Cancerul vezicii urinare: simptome, stadii și tratament
În acest articol
Ce sunt cancerul vezicii urinare și cancerul urotelial?
Cancerul vezicii urinare este un cancer provenit din celulele specializate care căptușesc tractul urinar (uroteliul). Deoarece același tip celular se află și în pelvisul renal și uretere (tractul urinar superior), cancerele dezvoltate în aceste regiuni sunt abordate împreună sub denumirea comună „cancer urotelial”. Ultimii câțiva ani au fost o perioadă în care noi aprobări FDA pentru tratamentul cancerului vezicii urinare/urotelial au apărut succesiv cu o viteză fără precedent — abordări precum conjugatele anticorp–medicament, terapiile țintite și terapia genică au schimbat radical standardele terapeutice care rămăseseră neschimbate mult timp, mai ales în boala metastatică. În acest ghid abordăm în detaliu toate stadiile bolii, de la cel precoce, fără invazie a stratului muscular, până la cel avansat, metastatic, și cele mai recente abordări terapeutice.
Poate cel mai important concept în cancerul vezicii urinare este dacă tumora invadează, în peretele vezicii, stratul muscular (muscularis propria/mușchiul detrusor) sau nu. Această singură diferențiere determină clasificarea bolii ca „fără invazie a stratului muscular” (NMIBC) sau „cu invazie a stratului muscular” (MIBC) și schimbă complet abordarea tratamentului — de aceea, secțiunile de stadializare și tratament ale acestui ghid sunt structurate în jurul acestei diferențe.
Anatomia vezicii urinare și a tractului urinar superior
Peretele vezicii urinare cuprinde, din interior spre exterior, următoarele straturi: uroteliul (epiteliu de tranziție pluristratificat, specific tractului urinar), lamina propria (strat subțire de țesut conjunctiv), muscularis propria (mușchiul detrusor — stratul muscular gros care permite vezicii să elimine urina) și, la exterior, țesutul adipos perivezical. Pelvisul renal și ureterele au aceeași căptușeală urotelială, dar pereții lor sunt mult mai subțiri decât ai vezicii — de aceea, chiar și o tumoră relativ mică în tractul urinar superior poate avansa mai rapid spre țesuturile din jur. Marea majoritate a cancerelor uroteliale (aproximativ 90-95%) se dezvoltă în vezică, iar restul în pelvisul renal sau ureter (cancer urotelial al tractului urinar superior, ÜÜÜK).
Cât de frecvent este? (Statistici actuale)
Potrivit raportului „Global cancer statistics 2024” al Agenției Internaționale pentru Cercetare în Domeniul Cancerului (IARC) (Sung H și colab., CA: A Cancer Journal for Clinicians, publicat la 8 iulie 2026, DOI: 10.3322/caac.70090), conform datelor din 2024, la nivel mondial au fost raportate aproximativ 635.264 de cazuri noi de cancer al vezicii urinare (locul 8 ca frecvență între toate cancerele) și 227.626 de decese cauzate de cancerul vezicii urinare (locul 13 în mortalitate) au fost raportate. Cancerul vezicii urinare este unul dintre cancerele cu cele mai pronunțate diferențe între sexe: incidența standardizată după vârstă este de 9,3 la 100.000 la bărbați și de 2,3 la 100.000 la femei — adică este aproximativ de 4 ori mai frecvent la bărbați decât la femei. O mare parte a cazurilor se concentrează în Asia (~40%) și Europa (~33%).
Potrivit raportului „Cancer Statistics, 2026” al Societății Americane de Cancer (Siegel RL și colab., CA: A Cancer Journal for Clinicians, publicat la 13 ianuarie 2026, DOI: 10.3322/caac.70043), pentru 2026 sunt așteptate în SUA aproximativ 84.530 de cazuri noi de cancer al vezicii urinare (64.730 la bărbați, 19.800 la femei — raport bărbați/femei ~3,3/1) și 17.870 de decese . Riscul pe parcursul vieții este de aproximativ 1 din 125 la bărbați și 1 din 333 la femei. Supraviețuirea relativă la 5 ani în funcție de stadiu (SEER, cohorta diagnosticată în 2015-2021): 98% în boala in situ, 73% în boala localizată, 41% în extinderea regională, 9% în metastazele la distanță; toate stadiile împreună, 79% — acest interval larg arată clar de ce diagnosticul precoce este atât de important în cancerul vezicii urinare.
Potrivit profilului de țară GLOBOCAN 2024 pentru Turcia, în Turcia sunt raportate anual aproximativ 13.771 de cazuri noi de cancer al vezicii urinare , ceea ce plasează cancerul vezicii urinare, între toate cancerele, pe locul 6 ; cu 5.539 de decese, ocupă și locul 6 în clasamentul mortalității. Marea majoritate a cazurilor (11.963, adică 8,9% dintre cancerele la bărbați) apar la bărbați, reflectând o predominanță masculină pronunțată, în concordanță cu tiparul global.
Factori de risc
Potrivit unei metaanalize cuprinzătoare care a inclus 89 de studii observaționale (van Osch FHM și colab., International Journal of Epidemiology, 2016), la fumătorii actuali riscul de cancer al vezicii urinare este față de cei care nu au fumat niciodată de aproximativ 3,14 ori mai mare (OR agregat), iar la cei care au renunțat la fumat de aproximativ 1,83 ori mai mare. În Europa, proporția atribuibilă a cazurilor de cancer al vezicii urinare este estimată la aproximativ 43-50% la bărbați și 26-35% la femei — adică fumatul este cea mai importantă cauză prevenibilă, care singură poate fi considerată responsabilă pentru o parte importantă dintre toate cazurile de cancer al vezicii urinare.
- Fumatul și utilizarea tutunului (cel mai important factor de risc)
- Expunere profesională: amine aromatice în industriile vopselelor, cauciucului, pielăriei și textilelor
- Infecție cronică cu Schistosoma haematobium (asociată mai ales cu carcinomul cu celule scuamoase)
- Utilizarea cronică îndelungată a sondei urinare
- Antecedente de tratament cu ciclofosfamidă
- Antecedente de radioterapie pelvină
- Expunere la niveluri ridicate de arsenic în apa potabilă
- Sindrom Lynch (asociat mai ales cu cancerul urotelial al tractului urinar superior)
- Vârstă înaintată și sex masculin
Infecția cronică prin schistosomiază urinară, endemică în unele regiuni din Africa și Orientul Mijlociu, a fost asociată, prin inflamație cronică a peretelui vezicii, acumularea ouălor și formarea nitrozaminelor, în special cu dezvoltarea carcinomului cu celule scuamoase , diferit de carcinomul urotelial. Deși Turcia nu este o regiune endemică în această privință, inflamația cronică a tractului urinar și utilizarea îndelungată a sondei pot crește riscul de carcinom cu celule scuamoase printr-un mecanism similar, de iritație cronică.
Tipuri histologice
| Tip histologic | Frecvență aproximativă | Notă |
|---|---|---|
| Carcinom urotelial (cu celule de tranziție) | >%90 | Tip histologic predominant |
| Carcinom cu celule scuamoase | ~%8 | Asociat cu iritația cronică/schistosomiaza |
| Adenocarcinom | ~%2 | Asociat cu resturi uracale și extrofia vezicii urinare |
Subtipurile speciale ale carcinomului urotelial definite de WHO, precum micropapilar, plasmocitoid, sarcomatoid, „nested” și cu celule mici, numite „variante histologice”, sunt subclase mai agresive ale carcinomului urotelial, fără a reprezenta o boală separată. Aceste variante sunt mai predispuse la subestimarea stadiului (understaging), deoarece riscul de invazie musculară ascunsă sau de răspândire limfovasculară este mai mare chiar și într-o tumoră aparent fără invazie musculară; de aceea, când sunt identificate aceste variante, poate fi evaluată o abordare terapeutică mai precoce/agresivă, precum cistectomia radicală directă, chiar dacă stadiul pare precoce.
Subtipuri moleculare și teste de biomarkeri
La nivel molecular, carcinomul urotelial se împarte și el în cel puțin două grupuri largi de comportament biologic: subtipul luminal (în general cu prognostic mai bun, mai frecvent asociat cu modificări FGFR3) și subtipul bazal (în general cu evoluție mai agresivă, dar cu o rată de răspuns posibil relativ mai mare la chimioterapia sistemică). Deși această clasificare nu este încă solicitată ca test standard în practica clinică de rutină, este utilizată tot mai mult la nivel de cercetare pentru predicția răspunsului la tratament.
Modificările genelor FGFR2/3: sunt prezente în aproximativ 15-20% dintre cancerele uroteliale metastatice, în proporții și mai mari în tumorile tractului urinar superior, și determină eligibilitatea pentru tratamentul cu erdafitinib; testul este evaluat de obicei printr-un panel molecular realizat din țesut sau sânge (ctDNA). Expresia PD-L1: poate avea un rol în unele decizii de imunoterapie, în special în alegerea imunoterapiei cu un singur agent la pacienții neeligibili pentru chimioterapie, dar aprobarea combinației EV+pembrolizumab este independentă de statusul PD-L1. Statusul HER2: este un biomarker utilizat în dezvoltarea terapiilor țintite anti-HER2, precum disitamab vedotin, aprobat în prezent numai în China; nu necesită încă o decizie terapeutică de rutină în SUA/Europa, dar importanța sa în cercetare crește.
Simptome
- Urină cu sânge fără durere (hematurie macroscopică) — cel mai frecvent și important simptom
- Urinare frecventă
- Nevoie bruscă și imperioasă de a urina (urgency)
- Arsură/durere la urinare (disurie)
- Durere lombară/de flanc (mai ales în afectarea tractului urinar superior, din cauza obstrucției ureterale)
- În stadiul avansat: durere pelvină, lipsa poftei de mâncare, scădere în greutate, umflarea picioarelor
Urina cu sânge fără durere este cel mai tipic și frecvent prim simptom al cancerului vezicii urinare; deoarece absența durerii îi poate induce frecvent în eroare pe pacienți și întârzia prezentarea la medic, orice episod de urină cu sânge, chiar și unul singur, trebuie neapărat raportat unui medic. Simptomele iritative, precum urinarea frecventă, nevoia bruscă de a urina și senzația de arsură, apar mai rar și sunt de obicei asociate cu carcinomul in situ (CIS) sau cu boală mai invazivă.
Hemoragia nu este întotdeauna vizibilă cu ochiul liber; hematuria microscopică identificată întâmplător la analiza urinei necesită și ea evaluare. Conform ghidului AUA/SUFU pentru microhematurie din 2020, pacienții sunt împărțiți în grupuri cu risc scăzut, intermediar și înalt pe baza nivelului de risc, luând în considerare factori precum vârsta, antecedentele de fumat, gradul hematuriei și expunerea profesională; la pacienții cu risc intermediar și înalt sunt recomandate cistoscopia și imagistica tractului urinar superior, în timp ce la cei cu risc scăzut poate fi suficientă o evaluare mai limitată sau repetarea analizei.
Cum se stabilește diagnosticul?
Cistoscopie, citologie și imagistică
Cistoscopia (vizualizarea directă a vezicii cu o cameră subțire) este standardul de aur pentru identificarea tumorii vezicale. Citologia urinară (examinarea la microscop a celulelor din urină) este utilă mai ales pentru identificarea tumorilor de grad înalt și a CIS, dar sensibilitatea sa este limitată în tumorile de grad scăzut. Urografia BT în mai multe faze este metoda imagistică preferată pentru evaluarea atât a vezicii, cât și a tractului urinar superior, adică a pelvisului renal și ureterelor.
În plus față de cistoscopia standard cu lumină albă, metoda de „diagnostic fotodinamic”, în care se administrează în vezică o substanță numită hexaminolevulinat și se efectuează examinarea sub lumină albastră specială, crește rata de identificare mai ales a leziunilor CIS plate, greu vizibile, datorită fluorescenței acestei substanțe acumulate în celulele tumorale. O metaanaliză bazată pe datele brute ale pacienților (Burger M și colab., European Urology, 2013) a arătat că această metodă crește rata de identificare a tumorilor și reduce ratele de recidivă.
Rezecția transuretrală a tumorii vezicale (TURBT) este o procedură esențială în cancerul vezicii urinare, care stabilește diagnosticul definitiv (histologie, grad, stadiu) și constituie în același timp primul pas de tratament, prin îndepărtarea tumorii vizibile. Prezența sau absența țesutului detrusor (muscular) în proba de rezecție este crucială pentru a putea evalua dacă tumora a ajuns la stratul muscular — o probă fără țesut muscular face stadializarea nesigură și necesită de obicei repetarea rezecției.
Diferențe de diagnostic în cancerul urotelial al tractului urinar superior
Deoarece cistoscopia standard nu poate vizualiza tractul urinar superior, adică pelvisul renal și ureterul, în diagnosticul tumorilor din această regiune ureteroscopia cu biopsie și citologia urinară selectivă a tractului urinar superior au un rol mai determinant; urografia BT se află și aici în centrul diagnosticului. Literatura discută riscul teoretic al ureteroscopiei diagnostice de răspândire a celulelor tumorale (seeding) și de creștere a stadiului.
Stadializare: sistemul TNM (AJCC, ediția 8)
Cea mai importantă diferențiere în stadializarea cancerului vezicii urinare este dacă tumora ajunge, în peretele vezicii, la stratul muscular (muscularis propria) sau nu. Tumorile Ta, Tis (CIS) și T1 sunt clasificate drept „cancer al vezicii urinare fără invazie musculară” (NMIBC) ; T2 și stadiile superioare sunt numite „cancer al vezicii urinare cu invazie musculară” (MIBC) — această diferențiere reprezintă limita la care abordarea tratamentului se schimbă complet.
Categoria T
| Categoria T | Definiție | Grup |
|---|---|---|
| Ta | Carcinom papilar neinvaziv, numai în mucoasă, fără invazie în lamina propria | Fără invazie musculară (NMIBC) |
| Tis (CIS) | Carcinom in situ plat, neinvaziv | |
| T1 | Invazie în lamina propria (țesut conjunctiv subepitelial), fără a ajunge la stratul muscular | |
| T2a | Invazie în stratul muscular superficial (jumătatea internă a muscularis propria) | Cu invazie musculară (MIBC) |
| T2b | Invazie în stratul muscular profund (jumătatea externă a muscularis propria) | |
| T3a / T3b | Invazie microscopică / macroscopică (sub formă de masă) în țesutul perivezical | |
| T4a | Invazie în stroma prostatică, veziculele seminale, uter sau vagin | |
| T4b | Invazie în peretele pelvin sau abdominal |
Categoriile N și M
N0: fără afectarea ganglionilor limfatici regionali. N1: un singur ganglion limfatic în pelvisul mic (hipogastric, obturator, iliac extern sau presacrat). N2: mai mulți ganglioni limfatici în pelvisul mic. N3: afectarea ganglionilor limfatici iliaci comuni. M0: fără metastaze la distanță. M1a: metastaze la distanță limitate la ganglionii limfatici situați dincolo de ganglionii iliaci comuni. M1b: metastaze la distanță extraganglionare, precum în os, ficat sau plămân.
Grupe de stadii
| Stadiu | TNM |
|---|---|
| 0a | Ta, N0, M0 |
| 0is | Tis, N0, M0 |
| I | T1, N0, M0 |
| II | T2a/T2b, N0, M0 |
| IIIA | T3a-T4a, N0, M0; sau T1-T4a, N1, M0 |
| IIIB | T1-T4a, N2/N3, M0 |
| IVA | T4b, orice N, M0; sau orice T, orice N, M1a |
| IVB | Orice T, orice N, M1b |
Clasificarea riscului în cancerul vezicii urinare fără invazie musculară (NMIBC)
Conform actualizării din 2024 a Asociației Europene de Urologie (EAU), pacienții cu NMIBC sunt împărțiți în patru grupuri după riscul de recidivă și progresie; această clasificare determină pentru cine este necesară numai urmărirea, pentru cine chimioterapia intravezicală și pentru cine BCG:
| Grup de risc | Definiție generală |
|---|---|
| Risc scăzut | Primul diagnostic, tumoră unică, Ta, grad scăzut, <3cm, fără CIS, vârstă ≤70 |
| Risc intermediar | Tumori fără CIS care nu îndeplinesc criteriile de risc scăzut sau înalt/foarte înalt |
| Risc înalt | Toate tumorile T1 de grad înalt; toate CIS; unele tumori Ta/T1 cu factori de risc suplimentari (vârstă>70, tumori multiple, dimensiune>3cm) |
| Risc foarte înalt | Combinație T1 de grad înalt/CIS + factori de risc suplimentari |
Tratamentul cancerului vezicii urinare fără invazie musculară (NMIBC)
Doză unică de chimioterapie intravezicală după TURBT
O doză unică de chimioterapie intravezicală, de obicei mitomicină C, administrată în primele 24 de ore după TURBT reduce riscul de recidivă. Conform unei metaanalize de rețea care a inclus 13 studii randomizate (Perlis N și colab., Oncotarget, 2016), mitomicina C a redus semnificativ riscul de recidivă (HR 0,44); acest beneficiu este mai ales pronunțat în tumorile Ta cu risc scăzut, diagnosticate pentru prima dată, și tratamentul nu trebuie aplicat în cazul unei suspiciuni de perforație a vezicii.
La toți pacienții cu rezecție inițială incompletă, fără țesut detrusor (muscular) în probă sau cu tumoră T1 de grad înalt identificată, este recomandată repetarea TURBT în 2-6 săptămâni. La aceste rezecții repetate, o proporție importantă dintre pacienți (aproximativ 50-56%) prezintă tumoră reziduală, iar aproximativ 5-10% dintre cazurile clinice T1 sunt reclasificate ca boală cu invazie musculară (T2) — o constatare importantă care arată că evaluarea inițială poate subestima stadiul.
Tratament intravezical cu BCG
În NMIBC cu risc înalt, tratamentul standard este administrarea în vezică a unei imunoterapii obținute din bacilul tuberculos atenuat (Bacillus Calmette-Guérin, BCG). Schema standard bazată pe studiul SWOG-8507 (Lamm DL și colab., Journal of Urology, 2000) include o cură de inducție de 6 săptămâni, apoi cure de câte 3 săptămâni în lunile 3 și 6, urmate de doze de întreținere la fiecare 6 luni timp de 3 ani. În acest studiu, supraviețuirea fără recidivă la 5 ani a fost raportată la 60% la cei care au primit BCG de întreținere și 41% la cei care au primit numai inducție (p<0,0001) — totuși, din cauza toxicității, numai aproximativ 16% dintre pacienți au reușit să finalizeze integral schema de întreținere de 3 ani.
De când Sanofi a oprit producția tulpinii BCG Connaught în 2012, există un deficit persistent de BCG la nivel mondial; noua fabrică destinată creșterii capacității companiei care este în prezent singurul mare producător nu este așteptată să fie finalizată înainte de sfârșitul anului 2026. Din cauza acestui deficit, în practica clinică sunt aplicate strategii de adaptare precum reducerea dozei (1/3 - 1/2 din doza completă), prioritizarea pacienților cu risc înalt (CIS, tumori de grad înalt) și trecerea la chimioterapie intravezicală, precum mitomicină sau gemcitabină, în loc de BCG la pacienții cu risc scăzut.
Conform documentului-ghid FDA din 2018, boala „fără răspuns la BCG” trebuie să îndeplinească cel puțin unul dintre următoarele criterii: (1) CIS persistent sau recidivat în primele 12 luni după încheierea tratamentului adecvat cu BCG; (2) boală Ta/T1 de grad înalt recidivată în primele 6 luni după tratamentul adecvat cu BCG; (3) identificarea bolii T1 de grad înalt la prima evaluare după cura de inducție cu BCG. „Tratamentul adecvat cu BCG” este definit ca cel puțin 5 dintre cele 6 doze de inducție + cel puțin 2 dintre cele 3 doze de întreținere (sau 5 dintre cele 6 doze de inducție + cel puțin 2 doze dintr-o a doua cură de inducție).
Tratamente nou aprobate în boala fără răspuns la BCG
Pentru pacienții fără răspuns la BCG, care nu acceptă cistectomia sau nu sunt eligibili pentru aceasta, patru tratamente noi au primit succesiv aprobarea FDA în ultimii ani — una dintre cele mai rapide perioade de dezvoltare din acest domeniu:
| Tratament | Aprobarea FDA | Studiu | Rata răspunsului complet | Durata răspunsului |
|---|---|---|---|---|
| Nadofaragene firadenovec (Adstiladrin) — terapie genică | 16 decembrie 2022 | CS-003 (cohorta CIS) | %51,2 | Mediană 9,7 luni |
| Pembrolizumab (Keytruda) | 8 ianuarie 2020 | KEYNOTE-057 (cohorta CIS) | %41 | Mediană 16,2 luni |
| Nogapendekin alfa inbakicept + BCG (Anktiva) | 22 aprilie 2024 | QUILT-3.032 (cohorta CIS) | %71,0 | Mediană 26,6 luni |
| TAR-200 (sistem intravezical de eliberare a gemcitabinei, Inlexzo) | 9 septembrie 2025 | SunRISe-1 | %82 | 51% dintre respondenți au menținut răspunsul ≥1 an |
Notă: oportuzumab monatox (Vicineum) nu a primit aprobarea FDA (a primit o Scrisoare de răspuns incomplet în 2021); acest medicament nu este o opțiune aprobată în SUA.
În boala cu risc înalt fără răspuns la BCG, ca alternativă la opțiunile de conservare a vezicii de mai sus, cistectomia radicală (îndepărtarea completă a vezicii) rămâne opțiunea standard recomandată de ghiduri și cu cele mai mature date oncologice pe termen lung. Un studiu comparativ (Taylor J și colab., BJU International, 2025) nu a găsit o diferență semnificativă în supraviețuirea globală la urmărirea pe termen mediu între tratamentul de conservare a vezicii și cistectomia inițială, dar a raportat în abordarea de conservare recidivă de grad înalt de 37% la luna 12 și 52% la luna 24 și o rată de progresie spre stratul muscular crescând de la 7% la 13% — acesta este un studiu observațional, nerandomizat, care indică importanța de a nu amâna cistectomia pe termen nelimitat.
Urmărirea după tratament în NMIBC: de ce este necesară supravegherea pe tot parcursul vieții?
Una dintre cele mai distinctive caracteristici ale cancerului vezicii urinare este tendința foarte mare de recidivă după tratament, care poate persista ani întregi — de aceea, la pacienții diagnosticați cu NMIBC, urmărirea cistoscopică regulată continuă mulți ani după încheierea tratamentului, în multe centre pe tot parcursul vieții. Frecvența urmăririi este stabilită în funcție de grupul de risc: la pacienții cu risc scăzut, mai rar, de exemplu anual după primul an; la cei cu risc înalt și foarte înalt, mai ales în primii 1-2 ani, se efectuează cistoscopie mult mai frecvent, de exemplu la fiecare 3 luni, și, când este necesar, citologie urinară și imagistica tractului urinar superior. Acest program intens de urmărire urmărește atât identificarea precoce a recidivei, cât și recunoașterea la timp a unei eventuale progresii spre invazia stratului muscular.
Tratamentul cancerului vezicii urinare cu invazie musculară (MIBC)
La pacienții care pot primi cisplatină, cu funcție renală, auz și status de performanță adecvate, chimioterapia neoadjuvantă înaintea cistectomiei radicale este standard. Conform studiului SWOG-8710/INT-0080 (Grossman HB și colab., NEJM, 2003), riscul de deces prin cancer al vezicii urinare în grupul cu chimioterapie neoadjuvantă+cistectomie este semnificativ mai mic decât în grupul cu cistectomie singură (HR 0,60; p=0,002) — beneficiul provine aproape în întregime din regimurile cu cisplatină; de aceea, nu există un beneficiu dovedit al chimioterapiei neoadjuvante la pacienții neeligibili pentru cisplatină. Eligibilitatea pentru cisplatină este evaluată frecvent în practica clinică prin cadrul numit „criteriile Galsky”, bazat pe funcția renală, statusul de performanță, pierderea auzului, neuropatia periferică și insuficiența cardiacă; la pacienții neeligibili sunt preferate de obicei regimurile pe bază de carboplatină. Pentru alegerea regimului, analiza subgrupului neoadjuvant din studiul VESPER a raportat superioritatea MVAC cu doză intensificată (dd-MVAC) față de gemcitabină+cisplatină (GC) în supraviețuirea globală la 5 ani (66% față de 57%, HR 0,71) — date randomizate reale care compară direct cele două regimuri.
Cistectomia radicală, care îndepărtează vezica, organele din jur și ganglionii limfatici pelvini, este chirurgia curativă standard în MIBC. La pacienții selectați adecvat, cu o singură tumoră, fără hidronefroză, fără CIS extins, cu TURBT complet efectuat și capabili să tolereze chimioradioterapia, tratamentul format din TURBT+chimioradioterapie, numit tratament trimodal de conservare a vezicii , este o alternativă curativă. Conform analizei combinate a protocoalelor RTOG (8802-9906) (Mak RH și colab., JCO, 2014), cu această abordare, supraviețuirea globală la 5/10 ani este de 57%/36%, iar supraviețuirea specifică bolii de 71%/65%; 21% dintre pacienți au necesitat ulterior cistectomie de salvare.
La pacienții cu risc înalt după cistectomie radicală, independent de statusul PD-L1 și de tratamentul neoadjuvant anterior, nivolumabul adjuvant este o opțiune standard. Aprobarea FDA: 20 august 2021. Datele actualizate la 5 ani arată că supraviețuirea fără boală este de 21,9 luni față de 11,0 luni (HR 0,74) în întregul grup, iar în subgrupul cu PD-L1≥1% diferența este mult mai pronunțată (55,5 luni față de 8,4 luni, HR 0,58). Și datele de supraviețuire globală au devenit mature: la toți pacienții, 75 de luni față de 50,1 luni (HR 0,83); în subgrupul PD-L1≥1%, supraviețuirea mediană nu a fost atinsă, iar în brațul de control a fost de 59,4 luni (HR 0,63) — adică, deși beneficiul este semnificativ mai mare în tumorile PD-L1-pozitive, aprobarea FDA nu a fost limitată de statusul PD-L1.
La 28 martie 2025, FDA a aprobat pentru pacienții MIBC eligibili pentru cisplatină un regim perioperator format din durvalumab împreună cu gemcitabină+cisplatină neoadjuvant, urmat de întreținere cu durvalumab în monoterapie după cistectomie. În studiul NIAGARA, supraviețuirea fără evenimente s-a îmbunătățit semnificativ (HR 0,68; rată la 2 ani de 67,8% față de 59,8%), iar supraviețuirea globală a arătat și ea un beneficiu semnificativ (HR 0,75; rată la 2 ani de 82,2% față de 75,2%) — beneficiul a fost observat independent de obținerea răspunsului patologic complet. Aceasta este o aprobare cu adevărat nouă și actuală adăugată paradigmei terapeutice a MIBC.
Tratamentul cancerului urotelial metastatic
Tratamentul cancerului urotelial metastatic a cunoscut în ultimii trei ani probabil una dintre cele mai rapide schimbări de standard din întreaga oncologie a tumorilor solide. Standardul de primă linie cu chimioterapie pe bază de platină, neschimbat de decenii, a fost înlocuit în 2023 cu o abordare complet diferită.
Combinația enfortumab vedotin, un conjugat anticorp–medicament care țintește nectina-4, cu pembrolizumab a primit aprobarea FDA la 15 decembrie 2023 și a devenit în cancerul urotelial metastatic noul standard de primă linie care înlocuiește chimioterapia pe bază de platină . În studiul EV-302, această combinație a demonstrat rezultate remarcabile față de chimioterapia standard: supraviețuire fără progresie 12,5 luni față de 6,3 luni (HR 0,450); supraviețuire globală 31,5 luni față de 16,1 luni (HR 0,468) — adică una dintre cele mai mari diferențe absolute de supraviețuire raportate în oncologia gineco-urologică actuală, aproape dublând supraviețuirea globală mediană. Aceste rezultate au pus capăt poziției de standard de primă linie deținută de decenii de chimioterapia pe bază de platină. Un avantaj practic important al combinației este că poate fi administrată independent de eligibilitatea pacientului pentru cisplatină — în schimb, în vechea abordare cu chimioterapia prioritară, eligibilitatea pentru cisplatină era un prag care determina alegerea tratamentului de la început.
Enfortumab vedotin a primit mai întâi aprobare accelerată în 2019 (EV-201, cu un singur braț), apoi aprobare standard la 9 iulie 2021, pe baza studiului EV-301 (la pacienții cu progresie după platină/imunoterapie, supraviețuire globală 12,9 luni față de 9,0 luni, HR 0,70). Totuși, odată ce EV+pembrolizumab a devenit standardul de primă linie, rolul enfortumabului vedotin în monoterapie s-a restrâns semnificativ; acum este evaluat în principal la pacienții care au primit chimioterapie în prima linie, de exemplu carboplatină fiind neeligibili pentru cisplatină, și ulterior progresează, sau care nu pot tolera combinația EV+pembrolizumab.
Tratamentul de întreținere cu avelumab, aprobat la 30 iunie 2020, a prelungit semnificativ supraviețuirea globală la pacienții fără progresie după chimioterapia de primă linie pe bază de platină (21,4 luni față de 14,3 luni, HR 0,69). După ce EV+pembrolizumab a devenit standardul de primă linie, întreținerea cu avelumab continuă să fie aplicată în principal la pacienții care au început cu chimioterapie , de exemplu cei cu contraindicație la EV+pembrolizumab sau care nu preferă această combinație; nu există încă un studiu randomizat care să compare direct aceste două abordări.
Aproximativ 15-20% dintre cancerele uroteliale metastatice, în proporții și mai mari în cancerul urotelial al tractului urinar superior, prezintă modificări ale genelor FGFR2/3, iar acești pacienți pot beneficia de inhibitorul oral FGFR numit erdafitinib. Erdafitinibul a primit aprobare accelerată în 2019, transformată în aprobare completă la 19 ianuarie 2024 pe baza studiului THOR: la pacienții cu modificări FGFR2/3 și imunoterapie anterioară, supraviețuirea globală raportată a fost de 12,1 luni față de 7,8 luni cu chimioterapie. Aprobarea completă a restrâns eticheta — unele subgrupuri cu fuziune FGFR2 și pacienții care nu au primit anterior tratament PD-1/L1 sau nu sunt eligibili pentru acesta au fost excluși.
Pentru sacituzumab govitecan (Trodelvy), care primise aprobare accelerată în 2021 pe baza studiului TROPHY-U-01, în urma rezultatului studiului confirmator de fază 3 — neîndeplinirea obiectivului principal de supraviețuire globală în TROPiCS-04 — compania producătoare a retras voluntar indicația de cancer urotelial din SUA la 18 octombrie 2024. Acesta este un exemplu important și actual al modului în care funcționează sistemul aprobărilor accelerate când studiul confirmator eșuează; medicamentul nu mai este o opțiune terapeutică aprobată în SUA pentru cancerul urotelial metastatic.
Disitamab vedotin, un conjugat anticorp–medicament care țintește HER2, este aprobat în China (NMPA) pentru cancerul urotelial HER2-pozitiv, dar la data pregătirii acestui articol nu este aprobat în SUA (FDA) sau Europa (EMA).
Odată cu extinderea noului standard de primă linie EV+pembrolizumab, opțiunile pentru pacienții cu progresie după această combinație se reconfigurează: chimioterapia pe bază de platină dacă nu a fost utilizată anterior, erdafitinibul dacă există modificări FGFR2/3 sau participarea la studii clinice sunt opțiunile principale. Prin retragerea sacituzumabului govitecan, opțiunile din acest domeniu s-au redus cu încă una; în acest domeniu aflat în schimbare rapidă este importantă consultarea ghidurilor NCCN/ESMO actuale.
Aspecte specifice în cancerul urotelial al tractului urinar superior (ÜÜÜK)
Conform studiului realizat de Ju JY și colaboratorii săi (American Journal of Surgical Pathology, 2018), aproximativ 1-3% dintre pacienții cu cancer urotelial al tractului urinar superior pot avea o asociere cu sindromul Lynch; în propria cohortă, pierderea proteinelor de reparare a erorilor de împerechere (MMR) a fost identificată la 9% dintre pacienți. Autorii recomandă, indiferent de vârstă, screeningul de rutină prin imunohistochimie MMR la toți pacienții ÜÜÜK — deoarece ÜÜÜK poate fi primul cancer manifestat (sentinelă) al sindromului Lynch, iar strategiile de screening bazate numai pe anumite limite de vârstă pot omite cazuri importante. Aceasta diferă de abordările mai selective de screening, bazate pe criteriile Amsterdam/Bethesda, recomandate de unele alte ghiduri și poate varia în practică între ghiduri.
Diferențele abordării diagnostice, ureteroscopia și citologia selectivă, au fost discutate mai sus. În boala localizată, tratamentul standard este nefroureterectomia radicală (îndepărtarea împreună a rinichiului, ureterului și manșonului vezical), iar în tumorile mici, de grad scăzut și cu risc scăzut selectate poate fi evaluat și tratamentul endoscopic de conservare a rinichiului. În ÜÜÜK metastatic, abordarea terapeutică este în mare măsură similară celei din cancerul urotelial provenit din vezică.
Reacțiile adverse asociate tratamentului și gestionarea lor
BCG și chimioterapie intravezicală
Cele mai frecvente reacții adverse asociate BCG sunt senzația de arsură la urinare, urinarea frecventă și febra ușoară; rareori se poate dezvolta o infecție BCG generalizată, sistemică, care necesită evaluare medicală urgentă. Agenții de chimioterapie intravezicală, mitomicina și gemcitabina, provoacă de obicei iritație locală a vezicii, iar reacțiile lor adverse sistemice sunt mai limitate decât cele ale chimioterapiei intravenoase.
Chimioterapie sistemică
Regimurile pe bază de cisplatină pot provoca toxicitate renală, pierderea auzului, neuropatie periferică și supresie medulară; prin urmare, evaluarea atentă a funcției renale, auzului și statusului de performanță înainte de tratament este importantă pentru decizia de eligibilitate pentru cisplatină.
Enfortumab vedotin
Este asociat cu neuropatie periferică, erupție cutanată, uneori gravă, fiind raportate reacții rare, dar grave, precum sindromul Stevens-Johnson, și hiperglicemie; reacțiile cutanate trebuie recunoscute și raportate precoce.
Pembrolizumab și alte imunoterapii
Inhibitorii punctelor de control prezintă un risc de „reacții adverse asociate imunității” prin activarea excesivă a sistemului imunitar (colită, hepatită, pneumonită, tulburări endocrine); gestionarea variază de la monitorizare până la tratament cu corticosteroizi, în funcție de gradul reacției adverse.
Erdafitinib
Este asociat, specific inhibării FGFR, cu retinopatie seroasă centrală, o complicație oculară care poate provoca tulburări de vedere și necesită examinări oftalmologice regulate, și hiperfosfatemie, creșterea nivelului fosforului sanguin; pot apărea și sindromul mână-picior și uscăciunea gurii.
Derivația urinară și calitatea vieții după cistectomia radicală
După îndepărtarea vezicii este necesară o derivație urinară pentru eliminarea urinei din corp: pungă urinară/stomă sau crearea unei noi vezici, „neobladder”, dintr-un segment intestinal. Alegerea se face în funcție de vârsta, funcția renală și preferința pacientului; pentru calitatea vieții sunt foarte importante informarea detaliată preoperatorie și instruirea postoperatorie pentru îngrijirea stomei/urinară.
O situație specială: abordarea tratamentului la pacienții vârstnici
Cancerul vezicii urinare este o boală care afectează în principal o populație vârstnică, cu vârsta mediană la diagnostic în decada care începe la 70 de ani; aceasta influențează direct deciziile de tratament. Alegerea tratamentului este determinată mai mult de starea funcțională a pacientului, scorul de performanță, funcția renală, auz și bolile asociate decât de vârsta cronologică — în mare măsură de aceea este importantă evaluarea „eligibilității pentru cisplatină” discutată mai sus. Și la decizia de cistectomie radicală, riscurile operației și beneficiile abordărilor de conservare a vezicii, precum tratamentul trimodal, trebuie cântărite atent la pacienții fragili; evaluarea geriatrică poate contribui la planificarea tratamentului la pacienții potriviți.
Istoricul aprobărilor FDA: revoluția în tratamentul cancerului vezicii urinare și urotelial
BCG intravezical Una dintre primele aprobări ale imunoterapiei pentru cancer
A primit aprobarea FDA ca tratament standard în NMIBC cu risc înalt; este unul dintre cele mai vechi exemple de imunoterapie în tratamentul cancerului și dintre cele utilizate de cea mai lungă perioadă.
Atezolizumab
Primul inhibitor al punctelor de control aprobat în cancerul urotelial metastatic cu progresie după platină.
Nivolumab, durvalumab, avelumab, pembrolizumab
În scurt timp, încă patru inhibitori ai punctelor de control au primit aprobare în cancerul urotelial metastatic după platină.
Enfortumab vedotin Primul ADC anti-nectină-4
A primit aprobare accelerată pe baza studiului EV-201; primul conjugat anticorp–medicament care țintește nectina-4 aprobat în orice cancer.
Pembrolizumab (CIS fără răspuns la BCG)
A primit aprobare în NMIBC cu risc înalt fără răspuns la BCG pe baza studiului KEYNOTE-057.
Tratament de întreținere cu avelumab Printre primele aprobări ale imunoterapiei de întreținere
A primit aprobare ca tratament de întreținere după chimioterapia de primă linie pe baza studiului JAVELIN Bladder 100.
Enfortumab vedotin (aprobare completă)
A fost transformată în aprobare standard pe baza studiului EV-301.
Nivolumab adjuvant
A primit aprobare la pacienții cu risc înalt după cistectomie radicală pe baza studiului CheckMate 274.
Nadofaragene firadenovec Prima terapie genică aprobată
Prima terapie genică aprobată în NMIBC fără răspuns la BCG, pe baza studiului CS-003.
Enfortumab vedotin + pembrolizumab Noul standard de primă linie
Pe baza studiului EV-302/KEYNOTE-A39, a înlocuit standardul de chimioterapie pe bază de platină utilizat de decenii; a demonstrat rezultate remarcabile, aproape dublând supraviețuirea globală.
Erdafitinib (aprobare completă)
A fost transformată în aprobare standard la pacienții cu modificări FGFR2/3 pe baza studiului THOR.
Nogapendekin alfa inbakicept (Anktiva) + BCG
A primit aprobare în CIS fără răspuns la BCG pe baza studiului QUILT-3.032.
Retragerea indicației sacituzumab govitecan
După eșecul studiului confirmator TROPiCS-04, indicația de cancer urotelial a fost retrasă voluntar de producător.
Durvalumab perioperator (NIAGARA)
Regimul cu durvalumab neoadjuvant+adjuvant a fost aprobat la pacienții MIBC eligibili pentru cisplatină; a creat un nou standard în paradigma terapeutică a MIBC.
TAR-200 (Inlexzo) Primul sistem de eliberare intravezicală
A primit aprobare în CIS fără răspuns la BCG pe baza studiului SunRISe-1; reprezintă o nouă formă de administrare care asigură eliberarea îndelungată a medicamentului în vezică.
Diagnosticul, autorizarea și rambursarea în Turcia
BCG intravezical, mitomicina C, gemcitabina, regimurile chimioterapice pe bază de cisplatină și cistectomia radicală/nefroureterectomia sunt utilizate pe scară largă în Turcia și acoperite de SGK. Efectele deficitului global de BCG specifice Turciei nu au putut fi confirmate în această cercetare; se recomandă să confirmați situația actuală a aprovizionării cu centrul dumneavoastră de tratament.
Potrivit surselor noastre, nivolumab este deja acoperit de SGK pentru indicațiile melanom, cancer pulmonar fără celule mici, limfom Hodgkin clasic și cancer cu celule renale, iar indicația adjuvantă pentru cancerul vezicii urinare nu apare în această listă , după cum reiese — de aceea, acoperirea acestei utilizări specifice de către SGK este incertă și nu a putut fi confirmată. Se observă și că indicația de cancer al vezicii urinare/urotelial nu este menționată explicit printre extinderile imunoterapiei acoperite de actualizarea SUT din 10 iulie 2025. Pentru enfortumab vedotin, avelumab, erdafitinib și durvalumab, situația actuală a autorizării TİTCK și rambursării SGK pentru indicația de cancer urotelial nu a putut fi confirmată clar în această cercetare.
Deși se știe că sacituzumab govitecan este autorizat în Turcia, nu a putut fi confirmat în această cercetare ce tipuri de cancer acoperă indicația autorizată. În SUA, indicația de cancer urotelial a acestui medicament a fost retrasă în octombrie 2024, după cum s-a discutat mai sus; de aceea, este importantă confirmarea directă a domeniului actual al autorizației din Turcia cu medicul dumneavoastră sau prin rezumatul caracteristicilor produsului TİTCK (KÜB).
Situația autorizării/rambursării în Turcia a tratamentelor aprobate foarte recent, precum nadofaragene firadenovec (Adstiladrin), nogapendekin alfa inbakicept (Anktiva) și TAR-200 (Inlexzo), nu a putut fi confirmată în această cercetare din cauza caracterului recent al aprobărilor; pentru situația actuală se recomandă consultarea directă a surselor oficiale TİTCK și SGK.
Întrebări frecvente
- Urina cu sânge înseamnă întotdeauna cancer?
- Nu, urina cu sânge poate avea multe cauze benigne, precum infecția tractului urinar sau calculii. Totuși, mai ales urina cu sânge fără durere trebuie neapărat evaluată de un specialist urolog, deoarece este cel mai frecvent prim simptom al cancerului vezicii urinare.
- De ce este atât de importantă diferența dintre NMIBC și MIBC?
- Deoarece atingerea sau nu a stratului muscular de către tumoră este diferențierea fundamentală care determină dacă tratamentul va conserva vezica, precum TURBT+BCG, sau va fi mai agresiv, precum cistectomie radicală și tratament sistemic.
- În boala fără răspuns la BCG, cistectomia este încă singura opțiune?
- Nu. Opțiunile de conservare a vezicii aprobate în ultimii ani, precum nadofaragene firadenovec, pembrolizumab, nogapendekin alfa inbakicept și TAR-200, oferă alternative pentru pacienții care nu doresc cistectomie sau nu sunt eligibili pentru aceasta.
- Chimioterapia nu mai este utilizată în cancerul metastatic al vezicii urinare?
- Chimioterapia rămâne o opțiune importantă, dar din cauza rezultatelor superioare ale combinației enfortumab vedotin+pembrolizumab în prima linie nu mai este prima alegere pentru majoritatea pacienților; chimioterapia este încă utilizată în anumite situații, de exemplu dacă există o contraindicație la această combinație.
- Cancerul tractului urinar superior, al pelvisului renal/ureterului, este același cu cancerul vezicii urinare?
- Provine din același tip celular, uroteliul, și principiile de tratament sunt în mare măsură similare, dar metodele de diagnostic sunt diferite, iar screeningul pentru sindromul Lynch este deosebit de important în tumorile tractului urinar superior.
- Sung H și colab. „Global cancer statistics 2024.” CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2026. DOI: 10.3322/caac.70090
- IARC Global Cancer Observatory (GLOBOCAN 2024) — Fișa informativă privind cancerul vezicii urinare și fișa de țară pentru Turcia. gco.iarc.who.int
- Siegel RL și colab. „Cancer Statistics, 2026.” CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2026. DOI: 10.3322/caac.70043
- van Osch FHM și colab. Fumatul și riscul de cancer al vezicii urinare, metaanaliză. International Journal of Epidemiology, 2016.
- Ju JY și colab. „Universal Lynch Syndrome Screening in Upper Tract Urothelial Carcinoma.” American Journal of Surgical Pathology, 2018.
- Burger M și colab. Cistoscopie cu lumină albastră cu hexaminolevulinat, metaanaliză. European Urology, 2013.
- Perlis N și colab. Doză unică de chimioterapie intravezicală după TURBT, metaanaliză de rețea. Oncotarget, 2016.
- Lamm DL și colab. SWOG-8507, schema de întreținere cu BCG. Journal of Urology, 2000.
- FDA. „BCG-Unresponsive Nonmuscle Invasive Bladder Cancer”, document-ghid, 2018.
- Anunțul aprobării FDA: nadofaragene firadenovec (Adstiladrin), studiul CS-003, 16 decembrie 2022.
- Anunțul aprobării FDA: pembrolizumab, KEYNOTE-057, 8 ianuarie 2020.
- Anunțul aprobării FDA: nogapendekin alfa inbakicept (Anktiva) + BCG, QUILT-3.032, 22 aprilie 2024.
- Anunțul aprobării FDA: TAR-200 (Inlexzo), SunRISe-1, 9 septembrie 2025.
- Grossman HB și colab. SWOG-8710/INT-0080, chimioterapie neoadjuvantă. NEJM, 2003.
- Studiul VESPER, dd-MVAC vs gemcitabină+cisplatină, analiza subgrupului neoadjuvant. Lancet Oncology, 2021-2022.
- Mak RH și colab. Analiza combinată RTOG, tratament trimodal de conservare a vezicii. Journal of Clinical Oncology, 2014.
- Bajorin DF și colab. CheckMate 274, nivolumab adjuvant. NEJM, 2021; actualizare la 5 ani, 2024-2025.
- Powles T și colab. NIAGARA, durvalumab perioperator. NEJM, 2024; aprobare FDA la 28 martie 2025.
- Powles T și colab. EV-302/KEYNOTE-A39, enfortumab vedotin+pembrolizumab. NEJM, 2024; aprobare FDA la 15 decembrie 2023.
- Powles T și colab. EV-301, aprobarea completă a enfortumabului vedotin. NEJM, 2021; aprobare FDA la 9 iulie 2021.
- Powles T și colab. JAVELIN Bladder 100, tratament de întreținere cu avelumab. NEJM, 2020; aprobare FDA la 30 iunie 2020.
- Loriot Y și colab. THOR, aprobarea completă a erdafitinibului. NEJM, 2023; aprobare FDA la 19 ianuarie 2024.
- Gilead Sciences. Anunțul retragerii indicației de cancer urotelial a sacituzumabului govitecan, 18 octombrie 2024.
- Comunicatul privind modificarea Comunicatului de aplicare în sănătate, 10 iulie 2025 (actualizarea SGK SUT).
Ți-a fost util acest articol?
Feedbackul tău ne ajută să îmbunătățim conținutul.
