علائم، مراحل و درمان سرطان رکتوم – راهنمای بیمار

هدف و دامنهٔ راهنمای سرطان رکتوم

هدف این راهنما، ارائهٔ منبع اطلاعاتی جامع و قابل‌فهم دربارهٔ سرطان رکتوم است. سرطان رکتوم در میان سرطان‌های دستگاه گوارش جایگاه مهمی دارد و بیماری‌ای است که با تشخیص زودهنگام، شانس درمان بالایی دارد. این راهنما با بررسی دقیق علل بیماری، علائم، روش‌های تشخیص و گزینه‌های درمان، هدف راهنمایی هم بیماران و هم متخصصان سلامت را دنبال می‌کند.

راهنما علاوه بر فرایندهای تشخیص و درمان سرطان رکتوم، بر راهکارهای افزایش کیفیت زندگی نیز تمرکز دارد. در این چارچوب، موضوعاتی مانند ورزش، توان‌بخشی، درمان‌های مکمل مبتنی بر شواهد، مصرف ویتامین و مکمل به‌تفصیل بررسی خواهند شد. هدف ما کمک به بیماران برای درک بهتر فرایند درمان و رساندن کیفیت زندگی آنها به بالاترین سطح است. همچنین، با توجه به آمار سرطان رکتوم در ترکیه و جدیدترین پژوهش‌های این حوزه، منبعی اطلاع‌رسان در سطح محلی و جهانی ارائه خواهد شد.

این راهنما توسط پروفسور دکتر مصطفی اوزدوغان و تیم او، با استفاده از شواهد مبتنی بر جدیدترین پژوهش‌های بالینی، مرورهای جامع و دیدگاه‌های تخصصی تهیه شده است. اطلاعات محتوا جایگزین توصیه‌های اختصاصی پزشک شما نیست. پزشک شما، به‌عنوان فردی که پیشینهٔ پزشکی‌تان را بهتر از همه می‌شناسد، در تعیین مناسب‌ترین برنامهٔ درمان برای شما راهنمایی خواهد کرد.

فهرست مطالب

1. رکتوم چیست؟
2. بخش‌های رکتوم
3. سرطان رکتوم چیست؟
4. تفاوت‌های سرطان رکتوم و کولون
5. شیوع سرطان رکتوم در ترکیه
6. علل سرطان رکتوم (اتیولوژی)
7. عوامل خطر سرطان رکتوم
8. علائم سرطان رکتوم
9. روش‌های تشخیص سرطان رکتوم
10. روش‌های تصویربرداری در سرطان رکتوم
11. آزمایش‌های ژنتیکی ارثی در سرطان رکتوم
12. مراحل سرطان رکتوم و سیستم مرحله‌بندی TNM (درجات انتشار سرطان)
13. اهمیت مرحله‌بندی در درمان
14. گزینه‌های درمان سرطان رکتوم / انواع و تکنیک‌های عمل جراحی
15. درمان نئوادجوانت در سرطان رکتوم چیست و با چه هدفی انجام می‌شود؟
16. رویکردهای درمان سرطان رکتوم موضعی و پیشرفتهٔ موضعی
17. مهم‌ترین مشکلاتی که ممکن است طی پرتودرمانی و پس از آن رخ دهند و مدیریت آنها
18. شیمی‌درمانی در سرطان رکتوم و مدیریت عوارض جانبی
19. شیمی‌پرتودرمانی طولانی‌مدت نئوادجوانت در سرطان رکتوم برای چه کسانی مناسب است؟
20. درمان نئوادجوانت کامل (TNT) در سرطان رکتوم چیست؟
21. کاربردهای درمان نئوادجوانت کامل در سرطان رکتوم
22. در سرطان رکتوم، شیمی‌پرتودرمانی کلاسیک برای چه کسانی ترجیح داده می‌شود؟
23. اهمیت حفظ رکتوم در سرطان رکتوم
24. بیمار در فرایند شیمی‌پرتودرمانی سرطان رکتوم باید به چه نکاتی توجه کند؟
25. نقش ایمونوتراپی نئوادجوانت در سرطان رکتوم موضعی یا پیشرفتهٔ موضعی با dMMR/MSI High
26. درمان سرطان رکتوم متاستاتیک (مرحلهٔ چهارم)
27. گروه بیماران سرطان رکتوم متاستاتیک با pMMR / MSI پایدار و غیرقابل علاج (نامناسب برای جراحی در هر شرایطی)
28. مشکلات جنسی مرتبط با جراحی، پرتودرمانی و شیمی‌درمانی در بیماران سرطان رکتوم
29. انتخاب درمان اختصاصی فرد در بیماران سرطان کولورکتال متاستاتیک
30. هدف و انتظارات درمان سیستمیک در گروه بیماران سرطان رکتوم متاستاتیک با pMMR / MSI پایدار و غیرقابل علاج
31. NGS (توالی‌یابی نسل بعدی) چیست؟ حوزهٔ کاربرد آن در سرطان رکتوم متاستاتیک چیست؟
32. مقابله با مشکلات جنسی و روش‌های درمان
33. ورزش و تغذیه در بیمار سرطان رکتوم مراحل اولیه و متاستاتیک
34. توصیه‌های تغذیه‌ای برای بیماران دارای اضافه‌وزن یا چاق مبتلا به سرطان رکتوم مراحل اولیهٔ غیرمتاستاتیک
35. ورزش و تغذیه در بیمار سرطان رکتوم متاستاتیک
36. ویتامین‌ها و مکمل‌ها در سرطان کولورکتال
37. راه‌های کاهش خطر سرطان رکتوم
38. اهمیت حمایت روان‌شناختی و کیفیت زندگی در سرطان رکتوم

رکتوم چیست؟

 رکتوم ساختاری است که بخش انتهایی دستگاه گوارش را تشکیل می‌دهد و به مقعد متصل می‌شود.

تعریف و عملکرد رکتوم از نظر آناتومی و فیزیولوژی به شرح زیر است:

تعریف رکتوم: رکتوم بخش انتهایی رودهٔ بزرگ است و بین کولون سیگموئید و کانال مقعدی قرار دارد. رکتوم معمولاً در حفرهٔ لگن قرار می‌گیرد و در محل اتصال به کانال مقعدی پایان می‌یابد.

طول رکتوم: طول متوسط آن 12-15 cm است.

محل رکتوم: درون ناحیهٔ استخوان‌های لگنی، یعنی استخوان لگن، قرار دارد و در پشت مثانه واقع شده است.

ساختار آناتومیک رکتوم: رکتوم از لایه‌های سروزی، عضلانی و مخاطی تشکیل می‌شود. بخش‌های بالایی و میانی با یک لایهٔ سروزی پوشیده‌اند و بخش پایینی دارای لایهٔ مخاطی است.

عملکردهای رکتوم: رکتوم پسماند نهایی غذای هضم‌شده (مدفوع) را موقتاً ذخیره می‌کند. این فرایند ذخیره‌سازی، دفع منظم و با زمان‌بندی مناسب مدفوع را ممکن می‌سازد. با جمع‌شدن مدفوع در رکتوم، دیواره‌های رکتوم کشیده می‌شوند و این کشش با تحریک پایانه‌های عصبی، نیاز به دفع مدفوع را اعلام می‌کند. رکتوم انتقال مدفوع به سمت مقعد را فراهم می‌کند و با کمک عضلات اسفنکتر مقعدی، کنترل مدفوع را ممکن می‌سازد. اسفنکترهای مقعدی از دفع غیرارادی مدفوع جلوگیری می‌کنند و هنگام رسیدن زمان دفع، این عضلات شل می‌شوند. رکتوم همچنین مخاط ترشح می‌کند و این مخاط مدفوع را لغزنده می‌سازد؛ بنابراین فرایند دفع راحت‌تر انجام می‌شود. سطح داخلی رکتوم دارای غدد تولیدکنندهٔ مخاط است که عبور لغزندهٔ مدفوع را فراهم می‌کنند. هنگام جمع‌شدن گاز و مدفوع، رکتوم ذخیرهٔ موقت این مواد را امکان‌پذیر می‌کند. این تجمع، زمان‌بندی رفلکس دفع و خروج گاز را کنترل می‌کند. ظرفیت اتساع رکتوم، نگهداری موقت مدفوع و گاز را ممکن می‌سازد و از این طریق به فرد برای کنترل نیاز به دفع مدفوع کمک می‌کند.

ویژگی‌های آناتومیک و عملکردی رکتوم در ارزیابی و درمان بسیاری از وضعیت‌های بالینی مهم‌اند. برای مثال، در سرطان‌های رکتوم، محل بیماری می‌تواند مستقیماً بر پیش‌آگهی و راهبردهای درمان اثر بگذارد. درک عملکرد و آناتومی رکتوم در تشخیص و درمان بیماری‌ها نقش حیاتی دارد.

در زیر، آناتومی سادهٔ دستگاه معده و روده و محل قرارگیری رکتوم را می‌توان دید:

تقسیم رکتوم به بخش‌ها

رکتوم فوقانی (رکتوم پروگزیمال): رکتوم فوقانی در امتداد کولون سیگموئید آغاز می‌شود و معمولاً نخستین بخش 5-7 cm رکتوم را دربرمی‌گیرد. این ناحیه با لایهٔ سروزی (پردهٔ صفاق) پوشیده شده و درون استخوان‌های لگنی قرار دارد. سرطان‌های رکتوم فوقانی معمولاً ویژگی‌های بافت‌شناختی مشابه سرطان کولون سیگموئید دارند و رویکرد درمان معمولاً بر جراحی متمرکز است.

رکتوم میانی: رکتوم میانی ناحیهٔ بین رکتوم فوقانی و تحتانی است. طول آن حدود 5-7 cm است. رکتوم میانی هم لایه‌های سروزی و هم مخاطی دارد. این ناحیه از نظر حساسیت به پرتودرمانی و شیمی‌درمانی، اهمیت بالینی ویژه‌ای دارد. سرطان‌های این ناحیه معمولاً با راهبردهای درمان نئوادجوانت درمان می‌شوند. پرتودرمانی و شیمی‌درمانی برای کوچک‌کردن تومورهای این ناحیه و بهینه‌سازی پیش از مداخلهٔ جراحی استفاده می‌شوند.

رکتوم تحتانی (رکتوم دیستال): رکتوم تحتانی ناحیهٔ بین رکتوم میانی و مقعد است و معمولاً آخرین بخش 5-7 cm رکتوم را دربرمی‌گیرد. رکتوم تحتانی به‌دلیل اتصال به کانال مقعدی، لایهٔ مخاطی و ساختارهای مرتبط با اسفنکتر مقعدی را دربرمی‌گیرد. سرطان‌های رکتوم تحتانی به‌دلیل نزدیکی به اسفنکتر مقعدی (مقعد) ممکن است تهاجمی‌تر باشند و معمولاً به مداخلهٔ جراحی گسترده‌تر یا درمان ترکیبی نیاز دارند.

شیمی‌پرتودرمانی نئوادجوانت اغلب در درمان سرطان‌های رکتوم تحتانی ترجیح داده می‌شود. در سال‌های اخیر، با شیمی‌درمانی و پرتودرمانی پیش از عمل در سرطان رکتوم تحتانی، نرخ رهایی از بیماری بدون جراحی از %30 فراتر رفته است. این رویکرد درمانی باعث کوچک‌شدن تومورها می‌شود؛ ضمن فراهم‌کردن بهبود بدون جراحی برای گروهی از بیماران، در بیمارانی که جراحی برایشان ضروری است، جراحی را کم‌تهاجمی‌تر (با تخریب کمتر) می‌کند.

در درمان جراحی سرطان رکتوم تحتانی، به‌کمک رویکردهای نوین درمان، نیاز به کولوستومی (کیسهٔ دائمی) را در حدود یک‌سوم بیماران می‌توان پیشگیری کرد. همچنین، بیماران دارای ناپایداری بالای ریزماهواره‌ای (MSI-high)، در حدود %5 تا %10 از کل سرطان‌های کولون-رکتوم دیده می‌شوند و در این گروه، نرخ رهایی از بیماری بدون جراحی و تنها با ایمونوتراپی، تقریباً به %100 نزدیک می‌شود. به همین دلیل، درمان تومورهای واقع در رکتوم دیستال در سال‌های اخیر اهمیت زیادی پیدا کرده است.

سرطان رکتوم چیست؟

رکتوم آخرین شش اینچ رودهٔ بزرگ (حدود 15 cm) است و بخشی از دستگاه گوارش متشکل از کولون و رکتوم به شمار می‌رود. سرطان‌های کولون و رکتوم از سلول‌های پوشانندهٔ سطح داخلی روده‌ها منشأ می‌گیرند. اگرچه سرطان رکتوم مشابه سرطان کولون آغاز می‌شود، رویکردهای درمان متفاوت‌اند، زیرا ساختار آناتومیک رکتوم و ظرفیت انتشار بیماری متفاوت است.

در ایالات متحدهٔ آمریکا، سرطان‌های کولون و رکتوم چهارمین نوع شایع سرطان هستند. در 2022، حدود 151,030 مورد جدید سرطان کولون و رکتوم تشخیص داده شد و حدود 52,580 مرگ ناشی از این سرطان‌ها رخ داد. خطر ابتلای فرد به سرطان کولون یا رکتوم در طول زندگی حدود %4,1 است. در صورت تشخیص در مراحل اولیه، موفقیت درمان سرطان رکتوم بسیار بالاست.

تفاوت‌های سرطان رکتوم و کولون

اگرچه سرطان رکتوم و کولون معمولاً با نام «سرطان کولورکتال» با هم ذکر می‌شوند، در نواحی متفاوت بدن ایجاد می‌شوند و تفاوت‌هایی دارند. این تفاوت‌ها در محل سرطان، شیوهٔ انتشار، علائم و روش‌های درمان بازتاب می‌یابند.

تفاوت‌های آناتومیک

کولون: بخش نخست رودهٔ بزرگ با طول حدود 1.5 متر است و آخرین فرایندهای غذای هضم‌شده، پیش از دفع از بدن، در آن انجام می‌شود. کولون از چهار بخش اصلی تشکیل می‌شود: کولون صعودی، کولون عرضی، کولون نزولی و کولون سیگموئید.

رکتوم: بخش انتهایی با طول 12-15 cm است که بلافاصله پس از پایان کولون قرار دارد. رکتوم محل ذخیرهٔ موقت مدفوع است و به مقعد متصل می‌شود.

محل سرطان و تمایل به انتشار

سرطان کولون ممکن است در هر بخش کولون ایجاد شود. هنگامی که سلول‌های سرطانی در این نواحی شروع به تکثیر می‌کنند، تومور در سطح داخلی کولون رشد می‌کند و به‌مرور ممکن است به لایه‌های عمیق‌تر انتشار یابد.

سرطان رکتوم در رکتوم آغاز می‌شود. چون رکتوم در ناحیهٔ لگنی قرار دارد، به‌دلیل نزدیکی به استخوان‌ها، رگ‌های خونی و اعصاب این ناحیه، درمان جراحی می‌تواند پیچیده‌تر باشد و خطر انتشار سرطان بالاتر است.

نگاهی کلی به سرطان رکتوم

موضوعات اصلی راهنمای سرطان رکتوم ما در زیر به‌اختصار بررسی شده‌اند. در ادامهٔ راهنما، هر زیرعنوان بسیار مفصل‌تر توضیح داده می‌شود.

1. علائم سرطان رکتوم

سرطان کولون معمولاً با مشکلات عمومی‌تر دستگاه گوارش مانند درد شکم، نفخ، یبوست یا اسهال بروز می‌کند. همچنین خون در مدفوع، کاهش وزن بدون توضیح و خستگی مزمن از علائم شایع هستند.

سرطان رکتوم ممکن است علائم موضعی بارزتری مانند تغییر عادت‌های روده‌ای (برای مثال، مراجعهٔ مکرر به دستشویی، خون در مدفوع، تنسموس – احساس تخلیه‌نشدن کامل)، درد ناحیهٔ مقعد و خون‌ریزی رکتال نشان دهد.

2. تشخیص و مرحله‌بندی

سرطان‌های کولون و رکتوم معمولاً با روش‌های مشابه تشخیص داده می‌شوند: تشخیص قطعی با کولونوسکوپی، بیوپسی و روش‌های تصویربرداری مانند سی‌تی و ام‌آر‌آی انجام می‌شود. بااین‌حال، در موارد سرطان رکتوم، برای بررسی دقیق ناحیهٔ لگنی ممکن است تصویربرداری‌های ام‌آر‌آی اضافی لازم باشد.

مرحله‌بندی در هر دو نوع سرطان یکسان است (مرحلهٔ 0-IV). اما چون در فرایند مرحله‌بندی سرطان رکتوم خطر انتشار به گره‌های لنفاوی لگن بالاتر است، این ناحیه باید با دقت بررسی شود.

3. روش‌های درمان

درمان سرطان کولون معمولاً با برداشت جراحی تومور (کولکتومی) و سپس ادامه با شیمی‌درمانی انجام می‌شود. پس از جراحی، باقی روده معمولاً می‌تواند به عملکرد عادی بازگردد.

درمان سرطان رکتوم، علاوه بر مداخلهٔ جراحی، با پرتودرمانی نیز پشتیبانی می‌شود. قرارگرفتن رکتوم در ناحیهٔ لگنی، عمل را دشوارتر می‌کند و برخی بیماران ممکن است به استومی دائمی نیاز داشته باشند. همچنین پس از جراحی ممکن است مشکلات طولانی‌تری در عملکرد روده ایجاد شود.

4. تفاوت‌های جراحی

در جراحی سرطان کولون، معمولاً بخش سرطانی کولون برداشته و انتهای سالم روده به یکدیگر متصل می‌شوند. این کار معمولاً تغییر دائمی ایجاد نمی‌کند.

در جراحی سرطان رکتوم، به‌ویژه در مراحل پیشرفته، بسته به اندازه و انتشار تومور ممکن است استومی (بازکردن روده به خارج بدن) لازم باشد. در صورت برداشت کامل رکتوم، ممکن است نیاز به کولوستومی دائمی ایجاد شود.

5. خطر عود

سرطان رکتوم در مقایسه با سرطان کولون، خطر عود بیشتری دارد. این امر ممکن است ناشی از ساختار رکتوم درون لگن و دشواری پاک‌سازی کامل آن طی درمان باشد.

در سرطان کولون، خطر عود کمتر است، اما ممکن است بر اساس مرحله و موفقیت درمان متفاوت باشد.

6. تفاوت‌های پیش‌آگهی

چون سرطان رکتوم معمولاً فرایند درمان پیچیده‌تری دارد، کیفیت زندگی و دورهٔ پس از درمان می‌توانند دشوارتر باشند. به‌ویژه مداخلات جراحی ناحیهٔ لگنی و پرتودرمانی می‌توانند کیفیت زندگی بیمار را تحت تأثیر قرار دهند.

در سرطان کولون، با تشخیص و درمان زودهنگام، شانس بهبود کامل معمولاً بالاتر است.

شیوع سرطان رکتوم در ترکیه

سرطان رکتوم یکی از سرطان‌های شایع در ترکیه است و به گروه سرطان‌های کولورکتال تعلق دارد. بر اساس داده‌های 2020، سرطان‌های کولورکتال سومین نوع شایع سرطان در ترکیه هستند و هم در مردان و هم در زنان، مشکل جدی سلامت به شمار می‌روند. در ترکیه در 2020، حدود 233.834 مورد جدید سرطان تشخیص داده شده است که سرطان‌های کولورکتال بخش مهمی از آنها را تشکیل می‌دهند. فراوانی بالای سرطان‌های کولورکتال، اهمیت تشخیص و درمان زودهنگام این سرطان‌ها را برجسته می‌کند.

سرطان‌های کولورکتال که در میان شایع‌ترین سرطان‌های مردان در رتبهٔ سوم قرار دارند، در زنان نیز سومین سرطان شایع هستند. بررسی آمار کلی سرطان در ترکیه نشان می‌دهد که پیش از 75 سالگی، از هر چهار نفر یک نفر تشخیص سرطان می‌گیرد و سرطان‌های کولورکتال در این چارچوب جایگاه مهمی دارند.

علل سرطان رکتوم (اتیولوژی)

اتیولوژی سرطان رکتوم بر شبکه‌ای پیچیده از تعامل‌ها مبتنی است و با کنار هم قرارگرفتن متغیرهای بسیاری مانند عوامل ژنتیکی، مواجهه‌های محیطی، انتخاب‌های سبک زندگی و عفونت‌ها شکل می‌گیرد.

1. عوامل ژنتیکی در سرطان رکتوم

بخش مهمی از موارد سرطان رکتوم با استعداد ژنتیکی مرتبط است. سابقهٔ خانوادگی، به‌ویژه در افراد دارای سابقهٔ سرطان رکتوم یا کولورکتال در بستگان درجهٔ اول، خطر سرطان را به‌طور قابل‌توجهی افزایش می‌دهد. سندرم‌های ارثی مانند سندرم لینچ (سرطان کولورکتال ارثی غیرپولیپی - HNPCC) و پولیپوز آدنوماتوز خانوادگی (FAP)، جهش‌های ژنتیکی‌ای دارند که خطر ابتلا به سرطان رکتوم را به‌شدت افزایش می‌دهند. این اختلالات ژنتیکی، به‌دلیل خطا در سازوکارهای ترمیم DNA، باعث تجمع تغییرات سرطان‌زا در سلول‌ها می‌شوند.

2. عوامل محیطی در سرطان رکتوم

مواجهه‌های محیطی در ایجاد سرطان رکتوم نقش مهمی دارند. به‌ویژه مواجهه‌های طولانی‌مدت می‌توانند با ایجاد آسیب DNA در سطح سلولی، فرایندهای سرطان‌زا را تحریک کنند. برای مثال، تماس با مواد شیمیایی مانند آزبست و فلزات سنگین می‌تواند خطر سرطان را افزایش دهد. همچنین اشاره شده است که مواجهه با گازهای پرتوزا مانند رادون نیز از عوامل خطر است.

3. سبک زندگی و رژیم غذایی در سرطان رکتوم

رژیم غذایی و عادت‌های سبک زندگی، عوامل تعیین‌کننده در ایجاد سرطان رکتوم هستند. رژیم پرچرب و سرشار از گوشت قرمز و فرآورده‌های گوشتی فراوری‌شده، تغذیهٔ فاقد فیبر، مصرف بیش‌ازحد الکل و مصرف سیگار، از عوامل اصلی افزایش خطر سرطان رکتوم هستند. کمبود فعالیت بدنی و چاقی نیز از عوامل خطر حمایت‌کنندهٔ فرایندهای سرطان‌زا در روده هستند. همچنین شاخص تودهٔ بدنی بالا با اختلالات متابولیک مانند مقاومت به انسولین و التهاب مزمن مرتبط دانسته شده است.

4. نقش عفونت‌ها در سرطان رکتوم

عفونت‌ها، به‌ویژه برخی ویروس‌ها و باکتری‌ها، ممکن است در ایجاد سرطان رکتوم نقش داشته باشند. برای مثال، عفونت‌های ویروس پاپیلومای انسانی و هلیکوباکتر پیلوری می‌توانند باعث بروز تغییرات سرطان‌زا در دستگاه گوارش شوند. این میکروارگانیسم‌ها ممکن است با آسیب مستقیم به DNA سلولی یا از طریق التهاب مزمن، زمینهٔ ایجاد سرطان را فراهم کنند. علل سرطان رکتوم با تعامل این عوامل به‌صورت منفرد یا ترکیبی شکل می‌گیرند؛ به همین دلیل، ارزیابی هم عوامل خطر ژنتیکی و هم محیطی مهم است.

5. اهمیت سن و جنس در سرطان رکتوم

خطر سرطان رکتوم با افزایش سن به‌طور قابل‌توجهی بالا می‌رود. به‌ویژه در افراد بالای 50 سال، شیوع سرطان رکتوم بیشتر است. این وضعیت نتیجهٔ تجمع آسیب‌های DNA در سلول‌ها و کاهش اثربخشی دستگاه ایمنی با افزایش سن تلقی می‌شود. همچنین نرخ ابتلای مردان به سرطان رکتوم از زنان بالاتر است؛ این تفاوت را می‌توان تا حدی به عوامل سبک زندگی و تفاوت‌های هورمونی نسبت داد.

6. ارتباط سرطان رکتوم با مصرف سیگار و الکل

مصرف سیگار و الکل از عوامل مهم سبک زندگی هستند که خطر سرطان رکتوم را افزایش می‌دهند. سیگار از طریق مواد سرطان‌زای موجود در خود می‌تواند در سلول‌های روده آسیب DNA ایجاد کند. الکل نیز، به‌ویژه در مصرف بیش‌ازحد، عامل خطر سرطان رکتوم و کولون تلقی می‌شود. مصرف مزمن الکل با ایجاد تحریک مخاط روده و التهاب مزمن، زمینهٔ ایجاد سرطان را فراهم می‌کند.

7. بیماری‌های مزمن و مشکلات دستگاه ایمنی در سرطان رکتوم

بیماری‌های التهابی روده، به‌ویژه وضعیت‌های التهابی مزمن مانند بیماری کرون و کولیت اولسراتیو، خطر ایجاد سرطان رکتوم را افزایش می‌دهند. این بیماری‌ها ممکن است با ایجاد التهاب مداوم در مخاط روده و تغییرات در سطح سلولی، باعث سرطان شوند. همچنین بیماری‌ها یا درمان‌های سرکوب‌کنندهٔ دستگاه ایمنی (برای مثال، داروهای سرکوب‌کنندهٔ ایمنی پس از پیوند عضو) نیز خطر سرطان را افزایش می‌دهند. تضعیف دستگاه ایمنی، شناسایی و ازبین‌بردن سلول‌های سرطانی را دشوارتر می‌کند.

آگاهی از این عوامل خطر، به‌ویژه با تشویق افراد گروه پرخطر به شرکت در برنامه‌های غربالگری، می‌تواند به تشخیص زودهنگام سرطان رکتوم و افزایش موفقیت درمان کمک کند.

علائم (نشانه‌های) سرطان رکتوم

سرطان رکتوم ممکن است در آغاز علائم بارزی ایجاد نکند؛ این وضعیت تشخیص زودهنگام را دشوار می‌کند. بااین‌حال، با پیشرفت بیماری ممکن است هم علائم اختصاصی و هم غیراختصاصی بیماری ظاهر شوند.

1. علائم اولیهٔ سرطان رکتوم

علائم اولیهٔ سرطان رکتوم معمولاً خفیف و مبهم‌اند و به همین دلیل اغلب نادیده گرفته می‌شوند. شایع‌ترین علامت اولیه، مشاهدهٔ خون در مدفوع (خون‌ریزی رکتال) است. افزون بر آن، تغییر عادت‌های دفع، برای مثال علائمی مانند اسهال یا یبوست و تغییر در دفعات یا شکل حرکات روده نیز ممکن است در مرحلهٔ اولیه دیده شود. همچنین علائمی مانند میل مداوم به مراجعه به دستشویی (تنسموس) یا احساس تخلیه‌نشدن کامل روده نیز می‌توانند از یافته‌های اولیهٔ سرطان رکتوم باشند.

2. علائم مرحلهٔ پیشرفتهٔ سرطان رکتوم

با پیشرفت بیماری، علائم بارزتر و شدیدتر می‌شوند. علائم مراحل پیشرفته شامل درد ناحیهٔ رکتال، خون‌ریزی بیشتر در مدفوع، درد شکم و کاهش وزن هستند. همچنین تومورهای بزرگ ممکن است باعث انسداد روده شوند؛ این وضعیت می‌تواند عوارض جدی مانند تورم شکم، تهوع، استفراغ و، در صورت انسداد کامل روده، نیاز به مداخلهٔ جراحی فوری ایجاد کند.

3. علائم اختصاصی و غیراختصاصی سرطان رکتوم

علائم اختصاصی سرطان رکتوم با اثرات مستقیم بیماری مرتبط‌اند؛ برای مثال، خون‌ریزی رکتال، تغییرات بارز عادت‌های روده‌ای و درد هنگام دفع، علائم اختصاصی بیماری تلقی می‌شوند. علائم غیراختصاصی عمومی‌ترند و ممکن است با بسیاری از بیماری‌های دیگر اشتباه گرفته شوند. ضعف عمومی، خستگی، بی‌اشتهایی و کم‌خونی از این علائم هستند. آنمی (کم‌خونی) به‌دلیل ازدست‌دادن مزمن خون ایجاد می‌شود و معمولاً با علائمی مانند خستگی و رنگ‌پریدگی بروز می‌کند.

آگاهی از این علائم می‌تواند تشخیص زودهنگام سرطان رکتوم را تسهیل کند و موفقیت درمان را افزایش دهد. بنابراین دریافت مشاورهٔ پزشکی برای افرادی که چنین علائمی دارند، اهمیت زیادی دارد.

روش‌های تشخیص سرطان رکتوم

تشخیص زودهنگام و درست سرطان رکتوم یکی از مهم‌ترین عوامل مؤثر بر موفقیت درمان است. روش‌های تشخیص، آزمایش‌ها و اقدامات مختلفی را برای تعیین مرحله و انتشار بیماری دربرمی‌گیرند. در این بخش می‌توانید دربارهٔ روش‌های اصلی مورد استفاده در تشخیص سرطان رکتوم اطلاعات بیابید.

1. معاینهٔ بدنی در سرطان رکتوم

معاینهٔ بدنی، نخستین گام تشخیص سرطان رکتوم است. پزشک شما طی این معاینه وضعیت عمومی سلامت‌تان را ارزیابی می‌کند و وجود هرگونه وضعیت غیرطبیعی در رکتوم یا اطراف مقعد را بررسی می‌کند. پزشک با یک آزمایش ساده به نام معاینهٔ انگشتی رکتوم، می‌تواند با معاینهٔ رکتوم با انگشت، وجود توده یا ناهنجاری را احساس کند. طی این معاینه ممکن است درد یا ناراحتی احساس شود، اما اقدام معمولاً کوتاه است و اطلاعات مهمی فراهم می‌کند. این روش معاینه پس از اقداماتی مانند پرتودرمانی و شیمی‌درمانی پیش از جراحی نیز انجام می‌شود تا پاسخ تومور به درمان ارزیابی شود.

2. آزمایش‌های آزمایشگاهی در سرطان رکتوم

آزمایش‌های آزمایشگاهی مورد استفاده در تشخیص سرطان رکتوم، برای ارزیابی وضعیت عمومی سلامت بدن شما، عملکرد اندام‌هایی مانند کبد و کلیه و سطح برخی نشانگرهای تومور انجام می‌شوند.

a. شمارش کامل خون (آزمایش هموگرام)

این آزمایش تعداد سلول‌های مختلف خون شما را اندازه‌گیری می‌کند. به‌ویژه شمار پایین گلبول‌های قرمز (کم‌خونی) می‌تواند نشانهٔ خون‌ریزی رکتال یا سرطان روده باشد. در این آزمایش، افزون بر گلبول‌های قرمز موجود در خون که آنها را اریتروسیت می‌نامیم، گلبول‌های سفید تنظیم‌کنندهٔ دستگاه ایمنی و نیز پلاکت‌های مسئول فرایند انعقاد اندازه‌گیری می‌شوند.   

b. آنتی‌ژن کارسینو‌امبریونیک (CEA)، از آزمایش‌های خونی تومور در سرطان رکتوم

برخی انواع سرطان می‌توانند سطح پروتئین‌های مشخص (نشانگرهای تومور) را که در گردش خون یافت می‌شوند، افزایش دهند. CEA یک نشانگر تومور مورد استفاده در تشخیص سرطان رکتوم است. سطح بالای CEA ممکن است وجود سرطان یا احتمال عود پس از درمان را نشان دهد. بااین‌حال، سطح بالای CEA همیشه به معنای سرطان نیست و بنابراین باید همراه با دیگر روش‌های تشخیص ارزیابی شود.

c. آزمایش CA 19-9، از آزمایش‌های خونی تومور در سرطان رکتوم

CA 19-9 نشانگر تومور دیگری است که ممکن است به‌ویژه در سرطان‌های دستگاه گوارش افزایش یابد. اگرچه آزمایش CA 19-9 در تشخیص سرطان رکتوم به‌طور معمول استفاده نمی‌شود، سطح این نشانگر گاهی در بیماران سرطان رکتوم نیز بالا می‌رود. بالابودن CA 19-9 ممکن است نشان دهد که به‌ویژه وضعیت‌هایی مانند متاستاز کبد و پانکراس باید بررسی شوند. بااین‌حال، افزایش سطح CA 19-9 ممکن است تنها به سرطان محدود نباشد؛ بنابراین ارزیابی آن همراه با دیگر یافته‌های بالینی مهم است.

این آزمایش‌ها در سرطان رکتوم ممکن است در طول درمان نیز گاه‌به‌گاه انجام شوند تا علاوه بر عوارض جانبی درمان، اثربخشی درمان پایش شود.

3. روش‌های تصویربرداری در سرطان رکتوم (ام‌آر‌آی، سی‌تی، PET و غیره)

روش‌های تصویربرداری برای ارزیابی اندازه، محل و انتشار تومور استفاده می‌شوند. این روش‌ها از نظر برنامه‌ریزی جراحی و تعیین راهبردهای درمان اهمیت حیاتی دارند.

a. تصویربرداری تشدید مغناطیسی (MRG) در سرطان رکتوم

MRG برای نمایش دقیق بافت‌های نرم از امواج رادیویی و میدان‌های مغناطیسی قوی استفاده می‌کند. در تشخیص سرطان رکتوم، برای تعیین عمق انتشار تومور در دیوارهٔ رکتوم و وجود یا نبود انتشار به گره‌های لنفاوی یا اندام‌های نزدیک ترجیح داده می‌شود. MRG به‌ویژه برای ارزیابی جزئیات ناحیهٔ لگنی (بخش پایین شکم) ایده‌آل است.

مزایای ام‌آر‌آی و داده‌های علمی

MRG در تعیین مرحلهٔ تومور، نرخ دقت بالایی مانند (%85-90) دارد. نشان داده شده است که MRG از نظر دقت مرحله‌بندی در بیماران سرطان رکتوم، منفعت بالینی فراهم می‌کند. به‌ویژه در ارزیابی تهاجم موضعی و انتشار تومور به گره‌های لنفاوی، دقت MRG بین %76-89 متغیر است. MRG در ارزیابی فاصلهٔ تومور و تهاجم به فاشیای مزانتریک رکتال برتری دارد؛ این موضوع برای بهبود نتایج جراحی مهم است.

تغییر انتشار (مرحلهٔ) تومور با MRG

استفاده از MRG در حدود %15-20 بیماران، با «upstage» یا «downstage»، یعنی تعیین دقیق‌تر مرحلهٔ تومور، امکان تغییر برنامهٔ درمان را دارد. این دقت مرحله‌بندی و نرخ تغییر احتمالی با MRG، به‌ویژه در برنامه‌ریزی درمان نئوادجوانت، یعنی درمان‌های پیش از جراحی، مهم است.

b. تصویربرداری توموگرافی رایانه‌ای (CT) در سرطان رکتوم

تصویربرداری CT، تصاویر سه‌بعدی ساختارهای داخلی بدن را فراهم می‌کند. برای شناسایی انتشار (متاستاز) سرطان رکتوم به اندام‌های مجاور یا اندام‌های دوردست (مانند کبد و ریه‌ها) استفاده می‌شود.

c. تصویربرداری توموگرافی گسیل پوزیترون (PET) در سرطان رکتوم

تصویربرداری PET برای تعیین نواحی انتشار سلول‌های سرطانی فعال در بدن، از قند پرتوزا (فلورودئوکسی‌گلوکز) استفاده می‌کند. این آزمایش برای ارزیابی وجود یا نبود انتشار سرطان به دیگر نواحی بدن و پاسخ به درمان استفاده می‌شود. PET همراه با تصویربرداری CT (PET-CT)، با ارائهٔ اطلاعات هم آناتومیک و هم متابولیک (فعالیت و زنده‌بودن تومور)، امکان تشخیص دقیق‌تر را فراهم می‌کند.

مزایای PET-CT

PET-CT به‌دلیل توان ارزیابی فعالیت متابولیک سرطان، حساس‌تر از CT کلاسیک است. در موارد سرطان رکتوم، PET-CT به‌ویژه در ارزیابی گره‌های لنفاوی و متاستاز دوردست، ممکن است با فراهم‌کردن %15-20 اطلاعات اضافی باعث تغییر مرحلهٔ تومور شود. همچنین نشان داده شده است که نرخ‌های منفی کاذب و مثبت کاذب PET-CT پایین‌ترند؛ این امر نرخ مرحله‌بندی نادرست را کاهش می‌دهد.

4. بیوپسی و بررسی پاتولوژیک در سرطان رکتوم

بیوپسی مطمئن‌ترین روش تشخیص قطعی سرطان رکتوم است. طی این اقدام، نمونهٔ کوچکی از بافت رکتوم برداشته و زیر میکروسکوپ بررسی می‌شود. پاتولوژیست، وجود و نوع سلول‌های سرطانی را در این نمونهٔ بافت تأیید می‌کند. نتایج بیوپسی، درجه (grade) و ویژگی‌های بافت‌شناختی سرطان را تعیین می‌کنند که برای برنامه‌ریزی درمان اهمیت حیاتی دارد.

a. بیوپسی آندوسکوپیک در سرطان رکتوم

می‌توان طی اقدامات آندوسکوپیک مانند کولونوسکوپی یا سیگموئیدوسکوپی بیوپسی انجام داد. این اقدامات به پزشک امکان بررسی سطح داخلی رکتوم و کولون و در صورت نیاز برداشت نمونه‌های بافت غیرطبیعی را می‌دهند.

5. آزمایش‌های ژنتیکی و نشانگرهای زیستی در سرطان رکتوم

آزمایش‌های ژنتیکی و تحلیل نشانگرهای زیستی در تعیین رویکردهای درمان شخصی‌سازی‌شده برای سرطان رکتوم اهمیت فزاینده‌ای پیدا می‌کنند. آزمایش‌های ژنتیکی در سرطان رکتوم را می‌توان به دو دستهٔ اصلی تقسیم کرد:

6. آزمایش‌های ژنتیکی ارثی در سرطان رکتوم

سرطان رکتوم گاهی ممکن است بر اثر استعداد ژنتیکی خانوادگی ایجاد شود. آزمایش‌های ژنتیکی ارثی برای شناسایی این استعدادها انجام می‌شوند.

ارتباط سرطان رکتوم و سندرم لینچ: سندرم لینچ بیماری ارثی‌ای است که علاوه بر سرطان رکتوم و کولون، برای دیگر انواع سرطان نیز خطر بالایی دارد. افراد دارای سابقهٔ سرطان رکتوم یا سندرم لینچ در خانواده باید با آزمایش‌های مربوط به این وضعیت ژنتیکی ارزیابی شوند. وجود سندرم لینچ ممکن است خطر سرطان رکتوم را افزایش دهد و این افراد ممکن است به غربالگری‌های بیشتر و از سن پایین‌تر نیاز داشته باشند.

سندرم لینچ (سرطان کولورکتال ارثی غیرپولیپی، HNPCC)، یک سندرم سرطان ارثی است و خطر بسیاری از انواع سرطان، از جمله سرطان کولون، رکتوم، آندومتر (رحم)، معده، تخمدان، رودهٔ باریک، مغز، حالب و لگنچهٔ کلیه را افزایش می‌دهد. در افراد دارای سندرم لینچ، به‌ویژه احتمال ایجاد سرطان کولون و رکتوم بالاتر است و این سرطان‌ها معمولاً در سنین پایین‌تر ظاهر می‌شوند. سندرم لینچ از جهش‌های ارثی در ژن‌های ترمیم DNA که خطاهای DNA را اصلاح می‌کنند (MLH1، MSH2، MSH6، PMS2 و EPCAM)، ناشی می‌شود. جهش‌های این ژن‌ها ممکن است باعث شوند سلول‌ها نتوانند خطاهای مادهٔ ژنتیکی خود را ترمیم کنند و در نتیجه سرطان ایجاد شود. بنابراین خطر مادام‌العمر سرطان کولون و رکتوم در افراد دارای سندرم لینچ، نسبت به جمعیت عمومی %50-80 بالاتر است.

تشخیص سندرم لینچ از طریق آزمایش‌های ژنتیکی و ارزیابی سابقهٔ خانوادگی انجام می‌شود. برای تعیین وجود سندرم لینچ، از آزمایش‌های مولکولی مانند آزمایش ناپایداری ریزماهواره‌ای (MSI) یا ایمونوهیستوشیمی استفاده می‌شود. اگر در این آزمایش‌ها ناهنجاری شناسایی شود، مشاورهٔ ژنتیک و آزمایش‌های ژنتیکی تأییدی توصیه می‌شوند.

7. دیگر اختلالات ژنتیکی ارثی در سرطان رکتوم

برخی اختلالات ژنتیکی دیگر نیز ممکن است خطر سرطان رکتوم را افزایش دهند. آزمایش‌های ژنتیکی برای شناسایی این اختلالات می‌توانند به افراد و خانواده‌هایشان در توسعهٔ راهبردهای مدیریت خطر کمک کنند.

آزمایش‌های توالی‌یابی ژنتیکی تومور (NGS) در سرطان رکتوم

آزمایش‌های ژنتیکی تومور، آزمایش‌هایی هستند که برای درک بهتر ویژگی‌های زیستی سرطان، بر DNA گرفته‌شده مستقیماً از بافت تومور انجام می‌شوند. این آزمایش‌ها اطلاعات مهمی برای برنامه‌ریزی درمان فراهم می‌کنند.

توالی‌یابی ژنتیکی نسل جدید تومور (NGS)

NGS تکنیکی برای شناسایی تغییرات ژنتیکی (جهش‌ها) در سلول‌های سرطانی است. به‌ویژه جهش‌های ژن‌هایی مانند KRAS، NRAS و BRAF برای پیش‌بینی پاسخ به برخی درمان‌های هدفمند در سرطان رکتوم آزمایش می‌شوند. شناسایی این تغییرات ژنتیکی ممکن است به شخصی‌سازی فرایند درمان و پیش‌بینی پاسخ‌دادن یا ندادن بیمار به درمان‌های مشخص کمک کند.

داده‌های علمی سرطان رکتوم اغلب از مطالعاتی به دست می‌آیند که سرطان‌های کولون و رکتوم را با هم دربرمی‌گیرند. در درمان سرطان کولورکتال (KRK)، افزون بر جهش‌های KRAS، NRAS و BRAF، به‌کمک تکنیک‌های توالی‌یابی ژنتیکی نسل جدید تومور، اهداف ژنتیکی متفاوتی نیز شناسایی شده‌اند. این تغییرات ژنتیکی، گزینه‌های درمان شخصی‌سازی‌شده‌تر و مؤثرتری برای بیماران فراهم می‌کنند. در ادامه، بر پایهٔ داده‌های علمی به‌دست‌آمده از سرطان‌های کولورکتال، دیگر تغییرات ژنتیکی مهم قابل هدف‌گیری در سرطان رکتوم و رویکردهای درمان مربوط به آنها، همراه با داده‌های علمی توضیح داده می‌شوند:

بیان بیش‌ازحد HER2: بیان بیش‌ازحد گیرندهٔ HER2 (ERBB2) در حدود %2-3 سرطان‌های کولون و رکتوم دیده می‌شود.

• تراستوزوماب: این آنتی‌بادی مونوکلونال که در درمان سرطان پستان استفاده می‌شود، در بیماران KRK با HER2 مثبت نیز اثربخشی نشان داده است.
• پرتوزوماب: در صورت استفاده در ترکیب با تراستوزوماب، اثربخشی را افزایش می‌دهد.
• لاپاتینیب و توکاتینیب: به‌عنوان مهارکننده‌های تیروزین کیناز کوچک‌مولکول، مسیر پیام‌رسانی HER2 را هدف قرار می‌دهند.
• تراستوزوماب دروکستکان: یک کونژوگهٔ آنتی‌بادی-داروی هدف‌گیرندهٔ HER2 (ADC) است. حاوی یک داروی شیمی‌درمانی شامل مهارکنندهٔ توپوایزومراز I متصل به تراستوزوماب است. با اتصال به سلول‌های HER2 مثبت، این داروی شیمی‌درمانی را به درون سلول منتقل می‌کند و با ایجاد آسیب DNA در سلول هدف، مرگ سلولی را فراهم می‌کند. در مطالعهٔ فاز II به نام DESTINY-CRC01، تراستوزوماب دروکستکان در بیماران ازپیش‌درمان‌شدهٔ سرطان کولورکتال متاستاتیک با HER2 مثبت، نرخ پاسخ عینی %45 نشان داد. این نتیجه نشان می‌دهد که درمان‌های هدفمند HER2 می‌توانند در بیماران سرطان کولورکتال مؤثر باشند و ظرفیت تراستوزوماب دروکستکان در این حوزه را آشکار می‌کند.

فیوژن‌های NTRK: فیوژن‌های ژن NTRK، اگرچه نادر هستند، همانند تومورهای جامد مختلف، در KRK نیز دیده می‌شوند.

• لاروترکتینیب و انترکتینیب: داروهایی هستند که فیوژن‌های ژن NTRK را هدف قرار می‌دهند و مستقل از نوع تومور تأیید شده‌اند. در مطالعات مختلف فاز I و II نشان داده شده است که این داروها نرخ پاسخ بالا و پاسخ‌های طولانی‌مدت فراهم می‌کنند. فیوژن‌های NTRK نادرند و در %0.2-0.4 از تمام بیماران رخ می‌دهند. در مطالعات لاروترکتینیب در بیماران KRK دارای فیوژن NTRK، نرخ پاسخ عینی حدود %30-50 متغیر بوده است. این نرخ ممکن است بسته به نوع تومور و وضعیت عمومی بیمار متفاوت باشد.

جهش‌های PIK3CA: جهش‌های ژن PIK3CA در حدود %10-20 بیماران سرطان کولورکتال دیده می‌شوند و باعث فعال‌شدن مسیر PI3K/AKT/mTOR می‌شوند.

• آلپلیسیب: می‌دانیم که در سرطان کولورکتال، جهش‌های PIK3CA در حدود %10-20 بیماران دیده می‌شوند. این جهش‌ها با تأثیر بر مسیر PI3K به رشد سلول‌های تومور کمک می‌کنند. آلپلیسیب به‌عنوان یک مهارکنندهٔ PI3K هدف‌گیرندهٔ این جهش‌ها، جلب توجه می‌کند. اثربخشی آلپلیسیب در مطالعات بالینی مختلف بررسی شده است. برای مثال، در مطالعهٔ FAIRLANE، ترکیب آلپلیسیب و پانیتوموماب در بیماران دارای جهش PIK3CA، نرخ پاسخ %16 فراهم کرد و میانهٔ بقای بدون پیشرفت بیماری 5.3 ماه گزارش شد. در مطالعهٔ CESAR، ترکیب آلپلیسیب و ستوکسیماب، نرخ پاسخ %13.3 و بقای بدون پیشرفت بیماری 3.7 ماه نشان داد. همچنین در ProSpect Trial، ترکیب آلپلیسیب و ایرینوتکان، نرخ پاسخ %18.5 فراهم کرد و بقای بدون پیشرفت بیماری 4.1 ماه گزارش شد.

اگرچه این نتایج امیدبخش‌اند، مهم است تأکید شود که نرخ‌های پاسخ همچنان پایین هستند و پژوهش بیشتری لازم است. مطالعات آینده برای هدف‌گیری مؤثرتر این جهش‌ها راهنمای ما خواهند بود. مهارکننده‌های mTOR: داروهایی مانند اورولیموس در مهار این مسیر استفاده می‌شوند. در مطالعات مراحل اولیه گزارش شده است که مهارکننده‌های PI3K و mTOR اثربخشی محدود اما مشخصی نشان داده‌اند.

تقویت تعداد نسخه و جهش‌های MET، ALK و ROS

تقویت تعداد نسخه، جهش‌ها و فیوژن‌های پروتوانکوژن MET با رشد کنترل‌نشدهٔ سلول‌های تومور و متاستاز مرتبط‌اند. برخی تغییرات ژنتیکی نادر در سرطان کولورکتال، به‌ویژه تقویت تعداد نسخهٔ MET و فیوژن‌های ROS1/ALK، اهداف جدیدی در بیمارانی ارائه می‌کنند که ممکن است به درمان مقاوم باشند. کریزوتینیب و کابوزانتینیب به‌عنوان درمان‌های هدف‌گیرندهٔ این اهداف بررسی شده‌اند.

• کریزوتینیب: اثربخشی کریزوتینیب در بیماران سرطان کولورکتال دارای تقویت تعداد نسخهٔ MET یا فیوژن‌های ROS1/NTRK بررسی شده است. برای مثال، در مطالعات مختلف فاز II، نرخ پاسخ عینی کریزوتینیب در بیماران دارای تقویت تعداد نسخهٔ MET بین %10-20 متغیر بوده است. در بیماران دارای فیوژن ROS1 یا NTRK نیز نتایج امیدبخش به دست آمده است، اما به‌دلیل نادربودن این جهش‌ها در سرطان کولورکتال، داده‌های گسترده محدودند.
• کابوزانتینیب: کابوزانتینیب در بیماران سرطان کولورکتال دارای تقویت تعداد نسخهٔ MET یا فیوژن‌های RET/NTRK بررسی شده است. به‌ویژه در بیماران دارای تقویت تعداد نسخهٔ MET، نرخ‌های پاسخ کابوزانتینیب بین %15-25 گزارش شده‌اند. همچنین در بیماران دارای فیوژن RET نیز پاسخ‌های مشابه مشاهده شده‌اند.

اگرچه هر دو دارو در زیرگروه‌های مشخصی اثربخشی نشان داده‌اند، مهم است تأکید شود که نرخ‌های پاسخ همچنان محدودند و پژوهش بیشتری لازم است. این درمان‌ها، گزینه‌های شخصی‌سازی‌شدهٔ هدف‌گیرندهٔ اهداف مشخص در سرطان کولورکتال پیشرفته ارائه می‌کنند.

جهش BRAF V600E

تغییر ژنتیکی‌ای است که در حدود %8-10 بیماران دیده می‌شود و معمولاً با پیش‌آگهی بد مرتبط است. این جهش با فعال‌کردن مسیرهای پیام‌رسانی درون‌سلولی، باعث رشد کنترل‌نشدهٔ سلول‌های تومور می‌شود.

• مهارکننده‌های BRAF: در بیماران سرطان کولورکتال دارای جهش BRAF V600E، مهارکننده‌های BRAF، به‌ویژه انکورافنیب، ممکن است مؤثر باشند. اما به‌تنهایی معمولاً پاسخ محدودی فراهم می‌کنند، زیرا سلول‌های تومور می‌توانند از مسیرهای جایگزین به درمان مقاومت پیدا کنند.
• درمان‌های ترکیبی: مطالعات نشان داده‌اند که مهارکننده‌های BRAF در ترکیب با مهارکننده‌های MEK و درمان‌های ضد EGFR مؤثرترند. برای مثال، در مطالعهٔ BEACON CRC، ترکیب انکورافنیب، بینیمتینیب و ستوکسیماب، نرخ پاسخ %26 فراهم کرد و میانگین بقای بدون پیشرفت بیماری 4.3 ماه گزارش شد. بقای کلی نیز 9.3 ماه اندازه‌گیری شد.

تغییرات FGFR

جهش‌ها و فیوژن‌های ژن گیرندهٔ فاکتور رشد فیبروبلاست (FGFR) در KRK نادر هستند. در این مطالعه، فراوانی جهش‌های FGFR2 و FGFR3 در بیماران سرطان کولورکتال بررسی شده است. جهش‌های FGFR2 در سرطان‌های کولورکتال با فراوانی حدود %5-10 و جهش‌های FGFR3 با فراوانی پایین‌تر دیده می‌شوند.

• اردافیتینیب و پمیگاتینیب: مطالعه تأکید می‌کند که مهارکننده‌های FGFR ممکن است نرخ پاسخ برخی بیماران را افزایش دهند، اما پاسخ به درمان معمولاً می‌تواند کوتاه‌مدت باشد. پیشنهاد می‌شود که راهبردهای درمان هدفمند FGFR را می‌توان با درمان‌های ترکیبی و رویکردهای فردی‌شده مؤثرتر کرد.

فیوژن‌های RET: فیوژن‌های ژن RET، اگرچه نادر هستند، در صورت شناسایی قابل هدف‌گیری‌اند.

• سلپرکاتینیب و پرالستینیب: به‌عنوان مهارکننده‌های RET استفاده می‌شوند. اثربخشی این داروها در تومورهای جامد دارای فیوژن RET نشان داده شده است، اما داده‌های اختصاصی سرطان کولورکتال محدودند.

توالی‌یابی ژنتیکی نسل جدید تومور، در توسعهٔ رویکردهای شخصی‌سازی‌شدهٔ درمان سرطان کولورکتال سهم مهمی دارد. تحلیل دقیق پروفایل تومور بیماران، انتخاب درمان‌های هدفمند مناسب و از این طریق افزایش اثربخشی درمان را ممکن می‌سازد. در کار بالینی، روتین‌کردن آزمایش‌های ژنتیکی جامع و دنبال‌کردن راهنماهای بالینی به‌روز، دسترسی بیماران به بهترین گزینه‌های درمان را فراهم خواهد کرد.

نکته: این اطلاعات بر پایهٔ داده‌های علمی و مطالعات بالینی تا اکتبر 2023 گردآوری شده است. در انتخاب درمان، همیشه درنظرگرفتن رویکرد چندتخصصی و راهنماهای بالینی به‌روز مهم است.

آزمایش ناپایداری ریزماهواره‌ای (MSI)

MSI یک تغییر ژنتیکی ناشی از نقص در سازوکارهای ترمیم DNA سلول‌هاست. سطح بالای MSI ممکن است نشان‌دهندهٔ ظرفیت پاسخ بهتر به ایمونوتراپی باشد و این می‌تواند عامل مهمی در تعیین گزینه‌های درمان باشد.

آزمایش‌های ژنتیکی هم برای ارزیابی خطرهای ارثی و هم تعیین پروفایل مولکولی تومور اهمیت حیاتی دارند. این آزمایش‌ها امکان توسعهٔ رویکردهای هدفمندتر در تصمیم‌گیری دربارهٔ درمان و مدیریت بیماران را فراهم می‌کنند.

در تشخیص سرطان رکتوم، با استفاده از چند روش، ارزیابی کامل بیماری انجام می‌شود. هر روش تشخیص بر اساس ویژگی‌های بیماری برای هدفی مشخص استفاده می‌شود و معمولاً با استفادهٔ هم‌زمان از چند روش، دقیق‌ترین تشخیص به دست می‌آید. پزشک شما مناسب‌ترین روش‌های تشخیص را تعیین می‌کند و در این فرایند راهنمای شما خواهد بود.

آزمایش بیماری باقی‌ماندهٔ حداقلی (MRD) و سرطان رکتوم

بیماری باقی‌ماندهٔ حداقلی (MRD) به مقدار کمی از سلول‌های سرطانی اشاره دارد که پس از درمان در بدن باقی می‌مانند و با روش‌های استاندارد تصویربرداری یا معاینهٔ بدنی قابل‌شناسایی نیستند. آزمایش MRD برای سرطان رکتوم، روش حساس تحلیل مولکولی است که می‌تواند برای ارزیابی پاسخ بیماری به درمان و پیش‌بینی خطر عود استفاده شود.

اهمیت آزمایش MRD در سرطان رکتوم

• ارزیابی پاسخ به درمان: آزمایش MRD پس از درمان سرطان رکتوم، در ارزیابی پاسخ به درمان نقش حیاتی دارد. به‌ویژه پس از جراحی و درمان نئوادجوانت (شیمی‌درمانی و/یا پرتودرمانی)، آزمایش MRD وجود سلول‌های سرطانی میکروسکوپی باقی‌مانده در بدن را شناسایی می‌کند. مثبت‌بودن MRD نشان می‌دهد که بیماری کاملاً از بین نرفته است و سلول‌های سرطانی باقی‌مانده با وجود درمان، ممکن است خطر عود را افزایش دهند.

• تعیین خطر عود: آزمایش MRD می‌تواند در ارزیابی خطر عود بیماری پس از درمان کمک کند. در بیماران MRD مثبت، خطر عود معمولاً بیشتر است و این وضعیت ممکن است راهبردهای درمانی اضافی ایجاب کند. بیماران MRD منفی ممکن است پس از درمان خطر عود کمتری داشته باشند. این امر امکان شخصی‌سازی تصمیم‌های بالینی و تعیین راهبردهای پیگیری را فراهم می‌کند.

• شکل‌دادن به راهبردهای درمان:بر اساس نتایج آزمایش MRD، می‌توان راهبردهای پایش و مداخله پس از درمان را توسعه داد. برای بیماران MRD مثبت، ممکن است برنامه‌های درمان اضافی (برای مثال، شیمی‌درمانی اضافی، پرتودرمانی یا درمان‌های هدفمند) اجرا شود. همچنین در بیماران MRD منفی، می‌توان برنامه‌هایی مانند کاهش شدت درمان یا ساده‌سازی فرایند پیگیری تنظیم کرد.

• مداخلهٔ زودهنگام و پایش: آزمایش MRD ممکن است عود بیماری را در دورهٔ اولیه شناسایی کند و این مداخلهٔ زودهنگام را ممکن می‌سازد. پیش از آغاز علائم بالینی، مثبت‌بودن MRD می‌تواند نشان دهد که بیماری تمایل به عود دارد و فرصت مداخلهٔ زودهنگام و شروع درمان را فراهم کند. این امر ممکن است پیش‌آگهی کلی بیمار را بهبود دهد.

مراحل سرطان رکتوم و سیستم مرحله‌بندی TNM (درجات انتشار سرطان)

در سرطان رکتوم، «stage» (مرحله) اصطلاحی است که میزان پیشرفت سرطان و وجود یا نبود انتشار آن به دیگر نواحی بدن را توصیف می‌کند. مرحله‌بندی برای تعیین اندازهٔ تومور، وجود یا نبود انتشار به گره‌های لنفاوی و وجود یا نبود متاستاز به نواحی دوردست بدن استفاده می‌شود. رایج‌ترین سیستم مرحله‌بندی در سرطان رکتوم، سیستم TNM توسعه‌یافته توسط کمیتهٔ مشترک آمریکایی سرطان (AJCC) است.

سیستم مرحله‌بندی TNM

T – تومور اولیه

TX: تومور اولیه قابل ارزیابی نیست

T0: شواهدی از تومور اولیه وجود ندارد

Tis: کارسینوم درجا: تهاجم به لامینا پروپریا

T1: تومور به زیرمخاط تهاجم می‌کند

T2: تومور به لایهٔ عضلانی اصلی تهاجم می‌کند

T3: تومور به زیرسروز یا بافت‌های پیرامون کولون یا رکتوم که با صفاق پوشیده نشده‌اند، تهاجم می‌کند

T4: تومور مستقیماً به اندام‌ها یا ساختارهای دیگر تهاجم می‌کند و/یا صفاق احشایی را سوراخ می‌کند

• T4a: تومور صفاق احشایی را سوراخ می‌کند
• T4b: تومور مستقیماً به اندام‌ها یا ساختارهای دیگر تهاجم می‌کند

N – گره‌های لنفاوی ناحیه‌ای

NX: گره‌های لنفاوی ناحیه‌ای قابل ارزیابی نیستند

N0: متاستاز به گره لنفاوی ناحیه‌ای وجود ندارد

N1: متاستاز در 1 تا 3 گره لنفاوی ناحیه‌ای

• N1a: متاستاز در 1 گره لنفاوی ناحیه‌ای
• N1b: متاستاز در 2–3 گره لنفاوی ناحیه‌ای
• N1c: رسوب‌های توموری (ندول‌های ماهواره‌ای) در زیرسروز یا بافت‌های نرم پیرامون کولون یا رکتوم که با صفاق پوشیده نشده‌اند، بدون متاستاز به گره لنفاوی ناحیه‌ای
• N2: متاستاز در 4 یا بیشتر گره لنفاوی ناحیه‌ای
• N2a: متاستاز در 4–6 گره لنفاوی ناحیه‌ای
• N2b: متاستاز در 7 یا بیشتر گره لنفاوی ناحیه‌ای

در زیر، گره‌های لنفاوی ناحیهٔ رکتوم تصویر شده‌اند:

M – متاستاز دوردست

M0: متاستاز دوردست وجود ندارد

M1: متاستاز دوردست وجود دارد

• M1a: متاستاز محدود به یک اندام (کبد، ریه، تخمدان، گره‌های لنفاوی غیرناحیه‌ای)، بدون متاستاز صفاقی
• M1b: متاستاز به بیش از یک اندام
• M1c: متاستاز به صفاق، با یا بدون درگیری اندام

در سرطان رکتوم، مرحلهٔ T نسبت به مرحلهٔ N ارزش پیش‌آگهی بیشتری دارد: بیماران دارای بیماری مرحلهٔ IIIA (T1–2)، نسبت به بیماران سرطان رکتوم مرحلهٔ IIA (T3)، IIB (T4a) و IIC (T4b)، بقای اختصاصی سرطان رکتوم طولانی‌تری دارند.

مراحل سرطان رکتوم

مراحل سرطان رکتوم معمولاً به چهار گروه اصلی تقسیم می‌شوند:

• مرحلهٔ I: سرطان در لایه‌های داخلی رکتوم قرار دارد و به بافت‌های اطراف یا گره‌های لنفاوی انتشار نیافته است. در درمان، معمولاً جراحی ممکن است کافی باشد.

• مرحلهٔ II: سرطان از دیوارهٔ رکتوم بیرون رفته، اما به گره‌های لنفاوی نزدیک انتشار نیافته است. افزون بر جراحی، ممکن است شیمی‌درمانی و/یا پرتودرمانی لازم باشد.

• مرحلهٔ III: سرطان به گره‌های لنفاوی نزدیک انتشار یافته، اما به اندام‌های دوردست انتشار نیافته است. افزون بر جراحی، معمولاً شیمی‌درمانی و پرتودرمانی توصیه می‌شوند.

• مرحلهٔ IV: سرطان به اندام‌های دوردست (مانند کبد و ریه) متاستاز داده است. درمان معمولاً ترکیبی از جراحی، شیمی‌درمانی، درمان‌های هدفمند و/یا ایمونوتراپی را دربرمی‌گیرد.

بیماری متاستاتیک، در صورت انتشار متاستازها تنها به یک ناحیه/اندام جامد (شامل گره‌های لنفاوی خارج از ناحیهٔ تخلیهٔ لنفاوی ناحیه‌ای تومور اولیه)، به‌صورت M1a طبقه‌بندی می‌شود. M1b زمانی استفاده می‌شود که متاستاز به بیش از یک ناحیهٔ دوردست یا اندام جامد انتشار یافته باشد، به‌استثنای کارسینوماتوز صفاقی. بیماران دارای متاستاز صفاقی، نسبت به افراد بدون درگیری صفاق، بقای بدون پیشرفت بیماری (PFS) و بقای کلی (OS) کوتاه‌تری دارند.

اهمیت مرحله‌بندی در درمان

مرحله در هدایت تصمیم‌های درمان نقش حیاتی دارد.

• مرحلهٔ اولیه (مرحلهٔ I و II): جراحی معمولاً روش اصلی درمان است و در برخی بیماران ممکن است با هدف علاج (بهبود کامل) باشد. افزون بر آن، می‌توان شیمی‌درمانی یا پرتودرمانی استفاده کرد.
• مرحلهٔ میانی (مرحلهٔ III): معمولاً درمان‌های سیستمیک (شیمی‌درمانی، پرتودرمانی) همراه با جراحی استفاده می‌شوند.
• مرحلهٔ پیشرفته (مرحلهٔ IV): رویکرد درمان پیچیده‌تر است و بر درمان‌های سیستمیک (شیمی‌درمانی، درمان‌های هدفمند، ایمونوتراپی) و گاهی مداخلات جراحی تمرکز می‌کند.

در نتیجه، مرحله‌بندی در برنامه‌ریزی درمان سرطان رکتوم و پیش‌بینی پیش‌آگهی بیمار نقش حیاتی دارد. درمان برای هر بیمار فردی‌سازی می‌شود و بر اساس نتایج مرحله‌بندی تعیین می‌شود. مرحله‌بندی همچنین بررسی نمونهٔ بافت گرفته‌شده (بیوپسی) برای تصمیم دربارهٔ درجهٔ تومور را دربرمی‌گیرد. تومورهای مراحل پایین تمایل به رشد و انتشار آهسته دارند. برعکس، تومورهای مراحل پیشرفته سریع رشد و انتشار می‌یابند و به همین دلیل ممکن است به درمان شدیدتر نیاز داشته باشند.

گزینه‌های درمان سرطان رکتوم

جایگاه و نقش جراحی در سرطان رکتوم

جراحی در سرطان رکتوم معمولاً رکن اصلی درمان است. عمل، برداشت کامل تومور و بافت‌های اطراف را هدف قرار می‌دهد. در سرطان رکتوم مراحل اولیه، درمان جراحی شانس بهبود را افزایش می‌دهد و خطر انتشار بیماری را کاهش می‌دهد. نقش جراحی بر اساس نوع تومور، مرحله و وضعیت عمومی سلامت بیمار متفاوت است. هنگام تعیین گزینه‌های جراحی، پزشک باید بداند تومور تا چه اندازه به مقعد نزدیک است. این موضوع به تعیین نوع جراحی کمک می‌کند و ارزیابی وجود یا نبود انتشار تومور به اسفنکتر مقعدی (ساختار عضلانی جلوگیری‌کننده از خروج مدفوع هنگام حرکت روده) مهم است.

انواع و تکنیک‌های عمل جراحی در سرطان رکتوم

• پولیپکتومی و برداشت موضعی: برخی سرطان‌های رکتوم مراحل اولیه و بیشتر پولیپ‌ها را می‌توان طی کولونوسکوپی برداشت. کولونوسکوپی اقدامی است که با لولهٔ بلند و انعطاف‌پذیر دارای دوربین ویدئویی کوچک در انتها، از مقعد وارد و تا رکتوم پیش برده می‌شود. سرطان همراه با پولیپ، با برش از پایه‌ای شبیه ساقهٔ قارچ برداشته می‌شود. این کار معمولاً با یک حلقهٔ سیمی انجام می‌شود که پولیپ را با جریان الکتریکی از دیوارهٔ رکتوم قطع می‌کند. اگر سرطان رکتوم شناسایی‌شده به پولیپ محدود باشد و در حاشیه‌های جراحی تومور یافت نشود، معمولاً برداشت موضعی انجام‌شده کافی تلقی می‌شود و بیمار تحت پیگیری بالینی قرار می‌گیرد. اما اگر تومور در حاشیهٔ جراحی پولیپ ادامه داشته باشد و بیماری پرخطر باشد، ناحیهٔ دارای تومور رکتوم با جراحی گسترده برداشته می‌شود.
• جراحی لاپاروسکوپیک در سرطان رکتوم: جراحی لاپاروسکوپیک، رویکردی کم‌تهاجمی است که از طریق برش‌های کوچک انجام می‌شود. این روش با بهبود سریع‌تر و درد کمتر مرتبط است.
• جراحی باز در سرطان رکتوم: در روش جراحی سنتی، برش بزرگ‌تری ایجاد می‌شود. این روش در برخی شرایط امکان برداشت تومور از ناحیه‌ای گسترده‌تر را فراهم می‌کند.
• جراحی از راه مقعد در سرطان رکتوم: این تکنیک که برای تومورهای مراحل اولیه استفاده می‌شود، برداشت مستقیم تومور از رکتوم را دربرمی‌گیرد.

این روش جراحی را می‌توان برای برداشت سرطان رکتوم مرحلهٔ اولیه (مرحلهٔ I) استفاده کرد. اقدام TAE از طریق کانال مقعدی انجام می‌شود و به برش در ناحیهٔ شکم نیاز ندارد. با بی‌حسی موضعی انجام می‌شود و بیمار طی اقدام بیدار است. در این عمل، تمام لایه‌های دیوارهٔ رکتوم بریده می‌شوند تا سرطان و بافت سالم اطراف آن برداشته شود. چون گره‌های لنفاوی در این جراحی برداشته نمی‌شوند، بر اساس نشانه‌های انتشار سرطان پس از عمل، ممکن است پرتودرمانی و/یا شیمی‌درمانی توصیه شود.

• میکروجراحی آندوسکوپیک از راه مقعد (TEM): می‌توان زمانی استفاده کرد که سرطان‌های مراحل اولیه در بخش بالاتر رکتوم قرار دارند و با برداشت استاندارد از راه مقعد قابل دسترسی نیستند. در این روش، وسیلهٔ بزرگ‌نمایی با طراحی ویژه از مقعد در رکتوم قرار داده می‌شود و برداشت دقیق از راه مقعد انجام می‌شود. این عمل به تجهیزات و آموزش ویژه نیاز دارد.
• برداشت قدامی (برداشت قدامی پایین = LAR): در بیماران سرطان رکتوم CT2-4 که اسفنکتر آنورکتال با عملکرد طبیعی دارند، می‌توان برای حفظ عملکرد اسفنکتر، برداشت قدامی پایین (LAR) را توصیه کرد. طی این عمل، ناحیهٔ سرطانی و بافت طبیعی اطراف آن همراه با گره‌های لنفاوی، از طریق چند برش کوچک شکمی برداشته می‌شوند. سپس کولون دوباره به رکتوم باقی‌مانده متصل می‌شود تا نیازی به کولوستومی دائمی نباشد.
• آناستوموز کولون-مقعدی: در سرطان‌های رکتوم انتهای پایینی، به‌ویژه سرطان‌های مرحلهٔ II و III، ممکن است برداشت کامل رکتوم لازم باشد. با اتصال کولون به مقعد (آناستوموز کولون-مقعدی)، دفع طبیعی مدفوع بیمار فراهم می‌شود. گاهی طی این اقدام، با ساخت یک J-Pouch کولونی یا کولوپلاستی، فضای ذخیره‌سازی برای مدفوع فراهم می‌شود. 
• برداشت شکمی-پرینه‌ای (APR): این جراحی گسترده‌تر از LAR است و در صورت درگیری اسفنکتر مقعدی توصیه می‌شود. طی APR، رکتوم، مقعد و بافت‌های اطراف، از جمله عضلهٔ اسفنکتر، برداشته می‌شوند. در این حالت، کولوستومی دائمی (آوردن انتهای روده به یک دهانه در بخش پایین شکم و دفع مدفوع بیمار از طریق کیسهٔ قرارگرفته روی شکم) لازم است.
• تخلیهٔ احشای لگن: در بیماران سرطان رکتوم T4 (وضعیتی که سرطان رکتوم به اندام‌های مجاور نیز تهاجم کرده است) و بدون متاستاز، جراحی‌ای که علاوه بر رکتوم، اندام‌های نزدیک درگیر سرطان را نیز برمی‌دارد، جراحی تخلیهٔ احشای لگن نامیده می‌شود. این عمل بزرگی است و دورهٔ بهبود ممکن است بسیار طولانی باشد.
• کولوستومی انحرافی: در برخی بیماران با سرطان رکتوم منتشرشده که باعث انسداد رکتوم می‌شود، می‌توان برای رفع انسداد رکتوم جراحی انجام داد. در این حالت، ناحیهٔ رکتوم دارای سرطان برداشته نمی‌شود، اما بخش فوقانی کولون به استومای ایجادشده در پوست متصل می‌شود.
• عوارض جانبی احتمالی جراحی: عوارض جانبی جراحی به وسعت عمل و وضعیت عمومی سلامت بیمار وابسته‌اند. پس از عمل ممکن است مشکلاتی مانند خون‌ریزی، عفونت و تشکیل لختهٔ خون دیده شود. درست بهبودنیافتن اتصال‌های روده، اگرچه نادر است، ممکن است باعث عوارض جدی شود.
• کولوستومی یا ایلئوستومی: برخی بیماران ممکن است به کولوستومی (یا ایلئوستومی) موقت یا دائمی نیاز داشته باشند. این وضعیت ممکن است تنظیماتی در سبک زندگی ایجاب کند. پرستاران دارای آموزش ویژهٔ استومی می‌توانند بیماران را در این زمینه راهنمایی کنند و به گروه‌های حمایتی لازم ارجاع دهند. 

درمان نئوادجوانت در سرطان رکتوم چیست و با چه هدفی انجام می‌شود؟

درمان نئوادجوانت روش درمانی پیش از جراحی است. این راهبرد برای کوچک‌کردن اندازهٔ تومور، افزایش اثربخشی اقدام جراحی و کنترل سلول‌های سرطانی پیش از انتشار انجام می‌شود. در گروهی از بیماران نیز به حفظ رکتوم کمک می‌کند.

راهبردهای درمان پیش از عمل

• شیمی‌پرتودرمانی نئوادجوانت: ترکیب شیمی‌درمانی و پرتودرمانی برای کوچک‌کردن تومور و مناسب‌ترکردن آن برای جراحی استفاده می‌شود. این درمان ممکن است اندازهٔ تومور را کاهش دهد و نتایج جراحی را بهبود بخشد.
• شیمی‌درمانی: استفاده از داروهایی است که سلول‌های سرطانی را می‌کشند یا مانع رشد آنها می‌شوند. شیمی‌درمانی نئوادجوانت، کوچک‌شدن تومورها را فراهم می‌کند و ممکن است شانس موفقیت جراحی را افزایش دهد.
• پرتودرمانی: با استفاده از پرتوهای پرانرژی، سلول‌های سرطانی را از بین می‌برد. پرتودرمانی نئوادجوانت ممکن است به کوچک‌شدن تومور و مناسب‌شدن آن برای جراحی کمک کند. اغلب همراه با شیمی‌درمانی استفاده می‌شود. با اینکه می‌توان آن را کوتاه‌مدت اجرا کرد، اجرای همراه با شیمی‌درمانی طی 6 هفته، که درمان طولانی‌مدت می‌نامیم، اغلب ترجیح داده می‌شود.
• شیمی‌پرتودرمانی نئوادجوانت (استفادهٔ هم‌زمان از شیمی‌درمانی و پرتودرمانی): شیمی‌پرتودرمانی نئوادجوانت، هم شیمی‌درمانی و هم پرتودرمانی را دربرمی‌گیرد. این ترکیب ممکن است تومور را به‌طور مؤثر کوچک کند و پاسخ بهتر به جراحی را فراهم می‌کند. این درمان‌های نئوادجوانت پیش از عمل، مزایای کاهش اندازهٔ تومور و کاهش خطر متاستاز را فراهم می‌کنند. بااین‌حال، شیمی‌پرتودرمانی ممکن است عوارض جانبی و خطر عوارض را نیز به همراه داشته باشد. بنابراین پیگیری بیمار مهم است.

رویکردهای درمان سرطان رکتوم موضعی و پیشرفتهٔ موضعی

در درمان سرطان رکتوم، بر اساس پروفایل بیماری، دو گروه اصلی در نظر گرفته می‌شوند: MSI بالا و MSI پایدار. راهبردهای درمان این دو گروه متفاوت‌اند. در ادامه، نسبت هر گروه و رویکردهای درمان به‌تفصیل بررسی شده‌اند.

بیماران MSI-High (ناپایداری ریزماهواره‌ای بالا) در سرطان رکتوم

MSI-high (MSI-H) به وجود درجهٔ بالای ناپایداری در نواحی ریزماهواره‌ای سلول‌های سرطانی اشاره دارد. این ویژگی در حدود %10-15 بیماران سرطان رکتوم مشاهده می‌شود. بیماران MSI-high، زیرگروهی هستند که تومورهایشان از نظر ژنتیکی ظرفیت افزایش پاسخ ایمنی دارند. ایمونوتراپی‌ها: ایمونوتراپی برای بیماران MSI-high گزینهٔ درمان مهمی است. ایمونوتراپی‌هایی مانند مهارکننده‌های PD-1 یا PD-L1 ممکن است در تومورهای MSI-high بسیار مؤثر باشند.

بیماران MSI پایدار (ناپایداری ریزماهواره‌ای پایدار) در سرطان رکتوم

بیماران MSI پایدار، سلول‌های سرطانی با پایداری در نواحی ریزماهواره‌ای دارند. این گروه حدود %85-90 بیماران سرطان رکتوم را تشکیل می‌دهد.

در درمان سرطان رکتوم موضعی (مرحلهٔ 2) و پیشرفتهٔ موضعی (مرحلهٔ 3) که در ناحیهٔ میانی و به‌ویژه تحتانی رکتوم شناسایی می‌شود، در بیماران MSI پایدار، شیمی‌پرتودرمانی نئوادجوانت به‌طور گسترده انجام می‌شود. این درمان برای کوچک‌کردن اندازهٔ تومور و افزایش موفقیت درمان پیش از عمل استفاده می‌شود.

نرخ کوچک‌کردن اندازهٔ تومور با شیمی‌پرتودرمانی نئوادجوانت در سرطان رکتوم پیشرفتهٔ موضعی ممکن است بین %70-80 متغیر باشد و این می‌تواند موفقیت پس از عمل را افزایش دهد.

راهبردهای درمان

ترکیب‌های شیمی‌درمانی و پرتودرمانی در بیماران MSI پایدار مؤثرترند. در بیمارانی که به درمان پاسخ می‌دهند، به‌ویژه در تومورهای دیستال، یعنی بخش تحتانی رکتوم، ضمن افزایش امکان برداشت جراحی تومورها، با فراهم‌کردن بهبود کامل در گروهی از بیماران (تقریباً یک‌سوم بیماران)، نرخ رهایی از بیماری بدون جراحی را نیز افزایش می‌دهند.

عمل جراحی و درمان پس از عمل

پس از عمل، می‌توان شیمی‌درمانی کمکی را به‌عنوان درمان اضافی انجام داد. این درمان برای کاهش خطر عود بیماری استفاده می‌شود و نرخ موفقیت حدود %60-70 دارد.

رویکردهای درمان سرطان رکتوم، بر اساس وضعیت ناپایداری ریزماهواره‌ای بیماری تفاوت بارزی دارند. در بیماران MSI-high، ایمونوتراپی در اولویت است و نرخ پاسخ بالای این درمان‌ها مشاهده شده است. در بیماران MSI پایدار، شیمی‌پرتودرمانی نئوادجوانت و مداخلهٔ جراحی از روش‌های استاندارد درمان هستند. برای دستیابی به نتایج موفق در فرایند درمان هر دو گروه، باید رویکردهای شخصی‌سازی‌شدهٔ متناسب با ویژگی‌های بیماری استفاده شوند.

درمان نئوادجوانت کامل (TNT) در سرطان رکتوم

می‌توان آن را استفادهٔ ترکیبی از شیمی‌درمانی، پرتودرمانی و دیگر درمان‌ها در قالب پروتکل تعریف‌شده توصیف کرد. TNT رویکردی است که شیمی‌درمانی و پرتودرمانی را با هم به کار می‌برد. این درمان با فراهم‌کردن کوچک‌شدن مؤثر تومور، کاهش خطر عود پس از جراحی را هدف قرار می‌دهد.

پرتودرمانی (درمان با پرتو) در بیماران سرطان رکتوم

در این بخش، روش‌های درمان با پرتودرمانی، دستگاه‌ها و مدیریت عوارض جانبی بررسی خواهند شد.

پرتودرمانی در سرطان رکتوم: پرتودرمانی با استفاده از پرتوهای پرانرژی، ازبین‌بردن سلول‌های سرطانی را هدف قرار می‌دهد. پرتوها با آسیب‌زدن به DNA، مانع تقسیم و تکثیر سلول‌های سرطانی می‌شوند. پرتودرمانی معمولاً برای محدودکردن رشد تومورها و تسکین علائم استفاده می‌شود. در سرطان رکتوم، پرتودرمانی در کنترل موضعی بیماری و افزایش موفقیت درمان نقش مهمی دارد. در درمان سرطان رکتوم، پرتودرمانی معمولاً برای کوچک‌کردن اندازهٔ تومور، تأمین کنترل موضعی تومور پیش از جراحی یا ازبین‌بردن سلول‌های سرطانی میکروسکوپی باقی‌مانده پس از جراحی استفاده می‌شود.

برنامه‌ریزی درمان: پیش از پرتودرمانی، بیمار با روش‌های تصویربرداری مانند سی‌تی (توموگرافی رایانه‌ای) یا ام‌آر‌آی (تصویربرداری تشدید مغناطیسی) به‌طور دقیق ارزیابی می‌شود. این ارزیابی برای تعیین میدان درمان و تأمین محافظت از بافت‌های سالم لازم است.

شبیه‌سازی: مرحلهٔ شبیه‌سازی مورد استفاده در برنامه‌ریزی درمان، ثابت‌کردن بیمار در وضعیت درست روی تخت درمان و علامت‌گذاری دقیق میدان‌های درمان را دربرمی‌گیرد. در این مرحله ممکن است ماسک اختصاصی بیمار یا وسایل بی‌حرکت‌سازی استفاده شوند.

اجرای درمان: پرتودرمانی معمولاً 5 روز در هفته و طی مدت مشخصی (برای مثال، 5-6 هفته) انجام می‌شود. هر جلسه چند دقیقه طول می‌کشد و بیمار در طول درمان هیچ دردی احساس نمی‌کند.

روش‌ها و دستگاه‌های مورد استفاده در پرتودرمانی: در درمان سرطان رکتوم، روش‌ها و دستگاه‌های پرتودرمانی متفاوتی می‌توانند استفاده شوند. تفاوت این دستگاه‌ها از نظر شیوهٔ درمان و راحتی فراهم‌شده برای بیمار مهم است.

پرتودرمانی خارجی (اکسترنال): شتاب‌دهندهٔ خطی (LINAC)، رایج‌ترین دستگاه پرتودرمانی خارجی است. با تولید پرتوهای X پرانرژی، ناحیهٔ سرطانی را هدف قرار می‌دهد. شتاب‌دهندهٔ خطی با فراهم‌کردن تمرکز دقیق پرتوها بر ناحیهٔ تومور، آسیب به بافت‌های سالم اطراف را به حداقل می‌رساند.

پرتودرمانی با شدت تعدیل‌شده (IMRT): IMRT تکنیکی است که دوز پرتو را با دنبال‌کردن شکل تومور به‌دقت تنظیم می‌کند. این روش برای کاهش آسیب پرتو به بافت‌های سالم استفاده می‌شود.

پرتودرمانی با هدایت تصویر (IGRT): IGRT روشی است که طی درمان، محل تومور را با تصویربرداری هم‌زمان تأیید می‌کند. این روش با درنظرگرفتن حرکت تومور (برای مثال، تنفس)، دقت پرتودهی را افزایش می‌دهد.

پرتودرمانی داخلی (براکی‌تراپی): این روش با قراردادن منابع پرتوزا مستقیماً درون تومور یا نزدیک آن انجام می‌شود. براکی‌تراپی معمولاً می‌تواند با نرخ دوز پایین یا بالا انجام شود و به‌ویژه برای محافظت از بافت‌های سالم اطراف تومورها استفاده می‌شود.

تفاوت‌های دستگاه‌ها: شتاب‌دهنده‌های خطی (LINAC) و IMRT، هدف‌گیری دقیق پرتو بر اساس شکل و محل تومورها را فراهم می‌کنند. این دستگاه‌ها برای توزیع دوز پرتو با حداکثر کنترل تومور و حداقل عوارض جانبی استفاده می‌شوند. پرتودرمانی با تصویربرداری هم‌زمان (IGRT)، با استفاده از تکنیک‌های تصویربرداری هم‌زمان برای تأیید محل تومور طی درمان، دقت درمان را افزایش می‌دهد. این ویژگی به‌ویژه هنگام متحرک‌بودن تومور مهم است.

مدت درمان و تعداد جلسات: در سرطان رکتوم، پرتودرمانی خارجی اغلب استفاده می‌شود. برای بهبود کامل تومور پیش از جراحی یا کوچک‌کردن تومور و افزایش موفقیت جراحی، و برای کاهش عود ناحیه‌ای بیماری پس از عمل در بیماران پرخطر، یعنی افزایش کنترل موضعی، اغلب هم‌زمان با شیمی‌درمانی استفاده می‌شود.

براکی‌تراپی معمولاً به جلسات کمتری نیاز دارد و آسیب کمتری به بافت‌های سالم اطراف تومور می‌رساند.

پرتودرمانی کوتاه‌مدت (SCRT) و پرتودرمانی متعارف (طولانی‌مدت) در درمان سرطان رکتوم: دوز، مدت اجرا، عوارض جانبی و اثربخشی

پرتودرمانی کوتاه‌مدت (SCRT) و پرتودرمانی کلاسیک طولانی‌مدت از روش‌های پرتودرمانی مورد استفاده در درمان سرطان رکتوم هستند. این دو رویکرد از نظر رژیم‌های دوز، مدت اجرا، اثربخشی درمان و الگوی عوارض جانبی متفاوت‌اند.

پرتودرمانی کوتاه‌مدت (SCRT) به معنای اجرای پرتودرمانی با دوز بالا در بازهٔ کوتاه است و معمولاً در درمان سرطان رکتوم پیش از جراحی استفاده می‌شود.

دوز و مدت اجرای پرتودرمانی کوتاه‌مدت

معمولاً شامل تجویز دوز کل 25 Gy، با 5 Gy در روز طی 5 روز است. مدت کلی درمان 5 روز است و از این نظر رویکردی سریع برای تکمیل درمان فراهم می‌کند. این روش اغلب برای کوچک‌کردن تومور پیش از جراحی و افزایش موفقیت جراحی ترجیح داده می‌شود. عوارض جانبی پرتودرمانی کوتاه‌مدت معمولاً در دورهٔ کوتاه ظاهر می‌شوند و بیشتر خفیف تا متوسط‌اند. این عوارض شامل پروکتیت ناشی از تحریک مخاط رکتوم بر اثر پرتو، اسهال، درد شکم و واکنش‌های خفیف پوستی هستند. در بلندمدت ممکن است عوارضی مانند فیبروز لگنی و اختلال عملکرد جنسی ایجاد کند. بااین‌حال، به‌دلیل کوتاه‌بودن مدت درمان، این عوارض معمولاً محدودترند.

پرتودرمانی کلاسیک طولانی‌مدت به معنای پرتودرمانی با دوزهای پایین‌تر طی مدت طولانی‌تر است و معمولاً جایگزین پرتودرمانی کوتاه‌مدت استفاده می‌شود. معمولاً با دوز 1.8-2 Gy/فراکشن و دوز کل 45-50.4 Gy اجرا می‌شود. مدت درمان معمولاً 5-6 هفته است و این یعنی فرایند درمان طولانی‌تر است. این روش را می‌توان هم نئوادجوانت (پیش از جراحی) و هم ادجوانت (پس از جراحی) استفاده کرد.

از عوارض جانبی کوتاه‌مدت، ممکن است عوارض بارزتری مانند علائم گوارشی (اسهال، پروکتیت)، علائم ادراری (سوزش و درد هنگام ادرار، تکرر ادرار) و واکنش‌های پوستی دیده شوند. به‌دلیل طولانی‌بودن درمان، این عوارض ممکن است به‌مرور تجمع یابند و کیفیت زندگی بیمار را تحت تأثیر قرار دهند. عوارض جانبی بلندمدت شامل فیبروز بافت‌های سالم ناحیهٔ لگنی (سفت‌شدن بافت)، اختلال عملکرد جنسی، تغییرات مزمن حرکات روده و به‌ندرت استئونکروز ناشی از پرتو هستند.

پاسخ تومور و نرخ پاسخ کامل پاتولوژیک

شیمی‌پرتودرمانی طولانی‌مدت، به‌ویژه در سرطان رکتوم پیشرفتهٔ موضعی، با فراهم‌کردن کوچک‌شدن تومور و کاهش تهاجم آن به بافت‌های اطراف، موفقیت مداخلهٔ جراحی را افزایش می‌دهد. پس از شیمی‌پرتودرمانی ممکن است نرخ پاسخ کامل پاتولوژیک (pCR) بالاتر باشد و این می‌تواند نرخ بقای بلندمدت بیماران را بهبود بخشد.

پرتودرمانی کوتاه‌مدت و شیمی‌پرتودرمانی طولانی‌مدت، روش‌های مؤثر پرتودرمانی در درمان سرطان رکتوم هستند. پرتودرمانی کوتاه‌مدت با تجویز دوز بالای پرتو در مدت کوتاه، امکان درمان سریع فراهم می‌کند؛ درحالی‌که شیمی‌پرتودرمانی طولانی‌مدت با دوزهای پایین‌تر و مدت طولانی‌تر ممکن است کنترل موضعی و نرخ پاسخ کامل پاتولوژیک بالاتری فراهم کند. انتخاب درمان باید بر اساس وضعیت عمومی بیمار، مرحلهٔ تومور، برنامهٔ جراحی و ترجیحات شخصی بیمار تعیین شود. مطالعات بالینی نشان می‌دهند که هر دو رویکرد در جمعیت‌های مناسب بیماران، اثربخشی بالا و الگوی عوارض جانبی قابل‌تحمل دارند. تصمیم‌های درمان باید با همکاری تیم چندتخصصی و درنظرگرفتن عوامل اختصاصی بیمار گرفته شوند.

مهم‌ترین مشکلاتی که ممکن است طی پرتودرمانی و پس از آن رخ دهند و مدیریت آنها

در طول پرتودرمانی و پس از آن ممکن است عوارض جانبی مختلفی ایجاد شود. این عوارض بر اساس عواملی مانند دوز درمان، مدت و وضعیت عمومی سلامت بیمار متفاوت‌اند.

واکنش‌های پوستی (سوختگی و تحریک)

پرتودرمانی ممکن است باعث قرمزی، خشکی، پوسته‌ریزی و احساس سوزش پوست شود. واکنش‌های پوستی معمولاً به ناحیهٔ درمان محدودند و ممکن است چند هفته پس از آغاز پرتودهی ظاهر شوند. واکنش‌های خفیف پوستی معمولاً با کرم‌های مرطوب‌کننده و مراقبت ملایم پوست کنترل می‌شوند. در موارد شدیدتر، ممکن است کرم‌های استروئیدی یا پانسمان‌های ویژه لازم باشد.

مشکلات روده و مثانه (کیسهٔ ادرار) (اسهال و تغییرات حرکات روده)

پرتودرمانی ممکن است با تأثیر بر مخاط روده (پوشش سطحی)، باعث اسهال، درد شکم و افزایش حرکات روده شود.

تحریک مثانه (کیسهٔ ادرار) (سیستیت)

تحریک مخاط مثانه (پوشش سطحی) بر اثر پرتو، ممکن است باعث تکرر ادرار و احساس سوزش هنگام ادرار شود.

برای اسهال، تغییرات رژیم غذایی (مصرف غذاهای کم‌فیبر) و داروهای ضداسهال ممکن است توصیه شوند. در بیماران دارای تحریک مثانه، دریافت مایعات فراوان و داروهای تسکین‌دهندهٔ درد مثانه می‌توانند استفاده شوند.

خستگی و کاهش انرژی

پرتودرمانی ممکن است با تأثیر بر ذخایر انرژی بدن، باعث خستگی و ضعف عمومی شود. برای مقابله با خستگی، ورزش سبک منظم، خواب کافی و رژیم متعادل توصیه می‌شوند. بیماران همچنین می‌توانند با برنامه‌ریزی فعالیت‌های روزانه، انرژی خود را بهتر مدیریت کنند.

فیبروز لگنی، چسبندگی‌ها و علل آنها

پرتو ممکن است در بافت‌های ناحیهٔ لگنی فیبروز و چسبندگی ایجاد کند و این امر می‌تواند باعث درد هنگام حرکات روده و اختلال عملکرد جنسی شود. در مدیریت فیبروز و چسبندگی‌ها، ممکن است فیزیوتراپی، ورزش‌های ویژه و در صورت نیاز مداخلهٔ جراحی لازم باشد.

پرتودرمانی در درمان سرطان رکتوم، روش مهمی است که کنترل تومور را افزایش می‌دهد و موفقیت جراحی را پشتیبانی می‌کند. بااین‌حال، مدیریت عوارض جانبی طی درمان و پس از آن، برای حفظ کیفیت زندگی بیماران اهمیت زیادی دارد. همکاری بیماران با تیم چندتخصصی در طول پرتودرمانی و پس از آن ممکن است نتایج درمان را بهبود بخشد و کیفیت زندگی را افزایش دهد.

شیمی‌درمانی در سرطان رکتوم

شیمی‌درمانی استفاده از داروهایی است که سلول‌های سرطانی را می‌کشند یا مانع رشد آنها می‌شوند. برخی داروهای شیمی‌درمانی مورد استفاده در سرطان رکتوم عبارت‌اند از:

5-FU (5-فلوروراسیل)، لوکوورین، اگزالی‌پلاتین، کاپسیتابین، ایرینوتکان، رگورافنیب، تریفلوریدین تیپیراسیل، بواسیزوماب.

داروهای شیمی‌درمانی معمولاً به‌صورت ترکیبی استفاده می‌شوند و این می‌تواند اثربخشی درمان را افزایش دهد.

عوارض جانبی شیمی‌درمانی‌های مورد استفاده در سرطان رکتوم و مدیریت آنها

شیمی‌درمانی ممکن است عوارضی مانند تهوع، استفراغ، ریزش مو، تضعیف دستگاه ایمنی و زخم‌های دهان ایجاد کند. این عوارض معمولاً قابل مدیریت‌اند و می‌توان آنها را طی درمان با روش‌های درمان حمایتی کاهش داد.

• ایمونوتراپی: ایمونوتراپی دستگاه ایمنی را برای شناسایی و ازبین‌بردن سلول‌های سرطانی تحریک می‌کند. با استفاده از آنتی‌بادی‌های اختصاصی سلول‌های سرطانی یا داروهای فعال‌کنندهٔ دستگاه ایمنی انجام می‌شود. ایمونوتراپی به‌ویژه در سرطان‌های رکتوم موضعی یا پیشرفتهٔ موضعی با ویژگی‌های ژنتیکی مشخص موسوم به dMMR یا MSI-high مؤثر است. در درمان سرطان رکتوم، مطالعات نشان داده‌اند که برخی داروهای ایمونوتراپی در بیماران سرطان رکتوم با dMMR و/یا MSI-high مثبت، بسیار مؤثرند.
• درمان‌های هدفمند (اهداف مولکولی و داروها): درمان‌های هدفمند علیه اهداف مولکولی مشخص سلول‌های سرطانی اثر می‌کنند. درمان‌های هدفمند مورد استفاده در سرطان رکتوم ممکن است علیه تغییرات ژنتیکی مشخص یا اهداف مولکولی موجود در تومورها باشند.

رویکردهای درمان شخصی‌سازی‌شده

درمان شخصی‌سازی‌شده، راهبردهای متناسب با پروفایل ژنتیکی بیمار، ویژگی‌های تومور و دیگر عوامل فردی را دربرمی‌گیرد. این رویکرد ممکن است اثربخشی درمان را افزایش دهد و عوارض جانبی را کاهش دهد. رویکردهای شخصی‌سازی‌شده شامل مناسب‌ترین روش‌های درمان تعیین‌شده با استفاده از آزمایش‌های ژنتیکی و نشانگرهای زیستی هستند.

شیمی‌پرتودرمانی طولانی‌مدت نئوادجوانت (LCCRT) در سرطان رکتوم

یک روش درمانی مورد استفاده در سرطان رکتوم است. این درمان برای کوچک‌کردن تومور و مناسب‌کردن آن برای عمل انجام می‌شود. LCCRT هم پرتودرمانی (درمان با پرتو) و هم شیمی‌درمانی (درمان دارویی) را شامل می‌شود.

برنامهٔ پرتودرمانی طولانی‌مدت سرطان رکتوم

پرتودرمانی: جلسات پرتودرمانی طی 5-6 هفته انجام می‌شوند. دوز کل بین 45-54 Gy متغیر است و معمولاً به‌صورت 25-28 جلسه، 5 روز در هفته (روزهای کاری هفته)، اجرا می‌شود.

شیمی‌درمانی طی پرتودرمانی طولانی‌مدت سرطان رکتوم: دارویی به نام کاپسیتابین استفاده می‌شود. این دارو در پنج روز هفته، هر روز با دوز 825 mg/m² تجویز می‌شود.

هدف درمان

کوچک‌کردن بافت سرطانی (downstage) و فراهم‌کردن برداشت کامل تومور طی عمل (R0 resection) است. برخی بیماران پس از درمان ممکن است پاسخ کامل بگیرند و در این حالت «پاسخ کامل بالینی (cCR)» به دست آید.

شیمی‌پرتودرمانی طولانی‌مدت نئوادجوانت در سرطان رکتوم برای چه کسانی مناسب است؟

بیماران با وضعیت عمومی سلامت (PS) 2: برای بیمارانی که وضعیت عمومی سلامت پایین‌تری دارند، LCCRT ممکن است ترجیح داده شود.

بیماران بالای 70 سال: در بیماران بالای 70 سال، LCCRT قابل اجراست، اما عواملی مانند سمیت وابسته به سن و پایبندی به درمان باید در نظر گرفته شوند. در این حالت می‌توان LCCRT را انجام داد و ارزیابی دوباره کرد.

این درمان را افزون بر پیش از عمل، می‌توان پس از عمل نیز با هدف کمکی، یعنی محافظتی و کاهش‌دهندهٔ خطر عود بیماری، اجرا کرد. این گروه شامل بیمارانی است که پس از عمل خطر عود بالایی دارند (حجم تومور بالا، گره لنفاوی مثبت و/یا حاشیهٔ جراحی مثبت). اگر بیمار تنها CRM مثبت (مثبت‌بودن حاشیهٔ جراحی) داشته باشد و دیگر یافته‌های نامطلوب رادیولوژیک یا بافت‌شناختی وجود نداشته باشند، LCCRT ممکن است گزینهٔ درمانی مناسبی باشد.

برنامهٔ درمان بر اساس وضعیت بیمار، سن، وضعیت عمومی سلامت و دیگر عوامل خطر، توسط تیم چندتخصصی تعیین می‌شود. تیم تصمیم می‌گیرد که آیا LCCRT مناسب‌ترین گزینه است یا خیر.

درمان نئوادجوانت کامل (TNT) در سرطان رکتوم چیست؟

درمان نئوادجوانت کامل، روش نوآورانه‌ای در درمان سرطان رکتوم است. TNT با درمان جامع بیماری پیش از مداخلهٔ جراحی، کوچک‌کردن تومور و بهبود نتایج درمان را هدف قرار می‌دهد. این رویکرد ترکیب هم پرتودرمانی (درمان با پرتو) و هم شیمی‌درمانی (درمان دارویی) را دربرمی‌گیرد.

TNT در سرطان رکتوم به دلایل مختلف، اهمیت علمی و بالینی پیدا کرده است: TNT در مراحل اولیهٔ سرطان رکتوم، درمانی تهاجمی ارائه می‌کند. هدف این درمان، ازبین‌بردن کامل تومور و حفظ رکتوم، یعنی بخش مقعدی بیمار است که با عمل ازدست خواهد رفت. در بیمارانی که این امر ممکن نیست، ضمن امکان جراحی تومور با اندازهٔ کوچک‌تر، می‌تواند با ازبین‌بردن بیماری میکرومتاستاتیکِ غیرقابل‌مشاهده که هنگام تشکیل تومور در بدن منتشر شده است، خطر عود بعدی بیماری را نیز کاهش دهد.

راهبردهای حفظ اندام در سرطان رکتوم

TNT ممکن است برای برخی بیماران، راهبردهای حفظ اندام را پشتیبانی کند. برای مثال، در بیمارانی که پاسخ کامل پاتولوژیک (pCR) می‌گیرند، با ارائهٔ گزینهٔ انجام‌ندادن جراحی می‌تواند از جراحی غیرضروری جلوگیری کند و به حفظ اندام کمک کند. این وضعیت ممکن است کیفیت زندگی بیماران را افزایش دهد و عوارض پس از عمل را کاهش دهد.

اثربخشی برای بیماران پرخطر سرطان رکتوم

TNT به‌عنوان گزینهٔ درمانی مؤثر در بیماران پرخطر سرطان رکتوم مطرح است. در تومورهای بزرگ و دیستال، ترکیب شیمی‌درمانی و پرتودرمانی ممکن است به کنترل بیماری کمک کند.

بهبود نتایج درمان سرطان رکتوم

مطالعات بالینی نشان داده‌اند که پروتکل‌های TNT نتایج موفقی دارند. به‌ویژه مطالعات RAPIDO و PRODIGE-23 نشان داده‌اند که TNT موفقیت درمان مرتبط با بیماری را افزایش می‌دهد و نرخ متاستاز دوردست را کاهش می‌دهد. 

مطالعهٔ RAPIDO

در مطالعهٔ RAPIDO، روش درمانی جدیدی که برای بیماران پرخطر سرطان رکتوم اجرا شد، نسبت به درمان استاندارد نتایج بهتری داد. با این روش جدید، موفقیت درمان مرتبط با بیماری بیماران %23.7 و خطر متاستاز دوردست %20 کاهش یافت. همچنین با این درمان، نرخ ازبین‌رفتن کامل تومورها به %28 رسید؛ یعنی بسیاری از بیماران در نتیجهٔ درمان کاملاً از تومور رها شدند.

مطالعهٔ PRODIGE-23

در مطالعهٔ PRODIGE-23، دو روش درمان متفاوت مقایسه شدند. نرخ باقی‌ماندن بدون بیماری در بیمارانی که روش جدید را دریافت کردند، %75.7 به دست آمد. این نرخ در دریافت‌کنندگان درمان استاندارد %68.5 بود. یعنی روش درمان جدید، شانس بدون‌بیماری‌ماندن بیماران را افزایش داد.

مشکلات سلامت ایجادشده و فرایند بهبود

TNT ظرفیت کاهش عوارض پس از عمل را دارد. خطر بالای عوارض پس از برداشت بخشی یا کامل مزورکتوم را می‌توان با اجرای مؤثر TNT کاهش داد. این امر ممکن است بر فرایند بهبود بیماران اثر مثبت بگذارد.

TNT پیشرفت مهمی در درمان سرطان رکتوم تلقی می‌شود. این روش درمان جامع، کوچک‌کردن تومور، کاهش خطر عود و فراهم‌کردن راهبردهای حفظ اندام را هدف قرار می‌دهد. موفقیت‌های پشتیبانی‌شدهٔ علمی TNT باعث می‌شود در درمان سرطان رکتوم گزینه‌ای مهم ارزیابی شود.

کاربردهای درمان نئوادجوانت کامل در سرطان رکتوم

1. پروتکل کلاسیک نئوادجوانت

شیمی‌درمانی: ابتدا شیمی‌درمانی FOLFOX (5-فلوروراسیل، لوکوورین و اگزالی‌پلاتین) یا FOLFIRINOX (5-فلوروراسیل، لوکوورین، اگزالی‌پلاتین و ایرینوتکان) طی 12 هفته انجام می‌شود.

پرتودرمانی: پس از شیمی‌درمانی، پرتودرمانی طی 5-6 هفته (25-28 جلسه) انجام می‌شود.

استراحت: پس از پرتودرمانی، بیمار به‌مدت 6-8 هفته استراحت می‌کند.

ارزیابی: پس از درمان، اگر پاسخ کامل به دست آمده باشد، بیمار پیگیری می‌شود. اگر پاسخ کامل به دست نیامده باشد، مداخلهٔ جراحی برنامه‌ریزی می‌شود.

درمان بعدی: اگر پاسخ کامل به دست آمده باشد، پیگیری ادامه می‌یابد؛ در غیر این صورت، پس از جراحی به‌مدت 6 ماه درمان سیستمیک (شیمی‌درمانی) انجام می‌شود.

2. پروتکل جایگزین نئوادجوانت

پرتودرمانی کوتاه‌مدت: در آغاز درمان، پرتودرمانی کوتاه‌مدت با دوز بالا طی 5 روز انجام می‌شود.

شیمی‌درمانی: 11-18 روز پس از پرتودرمانی، شیمی‌درمانی به‌مدت 18 هفته انجام می‌شود.

ارزیابی: 2-4 هفته پس از پایان شیمی‌درمانی، اگر پاسخ کامل به دست آمده باشد، بیمار پیگیری می‌شود. اگر پاسخ کامل به دست نیامده باشد، پرتودرمانی اضافی انجام می‌شود.

درمان نئوادجوانت کامل، رویکرد ترجیحی درمان بیماران سرطان رکتوم، به‌ویژه با حجم بالا و محل دیستال، است که dMMR (نقص ترمیم عدم تطابق) و MSI-high (ناپایداری بالای ریزماهواره‌ای) ندارند.

در سرطان رکتوم، شیمی‌پرتودرمانی کلاسیک برای چه کسانی ترجیح داده می‌شود؟

گزینه‌های درمان نئوادجوانت: درمان نئوادجوانت کامل (TNT)، روش درمانی گسترده‌ای برای کوچک‌کردن تومور و بهبود نتایج درمان است. اما در برخی گروه‌های بیمار، به‌جای TNT ممکن است شیمی‌پرتودرمانی کلاسیک ترجیح داده شود. این گروه‌ها عبارت‌اند از:

بیماران با وضعیت عمومی سلامت نامطلوب‌تر

وضعیت عملکرد (PS) 2 یا بالاتر

شیمی‌پرتودرمانی کلاسیک ممکن است در بیماران با وضعیت عمومی سلامت یا عملکرد نامطلوب‌تر ترجیح داده شود. این بیماران ممکن است پروتکل‌های تهاجمی‌تر TNT را تحمل نکنند.

بیماران سالمند: افراد بالای 70 سال

در بیماران بالای 70 سال، ممکن است عوارض جانبی درمان و مشکلات تحمل وابسته به سن رخ دهد. در این حالت، شیمی‌پرتودرمانی کلاسیک ممکن است خطر عوارض جانبی کمتر و تحمل بهتری فراهم کند. بااین‌حال، حد سن قطعی نیست و وضعیت عمومی سلامت بیمار باید در نظر گرفته شود.

بیماران CRM مثبت (در صورت وجود تنها این عامل خطر)

CRM مثبت (حاشیهٔ برداشت محیطی)، اما بدون دیگر ویژگی‌های نامطلوب: در بیماران CRM مثبت، گاهی شیمی‌پرتودرمانی کلاسیک ممکن است مناسب باشد، به‌ویژه اگر دیگر ویژگی‌های جدی نامطلوب رادیولوژیک یا بافت‌شناختی وجود نداشته باشند. بااین‌حال، در بیماران CRM مثبت ممکن است TNT توصیه شود؛ شیمی‌پرتودرمانی کلاسیک می‌تواند گزینهٔ جایگزین برای این بیماران باشد.

خطر عوارض جانبی و مشکلات تحمل

رژیم‌های درمانی فشرده و طولانی TNT ممکن است در برخی بیماران خطر بالای عوارض جانبی داشته باشند. شیمی‌پرتودرمانی کلاسیک ممکن است برای کاهش عوارض جانبی مناسب‌تر باشد.

شیمی‌پرتودرمانی کلاسیک در بیمارانی که درمان نئوادجوانت کامل برایشان قابل اجرا یا ترجیحی نیست، به‌عنوان جایگزین استفاده می‌شود. وضعیت عمومی سلامت بیمار، سن، تحمل عوارض جانبی و ویژگی‌های مشخص بیماری، عوامل مهم مؤثر بر انتخاب درمان هستند. رویکرد درمان برای هر بیمار با ارزیابی تیم چندتخصصی تعیین می‌شود.

اهمیت حفظ رکتوم در سرطان رکتوم

در سرطان‌های رکتوم دیستال، حفظ رکتوم هم از نظر فرایند درمان و هم کیفیت زندگی بیمار اهمیت زیادی دارد. به معنای حفظ توان دفع مدفوع از راه طبیعی در باقی عمر بیمار، بدون قراردادن کیسه روی شکم است. نکات مهم این موضوع عبارت‌اند از:

1. حفظ کیفیت زندگی: حفظ رکتوم مستقیماً بر کیفیت زندگی بیمار اثر می‌گذارد. به‌ویژه در تومورهای رکتوم تحتانی، برداشت جراحی رکتوم ممکن است کنترل مدفوع بیمار را به‌طور قابل‌توجهی مختل کند و نیاز به کولوستومی (قراردادن کیسهٔ مدفوع روی دیوارهٔ شکم) ایجاد شود. کولوستومی ممکن است بر وضعیت اجتماعی و روانی بیمار اثر منفی بگذارد؛ بنابراین حفظ رکتوم به بالا نگه‌داشتن کیفیت زندگی کمک می‌کند.
2. نتایج عملکردی: حفظ رکتوم، حفظ عملکردهای رکتال و مقعدی را تا حد امکان فراهم می‌کند. پس از برداشت رکتوم، حفظ عملکرد اسفنکتر مقعدی ممکن است دشوار باشد و این می‌تواند باعث مشکلات دفع شود. حفظ رکتوم، ادامهٔ کنترل مقعدی (عملکرد مقعد در نگه‌داشتن مدفوع) را فراهم می‌کند و شانس حفظ عادت‌های طبیعی دفع بیماران را افزایش می‌دهد.
3. نتایج انکولوژیک: حفظ رکتوم با موفقیت انکولوژیک مرتبط است. به‌ویژه در سرطان‌های مراحل اولیه، برداشت کافی تومور و حفظ رکتوم ممکن است خطر عود بیماری را کاهش دهد و نتایج بلندمدت را بهبود بخشد. بااین‌حال، چون برداشت کامل تومور و جلوگیری از انتشار سرطان لازم است، وسعت و تکنیک‌های جراحی باید با دقت ارزیابی شوند.
4. اثرات روانی و اجتماعی: حفظ رکتوم از نظر بهزیستی روانی و ادغام اجتماعی بیمار مهم است. نیاز به کولوستومی و مشکلات کنترل مدفوع ممکن است زندگی اجتماعی و وضعیت روانی بیماران را تحت تأثیر قرار دهند. حفظ رکتوم می‌تواند این اثرات منفی را کاهش دهد و بر بهزیستی اجتماعی و روانی بیماران اثر مثبت بگذارد.

در سرطان رکتوم دیستال (بخش انتهایی و تحتانی رکتوم، مجاور مقعد)، حفظ رکتوم هدف مهم درمان است. این رویکرد کیفیت زندگی را افزایش می‌دهد، نتایج عملکردی را بهبود می‌بخشد و بهزیستی روانی و اجتماعی بیماران را حفظ می‌کند. روش‌های نوین درمان و تکنیک‌های جراحی، ضمن فراهم‌کردن حفظ رکتوم، موفقیت انکولوژیک را نیز هدف قرار می‌دهند.

بیمار در فرایند شیمی‌پرتودرمانی سرطان رکتوم باید به چه نکاتی توجه کند؟

شیمی‌پرتودرمانی در درمان سرطان رکتوم به معنای اجرای هم‌زمان شیمی‌درمانی و پرتودرمانی است و به‌ویژه در سرطان رکتوم پیشرفتهٔ موضعی اغلب ترجیح داده می‌شود. این فرایند ممکن است برای بیماران از نظر جسمی و عاطفی دشوار باشد. بنابراین در طول شیمی‌پرتودرمانی، نکات مهمی وجود دارد که بیماران باید به آنها توجه کنند.

• پیگیری برنامهٔ درمان و نوبت‌ها: شیمی‌پرتودرمانی معمولاً شامل پرتودرمانی 5 روز در هفته و جلسات شیمی‌درمانی با فاصله‌های مشخص است. پایبندی به برنامهٔ درمان برای اثربخشی آن اهمیت حیاتی دارد. بیماران باید به‌موقع در تمام نوبت‌ها حاضر شوند و برنامهٔ درمان را به‌طور کامل دنبال کنند. هنگام هرگونه تغییر یا تأخیر در فرایند درمان، بیماران باید ارتباط مداوم با تیم درمان داشته باشند. این موضوع برای مدیریت عوارض احتمالی و پیش‌رفتن فرایند درمان به شکل لازم مهم است.
• مدیریت عوارض جانبی: شیمی‌پرتودرمانی ممکن است عوارض جانبی هم شیمی‌درمانی و هم پرتودرمانی را ایجاد کند. مدیریت این عوارض به راحت‌ترشدن فرایند درمان کمک می‌کند.
• واکنش‌های پوستی: در ناحیهٔ پرتودرمانی ممکن است قرمزی، تحریک و احساس سوزش پوست ایجاد شود. بیماران باید پوست خود را تمیز و خشک نگه دارند، از محصولات مراقبت پوستی توصیه‌شدهٔ پزشک استفاده کنند و از لباس‌های تنگ تحریک‌کنندهٔ پوست بپرهیزند.
• عوارض جانبی گوارشی (معده، روده و کبد): شیمی‌درمانی و پرتودرمانی ممکن است باعث اسهال، تهوع، استفراغ و تحریک رکتال شوند. بیماران باید برنامهٔ غذایی توصیه‌شدهٔ پزشک را دنبال کنند و آب فراوان بنوشند. مصرف غذاهای کم‌فیبر و آسان‌هضم ممکن است به کاهش عوارض گوارشی کمک کند.
• خستگی: بسیاری از بیماران طی درمان احساس خستگی می‌کنند. بنابراین مهم است بیماران به استراحت توجه کنند، برای بالا نگه‌داشتن انرژی خواب کافی داشته باشند و هنگام احساس خستگی استراحت کنند.
• شاخص‌های خون: شیمی‌درمانی ممکن است سلول‌های خونی را تحت تأثیر قرار دهد و این می‌تواند خطر عفونت یا خون‌ریزی را افزایش دهد. بیماران باید آزمایش‌های خون منظم انجام دهند و دربارهٔ نتایج با پزشک خود صحبت کنند. به‌ویژه هنگام مشاهدهٔ تب، خون‌ریزی یا نشانه‌های عفونت باید فوراً به پزشک مراجعه کنند.
• تغذیه و دریافت مایعات: تغذیهٔ سالم و متعادل طی درمان، فرایند بهبود بدن را پشتیبانی می‌کند. مصرف غذاهای سرشار از پروتئین (گوشت، ماهی، تخم‌مرغ، فرآورده‌های لبنی) و سبزیجات مهم است. هم‌زمان باید به دریافت کالری کافی توجه شود و در صورت کمبود تغذیه‌ای، مکمل‌های غذایی در نظر گرفته شوند. نوشیدن آب فراوان به پاک‌شدن بدن از سموم کمک می‌کند و از کم‌آبی احتمالی طی درمان پیشگیری می‌کند. بیماران باید روزانه حداقل 8-10 لیوان آب بنوشند و توجه کنند که پیش از احساس تشنگی آب مصرف کنند.
• فعالیت بدنی و ورزش: ورزش سبک و منظم (مانند پیاده‌روی یا یوگا) ممکن است به مقابله با خستگی کمک کند و وضعیت عمومی سلامت را بهبود بخشد. بااین‌حال، بیماران نباید خود را بیش‌ازحد خسته کنند و باید برنامهٔ ورزش را با مشورت پزشک تعیین کنند.
• حمایت روان‌شناختی و سلامت روان: فرایند شیمی‌پرتودرمانی ممکن است هم از نظر جسمی و هم عاطفی دشوار باشد. دریافت حمایت روان‌شناختی در این دوره می‌تواند به مدیریت استرس و اضطراب کمک کند. بیماران می‌توانند گفت‌وگو با درمانگر یا مشاور، شرکت در گروه‌های حمایتی یا فعالیت‌های آرامش‌بخش مانند مراقبه را در نظر بگیرند.
• حمایت خانواده و دوستان: حمایت عاطفی خانواده و دوستان می‌تواند به حفظ روحیهٔ بیماران کمک کند. بیماران نباید از به‌اشتراک‌گذاشتن احساسات با نزدیکان بپرهیزند و باید هنگام نیاز درخواست حمایت کنند.
• داروهای نسخه‌ای و مکمل‌ها: داروهای تجویزشدهٔ پزشک باید در طول درمان منظم مصرف شوند. بیماران پیش از مصرف هر ویتامین، مکمل گیاهی یا داروی بدون نسخه که ممکن است با شیمی‌درمانی یا پرتودرمانی تداخل داشته باشد، حتماً باید با پزشک خود مشورت کنند.
• پایش نشانه‌های عوارض جانبی و اطلاع به پزشک: پایش عوارض جانبی احتمالی طی شیمی‌پرتودرمانی و یادداشت روزانهٔ این نشانه‌ها مهم است. این کار ممکن است به تیم درمان در ارزیابی شدت عوارض و پاسخ به درمان کمک کند. هنگام ایجاد عوارض جدی یا علائم غیرمنتظره، بیماران باید فوراً به پزشک مراجعه کنند. مداخلهٔ زودهنگام ممکن است مدیریت عوارض و پایبندی بیمار به درمان را بهبود دهد.
• بهداشت و پیشگیری از عفونت: چون دستگاه ایمنی ممکن است طی درمان ضعیف شود، خطر عفونت افزایش می‌یابد. بیماران باید دست‌های خود را مرتب بشویند، از مکان‌های شلوغ و تماس با افراد دارای عفونت دوری کنند. همچنین باید برای جلوگیری از بریدگی و آسیب احتیاط کنند.

فرایند شیمی‌پرتودرمانی در سرطان رکتوم ممکن است دشوار باشد، اما با مدیریت درست و توجه می‌توان عوارض آن را به حداقل رساند و اثربخشی درمان را افزایش داد. ارتباط نزدیک بیماران با پزشکان طی درمان، توجه به تغذیه و دریافت مایعات، غافل‌نشدن از فعالیت بدنی و دریافت حمایت عاطفی مهم است. با رعایت این توصیه‌ها، بیماران می‌توانند دورهٔ شیمی‌پرتودرمانی را راحت‌تر و مؤثرتر بگذرانند. شیمی‌پرتودرمانی ممکن است عوارض جانبی هم شیمی‌درمانی و هم پرتودرمانی را ایجاد کند. شناخت زودهنگام و مدیریت درست این عوارض به راحت‌ترشدن فرایند درمان کمک می‌کند.

نقش ایمونوتراپی نئوادجوانت در سرطان رکتوم موضعی یا پیشرفتهٔ موضعی با dMMR / MSI-High

سرطان‌های رکتوم با dMMR (نقص ترمیم عدم تطابق DNA) و MSI (ناپایداری ریزماهواره‌ای) بالا، نرخ پاسخ بالایی به ایمونوتراپی نشان می‌دهند. در سرطان رکتوم با dMMR / MSI بالا (MSI-H)، ایمونوتراپی نئوادجوانت به‌عنوان گزینهٔ استاندارد درمان برجسته می‌شود. مطالعات اخیر نتایج امیدبخشی در این حوزه نشان داده‌اند و به تغییر مهمی در رویکردهای درمان اشاره دارند.

مطالعهٔ Cercek و همکاران

در مطالعهٔ آینده‌نگر فاز 2، بیماران سرطان رکتوم پیشرفتهٔ موضعی با dMMR (LARC)، با دریافت 9 دورهٔ دوستارلیماب (anti-PD-1)، همگی پاسخ کامل بالینی (cCR) نشان دادند. این وضعیت امکان اجتناب از شیمی‌درمانی، پرتودرمانی و جراحی را فراهم کرد. طی پیگیری، %100 بیماران پاسخ کامل بالینی نشان دادند و در پیگیری 0 تا 36 ماهه، عودی گزارش نشد. این نتیجه نشان می‌دهد که ایمونوتراپی در سرطان رکتوم با dMMR/MSI بالا، ظرفیت درمانی بزرگی دارد. 

کارآزمایی NICHE

در این مطالعه، بیماران سرطان کولون با dMMR/MSI بالا، با ترکیب ایپیلیموماب (anti-CTLA-4) و نیوولوماب (anti-PD-1) درمان شدند. از 20 بیمار، 19 نفر پاسخ عمدهٔ پاتولوژیک (MPR) نشان دادند و 12 بیمار پاسخ کامل پاتولوژیک (pCR) گرفتند. در مطالعهٔ NICHE-2 نیز، در درمان 112 بیمار، نرخ پاسخ کامل پاتولوژیک %67 و پاسخ عمدهٔ پاتولوژیک در %98 به دست آمد و در هیچ بیماری عود مشاهده نشد.

ایمونوتراپی‌های نئوادجوانت در سرطان‌های رکتوم با dMMR / MSI

مطالعات نشان داده‌اند که ایمونوتراپی‌ها (دوستارلیماب، سینتیلیماب و غیره) در سرطان رکتوم با dMMR / MSI بالا مؤثرند و ممکن است در برخی بیماران، با افزایش کیفیت زندگی، جای جراحی‌های رادیکال را بگیرند.

مدت درمان و ترکیب‌ها

نقش مدت درمان و درمان‌های ترکیبی در تعیین مؤثربودن یا نبودن ایمونوتراپی نئوادجوانت بررسی می‌شود. در سرطان رکتوم با dMMR / MSI بالا، معمولاً تک‌درمانی anti-PD-1 کافی به نظر می‌رسد؛ درحالی‌که در سرطان کولون، داده‌های بیشتری لازم است. پایش بیماران پاسخ‌دهنده به ایمونوتراپی بدون نیاز به جراحی مهم است. اما نتایج بلندمدت هنوز روشن نیستند و با درنظرگرفتن خطر عود موضعی، پایش دقیق لازم است.

نقش نشانگرهای زیستی

شناسایی نشانگرهای زیستی برای پیش‌بینی پاسخ به ایمونوتراپی، در انتخاب بیمار و اصلاح درمان نقش مهمی خواهد داشت. ایمونوتراپی‌های نئوادجوانت در سرطان رکتوم با dMMR / MSI بالا، نتایج تحول‌آفرینی ارائه می‌کنند و بالقوه می‌توانند اجتناب از شیمی‌درمانی، پرتودرمانی و جراحی را برای بیماران فراهم کنند. در کاربرد بالینی، پژوهش‌ها برای گردآوری داده‌های بیشتر دربارهٔ اثربخشی این درمان‌ها و نتایج بلندمدت ادامه دارند.

درمان سرطان رکتوم متاستاتیک (مرحلهٔ چهارم)

گروه بیماران سرطان رکتوم متاستاتیک با dMMR / MSI-high

در این گروه، ایمونوتراپی در میان گزینه‌های درمان برجسته است. این رویکردهای درمان ممکن است بر اساس ویژگی‌های مولکولی بیماری مؤثرتر باشند و به‌ویژه برای بیماران این گروه، نتایج امیدبخش فراهم کنند.

درمان سیستمیک در گروه بیماران سرطان رکتوم متاستاتیک با dMMR / MSI-high

سرطان رکتوم متاستاتیک به وضعیتی اشاره دارد که سرطان به خارج رکتوم انتشار یافته است. بیمارانی که dMMR (نقص ترمیم عدم تطابق) یا MSI-high (ناپایداری بالای ریزماهواره‌ای) دارند، از نظر ژنتیکی پروفایل متفاوت‌تری نشان می‌دهند و این وضعیت بر رویکردهای درمان اثر می‌گذارد. درمان سیستمیک در این گروه معمولاً با ایمونوتراپی هدایت می‌شود. در بیماران dMMR / MSI-high، ایمونوتراپی در میان گزینه‌های استاندارد درمان برجسته است. این درمان‌ها، مبارزهٔ دستگاه ایمنی با سلول‌های سرطانی را تشویق می‌کنند.

مهارکننده‌های PD-1/PD-L1

پمبرولیزوماب (Keytruda) و نیوولوماب (Opdivo): این داروها شناسایی و ازبین‌بردن سلول‌های تومور توسط دستگاه ایمنی را فراهم می‌کنند. در بیماران dMMR / MSI-high، این درمان‌ها معمولاً اثربخشی بالا دارند. مهارکننده‌های PD-1 مانند پمبرولیزوماب و نیوولوماب، در این گروه با نرخ پاسخ بالا مرتبط‌اند.

مهارکننده‌های CTLA-4

ایپیلیموماب (Yervoy): این دارو با افزایش فعالیت دستگاه ایمنی، پاسخ مؤثری علیه سلول‌های سرطانی ایجاد می‌کند. بیشتر در ترکیب با مهارکننده‌های PD-1/PD-L1 استفاده می‌شود.

مطالعهٔ KEYNOTE-177: نشان داده است که پمبرولیزوماب در بیماران سرطان رکتوم با dMMR / MSI-high، نسبت به شیمی‌درمانی، نرخ پاسخ بالاتر و بقای بدون پیشرفت بیماری طولانی‌تری فراهم می‌کند.

مطالعهٔ CheckMate 142: گزارش شده است که ترکیب نیوولوماب و ایپیلیموماب در بیماران dMMR / MSI-high، نرخ پاسخ عینی بالا فراهم می‌کند و اثربخشی را در گروه پاسخ‌دهندهٔ خوب به درمان افزایش می‌دهد.

شیمی‌درمانی‌ها، به‌ویژه در درمان اولیه، ممکن است در بیماران dMMR / MSI-high نسبت به ایمونوتراپی کم‌اثرتر باشند. بااین‌حال، در برخی بیماران و هنگام مؤثرنبودن ایمونوتراپی، می‌توان شیمی‌درمانی استفاده کرد. رژیم‌هایی مانند FOLFOX یا FOLFIRI ممکن است بر اساس وضعیت عمومی سلامت بیمار ترجیح داده شوند.

درمان‌های هدفمند علیه ویژگی‌های ژنتیکی یا مولکولی اختصاصی تومور انجام می‌شوند. اما چون در بیماران dMMR / MSI-high، ایمونوتراپی معمولاً مؤثرتر است، استفاده از درمان هدفمند محدود است.

در بیماران سرطان رکتوم متاستاتیک با پروفایل dMMR / MSI-high، درمان سیستمیک معمولاً بر ایمونوتراپی مبتنی است. درحالی‌که مهارکننده‌های PD-1/PD-L1 ممکن است در این بیماران اثربخشی بالا داشته باشند، شیمی‌درمانی و درمان هدفمند معمولاً افزون بر ایمونوتراپی یا هنگام نیاز استفاده می‌شوند. آزمایش‌های NGS در شخصی‌سازی برنامهٔ درمان و تعیین مناسب‌ترین گزینه‌ها نقش حیاتی دارند. گفت‌وگوی روشن بیماران و خانواده‌ها با پزشک دربارهٔ گزینه‌های درمان و انتظارات، در طول درمان مهم است.

گروه بیماران سرطان رکتوم متاستاتیک با pMMR / MSI پایدار

این گروه باید از نظر رویکردهای درمان دقیق‌تر بررسی شود. بیماران pMMR/MSI پایدار را می‌توان به زیرگروه‌های زیر تقسیم کرد:

گروه بیماران سرطان رکتوم متاستاتیک با pMMR/MSI پایدار، بالقوه قابل برداشت (الیگومتاستاتیک)

• گروه بیماران با متاستاز محدود کبدی: تعداد محدودی متاستاز در کبد وجود دارد و برداشت تومورها با مداخلهٔ جراحی ممکن است. این بیماران معمولاً با جراحی و گزینه‌های اضافی شیمی‌درمانی کمکی یا پرتودرمانی قابل بهبود هستند.
• گروه بیماران با متاستاز محدود و قابل برداشت ریه: بیمارانی که تعداد محدودی متاستاز ریوی دارند و این متاستازها با مداخلهٔ جراحی قابل برداشت‌اند. جراحی و سپس درمان سیستمیک توصیه می‌شود.
• گروه بیماران با متاستاز محدود صفاقی (پردهٔ شکم): بیمارانی که تعداد محدودی متاستاز در صفاق دارند. مداخلهٔ جراحی و گزینه‌های درمان اضافی ارزیابی می‌شوند.

در تمام گروه‌های تعریف‌شدهٔ بیمار، شیمی‌درمانی و درمان‌های هدفمند پیش و/یا پس از عمل، با اتکا به داده‌های علمی و بر اساس داده‌های علمی و ترجیح پزشک انجام می‌شوند.

گروه بیماران سرطان رکتوم متاستاتیک با pMMR/MSI پایدار و متاستاز کبدی غیرقابل برداشت، اما مناسب پیوند کبد

در این گروه، اگرچه متاستازهای کبدی با جراحی قابل برداشت نیستند، مناسب‌بودن برای پیوند کبد ارزیابی می‌شود. مهم‌ترین شرط مورد نیاز این است که در اندام‌های خارج کبد متاستاز وجود نداشته باشد و بیمار از درمان سیستمیک پیش از پیوند، منفعت قابل‌توجهی گرفته باشد.

مطالعهٔ TRANSMET، اثر ترکیب شیمی‌درمانی و پیوند کبد بر این بیماران را ارزیابی کرده است.

در این مطالعه، رژیم‌های شیمی‌درمانی مانند FOLFOX و FOLFIRI برای کوچک‌کردن متاستازها و کنترل پیشرفت بیماری استفاده شده‌اند. بیماران معمولاً پیش از پیوند شیمی‌درمانی دریافت می‌کنند. پس از پیوند نیز متاستازها با ادامهٔ شیمی‌درمانی کنترل می‌شوند.

نتایج مطالعهٔ TRANSMET

بقای کلی (OS): نرخ بقای کلی 5 ساله در بیماران درمان‌شده با پیوند کبد %57 و در بیمارانی که تنها شیمی‌درمانی دریافت کرده‌اند %13 است.

بقای بدون پیشرفت بیماری (PFS): در بیماران پیوند کبد، نرخ PFS در 3 سال %33 و در 5 سال %20 به دست آمد. در بیماران درمان‌شده تنها با شیمی‌درمانی، این نرخ‌ها %4 و %0 مشاهده شدند.

مطالعهٔ TRANSMET نشان داده است که افزودن پیوند کبد به شیمی‌درمانی، بر طول عمر و کنترل بیماری بیماران سرطان رکتوم متاستاتیک اثر مثبت دارد. پیوند کبد، کوچک‌شدن متاستازها و بهبود بقای بلندمدت را پشتیبانی می‌کند. بااین‌حال، انتخاب بیمار حتماً باید توسط تیم چندتخصصی انجام شود و بیماران طی درمان با دقت پایش شوند. 

گروه بیماران سرطان رکتوم متاستاتیک با pMMR/MSI پایدار و غیرقابل علاج (نامناسب برای جراحی در هر شرایطی)

این گروه شامل بیمارانی است که برای جراحی مناسب نیستند و متاستاز گسترده یا بیماری پیشرفته دارند. درمان معمولاً به درمان سیستمیک و مراقبت حمایتی محدود است. برای این بیماران، گزینه‌های درمان هدفمند و شیمی‌درمانی ارزیابی می‌شوند.

درمان سیستمیک چیست و چگونه انجام می‌شود؟

در بیماران سرطان رکتوم متاستاتیک نامناسب برای جراحی، درمان معمولاً به‌صورت سیستمیک انجام می‌شود. این درمان می‌کوشد با هدف‌گرفتن سلول‌های سرطانی در سراسر بدن مؤثر باشد. درمان سیستمیک به شرح زیر است:

شیمی‌درمانی

داروهای شیمی‌درمانی برای کشتن سلول‌های سرطانی یا متوقف‌کردن رشد آنها استفاده می‌شوند. معمولاً از راه ورید (داخل‌وریدی) تجویز و در دوره‌های چند هفته‌ای اجرا می‌شوند. رایج‌ترین رژیم‌ها عبارت‌اند از: FOLFOX شامل 5FU، اگزالی‌پلاتین و لوکوورین؛ FOLFIRI شامل 5FU، ایرینوتکان و لوکوورین؛ FOLFIRINOX شامل 5FU، ایرینوتکان، اگزالی‌پلاتین و لوکوورین؛ CAPOX شامل کاپسیتابین و اگزالی‌پلاتین؛ تریفلوریدین تیپیراسیل و تک‌درمانی کاپسیتابین.

درمان هدفمند: این درمان ویژگی‌های مشخص سلول‌های سرطانی را هدف قرار می‌دهد. داروهای انتخاب‌شده بر اساس ساختار ژنتیکی سرطان می‌کوشند مانع رشد سلول‌های سرطانی شوند. این درمان معمولاً به شکل قرص یا از راه ورید تجویز می‌شود.

NGS (توالی‌یابی نسل بعدی) چیست؟ حوزهٔ کاربرد آن در سرطان رکتوم متاستاتیک چیست؟

NGS آزمایشی است که مادهٔ ژنتیکی سلول‌های سرطانی را تحلیل می‌کند. این آزمایش با بررسی دقیق تغییرات ژنتیکی تومور، به تعیین مؤثرتربودن گزینه‌های درمان کمک می‌کند. NGS باید در این شرایط انجام شود: پس از تشخیص، در کوتاه‌ترین زمان ممکن، برای درک ساختار ژنتیکی سرطان و تعیین مناسب‌ترین گزینهٔ درمان انجام می‌شود.

نتایج NGS، ساختار ژنتیکی و ویژگی‌های تومور شما را تعیین می‌کنند. بر اساس نتایج NGS، تغییرات ژنتیکی اختصاصی موجود در تومور، گزینه‌های درمان هدفمند را تعیین می‌کنند. برای مثال، برای تومورهای دارای جهش‌های ژنی مشخص می‌توان داروهای اختصاصی استفاده کرد. بر اساس نتایج NGS می‌توان رژیم‌های درمان موجود را تغییر داد یا گزینه‌های جدید افزود. برای مثال، برخی تغییرات ژنتیکی را می‌توان با ایمونوتراپی بهتر درمان کرد. این نتایج در ساخت برنامهٔ درمان شخصی‌سازی‌شده تعیین‌کننده‌اند. داده‌های NGS به تعیین مناسب‌ترین درمان‌ها برای وضعیت اختصاصی شما کمک می‌کنند.

در بیماران سرطان رکتوم غیرقابل علاج، درمان معمولاً با روش‌های سیستمیک انجام می‌شود. آزمایش‌های NGS با تعیین ساختار ژنتیکی سرطان، درمان را هدایت می‌کنند و ساخت برنامه‌های شخصی‌سازی‌شده را فراهم می‌کنند. در این فرایند، گفت‌وگوی دقیق با پزشک برای تعیین مناسب‌ترین برنامهٔ درمان مهم است.

انتخاب درمان اختصاصی فرد در بیماران سرطان کولورکتال متاستاتیک

در درمان سرطان کولورکتال متاستاتیک، رویکردهای اختصاصی فرد اهمیت حیاتی دارند. تحلیل‌های ژنتیکی و مولکولی مورد استفاده در برنامه‌ریزی درمان، در تعیین احتمال پاسخ بیماران و مناسب‌بودن آنها برای درمان نقش مهمی دارند.

توالی‌یابی ژنتیکی نسل جدید تومور (NGS)

NGS تکنیکی برای شناسایی تغییرات ژنتیکی (جهش‌ها) در سلول‌های سرطانی است. به‌ویژه جهش‌های ژن‌هایی مانند KRAS، NRAS و BRAF برای پیش‌بینی پاسخ به برخی درمان‌های هدفمند در سرطان رکتوم آزمایش می‌شوند. شناسایی این تغییرات ژنتیکی ممکن است به شخصی‌سازی فرایند درمان و پیش‌بینی پاسخ‌دادن یا ندادن بیمار به درمان‌های مشخص کمک کند.

داده‌های علمی سرطان رکتوم اغلب از مطالعاتی به دست می‌آیند که سرطان‌های کولون و رکتوم را با هم دربرمی‌گیرند. در درمان سرطان کولورکتال (KRK)، افزون بر جهش‌های KRAS، NRAS و BRAF، به‌کمک تکنیک‌های توالی‌یابی ژنتیکی نسل جدید تومور، اهداف ژنتیکی متفاوتی نیز شناسایی شده‌اند. این تغییرات ژنتیکی، گزینه‌های درمان شخصی‌سازی‌شده‌تر و مؤثرتری برای بیماران فراهم می‌کنند. در ادامه، بر پایهٔ داده‌های علمی به‌دست‌آمده از سرطان‌های کولورکتال، دیگر تغییرات ژنتیکی مهم قابل هدف‌گیری در سرطان رکتوم و رویکردهای درمان مربوط به آنها، همراه با داده‌های علمی توضیح داده می‌شوند. 

پنل RAS، BRAF و داده‌های NGS

جهش‌های RAS

ژن‌های RAS (KRAS و NRAS)، ژن‌های مهم تنظیم‌کنندهٔ رشد و تکثیر سلول‌های سرطانی هستند. جهش‌های RAS در سرطان کولورکتال ممکن است پاسخ به درمان را تحت تأثیر قرار دهند. به‌ویژه جهش‌های KRAS و NRAS، پاسخ به درمان‌های ضد EGFR (گیرندهٔ فاکتور رشد اپیدرمی) را کاهش می‌دهند. بنابراین وجود جهش در ژن‌های RAS برای تعیین مناسب‌بودن بیماران برای درمان ضد EGFR استفاده می‌شود. در بیماران دارای جهش مثبت RAS، درمان‌های ضد EGFR (مانند ستوکسیماب یا پانیتوموماب) توصیه نمی‌شوند. به‌جای آنها، داروهای ضدآنژیوژنیک (بواسیزوماب، افلیبرسپت) از دیگر گزینه‌های درمان هدفمند، به رژیم‌هایی مانند FOLFOX یا FOLFIRI افزوده می‌شوند. همچنین در بیماران با جهش‌های RAS منفی، با درمان‌های ضد EGFR (ستوکسیماب، پانیتوموماب) می‌توان پاسخ‌های بهتری به دست آورد.

BRAF V600E

جهش BRAF در سرطان کولورکتال با پیش‌آگهی بد مرتبط است و بر پاسخ به درمان اثر می‌گذارد. بیماران دارای جهش BRAF V600E معمولاً پیش‌آگهی نامطلوب‌تری دارند و برنامه‌های درمان بر اساس وجود این جهش شکل می‌گیرند. در بیماران با جهش مثبت BRAF، می‌توان از درمان‌های هدفمند مانند مهارکننده‌های BRAF استفاده کرد. همچنین بیماران دارای جهش BRAF معمولاً به رویکردهای درمان فشرده‌تر نیاز دارند و اغلب درمان‌های ترکیبی ترجیح داده می‌شوند.

اگر در نتایج NGS، نشانگرهای زیستی اضافی مانند تقویت تعداد نسخهٔ HER2 شناسایی شوند، می‌توان مانند درمان سرطان پستان، درمان‌های هدفمند HER2 افزود. همچنین برای دیگر جهش‌ها می‌توان درمان‌های هدفمند مناسب تعیین کرد.

در درمان سرطان کولورکتال متاستاتیک، پنل RAS، جهش‌های BRAF و داده‌های NGS در تعیین رویکردهای درمان اختصاصی فرد نقش حیاتی دارند. این آزمایش‌های ژنتیکی و مولکولی، با بهینه‌سازی گزینه‌های درمان، می‌توانند پاسخ بیماران را افزایش دهند و پیش‌آگهی را بهبود بخشند. برنامهٔ درمان متناسب با پروفایل ژنتیکی هر بیمار می‌تواند اثربخشی فرایند درمان و کیفیت زندگی بیمار را به‌طور قابل‌توجهی افزایش دهد.

بیان بیش‌ازحد HER2

بیان بیش‌ازحد گیرندهٔ ER2 (ERBB2) در حدود %2-3 سرطان‌های کولون و رکتوم دیده می‌شود.

• تراستوزوماب: این آنتی‌بادی مونوکلونال که در درمان سرطان پستان استفاده می‌شود، در بیماران KRK با HER2 مثبت نیز اثربخشی نشان داده است.
• پرتوزوماب: در صورت استفاده در ترکیب با تراستوزوماب، اثربخشی را افزایش می‌دهد.
• لاپاتینیب و توکاتینیب: به‌عنوان مهارکننده‌های تیروزین کیناز کوچک‌مولکول، مسیر پیام‌رسانی HER2 را هدف قرار می‌دهند.
• تراستوزوماب دروکستکان: یک کونژوگهٔ آنتی‌بادی-داروی هدف‌گیرندهٔ HER2 (ADC) است. حاوی یک داروی شیمی‌درمانی شامل مهارکنندهٔ توپوایزومراز I متصل به تراستوزوماب است. با اتصال به سلول‌های HER2 مثبت، این داروی شیمی‌درمانی را به درون سلول منتقل می‌کند و با ایجاد آسیب DNA در سلول هدف، مرگ سلولی را فراهم می‌کند. در مطالعهٔ فاز II به نام DESTINY-CRC01، تراستوزوماب دروکستکان در بیماران ازپیش‌درمان‌شدهٔ سرطان کولورکتال متاستاتیک با HER2 مثبت، نرخ پاسخ عینی %45 نشان داد. این نتیجه نشان می‌دهد که درمان‌های هدفمند HER2 می‌توانند در بیماران سرطان کولورکتال مؤثر باشند و ظرفیت تراستوزوماب دروکستکان در این حوزه را آشکار می‌کند.

فیوژن‌های NTRK: فیوژن‌های ژن NTRK، اگرچه نادر هستند، همانند تومورهای جامد مختلف، در KRK نیز دیده می‌شوند.

• لاروترکتینیب و انترکتینیب: داروهایی هستند که فیوژن‌های ژن NTRK را هدف قرار می‌دهند و مستقل از نوع تومور تأیید شده‌اند. در مطالعات مختلف فاز I و II نشان داده شده است که این داروها نرخ پاسخ بالا و پاسخ‌های طولانی‌مدت فراهم می‌کنند. فیوژن‌های NTRK نادرند و در %0.2-0.4 از تمام بیماران رخ می‌دهند. در مطالعات لاروترکتینیب در بیماران KRK دارای فیوژن NTRK، نرخ پاسخ عینی حدود %30-50 متغیر بوده است. این نرخ ممکن است بسته به نوع تومور و وضعیت عمومی بیمار متفاوت باشد.

جهش‌های PIK3CA: جهش‌های ژن PIK3CA در حدود %10-20 بیماران سرطان کولورکتال دیده می‌شوند و باعث فعال‌شدن مسیر PI3K/AKT/mTOR می‌شوند.

• آلپلیسیب: می‌دانیم که در سرطان کولورکتال، جهش‌های PIK3CA در حدود %10-20 بیماران دیده می‌شوند. این جهش‌ها با تأثیر بر مسیر PI3K به رشد سلول‌های تومور کمک می‌کنند. آلپلیسیب به‌عنوان یک مهارکنندهٔ PI3K هدف‌گیرندهٔ این جهش‌ها، جلب توجه می‌کند. اثربخشی آلپلیسیب در مطالعات بالینی مختلف بررسی شده است. برای مثال، در مطالعهٔ FAIRLANE، ترکیب آلپلیسیب و پانیتوموماب در بیماران دارای جهش PIK3CA، نرخ پاسخ %16 فراهم کرد و میانهٔ بقای بدون پیشرفت بیماری 5.3 ماه گزارش شد. در مطالعهٔ CESAR، ترکیب آلپلیسیب و ستوکسیماب، نرخ پاسخ %13.3 و بقای بدون پیشرفت بیماری 3.7 ماه نشان داد. همچنین در ProSpect Trial، ترکیب آلپلیسیب و ایرینوتکان، نرخ پاسخ %18.5 فراهم کرد و بقای بدون پیشرفت بیماری 4.1 ماه گزارش شد.

اگرچه این نتایج امیدبخش‌اند، مهم است تأکید شود که نرخ‌های پاسخ همچنان پایین هستند و پژوهش بیشتری لازم است. مطالعات آینده برای هدف‌گیری مؤثرتر این جهش‌ها راهنمای ما خواهند بود. مهارکننده‌های mTOR: داروهایی مانند اورولیموس در مهار این مسیر استفاده می‌شوند. در مطالعات مراحل اولیه گزارش شده است که مهارکننده‌های PI3K و mTOR اثربخشی محدود اما مشخصی نشان داده‌اند.

تقویت تعداد نسخه و جهش‌های MET، ALK و ROS

تقویت تعداد نسخه، جهش‌ها و فیوژن‌های پروتوانکوژن MET با رشد کنترل‌نشدهٔ سلول‌های تومور و متاستاز مرتبط‌اند. برخی تغییرات ژنتیکی نادر در سرطان کولورکتال، به‌ویژه تقویت تعداد نسخهٔ MET و فیوژن‌های ROS1/ALK، اهداف جدیدی در بیمارانی ارائه می‌کنند که ممکن است به درمان مقاوم باشند. کریزوتینیب و کابوزانتینیب به‌عنوان درمان‌های هدف‌گیرندهٔ این اهداف بررسی شده‌اند.

• کریزوتینیب: اثربخشی کریزوتینیب در بیماران سرطان کولورکتال دارای تقویت تعداد نسخهٔ MET یا فیوژن‌های ROS1/NTRK بررسی شده است. برای مثال، در مطالعات مختلف فاز II، نرخ پاسخ عینی کریزوتینیب در بیماران دارای تقویت تعداد نسخهٔ MET بین %10-20 متغیر بوده است. در بیماران دارای فیوژن ROS1 یا NTRK نیز نتایج امیدبخش به دست آمده است، اما به‌دلیل نادربودن این جهش‌ها در سرطان کولورکتال، داده‌های گسترده محدودند.
• کابوزانتینیب: کابوزانتینیب در بیماران سرطان کولورکتال دارای تقویت تعداد نسخهٔ MET یا فیوژن‌های RET/NTRK بررسی شده است. به‌ویژه در بیماران دارای تقویت تعداد نسخهٔ MET، نرخ‌های پاسخ کابوزانتینیب بین %15-25 گزارش شده‌اند. همچنین در بیماران دارای فیوژن RET نیز پاسخ‌های مشابه مشاهده شده‌اند.

اگرچه هر دو دارو در زیرگروه‌های مشخصی اثربخشی نشان داده‌اند، مهم است تأکید شود که نرخ‌های پاسخ همچنان محدودند و پژوهش بیشتری لازم است. این درمان‌ها، گزینه‌های شخصی‌سازی‌شدهٔ هدف‌گیرندهٔ اهداف مشخص در سرطان کولورکتال پیشرفته ارائه می‌کنند.

• جهش BRAF V600E: تغییر ژنتیکی‌ای است که در حدود %8-10 بیماران دیده می‌شود و معمولاً با پیش‌آگهی بد مرتبط است. این جهش با فعال‌کردن مسیرهای پیام‌رسانی درون‌سلولی، باعث رشد کنترل‌نشدهٔ سلول‌های تومور می‌شود.
• مهارکننده‌های BRAF: در بیماران سرطان کولورکتال دارای جهش BRAF V600E، مهارکننده‌های BRAF، به‌ویژه انکورافنیب، ممکن است مؤثر باشند. اما به‌تنهایی معمولاً پاسخ محدودی فراهم می‌کنند، زیرا سلول‌های تومور می‌توانند از مسیرهای جایگزین به درمان مقاومت پیدا کنند.
• درمان‌های ترکیبی: مطالعات نشان داده‌اند که مهارکننده‌های BRAF در ترکیب با مهارکننده‌های MEK و درمان‌های ضد EGFR مؤثرترند. برای مثال، در مطالعهٔ BEACON CRC، ترکیب انکورافنیب، بینیمتینیب و ستوکسیماب، نرخ پاسخ %26 فراهم کرد و میانگین بقای بدون پیشرفت بیماری 4.3 ماه گزارش شد. بقای کلی نیز 9.3 ماه اندازه‌گیری شد.

تغییرات FGFR: جهش‌ها و فیوژن‌های ژن گیرندهٔ فاکتور رشد فیبروبلاست (FGFR) در KRK نادر هستند. در این مطالعه، فراوانی جهش‌های FGFR2 و FGFR3 در بیماران سرطان کولورکتال بررسی شده است. جهش‌های FGFR2 در سرطان‌های کولورکتال با فراوانی حدود %5-10 و جهش‌های FGFR3 با فراوانی پایین‌تر دیده می‌شوند.

• اردافیتینیب و پمیگاتینیب: مطالعه تأکید می‌کند که مهارکننده‌های FGFR ممکن است نرخ پاسخ برخی بیماران را افزایش دهند، اما پاسخ به درمان معمولاً می‌تواند کوتاه‌مدت باشد. پیشنهاد می‌شود که راهبردهای درمان هدفمند FGFR را می‌توان با درمان‌های ترکیبی و رویکردهای فردی‌شده مؤثرتر کرد.

فیوژن‌های RET: فیوژن‌های ژن RET، اگرچه نادر هستند، در صورت شناسایی قابل هدف‌گیری‌اند.

• سلپرکاتینیب و پرالستینیب: به‌عنوان مهارکننده‌های RET استفاده می‌شوند. اثربخشی این داروها در تومورهای جامد دارای فیوژن RET نشان داده شده است، اما داده‌های اختصاصی سرطان کولورکتال محدودند.

توالی‌یابی ژنتیکی نسل جدید تومور، در توسعهٔ رویکردهای شخصی‌سازی‌شدهٔ درمان سرطان کولورکتال سهم مهمی دارد. تحلیل دقیق پروفایل تومور بیماران، انتخاب درمان‌های هدفمند مناسب و از این طریق افزایش اثربخشی درمان را ممکن می‌سازد. در کار بالینی، روتین‌کردن آزمایش‌های ژنتیکی جامع و دنبال‌کردن راهنماهای بالینی به‌روز، دسترسی بیماران به بهترین گزینه‌های درمان را فراهم خواهد کرد.

نکته: این اطلاعات بر پایهٔ داده‌های علمی و مطالعات بالینی تا اکتبر 2023 گردآوری شده است. در انتخاب درمان، همیشه درنظرگرفتن رویکرد چندتخصصی و راهنماهای بالینی به‌روز مهم است.

هدف و انتظارات درمان سیستمیک در گروه بیماران سرطان رکتوم متاستاتیک با pMMR/MSI پایدار و غیرقابل علاج

درمان سیستمیک روشی است که می‌کوشد با هدف‌گرفتن سلول‌های سرطانی در سراسر بدن مؤثر باشد. این درمان توقف انتشار سرطان، کوچک‌کردن تومورهای موجود و کندکردن پیشرفت بیماری را هدف قرار می‌دهد.

درمان سیستمیک به کنترل رشد و انتشار تومورها کمک می‌کند. این امر ممکن است پیشرفت بیماری را کند کند و کیفیت زندگی بیمار را افزایش دهد.

سرطان ممکن است علائم مختلفی ایجاد کند. درمان سیستمیک با کمک به تسکین این علائم، آسایش بیمار را فراهم می‌کند. برای مثال، می‌تواند مشکلاتی مانند درد، خون‌ریزی یا مسائل گوارشی را کاهش دهد.

درمان با متوقف‌کردن یا کندکردن پیشرفت سرطان، افزایش طول عمر را هدف قرار می‌دهد. این امر به بیمار امکان می‌دهد مدت طولانی‌تری درمان شود و زمان بیشتری با خانواده بگذراند.

درمان سیستمیک با آزمایش‌های انجام‌شده در فاصله‌های منظم برای پایش پاسخ‌دادن یا ندادن به درمان ارزیابی می‌شود. این کار امکان تغییر برنامهٔ درمان در صورت نیاز را فراهم می‌کند.

درمان‌های سیستمیک ممکن است عوارض جانبی داشته باشند، اما این عوارض معمولاً موقت و قابل درمان‌اند. ارتباط با پزشک برای دریافت اطلاعات دربارهٔ عوارض و مقابله با آنها مهم است.

برنامهٔ درمان و انتخاب داروها بر اساس عواملی مانند وضعیت عمومی سلامت بیمار، ویژگی‌های تومور و پاسخ به درمان شخصی‌سازی می‌شوند. پزشک شما طی درمان، با پایش سیر بیماری می‌تواند در صورت نیاز برنامه را به‌روز کند.

درمان سیستمیک گزینهٔ مهمی برای بیماران سرطان رکتوم متاستاتیک نامناسب برای جراحی است. درمان می‌تواند به کنترل سرطان، تسکین علائم و افزایش طول عمر کمک کند. با گفت‌وگوی روشن بیمار و خانواده دربارهٔ فرایند درمان، می‌توان مدیریت این فرایند و مقابله با عوارض احتمالی را فراهم کرد.

مشکلات جنسی مرتبط با جراحی، پرتودرمانی و شیمی‌درمانی در بیماران سرطان رکتوم

درمان سرطان رکتوم

شامل رویکردهای مختلف مانند جراحی، پرتودرمانی و شیمی‌درمانی است. اگرچه این روش‌ها در کنترل و درمان بیماری نقش مهمی دارند، ممکن است عوارضی ایجاد کنند که بر کیفیت زندگی بیماران اثر بگذارند. اختلالات عملکرد جنسی از وضعیت‌های شایع پس از درمان سرطان رکتوم هستند که می‌توانند بر کیفیت زندگی بیماران اثر منفی بگذارند.

درمان جراحی و مشکلات جنسی

درمان جراحی سرطان رکتوم بر اساس محل و اندازهٔ تومور متفاوت است. عمل‌هایی که نیازمند برداشت کامل یا بخشی از رکتوم هستند (مانند برداشت شکمی-پرینه‌ای یا برداشت کامل مزورکتوم)، به‌ویژه در مردان می‌توانند باعث اختلال عملکرد جنسی شوند.

اختلال نعوظ (ED)

طی جراحی ممکن است اعصاب و رگ‌های ناحیهٔ لگنی آسیب ببینند. در مردان، این امر می‌تواند باعث اختلال نعوظ (مشکل سفت‌شدن آلت) شود. به‌ویژه در جراحی‌های تهاجمی‌تر مانند برداشت شکمی-پرینه‌ای، احتمال آسیب به اعصاب منتهی به آلت بالاتر است.

مشکلات انزال و تغییرات ارگاسم

در بیماران مرد، پس از جراحی ممکن است دشواری انزال و کاهش احساس ارگاسم رخ دهد. برخی مردان پس از جراحی سرطان رکتوم ممکن است هنگام ارگاسم احساس رضایت کمتری داشته باشند.

اختلالات عملکرد جنسی در زنان

در زنان، چسبندگی‌های احتمالی بین اندام‌های لگنی پس از برداشت رکتوم می‌توانند باعث درد هنگام رابطهٔ جنسی (دیسپارونی) شوند. همچنین آسیب اعصاب لگنی پس از جراحی ممکن است خشکی واژن و دشواری ارگاسم ایجاد کند.

پرتودرمانی و مشکلات جنسی

پرتودرمانی اغلب در کنترل موضعی سرطان رکتوم استفاده می‌شود. اما پرتودرمانی ناحیهٔ لگنی ممکن است هم در مردان و هم در زنان باعث اختلال عملکرد جنسی شود.

پرتودرمانی در مردان

پرتودرمانی ناحیهٔ لگنی خطر اختلال نعوظ را افزایش می‌دهد. پرتو ممکن است به ساختارهای عروقی و عصبی آلت آسیب برساند و این امر به‌مرور باعث ازدست‌رفتن نعوظ شود. همچنین پس از پرتودرمانی، مشکلاتی مانند درد هنگام انزال و کاهش حجم مایع انزالی ممکن است دیده شوند.

پرتودرمانی در زنان

در زنان، پرتودرمانی لگنی ممکن است باعث خشکی واژن، تنگی واژن (استنوز) و درد هنگام رابطهٔ جنسی (دیسپارونی) شود. فیبروز و ازدست‌رفتن کشسانی بافت‌های واژن، از علل اصلی این علائم هستند. همچنین پس از پرتودرمانی ممکن است یائسگی زودرس ایجاد شود و این می‌تواند به کاهش میل جنسی و آتروفی واژن بینجامد.

شیمی‌درمانی و مشکلات جنسی

شیمی‌درمانی روش دیگری است که اغلب در درمان سرطان رکتوم استفاده می‌شود. اثرات شیمی‌درمانی بر عملکرد جنسی معمولاً سیستمیک‌ترند و می‌توانند به‌شکل مشابه در مردان و زنان مشاهده شوند.

کاهش میل جنسی

یکی از عوارض شایع گزارش‌شده طی شیمی‌درمانی، کاهش میل جنسی (لیبیدو) است. این وضعیت ممکن است ناشی از عوارض جسمی و روانی درمان باشد.

خستگی و کاهش انرژی

خستگی پس از شیمی‌درمانی، عامل دیگری است که می‌تواند فعالیت جنسی را محدود کند. با کاهش انرژی جسمی، میل به فعالیت جنسی نیز ممکن است کم شود.

تغییرات هورمونی

شیمی‌درمانی ممکن است بر سطح هورمون‌ها اثر بگذارد. در مردان ممکن است کاهش تستوسترون و در زنان نوسان سطح استروژن دیده شود. این تغییرات هورمونی می‌توانند بر میل و عملکرد جنسی اثر منفی بگذارند.

مقابله با مشکلات جنسی و روش‌های درمان

برای مقابله با مشکلات جنسی ایجادشده پس از درمان سرطان رکتوم، رویکرد چندتخصصی لازم است. بیماران می‌توانند از متخصصان سلامت جنسی، روان‌شناسان و فیزیوتراپیست‌ها حمایت بگیرند. در درمان اختلالات عملکرد جنسی، روش‌های مختلف مانند مهارکننده‌های PDE5 (برای مثال، سیلدنافیل)، مرطوب‌کننده‌های واژن، درمان با دیلاتور و درمان جایگزینی هورمون قابل استفاده‌اند. همچنین فیزیوتراپی کف لگن ممکن است در کاهش مشکلات جنسی مؤثر باشد.

درمان سرطان رکتوم با روش‌هایی مانند جراحی، پرتودرمانی و شیمی‌درمانی، در کنترل سرطان نقش مهمی دارد. اما این درمان‌ها ممکن است اثرات منفی مختلفی بر عملکرد جنسی ایجاد کنند. بنابراین آگاه‌سازی بیماران دربارهٔ سلامت جنسی پیش و پس از درمان و دریافت حمایت تخصصی هنگام نیاز، اهمیت زیادی دارد. بیماران حتماً باید پیش از درمان دربارهٔ مشکلات جنسی آگاه شوند و تیم سلامت باید آنها را به در میان گذاشتن این مشکلات با تیم تشویق کند و برای یافتن راه‌حل تلاش کند.

ورزش و تغذیه در بیمار سرطان رکتوم مراحل اولیه و متاستاتیک

سرطان رکتوم بیماری‌ای است که به راهبردهای درمان مختلف نیاز دارد. اثرات ورزش و تغذیه در بیماران سرطان رکتوم مراحل اولیه و متاستاتیک، به‌عنوان بخشی از فرایند درمان اهمیت فزاینده‌ای پیدا می‌کنند.

فعالیت بدنی

ورزش در بیماران سرطان رکتوم مراحل اولیه ممکن است فرایند بهبود پس از درمان را تسریع کند، سلامت عمومی را بهبود بخشد و کیفیت زندگی را افزایش دهد. ورزش می‌تواند به حفظ تودهٔ عضلانی پس از جراحی و پشتیبانی از سلامت قلبی‌عروقی کمک کند.

انواع ورزش

ورزش‌های هوازی و قدرتی مانند پیاده‌روی، دویدن سبک، شنا و تمرین‌های مقاومتی توصیه می‌شوند. توصیه می‌شود در هفته حداقل 150 دقیقه ورزش با شدت متوسط انجام شود.

رژیم متعادل

در بیماران مراحل اولیه، رژیم متعادل و دارای ارزش غذایی بالا مهم است. غذاهای سرشار از فیبر (سبزیجات، میوه‌ها، غلات کامل) دستگاه گوارش را پشتیبانی می‌کنند و از مشکلاتی مانند یبوست پیشگیری می‌کنند.

پروتئین و کالری

دریافت پروتئین و کالری کافی، فرایند بهبود را پشتیبانی و انرژی فراهم می‌کند. به‌ویژه پس از جراحی، نیاز به پروتئین ممکن است افزایش یابد.

توصیه‌های تغذیه‌ای برای بیماران دارای اضافه‌وزن یا چاق مبتلا به سرطان رکتوم مراحل اولیهٔ غیرمتاستاتیک

مدیریت تغذیه در بیماران دارای اضافه‌وزن و چاق که سرطان رکتوم مراحل اولیه تشخیص گرفته‌اند، بخش مهم درمان است. کنترل وزن و تغذیهٔ سالم هم برای بهبود نتایج درمان و هم کاهش خطر عود سرطان اهمیت حیاتی دارند.

کاهش خطر عود

در بیماران دارای اضافه‌وزن و چاق، ارتباطی میان شاخص تودهٔ بدنی (VKİ) و عود سرطان یافت شده است. پژوهش‌ها نشان می‌دهند که VKİ بالا ممکن است خطر عود سرطان را افزایش دهد و بر نتایج درمان اثر منفی بگذارد. برای مثال، مطالعه‌ای در 2022 ارتباط قوی میان چاقی و عود سرطان کولورکتال یافت.

سلامت متابولیک

چاقی با مشکلات متابولیک مانند مقاومت به انسولین و التهاب مرتبط است. این وضعیت‌ها ممکن است رشد سلول‌های سرطانی را پشتیبانی کنند و بر پاسخ به درمان اثر بگذارند. کاهش وزن ممکن است سلامت متابولیک را بهبود دهد و خطر عود را کاهش دهد.

رژیم کم‌کالری و دارای ارزش غذایی بالا

رژیم سالم در بیماران سرطان، کنترل وزن را پشتیبانی می‌کند و ممکن است وضعیت عمومی سلامت را بهبود بخشد. غذاهای کم‌کالری و سرشار از فیبر (سبزیجات، میوه‌ها، غلات کامل)، دستگاه گوارش را پشتیبانی می‌کنند و می‌توانند به کاهش وزن کمک کنند.

غذاهای ضدالتهاب

غذاهای دارای ویژگی‌های ضدالتهابی بالا (روغن زیتون، ماهی حاوی اسیدهای چرب امگا-3، سبزیجات برگ‌سبز)، ممکن است التهاب مرتبط با سرطان را کاهش دهند و فرایند درمان را پشتیبانی کنند.

محدودیت کالری

کاهش دریافت کالری روزانه می‌تواند به کاهش وزن کمک کند. محدودیت کالری به‌عنوان راهبرد مناسب برای بیماران دارای اضافه‌وزن و چاق توصیه می‌شود. کاهش کالری ممکن است به کاهش تودهٔ چربی و حفظ وزن سالم کمک کند.

فیبر و پروتئین

غذاهای سرشار از فیبر، سلامت گوارشی را پشتیبانی می‌کنند و احساس سیری طولانی‌مدت می‌دهند. دریافت پروتئین کافی نیز تودهٔ عضلانی را حفظ و فرایند بهبود را پشتیبانی می‌کند.

محدودکردن قند و غذاهای فراوری‌شده

محدودکردن قند و غذاهای فراوری‌شده، کنترل وزن را پشتیبانی می‌کند و بر سلامت متابولیک اثر مثبت دارد. غذاهای فراوری‌شده معمولاً کالری بالا و ارزش غذایی پایین دارند.

ورزش منظم

ورزش، فرایند کاهش وزن را پشتیبانی می‌کند و متابولیسم را بهبود می‌دهد. انجام حداقل 150 دقیقه ورزش با شدت متوسط در هفته ممکن است کنترل وزن را پشتیبانی کند و وضعیت عمومی سلامت را بهبود بخشد.

در بیماران دارای اضافه‌وزن و چاق مبتلا به سرطان رکتوم مراحل اولیه، کنترل وزن و تغذیهٔ سالم در فرایند درمان اهمیت حیاتی دارند. کاهش وزن و اجرای رژیم سالم ممکن است خطر عود سرطان را کاهش دهد، نتایج درمان را بهبود بخشد و سلامت عمومی را پشتیبانی کند. برنامه‌های تغذیه باید اختصاصی فرد تنظیم و توسط تیم درمان پشتیبانی شوند.

ورزش و تغذیه در بیمار سرطان رکتوم متاستاتیک

فواید ورزش

ورزش در بیماران سرطان رکتوم متاستاتیک ممکن است عملکرد جسمی را افزایش دهد، خستگی را کاهش دهد و به مقابله با عوارض درمان کمک کند. ورزش همچنین می‌تواند بر بهزیستی روانی اثر مثبت داشته باشد. برنامه‌های ورزش در بیماران متاستاتیک باید شخصی‌سازی شوند. ورزش‌های کم‌فشار، مانند پیاده‌روی سبک و حرکات کششی، معمولاً توصیه می‌شوند. ورزش‌ها باید بر اساس وضعیت عمومی بیمار و عوارض درمان تنظیم شوند.

نیازهای تغذیه‌ای ویژه

راهبردهای تغذیه در بیماران متاستاتیک معمولاً باید بر اساس عوارض درمان و سیر بیماری تنظیم شوند. برای مثال، عوارضی مانند بی‌اشتهایی، تهوع یا اسهال ممکن است بر برنامهٔ تغذیه اثر بگذارند.

غذاهای پرکالری و سرشار از پروتئین

در بیماران متاستاتیک، برای پیشگیری از کاهش وزن و رفع کمبود مواد مغذی، غذاهای پرکالری و سرشار از پروتئین توصیه می‌شوند. مصرف وعده‌های کوچک و مکرر و مکمل‌های مایع ممکن است مفید باشد.

مطالعات، اثرات مثبت ورزش بر بیماران سرطان را نشان داده‌اند. برای مثال، فراتحلیلی منتشرشده در 2021 نشان داد که ورزش کیفیت زندگی بیماران تحت درمان سرطان را بهبود می‌دهد و عوارض درمان را کاهش می‌دهد. مشخص شده است که ورزش بر کاهش خستگی سرطان و افزایش عملکرد جسمی عمومی مؤثر است.

پژوهش‌های تغذیه نشان می‌دهند که به‌ویژه رژیم‌های پرپروتئین و پرکالری می‌توانند فرایند بهبود بیماران سرطان را پشتیبانی کنند. در مطالعه‌ای در 2022 مشخص شد که مداخلات تغذیه‌ای در بیماران سرطان مراحل اولیه و متاستاتیک، سلامت عمومی را بهبود می‌دهند و بر نتایج درمان اثر مثبت دارند.

ورزش و تغذیه در بیماران سرطان رکتوم مراحل اولیه و متاستاتیک، بخش مهم درمان هستند. درحالی‌که ورزش بر بهزیستی جسمی و روانی اثر مثبت دارد، تغذیهٔ مناسب می‌تواند سیر بیماری را پشتیبانی و عوارض درمان را مدیریت کند. هر دو راهبرد باید اختصاصی فرد اجرا و به‌طور منظم توسط تیم درمان ارزیابی شوند.

ویتامین‌ها و مکمل‌ها در سرطان کولورکتال

تغذیه و مکمل‌های ویتامینی در درمان سرطان کولورکتال ممکن است وضعیت عمومی سلامت بیماران را پشتیبانی کنند و در فرایند درمان سهم داشته باشند. به‌ویژه مهم است بدانیم آیا برخی ویتامین‌ها و مکمل‌ها در درمان و پیشگیری از سرطان نقش دارند یا خیر.

نقش ویتامین D: ویتامین D با پشتیبانی از عملکرد دستگاه ایمنی و تنظیم رشد سلولی ممکن است خطر سرطان را کاهش دهد. در مطالعات سرطان کولورکتال، ارتباطی میان سطح پایین ویتامین D و خطر بالاتر سرطان یافت شده است. مطالعات نشان می‌دهند که سطح کافی ویتامین D ممکن است خطر سرطان کولورکتال را کاهش دهد و پیش‌آگهی بیماران را بهبود بخشد.

نقش اسید فولیک

اسید فولیک در سنتز DNA و ترمیم سلولی نقش مهمی دارد. ممکن است در کاهش خطر سرطان کولورکتال مؤثر باشد. بااین‌حال، اشاره می‌شود که اسید فولیک با دوز بالا ممکن است خطرهایی داشته باشد و در این زمینه باید احتیاط کرد.

نقش ویتامین‌های C و E

ویتامین‌های C و E ویژگی‌های آنتی‌اکسیدانی دارند و سلول‌ها را از اثرات مضر رادیکال‌های آزاد محافظت می‌کنند. اما دربارهٔ اثرات ویتامین C و E در درمان سرطان کولورکتال، نتایج متناقض وجود دارد. پژوهش بیشتری دربارهٔ اثر دوزهای بالای این ویتامین‌ها بر درمان لازم است.

نقش اسیدهای چرب امگا-3

اسیدهای چرب امگا-3 به‌دلیل ویژگی‌های ضدالتهابی ممکن است خطر سرطان را کاهش دهند و در درمان مفید باشند. مکمل‌های امگا-3 می‌توانند با کاهش التهاب در بیماران سرطان کولورکتال، سلامت عمومی را پشتیبانی کنند؛ اما منفعت آنها در مطالعات به‌روشنی نشان داده نشده است.

نقش ویتامین‌ها و مکمل‌ها در درمان سرطان کولورکتال ممکن است وضعیت عمومی سلامت بیماران را پشتیبانی کند و به فرایند درمان کمک کند. به‌ویژه ویتامین D ظرفیت کاهش خطر سرطان و فراهم‌کردن اثرات بهبودبخش طی درمان را دارد. دربارهٔ اثرات دیگر ویتامین‌ها و مکمل‌ها، پژوهش بیشتری لازم است. بیماران باید مصرف ویتامین و مکمل را با پزشک در میان بگذارند و بر اساس توصیه‌های اختصاصی فرد عمل کنند.

راه‌های کاهش خطر سرطان رکتوم

• ⁠رژیم سالم و سرشار از غذاهای گیاهی داشته باشید. گوشت قرمز و غذاهای فراوری‌شده را محدود کنید. مواد مغذی را از غذاهای واقعی دریافت کنید و تنها به مکمل‌ها تکیه نکنید.
• ⁠الکل را خیلی کم مصرف کنید یا اصلاً مصرف نکنید.
• ⁠بیشتر حرکت کنید و کمتر استراحت کنید.
• ⁠وزن سالم را حفظ کنید. پیگیری وزن، رژیم غذایی، کالری و سطح فعالیت می‌تواند به رسیدن به هدف‌ها کمک کند.
• ⁠مصرف دخانیات را ترک کنید. دربارهٔ گزینه‌های ترک با تیم مراقبت مشورت کنید. مشاوره و دارو معمولاً از گزینه‌ها هستند.
• ⁠ویتامین D را از غذاهایی مانند سالمون، ماهی تن، ماهی خال‌مخالی و زردهٔ تخم‌مرغ دریافت کنید. پوست شما نیز هنگام مواجهه با نور خورشید می‌تواند ویتامین D تولید کند، اما در زمان طولانی حضور بیرون از خانه، استفاده از ضدآفتاب را فراموش نکنید.

اهمیت حمایت روان‌شناختی و کیفیت زندگی در سرطان رکتوم

دریافت تشخیص سرطان رکتوم، بار عاطفی جدی برای بیماران و نزدیکان ایجاد می‌کند. این فرایند تنها به درمان جسمی محدود نیست و باید از جنبه‌های روانی و اجتماعی نیز بررسی شود. دشواری‌های جسمی طی درمان، اهمیت حمایت روان‌شناختی و راهبردهای افزایش کیفیت زندگی را آشکار می‌کنند.

نیاز به حمایت روان‌شناختی

تشخیص سرطان ممکن است در بیماران، احساس شدید اضطراب، ترس، افسردگی و درماندگی ایجاد کند. بیماران سرطان رکتوم، به‌ویژه در نتیجهٔ مداخلات جراحی، ممکن است با وضعیت‌هایی مانند استومی روبه‌رو شوند که کیفیت زندگی را به‌شدت تحت تأثیر قرار می‌دهند. چنین پیامدهای جسمی ممکن است بر وضعیت روانی بیماران اثر عمیق بگذارند و خطر انزوای اجتماعی را افزایش دهند.

بیماران بلافاصله پس از تشخیص به حمایت روان‌شناختی نیاز دارند. حمایت روانی‌اجتماعی به افراد برای مقابله با بیماری و سازگاری با درمان کمک می‌کند. روان‌درمانی می‌تواند سطح اضطراب و افسردگی بیماران را کاهش دهد، سلامت روان را تقویت کند و به نگرش مثبت‌تر بیماران طی درمان کمک کند. ارائهٔ زودهنگام حمایت روان‌شناختی به بیماران کمک می‌کند این دورهٔ دشوار را راحت‌تر بگذرانند.

حفظ کیفیت زندگی

درمان سرطان رکتوم ممکن است روش‌های فشرده‌ای مانند جراحی، شیمی‌درمانی و پرتودرمانی را دربرگیرد. این درمان‌ها هم از نظر جسمی و هم عاطفی دشوارند و ممکن است بر کیفیت زندگی بیماران اثر منفی بگذارند. پیامدهایی مانند ایجاد استومی پس از جراحی ممکن است بر تصویر بدنی و اعتمادبه‌نفس بیمار اثر منفی داشته باشند. این وضعیت ممکن است باعث کناره‌گیری از زندگی اجتماعی، انزوا و افسردگی شود.

برای حفظ کیفیت زندگی، رویکرد چندتخصصی لازم است. حمایت روان‌شناختی، همراه با توان‌بخشی جسمی و شبکه‌های حمایت اجتماعی، در بهبود کیفیت زندگی بیماران نقش مهمی دارد. برنامه‌های توان‌بخشی جسمی و گروه‌های حمایتی، در فرایندهای بهبود هم جسمی و هم عاطفی بیماران سهم دارند.

حمایت خانواده و نزدیکان

سرطان نه‌تنها بیمار، بلکه خانواده و عزیزان او را نیز عمیقاً تحت تأثیر قرار می‌دهد. حمایت جسمی و عاطفی خانواده از بیمار در این دوره، برای سازگاری با فرایند درمان اهمیت زیادی دارد. حمایت روان‌شناختی خانواده‌محور ممکن است به بیمار برای مقابله با احساس تنهایی و درماندگی کمک کند. استفادهٔ اعضای خانواده از خدمات مشاورهٔ روان‌شناختی در این دوره، به فرایند بهبود بیمار کمک مثبت خواهد کرد.

سازگاری روانی با درمان

یکی از مهم‌ترین نقش‌های حمایت روان‌شناختی، کمک به سازگاری بیماران با درمان است. مواجههٔ بیماران با فرایند درمان از دیدگاه مثبت‌تر ممکن است بر پاسخ آنها به درمان نیز اثر مثبت بگذارد. متخصصان روان‌شناسی، با تکنیک‌های مختلف ویژهٔ بیماران سرطان مانند روان‌درمانی، تمرین‌های آرام‌سازی و درمان شناختی‌رفتاری، به مدیریت سطح استرس و اضطراب بیماران کمک می‌کنند.

مراقبت تسکینی و حمایت روان‌شناختی

در بیماران سرطان مراحل پیشرفته، مراقبت تسکینی با هدف افزایش کیفیت زندگی بسیار مهم است. مراقبت تسکینی تنها درد و دیگر علائم جسمی را تسکین نمی‌دهد، بلکه پشتیبانی از سلامت عاطفی و روانی بیمار را نیز هدف قرار می‌دهد. حمایت روان‌شناختی بخش جدایی‌ناپذیر مراقبت تسکینی است. حمایت روانی‌اجتماعی کمک بزرگی در فرایند مقابلهٔ بیمار و خانواده با بیماری است.