علائم، مراحل و درمان سرطان مثانه
در این مقاله
سرطان مثانه و سرطان اوروتلیال چیست؟
سرطان مثانه سرطانی است که از سلول‌های تخصصی پوشانندهٔ مجرای ادراری (اوروتلیوم) منشأ می‌گیرد. چون همین نوع سلول نه‌فقط در مثانه، بلکه در لگنچهٔ کلیه و حالب‌ها (دستگاه ادراری فوقانی) نیز وجود دارد، سرطان‌های ایجادشده در این نواحی با نام مشترک «سرطان اوروتلیال» با هم بررسی می‌شوند. چند سال اخیر دوره‌ای بوده است که تأییدهای جدید FDA در درمان سرطان مثانه/اوروتلیال با سرعتی بی‌سابقه پشت‌سرهم از راه رسیده‌اند — رویکردهایی مانند کونژوگه‌های آنتی‌بادی–دارو، درمان‌های هدفمند و ژن‌درمانی، به‌ویژه در بیماری متاستاتیک، استانداردهای درمانی را که مدت‌ها تغییر نکرده بودند از اساس دگرگون کرده‌اند. در این راهنما، تمام مراحل بیماری از مرحلهٔ اولیه (بدون تهاجم به لایهٔ عضلانی) تا مرحلهٔ پیشرفته (متاستاتیک) و جدیدترین رویکردهای درمانی را به‌تفصیل بررسی می‌کنیم.
شاید مهم‌ترین مفهوم در سرطان مثانه این باشد که آیا تومور به لایهٔ عضلانی دیوارهٔ مثانه (موسکولاریس پروپریا/عضلهٔ دترسور) تهاجم کرده است یا نه. همین یک تمایز تعیین می‌کند بیماری به‌صورت «بدون تهاجم به لایهٔ عضلانی» (NMIBC) یا «مهاجم به لایهٔ عضلانی» (MIBC) طبقه‌بندی شود و رویکرد درمان را از ابتدا تا انتها متفاوت می‌سازد — به همین دلیل، بخش‌های مرحله‌بندی و درمان در این راهنما حول این تمایز ساختار یافته‌اند.
آناتومی مثانه و دستگاه ادراری فوقانی
دیوارهٔ مثانه از داخل به خارج از لایه‌های زیر تشکیل شده است: اوروتلیوم (اپی‌تلیوم انتقالی چندلایه، مختص مجرای ادراری)، لامینا پروپریا (لایهٔ نازک بافت همبند)، موسکولاریس پروپریا (عضلهٔ دترسور — لایهٔ عضلانی ضخیم که تخلیهٔ ادرار مثانه را ممکن می‌کند) و در بیرونی‌ترین قسمت، بافت چربی پیرامون مثانه. لگنچهٔ کلیه و حالب‌ها نیز همین پوشش اوروتلیال را دارند، اما دیواره‌های آن‌ها بسیار نازک‌تر از مثانه است — به همین دلیل در دستگاه ادراری فوقانی، حتی یک تومور نسبتاً کوچک ممکن است سریع‌تر به بافت‌های اطراف پیشروی کند. اکثریت بسیار بزرگی از سرطان‌های اوروتلیال (حدود 90-95%) در مثانه و بقیه در لگنچهٔ کلیه یا حالب (سرطان اوروتلیال دستگاه ادراری فوقانی، ÜÜÜK) ایجاد می‌شوند.
چقدر شایع است؟ (آمار به‌روز)
بر اساس گزارش «Global cancer statistics 2024» آژانس بین‌المللی پژوهش سرطان (IARC) (Sung H و همکاران، CA: A Cancer Journal for Clinicians, منتشرشده در 8 ژوئیهٔ 2026، DOI: 10.3322/caac.70090)، بر پایهٔ داده‌های 2024، در سراسر جهان حدود 635.264 مورد جدید سرطان مثانه (رتبهٔ 8 از نظر شیوع در میان تمام سرطان‌ها) و 227.626 مرگ ناشی از سرطان مثانه (رتبهٔ 13 از نظر مرگ) گزارش شده است. سرطان مثانه یکی از انواع سرطان با آشکارترین تفاوت جنسیتی است: میزان بروز استانداردشده برحسب سن در مردان 9,3 در 100.000 و در زنان 2,3 در 100.000 است — یعنی در مردان در مقایسه با زنان حدود 4 برابر شایع‌تر دیده می‌شود. بخش بزرگی از موارد در آسیا (~40%) و اروپا (~33%) متمرکز است.
بر اساس گزارش «Cancer Statistics, 2026» انجمن سرطان آمریکا (Siegel RL و همکاران، CA: A Cancer Journal for Clinicians، منتشرشده در 13 ژانویهٔ 2026، DOI: 10.3322/caac.70043)، در 2026 در آمریکا حدود 84.530 مورد جدید سرطان مثانه (64.730 مرد، 19.800 زن — نسبت مرد/زن ~3,3/1) و 17.870 مرگ انتظار می‌رود. خطر در طول عمر در مردان حدود 1 در 125 و در زنان 1 در 333 است. بقای نسبی 5 ساله برحسب مرحله (کوهورت تشخیص SEER 2015-2021): در بیماری درجا 98%، در بیماری موضعی 73%، در گسترش منطقه‌ای 41% و در متاستاز دوردست 9%؛ تمام مراحل با هم 79% است — این دامنهٔ گسترده به‌روشنی نشان می‌دهد چرا تشخیص زودهنگام در سرطان مثانه تا این اندازه حیاتی است.
طبق نمایهٔ کشور ترکیه در GLOBOCAN 2024، در ترکیه سالانه حدود 13.771 مورد جدید سرطان مثانه گزارش می‌شود و این تعداد، سرطان مثانه را در میان تمام سرطان‌ها در رتبهٔ 6 قرار می‌دهد؛ با 5.539 مرگ، از نظر مرگ نیز در رتبهٔ 6 است. اکثریت بسیار بزرگی از موارد (11.963، یعنی 8,9% از سرطان‌های مردان) در مردان دیده می‌شود که بیانگر غلبهٔ آشکار مردان، هماهنگ با الگوی جهانی است.
عوامل خطر
طبق یک فراتحلیل جامع شامل 89 مطالعهٔ مشاهده‌ای (van Osch FHM و همکاران، International Journal of Epidemiology، 2016)، خطر سرطان مثانه در کسانی که هنوز سیگار می‌کشند، نسبت به کسانی که هرگز نکشیده‌اند حدود 3,14 برابر (OR خلاصه) و در کسانی که سیگار را ترک کرده‌اند حدود 1,83 برابر بیشتر است. در اروپا نسبت موارد سرطان مثانه قابل‌انتساب به سیگار در مردان حدود 43-50% و در زنان 26-35% برآورد می‌شود — یعنی سیگار بزرگ‌ترین علت قابل‌پیشگیری است که به‌تنهایی می‌توان بخش مهمی از تمام موارد سرطان مثانه را به آن نسبت داد.
- مصرف سیگار و دخانیات (مهم‌ترین عامل خطر)
- مواجههٔ شغلی: آمین‌های آروماتیک در صنایع رنگ، لاستیک، چرم و نساجی
- عفونت مزمن Schistosoma haematobium (به‌ویژه مرتبط با کارسینوم سلول سنگفرشی)
- استفادهٔ مزمن و طولانی‌مدت از سوند ادراری
- سابقهٔ درمان با سیکلوفسفامید
- سابقهٔ پرتودرمانی ناحیهٔ لگن
- مواجهه با میزان بالای آرسنیک در آب آشامیدنی
- سندرم لینچ (به‌ویژه مرتبط با سرطان اوروتلیال دستگاه ادراری فوقانی)
- افزایش سن و جنس مذکر
عفونت مزمن شیستوزومیازیس ادراری، که در برخی نواحی آفریقا و خاورمیانه بومی است، با ایجاد التهاب مزمن، تجمع تخم و تشکیل نیتروزآمین در دیوارهٔ مثانه، برخلاف کارسینوم اوروتلیال به‌ویژه با ایجاد کارسینوم سلول سنگفرشی مرتبط دانسته شده است. هرچند ترکیه از این نظر منطقهٔ بومی نیست، التهاب مزمن مجرای ادراری و استفادهٔ طولانی‌مدت از سوند نیز می‌توانند با سازوکاری مشابه (تحریک مزمن) خطر کارسینوم سلول سنگفرشی را افزایش دهند.
انواع بافت‌شناختی
| نوع بافت‌شناختی | فراوانی تقریبی | یادداشت |
|---|---|---|
| کارسینوم اوروتلیال (سلول انتقالی) | >%90 | نوع بافت‌شناختی غالب |
| کارسینوم سلول سنگفرشی | ~%8 | مرتبط با تحریک مزمن/شیستوزومیازیس |
| آدنوکارسینوم | ~%2 | مرتبط با بقایای اوراکوس و اکستروفی مثانه |
زیرنوع‌های ویژهٔ کارسینوم اوروتلیال که WHO تعریف کرده است، مانند میکروپاپیلری، پلاسموسیتوئید، سارکوماتوئید، «nested» و سلول کوچک («بافت‌شناسی واریانت»)، بیماری جداگانه‌ای نیستند، بلکه زیرگروه‌هایی از کارسینوم اوروتلیال با رفتار تهاجمی‌ترند. این واریانت‌ها، به‌دلیل خطر بالاتر تهاجم عضلانی پنهان یا گسترش لنفوواسکولار حتی در توموری که ظاهراً به لایهٔ عضلانی تهاجم نکرده است، بیشتر مستعد خطا در تعیین مرحله (کم‌برآورد کردن مرحله) هستند؛ بنابراین با شناسایی این واریانت‌ها، حتی اگر ظاهراً مرحلهٔ اولیه باشد، می‌توان رویکرد درمان زودتر/تهاجمی‌تر (برای مثال سیستکتومی رادیکال مستقیم) را بررسی کرد.
زیرنوع‌های مولکولی و آزمایش‌های نشانگر زیستی
کارسینوم اوروتلیال در سطح مولکولی نیز دست‌کم به دو گروه گسترده از نظر رفتار زیستی تقسیم می‌شود: لومینال (معمولاً با پیش‌آگهی بهتر و ارتباط شایع‌تر با تغییرات FGFR3) و زیرنوع بازال (معمولاً با سیر تهاجمی‌تر، اما ممکن است میزان پاسخ به شیمی‌درمانی سیستمیک نسبتاً بالاتر باشد). هرچند این طبقه‌بندی هنوز در بالین معمول به‌عنوان آزمایش استاندارد درخواست نمی‌شود، در سطح پژوهشی برای پیش‌بینی پاسخ به درمان هرچه بیشتر استفاده می‌شود.
تغییرات ژن FGFR2/3: در حدود 15-20% از سرطان‌های اوروتلیال متاستاتیک (با میزان حتی بالاتر در تومورهای دستگاه ادراری فوقانی) وجود دارد و مناسب بودن درمان با اردافیتینیب را تعیین می‌کند؛ آزمایش معمولاً با پنل مولکولی انجام‌شده روی بافت یا خون (ctDNA) ارزیابی می‌شود. بیان PD-L1: می‌تواند در برخی تصمیم‌های ایمنی‌درمانی (به‌ویژه انتخاب ایمنی‌درمانی تک‌دارویی در بیماران نامناسب برای شیمی‌درمانی) نقش داشته باشد، اما تأیید ترکیب EV+پمبرولیزوماب مستقل از وضعیت PD-L1 است. وضعیت HER2: نشانگر زیستی مورد استفاده در توسعهٔ درمان‌های هدف‌گیرندهٔ HER2 مانند دیسیتاماب ودوتین (در حال حاضر فقط در چین تأییدشده) است که هنوز در آمریکا/اروپا به تصمیم درمانی معمول نیاز ندارد، اما اهمیت پژوهشی آن رو به افزایش است.
علائم
- ادرار خونی بدون درد (هماچوری واضح) — شایع‌ترین و مهم‌ترین علامت
- تکرر ادرار
- احساس ناگهانی و شدید نیاز به ادرار (فوریت)
- سوزش/درد هنگام ادرار کردن (دیزوری)
- درد کمر/پهلو (به‌ویژه در درگیری دستگاه ادراری فوقانی، ناشی از انسداد حالب)
- در مرحلهٔ پیشرفته: درد لگن، بی‌اشتهایی، کاهش وزن، تورم پاها
ادرار خونی بدون درد، معمول‌ترین و شایع‌ترین علامت اولیهٔ سرطان مثانه است؛ چون نبود درد همراه معمولاً می‌تواند بیماران را گمراه و مراجعه به پزشک را به تأخیر بیندازد، هر نوبت ادرار خونی (حتی فقط یک بار) باید حتماً به پزشک اطلاع داده شود. علائم تحریکی مانند تکرر ادرار، احساس فشار ناگهانی برای ادرار و سوزش کمتر شایع‌اند و معمولاً با کارسینوم درجا (CIS) یا بیماری مهاجم‌تر مرتبط‌اند.
خون‌ریزی همیشه قابل‌دیدن با چشم (واضح) نیست؛ هماچوری میکروسکوپی که به‌طور اتفاقی در آزمایش ادرار شناسایی شود نیز نیاز به ارزیابی دارد. طبق راهنمای میکروهماچوری AUA/SUFU در 2020، بیماران برحسب سطح خطر (با بررسی عواملی مانند سن، سابقهٔ سیگار، درجهٔ هماچوری و مواجههٔ شغلی) به گروه‌های کم‌خطر، خطر متوسط و پرخطر تقسیم می‌شوند؛ برای بیماران با خطر متوسط و بالا، سیستوسکوپی و تصویربرداری دستگاه ادراری فوقانی توصیه می‌شود، درحالی‌که در بیماران کم‌خطر ارزیابی محدودتر یا تکرار آزمایش ممکن است کافی باشد.
تشخیص چگونه انجام می‌شود؟
سیستوسکوپی، سیتولوژی و تصویربرداری
سیستوسکوپی (مشاهدهٔ مستقیم مثانه با یک دوربین باریک)، استاندارد طلایی شناسایی تومور مثانه است. سیتولوژی ادرار (بررسی سلول‌های ادرار زیر میکروسکوپ)، به‌ویژه برای شناسایی تومورهای با درجهٔ بالا و CIS مفید است، اما حساسیت آن در تومورهای با درجهٔ پایین محدود است. سی‌تی اوروگرافی چندفازی، روش تصویربرداری ترجیحی برای ارزیابی هم مثانه و هم دستگاه ادراری فوقانی (لگنچهٔ کلیه، حالب‌ها) است.
علاوه بر سیستوسکوپی استاندارد با نور سفید، روش «تشخیص فوتودینامیک» که در آن ماده‌ای به نام هگزامینولوولینات در مثانه داده و زیر نور آبی ویژه بررسی می‌شود، به‌واسطهٔ فلورسانس این مادهٔ تجمع‌یافته در سلول‌های تومور، به‌ویژه میزان شناسایی ضایعات مسطح CIS را که دیدنشان دشوار است افزایش می‌دهد. یک فراتحلیل بر پایهٔ داده‌های خام بیماران (Burger M و همکاران، European Urology، 2013) نشان داده است که این روش میزان شناسایی تومور را افزایش و میزان عود را کاهش می‌دهد.
برداشت تومور مثانه از راه مجرای ادرار (TURBT)، فرایندی کلیدی در سرطان مثانه است که هم تشخیص قطعی (بافت‌شناسی، درجه، مرحله) را فراهم می‌کند و هم نخستین گام درمانی (برداشتن تومور قابل‌دیدن) است. وجود یا نبود بافت دترسور (عضله) در نمونهٔ برداشت‌شده برای ارزیابی اینکه تومور به لایهٔ عضلانی رسیده است یا نه، اهمیت حیاتی دارد — نمونه‌ای که بافت عضلانی ندارد، مرحله‌بندی را غیرقابل‌اعتماد می‌کند و معمولاً به برداشت مجدد نیاز دارد.
تفاوت‌های تشخیص در سرطان اوروتلیال دستگاه ادراری فوقانی
چون سیستوسکوپی استاندارد نمی‌تواند دستگاه ادراری فوقانی (لگنچهٔ کلیه، حالب) را نشان دهد، در تشخیص تومورهای این ناحیه، بیوپسی با یورتروسکوپی و سیتولوژی انتخابی ادرار (دستگاه ادراری فوقانی) نقش تعیین‌کننده‌تری دارند؛ سی‌تی اوروگرافی در اینجا نیز در مرکز تشخیص قرار دارد. در منابع علمی بحث می‌شود که یورتروسکوپی تشخیصی از نظر نظری ممکن است خطر پخش شدن سلول‌های تومور (کاشته شدن) و افزایش مرحله را داشته باشد.
مرحله‌بندی: سیستم TNM (ویرایش 8 AJCC)
حیاتی‌ترین تمایز در مرحله‌بندی سرطان مثانه این است که آیا تومور به لایهٔ عضلانی دیوارهٔ مثانه (موسکولاریس پروپریا) رسیده است یا نه. تومورهای Ta، Tis (CIS) و T1 به‌صورت «سرطان مثانه بدون تهاجم به لایهٔ عضلانی» (NMIBC) طبقه‌بندی می‌شوند؛ T2 و بالاتر «سرطان مثانه مهاجم به لایهٔ عضلانی» (MIBC) نامیده می‌شوند — این تمایز مرزی است که رویکرد درمان در آن کاملاً متفاوت می‌شود.
ردهٔ T
| ردهٔ T | تعریف | گروه |
|---|---|---|
| Ta | کارسینوم پاپیلری غیرمهاجم (فقط در مخاط، بدون تهاجم به لامینا پروپریا) | بدون تهاجم به لایهٔ عضلانی (NMIBC) |
| Tis (CIS) | کارسینوم درجای مسطح و غیرمهاجم | |
| T1 | تهاجم به لامینا پروپریا (بافت همبند زیر اپی‌تلیوم)، نرسیده به لایهٔ عضلانی | |
| T2a | تهاجم به لایهٔ عضلانی سطحی (نیمهٔ داخلی موسکولاریس پروپریا) | مهاجم به لایهٔ عضلانی (MIBC) |
| T2b | تهاجم به لایهٔ عضلانی عمقی (نیمهٔ خارجی موسکولاریس پروپریا) | |
| T3a / T3b | تهاجم میکروسکوپی / ماکروسکوپی (به‌شکل توده) به بافت پیرامون مثانه | |
| T4a | تهاجم به استرومای پروستات، وزیکول سمینال، رحم یا واژن | |
| T4b | تهاجم به دیوارهٔ لگن یا شکم |
رده‌های N و M
N0: بدون درگیری گرهٔ لنفاوی منطقه‌ای. N1: یک گرهٔ لنفاوی در لگن حقیقی (هیپوگاستریک، ابتوراتور، ایلیاک خارجی یا پیش‌ساکرال). N2: بیش از یک گرهٔ لنفاوی در لگن حقیقی. N3: درگیری گرهٔ لنفاوی ایلیاک مشترک. M0: بدون متاستاز دوردست. M1a: متاستاز دوردست محدود به گره‌های لنفاوی فراتر از گرهٔ لنفاوی ایلیاک مشترک. M1b: متاستاز دوردست خارج از گرهٔ لنفاوی (مانند استخوان، کبد، ریه).
گروه‌های مرحله
| مرحله | TNM |
|---|---|
| 0a | Ta, N0, M0 |
| 0is | Tis, N0, M0 |
| I | T1, N0, M0 |
| II | T2a/T2b, N0, M0 |
| IIIA | T3a-T4a, N0, M0؛ یا T1-T4a, N1, M0 |
| IIIB | T1-T4a, N2/N3, M0 |
| IVA | T4b، هر N، M0؛ یا هر T، هر N، M1a |
| IVB | هر T، هر N، M1b |
طبقه‌بندی خطر در سرطان مثانه بدون تهاجم به لایهٔ عضلانی (NMIBC)
طبق به‌روزرسانی 2024 انجمن اورولوژی اروپا (EAU)، بیماران NMIBC بر اساس خطر عود و پیشرفت به چهار گروه تقسیم می‌شوند؛ این طبقه‌بندی تعیین می‌کند کدام بیمار فقط به پیگیری، کدام به شیمی‌درمانی داخل مثانه و کدام به BCG نیاز دارد:
| گروه خطر | تعریف کلی |
|---|---|
| کم‌خطر | تشخیص برای نخستین بار، منفرد، Ta، با درجهٔ پایین، <3cm، بدون CIS، سن ≤70 |
| خطر متوسط | تومورهای بدون CIS که معیارهای خطر پایین یا بالا/بسیار بالا را ندارند |
| پرخطر | تمام تومورهای T1 با درجهٔ بالا؛ تمام CIS؛ برخی تومورهای Ta/T1 با عوامل خطر اضافی (سن>70، تومورهای متعدد، اندازه>3cm) |
| خطر بسیار بالا | ترکیب T1 با درجهٔ بالا/CIS + عوامل خطر اضافی |
درمان سرطان مثانه بدون تهاجم به لایهٔ عضلانی (NMIBC)
یک دوز شیمی‌درمانی داخل مثانه پس از TURBT
یک دوز شیمی‌درمانی داخل مثانه (معمولاً میتومایسین C) که طی 24 ساعت پس از TURBT تجویز شود، خطر عود را کاهش می‌دهد. طبق یک فراتحلیل شبکه‌ای شامل 13 مطالعهٔ تصادفی‌شده (Perlis N و همکاران، Oncotarget، 2016)، میتومایسین C خطر عود را به‌طور قابل‌توجه کاهش داده است (HR 0,44)؛ این سود به‌ویژه در تومورهای Ta کم‌خطر با تشخیص نخستین آشکار است و در صورت شک به سوراخ شدن مثانه نباید تجویز شود.
در تمام بیمارانی که برداشت نخست ناقص است، بافت دترسور (عضله) در نمونه وجود ندارد یا تومور T1 با درجهٔ بالا شناسایی شده است، تکرار TURBT طی 2-6 هفته توصیه می‌شود. در این برداشت‌های مجدد، در بخش مهمی از بیماران (حدود 50-56%) تومور باقی‌مانده شناسایی می‌شود و حدود 5-10% از موارد بالینی T1 به بیماری مهاجم به لایهٔ عضلانی (T2) ارتقا می‌یابند — این یافته‌ای مهم است که نشان می‌دهد ارزیابی نخست ممکن است مرحله را کمتر از واقع نشان دهد.
درمان BCG داخل مثانه
درمان استاندارد در NMIBC پرخطر، تجویز داخل مثانهٔ یک ایمنی‌درمانی حاصل از باسیل سل ضعیف‌شده (Bacillus Calmette-Guérin, BCG) است. برنامهٔ استاندارد مبتنی بر مطالعهٔ SWOG-8507 (Lamm DL و همکاران، Journal of Urology، 2000)، شامل دورهٔ القایی 6 هفته‌ای، سپس دوره‌های 3 هفته‌ای در ماه‌های 3 و 6، و پس از آن دوزهای نگهدارنده هر 6 ماه به‌مدت 3 سال است. در این مطالعه، بقای بدون عود 5 ساله در دریافت‌کنندگان BCG نگهدارنده 60% و در دریافت‌کنندگان فقط درمان القایی 41% گزارش شد (p<0,0001) — اما به‌علت سمیت، فقط حدود 16% از بیماران توانستند برنامهٔ نگهدارندهٔ 3 ساله را کاملاً به پایان برسانند.
از زمانی که Sanofi در 2012 تولید سویهٔ Connaught از BCG را متوقف کرد، کمبود مداوم BCG در سراسر جهان وجود داشته است؛ انتظار نمی‌رود تأسیسات جدید شرکت، که امروز تنها تولیدکنندهٔ بزرگ است، برای افزایش ظرفیت تا پایان 2026 تکمیل شود. به‌دلیل این کمبود، در بالین راهبردهای سازگاری مانند کاهش دوز (1/3 - 1/2 دوز کامل)، اولویت دادن به بیماران پرخطر (CIS، تومور با درجهٔ بالا) و جایگزینی BCG با شیمی‌درمانی داخل مثانه (مانند میتومایسین، جمسیتابین) در بیماران کم‌خطر اجرا می‌شود.
طبق سند راهنمای FDA در 2018، بیماری «بی‌پاسخ به BCG» باید دست‌کم یکی از معیارهای زیر را داشته باشد: (1) CIS پایدار یا عودکرده طی 12 ماه پس از تکمیل درمان کافی BCG؛ (2) بیماری Ta/T1 با درجهٔ بالا که طی 6 ماه پس از درمان کافی BCG عود کرده است؛ (3) شناسایی بیماری T1 با درجهٔ بالا در نخستین ارزیابی پس از دورهٔ القایی BCG. «درمان کافی BCG» نیز به‌صورت دست‌کم 5 دوز از 6 دوز القایی + دست‌کم 2 دوز از 3 دوز نگهدارنده (یا 5 دوز از 6 دوز القایی + دست‌کم 2 دوز از یک دورهٔ القایی دوم) تعریف می‌شود.
درمان‌های تازه‌تأییدشده در بیماری بی‌پاسخ به BCG
برای بیمارانی که به BCG پاسخ نمی‌دهند و سیستکتومی را نمی‌پذیرند یا برای آن مناسب نیستند، در سال‌های اخیر چهار درمان جدید پشت‌سرهم تأیید FDA گرفته‌اند — این یکی از سریع‌ترین دوره‌های پیشرفت در این حوزه است:
| درمان | تأیید FDA | مطالعه | میزان پاسخ کامل | مدت پاسخ |
|---|---|---|---|---|
| نادوفاراژن فیرادنووک (Adstiladrin) — ژن‌درمانی | 16 دسامبر 2022 | CS-003 (کوهورت CIS) | %51,2 | میانه 9,7 ماه |
| پمبرولیزوماب (Keytruda) | 8 ژانویهٔ 2020 | KEYNOTE-057 (کوهورت CIS) | %41 | میانه 16,2 ماه |
| نوگاپندکین آلفا اینباکیسپت + BCG (Anktiva) | 22 آوریل 2024 | QUILT-3.032 (کوهورت CIS) | %71,0 | میانه 26,6 ماه |
| TAR-200 (سامانهٔ آزادسازی جمسیتابین داخل مثانه، Inlexzo) | 9 سپتامبر 2025 | SunRISe-1 | %82 | 51% از پاسخ‌دهندگان پاسخ را ≥1 سال حفظ کردند |
یادداشت: اوپورتوزوماب موناتوکس (Vicineum) تأیید FDA نگرفته است (در 2021 نامهٔ پاسخ ناقص دریافت کرده است)؛ این دارو در آمریکا گزینهٔ تأییدشده‌ای نیست.
در بیماری پرخطر بی‌پاسخ به BCG، سیستکتومی رادیکال (برداشتن کامل مثانه) به‌عنوان جایگزین گزینه‌های حفظ مثانهٔ بالا، همچنان گزینهٔ استاندارد توصیه‌شده در راهنماها با بالغ‌ترین داده‌های بلندمدت سرطان‌شناختی است. یک مطالعهٔ مقایسه‌ای (Taylor J و همکاران، BJU International، 2025)، در پیگیری میان‌مدت بین درمان حفظ مثانه و سیستکتومی اولیه از نظر بقای کلی تفاوت معنادار نیافت، اما در رویکرد حفظ مثانه، عود با درجهٔ بالا در ماه 12 برابر 37% و در ماه 24 برابر 52%، و میزان پیشرفت به لایهٔ عضلانی افزایش‌یافته از 7% به 13% گزارش کرد — این مطالعه‌ای مشاهده‌ای و غیرتصادفی‌شده است که به اهمیت به تعویق نینداختن نامحدود سیستکتومی اشاره می‌کند.
پیگیری پس از درمان در NMIBC: چرا پایش مادام‌العمر لازم است؟
یکی از متمایزترین ویژگی‌های سرطان مثانه، تمایل بسیار بالا به عود پس از درمان و امکان تداوم این تمایل برای سال‌هاست — به همین دلیل در بیماران با تشخیص NMIBC، پیگیری منظم با سیستوسکوپی پس از تکمیل درمان نیز برای سال‌های طولانی (در بسیاری از مراکز مادام‌العمر) ادامه می‌یابد. تناوب پیگیری بر اساس گروه خطر تعیین می‌شود: در بیماران کم‌خطر سیستوسکوپی با فاصلهٔ بیشتر (برای مثال سالانه پس از سال نخست)، و در بیماران با خطر بالا و بسیار بالا، به‌ویژه طی 1-2 سال نخست بسیار مکررتر (برای مثال هر 3 ماه)، همراه با سیتولوژی ادرار و تصویربرداری دستگاه ادراری فوقانی در صورت نیاز، انجام می‌شود. هدف این برنامهٔ فشردهٔ پیگیری، هم شناسایی زودهنگام عود و هم تشخیص به‌موقع پیشرفت احتمالی (تهاجم به لایهٔ عضلانی) است.
درمان سرطان مثانه مهاجم به لایهٔ عضلانی (MIBC)
در بیمارانی که توان دریافت سیس‌پلاتین دارند (با عملکرد کلیه، شنوایی و وضعیت عملکردی مناسب)، شیمی‌درمانی نئوادجوانت پیش از سیستکتومی رادیکال استاندارد است. طبق مطالعهٔ SWOG-8710/INT-0080 (Grossman HB و همکاران، NEJM، 2003)، خطر مرگ ناشی از سرطان مثانه در گروه شیمی‌درمانی نئوادجوانت+سیستکتومی به‌طور قابل‌توجه کمتر از گروه سیستکتومی به‌تنهایی است (HR 0,60; p=0,002) — سود تقریباً کاملاً از رژیم‌های حاوی سیس‌پلاتین ناشی می‌شود؛ بنابراین شیمی‌درمانی نئوادجوانت در بیماران نامناسب برای سیس‌پلاتین سود اثبات‌شده‌ای ندارد (مناسب بودن برای سیس‌پلاتین در بالین اغلب با چارچوبی به نام «معیارهای Galsky» ارزیابی می‌شود که بر معیارهایی مانند عملکرد کلیه، وضعیت عملکردی، افت شنوایی، نوروپاتی محیطی و نارسایی قلبی استوار است — در بیماران نامناسب معمولاً رژیم‌های بر پایهٔ کاربوپلاتین ترجیح داده می‌شوند). در انتخاب رژیم، تحلیل زیرگروه نئوادجوانت مطالعهٔ VESPER گزارش کرده است که MVAC با تراکم دوز افزایش‌یافته (dd-MVAC) نسبت به جمسیتابین+سیس‌پلاتین (GC) در بقای کلی 5 ساله برتری نشان داده است (66% در برابر 57%، HR 0,71) — این دادهٔ واقعی تصادفی‌شده‌ای است که دو رژیم را مستقیماً مقایسه می‌کند.
سیستکتومی رادیکال (برداشتن مثانه، اندام‌های اطراف و گره‌های لنفاوی لگن)، جراحی استاندارد با هدف علاج در MIBC است. در بیماران مناسبِ انتخاب‌شده (تومور منفرد، بدون هیدرونفروز، بدون CIS گسترده، امکان TURBT کامل، توان تحمل شیمی‌پرتودرمانی)، درمان سه‌وجهی حفظ مثانه متشکل از TURBT+شیمی‌پرتودرمانی، یک گزینهٔ جایگزین با هدف علاج است. طبق تحلیل تجمیعی پروتکل‌های RTOG (8802-9906) (Mak RH و همکاران، JCO، 2014)، با این رویکرد بقای کلی 5/10 ساله 57%/36% و بقای اختصاصی بیماری 71%/65% است و 21% از بیماران بعداً به سیستکتومی نجات‌بخش نیاز داشته‌اند.
در بیماران پرخطر پس از سیستکتومی رادیکال (مستقل از وضعیت PD-L1 و درمان نئوادجوانت قبلی)، نیوولوماب ادجوانت یک گزینهٔ استاندارد است. تأیید FDA در 20 اوت 2021. داده‌های به‌روز 5 ساله نشان داده‌اند که بقای بدون بیماری در کل گروه بیماران 21,9 ماه در برابر 11,0 ماه است (HR 0,74)؛ در زیرگروه PD-L1≥1%، تفاوت بسیار آشکارتر است (55,5 ماه در برابر 8,4 ماه، HR 0,58). داده‌های بقای کلی نیز به بلوغ رسیده‌اند: در تمام بیماران 75 ماه در برابر 50,1 ماه (HR 0,83)؛ در زیرگروه PD-L1≥1%، درحالی‌که میانهٔ بقا حاصل نشده بود، در بازوی کنترل 59,4 ماه یافت شد (HR 0,63) — یعنی هرچند سود در تومورهای PD-L1 مثبت به‌طور آشکار بیشتر است، تأیید FDA به وضعیت PD-L1 محدود نشده است.
FDA در 28 مارس 2025، رژیم پیرامون جراحی شامل دوروالوماب همراه با جمسیتابین+سیس‌پلاتین نئوادجوانت و سپس نگهدارندهٔ دوروالوماب به‌تنهایی پس از سیستکتومی را در بیماران MIBC مناسب برای سیس‌پلاتین تأیید کرد. در مطالعهٔ NIAGARA، بقای بدون رویداد به‌طور قابل‌توجه بهتر شد (HR 0,68؛ میزان 2 ساله 67,8% در برابر 59,8%) و بقای کلی نیز سود معنادار نشان داد (HR 0,75؛ میزان 2 ساله 82,2% در برابر 75,2%) — سود مستقل از کسب یا عدم کسب پاسخ کامل پاتولوژیک مشاهده شد. این تأییدی به‌معنای واقعی جدید و به‌روز است که به الگوی درمان MIBC اضافه شده است.
درمان سرطان اوروتلیال متاستاتیک
درمان سرطان اوروتلیال متاستاتیک در سه سال اخیر احتمالاً شاهد یکی از سریع‌ترین تغییرات استاندارد در کل سرطان‌شناسی تومورهای جامد بوده است. شیمی‌درمانی بر پایهٔ پلاتین که دهه‌ها استاندارد خط اول بدون تغییر بود، در 2023 جای خود را به رویکردی کاملاً متفاوت داد.
ترکیب انفورتوماب ودوتین، یک کونژوگهٔ آنتی‌بادی–داروی هدف‌گیرندهٔ نکتین-4، با پمبرولیزوماب، با دریافت تأیید FDA در 15 دسامبر 2023، در سرطان اوروتلیال متاستاتیک به استاندارد جدید خط اول جایگزین شیمی‌درمانی بر پایهٔ پلاتین تبدیل شده است. در مطالعهٔ EV-302، این ترکیب در برابر شیمی‌درمانی استاندارد نتایج چشمگیر نشان داده است: بقای بدون پیشرفت بیماری 12,5 ماه در برابر 6,3 ماه (HR 0,450)؛ بقای کلی 31,5 ماه در برابر 16,1 ماه (HR 0,468) — یعنی میانهٔ بقای کلی را تقریباً دو برابر می‌کند و یکی از بزرگ‌ترین تفاوت‌های مطلق بقاست که در انکولوژی کنونی زنان و دستگاه ادراری گزارش شده است. این نتایج به جایگاه چنددهه‌ای شیمی‌درمانی بر پایهٔ پلاتین به‌عنوان استاندارد خط اول پایان داده‌اند. یک مزیت عملی مهم این ترکیب، امکان تجویز آن مستقل از مناسب بودن یا نبودن بیمار برای سیس‌پلاتین است — درحالی‌که در رویکرد قدیمی با اولویت شیمی‌درمانی، مناسب بودن برای سیس‌پلاتین آستانه‌ای بود که انتخاب درمان را از ابتدا تعیین می‌کرد.
انفورتوماب ودوتین نخست در 2019 تأیید تسریع‌شده (EV-201، تک‌بازویی) و سپس در 9 ژوئیهٔ 2021 بر اساس مطالعهٔ EV-301 تأیید استاندارد گرفت (بقای کلی در بیماران با پیشرفت پس از پلاتین/ایمنی‌درمانی، 12,9 ماه در برابر 9,0 ماه، HR 0,70). بااین‌حال، با تبدیل ترکیب EV+پمبرولیزوماب به استاندارد خط اول، نقش انفورتوماب ودوتین تک‌دارویی به‌طور آشکار محدود شده است؛ اکنون عمدتاً در بیمارانی بررسی می‌شود که در خط اول شیمی‌درمانی گرفته‌اند (برای مثال برای سیس‌پلاتین مناسب نبوده و کاربوپلاتین گرفته‌اند) و سپس پیشرفت کرده‌اند، یا نمی‌توانند ترکیب EV+پمبرولیزوماب را تحمل کنند.
درمان نگهدارندهٔ آولوماب که در 30 ژوئن 2020 تأیید گرفت، بقای کلی را در بیمارانی که پس از شیمی‌درمانی خط اول بر پایهٔ پلاتین پیشرفت نکردند، به‌طور قابل‌توجه افزایش داد (21,4 ماه در برابر 14,3 ماه، HR 0,69). پس از تبدیل EV+پمبرولیزوماب به استاندارد خط اول، آولوماب نگهدارنده اکنون عمدتاً در بیمارانی که درمانشان با شیمی‌درمانی آغاز شده است (برای مثال بیماران دارای منع مصرف EV+پمبرولیزوماب یا کسانی که این ترکیب را ترجیح نمی‌دهند)، همچنان تجویز می‌شود؛ هنوز مطالعهٔ تصادفی‌شده‌ای که این دو رویکرد را مستقیماً مقایسه کند وجود ندارد.
در حدود 15-20% از سرطان‌های اوروتلیال متاستاتیک (با میزان حتی بالاتر در سرطان اوروتلیال دستگاه ادراری فوقانی)، تغییرات ژن FGFR2/3 وجود دارد و این بیماران ممکن است از اردافیتینیب، مهارکنندهٔ خوراکی FGFR، سود ببرند. اردافیتینیب در 2019 تأیید تسریع‌شده گرفت و بر اساس مطالعهٔ THOR، در 19 ژانویهٔ 2024 به تأیید کامل تبدیل شد: در بیماران دارای تغییر FGFR2/3 که قبلاً ایمنی‌درمانی گرفته بودند، بقای کلی در مقایسه با شیمی‌درمانی 12,1 ماه در برابر 7,8 ماه گزارش شد. تأیید کامل دامنهٔ برچسب را محدود کرد — برخی زیرگروه‌های دارای همجوشی FGFR2 و بیمارانی که قبلاً درمان PD-1/L1 نگرفته‌اند/برای آن مناسب نیستند، از دامنه خارج شدند.
ساکیتوزوماب گوویتکان (Trodelvy) که بر اساس مطالعهٔ TROPHY-U-01 در 2021 تأیید تسریع‌شده گرفته بود، پس از آنکه در مطالعهٔ تأییدی فاز 3 آن، TROPiCS-04 به هدف اصلی بقای کلی نرسید ، از سوی شرکت تولیدکننده، مورد مصرف سرطان اوروتلیال آن در آمریکا در 18 اکتبر 2024 به‌طور داوطلبانه پس گرفته شد. این نمونه‌ای مهم و به‌روز است که نشان می‌دهد نظام تأیید تسریع‌شده هنگام شکست مطالعهٔ تأییدی چگونه عمل می‌کند؛ این دارو دیگر در آمریکا یک گزینهٔ درمانی تأییدشده برای سرطان اوروتلیال متاستاتیک نیست.
دیسیتاماب ودوتین، یک کونژوگهٔ آنتی‌بادی–داروی هدف‌گیرندهٔ HER2، در سرطان اوروتلیال HER2 مثبت در چین (NMPA) تأیید شده است، اما تا تاریخ تهیهٔ این مقاله در آمریکا (FDA) یا اروپا (EMA) تأیید نشده است.
با رواج استاندارد جدید خط اول (EV+پمبرولیزوماب)، گزینه‌ها در بیماران با پیشرفت پس از این ترکیب دوباره شکل می‌گیرند: شیمی‌درمانی بر پایهٔ پلاتین اگر قبلاً استفاده نشده باشد، اردافیتینیب در صورت تغییر FGFR2/3، یا شرکت در مطالعات بالینی گزینه‌های برجسته‌اند. با پس گرفتن ساکیتوزوماب گوویتکان، یک گزینهٔ دیگر در این حوزه کم شده است؛ بررسی راهنماهای به‌روز NCCN/ESMO در این حوزهٔ سریعاً در حال تغییر اهمیت دارد.
ملاحظات ویژه در سرطان اوروتلیال دستگاه ادراری فوقانی (ÜÜÜK)
طبق مطالعهٔ Ju JY و همکاران (American Journal of Surgical Pathology، 2018)، حدود 1-3% از بیماران سرطان اوروتلیال دستگاه ادراری فوقانی ممکن است با سندرم لینچ مرتبط باشند؛ در کوهورت خود آن‌ها، از دست رفتن پروتئین ترمیم عدم تطابق (MMR) در 9% بیماران شناسایی شد. نویسندگان توصیه می‌کنند بدون توجه به سن، غربالگری معمول ایمونوهیستوشیمی MMR در تمام بیماران ÜÜÜK انجام شود — زیرا ÜÜÜK ممکن است نخستین سرطان ظاهرشده (دیده‌بان) سندرم لینچ باشد و راهبردهای غربالگری مبتنی صرف بر محدوده‌های سنی مشخص ممکن است موارد مهم را از دست بدهند. این با رویکردهای انتخابی‌تر غربالگری (مبتنی بر معیارهای Amsterdam/Bethesda) که برخی راهنماهای دیگر توصیه می‌کنند متفاوت است و در عمل ممکن است میان راهنماها تفاوت وجود داشته باشد.
تفاوت‌های رویکرد تشخیصی (یورتروسکوپی، سیتولوژی انتخابی) در بالا بررسی شده‌اند. در بیماری موضعی، درمان استاندارد نفرواورترکتومی رادیکال (برداشتن هم‌زمان کلیه، حالب و کاف مثانه) است و در تومورهای کوچک، کم‌خطر و با درجهٔ پایینِ انتخاب‌شده، درمان حفظ کلیه (آندوسکوپیک) نیز می‌تواند بررسی شود. در ÜÜÜK متاستاتیک، رویکرد درمانی تا حد زیادی مشابه سرطان اوروتلیال منشأگرفته از مثانه اجرا می‌شود.
عوارض جانبی ناشی از درمان و مدیریت آن‌ها
BCG و شیمی‌درمانی داخل مثانه
شایع‌ترین عوارض جانبی ناشی از BCG سوزش هنگام ادرار، تکرر ادرار و تب خفیف‌اند؛ به‌ندرت عفونت منتشر (سیستمیک) BCG می‌تواند ایجاد شود و به ارزیابی فوری پزشکی نیاز دارد. داروهای شیمی‌درمانی داخل مثانه (میتومایسین، جمسیتابین) معمولاً باعث تحریک موضعی مثانه می‌شوند و عوارض جانبی سیستمیک آن‌ها نسبت به شیمی‌درمانی وریدی محدودتر است.
شیمی‌درمانی سیستمیک
رژیم‌های بر پایهٔ سیس‌پلاتین ممکن است باعث سمیت کلیوی، افت شنوایی، نوروپاتی محیطی و سرکوب مغز استخوان شوند؛ بنابراین ارزیابی دقیق عملکرد کلیه، شنوایی و وضعیت عملکردی پیش از درمان (تصمیم دربارهٔ مناسب بودن برای سیس‌پلاتین) اهمیت دارد.
انفورتوماب ودوتین
با نوروپاتی محیطی، بثورات پوستی (گاهی شدید؛ واکنش‌های نادر اما جدی مانند سندرم استیونز–جانسون گزارش شده‌اند) و هیپرگلیسمی مرتبط است؛ واکنش‌های پوستی باید در مرحلهٔ اولیه شناسایی و گزارش شوند.
پمبرولیزوماب و سایر ایمنی‌درمانی‌ها
مهارکننده‌های نقاط وارسی، خطر «عوارض جانبی مرتبط با ایمنی» ناشی از فعال شدن بیش‌ازحد دستگاه ایمنی را دارند (کولیت، هپاتیت، التهاب ریه، اختلالات غدد درون‌ریز)؛ مدیریت بر اساس درجهٔ عارضهٔ جانبی از پایش تا درمان کورتیکواستروئیدی متفاوت است.
اردافیتینیب
به‌طور اختصاصی در مهار FGFR، با رتینوپاتی سروزی مرکزی (عارضه‌ای چشمی که می‌تواند باعث اختلال بینایی شود و به معاینهٔ منظم چشم نیاز دارد) و هیپرفسفاتمی (افزایش سطح فسفر خون) مرتبط است؛ سندرم دست‌وپا و خشکی دهان نیز ممکن است دیده شوند.
انحراف مسیر ادرار و کیفیت زندگی پس از سیستکتومی رادیکال
پس از برداشتن مثانه، برای دفع ادرار از بدن انحراف مسیر ادرار (کیسهٔ ادرار/استوما، یا ساخت یک مثانهٔ جدید — «neobladder» — از قطعه‌ای از روده) لازم است؛ انتخاب بر اساس سن بیمار، عملکرد کلیه و ترجیح او انجام می‌شود و از نظر کیفیت زندگی، اطلاع‌رسانی مفصل پیش از جراحی و آموزش مراقبت استوما/ادرار پس از جراحی اهمیت بسیار دارد.
وضعیتی ویژه: رویکرد درمان در بیماران سالمند
سرطان مثانه بیماری‌ای است که با میانهٔ سن تشخیص در دههٔ 70 سالگی، عمدتاً جمعیت سالمند را درگیر می‌کند؛ این موضوع مستقیماً بر تصمیم‌های درمانی اثر می‌گذارد. بیش از سن تقویمی، وضعیت عملکردی بیمار (امتیاز عملکرد)، عملکرد کلیه، وضعیت شنوایی و بیماری‌های همراه انتخاب درمان را تعیین می‌کنند — اهمیت ارزیابی «مناسب بودن برای سیس‌پلاتین» که در بالا بررسی شد، تا حد زیادی از همین روست. هنگام تصمیم به سیستکتومی رادیکال نیز در بیماران شکننده، خطرهای جراحی و سود رویکردهای حفظ مثانه (مانند درمان سه‌وجهی) باید با دقت سنجیده شوند؛ ارزیابی سالمندی می‌تواند در بیماران مناسب به برنامه‌ریزی درمان کمک کند.
تاریخچهٔ تأیید FDA: تحول در درمان سرطان مثانه و اوروتلیال
BCG داخل مثانه یکی از نخستین تأییدهای ایمنی‌درمانی سرطان
به‌عنوان درمان استاندارد در NMIBC پرخطر تأیید FDA گرفت؛ یکی از قدیمی‌ترین نمونه‌های ایمنی‌درمانی در درمان سرطان است که برای طولانی‌ترین مدت استفاده شده است.
آتزولیزوماب
نخستین مهارکنندهٔ نقطهٔ وارسی تأییدشده در سرطان اوروتلیال متاستاتیک با پیشرفت پس از پلاتین.
نیوولوماب، دوروالوماب، آولوماب، پمبرولیزوماب
در مدت کوتاهی، چهار مهارکنندهٔ اضافی نقطهٔ وارسی دیگر در سرطان اوروتلیال متاستاتیک پس از پلاتین تأیید گرفتند.
انفورتوماب ودوتین نخستین ADC نکتین-4
بر اساس مطالعهٔ EV-201 تأیید تسریع‌شده گرفت؛ نخستین کونژوگهٔ آنتی‌بادی–داروی هدف‌گیرندهٔ نکتین-4 تأییدشده در هر نوع سرطان.
پمبرولیزوماب (CIS بی‌پاسخ به BCG)
بر اساس مطالعهٔ KEYNOTE-057، در NMIBC پرخطر بی‌پاسخ به BCG تأیید گرفت.
درمان نگهدارندهٔ آولوماب از نخستین تأییدهای ایمنی‌درمانی نگهدارنده
بر اساس مطالعهٔ JAVELIN Bladder 100، به‌عنوان درمان نگهدارنده پس از شیمی‌درمانی خط اول تأیید گرفت.
انفورتوماب ودوتین (تأیید کامل)
بر اساس مطالعهٔ EV-301 به تأیید استاندارد تبدیل شد.
نیوولوماب ادجوانت
بر اساس مطالعهٔ CheckMate 274، در بیماران پرخطر پس از سیستکتومی رادیکال تأیید گرفت.
نادوفاراژن فیرادنووک نخستین ژن‌درمانی تأییدشده
نخستین ژن‌درمانی تأییدشده در NMIBC بی‌پاسخ به BCG بر اساس مطالعهٔ CS-003.
انفورتوماب ودوتین + پمبرولیزوماب استاندارد جدید خط اول
بر اساس مطالعهٔ EV-302/KEYNOTE-A39، جایگزین استاندارد چنددهه‌ای شیمی‌درمانی بر پایهٔ پلاتین شد؛ نتایج چشمگیری نشان داد که بقای کلی را تقریباً دو برابر می‌کرد.
اردافیتینیب (تأیید کامل)
بر اساس مطالعهٔ THOR، در بیماران دارای تغییر FGFR2/3 به تأیید استاندارد تبدیل شد.
نوگاپندکین آلفا اینباکیسپت (Anktiva) + BCG
بر اساس مطالعهٔ QUILT-3.032، در CIS بی‌پاسخ به BCG تأیید گرفت.
پس گرفتن مورد مصرف ساکیتوزوماب گوویتکان
پس از شکست مطالعهٔ تأییدی TROPiCS-04، مورد مصرف سرطان اوروتلیال توسط تولیدکننده به‌طور داوطلبانه پس گرفته شد.
دوروالوماب پیرامون جراحی (NIAGARA)
رژیم دوروالوماب نئوادجوانت+ادجوانت در بیماران MIBC مناسب برای سیس‌پلاتین تأیید شد؛ استاندارد جدیدی در الگوی درمان MIBC ایجاد کرد.
TAR-200 (Inlexzo) نخستین سامانهٔ آزادسازی داخل مثانه
بر اساس مطالعهٔ SunRISe-1، در CIS بی‌پاسخ به BCG تأیید گرفت؛ نمایانگر روش جدیدی از تجویز است که آزادسازی طولانی‌مدت دارو را داخل مثانه فراهم می‌کند.
وضعیت تشخیص، مجوز و پوشش هزینه در ترکیه
BCG داخل مثانه، میتومایسین C، جمسیتابین، رژیم‌های شیمی‌درمانی بر پایهٔ سیس‌پلاتین و سیستکتومی رادیکال/نفرواورترکتومی به‌طور گسترده در ترکیه اجرا می‌شوند و SGK هزینهٔ آن‌ها را پوشش می‌دهد. پیامدهای مختص ترکیه از کمبود جهانی BCG در این پژوهش تأیید نشده‌اند و توصیه می‌شود وضعیت فعلی عرضه را با مرکز درمانی خود تأیید کنید.
طبق منابع ما، نیوولوماب در حال حاضر برای موارد مصرف ملانوم، سرطان ریهٔ غیرسلول‌کوچک، لنفوم هوچکین کلاسیک و سرطان سلول کلیوی تحت پوشش SGK است و به نظر می‌رسد مورد مصرف ادجوانت سرطان مثانه در این فهرست قرار ندارد — بنابراین پوشش این کاربرد مشخص توسط SGK نامعلوم است و تأیید نشده است. در گسترش‌های ایمنی‌درمانی مشمول به‌روزرسانی SUT مورخ 10 ژوئیهٔ 2025 نیز به نظر می‌رسد مورد مصرف سرطان مثانه/اوروتلیال به‌صراحت درج نشده باشد. وضعیت فعلی مجوز TİTCK و پوشش هزینهٔ SGK برای انفورتوماب ودوتین، آولوماب، اردافیتینیب و دوروالوماب در مورد مصرف سرطان اوروتلیال در این پژوهش به‌روشنی تأیید نشده است.
هرچند می‌دانیم ساکیتوزوماب گوویتکان در ترکیه مجوز دارد، در این پژوهش تأیید نشده است که مورد مصرف دارای مجوز کدام انواع سرطان را شامل می‌شود. در آمریکا مورد مصرف سرطان اوروتلیال این دارو در اکتبر 2024 پس گرفته شد (در بالا بررسی شد)؛ بنابراین تأیید مستقیم دامنهٔ فعلی مجوز در ترکیه با پزشکتان یا از طریق خلاصهٔ اطلاعات محصول TİTCK (KÜB) اهمیت دارد.
وضعیت مجوز/پوشش هزینه در ترکیه برای درمان‌های بسیار تازه‌تأییدشده مانند نادوفاراژن فیرادنووک (Adstiladrin)، نوگاپندکین آلفا اینباکیسپت (Anktiva) و TAR-200 (Inlexzo)، به‌دلیل نزدیک بودن تاریخ تأییدها، در این پژوهش تأیید نشده است؛ توصیه می‌شود برای وضعیت فعلی، منابع رسمی TİTCK و SGK مستقیماً بررسی شوند.
پرسش‌های متداول
- آیا ادرار خونی همیشه به معنای سرطان است؟
- خیر، ادرار خونی می‌تواند علت‌های خوش‌خیم بسیاری مانند عفونت مجرای ادراری و سنگ داشته باشد. اما به‌ویژه ادرار خونی بدون درد باید حتماً توسط متخصص اورولوژی ارزیابی شود، زیرا شایع‌ترین علامت اولیهٔ سرطان مثانه است.
- چرا تفاوت NMIBC و MIBC تا این اندازه مهم است؟
- زیرا رسیدن یا نرسیدن تومور به لایهٔ عضلانی، تمایز اصلی تعیین‌کنندهٔ این است که درمان با حفظ مثانه (مانند TURBT+BCG) باشد یا تهاجمی‌تر (سیستکتومی رادیکال، درمان سیستمیک).
- آیا در بیماری بی‌پاسخ به BCG، هنوز تنها گزینه سیستکتومی است؟
- خیر. گزینه‌های حفظ مثانه مانند نادوفاراژن فیرادنووک، پمبرولیزوماب، نوگاپندکین آلفا اینباکیسپت و TAR-200 که در سال‌های اخیر تأیید شده‌اند، برای بیمارانی که سیستکتومی نمی‌خواهند یا برای آن مناسب نیستند جایگزین‌هایی ارائه می‌دهند.
- آیا در سرطان مثانه متاستاتیک دیگر شیمی‌درمانی استفاده نمی‌شود؟
- شیمی‌درمانی همچنان گزینه‌ای مهم است، اما به‌دلیل نتایج برتر ترکیب انفورتوماب ودوتین+پمبرولیزوماب در خط اول، دیگر برای بیشتر بیماران انتخاب نخست نیست؛ شیمی‌درمانی در وضعیت‌های مشخص (برای مثال وجود منع مصرف این ترکیب) همچنان استفاده می‌شود.
- آیا سرطان دستگاه ادراری فوقانی (لگنچهٔ کلیه/حالب) همان سرطان مثانه است؟
- از همان نوع سلول (اوروتلیوم) منشأ می‌گیرد و اصول درمان تا حد زیادی مشابه‌اند، اما روش‌های تشخیص متفاوت‌اند و در تومورهای دستگاه ادراری فوقانی، غربالگری سندرم لینچ به‌ویژه اهمیت دارد.
- Sung H و همکاران. "Global cancer statistics 2024." CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2026. DOI: 10.3322/caac.70090
- IARC Global Cancer Observatory (GLOBOCAN 2024) — سرطان مثانه و برگهٔ اطلاعات کشور ترکیه. gco.iarc.who.int
- Siegel RL و همکاران. "Cancer Statistics, 2026." CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2026. DOI: 10.3322/caac.70043
- van Osch FHM و همکاران. سیگار و خطر سرطان مثانه، فراتحلیل. International Journal of Epidemiology, 2016.
- Ju JY و همکاران. "Universal Lynch Syndrome Screening in Upper Tract Urothelial Carcinoma." American Journal of Surgical Pathology, 2018.
- Burger M و همکاران. سیستوسکوپی نور آبی با هگزامینولوولینات، فراتحلیل. European Urology, 2013.
- Perlis N و همکاران. یک دوز شیمی‌درمانی داخل مثانه پس از TURBT، فراتحلیل شبکه‌ای. Oncotarget, 2016.
- Lamm DL و همکاران. SWOG-8507، برنامهٔ نگهدارندهٔ BCG. Journal of Urology, 2000.
- FDA. سند راهنمای "BCG-Unresponsive Nonmuscle Invasive Bladder Cancer"، 2018.
- اعلام تأیید FDA: نادوفاراژن فیرادنووک (Adstiladrin)، مطالعهٔ CS-003، 16 دسامبر 2022.
- اعلام تأیید FDA: پمبرولیزوماب، KEYNOTE-057، 8 ژانویهٔ 2020.
- اعلام تأیید FDA: نوگاپندکین آلفا اینباکیسپت (Anktiva) + BCG، QUILT-3.032، 22 آوریل 2024.
- اعلام تأیید FDA: TAR-200 (Inlexzo)، SunRISe-1، 9 سپتامبر 2025.
- Grossman HB و همکاران. SWOG-8710/INT-0080، شیمی‌درمانی نئوادجوانت. NEJM, 2003.
- مطالعهٔ VESPER، dd-MVAC در برابر جمسیتابین+سیس‌پلاتین، تحلیل زیرگروه نئوادجوانت. Lancet Oncology, 2021-2022.
- Mak RH و همکاران. تحلیل تجمیعی RTOG، درمان سه‌وجهی حفظ مثانه. Journal of Clinical Oncology, 2014.
- Bajorin DF و همکاران. CheckMate 274، نیوولوماب ادجوانت. NEJM، 2021؛ به‌روزرسانی 5 ساله در 2024-2025.
- Powles T و همکاران. NIAGARA، دوروالوماب پیرامون جراحی. NEJM، 2024؛ تأیید FDA در 28 مارس 2025.
- Powles T و همکاران. EV-302/KEYNOTE-A39، انفورتوماب ودوتین+پمبرولیزوماب. NEJM، 2024؛ تأیید FDA در 15 دسامبر 2023.
- Powles T و همکاران. EV-301، تأیید کامل انفورتوماب ودوتین. NEJM، 2021؛ تأیید FDA در 9 ژوئیهٔ 2021.
- Powles T و همکاران. JAVELIN Bladder 100، درمان نگهدارندهٔ آولوماب. NEJM، 2020؛ تأیید FDA در 30 ژوئن 2020.
- Loriot Y و همکاران. THOR، تأیید کامل اردافیتینیب. NEJM، 2023؛ تأیید FDA در 19 ژانویهٔ 2024.
- Gilead Sciences. اعلام پس گرفتن مورد مصرف سرطان اوروتلیال ساکیتوزوماب گوویتکان، 18 اکتبر 2024.
- اطلاعیهٔ اصلاح اطلاعیهٔ اجرای سلامت، 10 ژوئیهٔ 2025 (به‌روزرسانی SUT سازمان SGK).
آیا این مقاله برای شما مفید بود؟
بازخورد شما به بهبود محتوای ما کمک می‌کند.
