزینه فراهم می‌کند. اما نکته نظارتی مهمی وجود دارد: دستگاه‌های LITT (Visualase، NeuroBlate) از FDA نه تأیید کامل (PMA)، بلکه مجوز هم‌ارزی 510(k) گرفته‌اند — یعنی نه با داده اثربخشی برای یک اندیکاسیون خاص تومور مغزی، بلکه به‌عنوان «ابزار ابلیشن/انعقاد بافت نرم داخل جمجمه» وارد بازار شده‌اند.
ویفر آغشته به کارموستین (Gliadel) دیسک‌های قابل‌حل‌شدنی است که هنگام عمل در حفره محل برداشت تومور قرار می‌گیرد و شیمی‌درمانی را مستقیماً در محل آزاد می‌کند؛ برای GBM عودکرده در 23 سپتامبر 1996 و برای گلیومای درجه بالای تازه‌تشخیص‌داده‌شده در 25 فوریه 2003 تأیید FDA دریافت کرد. به دلیل سود بقای محدود و خطر مشکلات ترمیم زخم/ادم مغزی، امروزه در موارد منتخب استفاده می‌شود.
پرتودرمانی + تموزولوماید: پروتکل استوپ
در «پروتکل استوپ» که امروزه استاندارد است، پس از جراحی تموزولوماید (TMZ) هم‌زمان به پرتودرمانی اضافه می‌شود و سپس TMZ نگهدارنده برای 6 ماه داده می‌شود. این ترکیب در کارآزمایی تصادفی‌سازی‌شده اولیه، میانه بقای کلی را از 12,1 ماه به 14,6 ماه و میزان بقای 2 ساله را از 10% به 26% افزایش داد. داده‌های پیگیری بلندمدت منتشرشده در 2009 نشان داد که میزان بقای 5 ساله نیز از 1,8% به 9,8% افزایش یافته است — این نتایج پروتکل استوپ را نزدیک به 20 سال به درمان استاندارد بدون تغییر GBM تبدیل کرده‌اند.
برنامه استاندارد که 3-6 هفته پس از جراحی شروع می‌شود، شامل پرتودرمانی 60 Gy (در 30 فراکشن، طی 6 هفته) و تموزولوماید با دوز پایین روزانه به‌صورت هم‌زمان است؛ 4 هفته پس از پایان پرتودرمانی، درمان با دوز بالاتر در 5 روز نخست چرخه‌های 28 روزه و با 6 چرخه تموزولوماید نگهدارنده ادامه می‌یابد.
برای بیماران سالمند یا دارای وضعیت عمومی ضعیف که پرتودرمانی استاندارد 6 هفته‌ای را تحمل نمی‌کنند، برنامه‌های کوتاه‌شده (هیپوفراکشنه) توسعه یافته است. مطالعه پری و همکاران (NEJM، 2017) نشان داد که در بیماران بالای 65 سال، افزودن تموزولوماید به پرتودرمانی کوتاه 3 هفته‌ای (40,05 Gy، 15 فراکشن)، بقای کلی را از 7,6 ماه به 9,3 ماه افزایش داد (HR 0,67) — سود به‌ویژه در زیرگروه MGMT متیله بارز است (13,5 ماه در برابر 7,7 ماه؛ HR 0,53) و در موارد غیرمتیله محدودتر است (10,0 ماه در برابر 7,9 ماه). در بیماران آسیب‌پذیرتر، مطالعه روآ و همکاران با حمایت IAEA (J Clin Oncol، 2015) نشان داد که برنامه بسیار کوتاه تنها با 5 جلسه (25 Gy) نتایجی هم‌ارز با برنامه 15 جلسه‌ای دارد — گزینه‌ای بسیار ارزشمند از نظر کیفیت زندگی که هفته‌های حضور بیمار در بیمارستان را به روزها کاهش می‌دهد.
مطالعه آلمانی CeTeG/NOA-09 (Herrlinger U و همکاران، Lancet، 2019) گزارش کرد که در بیماران GBM تازه‌تشخیص‌داده‌شده با پروموتر MGMT متیله، افزودن لوموستین به تموزولوماید استاندارد بقای کلی را از 31,4 ماه به 48,1 ماه افزایش داد (HR 0,60). با وجود این رقم چشمگیر، نتیجه پذیرش گسترده پیدا نکرد و جایگزین پروتکل استوپ نشد؛ دلایل عبارت‌اند از: معنی‌داری آماری مرزی (p=0,0492)، کوچک‌ترماندن مطالعه از برنامه (129 بیمار) و توزیع نامتوازن عوامل پیش‌آگهی میان بازوها، نبود تفاوت در بقای بدون پیشرفت در کنار تفاوت صرفاً در بقای کلی که پرسشی روش‌شناختی ایجاد می‌کند، و به‌طور قابل‌توجه پایین‌تر بودن سهم بیمارانی که درمان را در بازوی ترکیبی تمام کردند (39% در برابر 60%). بنابراین این رژیم باید نه به‌عنوان «استاندارد جدید»، بلکه به‌صورت گزینه‌ای قابل ارزیابی بر اساس تجربه مرکز در بیماران منتخب با وضعیت عمومی بسیار خوب و MGMT متیله ارائه شود.
درمان بر حسب درجه گلیوما: گلیوماهای غیر از GBM
بخش عمده این راهنما بر گلیوبلاستوما (درجه 4) تمرکز دارد؛ اما درمان گلیوماهای دارای جهش IDH درجه 2 و درجه 3 از نظر رویکرد و بقای مورد انتظار کاملاً متفاوت است — بقا در این بیماران نه با ماه‌ها، بلکه با سال‌ها و حتی دهه‌ها سنجیده می‌شود و بنابراین عوارض بلندمدت درمان (به‌ویژه اثرات شناختی پرتودرمانی) اهمیت بسیار بیشتری دارند.
گلیومای درجه 2 (درجه پایین) دارای جهش IDH
در بیماران مبتلا به گلیومای درجه 2 با خطر بالا (بالای 40 سال یا برداشت ناکامل)، مطالعه افزودن شیمی‌درمانی PCV (پروکاربازین، لوموستین، وین‌کریستین) به پرتودرمانی در RTOG 9802 (Buckner JC و همکاران، NEJM، 2016)، میانه بقای کلی را از 7,8 سال به 13,3 سال افزایش داد (HR 0,59؛ p=0,003)؛ بقای بدون پیشرفت نیز از 4,0 سال به 10,4 سال رسید. میزان بقای 10 ساله از 40% به 60% افزایش یافت. این شواهد اصلی است که نقش شیمی‌درمانی در گلیومای درجه پایین را قطعی کرد.
تصمیم درمان در گلیومای درجه 2 بر اساس زیرنوع مولکولی تومور و نمایه خطر بیمار فردی‌سازی می‌شود: در تومورهای کم‌خطر و کاملاً برداشته‌شده، پیگیری نزدیک (پایش) یک گزینه است، اما در بیماران پرخطر پرتودرمانی + PCV رویکرد استاندارد است. از اوت 2024، ووراسیدنیب پس از عمل (که در پایین به‌تفصیل بررسی می‌شود) به‌عنوان گزینه سوم به این الگوریتم اضافه شد — به‌ویژه به دلیل توان بالقوه به‌تعویق‌انداختن پرتودرمانی، توجه زیادی در بیماران جوان جلب کرده است.
گلیومای درجه 3 (آناپلاستیک)
CATNON/EORTC 26053 در تحلیل نهایی مطالعه (van den Bent MJ و همکاران، Lancet Oncology، 2026)، به‌طور قطعی پاسخ داد که تموزولوماید در آستروسیتومای آناپلاستیک (درجه 3) بدون حذف هم‌زمان 1p/19q باید در کدام مرحله داده شود. نتیجه دو جنبه دارد و مستقیماً در عمل کاربرد دارد: تموزولوماید کمکی پس از پرتودرمانی سود قابل‌توجهی دارد (HR 0,65؛ در بیماران دارای جهش IDH، میانه بقای کلی از 6,0 سال به 12,5 سال می‌رسد)؛ در مقابل، تموزولوماید هم‌زمان با پرتودرمانی سود اضافی ندارد (HR 0,91، غیرمعنی‌دار). یعنی در این گروه، تجویز تموزولوماید هم‌زمان مانند GBM سمیت غیرضروری اضافه می‌کند. رویکرد کنونی: پرتودرمانی، سپس 12 چرخه تموزولوماید کمکی — بدون مرحله هم‌زمان.
گزارش نهایی مشترک دو مطالعه موازی که افزودن شیمی‌درمانی PCV به پرتودرمانی را در الیگودندروگلیومای آناپلاستیک دارای حذف هم‌زمان 1p/19q بررسی کردند، با 18-19 سال پیگیری منتشر شد (J Clin Oncol، 2022) و یکی از چشمگیرترین نتایج بلندمدت انکولوژی را نشان داد. در زیرگروه دارای حذف هم‌زمان، میانه بقای کلی در RTOG 9402 از 7,3 سال به 13,2 سال و در EORTC 26951 از 9,3 سال به 14,2 سال افزایش یافت (در هر دو مطالعه حدود 40% کاهش خطر مرگ). چشمگیرتر از آن میزان بقای 20 ساله است: در RTOG 9402 از 14,9% به 37%، در EORTC 26951 از 13,6% به 37,1% — یعنی یک‌سوم این بیماران به لطف افزودن شیمی‌درمانی، بیست سال پس از تشخیص هنوز زنده‌اند.
بازوی تموزولوماید تنها در مطالعه‌ای که بررسی می‌کرد آیا می‌توان برای پرهیز از عوارض شناختی بلندمدت، پرتودرمانی را در بیماران دارای حذف هم‌زمان کاملاً کنار گذاشت و فقط تموزولوماید داد، یعنی CODEL ، زودتر متوقف شد: میانه بقای بدون پیشرفت در این بازو 2,9 سال بود، در حالی که در بازوهای دارای پرتودرمانی میانه حاصل نشد (HR 3,12؛ p<0,01). بنابراین حذف پرتودرمانی در این گروه به‌وضوح زیان‌بار است. مطالعه اکنون با طرح اصلاح‌شده (مقایسه پرتودرمانی + PCV با پرتودرمانی + تموزولوماید) ادامه دارد؛ پرسش PCV یا تموزولوماید هنوز پاسخ داده نشده است.
TTFields (میدان‌های درمان تومور)
TTFields (دستگاه Optune) درمانی غیردارویی است که با الکترودهای قرارگرفته روی پوست سر، میدان‌های الکتریکی متناوب با شدت پایین اعمال می‌کند و تقسیم (میتوز) سلول‌های تومور را به‌صورت فیزیکی مختل می‌سازد. بیمار باید بیشتر روز (معمولاً حداقل 75% آن) دستگاه را همراه داشته باشد.
در GBM تازه‌تشخیص‌داده‌شده، در تحلیل نهایی مطالعه‌ای که TTFields را به TMZ نگهدارنده افزود، EF-14 ، میانه بقای کلی 20,9 ماه در برابر 16,0 ماه بود (HR 0,63؛ p<0,001)؛ میانه بقای بدون پیشرفت 6,7 ماه در برابر 4,0 ماه. میزان بقای 2 ساله 43% در برابر 31% و میزان بقای 5 ساله 13% در برابر 5% بود که بیش از دو برابر افزایش یافته است. با این نتایج TTFields به‌عنوان مکمل TMZ نگهدارنده در GBM تازه‌تشخیص‌داده‌شده، به بخش استاندارد الگوریتم درمان خط اول تبدیل شد.
شایع‌ترین عارضه TTFields تحریک پوست در محل تماس الکترودهاست که معمولاً با مراقبت موضعی مدیریت می‌شود. ضرورت استفاده روزانه از دستگاه (تراشیدن مو، تعویض الکترود، واحد باتری قابل‌حمل) نکته‌ای عملی است که می‌تواند کیفیت زندگی و پایبندی بیمار را تحت تأثیر قرار دهد و باید هنگام تصمیم درمان با بیمار مطرح شود.
گزینه‌های درمان در گلیوبلاستومای عودکرده
با وجود درمان استاندارد، میزان عود (ظهور مجدد) در GBM بالاست. درمان عود برای هر بیمار جداگانه برنامه‌ریزی می‌شود و گزینه‌های موجود نسبت به درمان اولیه اثربخشی محدودتری دارند.
در دوره اولیه پس از درمان ممکن است رشد تومور در MRI دیده شود؛ این وضعیت اغلب عود واقعی نیست، بلکه تغییرات التهابی ناشی از درمان (پیشرفت کاذب) است. برای این تفکیک از تصویربرداری پیشرفته مانند MRI پرفیوژن یا PET استفاده می‌شود؛ تفسیر نادرست ممکن است باعث قطع زودهنگام و غیرضروری یک درمان مؤثر شود.
بواسیزوماب
بواسیزوماب، یک مهارکننده VEGF، نخستین بار در GBM عودکرده در 2009 بر اساس میزان پاسخ مطالعات تک‌بازویی (25,9% و 19,6%) تأیید تسریع‌شده گرفت. تأیید کامل در 5 دسامبر 2017 بر اساس مطالعه EORTC 26101 (مقایسه بواسیزوماب+لوموستین با لوموستین تنها) داده شد: افزایش معنی‌دار بقای بدون پیشرفت (4,2 ماه در برابر 1,5 ماه، کاهش خطر پیشرفت 48%) نشان داده شد؛ اما تفاوت معنی‌داری در بقای کلی یافت نشد. این نکته مهم است: بواسیزوماب می‌تواند علائم (به‌ویژه علائم ناشی از ادم مغزی) را سریع تسکین دهد و پیشرفت را به تأخیر بیندازد، اما شواهد افزایش طول عمر با آن محدود است.
لوموستین (CCNU)
لوموستین یک داروی شیمی‌درمانی خوراکی است که هر 6 هفته تجویز می‌شود و مدت‌هاست در GBM عودکرده به‌عنوان داروی استاندارد مقایسه/ترکیب به کار می‌رود؛ شایع‌ترین عارضه آن سرکوب مغز استخوان است. در سال‌های اخیر داده محوری جدیدی برای جایگزینی لوموستین وجود ندارد — دلیل استانداردبودن آن بیشتر نبود اثبات یک جایگزین برتر است تا شواهد برتری جدید.
تجویز مجدد تموزولوماید
در بیمارانی که قبلاً از TMZ سود برده‌اند، به‌ویژه با متیلاسیون پروموتر MGMT، در صورت عود ممکن است امتحان مجدد TMZ با برنامه دوز متفاوت (rechallenge) یک گزینه باشد.
TTFields (در بیماری عودکرده)
TTFields برای GBM عودکرده نیز تأیید FDA دارد (8 آوریل 2011)؛ در مطالعات اولیه نشان داده شد که میانه بقا را از 6,6 ماه به 9,6 ماه افزایش می‌دهد.
جراحی مجدد و پرتودهی مجدد
در بیماران منتخب — با وضعیت عمومی خوب، کانون عود محدود و در دسترس و فاصله زمانی کافی از عمل نخست — برداشت جراحی مجدد هم می‌تواند با کاهش اثر فشاری توده علائم را تسکین دهد و هم با فراهم‌کردن نمونه بافت جدید نشان دهد که نمایه مولکولی تغییر کرده یا نه (برای مثال جهش جدید قابل‌هدف‌گیری پدید آمده است یا نه). به همین صورت، اگر زمان کافی از نخستین پرتودرمانی گذشته و کانون عود کوچک باشد، پرتودهی مجدد استریوتاکتیک قابل ارزیابی است. شواهد تصادفی‌سازی‌شده برای هر دو رویکرد محدود است؛ تصمیم‌ها در شورای چندتخصصی با سنجش سود مورد انتظار در برابر خطر آسیب تجمعی بافت مغز گرفته می‌شوند.
مطالعه ایتالیایی REGOMA در فاز 2 (Lancet Oncology، 2019) گزارش کرد که رگورافنیب در GBM عودکرده نسبت به لوموستین بقای کلی را از 5,6 ماه به 7,4 ماه افزایش داد (HR 0,50) و این دارو مدتی به‌عنوان گزینه‌ای امیدوارکننده در راهنماها قرار داشت. اما نتایج بازوی رگورافنیب در مطالعه پلتفرمی تأییدی GBM AGILE (J Clin Oncol, 2026) منفی بود: در بیماری عودکرده، رگورافنیب 8,0 ماه در برابر 9,2 ماه در بازوی کنترل لوموستین؛ در بیماری تازه‌تشخیص‌داده‌شده با MGMT غیرمتیله، 12,0 ماه در برابر 13,7 ماه در بازوی تموزولوماید — یعنی در هر دو حالت، رگورافنیب از نظر عددی بدتر نتیجه داد و افزون بر آن سمیت بیشتری ایجاد کرد. با این داده‌ها رگورافنیب از توصیه‌های GBM عودکرده حذف شد. این نمونه‌ای آموزنده است که چرا نتایج امیدوارکننده مطالعات کوچک فاز 2 باید در مطالعات تأییدی بزرگ بررسی شوند.
از آنجا که اثربخشی درمان‌های تأییدشده در GBM عودکرده محدود است، راهنماهای روز در این مرحله شرکت در کارآزمایی بالینی مناسب را هم‌ارز گزینه‌های استاندارد و حتی در بعضی شرایط ترجیح‌دادنی می‌دانند. این به معنی «آخرین چاره وقتی گزینه دیگری نمانده» نیست — دسترسی به درمان‌های پژوهشی در GBM عودکرده با توجه به سرعت پیشرفت این حوزه، فرصت واقعی است و باید در مراحل اولیه برنامه‌ریزی درمان مطرح شود.
درمان‌های هدفمند
ملموس‌ترین بازتاب طبقه‌بندی مولکولی در عمل بالینی آن است که اکنون داروهای تأییدشده ویژه زیرگروه‌های ژنتیکی مشخص وجود دارند. این نشان می‌دهد دوره «درمان بر اساس اثر انگشت مولکولی» عملاً در تومورهای گلیال نیز آغاز شده است.
ووراسیدنیب — گلیومای درجه پایین دارای جهش IDH
ووراسیدنیب (Voranigo) دارویی خوراکی است که با مهار آنزیم جهش‌یافته IDH1/IDH2، تولید انکومتابولیت 2-HG را متوقف می‌کند. INDIGO در مطالعه فاز 3، در بیماران آستروسیتوما/الیگودندروگلیومای درجه 2 دارای جهش IDH پس از عمل، خطر پیشرفت یا مرگ را در مقایسه با بازوی دارونما به‌میزان زیادی کاهش داد (HR برای PFS برابر 0,39؛ HR زمان تا درمان بعدی 0,26). بر اساس این داده‌ها ووراسیدنیب در 6 اوت 2024 تأیید FDA دریافت کرد — نخستین داروی هدفمند تأییدشده در گلیومای درجه 2 دارای جهش IDH پس از جراحی. تأیید اروپا (EMA) در 22 سپتامبر 2025 انجام شد.
دورداویپرون — گلیومای منتشر خط میانی دارای جهش H3 K27M
دورداویپرون (Modeyso), در 6 اوت 2025 برای بیماران 1 ساله و بالاتر مبتلا به گلیومای منتشر خط میانی (DMG) عودکرده دارای جهش H3 K27M که قبلاً درمان گرفته‌اند، از FDA تأیید تسریع‌شده دریافت کرد — این تأیید کامل/معمول نیست و ذکر این نکته مهم است. تأیید بر تحلیل تجمیعی مجموعاً 50 بیمار از 5 مطالعه تک‌بازویی (بدون کنترل) جداگانه تکیه دارد: میزان پاسخ عینی %22 و میانه مدت پاسخ 10,3 ماه. تبدیل تأیید تسریع‌شده به تأیید کامل، به نتایج تأییدی مطالعه در حال اجرای ACTION در فاز 3 (دورداویپرون پس از پرتودرمانی در گلیومای منتشر تازه‌تشخیص‌داده‌شده دارای جهش H3K27M) وابسته است. مهم است که بیمار و خانواده بدانند این دارو با داده‌های اولیه و پیش از اثبات سود «قطعی» بقای کلی/بقای بدون پیشرفت تأیید شده است.
دابرافنیب + ترامتی‌نیب — گلیومای دارای جهش BRAF V600E
جهش BRAF V600E پیام‌های رشد درون‌سلولی را دائماً فعال نگه می‌دارد. در گلیوماهای دارای این جهش، ترکیب دابرافنیب (مهارکننده BRAF) و ترامتی‌نیب (مهارکننده MEK) رشد تومور را مهار می‌کند. این ترکیب برای تومورهای مغزی دو مسیر تأیید جداگانه دارد:
دابرافنیب+ترامتی‌نیب برای بیماران 6 ساله و بالاتر که با وجود درمان قبلی بیماری پیشرفت کرده و گزینه رضایت‌بخش دیگری ندارند، در همه تومورهای جامد دارای جهش BRAF V600E (به‌جز سرطان کولورکتال) تأیید تسریع‌شده گرفت. اهمیت این تأیید برای تومورهای مغزی آن است که جمعیت بررسی اثربخشی مستقیماً شامل کوهورت‌های گلیوما بود: در بزرگسالان میزان پاسخ عینی گلیومای درجه بالا %33 و گلیومای درجه پایین %50؛ و در گروه ترکیبی گلیومای درجه پایین و بالا در کودکان، 25% گزارش شد.
در کارآزمایی تصادفی‌سازی‌شده فاز 2 (CDRB436G2201)، در بیماران 1 ساله و بالاتر مبتلا به گلیومای درجه پایین کودکان دارای جهش BRAF V600E که درمان سیستمیک لازم داشتند، دابرافنیب+ترامتی‌نیب نسبت به شیمی‌درمانی استاندارد میزان پاسخ عینی را از 10,8% به 46,6% و میانه بقای بدون پیشرفت را از 7,4 ماه به 20,1 ماه افزایش داد (HR 0,31؛ p<0,001). میانه مدت پاسخ در بازوی شیمی‌درمانی 23,7 ماه بود، اما در بازوی ترکیبی حاصل نشد. این نخستین درمان سیستمیک تأییدشده به‌عنوان درمان خط اول در این گروه است — نقطه عطف مهمی که در آن داروی هدفمند جای شیمی‌درمانی کودکان را می‌گیرد.
توورافنیب — گلیومای درجه پایین کودکان با تغییر BRAF
تغییر دیده‌شده در بیشتر گلیوماهای درجه پایین کودکان جهش نقطه‌ای V600E نیست، بلکه همجوشی BRAF (اغلب KIAA1549-BRAF) است — این همجوشی‌ها به مهارکننده‌های کلاسیک BRAF مانند دابرافنیب پاسخ نمی‌دهند و حتی به‌طور متناقض می‌توانند رشد تومور را تسریع کنند. توورافنیب (Ojemda) مهارکننده BRAF «نوع II» است که برای غلبه بر این مشکل طراحی شده و می‌تواند هم همجوشی‌ها/بازآرایی‌ها و هم جهش‌های V600 را هدف بگیرد. FIREFLY-1 مبنای مطالعه‌ای بود که برای بیماران 6 ماهه و بالاتر با گلیومای درجه پایین کودکان دارای تغییر BRAF عودکرده یا مقاوم، در 23 آوریل 2024 تأیید تسریع‌شده FDA گرفت: بر اساس معیارهای RAPNO-LGG به‌کاررفته در ارزیابی تأیید، میزان پاسخ عینی %51 و میانه مدت پاسخ 13,8 ماه بود. همچنین مصرف فقط یک بار در هفته مزیت عملی برای کودکان و خانواده‌هاست.
همجوشی NTRK: تأییدهای مستقل از نوع تومور
لاروترکتینیب (26 نوامبر 2018) و انترکتینیب (15 اوت 2019) برای همه تومورهای جامد دارای همجوشی ژن NTRK تأیید مستقل از نوع تومور گرفتند؛ تأیید لاروترکتینیب در 9 آوریل 2025 از تسریع‌شده به کامل تبدیل شد. نکته مهمی برای تومورهای مغزی وجود دارد: در جمعیت اثربخشی مبنای تأیید اولیه هر دو دارو، تومورهای اولیه مغز وجود نداشتند — داده‌های دستگاه عصبی مرکزی انترکتینیب از تومورهای اولیه مغز نیست، بلکه از متاستازهای مغزی است. یعنی این داروها چون متن اندیکاسیون «تومورهای جامد» را ذکر می‌کند، در گلیومای دارای همجوشی NTRK از نظر قانونی قابل استفاده‌اند، اما تأیید آنها بر داده تومور اولیه مغز تکیه ندارد. در تحلیل‌های تجمیعی بعدی تومورهای اولیه دستگاه عصبی مرکزی نیز وارد شدند و پاسخ‌هایی گزارش شد.
بلزوتیفان — همانژیوبلاستومای CNS ناشی از بیماری VHL
بیماری فون هیپل-لیندو (VHL) سندرمی ارثی است که در دستگاه عصبی مرکزی (به‌ویژه مخچه و نخاع)، همانژیوبلاستوماهای مکرر ایجاد می‌کند؛ عمل‌های مکرر مغزی در این بیماران خود بار بیماری مستقلی هستند. بلزوتیفان (Welireg) دارویی خوراکی است که پروتئین HIF-2α در پایین‌دست مسیر VHL را مسدود می‌کند و در 13 اوت 2021 تأیید FDA گرفت: در همانژیوبلاستومای CNS مرتبط با VHL که جراحی فوری لازم ندارد، میزان پاسخ عینی %63 گزارش شد. این یکی از نمونه‌های نادر است که تومور مغزی را می‌توان به‌جای عمل با داروی خوراکی کوچک کرد.
اورولیموس — SEGA ناشی از توبروس اسکلروزیس
در بیماران مبتلا به کمپلکس توبروس اسکلروزیس (TSC)، آستروسیتومای سلول غول‌آسای زیر اپاندیمی (SEGA) ایجاد می‌شود که با انسداد گردش مایع مغزی‌نخاعی می‌تواند هیدروسفالی بدهد و جراحی آن دشوار است. داروی مهارکننده mTOR، اورولیموس (Afinitor), در 29 اکتبر 2010 برای SEGA نامناسب برای جراحی تأیید تسریع‌شده گرفت و با داده تأییدی مطالعه EXIST-1، در 29 ژانویه 2016 به تأیید کامل تبدیل شد. شکل قرص پراکنده‌شونده در آب (Afinitor Disperz) برای سهولت مصرف کودکان در 29 اوت 2012 تأیید شد.
| زیرگروه مولکولی / وضعیت | داروی تأییدشده | مطالعه محوری | تاریخ تأیید | داده اصلی اثربخشی |
|---|---|---|---|---|
| گلیومای درجه 2 دارای جهش IDH (پس از عمل) | ووراسیدنیب | INDIGO | 6 اوت 2024 (تأیید کامل) | PFS HR 0,39؛ HR زمان تا درمان بعدی 0,26 |
| گلیومای منتشر خط میانی عودکرده دارای جهش H3 K27M | دورداویپرون | داده تجمیعی 5 مطالعه (n=50) | 6 اوت 2025 (تسریع‌شده) | ORR 22%، مدت پاسخ 10,3 ماه |
| تومورهای جامد دارای جهش BRAF V600E (شامل گلیوما) | دابرافنیب+ترامتی‌نیب | مطالعات سبدی ROAR/NCI-MATCH | 22 ژوئن 2022 (تسریع‌شده) | ORR گلیومای درجه بالا 33%؛ درجه پایین 50% |
| گلیومای درجه پایین کودکان دارای جهش BRAF V600E (خط 1) | دابرافنیب+ترامتی‌نیب | CDRB436G2201 (فاز 2 تصادفی‌سازی‌شده) | 16 مارس 2023 (تأیید کامل) | ORR 46,6% در برابر 10,8%؛ PFS 20,1 در برابر 7,4 ماه (HR 0,31) |
| گلیومای درجه پایین کودکان عودکرده با همجوشی/بازآرایی BRAF یا جهش V600 | توورافنیب | FIREFLY-1 | 23 آوریل 2024 (تسریع‌شده) | ORR 51% (RAPNO-LGG)، مدت پاسخ 13,8 ماه |
| تومورهای جامد دارای همجوشی NTRK (مستقل از نوع تومور) | لاروترکتینیب، انترکتینیب | مطالعات سبدی تجمیعی | 26 نوامبر 2018 / 15 اوت 2019 | تومورهای اولیه مغز در جمعیت تأیید اولیه نبودند |
| همانژیوبلاستومای CNS ناشی از بیماری VHL | بلزوتیفان | مطالعه 004 (LITESPARK-004) | 13 اوت 2021 | ORR در همانژیوبلاستومای CNS برابر 63% |
| SEGA ناشی از توبروس اسکلروزیس | اورولیموس | EXIST-1 | 29 اکتبر 2010 (تسریع‌شده)؛ 29 ژانویه 2016 (کامل) | کاهش معنی‌دار حجم تومور |
ایمنی‌درمانی و رویکردهای تجربی
ایمنی‌درمانی در گلیوماها به دلیل سد خونی‌مغزی، بار پایین جهش تومور (و در نتیجه ایمنی‌زایی پایین) و ریزمحیط سرکوب‌کننده ایمنی تومور، موفقیت بسیار محدودتری نسبت به سرطان‌هایی مانند ریه یا ملانوما داشته است.
دو مطالعه بزرگ فاز 3 که مهارکننده‌های PD-1 مانند نیوولوماب را آزمودند، در GBM تازه‌تشخیص‌داده‌شده نتیجه منفی داشتند: CheckMate 498 (مقایسه نیوولوماب+RT با TMZ+RT استاندارد در بیماران MGMT غیرمتیله) و CheckMate 548 (افزودن نیوولوماب به TMZ+RT در بیماران MGMT متیله)، هیچ‌کدام به هدف اصلی بقای کلی نرسیدند. بنابراین برخلاف سرطان ریه یا ملانوما، مهارکننده‌های نقاط وارسی در حال حاضر بخشی از درمان استاندارد GBM تازه‌تشخیص‌داده‌شده نیستند.
درمان با ویروس‌های انکولیتیک (در مرحله پژوهش)
ویروس‌های انکولیتیک به‌طور انتخابی در سلول‌های سرطانی تکثیر می‌شوند و آنها را از درون تخریب می‌کنند؛ هم‌زمان دستگاه ایمنی را علیه تومور تحریک می‌کنند. PVSRIPO (مبتنی بر ویروس فلج اطفال) در مطالعه فاز 1 (n=61) میانه بقای کلی 12,5 ماه و میزان بقای 2 و 3 ساله، هر دو، %21 نشان داد (در گروه کنترل تاریخی، بقای 2 ساله 14% و 3 ساله 4%) — رسیدن منحنی به سطح ثابت در بیماران زنده‌مانده بلندمدت قابل‌توجه است. اما این داده‌ها هنوز در سطح فاز 1 هستند؛ نتایج تصادفی‌سازی‌شده فاز 2/3 هنوز منتشر نشده و PVSRIPO همچنان در مرحله پژوهش است.
درمان سلول CAR-T (در مرحله پژوهش اولیه)
درمان CAR-T بر اصلاح ژنتیکی سلول‌های T خود بیمار و هدایت آنها علیه آنتی‌ژن‌های تومور (مانند IL13Rα2 و EGFR) تکیه دارد. با وجود پیشرفت چشمگیر در سرطان‌های خونی، در گلیوماها هنوز در مرحله اولیه پژوهش (فاز 1) است. در مطالعات اولیه سلول‌های CAR-T «دوظرفیتی» که هم‌زمان IL13Rα2 و EGFR را هدف می‌گیرند و داخل مغز (در بطن‌های مغزی) تجویز می‌شوند، پاسخ‌های نسبی گزارش شده است؛ اما این‌ها داده‌های کوچک، بدون کنترل و فاز اولیه هستند و نباید درمان استاندارد محسوب شوند.
تومورهای مغزی غیر از گلیوما
اگرچه تمرکز این راهنما بر گلیوماها و گلیوبلاستوماست، بسیاری از بیماری‌های زیر عنوان «تومور مغزی» در واقع گلیوما نیستند. در پایین انواع شایع دیگر همراه با منطق درمان و وضعیت نظارتی آنها خلاصه شده‌اند.
متاستاز مغزی: در واقع شایع‌ترین تومور مغزی
در بالین، بیشتر تومورهای یافت‌شده در مغز از سلول‌های خود مغز منشأ نمی‌گیرند، بلکه حاصل انتشار سرطان از بخش دیگری از بدن (اغلب ریه، پستان و ملانوما) به مغز هستند. منطق درمان نیز کاملاً متفاوت است: هدف اصلی در اینجا بافت مغز نیست، بلکه زیست‌شناسی سرطان منشأ است. اگر تعداد کانون‌ها محدود باشد (معمولاً 1-4، در بعضی مراکز بیشتر)، رادیوسرجری استریوتاکتیک ترجیح داده می‌شود — عوارض شناختی آن به‌طور قابل‌توجه کمتر از پرتودرمانی کل مغز است. همچنین در سال‌های اخیر داروهای هدفمندی که از سد خونی‌مغزی عبور می‌کنند (برای مثال اوسیمرتینیب و لورلاتینیب در سرطان ریه، توکاتینیب در سرطان پستان، مهارکننده‌های BRAF و ایمنی‌درمانی در ملانوما) در بعضی بیماران متاستازهای مغزی را بدون نیاز به پرتودرمانی کنترل می‌کنند. برای اطلاعات کامل‌تر مقاله متاستاز مغزی چیست؟ علائم و درمان را ببینید.
مننژیوما: شایع‌ترین تومور اولیه مغز
مننژیوماها از پرده‌های اطراف مغز (مننژها) ایجاد می‌شوند و حدود یک‌سوم تومورهای اولیه مغز/CNS را تشکیل می‌دهند؛ بیشتر آنها خوش‌خیم (درجه 1) هستند. حدود دو برابر در زنان شایع‌تر از مردان‌اند و اغلب به‌طور اتفاقی در تصویربرداری به دلیل دیگری کشف می‌شوند.
رویکرد درمان به سه گزینه محدود است: پایش (در تومورهای کوچک بدون علامت، پیگیری دوره‌ای MRI کاملاً معقول است — هر مننژیومایی عمل لازم ندارد)، جراحی (در تومورهای علامت‌دار یا در حال رشد) و پرتودرمانی/رادیوسرجری (در تومورهای ناکامل‌برداشته‌شده، درجه بالا یا عودکرده).
این یکی از مهم‌ترین نیازهای برآورده‌نشده این حوزه است: برای مننژیوما در هیچ درجه‌ای درمان سیستمیک (دارویی) تأییدشده FDA وجود ندارد. همه داروهای مورد استفاده در مننژیومای درجه بالا (درجه 2-3) که با وجود جراحی و پرتودرمانی پیشرفت می‌کند، خارج از اندیکاسیون هستند و شواهد محدود دارند. ارجاع به کارآزمایی‌های بالینی در این گروه به‌ویژه مهم است.
لنفوم اولیه دستگاه عصبی مرکزی (PCNSL)
PCNSL لنفوم تهاجمی سلول B است که بدون لنفوم سیستمیک، مستقیماً در مغز، نخاع یا چشم ظاهر می‌شود. تفاوت اصلی با گلیوما آن است که برداشت جراحی جایی در درمان ندارد — بیوپسی برای تشخیص کافی است و درمان از ابتدا سیستمیک است. رویکرد استاندارد، شیمی‌درمانی ترکیبی مبتنی بر متوترکسات با دوز بالا در حد عبور از سد خونی‌مغزی است؛ در بیماران مناسب می‌توان پس از آن تثبیت با پیوند سلول بنیادی اتولوگ انجام داد.
در PCNSL وضعیت نظارتی قابل‌توجهی وجود دارد: هیچ‌یک از داروهای مصرفی، از جمله متوترکسات با دوز بالا، تأیید رسمی FDA برای این اندیکاسیون ندارند — همگی کاربردهایی جاافتاده اما خارج از اندیکاسیون هستند. نخستین تغییر در این وضعیت در 6 فوریه 2026 رخ داد: FDA برای درمان CAR-T هدف‌گیرنده CD19، آکسی‌کابتاژن سیلولوسل (Yescarta) ، با حذف عبارت «محدودیت مصرف» در برچسب که بیماران PCNSL را مستثنی می‌کرد موافقت کرد. از نظر فنی این تأیید اندیکاسیون جدید نیست، بلکه حذف محدودیت است — اما نتیجه عملی آن، تبدیل Yescarta به تنها درمان CD19 CAR-T است که برچسب آن صریحاً مصرف در PCNSL عودکرده/مقاوم را حمایت می‌کند. مبنا مطالعه کوچک فاز 1 در Dana-Farber است (n=18): میزان پاسخ عینی %89، میزان پاسخ کامل %67 و میانه بقای بدون پیشرفت 14,3 ماه. باید تعداد کم بیماران و میزان سندرم آزادسازی سیتوکین (89%، همگی خفیف تا متوسط) و سمیت عصبی (44%، با 28% شدید) در نظر گرفته شود.
مدولوبلاستوما و اپاندیموما
مدولوبلاستوما شایع‌ترین تومور بدخیم مغزی کودکی است و از مخچه منشأ می‌گیرد؛ از نظر مولکولی به چهار زیرگروه (WNT، SHH، گروه 3، گروه 4) تقسیم می‌شود که پیش‌آگهی را به‌طور چشمگیر متفاوت می‌کنند — بقا در زیرگروه WNT بیش از 90% است، در حالی که گروه 3 سیر به‌طور قابل‌توجه بدتری دارد. درمان ترکیبی از جراحی، پرتودرمانی جمجمه‌ای‌نخاعی و شیمی‌درمانی است.
اپاندیموما از سلول‌های اپاندیم پوشاننده بطن‌های مغز و کانال نخاع ایجاد می‌شود؛ پایه درمان، کامل‌ترین برداشت جراحی ممکن و سپس پرتودرمانی است.
برای هر دو تومور نیز هیچ داروی مدرن هدفمند یا ایمنی‌درمانی تأیید نشده است؛ رژیم‌های شیمی‌درمانی مورد استفاده مبتنی بر شواهد هستند، اما از نظر اندیکاسیون رسمی عمدتاً خارج از اندیکاسیون به کار می‌روند. تنها استثنا یک جزئیات فنی است: دارویی قدیمی که در 1977 تأیید شد، یعنی کارموستین (BiCNU)، در برچسب خود مدولوبلاستوما و اپاندیموما را به‌صراحت ذکر می‌کند — بنابراین گفتن «هیچ تأییدی وجود ندارد» کاملاً درست نیست، اما این برچسبی متعلق به دههٔ 1970 است و استانداردهای درمانی کنونی را منعکس نمی‌کند. به‌ویژه نبود درمان سیستمیک استاندارد برای اپاندیمومای عودکرده، کارآزمایی‌های بالینی را برای این بیماران به گزینه‌ای با اولویت تبدیل می‌کند.
درمان حمایتی و مدیریت علائم
موفقیت درمان در تومورهای مغزی تنها با کوچک شدن تومور سنجیده نمی‌شود، بلکه توانایی بیمار برای ادامهٔ زندگی روزمره نیز معیار آن است. به همین دلیل، درمان حمایتی خدمتی اضافی نیست و بخشی جدایی‌ناپذیر از درمان است.
مدیریت تشنج (صرع)
بخش قابل‌توجهی از بیماران مبتلا به تومور مغزی دچار تشنج می‌شوند و این موضوع مستقیماً هم کیفیت زندگی و هم عملکردهای روزمره، مانند استفاده از گواهینامهٔ رانندگی، را تحت تأثیر قرار می‌دهد. رویکرد کنونی دو اصل اساسی دارد: (1) شروع داروی ضدصرع «پیشگیرانه» (پروفیلاکتیک) در بیمارانی که هرگز تشنج نداشته‌اند توصیه نمی‌شود — هیچ فایده‌ای نشان داده نشده است، در حالی که بار عوارض جانبی واقعی است. (2) در بیمارانی که تشنج داشته‌اند، داروهایی که آنزیم‌های کبدی را تحریک نمی‌کنند (القاکنندهٔ آنزیم نیستند) — به‌ویژه لووتیراستام — ترجیح داده می‌شوند؛ زیرا داروهای ضدصرع نسل قدیم (فنی‌توئین، کاربامازپین) می‌توانند با کاهش سطح خونی داروهای شیمی‌درمانی، اثربخشی آنها را کم کنند. این یک تداخل مهم است که بیشتر بیماران از آن آگاه نیستند، اما می‌تواند مستقیماً بر موفقیت درمان اثر بگذارد.
تعادل در مصرف کورتیکواستروئید
دگزامتازون با کاهش ادم اطراف تومور، اغلب ظرف چند روز سردرد و علائم عصبی را به‌طور چشمگیری بهبود می‌بخشد. با این حال، مصرف طولانی‌مدت باعث تحلیل عضلات (به‌ویژه عضلات ران، تا حدی که بالا رفتن از پله‌ها دشوار شود)، افزایش قند خون، اختلال خواب، افزایش وزن، نوسانات خلقی و استعداد ابتلا به عفونت می‌شود. بنابراین، رویکرد کنونی استفاده از کمترین دوز مؤثر و کاهش تدریجی آن به‌محض بهبود علائم است. در بیمارانی که استروئید با دوز بالا را برای مدت طولانی دریافت می‌کنند، آنتی‌بیوتیک پیشگیرانه علیه Pneumocystis پنومونی باید مورد ارزیابی قرار گیرد.
خطر لخته (ترومبوآمبولی وریدی)
بیماران مبتلا به گلیومای درجه‌بالا، در میان بیماران سرطانی، یکی از گروه‌های دارای بالاترین خطر لخته هستند — خطر ایجاد لخته در وریدهای پا (ترومبوز ورید عمقی) یا آمبولی ریه به‌طور قابل‌توجهی افزایش یافته است. اثر افزایش‌دهندهٔ انعقاد خود تومور، محدودیت حرکت و مصرف استروئید همگی در این امر نقش دارند. در صورت بروز تورم/درد یک‌طرفهٔ پا یا تنگی نفس ناگهانی، ارزیابی بدون اتلاف وقت ضروری است. دیدگاه قدیمی مبنی بر نامناسب بودن استفاده از رقیق‌کننده‌های خون در بیماران دارای تومور مغزی به دلیل خطر خونریزی، دیگر به‌روز نیست؛ در بیمارانی که لخته در آنها تشخیص داده شده است، درمان ضدانعقاد معمولاً با ارزیابی خطر خونریزی فردی قابل انجام است.
عملکردهای شناختی، خستگی و توان‌بخشی
هم خود تومور و هم پرتودرمانی می‌توانند باعث دشواری در حافظه، توجه و عملکردهای اجرایی شوند؛ خستگی نیز یکی از شایع‌ترین و آزاردهنده‌ترین شکایت‌های بیماران است. فیزیوتراپی، کاردرمانی، گفتاردرمانی و حمایت عصب‌روان‌شناختی در حفظ عملکرد، فایدهٔ قابل‌اندازه‌گیری دارند. همچنین تغییرات شخصیت و رفتار اغلب برای نزدیکان بیمار از خود بیماری دشوارتر است؛ حمایت از مراقبان بخشی از برنامهٔ درمان است که باید آشکارا دربارهٔ آن گفت‌وگو شود.
تاریخچهٔ جهانی تأییدها و شواهد
پیشرفت درمان تومور مغزی در مقایسه با دیگر حوزه‌های انکولوژی به‌طور محسوسی کندتر بوده است: در سی سالی که از شیمی‌درمانی‌های نیتروزواورهٔ دههٔ 1970 تا پروتکل Stupp در 2005 گذشت، پیشرفت پایداری ثبت نشد؛ تحول اصلی تنها در پنج سال اخیر و با داروهای مربوط به زیرگروه‌های مولکولی رخ داد. تاریخچهٔ زیر این مسیر کند، اما اخیراً شتاب‌گرفته را مرور می‌کند.
به‌عنوان یک نیتروزواورهٔ خوراکی که می‌تواند از سد خونی‌مغزی عبور کند، برای تومورهای اولیه و متاستاتیک مغز تأیید شد — پنجاه سال بعد، امروز همچنان در گلیوبلاستومای عودکرده استفاده می‌شود.
در برچسب آن گلیوبلاستوما، گلیومای ساقهٔ مغز، مدولوبلاستوما، آستروسیتوما، اپاندیموما و متاستازهای مغزی به‌صراحت ذکر شدند — امروز نیز تنها برچسب رسمی FDA است که مدولوبلاستوما و اپاندیموما را پوشش می‌دهد.
دیسک‌های قابل‌حل آغشته به کارموستین، به‌عنوان مکمل جراحی در گلیوبلاستومای عودکرده تأیید شدند؛ در 25 فوریهٔ 2003 این تأیید گسترش یافت تا گلیومای درجه‌بالای تازه تشخیص‌داده‌شده را نیز پوشش دهد.
برای آستروسیتومای آناپلاستیک مقاوم، تأیید تسریع‌شده دریافت کرد — این داروی قابل‌مصرف از راه دهان، با تحمل‌پذیری مناسب و قابلیت عبور از سد خونی‌مغزی، بیست سال بعدی این حوزه را شکل می‌داد.
تموزولوماید برای گلیوبلاستومای تازه تشخیص‌داده‌شده، هم‌زمان با پرتودرمانی و سپس به‌عنوان درمان نگهدارنده تأیید شد؛ میانهٔ بقا را از 12,1 ماه به 14,6 ماه و بقای 5 ساله را از 1,8% به 9,8% افزایش داد و به استانداردی تبدیل شد که بیست سال است تغییر نکرده است.
بر اساس نرخ‌های پاسخ در مطالعات تک‌بازویی (25,9% و 19,6%) تأیید شد؛ در 5 دسامبر 2017 به تأیید کامل تبدیل شد — اما مطالعهٔ EORTC 26101 که مبنای آن قرار گرفته بود، به هدف بقای کلی نرسیده بود.
برای SEGA نامناسب برای جراحی، تأیید تسریع‌شده دریافت کرد؛ با داده‌های EXIST-1 در 29 ژانویهٔ 2016 به تأیید کامل تبدیل شد — یکی از نخستین نمونه‌هایی که یک تومور مغزی را می‌شد با دارو کوچک کرد.
برای گلیوبلاستومای عودکرده، تأیید دستگاه (PMA) دریافت کرد؛ با نتایج مطالعهٔ EF-14 در 5 اکتبر 2015 به گلیوبلاستومای تازه تشخیص‌داده‌شده نیز گسترش یافت (میانهٔ بقا از 16,0 ماه به 20,9 ماه).
به‌عنوان عامل تصویربرداری نوری برای جراحی هدایت‌شده با فلورسانس تأیید شد — یازده سال پس از انتشار مطالعهٔ محوری و ده سال پس از استفادهٔ آن در اروپا.
برای همهٔ تومورهای جامد دارای همجوشی NTRK تأیید شد (انترکتینیب در 15 اوت 2019 به دنبال آن آمد)؛ گرچه تومورهای اولیهٔ مغز در جمعیت تأیید اولیه قرار نداشتند، به‌موجب متن اندیکاسیون پوشش داده شدند. لاروترکتینیب در 9 آوریل 2025 به تأیید کامل تبدیل شد.
در همانژیوبلاستومای CNS مرتبط با بیماری VHL، با نرخ پاسخ 63% تأیید شد — جایگزینی خوراکی برای جراحی‌های مکرر مغز ارائه کرد.
در تومورهای جامد دارای جهش BRAF V600E تأیید شد؛ جمعیت ارزیابی اثربخشی مستقیماً شامل کوهورت‌های گلیوما بود (ORR گلیومای درجه‌بالا 33%، درجه‌پایین 50%).
دابرافنیب+ترامتی‌نیب در گلیومای درجه‌پایین کودکان با جهش BRAF V600E، تأیید خط اول دریافت کرد: نرخ پاسخ از 10,8% به 46,6% و PFS از 7,4 ماه به 20,1 ماه افزایش یافت.
در چارچوب برنامهٔ «Project Renewal» سازمان FDA، استفادهٔ کمکی در آستروسیتومای آناپلاستیک تازه تشخیص‌داده‌شده به‌عنوان اندیکاسیونی رسمی افزوده شد — بازنگری برچسب یک داروی قدیمی بر اساس شواهد کنونی.
در گلیومای درجه‌پایین کودکان با تغییرات BRAF که عودکرده/مقاوم بود، تأیید شد (ORR برابر 51%)؛ با توانایی هدف گرفتن تغییرات از نوع همجوشی که مهارکننده‌های کلاسیک BRAF بر آنها بی‌اثرند، خلأ مهمی را پر کرد.
بر اساس مطالعهٔ INDIGO، در آستروسیتوما/الیگودندروگلیومای درجهٔ 2 دارای جهش IDH پس از جراحی، تأیید کامل دریافت کرد (PFS HR برابر 0,39) — نخستین درمان سیستمیک تأییدشده برای این گروه بیماران. تأیید اروپا در 22 سپتامبر 2025 صادر شد.
در DMG عودکرده دارای جهش H3 K27M، تأیید تسریع‌شده دریافت کرد (ORR برابر 22%، مدت پاسخ 10,3 ماه) — برای نخستین بار دارویی در بیماری‌ای تأیید شد که عمدتاً کودکان و بزرگسالان جوان را درگیر می‌کند و تا آن روز هیچ درمان سیستمیک تأییدشده‌ای نداشت. مطالعهٔ تأییدی ACTION فاز 3 ادامه دارد.
محدودیت استفاده که بیماران مبتلا به لنفوم اولیهٔ CNS را کنار می‌گذاشت، از برچسب آکسی‌کابتاژن سیلولوسل حذف شد — این امر آن را به تنها درمان CD19 CAR-T تبدیل کرد که برچسبش به‌صراحت از استفاده در PCNSL عودکرده/مقاوم پشتیبانی می‌کند.
در فهرست بالا دو نکته جلب توجه می‌کند. نخست، بین 1977 و 1999، طی بیست‌ودو سال، حتی یک داروی جدید برای تومورهای مغزی تأیید نشده است — این نشانه‌ای ملموس از دشواری‌ای است که سد خونی‌مغزی در توسعهٔ دارو ایجاد می‌کند. دوم، تقریباً همهٔ تأییدهای پنج سال اخیر (ووراسیدنیب، دورداویپرون، توورافنیب، دابرافنیب+ترامتی‌نیب) برای زیرگروه‌های دارای یک تغییر مولکولی مشخص هستند — یعنی پیشرفت با یافتن «دارویی مؤثر در تمام تومورهای مغزی» حاصل نمی‌شود، بلکه با تقسیم بیماری به زیرگروه‌ها و هدف گرفتن جداگانهٔ هر یک به دست می‌آید. این نیز نشان می‌دهد چرا طبقه‌بندی مولکولی شرح‌داده‌شده در ابتدای این راهنما، جزئیاتی دانشگاهی نیست و مستقیماً به دسترسی به درمان مربوط می‌شود.
پیش‌آگهی و بقا
پیش‌آگهی در GBM، بسته به ویژگی‌های مولکولی تومور، سن بیمار، وضعیت عملکردی کلی و گسترهٔ درمان قابل انجام، در بازهٔ وسیعی تغییر می‌کند.
| منبع داده / گروه | میانهٔ بقای کلی | بقای 5 ساله |
|---|---|---|
| ثبت مبتنی بر جمعیت (CBTRUS، تمام بیماران GBM) | ~8-9 ماه | %7,1 |
| پروتکل Stupp (RT+TMZ)، جمعیت کارآزمایی بالینی | 14,6 ماه | %9,8 |
| پروتکل Stupp + TTFields (EF-14) | 20,9 ماه | %13 |
- وضعیت جهش IDH: تومورهای دارای جهش IDH در مقایسه با تومورهای IDH نوع وحشی (GBM)، پیش‌آگهی به‌طور محسوسی بهتری دارند.
- متیلاسیون پروموتر MGMT: در بیمارانی که متیلاسیون دارند، پاسخ به TMZ و بقا بهتر است.
- سن و وضعیت عملکردی: سن پایین و وضعیت عملکردی کلی خوب (امتیاز بالای Karnofsky/ECOG) با بقای بهتر مرتبط است؛ این دو عامل همچنین تعیین می‌کنند که آیا بیمار می‌تواند درمان (به‌ویژه جراحی تهاجمی و شیمی‌پرتودرمانی) را تحمل کند یا خیر.
- میزان برداشت: برداشت جراحی گسترده‌تر (نزدیک به برداشت کامل قابل‌مشاهده) معمولاً با بقای بهتر مرتبط است.
- حذف هم‌زمان 1p/19q (در الیگودندروگلیوماها): تومورهای دارای این نشان ژنتیکی، به شیمی‌درمانی و پرتودرمانی حساس‌تر هستند.
عوارض جانبی درمان و مدیریت آنها
پرتودرمانی و تموزولوماید (پروتکل Stupp)
خستگی، ریزش مو (در ناحیهٔ درمان) و واکنش پوستی ناشی از پرتودرمانی شایع هستند. شایع‌ترین عوارض جانبی تموزولوماید، تهوع (با داروهای ضدتهوع پیشگیرانه مدیریت می‌شود) و سرکوب مغز استخوان است (پیگیری منظم شمارش سلول‌های خون لازم است)؛ در برابر خطر پنومونی Pneumocystis jirovecii که خطری نادر اما مهم است، به‌ویژه در مرحلهٔ نگهدارنده، استفاده از آنتی‌بیوتیک پیشگیرانه مورد ارزیابی قرار می‌گیرد.
کورتیکواستروئیدها (دگزامتازون)
دگزامتازون که اغلب برای کاهش ادم مغزی اطراف تومور استفاده می‌شود، گرچه در کوتاه‌مدت علائم را سریع تسکین می‌دهد، در مصرف طولانی‌مدت می‌تواند عوارضی مانند افزایش وزن، افزایش قند خون، تحلیل عضلات، اختلال خواب، تغییرات خلقی و استعداد ابتلا به عفونت ایجاد کند؛ بنابراین هدف، استفاده با کمترین دوز مؤثر ممکن و برای کوتاه‌ترین مدت ممکن است.
بواسیزوماب
خطر افزایش فشار خون، از دست رفتن پروتئین در ادرار (پروتئینوری)، تأخیر در ترمیم زخم و به‌ندرت اما به‌شکلی جدی، خونریزی یا سوراخ شدن روده را دارد؛ به همین دلیل توصیه می‌شود برای مدت مشخصی پیش/پس از جراحی استفاده نشود.
TTFields
شایع‌ترین عارضهٔ جانبی، تحریک پوست/درماتیت در محل تماس الکترودها است؛ با مراقبت منظم از پوست و تغییر دوره‌ای محل الکترودها مدیریت می‌شود.
ووراسیدنیب
افزایش آنزیم‌های کبدی شایع‌ترین ناهنجاری آزمایشگاهی است و پیگیری منظم با آزمایش عملکرد کبد را ضروری می‌کند؛ خستگی و سردرد نیز گزارش شده‌اند.
برای اطلاعات عمومی دربارهٔ مدیریت عوارض جانبی می‌توانید مطلب چگونه عوارض جانبی شیمی‌درمانی را کاهش دهیم؟ ما را مطالعه کنید.
وضعیت تشخیص، مجوز و بازپرداخت هزینه در ترکیه
تموزولوماید در ترکیه درمانی استاندارد است که از مدت‌ها پیش مجوز دارد، به‌طور گسترده در دسترس است و هزینهٔ آن توسط SGK پوشش داده می‌شود. لوموستین نیز به‌عنوان دارویی قدیمی و ژنریک، به‌طور مشابه در دسترس در نظر گرفته می‌شود. بواسیزوماب (مانند Altuzan) دارای مجوز TİTCK است؛ با این حال، برخی منابع حقوقی ترکی نشان می‌دهند که در بعضی اندیکاسیون‌ها/خطوط درمان، ممکن است اعتراض‌ها/اختلاف‌هایی دربارهٔ بازپرداخت هزینه توسط SGK پیش بیاید — در منابع ما تأیید روشنی دربارهٔ این وضعیت به‌طور خاص در اندیکاسیون GBM عودکرده یافت نشد؛ توصیه می‌شود وضعیت کنونی را با مرکز ارائه‌دهندهٔ درمان خود تأیید کنید.
TTFields (Optune) ؛ در منابع ما هیچ سابقه‌ای مبنی بر تأیید این دستگاه توسط TİTCK یا بازپرداخت هزینهٔ آن توسط SGK در ترکیه یافت نشده است. ووراسیدنیب، چون در اروپا (EMA) تنها در سپتامبر 2025 تأیید شده است، احتمال اینکه هنوز در ترکیه مجوز داشته باشد، پایین است. دورداویپرون نیز از آنجا که دارویی است که هنوز خارج از آمریکا (از جمله EMA) تأیید نشده، در ترکیه در دسترس نیست. به همین ترتیب، توورافنیب نیز تنها تأیید آمریکا را دارد. برای این درمان‌ها، حتماً وضعیت کنونی را با مرکز انکولوژی/جراحی مغز و اعصاب ارائه‌دهندهٔ درمان خود تأیید کنید.
پرسش‌های متداول
- مهم‌ترین تفاوت گلیوبلاستوما با سایر انواع گلیوما چیست؟
- گلیوبلاستوما (GBM)، تهاجمی‌ترین نوع گلیوما است که در طبقه‌بندی WHO به‌عنوان درجهٔ 4، با IDH نوع وحشی (فاقد جهش) تعریف می‌شود. آستروسیتوما و الیگودندروگلیومای دارای جهش IDH معمولاً سیر کندتر و پیش‌آگهی بهتری دارند.
- اگر آزمایش مولکولی انجام نشود، چه می‌شود؟
- هنگامی که آزمایش مولکولی قابل انجام نباشد، تشخیص به‌صورت «NOS» (Not Otherwise Specified؛ به‌گونهٔ دیگری مشخص‌نشده) طبقه‌بندی می‌شود؛ در این حالت، برآورد پیش‌آگهی و بعضی گزینه‌های درمان هدفمند (برای مثال ووراسیدنیب، دورداویپرون) قابل ارزیابی نیستند. به همین دلیل، راهنماهای کنونی آزمایش مولکولی را در هر موردی که امکان داشته باشد توصیه می‌کنند.
- آیا دستگاه TTFields دردناک است؟
- خیر، هنگام استفاده از TTFields دردی احساس نمی‌شود؛ شایع‌ترین مشکل، تحریک پوستی در محل تماس الکترودها است.
- چرا ایمنی‌درمانی در گلیوبلاستوما به‌اندازهٔ شیمی‌درمانی/ایمنی‌درمانی مؤثر نیست؟
- گلیوماها معمولاً بار جهش توموری پایینی دارند (برای شناسایی توسط سیستم ایمنی، سیگنال‌های «بیگانهٔ» کمتری تولید می‌کنند) و سد خونی‌مغزی و ریزمحیط تومور در جهت سرکوب پاسخ ایمنی عمل می‌کنند. به همین دلیل، مهارکننده‌های نقاط وارسی که در انواع دیگر سرطان مؤثرند، تاکنون در GBM تازه تشخیص‌داده‌شده ناموفق بوده‌اند.
- در MRI یک مننژیوما شناسایی شده است؛ آیا حتماً باید جراحی شوم؟
- خیر. اکثریت بزرگ مننژیوماها خوش‌خیم هستند و بسیاری از آنها به‌طور اتفاقی در تصویربرداری انجام‌شده به دلیل دیگری یافت می‌شوند. در مننژیومای کوچک، بدون علامت و بدون رشد، پیگیری با MRI دوره‌ای، رویکردی کاملاً معتبر و اغلب ترجیح‌داده‌شده است. جراحی در تومورهایی مطرح می‌شود که علامت ایجاد می‌کنند، رشد می‌کنند یا به ساختارهای حیاتی فشار می‌آورند.
- تشنج نداشته‌ام؛ آیا با این حال باید داروی صرع برای پیشگیری شروع شود؟
- راهنماهای کنونی شروع داروی ضدصرع پیشگیرانه را در بیماران مبتلا به تومور مغزی که هرگز تشنج نداشته‌اند توصیه نمی‌کنند — در حالی که شواهد کافی مبنی بر پیشگیری این داروها از تشنج وجود ندارد، بار عوارض جانبی واقعی است. در بیمارانی که تشنج داشته‌اند، داروهایی ترجیح داده می‌شوند که با داروهای شیمی‌درمانی تداخل ندارند (به‌ویژه لووتیراستام).
- گلیومای درجهٔ 2 در من تشخیص داده شده است؛ آیا ارقام بقایی که دربارهٔ گلیوبلاستوما خوانده‌ام، برای من نیز معتبر هستند؟
- خیر — و این تمایز بسیار مهم است. ارقام بقا که برای گلیوبلاستوما (درجهٔ 4، IDH نوع وحشی) به ماه گزارش می‌شوند، برای گلیوماهای درجهٔ 2 دارای جهش IDH معتبر نیستند. برای مثال، در مطالعهٔ RTOG 9802، در بیماران مبتلا به گلیومای درجهٔ 2 پرخطر که پرتودرمانی و شیمی‌درمانی PCV دریافت کردند، میانهٔ بقای کلی 13,3 سال بود. حتماً بررسی کنید اطلاعاتی که در اینترنت می‌خوانید، مربوط به کدام نوع تومور است.
- چه زمانی باید به شرکت در کارآزمایی بالینی فکر کنم؟
- در تومورهای مغزی — به‌ویژه گلیوبلاستومای عودکرده، مننژیومای درجه‌بالا و اپاندیمومای عودکرده — چون اثربخشی درمان‌های تأییدشده محدود است، راهنماهای کنونی کارآزمایی بالینی را نه به‌عنوان «آخرین راه»، بلکه به‌عنوان مسیری هم‌ارز با گزینه‌های استاندارد، و گاهی حتی ترجیح‌داده‌شده توصیه می‌کنند. بنابراین مناسب است هنگام تنظیم برنامهٔ درمان، در مراحل اولیه از پزشک خود در این باره بپرسید.
واژه‌نامهٔ اصطلاحات
- گلیوما
- نام عمومی تومورهایی که از سلول‌های گلیال، یعنی سلول‌های پشتیبان مغز، منشأ می‌گیرند.
- گلیوبلاستوما (GBM)
- شایع‌ترین و تهاجمی‌ترین تومور اولیهٔ مغز در بزرگسالان؛ در طبقه‌بندی WHO به‌صورت درجهٔ 4، IDH نوع وحشی تعریف می‌شود.
- آستروسیتوما
- نوعی گلیوما که از سلول‌های گلیال ستاره‌ای‌شکل به نام آستروسیت ایجاد می‌شود و می‌تواند درجه‌پایین یا درجه‌بالا باشد.
- الیگودندروگلیوما
- نوعی گلیوما با منشأ الیگودندروسیت که معمولاً همراه با حذف هم‌زمان 1p/19q و جهش IDH دیده می‌شود و پاسخ بهتری به درمان می‌دهد.
- جهش IDH
- جهشی که در ژن‌های IDH1/IDH2 دیده می‌شود و معمولاً با بقای بهتر مرتبط است.
- حذف هم‌زمان 1p/19q
- از دست رفتن هم‌زمان نواحی مشخصی از کروموزوم‌های 1 و 19؛ نشانگر زیستی کلیدی برای تشخیص الیگودندروگلیوما.
- متیلاسیون پروموتر MGMT
- یک تغییر اپی‌ژنتیک که حساسیت به شیمی‌درمانی تموزولوماید را پیش‌بینی می‌کند.
- تموزولوماید (TMZ)
- داروی استاندارد شیمی‌درمانی خوراکی در درمان گلیوبلاستوما که با ایجاد آسیب DNA، سلول‌های سرطانی را از بین می‌برد.
- پیشرفت کاذب
- وضعیتی گذرا که در آن پس از درمان، تومور در MRI در حال رشد به نظر می‌رسد، اما در واقع ناشی از تغییرات التهابی مرتبط با درمان است.
- TTFields (میدان‌های درمان تومور)
- روش درمانی غیردارویی با استفاده از میدان‌های الکتریکی کم‌شدت که از تقسیم سلول‌های تومور جلوگیری می‌کند.
- درمان سلولی CAR-T
- نوعی ایمنی‌درمانی مبتنی بر تغییر ژنتیکی سلول‌های T خود بیمار، به‌منظور هدف گرفتن سلول‌های تومور.
- مننژیوما
- توموری که از پرده‌های اطراف مغز (مننژها) ایجاد می‌شود، اکثریت بزرگ آن خوش‌خیم است و شایع‌ترین تومور اولیهٔ مغز/CNS به شمار می‌آید.
- همانژیوبلاستوما
- توموری با منشأ عروقی که معمولاً خوش‌خیم است؛ در بیماری von Hippel-Lindau ممکن است به‌طور مکرر در مخچه و نخاع ظاهر شود.
- لنفوم اولیهٔ CNS (PCNSL)
- لنفوم تهاجمی سلول B که بدون وجود لنفوم در جای دیگری از بدن، مستقیماً در مغز، نخاع یا چشم ایجاد می‌شود؛ برداشت جراحی در درمان آن جایگاهی ندارد.
- شیمی‌درمانی PCV
- ترکیب پروکاربازین، لوموستین (CCNU) و وین‌کریستین؛ هنگامی که در تومورهای الیگودندروگلیال درجه‌پایین و آناپلاستیک به پرتودرمانی افزوده شود، بقا را به‌طور چشمگیری طولانی می‌کند.
- 5-ALA (5-آمینولوولینیک اسید)
- عامل تصویربرداری که پیش از جراحی از راه دهان داده می‌شود، در سلول‌های تومور تجمع می‌یابد و زیر نور بنفش فلورسانس ایجاد می‌کند تا جراح بتواند مرز تومور را ببیند.
- کرانیوتومی بیدار
- روشی در تومورهای مجاور نواحی کنترل‌کنندهٔ عملکردهای حیاتی مانند گفتار یا حرکت، که در آن بیمار در بخشی از جراحی بیدار می‌شود تا این عملکردها در زمان واقعی آزمایش شوند.
- LITT (درمان حرارتی بین‌بافتی با لیزر)
- روشی کم‌تهاجمی بر پایهٔ تخریب بافت با رساندن گرما، تحت هدایت MRI، توسط یک پروب لیزری باریک که درون تومور قرار داده می‌شود.
- جهش H3 K27M
- جهش هیستونی که در گلیوماهای منتشر خط میانی دیده می‌شود و با سیر تهاجمی مرتبط است؛ پیش‌شرط درمان دورداویپرون است.
- پرتودرمانی هیپوفرکشنه
- ارائهٔ دوز کل در جلسات کمتر با دوز بالاتر؛ در بیماران مسن یا آسیب‌پذیر، مدت درمان را از هفته‌ها به روزها کاهش می‌دهد.
- Ostrom QT, et al. CBTRUS Statistical Report: Primary Brain and Other CNS Tumors, 2025 (داده‌های 2018-2022). Neuro-Oncology, 2025. cbtrus.org
- CBTRUS Glioblastoma Fact Sheet, 2025 (داده‌های 2017-2021). cbtrus.org
- IARC Global Cancer Observatory (GLOBOCAN) — برگهٔ اطلاعات کشور ترکیه، سرطان‌های مغز/CNS. gco.iarc.who.int
- Louis DN, et al. "The 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary." Neuro-Oncology, 2021.
- Wesseling P, et al. cIMPACT-NOW Update 11: معیارهای تشخیص گلیوماهای منتشر درجه‌بالای نوع وحشی IDH و H3. Brain Pathology, 2025-2026.
- Stupp R, et al. "Radiotherapy plus Concomitant and Adjuvant Temozolomide for Glioblastoma." NEJM, 2005. Stupp R, et al. داده‌های پیگیری 5 ساله، Lancet Oncology, 2009.
- Stupp R, et al. "Effect of Tumor-Treating Fields Plus Maintenance Temozolomide vs Maintenance Temozolomide Alone on Survival in Glioblastoma" (EF-14)، تحلیل نهایی. JAMA/مرور به‌روز، The Oncologist, 2025.
- FDA. اعلام تأیید ووراسیدنیب (Voranigo)، 6 اوت 2024؛ Mellinghoff IK, et al. "Vorasidenib in IDH1- or IDH2-Mutant Low-Grade Glioma" (INDIGO). NEJM, 2023.
- European Commission / Servier. اعلام تأیید ووراسیدنیب (Voranigo) در اتحادیهٔ اروپا، 22 سپتامبر 2025.
- FDA. اعلام تأیید تسریع‌شدهٔ دورداویپرون (Modeyso)، 6 اوت 2025؛ مطالعهٔ ACTION فاز 3 (NCT05580562)، در حال انجام است.
- FDA. تأیید دابرافنیب+ترامتی‌نیب در گلیومای درجه‌پایین کودکان با جهش BRAF V600E، 2023.
- Wick W, et al. "Lomustine and Bevacizumab in Progressive Glioblastoma" (EORTC 26101). NEJM, 2017. اعلام تأیید کامل FDA، 5 دسامبر 2017.
- Bristol Myers Squibb. اطلاعیه‌های نتایج مطالعات CheckMate 498 و CheckMate 548، 2019-2020.
- Desjardins A, et al. "Recurrent Glioblastoma Treated with Recombinant Poliovirus" (PVSRIPO). NEJM, 2018.
- Bagley SJ, et al. و Choi BD, et al. مطالعات CAR-T دوظرفیتی (IL13Rα2/EGFR) داخل‌بطنی. Nature Medicine, 2024-2025.
- Buckner JC, et al. "Radiation plus Procarbazine, CCNU, and Vincristine in Low-Grade Glioma" (RTOG 9802). NEJM, 2016;374:1344-1355.
- گزارش نهایی مشترک RTOG 9402 و EORTC 26951 (پیگیری 18-19 ساله). J Clin Oncol, 2022 (JCO.21.02543).
- van den Bent MJ, et al. تحلیل نهایی CATNON/EORTC 26053-22054. Lancet Oncology, 2026;27:45-56.
- مطالعهٔ CODEL، نتایج بسته شدن زودهنگام بازوی تموزولوماید تنها. Neuro-Oncology, 2021;23:347 و 23:457.
- Perry JR, et al. "Short-Course Radiation plus Temozolomide in Elderly Patients with Glioblastoma." NEJM, 2017. Roa W, et al. مطالعهٔ پرتودرمانی هیپوفرکشنهٔ IAEA، J Clin Oncol, 2015 (و Roa W, et al. J Clin Oncol, 2004).
- Herrlinger U, et al. "Lomustine-temozolomide combination therapy versus standard temozolomide therapy in newly diagnosed MGMT-methylated glioblastoma" (CeTeG/NOA-09). Lancet, 2019;393:678-688.
- Stummer W, et al. "Fluorescence-guided surgery with 5-aminolevulinic acid for resection of malignant glioma." Lancet Oncology, 2006;7:392-401. تأیید Gleolan توسط FDA، 6 ژوئن 2017.
- Lombardi G, et al. "Regorafenib compared with lomustine in patients with relapsed glioblastoma" (REGOMA). Lancet Oncology, 2019;20:110-119. نتایج بازوی رگورافنیب GBM AGILE، J Clin Oncol, 2026 (JCO-25-01137).
- Kilburn LB, et al. "Tovorafenib in pediatric low-grade glioma" (FIREFLY-1). Nature Medicine, 2024;30:207-217. تأیید FDA، 23 آوریل 2024.
- FDA. تأیید دابرافنیب+ترامتی‌نیب برای BRAF V600E مستقل از نوع تومور، 22 ژوئن 2022؛ تأیید در گلیومای درجه‌پایین کودکان، 16 مارس 2023 (CDRB436G2201).
- FDA. تأیید بلزوتیفان (Welireg) در بیماری VHL، 13 اوت 2021 (LITESPARK-004/Study 004).
- FDA. تأیید تسریع‌شدهٔ اورولیموس (Afinitor) در SEGA، 29 اکتبر 2010؛ تأیید کامل، 29 ژانویهٔ 2016 (EXIST-1).
- FDA. تأییدهای تموزولوماید (Temodar): 11 اوت 1999 (آستروسیتومای آناپلاستیک)، 15 مارس 2005 (گلیوبلاستومای تازه تشخیص‌داده‌شده)، 14 سپتامبر 2023 (بازنگری برچسب در Project Renewal). تأییدهای Gliadel wafer: 23 سپتامبر 1996 و 25 فوریهٔ 2003. لوموستین: 4 اوت 1976؛ کارموستین (BiCNU): 7 مارس 1977.
- FDA. تأییدهای دستگاه Optune/NovoTTF-100A (PMA P100034): 8 آوریل 2011 (GBM عودکرده) و 5 اکتبر 2015 (GBM تازه تشخیص‌داده‌شده).
- Gilead/Kite. به‌روزرسانی برچسب آکسی‌کابتاژن سیلولوسل (Yescarta) — حذف محدودیت استفاده در لنفوم اولیهٔ CNS، 6 فوریهٔ 2026؛ مطالعهٔ Dana-Farber فاز 1 (n=18).
- ادارهٔ کل بهداشت عمومی وزارت بهداشت جمهوری ترکیه. گزارش آمار سرطان ترکیه.
آیا این مقاله برای شما مفید بود؟
بازخورد شما به بهبود محتوای ما کمک می‌کند.
