Cancerul rectal: simptome, stadii și tratament – Ghid pentru pacienți

Scopul și domeniul ghidului despre cancerul rectal

Scopul ghidului este să ofere o sursă de informații cuprinzătoare și ușor de înțeles despre cancerul rectal. Cancerul rectal ocupă un loc important printre cancerele sistemului digestiv și este o boală cu șanse mari de tratament atunci când este depistată precoce. Abordând în detaliu cauzele, simptomele, metodele de diagnostic și opțiunile de tratament ale bolii, acest ghid urmărește să orienteze atât pacienții, cât și profesioniștii din domeniul sănătății.

Pe lângă procesele de diagnostic și tratament ale cancerului rectal, ghidul se concentrează și asupra strategiilor de îmbunătățire a calității vieții. În acest cadru vor fi detaliate subiecte precum exercițiul fizic, reabilitarea, terapiile complementare bazate pe dovezi și utilizarea vitaminelor și suplimentelor. Obiectivul nostru este să îi ajutăm pe pacienți să înțeleagă mai bine procesul de tratament și să își maximizeze calitatea vieții. De asemenea, pe baza statisticilor despre cancerul rectal din Turcia și a celor mai actuale cercetări din domeniu, se va oferi o sursă de informații la nivel local și global.

Acest ghid a fost pregătit de prof. dr. Mustafa Özdoğan și echipa sa, utilizând dovezi bazate pe cele mai actuale cercetări clinice, analize cuprinzătoare și opinii ale experților. Informațiile din conținut nu urmăresc să înlocuiască recomandările individualizate ale medicului dumneavoastră. Medicul dumneavoastră, fiind persoana care vă cunoaște cel mai bine istoricul medical, vă va îndruma în stabilirea celui mai potrivit plan de tratament.

Cuprins

1. Ce este rectul?
2. Regiunile rectului
3. Ce este cancerul rectal?
4. Diferențe între cancerul rectal și cancerul de colon
5. Frecvența cancerului rectal în Turcia
6. Cauzele cancerului rectal (etiologia)
7. Factorii de risc pentru cancerul rectal
8. Simptomele cancerului rectal
9. Metode de diagnostic în cancerul rectal
10. Tehnici imagistice în cancerul rectal
11. Teste genetice ereditare în cancerul rectal
12. Stadiile cancerului rectal și sistemul de stadializare TNM (gradele de extindere a cancerului)
13. Importanța stadializării în tratament
14. Opțiuni de tratament în cancerul rectal / Tipuri și tehnici de intervenții chirurgicale
15. Ce este tratamentul neoadjuvant în cancerul rectal și în ce scop se administrează?
16. Abordări terapeutice în cancerul rectal în stadiu local și local avansat
17. Cele mai importante probleme care pot apărea în timpul și după radioterapie și gestionarea lor
18. Chimioterapia în cancerul rectal și gestionarea reacțiilor adverse
19. Pentru cine este potrivită chimioradioterapia neoadjuvantă de lungă durată în cancerul rectal?
20. Ce este terapia neoadjuvantă totală (TNT) în cancerul rectal?
21. Aplicarea terapiei neoadjuvante totale în cancerul rectal
22. Pentru cine este preferată radiochimioterapia clasică în cancerul rectal?
23. Importanța păstrării rectului în cancerul rectal
24. La ce trebuie să fie atent pacientul în timpul chimioradioterapiei pentru cancerul rectal?
25. Rolul imunoterapiei neoadjuvante în cancerul rectal localizat sau local avansat dMMR/MSI-High
26. Tratamentul cancerului rectal metastatic (stadiul al patrulea)
27. Grupul de pacienți cu cancer rectal metastatic pMMR / MSI-stabil incurabil (neeligibili pentru chirurgie în nicio situație)
28. Probleme sexuale asociate chirurgiei, radioterapiei și chimioterapiei la pacienții cu cancer rectal
29. Alegerea individualizată a tratamentului la pacienții cu cancer colorectal metastatic
30. Scopul și așteptările tratamentului sistemic la grupul de pacienți cu cancer rectal metastatic pMMR / MSI-stabil incurabil
31. Ce este NGS (secvențierea de nouă generație)? Care sunt utilizările sale în cancerul rectal metastatic?
32. Gestionarea problemelor sexuale și metode de tratament
33. Exercițiul fizic și alimentația la pacientul cu cancer rectal în stadiu incipient și metastatic
34. Recomandări alimentare pentru pacienții supraponderali sau obezi cu cancer rectal nemetastatic în stadiu incipient
35. Exercițiul fizic și alimentația la pacientul cu cancer rectal metastatic
36. Vitamine și suplimente în cancerul colorectal
37. Modalități de reducere a riscului de cancer rectal
38. Importanța sprijinului psihologic și a calității vieții în cancerul rectal

Ce este rectul?

 Rectul este o structură care formează ultima parte a sistemului digestiv și se continuă cu anusul.

Din punct de vedere anatomic și fiziologic, definiția și funcțiile rectului sunt următoarele:

Definiția rectului: Rectul este ultima porțiune a intestinului gros și se află între colonul sigmoid și canalul anal. Rectul este situat de obicei în cavitatea pelvină și se termină la punctul de joncțiune cu canalul anal.

Lungimea rectului: Are în medie o lungime de 12-15 cm.

Localizarea rectului: Se află în interiorul zonei formate de oasele pelvine, cunoscută drept bazin, în spatele vezicii urinare.

Structura anatomică a rectului: Rectul este alcătuit din straturi seroase, musculare și mucoase. Porțiunile superioară și mijlocie sunt acoperite de un strat seros, iar porțiunea inferioară are un strat de mucoasă.

Funcțiile rectului: Rectul stochează temporar ultimele reziduuri ale alimentelor digerate, materiile fecale. Acest proces de stocare permite eliminarea scaunului în mod regulat și la momentul potrivit. Când materiile fecale se acumulează în rect, pereții acestuia se întind, iar această întindere stimulează terminațiile nervoase, semnalând nevoia de defecație. Rectul permite deplasarea materiilor fecale spre anus și, cu ajutorul mușchilor sfincterelor anale, face posibil controlul scaunului. Sfincterele anale împiedică eliminarea involuntară a materiilor fecale, iar când vine momentul defecației, acești mușchi se relaxează. Rectul secretă și mucus, care lubrifiază materiile fecale, făcând astfel procesul de defecație mai ușor. Suprafața interioară a rectului conține glande care produc mucus și permit trecerea lină a materiilor fecale. Când se acumulează gaze și materii fecale, rectul asigură stocarea temporară a acestor substanțe. Această acumulare controlează momentul reflexului de defecație și al eliminării gazelor. Capacitatea rectului de a se dilata permite păstrarea temporară a materiilor fecale și a gazelor, ajutând astfel persoana să își controleze nevoia de defecație.

Caracteristicile anatomice și funcționale ale rectului sunt importante în evaluarea și tratamentul multor afecțiuni clinice. De exemplu, în cancerele rectale, localizarea bolii poate influența direct prognosticul și strategiile terapeutice. Înțelegerea funcțiilor și anatomiei rectului are un rol esențial în diagnosticul și tratamentul bolilor.

Mai jos puteți vedea anatomia simplificată a sistemului gastrointestinal și localizarea rectului:

Împărțirea rectului în regiuni

Rectul superior (rectul proximal): Rectul superior începe ca o continuare a colonului sigmoid și cuprinde de obicei primii 5-7 cm ai rectului. Această regiune este acoperită de stratul seros, peritoneul, și se află în interiorul oaselor pelvine. Cancerele rectului superior au în general caracteristici histopatologice similare cancerelor colonului sigmoid, iar abordarea terapeutică se concentrează de obicei asupra chirurgiei.

Rectul mijlociu: Rectul mijlociu este regiunea dintre rectul superior și rectul inferior. Are o lungime de aproximativ 5-7 cm. Rectul mijlociu conține atât straturi seroase, cât și mucoase. Această regiune are o importanță clinică deosebită prin sensibilitatea la radioterapie și chimioterapie. Cancerele localizate aici sunt tratate în general prin strategii neoadjuvante. Radioterapia și chimioterapia sunt utilizate pentru micșorarea tumorilor din această regiune și pentru optimizare înaintea intervenției chirurgicale.

Rectul inferior (rectul distal): Rectul inferior este regiunea de la rectul mijlociu până la anus și cuprinde de obicei ultimii 5-7 cm ai rectului. Întrucât face trecerea spre canalul anal, rectul inferior conține stratul de mucoasă și structuri asociate sfincterului anal. Cancerele rectului inferior pot fi mai agresive din cauza apropierii de sfincterul anal, anus, și pot necesita în general o intervenție chirurgicală mai extinsă sau tratament combinat.

Chimioradioterapia neoadjuvantă este adesea preferată în tratamentul cancerelor rectului inferior. În ultimii ani, cu chimioterapia și radioterapia administrate înaintea operației în cancerele rectului inferior, rata eliminării bolii fără intervenție chirurgicală a depășit 30%. Această abordare terapeutică micșorează tumorile și permite vindecarea fără operație a unui grup de pacienți, în timp ce pentru pacienții la care operația este obligatorie face intervenția mai puțin invazivă, mai puțin distructivă.

Datorită abordărilor terapeutice moderne, necesitatea colostomiei, o pungă permanentă, în tratamentul chirurgical al cancerelor rectului inferior poate fi prevenită la aproximativ o treime dintre pacienți. De asemenea, pacienții cu instabilitate microsatelitară ridicată, MSI-high, reprezintă aproximativ între 5% și 10% dintre toate cancerele de colon și rect, iar în acest grup rata eliminării bolii fără operație, numai prin imunoterapie, se apropie de 100%. De aceea, tratamentul tumorilor localizate în rectul distal a căpătat o importanță majoră în ultimii ani.

Ce este cancerul rectal?

Rectul este ultima porțiune de șase inci, aproximativ 15 cm, a intestinului gros și face parte din sistemul digestiv format din colon și rect. Cancerele de colon și rect provin din celulele care căptușesc suprafața interioară a intestinelor. Deși cancerul rectal debutează în mod similar cancerului de colon, abordările terapeutice diferă, deoarece structura anatomică a rectului și potențialul de răspândire a bolii sunt diferite.

În Statele Unite ale Americii, cancerele de colon și rect reprezintă al patrulea tip de cancer ca frecvență. În 2022 au fost diagnosticate aproximativ 151,030 de cazuri noi de cancer de colon și rect, iar aceste cancere au provocat aproximativ 52,580 de decese. Riscul ca o persoană să dezvolte cancer de colon sau rect pe parcursul vieții este de aproximativ 4,1%. Atunci când este diagnosticat în stadii incipiente, succesul tratamentului cancerului rectal este foarte ridicat.

Diferențe între cancerul rectal și cancerul de colon

Deși cancerul rectal și cancerul de colon sunt în general menționate împreună sub denumirea de «cancer colorectal», ele apar în regiuni diferite ale corpului și au unele diferențe. Aceste diferențe se reflectă în localizarea cancerului, modul de răspândire, simptome și metodele de tratament.

Diferențe anatomice

Colonul: este prima porțiune a intestinului gros, cu o lungime de aproximativ 1.5 metri, unde au loc ultimele procese asupra alimentelor digerate înainte de eliminarea din organism. Colonul are patru segmente principale: colonul ascendent, colonul transvers, colonul descendent și colonul sigmoid.

Rectul: este ultima porțiune, cu o lungime de 12-15 cm, situată imediat după capătul colonului. Rectul este locul unde materiile fecale sunt stocate temporar și se continuă cu anusul.

Localizarea cancerului și tendința de răspândire

Cancerul de colon se poate dezvolta în orice segment al colonului. Când celulele canceroase încep să se înmulțească în aceste regiuni, tumora crește pe suprafața interioară a colonului și, în timp, se poate extinde în straturile mai profunde.

Cancerul rectal începe în rect. Deoarece rectul este situat în regiunea pelvină, apropierea de oasele, vasele de sânge și nervii din această regiune poate face tratamentul chirurgical mai complex, iar riscul de răspândire a cancerului este mai mare.

Privire generală asupra cancerului rectal

Principalele teme ale ghidului nostru despre cancerul rectal sunt abordate pe scurt mai jos. În continuarea ghidului, fiecare subtemă este explicată mult mai detaliat.

1. Simptomele cancerului rectal

Cancerul de colon se manifestă în general prin probleme digestive mai generale, precum durere abdominală, balonare, constipație sau diaree. Sângele în scaun, scăderea inexplicabilă în greutate și oboseala cronică se numără și ele printre simptomele frecvente.

Cancerul rectal poate prezenta simptome locale mai evidente, precum modificări ale tranzitului intestinal, de exemplu mers frecvent la toaletă, sânge în scaun și tenesme, senzația de evacuare incompletă, precum și durere în regiunea anală și sângerare rectală.

2. Diagnostic și stadializare

Diagnosticul cancerelor de colon și rect se stabilește în general prin metode similare: colonoscopia, biopsia și metodele imagistice precum CT și RMN permit stabilirea diagnosticului cert. Totuși, în cazurile de cancer rectal, pot fi necesare investigații RMN suplimentare pentru examinarea detaliată a regiunii pelvine.

Stadializarea este aceeași pentru ambele tipuri de cancer, de la stadiul 0 la IV. Însă, în procesul de stadializare a cancerului rectal, regiunea pelvină trebuie examinată cu atenție, deoarece riscul de răspândire la ganglionii limfatici pelvini este mai mare.

3. Metode de tratament

Tratamentul cancerului de colon constă în general în îndepărtarea tumorii prin chirurgie, colectomie, urmată de chimioterapie. După operație, restul intestinului poate reveni de obicei la funcționarea normală.

Tratamentul cancerului rectal este susținut și prin radioterapie, pe lângă intervenția chirurgicală. Localizarea rectului în regiunea pelvină face operația mai dificilă, iar unii pacienți pot necesita o stomă permanentă. În plus, după operație pot apărea probleme de durată mai lungă ale funcției intestinale.

4. Diferențe chirurgicale

În operațiile pentru cancerul de colon, de obicei se îndepărtează porțiunea canceroasă a colonului, iar capetele sănătoase ale intestinului sunt unite. Aceasta, în general, nu produce o modificare permanentă.

În chirurgia cancerului rectal, în special în stadiile avansate, în funcție de dimensiunea și extinderea tumorii, poate fi necesară o stomă, deschiderea intestinului către exteriorul corpului. Dacă rectul este îndepărtat în totalitate, poate apărea necesitatea unei colostomii permanente.

5. Riscul de recidivă

Cancerul rectal prezintă un risc mai mare de recidivă decât cancerul de colon. Aceasta se poate datora structurii rectului în interiorul pelvisului și dificultății îndepărtării complete a bolii în timpul tratamentului.

În cancerul de colon, riscul de recidivă este mai mic, dar poate varia în funcție de stadiu și de succesul tratamentului.

6. Diferențe prognostice

Deoarece cancerul rectal are în general un proces de tratament mai complex, calitatea vieții și perioada de după tratament pot fi mai dificile. În special, intervențiile chirurgicale și radioterapia în regiunea pelvină pot afecta calitatea vieții pacientului.

În cancerul de colon, prin diagnosticul și tratamentul precoce, șansa de vindecare completă este în general mai mare.

Frecvența cancerului rectal în Turcia

Cancerul rectal este unul dintre tipurile de cancer întâlnite frecvent în Turcia și face parte din grupul cancerelor colorectale. Potrivit datelor din 2020, cancerele colorectale reprezintă al treilea tip de cancer ca frecvență în Turcia și constituie o problemă gravă de sănătate atât la bărbați, cât și la femei. În 2020 au fost diagnosticate în Turcia aproximativ 233.834 de cazuri noi de cancer, iar o parte importantă a acestora sunt cancere colorectale. Frecvența ridicată a cancerelor colorectale evidențiază importanța diagnosticului și tratamentului precoce al acestor tipuri de cancer.

Cancerele colorectale, care ocupă locul al treilea printre cele mai frecvente tipuri de cancer la bărbați, sunt și al treilea tip de cancer ca frecvență la femei. Examinarea statisticilor generale despre cancer din Turcia arată că, înainte de vârsta de 75 de ani, una din patru persoane primește un diagnostic de cancer și că cancerele colorectale au un loc important în acest context.

Cauzele cancerului rectal (etiologia)

Etiologia cancerului rectal se bazează pe o rețea complexă de interacțiuni și este determinată de reunirea mai multor variabile, precum factorii genetici, expunerile la mediu, alegerile privind stilul de viață și infecțiile.

1. Factorii genetici în cancerul rectal

O parte importantă a cazurilor de cancer rectal este asociată cu predispoziția genetică. Istoricul familial crește considerabil riscul de cancer, mai ales la persoanele cu rude de gradul întâi care au avut cancer rectal sau colorectal. Sindroamele ereditare precum sindromul Lynch, cancerul colorectal ereditar nonpolipozic (HNPCC), și polipoza adenomatoasă familială (FAP) implică mutații genetice care cresc substanțial riscul de dezvoltare a cancerului rectal. Din cauza erorilor mecanismelor de reparare a ADN-ului, aceste tulburări genetice duc în celule la modificări carcinogene care se acumulează.

2. Factorii de mediu în cancerul rectal

Expunerile la mediu au un rol important în dezvoltarea cancerului rectal. Expunerile de lungă durată, în special, pot provoca leziuni ale ADN-ului la nivel celular și pot declanșa procese carcinogene. De exemplu, contactul cu substanțe chimice precum azbestul și metalele grele poate crește riscul de cancer. De asemenea, s-a menționat că expunerea la gaze radioactive precum radonul se numără printre factorii de risc.

3. Stilul de viață și dieta în cancerul rectal

Dieta și obiceiurile de viață sunt elemente determinante în apariția cancerului rectal. O dietă bogată în grăsimi, carne roșie și produse din carne procesată, alimentația săracă în fibre, consumul excesiv de alcool și fumatul sunt principalii factori care cresc riscul de cancer rectal. Lipsa activității fizice și obezitatea se numără, de asemenea, printre factorii de risc care favorizează în intestine procesele carcinogene . În plus, un indice de masă corporală ridicat a fost asociat cu tulburări metabolice precum rezistența la insulină și inflamația cronică.

4. Rolul infecțiilor în cancerul rectal

Infecțiile, în special anumite virusuri și bacterii, pot contribui la dezvoltarea cancerului rectal. De exemplu, infecțiile cu virusul papiloma uman și Helicobacter pylori pot provoca apariția modificărilor carcinogene în sistemul gastrointestinal. Aceste microorganisme pot pregăti terenul pentru dezvoltarea cancerului prin deteriorarea directă a ADN-ului celular sau prin inflamație cronică. Cauzele cancerului rectal sunt determinate de interacțiunile acestor factori, individual sau în combinație; de aceea este importantă evaluarea atât a factorilor de risc genetici, cât și a celor de mediu.

5. Importanța vârstei și sexului în cancerul rectal

Riscul de cancer rectal crește considerabil odată cu vârsta. Frecvența cancerului rectal este mai mare în special la persoanele de peste 50 de ani. Aceasta este considerată o consecință a leziunilor ADN care se acumulează în celule și a reducerii eficienței sistemului imunitar odată cu înaintarea în vârstă. De asemenea, cancerul rectal este mai frecvent la bărbați decât la femei; această diferență poate fi atribuită parțial factorilor de stil de viață și diferențelor hormonale.

6. Relația cancerului rectal cu fumatul și consumul de alcool

Fumatul și consumul de alcool sunt factori importanți ai stilului de viață care cresc riscul de cancer rectal. Prin substanțele carcinogene pe care le conține, fumatul poate provoca leziuni ale ADN-ului în celulele intestinale. Alcoolul, în special atunci când este consumat în exces, este considerat un factor de risc pentru cancerele de rect și colon. Consumul cronic de alcool provoacă iritarea mucoasei intestinale și inflamație cronică, pregătind terenul pentru dezvoltarea cancerului.

7. Bolile cronice și problemele sistemului imunitar în cancerul rectal

Bolile inflamatorii intestinale, în special afecțiunile inflamatorii cronice precum boala Crohn și colita ulcerativă, cresc riscul de dezvoltare a cancerului rectal. Aceste boli pot provoca cancer prin inflamația persistentă a mucoasei intestinale și modificările la nivel celular. De asemenea, bolile sau tratamentele care suprimă sistemul imunitar, de exemplu medicamentele imunosupresoare după transplantul de organe, cresc și ele riscul de cancer. Slăbirea sistemului imunitar îngreunează recunoașterea și distrugerea celulelor canceroase.

Cunoașterea acestor factori de risc poate ajuta la depistarea precoce a cancerului rectal și la îmbunătățirea succesului tratamentului, încurajând participarea la programe de screening, mai ales a persoanelor din grupurile cu risc ridicat.

Simptomele cancerului rectal

Cancerul rectal poate să nu provoace simptome evidente la început, ceea ce îngreunează diagnosticul precoce. Însă, pe măsură ce boala progresează, pot apărea atât simptome specifice bolii, cât și simptome nespecifice.

1. Simptomele precoce ale cancerului rectal

Simptomele precoce ale cancerului rectal sunt în general ușoare și neclare, ceea ce duce adesea la neglijarea lor. Cel mai frecvent simptom precoce este prezența sângelui în scaun, sângerarea rectală. În plus, în stadiul incipient se pot observa modificări ale obiceiurilor de defecație, precum diareea sau constipația, și modificări ale frecvenței sau formei scaunului. Simptome precum nevoia persistentă de a merge la toaletă, tenesmele, sau senzația de evacuare intestinală incompletă se pot număra și ele printre semnele precoce ale cancerului rectal.

2. Simptomele cancerului rectal în stadiile avansate

Pe măsură ce boala progresează, simptomele devin mai evidente și mai severe. Semnele întâlnite în stadiile avansate includ durere în regiunea rectală, sângerare mai abundentă în scaun, durere abdominală și scădere în greutate. Tumorile mari pot provoca și obstrucție intestinală, ceea ce poate duce la balonare abdominală, greață, vărsături și complicații grave care, în cazul unei obstrucții intestinale complete, necesită intervenție chirurgicală de urgență.

3. Simptome specifice și nespecifice cancerului rectal

Simptomele specifice cancerului rectal sunt legate de efectele directe ale bolii; de exemplu, sângerarea rectală, modificările evidente ale obiceiurilor intestinale și durerea la defecație sunt considerate simptome specifice. Simptomele nespecifice sunt mai generale și pot fi confundate cu cele ale multor alte boli. Acestea includ slăbiciune generală, oboseală, lipsa poftei de mâncare și anemie. Anemia, numită și «lipsă de sânge», se dezvoltă din cauza pierderii cronice de sânge și se manifestă de obicei prin simptome precum oboseala și paloarea.

Cunoașterea acestor simptome poate facilita diagnosticul precoce al cancerului rectal și poate crește succesul tratamentului. De aceea, este deosebit de important ca persoanele care prezintă asemenea simptome să solicite sfat medical.

Metode de diagnostic în cancerul rectal

Diagnosticul precoce și corect al cancerului rectal este unul dintre cei mai importanți factori care influențează direct succesul tratamentului. Metodele de diagnostic includ diferite teste și proceduri pentru stabilirea stadiului și extinderii bolii. În această secțiune puteți găsi informații despre principalele metode utilizate pentru diagnosticul cancerului rectal.

1. Examenul fizic în cancerul rectal

Examenul fizic este primul pas în diagnosticul cancerului rectal. În timpul acestuia, medicul dumneavoastră evaluează starea generală de sănătate și verifică dacă există anomalii în rect sau în jurul anusului. Printr-un test simplu numit tușeu rectal, medicul examinează rectul cu degetul și poate simți prezența unor mase sau anomalii. În timpul examinării pot fi resimțite durere sau disconfort, dar procedura durează în general puțin și oferă informații importante. Această metodă de examinare se efectuează și după tratamentele administrate înaintea operației, precum radioterapia și chimioterapia, pentru a evalua răspunsul tumorii la tratament.

2. Teste de laborator în cancerul rectal

Testele de laborator utilizate în diagnosticul cancerului rectal sunt efectuate pentru evaluarea stării generale de sănătate, a funcției unor organe precum ficatul și rinichii și a nivelurilor anumitor markeri tumorali.

a. Hemogramă completă (testul hemogramei)

Acest test măsoară numărul diferitelor celule din sânge. În special, un număr scăzut de globule roșii, anemia, poate fi un semn de sângerare rectală sau de cancer intestinal. Pe lângă globulele roșii, numite eritrocite sau hematii, prezente în sânge, acest test măsoară globulele albe, leucocitele, care reglează sistemul imunitar, precum și trombocitele, responsabile de procesul de coagulare.   

b. Antigenul carcinoembrionar (CEA), un test tumoral din sânge în cancerul rectal

Unele tipuri de cancer pot crește nivelurile anumitor proteine, markerii tumorali, care pot fi găsite în circulația sanguină. CEA este un marker tumoral utilizat în diagnosticul cancerului rectal. Nivelurile ridicate ale CEA pot indica prezența cancerului sau posibilitatea unei recidive după tratament. Totuși, un nivel ridicat al CEA nu înseamnă întotdeauna cancer și trebuie, prin urmare, evaluat împreună cu alte metode de diagnostic.

c. Testul CA 19-9, un test tumoral din sânge în cancerul rectal

CA 19-9 este un alt marker tumoral care poate crește în special în cancerele sistemului gastrointestinal. Deși testul CA 19-9 nu este utilizat de rutină în diagnosticul cancerului rectal, nivelul acestui marker poate crește uneori și la pacienții cu cancer rectal. Un nivel crescut al CA 19-9 poate indica necesitatea investigării unor situații precum metastazele hepatice și pancreatice. Totuși, nivelurile ridicate ale CA 19-9 pot apărea și în afara cancerului; de aceea este important să fie evaluate împreună cu alte constatări clinice.

Aceste teste efectuate în cancerul rectal pot fi repetate din când în când pe parcursul tratamentului, fiind utilizate pentru urmărirea eficacității tratamentului, precum și a reacțiilor sale adverse.

3. Tehnici imagistice în cancerul rectal (RMN, CT, PET etc.)

Tehnicile imagistice sunt utilizate pentru evaluarea dimensiunii, localizării și extinderii tumorii. Aceste metode au o importanță esențială pentru planificarea chirurgicală și stabilirea strategiilor terapeutice.

a. Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) în cancerul rectal

RMN utilizează unde radio și câmpuri magnetice puternice pentru a vizualiza în detaliu țesuturile moi. În diagnosticul cancerului rectal, este preferat pentru a stabili cât de profund s-a extins tumora în peretele rectal și dacă s-a răspândit la ganglionii limfatici sau organele din apropiere. RMN este ideal mai ales pentru evaluarea detaliilor regiunii pelvine, din partea inferioară a abdomenului.

Avantajele RMN și datele academice

RMN are rate ridicate de precizie în stabilirea stadiului tumorii, de 85-90%. S-a demonstrat că RMN oferă beneficii clinice pacienților cu cancer rectal în privința preciziei stadializării. În special, la evaluarea invaziei locale și a răspândirii tumorii la ganglionii limfatici, precizia RMN variază între 76-89%. RMN este superior în evaluarea distanței tumorii și a invaziei fasciei mezenterice rectale, aspect important pentru îmbunătățirea rezultatelor chirurgicale.

Modificarea evaluării extinderii tumorii (stadiului) prin RMN

Utilizarea RMN are potențialul de a modifica planul terapeutic la aproximativ 15-20% dintre pacienți prin «upstaging» sau «downstaging», adică prin stabilirea mai corectă a stadiului tumorii, mai ridicat sau mai scăzut. Această precizie a stadializării prin RMN și rata potențială de modificare sunt importante în special pentru planificarea tratamentului neoadjuvant, adică a tratamentelor care vor fi administrate înaintea operației.

b. Tomografia computerizată (CT) în cancerul rectal

Examinarea CT oferă imagini tridimensionale ale structurilor interne ale corpului. Este utilizată pentru depistarea răspândirii cancerului rectal, metastazelor, la organele învecinate sau îndepărtate, precum ficatul și plămânii.

c. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) în cancerul rectal

Examinarea PET utilizează un zahăr radioactiv, fluorodeoxiglucoza, pentru a identifica zonele de răspândire a celulelor canceroase active în organism. Acest test este utilizat pentru a evalua dacă cancerul s-a răspândit în alte regiuni ale corpului și pentru evaluarea răspunsului la tratament. PET combinat cu examinarea CT, PET-CT, oferă informații atât anatomice, cât și metabolice, despre activitatea și viabilitatea tumorii, permițând un diagnostic mai precis.

Avantajele PET-CT

PET-CT este mai sensibil decât CT clasic datorită capacității sale de a evalua activitatea metabolică a cancerului. În cazurile de cancer rectal, PET-CT poate determina modificarea stadiului tumorii prin furnizarea de informații suplimentare în proporție de 15-20%, în special pentru evaluarea ganglionilor limfatici și a metastazelor la distanță. De asemenea, s-a demonstrat că ratele rezultatelor fals negative și fals pozitive ale PET-CT sunt mai mici, ceea ce reduce rata stadializărilor incorecte.

4. Biopsia și examinarea anatomopatologică în cancerul rectal

Biopsia este cea mai sigură metodă pentru diagnosticul cert al cancerului rectal. În timpul acestei proceduri, se prelevează o mică probă de țesut din rect, care este examinată la microscop. Anatomopatologul confirmă prezența și tipul celulelor canceroase în această probă. Rezultatele biopsiei stabilesc gradul cancerului și caracteristicile histologice, aspecte esențiale pentru planificarea tratamentului.

a. Biopsia endoscopică în cancerul rectal

Biopsia poate fi efectuată în timpul procedurilor endoscopice precum colonoscopia sau sigmoidoscopia. Aceste proceduri permit medicului să examineze suprafața interioară a rectului și colonului și să preleveze probe de țesut anormal atunci când este necesar.

5. Teste genetice și biomarkeri în cancerul rectal

Testele genetice și analizele biomarkerilor capătă o importanță tot mai mare în stabilirea abordărilor terapeutice personalizate pentru cancerul rectal. Testele genetice în cancerul rectal pot fi împărțite în două categorii principale:

6. Teste genetice ereditare în cancerul rectal

Cancerul rectal poate apărea uneori ca urmare a unei predispoziții genetice familiale. Testele genetice ereditare sunt efectuate pentru a identifica aceste predispoziții.

Relația dintre cancerul rectal și sindromul Lynch: sindromul Lynch este o boală ereditară care implică un risc ridicat pentru alte tipuri de cancer, pe lângă cancerele de rect și colon. Persoanele cu antecedente familiale de cancer rectal sau de sindrom Lynch trebuie evaluate prin teste pentru această afecțiune genetică. Prezența sindromului Lynch poate crește riscul de cancer rectal, iar aceste persoane pot necesita teste de screening mai frecvente și începute la o vârstă mai mică.

Sindromul Lynch, cancerul colorectal ereditar nonpolipozic (HNPCC), este un sindrom de cancer ereditar și implică un risc crescut pentru numeroase tipuri de cancer, inclusiv cancerele de colon, rect, endometru (uter), stomac, ovar, intestin subțire, creier, ureter și pelvis renal. Persoanele cu sindrom Lynch au o probabilitate mai mare de a dezvolta în special cancer de colon și rect, iar aceste cancere apar de obicei la vârste mai tinere. Sindromul Lynch este cauzat de mutații ereditare în genele de reparare a ADN-ului care corectează erorile din ADN, MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 și EPCAM. Mutațiile acestor gene pot împiedica celulele să repare erorile din materialul lor genetic și pot provoca astfel dezvoltarea cancerului. De aceea, la persoanele cu sindrom Lynch, riscul de cancer de colon și rect pe parcursul vieții este cu 50-80% mai mare decât în populația generală.

Diagnosticul sindromului Lynch se stabilește prin teste genetice și evaluarea istoricului familial. Pentru identificarea prezenței sindromului Lynch se utilizează teste moleculare precum testul de instabilitate microsatelitară (MSI) sau testul de imunohistochimie. Dacă aceste teste identifică o anomalie, se recomandă consiliere genetică și teste genetice de confirmare.

7. Alte tulburări genetice ereditare în cancerul rectal

Și alte tulburări genetice pot crește riscul de cancer rectal. Testele genetice efectuate pentru depistarea acestor tulburări pot ajuta persoanele și familiile lor să dezvolte strategii de gestionare a riscului.

Teste de secvențiere genetică tumorală (NGS) în cancerul rectal

Testele genetice tumorale sunt teste efectuate direct pe ADN-ul prelevat din țesutul tumoral pentru a înțelege mai bine caracteristicile biologice ale cancerului. Aceste teste oferă informații importante pentru planificarea tratamentului.

Secvențiere genetică tumorală de nouă generație (NGS)

NGS este o tehnică utilizată pentru identificarea modificărilor genetice, mutațiilor, din celulele canceroase. În special, mutațiile din gene precum KRAS, NRAS și BRAF sunt testate pentru a anticipa răspunsul la anumite terapii țintite în tratamentul cancerului rectal. Identificarea acestor modificări genetice poate ajuta la personalizarea tratamentului și la estimarea probabilității ca pacientul să răspundă sau nu la anumite terapii.

Datele științifice despre cancerul rectal sunt adesea obținute din studii care includ împreună cancerele de colon și rect. În tratamentul cancerului colorectal (CCR), pe lângă mutațiile KRAS, NRAS și BRAF, au fost identificate și alte ținte genetice datorită tehnicilor de secvențiere genetică tumorală de nouă generație. Aceste modificări genetice oferă pacienților opțiuni terapeutice mai personalizate și mai eficiente. Mai jos sunt explicate, împreună cu datele științifice, alte modificări genetice importante care pot fi țintite în cancerul rectal și abordările terapeutice corespunzătoare, pe baza datelor obținute în cancerele colorectale:

Supraexpresia HER2: Supraexpresia receptorului HER2 (ERBB2) apare în aproximativ 2-3% dintre cancerele de colon și rect.

• Trastuzumab: Acest anticorp monoclonal utilizat în tratamentul cancerului de sân a demonstrat eficacitate și la pacienții cu CCR HER2-pozitiv.
• Pertuzumab: Crește eficacitatea atunci când este utilizat în combinație cu trastuzumab.
• Lapatinib și tucatinib: Ca inhibitori de tirozin-kinază cu molecule mici, țintesc calea de semnalizare HER2.
• Trastuzumab deruxtecan: este un conjugat anticorp–medicament (ADC) care țintește HER2. Conține un agent chimioterapic alcătuit dintr-un inhibitor de topoizomerază I legat de trastuzumab. Legându-se de celulele HER2-pozitive, transportă acest agent chimioterapic în interiorul celulei și determină moartea celulei țintă prin lezarea ADN-ului. În studiul de fază II DESTINY-CRC01, trastuzumab deruxtecan a demonstrat o rată de răspuns obiectiv de 45% la pacienții cu cancer colorectal metastatic HER2-pozitiv care primiseră anterior tratament. Aceasta arată că terapiile care țintesc HER2 pot fi eficiente la pacienții cu cancer colorectal și evidențiază potențialul trastuzumab deruxtecan în acest domeniu.

Fuziuni NTRK: Deși rare, fuziunile genei NTRK apar și în CCR, ca în diferite tumori solide.

• Larotrectinib și entrectinib: Sunt medicamente care țintesc fuziunile genei NTRK și sunt aprobate independent de tipul tumorii. Diferite studii de fază I și II au demonstrat că aceste medicamente oferă rate ridicate de răspuns și răspunsuri de lungă durată. Fuziunile NTRK sunt rare și apar la 0.2-0.4% dintre toți pacienții. În studiile cu larotrectinib la pacienți cu CCR cu fuziuni NTRK, rata de răspuns obiectiv a variat aproximativ între 30-50%. Această rată poate varia în funcție de tipul tumorii și de starea generală a pacientului.

Mutații PIK3CA: Mutațiile genei PIK3CA apar la aproximativ 10-20% dintre pacienții cu cancer colorectal și determină activarea căii PI3K/AKT/mTOR.

• Alpelisib: Știm că, în cancerul colorectal, mutațiile PIK3CA apar la aproximativ 10-20% dintre pacienți. Aceste mutații contribuie la creșterea celulelor tumorale prin influențarea căii PI3K. Alpelisib atrage atenția ca inhibitor PI3K care țintește aceste mutații. Eficacitatea alpelisibului a fost investigată în diferite studii clinice. De exemplu, în studiul FAIRLANE, combinația alpelisib și panitumumab a oferit o rată de răspuns de 16% la pacienții cu mutație PIK3CA, iar supraviețuirea mediană fără progresie a fost raportată ca fiind de 5.3 luni. În studiul CESAR, combinația alpelisib și cetuximab a demonstrat o rată de răspuns de 13.3% și o supraviețuire fără progresie de 3.7 luni. De asemenea, în ProSpect Trial, combinația alpelisib și irinotecan a oferit o rată de răspuns de 18.5%, iar supraviețuirea fără progresie a fost raportată ca fiind de 4.1 luni.

Deși aceste rezultate sunt promițătoare, este important să subliniem că ratele de răspuns rămân scăzute și că sunt necesare cercetări suplimentare. Studiile viitoare ne vor orienta către țintirea mai eficientă a acestor mutații. Inhibitori mTOR: medicamente precum everolimus sunt utilizate pentru inhibarea acestei căi. În studii de fază timpurie s-a raportat că inhibitorii PI3K și mTOR au o eficacitate limitată, dar evidentă.

Amplificări și mutații MET, ALK și ROS

Amplificările, mutațiile și fuziunile protooncogenei MET sunt asociate cu creșterea necontrolată a celulelor tumorale și cu metastazarea. Unele modificări genetice rare în cancerul colorectal, în special amplificarea MET și fuziunile ROS1/ALK, oferă ținte noi la pacienții care pot prezenta rezistență la tratament. Crizotinib și cabozantinib au fost investigate ca terapii pentru aceste ținte.

• Crizotinib: Eficacitatea crizotinibului a fost investigată la pacienții cu cancer colorectal cu amplificare MET sau fuziuni ROS1/NTRK. De exemplu, în diferite studii de fază II, rata de răspuns obiectiv la crizotinib a variat între 10-20% la pacienții cu amplificare MET. Au fost obținute rezultate promițătoare și la pacienții cu fuziuni ROS1 sau NTRK, dar datele ample sunt limitate, deoarece aceste mutații sunt rare în cancerul colorectal.
• Cabozantinib: Cabozantinib a fost investigat la pacienții cu cancer colorectal cu amplificare MET sau fuziuni RET/NTRK. În special la pacienții cu amplificare MET, au fost raportate rate de răspuns la cabozantinib de 15-25%. Au fost observate răspunsuri similare și la pacienții cu fuziuni RET.

Deși ambele medicamente au demonstrat eficacitate în anumite subgrupuri, este important să subliniem că ratele de răspuns rămân limitate și că sunt necesare cercetări suplimentare. Aceste terapii oferă opțiuni de tratament personalizat, orientate către ținte specifice, în cancerul colorectal avansat.

Mutația BRAF V600E

Este o modificare genetică întâlnită la aproximativ 8-10% dintre pacienți și asociată în general cu un prognostic nefavorabil. Această mutație activează căile de semnalizare intracelulare și provoacă creșterea necontrolată a celulelor tumorale.

• Inhibitori BRAF: La pacienții cu cancer colorectal cu mutație BRAF V600E, inhibitorii BRAF, în special encorafenib, pot fi eficienți. Totuși, utilizați singuri, oferă în general un răspuns limitat, deoarece celulele tumorale pot dezvolta rezistență la tratament prin căi alternative.
• Tratamente combinate: Studiile au arătat că inhibitorii BRAF sunt mai eficienți atunci când sunt utilizați în combinație cu inhibitori MEK și terapii anti-EGFR. De exemplu, în studiul BEACON CRC, combinația encorafenib, binimetinib și cetuximab a oferit o rată de răspuns de 26%, iar durata medie a supraviețuirii fără progresie a fost raportată ca fiind de 4.3 luni. Supraviețuirea globală a fost măsurată la 9.3 luni.

Alterări FGFR

Mutațiile și fuziunile genei receptorului factorului de creștere a fibroblastelor (FGFR) sunt rare în CCR. În acest studiu a fost investigată frecvența mutațiilor FGFR2 și FGFR3 la pacienții cu cancer colorectal. Mutațiile FGFR2 apar în cancerele colorectale în proporție de aproximativ 5-10%, iar mutațiile FGFR3 au o frecvență mai mică.

• Erdafitinib și pemigatinib: Studiul subliniază că inhibitorii FGFR pot crește ratele de răspuns la unii pacienți, însă răspunsul la tratament poate fi în general de scurtă durată. Se sugerează că strategiile terapeutice care țintesc FGFR pot deveni mai eficiente prin terapii combinate și abordări individualizate.

Fuziuni RET: Deși fuziunile genei RET sunt rare, pot fi țintite atunci când sunt identificate.

• Selpercatinib și pralsetinib: Sunt utilizate ca inhibitori RET. Eficacitatea acestor medicamente a fost demonstrată în tumorile solide cu fuziuni RET, însă datele specifice cancerului colorectal sunt limitate.

Secvențierea genetică tumorală de nouă generație contribuie semnificativ la dezvoltarea abordărilor personalizate în tratamentul cancerului colorectal. Analiza detaliată a profilului tumoral al pacienților permite alegerea terapiilor țintite potrivite și, astfel, creșterea eficacității tratamentului. În practica clinică, utilizarea de rutină a testelor genetice cuprinzătoare și urmărirea ghidurilor clinice actuale vor asigura accesul pacienților la cele mai bune opțiuni terapeutice.

Notă: aceste informații au fost compilate pe baza datelor științifice și a studiilor clinice disponibile până în octombrie 2023. În alegerea tratamentului este întotdeauna importantă luarea în considerare a unei abordări multidisciplinare și a ghidurilor clinice actuale.

Testul de instabilitate microsatelitară (MSI)

MSI este o modificare genetică determinată de un defect al mecanismelor celulare de reparare a ADN-ului. Nivelurile ridicate de MSI pot indica potențialul unui răspuns mai bun la imunoterapie, ceea ce poate reprezenta un factor important în stabilirea opțiunilor de tratament.

Testele genetice sunt esențiale atât pentru evaluarea riscurilor ereditare, cât și pentru stabilirea profilului molecular al tumorii. Aceste teste permit dezvoltarea unor abordări mai țintite în luarea deciziilor terapeutice și în gestionarea pacienților.

În diagnosticul cancerului rectal, se efectuează o evaluare completă a bolii prin utilizarea mai multor metode. Fiecare metodă de diagnostic este utilizată cu un anumit scop, în funcție de caracteristicile bolii, iar de obicei mai multe metode sunt folosite împreună pentru a stabili diagnosticul cât mai corect. Medicul dumneavoastră va stabili metodele de diagnostic cele mai potrivite și vă va îndruma în acest proces.

Testul de boală reziduală minimă (MRD) și cancerul rectal

Boala reziduală minimă (MRD) desemnează un nivel redus de celule canceroase care rămân în organism după tratament și nu pot fi depistate prin metodele imagistice standard sau prin examen fizic. Pentru cancerul rectal, testul MRD este o metodă sensibilă de analiză moleculară care poate fi utilizată pentru evaluarea răspunsului bolii la tratament și estimarea riscului de recidivă.

Importanța testului MRD în cancerul rectal

• Evaluarea răspunsului la tratament: În cancerul rectal, testul MRD după tratament are un rol esențial în evaluarea răspunsului terapeutic. În special după chirurgie și tratament neoadjuvant, chimioterapie și/sau radioterapie, testul MRD depistează prezența celulelor canceroase microscopice rămase în organism. Pozitivitatea MRD arată că boala nu a fost eliminată complet și că celulele canceroase rămase în ciuda tratamentului pot crește riscul de recidivă.

• Stabilirea riscului de recidivă: Testul MRD poate ajuta la evaluarea riscului de recidivă a bolii după tratament. La pacienții MRD-pozitivi, riscul de recidivă este în general mai mare, ceea ce poate necesita strategii terapeutice suplimentare. Pacienții MRD-negativi pot avea un risc mai mic de recidivă după tratament. Aceasta permite personalizarea deciziilor clinice și stabilirea strategiilor de urmărire.

• Stabilirea strategiilor terapeutice:Pe baza rezultatelor testului MRD pot fi dezvoltate strategii de monitorizare și intervenție după tratament. Pentru pacienții MRD-pozitivi se pot aplica planuri terapeutice suplimentare, de exemplu chimioterapie, radioterapie sau terapii țintite suplimentare. La pacienții MRD-negativi pot fi, de asemenea, elaborate planuri precum reducerea intensității tratamentului sau simplificarea procesului de urmărire.

• Intervenție și monitorizare precoce: Testul MRD poate identifica recidiva bolii într-un moment precoce, permițând astfel intervenția timpurie. Înainte de apariția simptomelor clinice, pozitivitatea MRD poate arăta tendința de recidivă a bolii și poate oferi posibilitatea începerii tratamentului prin intervenție precoce. Aceasta poate îmbunătăți prognosticul general al pacientului.

Stadiile cancerului rectal și sistemul de stadializare TNM (gradele de extindere a cancerului)

În cancerul rectal, «stage», stadiul, este un termen care descrie cât de mult a avansat cancerul și dacă s-a răspândit în alte regiuni ale corpului. Stadializarea este utilizată pentru a stabili dimensiunea tumorii, dacă aceasta s-a răspândit la ganglionii limfatici și dacă a metastazat în regiuni îndepărtate ale corpului. Cel mai utilizat sistem de stadializare în cancerul rectal este sistemul TNM, dezvoltat de American Joint Committee on Cancer (AJCC).

Sistemul de stadializare TNM

T – Tumora primară

TX: tumora primară nu poate fi evaluată

T0: nu există dovezi ale unei tumori primare

Tis: carcinom in situ: invazia laminei propria

T1: tumora invadează submucoasa

T2: tumora invadează muscularis propria

T3: tumora invadează subseroasa sau țesuturile pericolice ori perirectale neacoperite de peritoneu

T4: tumora invadează direct alte organe sau structuri și/sau perforează peritoneul visceral

• T4a: tumora perforează peritoneul visceral
• T4b: tumora invadează direct alte organe sau structuri

N – Ganglionii limfatici regionali

NX: ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluați

N0: nu există metastaze în ganglionii limfatici regionali

N1: metastaze în 1 până la 3 ganglioni limfatici regionali

• N1a: metastază într-un număr de 1 ganglion limfatic regional
• N1b: metastaze în 2–3 ganglioni limfatici regionali
• N1c: depozite tumorale, noduli sateliți, în subseroasă sau în țesuturile moi pericolice ori perirectale neacoperite de peritoneu, fără metastaze în ganglionii limfatici regionali
• N2: metastaze în 4 sau mai mulți ganglioni limfatici regionali
• N2a: metastaze în 4–6 ganglioni limfatici regionali
• N2b: metastaze în 7 sau mai mulți ganglioni limfatici regionali

Mai jos sunt ilustrați ganglionii limfatici din regiunea rectului:

M – Metastaze la distanță

M0: nu există metastaze la distanță

M1: există metastaze la distanță

• M1a: metastaze limitate la un singur organ, ficat, plămân, ovar sau ganglioni limfatici neregionali, fără metastaze peritoneale
• M1b: metastaze în mai multe organe
• M1c: metastaze la peritoneu, cu sau fără afectarea organelor

În cancerul rectal, stadiul T are o valoare prognostică mai mare decât stadiul N: pacienții cu boală în stadiul IIIA (T1–2) au o supraviețuire specifică cancerului rectal mai lungă decât pacienții cu cancer rectal în stadiile IIA (T3), IIB (T4a) și IIC (T4b).

Stadiile cancerului rectal

Stadiile cancerului rectal sunt împărțite în general în patru grupe principale:

• Stadiul I: Cancerul se află în straturile interioare ale rectului și nu s-a răspândit în țesuturile din jur sau în ganglionii limfatici. În tratament, chirurgia singură poate fi de obicei suficientă.

• Stadiul II: Cancerul a depășit peretele rectului, dar nu s-a răspândit la ganglionii limfatici din apropiere. Pe lângă chirurgie pot fi necesare chimioterapie și/sau radioterapie.

• Stadiul III: Cancerul s-a răspândit la ganglionii limfatici din apropiere, dar nu la organe îndepărtate. Pe lângă chirurgie, se recomandă în general chimioterapie și radioterapie.

• Stadiul IV: Cancerul a metastazat la organe îndepărtate, precum ficatul și plămânii. Tratamentul include în general o combinație de chirurgie, chimioterapie, terapii țintite și/sau imunoterapie.

Boala metastatică este clasificată M1a atunci când metastazele se extind numai într-o singură regiune/un singur organ solid, inclusiv în ganglioni limfatici din afara teritoriului de drenaj regional al tumorii primare. M1b este utilizat atunci când metastazele se răspândesc în mai multe regiuni îndepărtate sau organe solide, excluzând carcinomatoza peritoneală. Pacienții cu metastaze peritoneale au durate mai scurte ale supraviețuirii fără progresie (PFS) și supraviețuirii globale (OS) decât cei fără afectare peritoneală.

Importanța stadializării în tratament

Stadiul are un rol esențial în orientarea deciziilor terapeutice.

• Stadiul incipient (stadiile I și II): Chirurgia este în general metoda principală de tratament și poate fi curativă, poate asigura vindecarea completă, la unii pacienți. Se pot utiliza suplimentar chimioterapie sau radioterapie.
• Stadiul intermediar (stadiul III): Se utilizează de obicei tratamente sistemice, chimioterapie și radioterapie, împreună cu chirurgia.
• Stadiul avansat (stadiul IV): Abordarea terapeutică este mai complexă și se concentrează asupra tratamentelor sistemice, chimioterapie, terapii țintite și imunoterapie, și uneori asupra intervențiilor chirurgicale.

Prin urmare, stadializarea are un rol esențial în planificarea tratamentului cancerului rectal și în estimarea prognosticului pacientului. Tratamentul este individualizat pentru fiecare pacient și stabilit în funcție de rezultatele stadializării. Stadializarea include și examinarea probei de țesut prelevate prin biopsie pentru a stabili gradul tumorii. Tumorile în stadii mai scăzute tind să crească și să se răspândească lent. În schimb, tumorile în stadii avansate cresc și se răspândesc rapid, motiv pentru care poate fi necesar un tratament mai intens.

Opțiuni de tratament în cancerul rectal

Locul și rolul chirurgiei în cancerul rectal

În cancerul rectal, chirurgia constituie în general piatra de temelie a tratamentului. Operația urmărește îndepărtarea completă a tumorii și a țesuturilor din jur. În cancerele rectale în stadii incipiente, tratamentul chirurgical crește șansa de vindecare și reduce riscul de răspândire a bolii. Rolul chirurgiei variază în funcție de tipul și stadiul tumorii și de starea generală a pacientului. La stabilirea opțiunilor chirurgicale, medicul trebuie să știe cât de aproape este tumora de anus. Aceasta ajută la alegerea tipului de operație, iar evaluarea răspândirii tumorii la sfincterul anal, structura musculară care împiedică eliminarea scaunului în timpul mișcărilor intestinale, este importantă.

Tipuri și tehnici de intervenții chirurgicale în cancerul rectal

• Polipectomie și excizie locală: Unele cancere rectale în stadiu incipient și majoritatea polipilor pot fi îndepărtate în timpul colonoscopiei. Colonoscopia este o procedură efectuată cu un tub lung și flexibil, prevăzut cu o mică cameră video la capăt, introdus prin anus și avansat până în rect. Cancerul este îndepărtat împreună cu polipul, prin tăiere la nivelul unei baze asemănătoare tulpinii unei ciuperci. De obicei, aceasta se face cu o ansă de sârmă care taie polipul de pe peretele rectal folosind curent electric. Dacă cancerul rectal identificat este limitat la polip și nu se găsește tumoră la marginile chirurgicale, excizia locală efectuată este de cele mai multe ori considerată suficientă, iar pacientul intră în urmărire clinică. Dacă însă tumora continuă la marginea chirurgicală a polipului și boala are risc ridicat, zona rectului care conține tumora este îndepărtată printr-o intervenție chirurgicală extinsă.
• Chirurgia laparoscopică în cancerul rectal: Chirurgia laparoscopică, o abordare minim invazivă, se efectuează prin incizii mici. Această metodă este asociată cu recuperare mai rapidă și durere mai redusă.
• Chirurgia deschisă în cancerul rectal: În metoda chirurgicală tradițională se face o incizie mai mare. În unele situații, această metodă permite îndepărtarea tumorii dintr-o zonă mai extinsă.
• Chirurgia transanală în cancerul rectal: Această tehnică utilizată pentru tumorile în stadiu incipient presupune îndepărtarea directă a tumorii din rect.

Această metodă chirurgicală poate fi utilizată pentru îndepărtarea cancerelor rectale în stadiu incipient, stadiul I. Procedura TAE se efectuează prin canalul anal și nu necesită o incizie abdominală. Se realizează sub anestezie locală, iar pacientul este treaz în timpul procedurii. În cursul acestei operații, se taie toate straturile peretelui rectal și se îndepărtează cancerul împreună cu țesutul sănătos din jur. Deoarece ganglionii limfatici nu sunt îndepărtați în cadrul acestei intervenții, după operație pot fi recomandate radioterapie și/sau chimioterapie, în funcție de semnele de răspândire a cancerului.

• Microchirurgie endoscopică transanală (TEM): Poate fi utilizată atunci când cancerele în stadiu incipient sunt situate mai sus în rect și nu pot fi atinse prin rezecția transanală standard. În această metodă, prin anus se introduce în rect un dispozitiv special de mărire, iar rezecția transanală se realizează cu precizie. Această operație necesită echipament și instruire speciale.
• Rezecție anterioară (rezecție anterioară joasă = LAR): La pacienții cu cancer rectal CT2-4 și cu sfincter anorectal care funcționează normal, se poate recomanda rezecția anterioară joasă (LAR) pentru păstrarea funcției sfincterului. În timpul acestei operații, prin câteva incizii abdominale mici se îndepărtează zona canceroasă, țesutul normal din jur și ganglionii limfatici. Colonul este apoi reconectat la rectul rămas, astfel încât nu mai este necesară o colostomie permanentă.
• Anastomoză coloanală: În cancerele situate la capătul inferior al rectului, în special în stadiile II și III, poate fi necesară îndepărtarea completă a rectului. Colonul este conectat la anus, prin anastomoză coloanală, permițând pacientului să defecheze normal. Uneori, în timpul acestei proceduri, se poate crea un rezervor colonic în J, J-Pouch, sau o coloplastie pentru a asigura un spațiu de stocare a materiilor fecale. 
• Rezecție abdominoperineală (APR): această intervenție este mai extinsă decât LAR și este recomandată când sfincterul anal este afectat. În timpul APR se îndepărtează rectul, anusul și țesuturile din jur, inclusiv mușchiul sfincterului. În această situație este necesară o colostomie permanentă: capătul intestinului este exteriorizat la nivelul abdomenului inferior, iar pacientul elimină materiile fecale printr-o pungă montată pe abdomen.
• Exenterație pelvină: La pacienții cu cancer rectal T4, situația în care cancerul rectal a invadat și organele învecinate, fără metastaze, intervenția în care se îndepărtează rectul și organele apropiate la care s-a răspândit cancerul se numește exenterație pelvină. Aceasta este o operație majoră, iar recuperarea poate dura destul de mult.
• Colostomie de derivație: La unii pacienți cu cancer rectal răspândit care produce obstrucția rectului, se poate efectua o intervenție pentru a înlătura blocajul rectal. În acest caz, regiunea rectului care conține cancerul nu este îndepărtată, dar partea superioară a colonului este conectată la o stomă creată în piele.
• Reacții adverse posibile ale chirurgiei: Reacțiile adverse ale chirurgiei depind de amploarea operației și de starea generală de sănătate a pacientului. După operație pot apărea probleme precum sângerarea, infecția și formarea cheagurilor de sânge. Vindecarea incorectă a conexiunilor intestinale poate duce la complicații grave, chiar dacă acest lucru este rar.
• Colostomie sau ileostomie: Unii pacienți pot necesita colostomie sau ileostomie temporară ori permanentă. Aceasta poate necesita anumite ajustări ale stilului de viață. Asistentele special instruite în îngrijirea stomelor pot îndruma pacienții în această privință și îi pot orienta către grupurile de sprijin necesare. 

Ce este tratamentul neoadjuvant în cancerul rectal și în ce scop se administrează?

Tratamentul neoadjuvant este o metodă terapeutică administrată înaintea operației. Această strategie este aplicată pentru micșorarea tumorii, creșterea eficacității intervenției chirurgicale și controlarea celulelor canceroase înainte ca acestea să se răspândească. La un grup de pacienți, contribuie și la păstrarea rectului.

Strategii de tratament înaintea operației

• Chimioradioterapie neoadjuvantă: Combinația dintre chimioterapie și radioterapie este utilizată pentru micșorarea tumorii și pentru a o face mai potrivită pentru operație. Acest tratament poate reduce dimensiunea tumorii și poate îmbunătăți rezultatele chirurgicale.
• Chimioterapie: Constă în utilizarea medicamentelor care distrug celulele canceroase sau le împiedică creșterea. Chimioterapia neoadjuvantă micșorează tumorile și poate crește șansa de succes chirurgical.
• Radioterapie: Distruge celulele canceroase folosind radiații de energie înaltă. Radioterapia neoadjuvantă poate ajuta la micșorarea tumorii și la pregătirea ei pentru operație. Este adesea utilizată împreună cu chimioterapia. Deși poate fi administrată și în cure scurte, este frecvent preferată administrarea concomitentă cu chimioterapia pe parcursul a 6 săptămâni, ceea ce numim tratament de lungă durată.
• Chimioradioterapie neoadjuvantă (utilizarea concomitentă a chimioterapiei și radioterapiei): Chimioradioterapia neoadjuvantă include atât chimioterapie, cât și radioterapie. Această combinație poate micșora eficient tumora și permite obținerea unui răspuns mai bun la chirurgie. Aceste tratamente neoadjuvante administrate înaintea operației oferă avantajele reducerii dimensiunii tumorii și a riscului de metastazare. Totuși, chimioradioterapia poate aduce și riscuri de reacții adverse și complicații. De aceea este importantă urmărirea pacientului.

Abordări terapeutice în cancerul rectal local și local avansat

În tratamentul cancerului rectal, boala este evaluată în două grupe principale, în funcție de profilul său: MSI-high și MSI-stabil. Strategiile terapeutice ale acestor două grupe diferă. Mai jos sunt abordate în detaliu proporțiile și abordările terapeutice pentru ambele grupe.

Pacienți MSI-High (instabilitate microsatelitară ridicată) în cancerul rectal

MSI-high (MSI-H) indică prezența unui nivel ridicat de instabilitate în regiunile microsatelitare ale celulelor canceroase. Această caracteristică este observată la aproximativ 10-15% dintre pacienții cu cancer rectal. Pacienții MSI-high reprezintă un subgrup ale cărui tumori au, din punct de vedere genetic, potențialul de a crește răspunsul imun. Imunoterapii: pentru pacienții MSI-high, imunoterapiile sunt o opțiune importantă de tratament. Imunoterapiile precum inhibitorii PD-1 sau PD-L1 pot fi foarte eficiente în tumorile MSI-high.

Pacienți MSI-stabili (stabilitate microsatelitară) în cancerul rectal

Pacienții MSI-stabili au celule canceroase care prezintă stabilitate în regiunile microsatelitare. Acest grup reprezintă aproximativ 85-90% dintre pacienții cu cancer rectal.

La pacienții MSI-stabili, chimioradioterapia neoadjuvantă este utilizată frecvent în tratamentul cancerului rectal local (stadiul 2) și local avansat (stadiul 3), identificat în rectul mijlociu și, în special, în rectul inferior. Acest tratament este utilizat pentru micșorarea tumorii și creșterea succesului terapeutic înaintea operației.

În cancerul rectal local avansat, rata de micșorare a tumorii prin chimioradioterapie neoadjuvantă poate varia între 70-80%, ceea ce poate crește rata de succes după operație.

Strategii terapeutice

Combinațiile de chimioterapie și radioterapie sunt mai eficiente la pacienții MSI-stabili. La pacienții care răspund la tratament, în special în tumorile distale, localizate în rectul inferior, ele cresc probabilitatea îndepărtării chirurgicale a tumorilor și, în același timp, cresc ratele eliminării bolii fără operație prin asigurarea vindecării complete într-un grup de pacienți, aproape o treime dintre aceștia.

Operație și tratament postoperator

După operație se poate administra chimioterapie adjuvantă ca tratament suplimentar. Aceasta este utilizată pentru reducerea riscului de recidivă a bolii, iar rata de succes este de aproximativ 60-70%.

Abordările terapeutice în cancerul rectal diferă considerabil în funcție de statutul instabilității microsatelitare a bolii. Pentru pacienții MSI-high, imunoterapiile sunt prioritare, iar pentru aceste tratamente au fost observate rate ridicate de răspuns. La pacienții MSI-stabili, chimioradioterapia neoadjuvantă și intervenția chirurgicală se numără printre metodele standard de tratament. Pentru obținerea unor rezultate reușite în tratamentul ambelor grupe, trebuie utilizate abordări personalizate, potrivite caracteristicilor bolii.

Tratament neoadjuvant total (TNT) în cancerul rectal

Poate fi definit ca utilizarea împreună a chimioterapiei, radioterapiei și altor tratamente în cadrul unui protocol stabilit. TNT este o abordare în care chimioterapia și radioterapia sunt administrate împreună. Acest tratament urmărește reducerea riscului de recidivă după operație, prin micșorarea eficientă a tumorii.

Radioterapia (tratamentul cu radiații) la pacienții cu cancer rectal

În această secțiune vor fi discutate metodele de tratament prin radioterapie, aparatele și gestionarea reacțiilor adverse.

Radioterapia în cancerul rectal: Radioterapia urmărește distrugerea celulelor canceroase folosind radiații de energie înaltă. Radiațiile împiedică diviziunea și înmulțirea celulelor canceroase prin lezarea ADN-ului. Radioterapia este utilizată în general pentru limitarea creșterii tumorilor și ameliorarea simptomelor. În cancerul rectal, radioterapia are un rol important în controlul local al bolii și în creșterea succesului tratamentului. În tratamentul cancerului rectal, radioterapia este utilizată de obicei pentru micșorarea tumorii, asigurarea controlului local al tumorii înaintea operației sau distrugerea celulelor canceroase microscopice rămase după operație.

Planificarea tratamentului: Înaintea radioterapiei, pacientul este evaluat detaliat prin metode imagistice precum CT, tomografie computerizată, sau RMN, imagistică prin rezonanță magnetică. Această evaluare este necesară pentru stabilirea câmpului de tratament și asigurarea protecției țesuturilor sănătoase.

Simulare: Etapa de simulare utilizată în planificarea tratamentului include fixarea pacientului în poziția corectă pe masa de tratament și marcarea precisă a câmpurilor de tratament. În această etapă se pot utiliza măști individualizate sau dispozitive de imobilizare.

Administrarea tratamentului: Radioterapia se administrează de obicei 5 zile pe săptămână, pentru o anumită perioadă, de exemplu 5-6 săptămâni. Fiecare ședință durează câteva minute, iar pacientul nu simte durere în timpul tratamentului.

Metode și aparate utilizate în radioterapie: În tratamentul cancerului rectal se pot utiliza diferite metode și aparate de radioterapie. Diferențele dintre aceste aparate sunt importante din perspectiva modalității de tratament și a confortului oferit pacientului.

Radioterapie externă: Acceleratorul liniar (LINAC) este aparatul cel mai frecvent utilizat în radioterapia externă. Acesta țintește regiunea canceroasă prin producerea de raze X de energie înaltă. Acceleratorul liniar permite focalizarea precisă a fasciculelor de radiații pe regiunea tumorală, reducând la minimum afectarea țesuturilor sănătoase din jur.

Radioterapie cu intensitate modulată (IMRT): IMRT este o tehnică care ajustează cu precizie doza de radiații, urmând forma tumorii. Această metodă este utilizată pentru reducerea afectării țesuturilor sănătoase prin radiații.

Radioterapie ghidată imagistic (IGRT): IGRT este o metodă care confirmă poziția tumorii prin imagistică în timp real în timpul tratamentului. Această metodă crește precizia iradierii prin luarea în considerare a mișcărilor tumorii, de exemplu în timpul respirației.

Radioterapie internă (brahiterapie): Această metodă se aplică prin plasarea surselor radioactive direct în tumoră sau în apropierea ei. Brahiterapia poate fi administrată în general cu debit de doză mic sau mare și este utilizată în special pentru protejarea țesuturilor sănătoase din jurul tumorilor.

Diferențe între aparate: Acceleratoarele liniare (LINAC) și IMRT permit țintirea precisă a radiației în funcție de forma și localizarea tumorilor. Aceste aparate sunt utilizate pentru distribuirea dozei de radiații cu control tumoral maxim și reacții adverse minime. Radioterapia însoțită de imagistică în timp real (IGRT) crește precizia tratamentului prin utilizarea tehnicilor imagistice în timp real pentru confirmarea poziției tumorii în cursul tratamentului. Această caracteristică este deosebit de importantă când tumora este mobilă.

Durata tratamentului și numărul de ședințe: În cancerul rectal se utilizează frecvent radioterapia externă. Este adesea administrată concomitent cu chimioterapia pentru vindecarea completă a tumorii înaintea operației sau pentru micșorarea ei și creșterea succesului chirurgical, precum și pentru reducerea recidivei regionale la pacienții cu risc după operație, adică pentru creșterea controlului local.

Brahiterapia necesită în general un număr mai mic de ședințe și afectează mai puțin țesuturile sănătoase din jurul tumorii.

Radioterapia de scurtă durată (SCRT) și radioterapia convențională (de lungă durată) în tratamentul cancerului rectal: doză, durată de administrare, reacții adverse și eficacitate

Metodele de radioterapie utilizate în tratamentul cancerului rectal includ radioterapia de scurtă durată (SCRT) și radioterapia clasică de lungă durată. Aceste două abordări diferă prin schemele de dozare, duratele de administrare, eficacitatea terapeutică și profilurile reacțiilor adverse.

Radioterapia de scurtă durată (SCRT) înseamnă administrarea unei doze mari de radiații într-un interval scurt și este utilizată în general înaintea operației în tratamentul cancerului rectal.

Doza și durata de administrare în radioterapia de scurtă durată

De obicei presupune administrarea timp de 5 zile a câte 5 Gy pe zi, pentru o doză totală de 25 Gy. Tratamentul durează în total 5 zile, ceea ce oferă o abordare rapidă pentru finalizarea sa. Această metodă este adesea preferată pentru micșorarea tumorii și creșterea succesului chirurgical înaintea operației. Reacțiile adverse ale radioterapiei de scurtă durată apar în general pe termen scurt și sunt cel mai adesea ușoare până la moderate. Acestea includ rectita provocată de iritarea mucoasei rectale prin radiații, diareea, durerea abdominală și reacțiile cutanate ușoare. Pe termen lung poate duce la complicații precum fibroza pelvină și disfuncțiile sexuale. Totuși, datorită duratei scurte a tratamentului, aceste reacții adverse sunt în general mai limitate.

Radioterapia clasică de lungă durată înseamnă administrarea radioterapiei în doze mai mici pe o perioadă mai lungă și este utilizată în general ca alternativă la radioterapia de scurtă durată. Se administrează de obicei în doze de 1.8-2 Gy/fracție, până la un total de 45-50.4 Gy. Tratamentul durează în general 5-6 săptămâni, ceea ce înseamnă un proces terapeutic mai lung. Această metodă poate fi utilizată atât neoadjuvant, înaintea operației, cât și adjuvant, după operație.

Printre reacțiile adverse pe termen scurt pot apărea simptome gastrointestinale, diaree și rectită, simptome urinare, usturime și durere la urinare sau urinare frecventă, și reacții cutanate mai pronunțate. Din cauza duratei lungi a tratamentului, aceste reacții adverse se pot acumula în timp și pot afecta calitatea vieții pacientului. Reacțiile adverse pe termen lung includ fibroza țesuturilor sănătoase din regiunea pelvină, întărirea țesuturilor, disfuncții sexuale, modificări cronice ale tranzitului intestinal și, rar, osteoradionecroză.

Răspunsul tumoral și rata răspunsului patologic complet

Chimioradioterapia de lungă durată crește succesul intervenției chirurgicale prin micșorarea tumorii și reducerea invaziei în țesuturile din jur, în special în cancerele rectale local avansate. După chimioradioterapie, ratele răspunsului patologic complet (pCR) pot fi mai mari, ceea ce poate îmbunătăți ratele de supraviețuire pe termen lung ale pacienților.

Radioterapia de scurtă durată și chimioradioterapia de lungă durată sunt metode eficiente de radioterapie utilizate în tratamentul cancerului rectal. Radioterapia de scurtă durată oferă posibilitatea unui tratament rapid prin administrarea unei doze mari de radiații într-un timp scurt, în timp ce radiochimioterapia de lungă durată, cu doze mai mici pe o perioadă mai lungă, poate oferi rate mai ridicate de control local și de răspuns patologic complet. Alegerea tratamentului trebuie stabilită în funcție de starea generală a pacientului, stadiul tumorii, planul chirurgical și preferințele personale ale pacientului. Studiile clinice arată că ambele abordări oferă eficacitate ridicată și profiluri de reacții adverse tolerabile în populațiile de pacienți potrivite. Deciziile terapeutice trebuie luate prin colaborarea unei echipe multidisciplinare, ținând cont de factorii individuali ai pacientului.

Cele mai importante probleme care pot apărea în timpul și după radioterapie și gestionarea lor

În timpul și după radioterapie pot apărea diferite reacții adverse. Acestea pot varia în funcție de factori precum doza și durata tratamentului și starea generală de sănătate a pacientului.

Reacții cutanate (arsuri și iritație)

Radioterapia poate provoca roșeață, uscăciune, descuamare și senzație de arsură a pielii. Reacțiile cutanate sunt în general limitate la zona tratată și pot apărea la câteva săptămâni după începerea iradierii. Reacțiile cutanate ușoare pot fi controlate de obicei cu creme hidratante și îngrijire delicată a pielii. În situațiile mai severe pot fi necesare creme cu steroizi sau pansamente speciale.

Probleme ale intestinului și vezicii urinare (diaree și modificări ale tranzitului intestinal)

Radioterapia poate afecta mucoasa intestinală, învelișul de la suprafață, provocând diaree, durere abdominală și creșterea frecvenței scaunelor.

Iritația vezicii urinare (cistită)

Iritarea mucoasei vezicii urinare, învelișul de la suprafață, din cauza radiațiilor poate provoca urinare frecventă și senzație de usturime la urinare.

Pentru diaree pot fi recomandate modificări alimentare, consumul de alimente sărace în fibre, și medicamente antidiareice. La pacienții cu iritație a vezicii urinare se pot utiliza un aport abundent de lichide și medicamente pentru ameliorarea durerii vezicale.

Oboseală și reducerea energiei

Radioterapia poate provoca oboseală generală și slăbiciune prin afectarea rezervelor de energie ale organismului. Pentru gestionarea oboselii sunt recomandate exerciții fizice ușoare regulate, somn suficient și o dietă echilibrată. Pacienții își pot gestiona mai bine energia și prin planificarea activităților zilnice.

Fibroză pelvină, aderențe și cauzele lor

Radiațiile pot provoca fibroză și aderențe în țesuturile regiunii pelvine, ceea ce poate duce la durere în timpul defecației și la disfuncții sexuale. Gestionarea fibrozei și a aderențelor poate necesita fizioterapie, exerciții speciale și, la nevoie, intervenție chirurgicală.

În tratamentul cancerului rectal, radioterapia este o metodă terapeutică importantă care crește controlul tumoral și susține succesul chirurgical. Totuși, gestionarea reacțiilor adverse întâlnite în timpul și după tratament este deosebit de importantă pentru păstrarea calității vieții pacienților. Colaborarea pacienților cu o echipă multidisciplinară în timpul și după radioterapie poate îmbunătăți rezultatele tratamentului și poate crește calitatea vieții.

Chimioterapia în cancerul rectal

Chimioterapia constă în utilizarea medicamentelor care distrug celulele canceroase sau le împiedică creșterea. Unele medicamente chimioterapice utilizate în cancerul rectal sunt:

5-FU (5-fluorouracil), leucovorin, oxaliplatin, capecitabină, irinotecan, regorafenib, trifluridină–tipiracil, bevacizumab.

Medicamentele chimioterapice sunt utilizate de obicei în combinație, ceea ce poate crește eficacitatea tratamentului.

Reacțiile adverse ale chimioterapiilor utilizate în cancerul rectal și gestionarea lor

Chimioterapia poate provoca reacții adverse precum greață, vărsături, căderea părului, slăbirea sistemului imunitar și leziuni în gură. Aceste reacții adverse pot fi gestionate de obicei și pot fi ameliorate prin metode de tratament de susținere în timpul terapiei.

• Imunoterapie: Imunoterapia stimulează sistemul imunitar să recunoască și să distrugă celulele canceroase. Se administrează folosind anticorpi specifici celulelor canceroase sau medicamente care activează sistemul imunitar. Imunoterapia este eficientă în special în cancerele rectale localizate sau local avansate cu anumite caracteristici genetice, definite ca dMMR sau MSI-high. În tratamentul cancerului rectal, studiile au demonstrat că anumiți agenți imunoterapeutici sunt foarte eficienți la pacienții cu cancer rectal dMMR și/sau MSI-high pozitiv.
• Terapii țintite (ținte moleculare și medicamente): Terapiile țintite acționează asupra țintelor moleculare specifice ale celulelor canceroase. Terapiile țintite utilizate în cancerul rectal pot viza anumite modificări genetice sau ținte moleculare prezente în tumori.

Abordări terapeutice personalizate

Tratamentul personalizat include strategii terapeutice adaptate profilului genetic al pacientului, caracteristicilor tumorii și altor factori individuali. Această abordare poate crește eficacitatea tratamentului și poate reduce reacțiile adverse. Abordările personalizate includ cele mai potrivite metode terapeutice, stabilite prin utilizarea testelor genetice și a biomarkerilor.

Chimioradioterapie neoadjuvantă de lungă durată (LCCRT) în cancerul rectal

Este o metodă terapeutică utilizată în tratamentul cancerului rectal. Acest tratament se administrează pentru micșorarea tumorii și pregătirea ei pentru operație. LCCRT include atât radioterapie, tratament cu radiații, cât și chimioterapie, tratament medicamentos.

Planul radioterapiei de lungă durată pentru cancerul rectal

Radioterapie: se efectuează ședințe de radioterapie pe parcursul a 5-6 săptămâni. Doza totală variază între 45-54 Gy, iar administrarea se face de obicei 5 zile pe săptămână, în zilele lucrătoare, în 25-28 de ședințe.

Chimioterapia administrată pe parcursul radioterapiei de lungă durată în cancerul rectal: se utilizează medicamentul numit capecitabină. Acest medicament se administrează cinci zile pe săptămână, zilnic, în doză de 825 mg/m².

Scopul tratamentului

Scopul este micșorarea țesutului canceros, reducerea stadiului, și posibilitatea îndepărtării complete a tumorii în timpul operației, rezecție R0. Unii pacienți pot avea un răspuns complet după tratament, caz în care se poate obține un «răspuns clinic complet» (cCR).

Pentru cine este potrivită chimioradioterapia neoadjuvantă de lungă durată în cancerul rectal?

Pacienți cu stare de performanță (PS) 2: LCCRT poate fi preferată pentru pacienții cu o stare generală de sănătate mai precară.

Pacienți cu vârsta de peste 70 de ani: LCCRT poate fi administrată la pacienții de peste 70 de ani, dar trebuie luați în considerare factori precum toxicitatea asociată vârstei și aderența la tratament. În această situație, se poate aplica LCCRT și se poate efectua o reevaluare.

Acest tratament poate fi administrat înaintea operației, dar și după operație, cu scop adjuvant, adică de protecție și reducere a riscului de recidivă a bolii. Acest grup include pacienții cu risc ridicat de recidivă după operație, cei cu volum tumoral mare, ganglioni limfatici pozitivi și/sau margini chirurgicale pozitive. Dacă pacientul are numai CRM pozitiv, pozitivitatea marginii chirurgicale, fără alte constatări radiologice sau histologice nefavorabile, LCCRT poate fi o opțiune terapeutică potrivită.

Planul terapeutic este stabilit de echipa multidisciplinară în funcție de situația pacientului, vârstă, starea generală de sănătate și alți factori de risc. Echipa decide dacă LCCRT este cea mai potrivită opțiune.

Ce este terapia neoadjuvantă totală (TNT) în cancerul rectal?

Terapia neoadjuvantă totală este o metodă inovatoare utilizată în tratamentul cancerului rectal. TNT urmărește micșorarea tumorii și îmbunătățirea rezultatelor terapeutice prin tratarea cuprinzătoare a bolii înaintea intervenției chirurgicale. Această abordare include combinația dintre radioterapie, tratamentul cu radiații, și chimioterapie, tratamentul medicamentos.

TNT a câștigat importanță științifică și clinică în cancerul rectal din mai multe motive: oferă un tratament agresiv în fazele precoce ale cancerului rectal. Scopul acestui tratament este eliminarea completă a tumorii pentru a salva rectul pacientului, adică regiunea anală, pe care acesta ar pierde-o prin operație. La pacienții la care acest lucru nu este posibil, permite operarea tumorii la dimensiuni mai mici și, în același timp, poate reduce riscul ulterior de recidivă prin eliminarea bolii micrometastatice, invizibile cu ochiul liber, care s-a răspândit în organism în timpul formării tumorii.

Strategii de păstrare a organului în cancerul rectal

TNT poate susține strategiile de păstrare a organului pentru unii pacienți. De exemplu, oferind opțiunea de a evita operația la pacienții care obțin un răspuns patologic complet (pCR), poate preveni intervențiile inutile și poate ajuta la păstrarea organului. Aceasta poate crește calitatea vieții pacienților și poate reduce complicațiile postoperatorii.

Eficacitate pentru pacienții cu cancer rectal cu risc ridicat

TNT se evidențiază ca o opțiune terapeutică eficientă la pacienții cu cancer rectal cu risc ridicat. În tumorile mari și cu localizare distală, combinația dintre chimioterapie și radioterapie poate ajuta la menținerea bolii sub control.

Îmbunătățirea rezultatelor în tratamentul cancerului rectal

Studiile clinice au demonstrat că protocoalele TNT oferă rezultate reușite. În special, studiile RAPIDO și PRODIGE-23 au arătat că tratamentul TNT crește succesul terapeutic asociat bolii și reduce ratele metastazelor la distanță. 

Studiul RAPIDO

În studiul RAPIDO, o nouă metodă terapeutică administrată pacienților cu cancer rectal cu risc ridicat a oferit rezultate mai bune decât tratamentul standard. Prin această metodă nouă, succesul terapeutic asociat bolii pacienților a scăzut cu 23.7%, iar riscul de metastaze la distanță a scăzut cu 20%. De asemenea, cu acest tratament, rata dispariției complete a tumorilor a ajuns la 28%, adică mulți pacienți au putut scăpa complet de tumoră în urma tratamentului.

Studiul PRODIGE-23

În studiul PRODIGE-23 au fost comparate două metode terapeutice diferite. La pacienții care au primit noua metodă, rata de menținere fără boală a fost de 75.7%, în comparație cu cei care au primit tratamentul standard. La cei tratați standard, această rată a fost de 68.5%. Așadar, noua metodă terapeutică a crescut șansa pacienților de a rămâne fără boală.

Probleme de sănătate apărute și procesul de recuperare

TNT are potențialul de a reduce morbiditatea postoperatorie. Riscul ridicat de morbiditate după excizia mezorectală parțială sau totală poate fi redus prin aplicarea eficientă a TNT. Aceasta poate influența favorabil recuperarea pacienților.

TNT este considerată un progres important în tratamentul cancerului rectal. Această metodă terapeutică cuprinzătoare urmărește micșorarea tumorii, reducerea riscului de recidivă și posibilitatea aplicării strategiilor de păstrare a organului. Rezultatele reușite ale TNT, susținute științific, fac ca aceasta să fie considerată o opțiune importantă în tratamentul cancerului rectal.

Aplicarea terapiei neoadjuvante totale în cancerul rectal

1. Protocolul neoadjuvant clasic

Chimioterapie: Mai întâi se administrează timp de 12 săptămâni chimioterapie FOLFOX, 5-fluorouracil, leucovorin și oxaliplatin, sau FOLFIRINOX, 5-fluorouracil, leucovorin, oxaliplatin și irinotecan.

Radioterapie: după chimioterapie, se efectuează radioterapie timp de 5-6 săptămâni, în 25-28 de ședințe.

Repaus: După radioterapie, pacientul are o perioadă de repaus de 6-8 săptămâni.

Evaluare: După tratament, dacă s-a obținut un răspuns complet, pacientul este urmărit. Dacă nu s-a obținut un răspuns complet, se planifică intervenția chirurgicală.

Tratament ulterior: Dacă s-a obținut un răspuns complet, urmărirea continuă; în caz contrar, după operație se administrează tratament sistemic, chimioterapie, timp de 6 luni.

2. Protocolul neoadjuvant alternativ

Radioterapie de scurtă durată: la începutul tratamentului se administrează radioterapie cu doză mare, de scurtă durată, timp de 5 zile.

Chimioterapie: la 11-18 zile după radioterapie se administrează chimioterapie timp de 18 săptămâni.

Evaluare: la 2-4 săptămâni după încheierea chimioterapiei, dacă s-a obținut un răspuns complet, pacientul este urmărit. Dacă nu s-a obținut un răspuns complet, se administrează radioterapie suplimentară.

Tratamentul neoadjuvant total este o abordare preferată în tratamentul pacienților cu cancer rectal care nu prezintă nici dMMR, deficit al reparării nepotrivirilor ADN, nici MSI-high, instabilitate microsatelitară ridicată, în special pentru tumorile cu volum mare și cu localizare distală.

Pentru cine este preferată radiochimioterapia clasică în cancerul rectal?

Opțiuni de tratament neoadjuvant: terapia neoadjuvantă totală (TNT) este o metodă terapeutică utilizată pe scară largă pentru micșorarea tumorii și îmbunătățirea rezultatelor tratamentului. Totuși, la anumite grupe de pacienți se poate prefera radiochimioterapia clasică în locul TNT. Iată aceste grupe:

Pacienți cu o stare generală de sănătate mai precară

Stare de performanță (PS) 2 sau mai mare

Radiochimioterapia clasică poate fi preferată la pacienții cu o stare generală de sănătate sau de performanță mai precară. Acești pacienți pot să nu tolereze protocoalele TNT mai agresive.

Pacienți vârstnici: pacienți cu vârsta de peste 70 de ani

La pacienții de peste 70 de ani pot apărea reacții adverse asociate tratamentului și probleme de toleranță legate de vârstă. În această situație, radiochimioterapia clasică poate oferi un risc mai mic de reacții adverse și un profil de toleranță mai bun. Totuși, limita de vârstă nu este absolută și trebuie luată în considerare starea generală de sănătate a pacientului.

Pacienți CRM-pozitivi (când există numai acest factor de risc)

CRM pozitiv, margine de rezecție circumferențială, dar fără alte caracteristici nefavorabile: la pacienții CRM-pozitivi, radiochimioterapia clasică poate fi uneori potrivită, în special dacă nu există alte caracteristici radiologice sau histologice grav nefavorabile. Totuși, TNT poate fi recomandată la pacienții CRM-pozitivi; radiochimioterapia clasică poate constitui o opțiune alternativă pentru acești pacienți.

Riscuri de reacții adverse și probleme de toleranță

Schemele terapeutice intensive și de lungă durată ale TNT pot implica un risc ridicat de reacții adverse la unii pacienți. Radiochimioterapia clasică poate fi mai potrivită pentru reducerea reacțiilor adverse.

Radiochimioterapia clasică este utilizată ca alternativă la pacienții la care terapia neoadjuvantă totală nu poate fi aplicată sau nu este preferată. Starea generală de sănătate, vârsta, toleranța la reacțiile adverse și caracteristicile specifice ale bolii sunt factori importanți care influențează alegerea tratamentului. Pentru fiecare pacient, abordarea terapeutică este stabilită în urma evaluării de către o echipă multidisciplinară.

Importanța păstrării rectului în cancerul rectal

În cancerele rectului distal, păstrarea rectului este foarte importantă atât pentru procesul de tratament, cât și pentru calitatea vieții pacientului. Înseamnă menținerea capacității de a elimina scaunul pe calea normală, fără montarea unei pungi pe abdomen, pe durata vieții rămase. Iată câteva aspecte importante ale acestui subiect:

1. Păstrarea calității vieții: Păstrarea rectului influențează direct calitatea vieții pacientului. În special în tumorile localizate în rectul inferior, îndepărtarea chirurgicală a rectului poate afecta considerabil controlul scaunului și poate necesita colostomie, montarea unei pungi pentru materiile fecale pe peretele abdominal. Colostomia poate afecta negativ situația socială și psihologică a pacientului; de aceea, păstrarea rectului contribuie la menținerea unei calități ridicate a vieții.
2. Rezultate funcționale: Păstrarea rectului asigură conservarea pe cât posibil a funcțiilor rectale și anale. După îndepărtarea rectului, păstrarea funcțiilor sfincterului anal poate fi dificilă, ceea ce poate duce la probleme de defecație. Păstrarea rectului permite menținerea continenței anale, funcția anusului de a reține materiile fecale, și crește șansa pacienților de a-și păstra obiceiurile normale de defecație.
3. Rezultate oncologice: Păstrarea rectului este asociată cu succesul oncologic. În special în cancerele în stadiu incipient, îndepărtarea adecvată a tumorii și păstrarea rectului pot reduce riscul de recidivă a bolii și pot îmbunătăți rezultatele pe termen lung. Totuși, deoarece tumora trebuie îndepărtată complet și răspândirea cancerului trebuie împiedicată, amploarea și tehnicile intervenției chirurgicale trebuie evaluate cu atenție.
4. Efecte psihologice și sociale: Păstrarea rectului este importantă pentru starea de bine psihologică și integrarea socială a pacientului. Necesitatea colostomiei și problemele de control al scaunului pot afecta viața socială și starea psihologică a pacienților. Păstrarea rectului poate reduce aceste efecte negative și poate avea un efect favorabil asupra stării de bine sociale și psihologice a pacienților.

În cancerele rectului distal, ultima porțiune inferioară a rectului, învecinată cu anusul, păstrarea rectului este un obiectiv important al tratamentului. Această abordare crește calitatea vieții, îmbunătățește rezultatele funcționale și păstrează starea de bine psihologică și socială a pacienților. Metodele terapeutice și tehnicile chirurgicale moderne urmăresc să asigure succesul oncologic, permițând în același timp păstrarea rectului.

La ce trebuie să fie atent pacientul în timpul chimioradioterapiei pentru cancerul rectal?

În tratamentul cancerului rectal, chimioradioterapia înseamnă administrarea împreună a chimioterapiei și radioterapiei și este adesea preferată în cancerele rectale local avansate. Acest proces terapeutic poate fi dificil fizic și emoțional pentru pacienți. De aceea, există câteva aspecte importante cărora pacienții trebuie să le acorde atenție în timpul chimioradioterapiei.

• Respectarea planului terapeutic și a programărilor: Chimioradioterapia include de obicei radioterapie 5 zile pe săptămână și ședințe de chimioterapie la anumite intervale. Respectarea planului terapeutic este esențială pentru eficacitatea tratamentului. Pacienții trebuie să ajungă la timp la toate programările și să urmeze integral programul de tratament. Dacă apar modificări sau întârzieri pe parcursul tratamentului, pacienții trebuie să mențină legătura cu echipa terapeutică. Aceasta este importantă pentru gestionarea eventualelor reacții adverse și pentru desfășurarea corespunzătoare a tratamentului.
• Gestionarea reacțiilor adverse: Chimioradioterapia poate provoca reacțiile adverse atât ale chimioterapiei, cât și ale radioterapiei. Gestionarea acestora ajută la parcurgerea mai confortabilă a tratamentului.
• Reacții cutanate: În zona iradiată pot apărea roșeață, iritație și senzație de arsură a pielii. Pacienții trebuie să își păstreze pielea curată și uscată, să utilizeze produsele de îngrijire recomandate de medic și să evite hainele strâmte care pot irita pielea.
• Reacții adverse gastrointestinale (stomac, intestine și ficat): Chimioterapia și radioterapia pot provoca diaree, greață, vărsături și iritație rectală. Pacienții trebuie să urmeze planul alimentar recomandat de medic și să bea multă apă. Consumul alimentelor sărace în fibre și ușor de digerat poate ajuta la reducerea reacțiilor adverse gastrointestinale.
• Oboseală: Mulți pacienți resimt oboseală în timpul tratamentului. De aceea, este important să acorde atenție odihnei, să doarmă suficient pentru a-și menține nivelul de energie și să se odihnească atunci când se simt obosiți.
• Valorile analizelor de sânge: Chimioterapia poate afecta celulele sanguine, ceea ce poate crește riscul de infecție sau de sângerare. Pacienții trebuie să efectueze regulat analize de sânge și să discute rezultatele cu medicii lor. În special când observă febră, sângerare sau semne de infecție, trebuie să se adreseze imediat medicului.
• Alimentație și aport de lichide: În timpul tratamentului, o alimentație sănătoasă și echilibrată susține procesul de recuperare al organismului. Este important consumul alimentelor bogate în proteine, carne, pește, ouă și produse lactate, și al legumelor. În același timp trebuie asigurat un aport suficient de calorii, iar în caz de deficiențe nutriționale trebuie luate în considerare suplimentele nutritive. Consumul abundent de apă ajută organismul să elimine toxinele și previne deshidratarea care poate apărea în timpul tratamentului. Pacienții trebuie să bea cel puțin 8-10 pahare de apă pe zi și să aibă grijă să bea înainte să simtă sete.
• Activitate fizică și exercițiu: Exercițiile ușoare regulate, de exemplu mersul pe jos sau yoga, pot ajuta la gestionarea oboselii și pot îmbunătăți starea generală de sănătate. Totuși, pacienții nu trebuie să se suprasolicite și trebuie să își stabilească programul de exerciții consultând medicii.
• Sprijin psihologic și sănătate mintală: Chimioradioterapia poate fi dificilă atât fizic, cât și emoțional. Sprijinul psihologic în această perioadă poate ajuta la gestionarea stresului și anxietății. Pacienții pot lua în considerare discuții cu un terapeut sau consilier, participarea la grupuri de sprijin ori activități relaxante precum meditația.
• Sprijin din partea familiei și prietenilor: Sprijinul emoțional oferit de familie și prieteni poate ajuta pacienții să își mențină moralul ridicat. Pacienții nu trebuie să ezite să își împărtășească sentimentele cu apropiații și trebuie să solicite sprijin atunci când este necesar.
• Medicamente prescrise și suplimente: Medicamentele prescrise de medic trebuie utilizate regulat în timpul tratamentului. Înainte de a utiliza orice vitamină, supliment pe bază de plante sau medicament fără prescripție care ar putea interacționa cu chimioterapia ori radioterapia, pacienții trebuie obligatoriu să își consulte medicul.
• Urmărirea semnelor de reacții adverse și raportarea lor medicului: Este importantă monitorizarea reacțiilor adverse care pot apărea în timpul chimioradioterapiei și notarea zilnică a acestor simptome. Aceasta poate ajuta echipa terapeutică să evalueze severitatea reacțiilor adverse și răspunsul la tratament. Dacă apar reacții adverse grave sau simptome neașteptate, pacienții trebuie să se adreseze imediat medicului. Intervenția precoce poate îmbunătăți gestionarea reacțiilor adverse și aderența pacientului la tratament.
• Igienă și prevenirea infecțiilor: Deoarece sistemul imunitar poate slăbi în timpul tratamentului, riscul de infecție crește. Pacienții trebuie să își spele frecvent mâinile, să evite locurile aglomerate și contactul cu persoane infectate. De asemenea, trebuie să fie atenți pentru a evita tăieturile și rănirile.

Chimioradioterapia în tratamentul cancerului rectal poate fi dificilă, însă, prin gestionare corectă și atenție, reacțiile adverse ale acestei perioade pot fi reduse la minimum și eficacitatea tratamentului poate crește. Este important ca pacienții să mențină o comunicare strânsă cu medicii lor, să acorde atenție alimentației și hidratării, să nu neglijeze activitatea fizică și să primească sprijin emoțional. Urmând aceste recomandări, pacienții pot parcurge chimioradioterapia mai confortabil și mai eficient. Chimioradioterapia poate provoca reacțiile adverse atât ale chimioterapiei, cât și ale radioterapiei. Recunoașterea precoce și gestionarea corectă a acestora ajută la parcurgerea mai confortabilă a tratamentului.

Rolul imunoterapiei neoadjuvante în cancerul rectal localizat sau local avansat dMMR / MSI-High

Cancerele rectale cu dMMR, deficit al reparării nepotrivirilor ADN, și MSI, instabilitate microsatelitară, ridicată prezintă rate mari de răspuns la imunoterapii. În cancerele rectale dMMR / MSI ridicată (MSI-H), imunoterapiile neoadjuvante se evidențiază ca opțiuni standard de tratament. Studiile recente au demonstrat rezultate promițătoare în acest domeniu și indică o schimbare importantă a abordărilor terapeutice.

Studiul lui Cercek și al colaboratorilor

Într-un studiu prospectiv de fază 2, la pacienții cu cancer rectal dMMR local avansat (LARC), tratați cu 9 cicluri de dostarlimab (anti-PD-1), s-a observat un răspuns clinic complet (cCR) la toți pacienții. Aceasta a permis evitarea chimioterapiei, radioterapiei și operației. În timpul urmăririi, 100% dintre pacienți au prezentat răspuns clinic complet, iar pe parcursul unei urmăriri de la 0 până la 36 de luni nu s-a raportat recidivă. Acest rezultat arată că imunoterapia are un potențial terapeutic major în cancerele rectale dMMR/MSI ridicată. 

Studiul NICHE

În acest studiu, pacienții cu cancer de colon dMMR/MSI ridicată au fost tratați cu combinația ipilimumab (anti-CTLA-4) și nivolumab (anti-PD-1). Din 20 de pacienți, 19 au prezentat răspuns patologic major (MPR), iar 12 au obținut răspuns patologic complet (pCR). În studiul NICHE-2, la tratamentul efectuat pe 112 pacienți s-au obținut rate de răspuns patologic complet de 67% și de răspuns patologic major de 98%, fără observarea vreunei recidive la niciun pacient.

Imunoterapii neoadjuvante în cancerele rectale dMMR / MSI

Studiile arată că imunoterapiile, dostarlimab, sintilimab etc., sunt eficiente în cancerele rectale dMMR / MSI ridicată și că, la unii pacienți, pot înlocui chirurgia radicală, crescând calitatea vieții.

Durata tratamentului și combinații

Pentru a stabili eficacitatea imunoterapiei neoadjuvante, sunt discutate durata tratamentului și rolul terapiilor combinate. În cancerele rectale dMMR / MSI ridicată, monoterapia anti-PD-1 pare în general suficientă, în timp ce în cancerul de colon sunt necesare mai multe date. Este importantă urmărirea fără operație a pacienților care răspund la imunoterapii. Totuși, rezultatele pe termen lung nu sunt încă clare și este necesară monitorizarea strictă, ținând cont de riscurile de recidivă locală.

Rolul biomarkerilor

Identificarea biomarkerilor pentru anticiparea răspunsului la imunoterapii va avea un rol important în selecția pacienților și modificarea tratamentelor. Imunoterapiile neoadjuvante oferă rezultate remarcabile în cancerele rectale dMMR / MSI ridicată și pot permite pacienților să evite chimioterapia, radioterapia și operația. Cercetările continuă pentru colectarea mai multor date despre eficacitatea acestor tratamente și rezultatele lor pe termen lung în practica clinică.

Tratamentul cancerului rectal metastatic (stadiul al patrulea)

Grupul de pacienți cu cancer rectal metastatic dMMR / MSI-high

Pentru acest grup, imunoterapiile se evidențiază printre opțiunile de tratament. Aceste abordări terapeutice pot fi mai eficiente în funcție de caracteristicile moleculare ale bolii și oferă rezultate promițătoare în special pentru pacienții din acest grup.

Tratament sistemic în grupul de pacienți cu cancer rectal metastatic dMMR / MSI-high

Cancerul rectal metastatic desemnează situația în care cancerul s-a răspândit în afara rectului. Pacienții definiți ca dMMR, deficit al reparării nepotrivirilor ADN, sau MSI-high, instabilitate microsatelitară ridicată, prezintă un profil genetic diferit, ceea ce influențează abordările terapeutice. În acest grup, tratamentul sistemic este orientat în general către imunoterapii. La pacienții dMMR / MSI-high, imunoterapiile se evidențiază printre opțiunile standard de tratament. Aceste terapii stimulează sistemul imunitar să lupte împotriva celulelor canceroase.

Inhibitori PD-1/PD-L1

Pembrolizumab (Keytruda) și nivolumab (Opdivo): Aceste medicamente permit sistemului imunitar să recunoască și să distrugă celulele tumorale. La pacienții dMMR / MSI-high, aceste tratamente au în general o eficacitate ridicată. Inhibitorii PD-1 precum pembrolizumab și nivolumab sunt asociați cu rate ridicate de răspuns în acest grup de pacienți.

Inhibitori CTLA-4

Ipilimumab (Yervoy): Acest medicament produce un răspuns eficient împotriva celulelor canceroase prin creșterea activității sistemului imunitar. Este utilizat cel mai adesea în combinație cu inhibitori PD-1/PD-L1.

Studiul KEYNOTE-177: A demonstrat că pembrolizumab oferă o rată de răspuns mai mare și o supraviețuire fără progresie mai lungă decât chimioterapia la pacienții cu cancer rectal dMMR / MSI-high.

Studiul CheckMate 142: S-a raportat că combinația nivolumab și ipilimumab oferă o rată ridicată de răspuns obiectiv la pacienții dMMR / MSI-high și crește eficacitatea în grupul de pacienți care răspund bine la tratament.

Chimioterapiile pot fi mai puțin eficiente decât imunoterapiile la pacienții dMMR / MSI-high, în special ca tratament inițial. Totuși, la unii pacienți se poate utiliza chimioterapia atunci când imunoterapia nu este eficientă. Schemele chimioterapice precum FOLFOX sau FOLFIRI pot fi preferate în funcție de starea generală de sănătate a pacientului.

Terapiile țintite sunt aplicate pentru caracteristicile genetice sau moleculare specifice ale tumorii. Totuși, deoarece imunoterapiile sunt în general mai eficiente la pacienții dMMR / MSI-high, utilizarea terapiilor țintite este limitată.

La pacienții cu cancer rectal metastatic și profil dMMR / MSI-high, tratamentul sistemic se bazează în general pe imunoterapii. Inhibitorii PD-1/PD-L1 pot avea o eficacitate ridicată la acești pacienți, în timp ce chimioterapia și terapia țintită sunt utilizate de obicei în completarea imunoterapiilor sau la nevoie. Testele NGS au un rol esențial în personalizarea planului terapeutic și în stabilirea celor mai potrivite opțiuni de tratament. Este important ca pacienții și familiile să comunice deschis cu medicii lor despre opțiunile de tratament și așteptări pe parcursul terapiei.

Grupul de pacienți cu cancer rectal metastatic pMMR / MSI-stabil

Acest grup trebuie analizat mai detaliat din perspectiva abordărilor terapeutice. Pacienții pMMR/MSI-stabili pot fi împărțiți în următoarele subgrupuri:

Grupul de pacienți cu cancer rectal metastatic pMMR/MSI-stabil, potențial rezecabil (oligometastatic)

• Grupul de pacienți cu metastaze hepatice limitate: Există un număr limitat de metastaze în ficat, iar îndepărtarea tumorilor prin intervenție chirurgicală este posibilă. Acești pacienți pot fi vindecați de obicei prin tratament chirurgical și opțiuni suplimentare de chimioterapie adjuvantă sau radioterapie.
• Grupul de pacienți cu metastaze pulmonare limitate, rezecabile: Pacienți cu un număr limitat de metastaze pulmonare care pot fi îndepărtate chirurgical. Se recomandă intervenție chirurgicală și tratament sistemic ulterior.
• Grupul de pacienți cu metastaze peritoneale (la membrana abdominală) limitate: Pacienți cu un număr limitat de metastaze în peritoneu. Se evaluează intervenția chirurgicală și opțiunile suplimentare de tratament.

La toate aceste grupe de pacienți se administrează chimioterapie și terapii țintite înaintea și/sau după operație, în conformitate cu datele științifice și cu preferința medicului.

Grupul de pacienți cu cancer rectal metastatic pMMR/MSI-stabil cu metastaze hepatice nerezecabile, dar eligibili pentru transplant hepatic

În acest grup, deși metastazele hepatice nu pot fi îndepărtate chirurgical, se evaluează eligibilitatea pentru transplant hepatic. Cele mai importante condiții cerute sunt absența metastazelor în organe din afara ficatului și obținerea unui beneficiu semnificativ din tratamentul sistemic înaintea transplantului.

Studiul TRANSMET a evaluat efectele combinației dintre chimioterapie și transplant hepatic asupra acestor pacienți.

În acest studiu au fost utilizate scheme chimioterapice precum FOLFOX și FOLFIRI pentru micșorarea metastazelor și controlarea progresiei bolii. Pacienții primesc de obicei chimioterapie înaintea transplantului. Controlul metastazelor este asigurat prin chimioterapia care continuă și după transplant.

Rezultatele studiului TRANSMET

Supraviețuire globală (OS): Rata supraviețuirii globale la 5 ani a pacienților tratați prin transplant hepatic a fost de 57%, în timp ce la pacienții care au primit numai chimioterapie rata a fost de 13%.

Supraviețuire fără progresia bolii (PFS): La pacienții transplantați hepatic, rata PFS la 3 ani a fost de 33%, iar rata PFS la 5 ani de 20%. La pacienții tratați numai prin chimioterapie, aceste rate au fost de 4% și 0%.

Studiul TRANSMET a arătat că adăugarea transplantului hepatic la chimioterapie are efecte favorabile asupra duratei vieții și controlului bolii la pacienții cu cancer rectal metastatic. Transplantul hepatic susține micșorarea metastazelor și îmbunătățirea supraviețuirii pe termen lung. Totuși, selecția pacienților trebuie obligatoriu efectuată de o echipă multidisciplinară, iar pacienții trebuie monitorizați cu atenție în timpul tratamentului. 

Grupul de pacienți cu cancer rectal metastatic pMMR/MSI-stabil incurabil (neeligibili pentru chirurgie în nicio situație)

Acest grup include pacienții neeligibili pentru intervenție chirurgicală, cu metastaze extinse sau boală avansată. Tratamentul se limitează în general la tratament sistemic și îngrijire de susținere. Pentru acești pacienți sunt evaluate opțiuni de terapie țintită și chimioterapie.

Ce este tratamentul sistemic și cum se administrează?

La pacienții cu cancer rectal metastatic care nu sunt eligibili pentru intervenție chirurgicală, tratamentul se efectuează de obicei prin tratament sistemic. Acesta încearcă să acționeze eficient țintind celulele canceroase în întregul organism. Tratamentul sistemic este următorul:

Chimioterapie

Medicamentele chimioterapice sunt utilizate pentru distrugerea celulelor canceroase sau oprirea creșterii lor. Se administrează de obicei pe cale intravenoasă, în cicluri care durează câteva săptămâni. Cele mai frecvente scheme chimioterapice sunt: FOLFOX, alcătuit din 5FU, oxaliplatin și leucovorin; FOLFIRI, alcătuit din 5FU, irinotecan și leucovorin; FOLFIRINOX, alcătuit din 5FU, irinotecan, oxaliplatin și leucovorin; CAPOX, alcătuit din capecitabină și oxaliplatin; trifluridină–tipiracil și capecitabină în monoterapie.

Terapie țintită: Acest tratament țintește anumite caracteristici ale celulelor canceroase. Medicamentele alese în funcție de structura genetică a cancerului încearcă să împiedice creșterea celulelor canceroase. Acest tratament se administrează în general sub formă de comprimate sau pe cale intravenoasă.

Ce este NGS (secvențierea de nouă generație)? Care sunt utilizările sale în cancerul rectal metastatic?

NGS este un test care analizează materialul genetic al celulelor canceroase. Prin examinarea detaliată a modificărilor genetice ale tumorii, acest test ajută la stabilirea opțiunilor terapeutice care ar putea fi mai eficiente. NGS trebuie efectuat în următoarele situații: cât mai curând posibil după diagnostic, pentru a înțelege structura genetică a cancerului și a stabili cea mai potrivită opțiune de tratament.

Rezultatele NGS stabilesc structura genetică și caracteristicile tumorii dumneavoastră. În funcție de rezultatele NGS, modificările genetice specifice identificate în tumoră determină opțiunile de terapie țintită. De exemplu, pentru tumorile cu anumite mutații genetice se pot utiliza medicamente specifice. În funcție de rezultatele NGS, schemele terapeutice existente pot fi modificate sau pot fi adăugate opțiuni noi de tratament. De exemplu, anumite modificări genetice pot fi tratate mai bine prin imunoterapii. Aceste rezultate sunt determinante pentru crearea unui plan terapeutic personalizat. Datele NGS ajută la stabilirea tratamentelor cele mai potrivite pentru situația dumneavoastră specifică.

La pacienții cu cancer rectal incurabil, tratamentul se efectuează de obicei prin metode sistemice. Testele NGS orientează tratamentul prin stabilirea structurii genetice a cancerului și permit crearea planurilor terapeutice personalizate. În acest proces este important să discutați în detaliu cu medicul dumneavoastră pentru a stabili cel mai potrivit plan de tratament.

Alegerea individualizată a tratamentului la pacienții cu cancer colorectal metastatic

În tratamentul cancerului colorectal metastatic, abordările personalizate sunt esențiale. Analizele genetice și moleculare utilizate în planificarea tratamentului au un rol important în stabilirea probabilității de răspuns a pacienților și a eligibilității lor pentru tratament.

Secvențiere genetică tumorală de nouă generație (NGS)

NGS este o tehnică utilizată pentru identificarea modificărilor genetice, mutațiilor, din celulele canceroase. În special, mutațiile din gene precum KRAS, NRAS și BRAF sunt testate pentru a anticipa răspunsul la anumite terapii țintite în tratamentul cancerului rectal. Identificarea acestor modificări genetice poate ajuta la personalizarea tratamentului și la estimarea probabilității ca pacientul să răspundă sau nu la anumite terapii.

Datele științifice despre cancerul rectal sunt adesea obținute din studii care includ împreună cancerele de colon și rect. În tratamentul cancerului colorectal (CCR), pe lângă mutațiile KRAS, NRAS și BRAF, au fost identificate și alte ținte genetice datorită tehnicilor de secvențiere genetică tumorală de nouă generație. Aceste modificări genetice oferă pacienților opțiuni terapeutice mai personalizate și mai eficiente. Mai jos sunt explicate, împreună cu datele științifice, alte modificări genetice importante care pot fi țintite în cancerul rectal și abordările terapeutice corespunzătoare, pe baza datelor obținute în cancerele colorectale. 

Panel RAS, BRAF și date NGS

Mutații RAS

Genele RAS, KRAS și NRAS, sunt gene importante care reglează creșterea și înmulțirea celulelor canceroase. În cancerul colorectal, mutațiile RAS pot influența răspunsul la tratament. În special, mutațiile KRAS și NRAS reduc răspunsul la terapiile anti-EGFR, care țintesc receptorul factorului de creștere epidermic. De aceea, prezența mutațiilor în genele RAS este utilizată pentru stabilirea eligibilității pacienților pentru tratamentul anti-EGFR. La pacienții cu mutație RAS pozitivă nu se recomandă terapiile anti-EGFR, de exemplu cetuximab sau panitumumab. În schimb, medicamentele antiangiogenice, bevacizumab și aflibercept, alte opțiuni de terapie țintită, sunt adăugate la scheme terapeutice precum FOLFOX sau FOLFIRI. De asemenea, la pacienții fără mutații RAS, se pot obține răspunsuri mai bune prin utilizarea terapiilor anti-EGFR, cetuximab și panitumumab.

BRAF V600E

Mutația BRAF este asociată cu un prognostic nefavorabil în cancerul colorectal și influențează răspunsul la tratament. Pacienții cu mutație BRAF V600E au în general un prognostic mai nefavorabil, iar planurile lor terapeutice sunt stabilite în funcție de prezența acestei mutații. La pacienții cu mutație BRAF pozitivă pot fi utilizate terapii țintite precum inhibitorii BRAF. În plus, pacienții cu mutație BRAF au adesea nevoie de abordări terapeutice mai intensive și sunt preferate de obicei tratamentele combinate.

Atunci când rezultatele NGS identifică biomarkeri suplimentari precum amplificarea HER2, se pot adăuga terapii care țintesc HER2, ca în tratamentul cancerului de sân. De asemenea, pot fi stabilite terapii țintite potrivite pentru alte mutații.

În tratamentul cancerului colorectal metastatic, panelul RAS, mutațiile BRAF și datele NGS au un rol esențial în stabilirea abordărilor terapeutice personalizate. Aceste teste genetice și moleculare pot crește răspunsul pacienților la tratament și pot îmbunătăți prognosticul prin optimizarea opțiunilor terapeutice. Un plan terapeutic adaptat profilului genetic al fiecărui pacient poate crește considerabil eficacitatea tratamentului și calitatea vieții pacientului.

Supraexpresia HER2

Supraexpresia receptorului ER2 (ERBB2) apare în aproximativ 2-3% dintre cancerele de colon și rect.

• Trastuzumab: Acest anticorp monoclonal utilizat în tratamentul cancerului de sân a demonstrat eficacitate și la pacienții cu CCR HER2-pozitiv.
• Pertuzumab: Crește eficacitatea atunci când este utilizat în combinație cu trastuzumab.
• Lapatinib și tucatinib: Ca inhibitori de tirozin-kinază cu molecule mici, țintesc calea de semnalizare HER2.
• Trastuzumab deruxtecan: este un conjugat anticorp–medicament (ADC) care țintește HER2. Conține un agent chimioterapic alcătuit dintr-un inhibitor de topoizomerază I legat de trastuzumab. Legându-se de celulele HER2-pozitive, transportă acest agent chimioterapic în interiorul celulei și determină moartea celulei țintă prin lezarea ADN-ului. În studiul de fază II DESTINY-CRC01, trastuzumab deruxtecan a demonstrat o rată de răspuns obiectiv de 45% la pacienții cu cancer colorectal metastatic HER2-pozitiv care primiseră anterior tratament. Aceasta arată că terapiile care țintesc HER2 pot fi eficiente la pacienții cu cancer colorectal și evidențiază potențialul trastuzumab deruxtecan în acest domeniu.

Fuziuni NTRK: Deși rare, fuziunile genei NTRK apar și în CCR, ca în diferite tumori solide.

• Larotrectinib și entrectinib: Sunt medicamente care țintesc fuziunile genei NTRK și sunt aprobate independent de tipul tumorii. Diferite studii de fază I și II au demonstrat că aceste medicamente oferă rate ridicate de răspuns și răspunsuri de lungă durată. Fuziunile NTRK sunt rare și apar la 0.2-0.4% dintre toți pacienții. În studiile cu larotrectinib la pacienți cu CCR cu fuziuni NTRK, rata de răspuns obiectiv a variat aproximativ între 30-50%. Această rată poate varia în funcție de tipul tumorii și de starea generală a pacientului.

Mutații PIK3CA: Mutațiile genei PIK3CA apar la aproximativ 10-20% dintre pacienții cu cancer colorectal și determină activarea căii PI3K/AKT/mTOR.

• Alpelisib: Știm că, în cancerul colorectal, mutațiile PIK3CA apar la aproximativ 10-20% dintre pacienți. Aceste mutații contribuie la creșterea celulelor tumorale prin influențarea căii PI3K. Alpelisib atrage atenția ca inhibitor PI3K care țintește aceste mutații. Eficacitatea alpelisibului a fost investigată în diferite studii clinice. De exemplu, în studiul FAIRLANE, combinația alpelisib și panitumumab a oferit o rată de răspuns de 16% la pacienții cu mutație PIK3CA, iar supraviețuirea mediană fără progresie a fost raportată ca fiind de 5.3 luni. În studiul CESAR, combinația alpelisib și cetuximab a demonstrat o rată de răspuns de 13.3% și o supraviețuire fără progresie de 3.7 luni. De asemenea, în ProSpect Trial, combinația alpelisib și irinotecan a oferit o rată de răspuns de 18.5%, iar supraviețuirea fără progresie a fost raportată ca fiind de 4.1 luni.

Deși aceste rezultate sunt promițătoare, este important să subliniem că ratele de răspuns rămân scăzute și că sunt necesare cercetări suplimentare. Studiile viitoare ne vor orienta către țintirea mai eficientă a acestor mutații. Inhibitori mTOR: medicamente precum everolimus sunt utilizate pentru inhibarea acestei căi. În studii de fază timpurie s-a raportat că inhibitorii PI3K și mTOR au o eficacitate limitată, dar evidentă.

Amplificări și mutații MET, ALK și ROS

Amplificările, mutațiile și fuziunile protooncogenei MET sunt asociate cu creșterea necontrolată a celulelor tumorale și cu metastazarea. Unele modificări genetice rare în cancerul colorectal, în special amplificarea MET și fuziunile ROS1/ALK, oferă ținte noi la pacienții care pot prezenta rezistență la tratament. Crizotinib și cabozantinib au fost investigate ca terapii pentru aceste ținte.

• Crizotinib: Eficacitatea crizotinibului a fost investigată la pacienții cu cancer colorectal cu amplificare MET sau fuziuni ROS1/NTRK. De exemplu, în diferite studii de fază II, rata de răspuns obiectiv la crizotinib a variat între 10-20% la pacienții cu amplificare MET. Au fost obținute rezultate promițătoare și la pacienții cu fuziuni ROS1 sau NTRK, dar datele ample sunt limitate, deoarece aceste mutații sunt rare în cancerul colorectal.
• Cabozantinib: Cabozantinib a fost investigat la pacienții cu cancer colorectal cu amplificare MET sau fuziuni RET/NTRK. În special la pacienții cu amplificare MET, au fost raportate rate de răspuns la cabozantinib de 15-25%. Au fost observate răspunsuri similare și la pacienții cu fuziuni RET.

Deși ambele medicamente au demonstrat eficacitate în anumite subgrupuri, este important să subliniem că ratele de răspuns rămân limitate și că sunt necesare cercetări suplimentare. Aceste terapii oferă opțiuni de tratament personalizat, orientate către ținte specifice, în cancerul colorectal avansat.

• Mutația BRAF V600E: Este o modificare genetică întâlnită la aproximativ 8-10% dintre pacienți și asociată în general cu un prognostic nefavorabil. Această mutație activează căile de semnalizare intracelulare și provoacă creșterea necontrolată a celulelor tumorale.
• Inhibitori BRAF: La pacienții cu cancer colorectal cu mutație BRAF V600E, inhibitorii BRAF, în special encorafenib, pot fi eficienți. Totuși, utilizați singuri, oferă în general un răspuns limitat, deoarece celulele tumorale pot dezvolta rezistență la tratament prin căi alternative.
• Tratamente combinate: Studiile au arătat că inhibitorii BRAF sunt mai eficienți atunci când sunt utilizați în combinație cu inhibitori MEK și terapii anti-EGFR. De exemplu, în studiul BEACON CRC, combinația encorafenib, binimetinib și cetuximab a oferit o rată de răspuns de 26%, iar durata medie a supraviețuirii fără progresie a fost raportată ca fiind de 4.3 luni. Supraviețuirea globală a fost măsurată la 9.3 luni.

Alterări FGFR: Mutațiile și fuziunile genei receptorului factorului de creștere a fibroblastelor (FGFR) sunt rare în CCR. În acest studiu a fost investigată frecvența mutațiilor FGFR2 și FGFR3 la pacienții cu cancer colorectal. Mutațiile FGFR2 apar în cancerele colorectale în proporție de aproximativ 5-10%, iar mutațiile FGFR3 au o frecvență mai mică.

• Erdafitinib și pemigatinib: Studiul subliniază că inhibitorii FGFR pot crește ratele de răspuns la unii pacienți, însă răspunsul la tratament poate fi în general de scurtă durată. Se sugerează că strategiile terapeutice care țintesc FGFR pot deveni mai eficiente prin terapii combinate și abordări individualizate.

Fuziuni RET: Deși fuziunile genei RET sunt rare, pot fi țintite atunci când sunt identificate.

• Selpercatinib și pralsetinib: Sunt utilizate ca inhibitori RET. Eficacitatea acestor medicamente a fost demonstrată în tumorile solide cu fuziuni RET, însă datele specifice cancerului colorectal sunt limitate.

Secvențierea genetică tumorală de nouă generație contribuie semnificativ la dezvoltarea abordărilor personalizate în tratamentul cancerului colorectal. Analiza detaliată a profilului tumoral al pacienților permite alegerea terapiilor țintite potrivite și, astfel, creșterea eficacității tratamentului. În practica clinică, utilizarea de rutină a testelor genetice cuprinzătoare și urmărirea ghidurilor clinice actuale vor asigura accesul pacienților la cele mai bune opțiuni terapeutice.

Notă: aceste informații au fost compilate pe baza datelor științifice și a studiilor clinice disponibile până în octombrie 2023. În alegerea tratamentului este întotdeauna importantă luarea în considerare a unei abordări multidisciplinare și a ghidurilor clinice actuale.

Scopul și așteptările tratamentului sistemic în grupul de pacienți cu cancer rectal metastatic pMMR/MSI-stabil incurabil

Tratamentul sistemic este o metodă terapeutică ce încearcă să acționeze eficient prin țintirea celulelor canceroase în întregul organism. Acest tratament urmărește oprirea răspândirii cancerului, micșorarea tumorilor existente și încetinirea progresiei bolii.

Tratamentul sistemic ajută la controlarea creșterii și răspândirii tumorilor. Aceasta poate încetini progresia bolii și poate crește calitatea vieții pacientului.

Cancerul poate provoca diferite simptome. Tratamentul sistemic ajută la ameliorarea acestora, oferind pacientului mai mult confort. De exemplu, poate reduce probleme precum durerea, sângerarea sau tulburările digestive.

Tratamentul urmărește prelungirea vieții prin oprirea sau încetinirea progresiei cancerului. Aceasta permite pacientului să primească tratament mai mult timp și să petreacă mai mult timp cu familia.

Tratamentul sistemic este evaluat prin teste efectuate la intervale regulate pentru a urmări dacă există sau nu răspuns la tratament. Aceasta permite modificarea planului terapeutic atunci când este necesar.

Tratamentele sistemice pot avea unele reacții adverse, dar acestea sunt în general temporare și tratabile. Este important să mențineți comunicarea cu medicul pentru a primi informații despre reacțiile adverse și pentru a le gestiona.

Planul terapeutic și alegerea medicamentelor sunt personalizate în funcție de factori precum starea generală de sănătate a pacientului, caracteristicile tumorii și răspunsul la tratament. În timpul terapiei, medicul dumneavoastră poate actualiza planul la nevoie, urmărind evoluția bolii.

Tratamentul sistemic este o opțiune importantă pentru pacienții cu cancer rectal metastatic neeligibili pentru chirurgie. Tratamentul poate ajuta la controlarea cancerului, ameliorarea simptomelor și prelungirea vieții. Comunicarea deschisă a pacientului și familiei despre procesul terapeutic poate permite gestionarea tratamentului și a eventualelor reacții adverse.

Probleme sexuale asociate chirurgiei, radioterapiei și chimioterapiei la pacienții cu cancer rectal

Tratamentul cancerului rectal

include diferite abordări, precum chirurgia, radioterapia și chimioterapia. Deși aceste metode terapeutice au un rol important în controlarea și tratarea bolii, ele pot provoca unele reacții adverse care afectează calitatea vieții pacienților. Disfuncțiile sexuale sunt situații întâlnite frecvent după tratamentul cancerului rectal, care pot afecta negativ calitatea vieții pacienților.

Tratamentul chirurgical și problemele sexuale

Tratamentul chirurgical al cancerului rectal variază în funcție de localizarea și dimensiunea tumorii. Operațiile care necesită îndepărtarea completă sau parțială a rectului, de exemplu rezecția abdominoperineală sau excizia mezorectală totală, pot provoca disfuncții sexuale, în special la bărbați.

Disfuncție erectilă (ED)

În timpul operației, nervii și vasele din regiunea pelvină pot fi lezate. La bărbați, aceasta poate duce la disfuncție erectilă, probleme de erecție. În special în operațiile mai invazive, precum rezecția abdominoperineală, probabilitatea lezării nervilor care ajung la penis este mai mare.

Probleme de ejaculare și modificări ale orgasmului

Pacienții de sex masculin pot avea dificultăți de ejaculare și o reducere a senzației de orgasm după operație. După chirurgia cancerului rectal, unii bărbați pot resimți mai puțină satisfacție în timpul orgasmului.

Disfuncții sexuale la femei

La femei, aderențele care se pot forma între organele pelvine după îndepărtarea rectului pot provoca durere în timpul actului sexual, dispareunie. De asemenea, lezarea nervilor pelvini după operație poate duce la uscăciune vaginală și dificultăți de orgasm.

Radioterapia și problemele sexuale

Radioterapia este utilizată frecvent pentru controlul local al cancerului rectal. Totuși, radioterapia aplicată în regiunea pelvină poate provoca disfuncții sexuale atât la bărbați, cât și la femei.

Radioterapia la bărbați

Radioterapia aplicată în regiunea pelvină crește riscul de disfuncție erectilă. Radiațiile pot leza structurile vasculare și nervoase ale penisului, ceea ce poate duce în timp la pierderea erecției. După radioterapie pot apărea și probleme precum durere în timpul ejaculării și reducerea volumului ejaculatului.

Radioterapia la femei

La femei, radioterapia pelvină poate provoca uscăciune vaginală, îngustare vaginală, stenoză, și durere în timpul actului sexual, dispareunie. Fibroza și pierderea elasticității țesuturilor vaginale sunt principalele cauze ale acestor simptome. De asemenea, după radioterapie poate apărea menopauza precoce, ceea ce poate duce la pierderea libidoului și atrofie vaginală.

Chimioterapia și problemele sexuale

Chimioterapia este o altă metodă utilizată frecvent în tratamentul cancerului rectal. Efectele chimioterapiei asupra funcției sexuale sunt în general mai sistemice și pot fi observate în mod similar atât la bărbați, cât și la femei.

Pierderea libidoului

O reacție adversă raportată frecvent în timpul chimioterapiei este reducerea dorinței sexuale, libidoul. Aceasta se poate dezvolta din cauza reacțiilor adverse fizice și psihologice ale tratamentului.

Oboseală și reducerea energiei

Oboseala după chimioterapie este un alt factor care poate limita activitatea sexuală. Pe măsură ce energia fizică scade, poate scădea și dorința de activitate sexuală.

Modificări hormonale

Chimioterapia poate influența nivelurile hormonilor. La bărbați se poate observa o reducere a testosteronului, iar la femei, fluctuații ale estrogenului. Aceste modificări hormonale pot afecta negativ dorința și performanța sexuală.

Gestionarea problemelor sexuale și metode de tratament

Este necesară o abordare multidisciplinară pentru gestionarea problemelor sexuale apărute după tratamentul cancerului rectal. Pacienții pot primi sprijin de la specialiști în sănătate sexuală, psihologi și fizioterapeuți. În tratamentul disfuncțiilor sexuale se pot utiliza diferite metode, precum inhibitorii PDE5, de exemplu sildenafil, hidratante vaginale, terapia cu dilatatoare și terapia de substituție hormonală. De asemenea, fizioterapia planșeului pelvin poate fi eficientă în reducerea problemelor sexuale.

Tratamentul cancerului rectal are un rol important în controlarea cancerului prin metode precum chirurgia, radioterapia și chimioterapia. Totuși, aceste tratamente pot avea diferite efecte negative asupra funcției sexuale. De aceea, este foarte important ca pacienții să fie informați despre sănătatea lor sexuală înaintea și după tratament și să primească sprijin de la specialiști atunci când este necesar. Pacienții trebuie obligatoriu informați despre problemele sexuale înaintea tratamentului, iar echipa medicală trebuie să îi încurajeze să își împărtășească aceste probleme cu echipa și să depună eforturi pentru găsirea unor soluții.

Exercițiul fizic și alimentația la pacientul cu cancer rectal în stadiu incipient și metastatic

Cancerul rectal este o boală care necesită diferite strategii terapeutice. Efectele exercițiului fizic și alimentației la pacienții cu cancer rectal în stadiu incipient și metastatic capătă o importanță tot mai mare ca parte a procesului de tratament.

Activitate fizică

La pacienții cu cancer rectal în stadiu incipient, exercițiul fizic poate accelera recuperarea după tratament, poate îmbunătăți sănătatea generală și poate crește calitatea vieții. Exercițiul poate ajuta la păstrarea masei musculare după operație și la susținerea sănătății cardiovasculare.

Tipuri de exerciții

Sunt recomandate exerciții aerobice și de forță, precum mersul pe jos, alergarea ușoară, înotul și antrenamentele cu rezistență. Se recomandă cel puțin 150 de minute de exercițiu de intensitate moderată pe săptămână.

Dietă echilibrată

La pacienții în stadii incipiente este importantă o dietă echilibrată și bogată în nutrienți. Alimentele bogate în fibre, legumele, fructele și cerealele integrale, susțin sistemul digestiv și previn probleme precum constipația.

Proteine și calorii

Un aport suficient de proteine și calorii susține procesul de recuperare și oferă energie. Necesarul de proteine poate crește în special după operație.

Recomandări alimentare pentru pacienții supraponderali sau obezi cu cancer rectal nemetastatic în stadiu incipient

Pentru pacienții supraponderali și obezi diagnosticați cu cancer rectal în stadiu incipient, gestionarea alimentației este o parte importantă a tratamentului. Controlul greutății și alimentația sănătoasă sunt esențiale atât pentru îmbunătățirea rezultatelor terapeutice, cât și pentru reducerea riscului de recidivă a cancerului.

Reducerea riscului de recidivă

La pacienții supraponderali și obezi a fost identificată o relație între indicele de masă corporală (IMC) și recidiva cancerului. Cercetările arată că un IMC ridicat poate crește riscul de recidivă a cancerului și poate influența negativ rezultatele tratamentului. De exemplu, un studiu efectuat în 2022 a identificat o relație puternică între obezitate și recidiva cancerului colorectal.

Sănătate metabolică

Obezitatea este asociată cu probleme metabolice precum rezistența la insulină și inflamația. Aceste situații pot susține creșterea celulelor canceroase și pot influența răspunsul la tratament. Scăderea în greutate poate îmbunătăți sănătatea metabolică și poate reduce riscul de recidivă.

Dietă hipocalorică și bogată în nutrienți

La pacienții cu cancer, o dietă sănătoasă susține controlul greutății și poate îmbunătăți starea generală de sănătate. Alimentele bogate în fibre și sărace în calorii, legumele, fructele și cerealele integrale, susțin sistemul digestiv și pot ajuta la scăderea în greutate.

Alimente antiinflamatoare

Alimentele cu proprietăți antiinflamatoare puternice, uleiul de măsline, peștele care conține acizi grași omega-3 și legumele cu frunze verzi, pot reduce inflamația asociată cancerului și pot susține procesul de tratament.

Restricție calorică

Reducerea aportului zilnic de calorii poate ajuta la scăderea în greutate. Restricția calorică este recomandată ca strategie potrivită pentru pacienții supraponderali și obezi. Reducerea caloriilor poate ajuta la diminuarea masei adipoase și la menținerea unei greutăți sănătoase.

Fibre și proteine

Alimentele bogate în fibre susțin sănătatea digestivă și oferă o senzație de sațietate de lungă durată. Un aport suficient de proteine păstrează masa musculară și susține procesul de recuperare.

Limitarea zahărului și a alimentelor procesate

Limitarea zahărului și alimentelor procesate susține controlul greutății și are efecte favorabile asupra sănătății metabolice. Alimentele procesate au în general multe calorii și o valoare nutritivă scăzută.

Exercițiu fizic regulat

Exercițiul susține procesul de scădere în greutate și îmbunătățește metabolismul. Efectuarea a cel puțin 150 de minute de exercițiu de intensitate moderată pe săptămână poate susține controlul greutății și poate îmbunătăți starea generală de sănătate.

Pentru pacienții supraponderali și obezi cu cancer rectal în stadiu incipient, controlul greutății și alimentația sănătoasă sunt esențiale în procesul terapeutic. Scăderea în greutate și adoptarea unei diete sănătoase pot reduce riscul de recidivă a cancerului, pot îmbunătăți rezultatele tratamentului și pot susține sănătatea generală. Planurile alimentare trebuie individualizate și susținute de echipa terapeutică.

Exercițiul fizic și alimentația la pacientul cu cancer rectal metastatic

Beneficiile exercițiului fizic

La pacienții cu cancer rectal metastatic, exercițiul fizic poate îmbunătăți funcția fizică, poate reduce oboseala și poate ajuta la gestionarea reacțiilor adverse ale tratamentului. Exercițiul poate avea efecte favorabile și asupra stării de bine psihologice. Programele de exerciții la pacienții cu boală metastatică trebuie individualizate. Sunt recomandate în general exerciții cu impact redus, de exemplu mers ușor și mișcări de întindere. Exercițiile trebuie adaptate stării generale a pacientului și reacțiilor adverse ale tratamentului.

Nevoi alimentare specifice

La pacienții cu boală metastatică, strategiile alimentare trebuie ajustate de obicei în funcție de reacțiile adverse asociate tratamentului și de evoluția bolii. De exemplu, reacții adverse precum lipsa poftei de mâncare, greața sau diareea pot influența planul alimentar.

Alimente bogate în calorii și proteine

La pacienții cu boală metastatică sunt recomandate alimente bogate în calorii și proteine pentru prevenirea scăderii în greutate și corectarea deficiențelor nutriționale. Consumul frecvent de porții mici și suplimentele lichide pot fi utile.

Studiile au demonstrat efectele favorabile ale exercițiului fizic asupra pacienților cu cancer. De exemplu, o metaanaliză publicată în 2021 a arătat că exercițiul îmbunătățește calitatea vieții pacienților aflați sub tratament oncologic și reduce reacțiile adverse asociate tratamentului. S-a constatat că exercițiul este eficient în reducerea oboselii legate de cancer și în îmbunătățirea performanței fizice generale.

Cercetările despre alimentație arată că, în special, dietele bogate în proteine și calorii pot susține recuperarea pacienților cu cancer. Un studiu din 2022 a constatat că intervențiile nutriționale îmbunătățesc sănătatea generală și influențează favorabil rezultatele tratamentului la pacienții cu cancer în stadiu incipient și metastatic.

La pacienții cu cancer rectal în stadiu incipient și metastatic, exercițiul fizic și alimentația sunt o parte importantă a tratamentului. În timp ce exercițiul are efecte favorabile asupra stării de bine fizice și psihologice, o alimentație potrivită poate susține evoluția bolii și gestionarea reacțiilor adverse ale tratamentului. Ambele strategii trebuie aplicate individualizat și evaluate regulat de echipa terapeutică.

Vitamine și suplimente în cancerul colorectal

În tratamentul cancerului colorectal, alimentația și suplimentele vitaminice pot susține starea generală de sănătate a pacienților și pot contribui la procesul terapeutic. Este important să înțelegem mai ales dacă anumite vitamine și suplimente au sau nu un rol în tratamentul și prevenirea cancerului.

Rolul vitaminei D: vitamina D poate reduce riscul de cancer prin susținerea funcțiilor sistemului imunitar și reglarea creșterii celulare. În studiile despre cancerul colorectal a fost identificată o relație între nivelurile scăzute ale vitaminei D și un risc mai mare de cancer. Studiile arată că nivelurile suficiente de vitamina D pot reduce riscul de cancer colorectal și pot îmbunătăți prognosticul pacienților.

Rolul acidului folic

Acidul folic are un rol important în sinteza ADN-ului și repararea celulară. Poate fi eficient în reducerea riscului de cancer colorectal. Totuși, se menționează că dozele mari de acid folic pot implica unele riscuri și că este necesară prudență în această privință.

Rolul vitaminelor C și E

Vitaminele C și E au proprietăți antioxidante și protejează celulele de efectele nocive ale radicalilor liberi. Totuși, există rezultate contradictorii privind efectele vitaminelor C și E în tratamentul cancerului colorectal. Sunt necesare cercetări suplimentare despre influența dozelor mari ale acestor vitamine asupra tratamentului.

Rolul acizilor grași omega-3

Acizii grași omega-3 pot reduce riscul de cancer și pot fi utili în timpul tratamentului datorită proprietăților lor antiinflamatoare. Suplimentele omega-3 pot susține sănătatea generală prin reducerea inflamației la pacienții cu cancer colorectal, însă beneficiul lor nu a putut fi demonstrat clar în studii.

Rolul vitaminelor și suplimentelor în tratamentul cancerului colorectal poate susține starea generală de sănătate a pacienților și poate contribui la procesul terapeutic. Vitamina D, în special, are potențialul de a reduce riscul de cancer și de a oferi efecte favorabile recuperării în timpul tratamentului. Pentru efectele altor vitamine și suplimente sunt necesare cercetări suplimentare. Pacienții trebuie să discute utilizarea vitaminelor și suplimentelor cu medicii lor și să acționeze conform recomandărilor individualizate.

Modalități de reducere a riscului de cancer rectal

• Urmați o dietă sănătoasă, bogată în alimente de origine vegetală. Limitați carnea roșie și alimentele procesate. Obțineți nutrienții din alimente propriu-zise și nu vă bazați numai pe suplimente.
• Consumați foarte puțin alcool sau deloc.
• Mișcați-vă mai mult și odihniți-vă mai puțin.
• Mențineți o greutate sănătoasă. Urmărirea greutății, dietei, caloriilor și nivelului de activitate vă poate ajuta să vă atingeți obiectivele.
• Renunțați la tutun. Consultați echipa care vă îngrijește despre opțiunile de renunțare. Consilierea și medicamentele sunt adesea opțiuni disponibile.
• Asigurați-vă aportul de vitamina D din alimente precum somonul, tonul, macroul și gălbenușul de ou. Pielea dumneavoastră poate produce vitamina D și când este expusă la lumina soarelui, dar nu uitați să utilizați cremă de protecție solară atunci când stați mult timp afară.

Importanța sprijinului psihologic și a calității vieții în cancerul rectal

Primirea unui diagnostic de cancer rectal reprezintă o povară emoțională serioasă pentru pacienți și apropiații lor. Această situație nu se limitează numai la tratamentul fizic, ci trebuie abordată și din perspectiva aspectelor psihologice și sociale. Dificultățile fizice trăite în timpul tratamentului evidențiază importanța sprijinului psihologic și a strategiilor de creștere a calității vieții.

Nevoia de sprijin psihologic

Diagnosticul de cancer poate provoca pacienților sentimente intense de anxietate, frică, depresie și neputință. Pacienții cu cancer rectal se pot confrunta, în special în urma intervențiilor chirurgicale, cu situații precum o stomă, care afectează grav calitatea vieții. Aceste consecințe fizice pot influența profund starea psihologică a pacienților și pot crește riscul de izolare socială.

Pacienții au nevoie de sprijin psihologic imediat după primirea diagnosticului. Sprijinul psihosocial îi ajută să facă față bolii și să se adapteze tratamentului. Psihoterapia poate reduce nivelurile de anxietate și depresie ale pacienților, poate întări sănătatea mintală și poate contribui la o atitudine mai favorabilă în timpul tratamentului. Oferirea timpurie a sprijinului psihologic îi ajută pe pacienți să parcurgă mai confortabil această perioadă dificilă.

Păstrarea calității vieții

Tratamentul cancerului rectal poate include metode terapeutice intensive precum chirurgia, chimioterapia și radioterapia. Aceste tratamente sunt dificile atât fizic, cât și emoțional și pot afecta negativ calitatea vieții pacienților. Consecințe precum crearea unei stome după intervențiile chirurgicale pot influența negativ percepția propriului corp și încrederea în sine a pacienților. Aceasta poate duce la retragere din viața socială, izolare și depresie.

Pentru păstrarea calității vieții este necesară o abordare multidisciplinară. Sprijinul psihologic are un rol important în îmbunătățirea calității vieții pacienților, împreună cu reabilitarea fizică și rețelele de sprijin social. Programele de reabilitare fizică și grupurile de sprijin contribuie atât la recuperarea fizică, cât și la cea emoțională a pacienților.

Sprijinul familiei și al apropiaților

Cancerul afectează profund nu numai pacientul, ci și familia și persoanele dragi. Sprijinul fizic și emoțional oferit de familie în această perioadă este foarte important pentru adaptarea la procesul terapeutic. Sprijinul psihologic bazat pe familie poate ajuta pacientul să facă față sentimentelor de singurătate și neputință. Utilizarea serviciilor de consiliere psihologică de către membrii familiei în această perioadă va contribui favorabil la recuperarea pacientului.

Adaptarea psihologică la tratament

Unul dintre cele mai importante roluri ale sprijinului psihologic este să ajute pacienții să se adapteze tratamentului. O perspectivă mai pozitivă asupra procesului terapeutic poate influența favorabil și răspunsul pacienților la tratament. Specialiștii în psihologie îi ajută pe pacienții cu cancer să își gestioneze nivelurile de stres și anxietate prin diferite tehnici, precum psihoterapia, exercițiile de relaxare și terapia cognitiv-comportamentală.

Îngrijirea paliativă și sprijinul psihologic

La pacienții cu cancer în stadiu avansat, îngrijirea paliativă orientată spre creșterea calității vieții este foarte importantă. Îngrijirea paliativă urmărește nu numai ameliorarea durerii și a altor simptome fizice, ci și susținerea sănătății emoționale și psihice a pacientului. Sprijinul psihologic este o parte inseparabilă a îngrijirii paliative. Sprijinul psihosocial este de mare ajutor pentru pacient și familie în procesul de a face față bolii.