Cancerul hepatic: simptome, stadii și tratament
În acest articol
Ce este cancerul hepatic?
Cancerul hepatic este o boală malignă care apare prin multiplicarea necontrolată a celulelor ficatului. Marea majoritate a cancerelor hepatice primare întâlnite la adulți provin din principalele celule funcționale ale ficatului (hepatocite) și sunt de tip carcinom hepatocelular (HCC) . Una dintre cele mai importante caracteristici ale cancerului hepatic este că majoritatea cazurilor se dezvoltă pe fondul unei boli hepatice cronice preexistente (cel mai frecvent ciroză) — de aceea, deciziile terapeutice depind atât de dimensiunea tumorii, cât și de capacitatea funcțională rămasă a ficatului. În acest ghid abordăm cuprinzător, pe baza literaturii actuale, cauzele cancerului hepatic (în principal ale carcinomului hepatocelular), simptomele, metodele de diagnostic și stadializare, opțiunile terapeutice actuale și procesul de diagnostic și tratament din Turcia.
Ficatul, situat în partea dreaptă superioară a abdomenului, sub diafragmă, este cel mai mare organ intern al corpului; îndeplinește funcții vitale precum digestia, metabolismul substanțelor, eliminarea toxinelor și producerea factorilor de coagulare. Termenul „cancer hepatic” desemnează cancerele care își au originea în ficat (primare); acestea reprezintă o situație diferită de cancerele care se răspândesc în ficat din altă parte a corpului (de exemplu, din colon, sân sau plămân) (metastatice) — tumorile hepatice metastatice sunt clasificate drept cancer al organului de origine, iar tratamentul este planificat în consecință. Acest articol se referă la cancerele primare care își au originea în ficat.
Cât de frecvent este cancerul hepatic? (Statistici actuale)
Raportul publicat de IARC la 8 iulie 2026 în revista CA: A Cancer Journal for Clinicians și care include estimările pentru anul 2024, GLOBOCAN 2024 , arată că în întreaga lume apar anual aproximativ 843.045 cazuri noi de cancer hepatic (din totalul cancerelor, %4,1; pe locul 7. ca frecvență), iar aproximativ 732.489 persoane își pierd viața din cauza cancerului hepatic — astfel, cancerul hepatic reprezintă, din totalul deceselor provocate de cancer, %7,5 și ocupă locul 3. în lume între cancerele letale. Cancerul hepatic este de aproximativ 2,3 ori mai frecvent la bărbați decât la femei (rata standardizată după vârstă este de 11,8 la 100.000 la bărbați și de 4,3 la 100.000 la femei).
Potrivit fișei de țară pentru Turcia publicate de IARC în iulie 2026, în cadrul aceluiași ciclu de publicare GLOBOCAN 2024, în țara noastră sunt raportate anual aproximativ 3.718 cazuri noi de cancer hepatic (%1,6 din totalul cancerelor; pe locul 16. ca frecvență), iar aproximativ 3.534 persoane își pierd viața din cauza cancerului hepatic (%3,1 din decesele provocate de cancer; locul 10.). După cum se observă, deși în Turcia cancerul hepatic ocupă un loc mai puțin avansat în privința incidenței, se situează mult mai sus în privința mortalității — acest lucru reflectă faptul că și în Turcia este un cancer cu evoluție agresivă, diagnosticat de obicei într-un stadiu avansat. Prevalența punctuală la 5 ani (numărul persoanelor care trăiesc în prezent cu boala) este raportată ca fiind 4.867.
Potrivit raportului „Cancer Statistics, 2026”, publicat de Societatea Americană de Cancer la 13 ianuarie 2026, numărul estimat al cazurilor noi de cancer hepatic (și al căilor biliare intrahepatice) din SUA pentru anul 2026 este 42.340 (27.790 bărbați, 14.550 femei), iar numărul estimat al persoanelor decedate este 30.980 (19.650 bărbați, 11.330 femei). Rata actuală de supraviețuire relativă la 5 ani, bazată pe baza de date SEER și pe cohorta pacienților diagnosticați între 2015-2021, este, în ansamblu, %22; această rată diferă semnificativ în funcție de stadiu: în boala localizată, %38, în cazul extinderii regionale, %13, iar în cazul metastazelor la distanță, %3. O tendință importantă evidențiată în același raport este că, deși supraviețuirea generală a crescut de la %7 la mijlocul anilor 1990 la %22 în prezent, incidența în rândul femeilor continuă să aibă o tendință ascendentă.
Factori de risc
Marea majoritate a cazurilor de carcinom hepatocelular (aproximativ %80-90) se dezvoltă pe fondul unei boli hepatice cronice preexistente și al cirozei . Cele mai frecvente cauze ale cirozei sunt, în același timp, principalii factori de risc pentru cancerul hepatic:
Este cea mai frecventă cauză la nivel mondial, responsabilă, în funcție de sursă, de aproximativ %40-55 din cazurile de HCC; în Asia de Est și Africa Subsahariană, această proporție poate depăși %60. O caracteristică importantă este că HBV poate provoca direct cancer hepatic chiar și fără apariția cirozei. În Turcia, portajul cronic HBV a scăzut semnificativ în ultimii 30 de ani, sub efectul programului de vaccinare în perioada de sugar al Ministerului Sănătății (acoperire vaccinală de peste %95 din 2009): proporția purtătorilor HBV din populație, de aproximativ %5,3 în perioada 1995-2002, a scăzut la %3,1 în perioada 2010-2015 și la aproximativ %2 potrivit estimărilor actuale.
Este considerată responsabilă de aproximativ %20-30 din cazurile de HCC la nivel mondial; este o cauză mai predominantă în regiuni precum America de Nord, Europa de Vest și Japonia. HCC asociat HCV se dezvoltă aproape întotdeauna pe fond de ciroză. În Turcia, prevalența HCV în populație este mult mai mică decât cea a HBV (aproximativ %0,3-1,0).
Consumul excesiv de alcool pe termen lung este o cauză importantă a cirozei și a HCC asociat acesteia; în funcție de sursă și regiune, este considerat responsabil de aproximativ %15-20 din cazurile de HCC.
Această boală de acumulare a grăsimii în ficat, asociată cu obezitatea, diabetul de tip 2 și sindromul metabolic, se evidențiază, după cum indică și schimbarea denumirii (din NAFLD/NASH în MASLD în 2023), drept cauza HCC cu cea mai rapidă creștere ; proporția cazurilor de HCC dezvoltate pe acest fond crește rapid, mai ales în țările occidentale cu rate ridicate ale obezității. Un aspect clinic important este că HCC asociat MASLD poate apărea, comparativ cu alte cauze, și fără dezvoltarea cirozei (adică într-un stadiu mai timpuriu al bolii hepatice).
Printre ceilalți factori de risc se numără:
- Expunerea la aflatoxină: Aflatoxina produsă de mucegaiul Aspergillus , care se dezvoltă în alimente precum arahidele și porumbul depozitate în condiții necorespunzătoare, este aflatoxina B1; aceasta crește sinergic riscul de HCC împreună cu infecția cronică HBV, mai ales în Africa Subsahariană și Asia de Sud-Est.
- Alte cauze ale cirozei: Ciroza asociată bolilor metabolice ereditare, precum hemocromatoza (acumularea fierului), deficitul de alfa-1 antitripsină și boala Wilson, crește și ea riscul de HCC.
- Asocierea fumatului cu consumul excesiv de alcool: Acești factori cresc riscul și separat, iar atunci când coexistă, efectele lor se pot amplifica.
Rareori, HCC se poate dezvolta și fără ciroză preexistentă (mai ales pe fond de MASLD sau HBV). De asemenea, un subtip rar de HCC numit carcinom fibrolamelar apare de obicei la pacienți tineri fără antecedente de ciroză și are o evoluție clinică diferită (abordată separat mai jos).
Tipuri de cancer hepatic
Reprezintă marea majoritate a cancerelor hepatice primare și constituie subiectul principal al acestui ghid. Provine din celulele funcționale ale ficatului (hepatocite) și este strâns asociat cu fondul de boală hepatică cronică descris mai sus.
Provine din celulele care căptușesc canalele biliare din ficat. Este o boală diferită de HCC; factorii de risc, abordarea diagnostică și tratamentul (bazat în principal pe chimioterapie și terapii țintite, inclusiv modificări care pot fi țintite, precum fuziunea FGFR2 și mutația IDH1) diferă semnificativ și nu intră în sfera acestui articol.
Acest subtip, care reprezintă o mică parte din cazurile de HCC (aproximativ sub 1%), are un profil clinic semnificativ diferit de HCC clasic: apare de obicei la pacienți tineri fără antecedente de ciroză (vârsta medie la diagnostic se află în deceniul de vârstă care începe la 20 de ani), este asociat cu DNAJB1-PRKACA ca fuziune genică, iar nivelul AFP este de obicei normal. Atunci când este depistat precoce și poate fi tratat chirurgical, prognosticul poate fi relativ mai bun decât cel al HCC clasic, însă în stadiile avansate răspunsul la tratamentul sistemic este mai limitat decât în HCC clasic.
Care sunt simptomele?
Cancerul hepatic în stadiu timpuriu este cel mai adesea asimptomatic; de aceea, supravegherea regulată a pacienților cu ciroză (abordată separat mai jos) are o mare importanță. Simptomele și semnele care pot apărea pe măsură ce boala progresează sunt:
- Durere sau senzație de plenitudine în partea dreaptă superioară a abdomenului
- Scădere în greutate fără o cauză explicabilă
- Lipsa poftei de mâncare, senzație de sațietate precoce
- Greață și vărsături
- Slăbiciune generală și oboseală
- Îngălbenirea pielii și a ochilor (icter)
- Acumulare de lichid în abdomen (ascită) și balonare
- Scaune deschise la culoare, urină închisă la culoare
- Apariție ușoară a vânătăilor sau tendință la sângerare
- Mărirea palpabilă a ficatului sau o masă abdominală
Multe dintre aceste simptome pot fi provocate și de ciroza preexistentă însăși și nu înseamnă neapărat cancer. Totuși, apariția recentă sau agravarea acestor simptome la o persoană cu ciroză cunoscută ori infecție cronică cu hepatită B/C necesită evaluare fără întârziere.
Supravegherea pacienților cu risc crescut (screening precoce)
Ghidurile actuale, în special cele ale AASLD (Asociația Americană pentru Studiul Bolilor Hepatice) și EASL (Asociația Europeană pentru Studiul Ficatului), recomandă, pentru toți pacienții cu diagnosticul de ciroză și, chiar în absența cirozei, pentru purtătorii hepatitei B cronice considerați cu risc crescut de HCC, din anumite subgrupuri (de exemplu, purtătorii cu antecedente familiale de HCC sau din anumite grupuri etnice/de vârstă), ecografie hepatică la fiecare 6 luni (în unele ghiduri, împreună cu alfa-fetoproteina serică/AFP). Scopul acestei supravegheri este depistarea HCC atunci când se află încă într-un stadiu mic, curabil prin intervenție chirurgicală sau tratament local.
În Turcia nu există un program național de screening pentru cancerul hepatic bazat pe invitații, cum există pentru cancerul de sân, de col uterin și colorectal. La pacienții cu ciroză cunoscută sau hepatită virală cronică, monitorizarea prin ecografie (±AFP) la intervale de 6 luni este realizată de specialistul în gastroenterologie/hepatologie sau medicină internă care îi urmărește, în conformitate cu ghidurile internaționale. Este foarte important ca persoanele diagnosticate cu ciroză sau hepatită cronică să nu întrerupă această monitorizare.
Cum se stabilește diagnosticul?
Procesul de diagnostic al cancerului hepatic are o caracteristică diferită de majoritatea celorlalte tipuri de cancer: pe fond de ciroză, în cazul maselor care prezintă la imagistică un tipar caracteristic de captare a substanței de contrast , diagnosticul poate fi stabilit și fără un diagnostic tisular (biopsie).
- Imagistică: Tomografia computerizată (CT) cu contrast multifazică sau imagistica prin rezonanță magnetică (RM) au un rol central în diagnosticul HCC. Tiparul imagistic caracteristic HCC constă în captarea pronunțată a contrastului de către masă în faza arterială și pierderea contrastului („washout”) în faza portal-venoasă/tardivă.
- LI-RADS (Sistemul de raportare și date pentru imagistica hepatică): În acest sistem, care clasifică standardizat constatările imagistice la pacienții cu ciroză, o masă încadrată în categoria LR-5 poate fi considerată direct HCC, fără biopsie, și se poate planifica tratamentul — aceasta este o excepție importantă, acceptată de ghiduri, care permite diagnosticul fără biopsie.
- Biopsie: Dacă tiparul imagistic nu este caracteristic, nu există ciroză preexistentă sau diagnosticul este incert, este necesară biopsia tisulară.
- Alfa-fetoproteina serică (AFP): Este un marker care susține diagnosticul și poate fi folosit pentru monitorizarea răspunsului la tratament; totuși, deoarece poate rămâne în limite normale într-o proporție importantă a cazurilor de HCC (mai ales în stadiile timpurii), nu este utilizată singură pentru stabilirea sau excluderea diagnosticului.
- Evaluarea rezervei hepatice: Pentru stadializarea cancerului și alegerea tratamentului, este obligatorie evaluarea capacității funcționale rămase a ficatului (prin scorul Child-Pugh descris mai jos), pe lângă caracteristicile tumorii.
Stadializare: sistemul BCLC și scorul Child-Pugh
Spre deosebire de multe alte tipuri de cancer, stadializarea cancerului hepatic nu se bazează doar pe extinderea anatomică a tumorii (TNM). Decizia terapeutică este luată în mare parte folosind, pe lângă încărcătura tumorală, și capacitatea funcțională rămasă a ficatului și starea generală de performanță a pacientului, incluse în sistemul de stadializare BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) ; acest sistem reunește într-un singur cadru atât stadializarea, cât și abordarea terapeutică recomandată pentru fiecare stadiu.
Scorul Child-Pugh: măsurarea rezervei hepatice
Scorul Child-Pugh combină 5 parametri punctați în funcție de bilirubină, albumină, timpul de protrombină (INR), prezența ascitei și gradul encefalopatiei hepatice (confuzie provocată de insuficiența hepatică), clasificând rezerva funcțională a ficatului în A (bună), B (moderată) sau C (slabă) . Această clasificare influențează direct ce tratament poate tolera pacientul în siguranță (chirurgie, ablație, TAKE, tratament sistemic); de exemplu, majoritatea tratamentelor sistemice avansate au fost testate în studii și aprobate numai pentru pacienții Child-Pugh A.
Scorul Child-Pugh are două puncte slabe în practică: două dintre componentele sale (ascita și gradul encefalopatiei) se bazează pe evaluare subiectivă , iar deoarece marea majoritate a pacienților cu HCC (72-85%) sunt deja grupați în categoria Child-Pugh A, acest scor nu diferențiază suficient pacienții tratați. Descris în 2015, scorul ALBI (Albumină-Bilirubină) utilizează doar două valori sanguine obiective — albumina și bilirubina — pentru a grada mai fin rezerva hepatică; versiunea „mALBI”, adăugată în 2017, a îmbunătățit și mai mult diferențierea prin împărțirea celui mai numeros grup în 2a și 2b. Această diferențiere are o consecință practică concretă: la pacienții care primesc tratament sistemic, supraviețuirea mediană este de aproximativ 11 luni în grupul mALBI 2a, dar scade la aproximativ 7 luni în grupul 2b. ALBI este utilizat pe scară largă, mai ales în Japonia și pentru stabilirea eligibilității pentru TAKE/TARE; totuși, nu a înlocuit Child-Pugh, ci este un instrument complementar — sistemul BCLC se bazează în continuare pe Child-Pugh și pe starea de performanță.
| Stadiul BCLC | Definiție | Abordare terapeutică generală |
|---|---|---|
| 0 (Stadiu foarte timpuriu) | O singură tumoră ≤2 cm; funcție hepatică păstrată, stare de performanță bună | Rezecție chirurgicală sau ablație |
| A (Stadiu timpuriu) | O singură tumoră (indiferent de dimensiune) sau ≤3 tumori (fiecare ≤3 cm); funcție hepatică păstrată | Rezecție, transplant hepatic sau ablație |
| B (Stadiu intermediar) | Tumoră multifocală, limitată la ficat; funcție păstrată, stare de performanță bună | Chemoembolizare transarterială (TAKE/TACE) sau radioembolizare (TARE) |
| C (Stadiu avansat) | Extindere intravasculară (invazia venei porte) sau extindere extrahepatică; funcție păstrată, afectare ușoară a stării de performanță | Tratament sistemic (bazat pe imunoterapie sau terapie țintită) |
| D (Stadiu terminal) | Insuficiență hepatică severă (Child-Pugh C) sau stare de performanță slabă | Îngrijire de susținere/paliativă (la unii pacienți selectați poate fi luat în considerare transplantul hepatic) |
Da; sistemul AJCC/UICC TNM este definit și pentru cancerul hepatic și este utilizat mai ales pentru stadializarea patologică după intervenția chirurgicală și în cercetare. Totuși, în practica clinică actuală, sistemul BCLC, care ia în calcul și rezerva hepatică, orientează decizia terapeutică; de aceea, în acest ghid se pune accentul pe BCLC.
Abordări terapeutice în stadiile timpurii/intermediare
Rezecție chirurgicală
La pacienții cu o singură tumoră bine poziționată și rezervă hepatică suficientă (de obicei Child-Pugh A), îndepărtarea chirurgicală a tumorii (rezecție hepatică parțială) este o opțiune curativă (care poate vindeca). La pacienții cu ciroză trebuie evaluat atent dacă ficatul rămas după operație poate menține o funcție suficientă.
Transplant hepatic
Deoarece tratează simultan atât tumora, cât și ciroza preexistentă, transplantul hepatic este opțiunea care oferă cele mai mari șanse de vindecare pacienților eligibili. Eligibilitatea pentru transplant este stabilită prin criteriile recunoscute internațional, criteriile Milano , astfel: o singură tumoră ≤5 cm sau cel mult 3 tumori, fiecare ≤3 cm, fără invazie intravasculară și fără extindere extrahepatică. La pacienții care îndeplinesc aceste criterii, supraviețuirea pe termen lung după transplant este, în general, mai mare decât după rezecție; totuși, timpul de așteptare pentru un organ și disponibilitatea limitată a donatorilor sunt constrângeri practice importante.
Criteriile Milano reprezintă un cadru sigur, dar restrâns ; după ce s-a constatat că și unii pacienți care nu îndeplinesc aceste criterii pot beneficia de transplant, au fost dezvoltate criterii extinse. Criteriile UCSF (o singură tumoră ≤6,5 cm sau cel mult 3 tumori — cea mai mare ≤4,5 cm și diametrul total ≤8 cm), atunci când sunt aplicate, oferă o supraviețuire la 5 ani de aproximativ %81 , similară celei obținute cu criteriile Milano.
Și mai importantă este abordarea downstaging (reducerea stadiului): unui pacient care inițial nu îndeplinește criteriile Milano i se aplică mai întâi TAKE, TARE sau ablație; dacă încărcătura tumorală poate fi adusă în limitele Milano, pacientul este inclus pe lista de transplant. În SUA, din 2017, aceasta a devenit politică națională prin protocolul UNOS-DS , care definește limitele de includere (o singură tumoră de 5,1-8 cm; sau 2-3 tumori, fiecare ≤5 cm, cu total ≤8 cm; sau 4-5 tumori, fiecare ≤3 cm, cu total ≤8 cm; cu condiția absenței extinderii intravasculare/extrahepatice), iar dacă nivelul AFP este peste 1000, acesta trebuie să scadă sub 500 ng/mL. Rezultatele sunt remarcabile: reducerea stadiului reușește la aproximativ două treimi dintre pacienții tratați, iar la cei la care reușește, după transplant, supraviețuirea la 5 ani este de aproximativ 80%, iar rata recidivei rămâne sub 15% — adică aproape la fel ca la pacienții care se încadrau de la început în criteriile Milano. Motivul nu este doar micșorarea tumorii; răspunsul prin micșorare funcționează în același timp ca un test de selecție care arată că tumora este biologic „cuminte” și permite această selecție.
Așteptarea pe lista de transplant hepatic poate fi îndelungată, iar în acest interval tumora poate crește, determinând pierderea șansei de transplant. Fără niciun tratament, rata ieșirii de pe listă (dropout) ajunge la aproximativ 25% la 6 luni și la 38% la 12 luni. De aceea, dacă se estimează că așteptarea va depăși 6 luni, se aplică un tratament „de punte” pentru menținerea tumorii sub control: ablație pentru tumorile mici, TAKE/TARE pentru boala mai voluminoasă sau multifocală și, tot mai frecvent, SBRT pentru localizările nepotrivite altor opțiuni. Se raportează că această abordare reduce semnificativ rata ieșirii de pe listă; totuși, trebuie spus sincer că aceste date provin din studii retrospective — nu există un studiu randomizat care să compare tratamentul de punte cu absența acestuia.
Ablație (radiofrecvență/microunde)
În cazul tumorilor mici (de obicei ≤3 cm), mai ales la pacienții neeligibili pentru chirurgie, prin proceduri ghidate imagistic de ablație prin radiofrecvență (RFA) sau ablație cu microunde (MWA) , țesutul tumoral poate fi distrus prin căldură; pentru tumorile foarte mici (≤2 cm) au fost raportate rezultate comparabile cu cele ale chirurgiei.
Chemoembolizare transarterială (TAKE/TACE) și radioembolizare (TARE)
La pacienții BCLC B (stadiu intermediar), cu boală multifocală limitată la ficat, dar neeligibilă pentru chirurgie/ablație, tumora este țintită prin administrarea, cu ajutorul unui cateter, direct în vasele care o alimentează, a unui medicament chimioterapic (TAKE) sau a unor microsfere radioactive (radioembolizare cu Y90, TARE); aceste metode urmăresc concentrarea asupra tumorii, păstrând în mare măsură partea sănătoasă a ficatului. La pacienții BCLC B bine selectați, supraviețuirea globală mediană cu TAKE este în prezent de aproximativ 20-30 de luni ; la pacienții cu funcție hepatică foarte bună și încărcătură tumorală limitată poate ajunge la 40 de luni, iar în boala extinsă poate scădea la 14-16 luni.
Una dintre cele mai frecvente greșeli în clinică este repetarea procedurii TAKE atunci când nu funcționează. Fiecare ședință TAKE afectează într-o anumită măsură funcția hepatică; dacă procedura nu este eficientă, această afectare se poate acumula și poate face pacientul neeligibil pentru tratament sistemic. De aceea, la pacienții deveniți „rezistenți la TAKE”, în locul insistenței, trecerea la timp la tratament sistemic este recomandată tot mai ferm; datele retrospective indică o supraviețuire suplimentară de 10-12 luni la pacienții care fac această tranziție la timp. Este un subiect pe care pacientul și apropiații săi trebuie să îl discute deschis cu medicii: „să mai încercăm o dată” nu este întotdeauna decizia corectă.
Studiile randomizate care compară aceste două metode sunt de dimensiuni mici și niciunul nu a demonstrat o superioritate certă în supraviețuirea globală; avantajul constant al TARE este timpul semnificativ mai lung până la progresia bolii (peste 26 de luni față de aproximativ 7 luni în studiul PREMIERE). De aceea, TAKE rămâne opțiunea implicită în boala multifocală de stadiu intermediar, în timp ce TARE este preferată mai ales pentru pacienții cu tromboză a venei porte, cu boală limitată la un lob/segment, la care se urmărește un tratament de punte către transplant sau downstaging și pentru cei rezistenți la TAKE . În plus, în ultimii ani, abordarea care a câștigat atenție, „segmentectomia prin radiații” — administrarea Y90 într-un singur segment hepatic, în doză foarte mare, cu scop de ablație — raportează rate foarte ridicate ale răspunsului complet (peste 80%) pentru tumorile unice în stadiu timpuriu neeligibile pentru chirurgie și ablație termică. Totuși, aceste date provin din studii cu un singur braț; echivalența cu ablația sau chirurgia, prin studii randomizate, nu a fost încă demonstrată.
Radioterapie: SBRT și terapia cu protoni
Deoarece ficatul este un organ sensibil la radiații, radioterapia a fost utilizată limitat mult timp în HCC. Totuși, metoda modernă de radioterapie stereotactică corporală (SBRT) a schimbat această situație, deoarece permite administrarea unei doze mari în puține ședințe, păstrând în mare măsură țesutul hepatic sănătos.
Studiul NRG Oncology/RTOG 1112 (JAMA Oncology, 2025) a testat adăugarea SBRT la sorafenib în HCC local avansat (74% dintre pacienți aveau extindere intravasculară). Este importantă interpretarea corectă a rezultatelor: pentru obiectivul principal, supraviețuirea globală, durata mediană a fost de 15,8 luni față de 12,3 luni , însă pragul semnificației statistice nu a fost depășit, la limită (p=0,055). În analiza ajustată planificată în prealabil, diferența a fost semnificativă (HR 0,72; p=0,04) — aceasta este o constatare de susținere, nu o dovadă definitivă. În schimb, diferența în supraviețuirea fără progresie este clar semnificativă (9,2 luni față de 5,5 luni; p<0,001), fără o creștere a reacțiilor adverse grave. O limitare importantă este că medicamentul comparator, care astăzi nu mai reprezintă standardul de primă linie, a fost sorafenib ; dacă adăugarea SBRT la combinațiile actuale de imunoterapie va aduce beneficii nu se știe..
Terapia cu protoni oferă, în teorie, un avantaj prin depunerea dozei în tumoră și iradierea aproape inexistentă a țesutului sănătos din spatele acesteia. Studii randomizate mici au raportat control local echivalent cu ablația prin radiofrecvență și control local mai bun decât cu TAKE; totuși, aceste studii sunt de mici dimensiuni, iar superioritatea protonilor față de radioterapia convențională (cu fotoni) în privința supraviețuirii nu a fost demonstrată — utilizarea lor depinde în mare măsură de posibilitățile centrului.
Managementul trombozei tumorale a venei porte (extindere intravasculară)
Creșterea directă a tumorii în vena portă, principala venă a ficatului (tromboză tumorală a venei porte), este una dintre cele mai dificile situații clinice ale HCC și plasează automat pacientul în stadiul BCLC C. Abordarea diferă în funcție de cât de central este trombul:
- Tratamentul sistemic reprezintă baza pentru toți pacienții eligibili. În subgrupul cu extindere intravasculară din studiul IMbrave150, supraviețuirea globală mediană a fost de 14,2 luni cu atezolizumab+bevacizumab și de 9,7 luni cu sorafenib (HR 0,68). Totuși, trebuie avut în vedere un aspect: pacienții cu tromboză a trunchiului principal (Vp4) au fost excluși din majoritatea studiilor de imunoterapie — prin urmare, dovezile sunt slabe pentru acest grup cu cea mai severă afectare.
- Radioterapia poate fi adăugată tratamentului sistemic la pacienții cu boală limitată la ficat și extindere intravasculară; populația RTOG 1112 era deja alcătuită în mare parte din acești pacienți. Ghidurile internaționale de radioterapie oncologică recomandă condiționat utilizarea EBRT în această situație.
- TARE este o opțiune relativ sigură pentru acești pacienți, deoarece efectul său de obstruare vasculară (embolic) este mult mai redus decât cel al TAKE.
- TAKE nu este recomandată în prezența trombozei trunchiului principal sau a unei ramuri principale — poate provoca insuficiență hepatică prin reducerea suplimentară a fluxului sanguin într-un organ în care acesta este deja limitat.
Chimioterapie prin perfuzie arterială hepatică (HAIC)
Această metodă, bazată pe administrarea directă și continuă a chimioterapiei printr-un cateter plasat în artera hepatică, este utilizată pe scară largă în China, Japonia și Coreea, însă nu este inclusă în ghidurile occidentale. Rezultatele studiilor randomizate realizate în Asia sunt pozitive (de exemplu, supraviețuire mediană de 23,1 luni față de 16,1 luni în comparația FOLFOX-HAIC cu TAKE; 13,4 luni față de 7,1 luni prin adăugarea HAIC la sorafenib la pacienții cu invazie a venei porte). Totuși, toate aceste studii au fost realizate în populații asiatice în care predomină hepatita B, au utilizat drept comparator sorafenib, care astăzi și-a pierdut relevanța în acest context, și nu au fost confirmate în Occident. Prin urmare, HAIC trebuie descrisă ca o metodă „standard în unele regiuni din Asia, aflată în etapa de cercetare în alte locuri”.
Tratament sistemic în stadiu avansat (BCLC C)
La pacienții cu extindere intravasculară sau metastaze extrahepatice ori care nu sunt eligibili pentru tratamente locale, tratamentul se face cu medicamente sistemice. În ultimii 6 ani s-a produs o schimbare fundamentală în acest domeniu, combinațiile bazate pe imunoterapie înlocuind medicamentele țintite administrate singure în prima linie.
Tratament de primă linie
Această combinație, testată în comparație cu sorafenib, a crescut supraviețuirea globală mediană la 19,2 luni față de 13,4 luni — acesta este primul studiu pozitiv de fază 3 care a pus capăt dominației de aproximativ 10 ani a sorafenibului în HCC. Aprobarea FDA: 29 mai 2020. Se utilizează la pacienții Child-Pugh A; din cauza riscului de sângerare asociat bevacizumabului, screeningul varicelor esofagiene/gastrice (endoscopie) înaintea tratamentului este obligatoriu (abordat separat mai jos).
Pentru această combinație, testată în comparație cu sorafenib, supraviețuirea globală mediană a fost raportată la 16,4 luni față de 13,8 luni . Datele de urmărire la 5 ani, publicate în 2025, au arătat menținerea unei diferențe semnificative de supraviețuire și pe termen lung (cu rate de supraviețuire la 5 ani de aproximativ 20% față de 10%). Aprobarea FDA: 21 octombrie 2022. Un avantaj important al acestui regim este că, în afara unei singure doze de tremelimumab, nu conține un medicament antiangiogenic (similar bevacizumabului), astfel încât poate fi considerat o opțiune mai potrivită pentru pacienții cu risc crescut de sângerare din varice.
La 11 aprilie 2025, FDA a aprobat combinația nivolumab+ipilimumab ca tratament de primă linie, pe baza studiului CheckMate 9DW, care a inclus 668 de pacienți. În acest studiu, nivolumab+ipilimumab a fost comparat cu lenvatinib sau sorafenib, la alegerea investigatorului; supraviețuirea globală mediană a fost de 23,7 luni față de 20,6 luni (HR 0,79), rata globală de răspuns de 36,1% față de 13,2%, iar rata supraviețuirii globale la 3 ani de 38% față de 24%. Această dată mai are o semnificație: în aceeași zi, aprobarea accelerată acordată combinației nivolumab+ipilimumab la 10 martie 2020 pentru a doua linie a fost, de asemenea, transformată în aprobare completă — adică o aprobare accelerată a devenit permanentă, după cinci ani, pe baza datelor confirmatorii de fază 3. La data redactării ghidului (august 2026), aceasta este cea mai recentă aprobare a unui medicament în domeniu; în cursul anului 2026 nu a fost acordată nicio nouă aprobare de medicament pentru HCC.
La pacienții neeligibili pentru imunoterapie (de exemplu, cu boală autoimună activă sau care primesc tratament imunosupresor după transplant de organ), medicamentele țintite administrate singure rămân o opțiune. Sorafenib, la 16 noiembrie 2007, a primit aprobarea FDA, fiind primul medicament care a deschis era tratamentului sistemic în HCC (studiul SHARP: supraviețuire globală mediană de 10,7 luni față de 7,9 luni, placebo). Lenvatinib a fost testat față de sorafenib într-un studiu conceput pentru „noninferioritate” și a demonstrat eficacitate similară în privința supraviețuirii globale (studiul REFLECT: mediană de 13,6 luni față de 12,3 luni); data aprobării FDA este 16 august 2018.
Tratamente de a doua linie și ulterioare
| Medicament / studiu | Condiții de utilizare | Rezultatul principal |
|---|---|---|
| Regorafenib (RESORCE) | Pacienți care au tolerat sorafenib și la care boala a progresat | Supraviețuire globală mediană de 10,6 luni față de 7,8 luni (placebo), HR 0,63 |
| Cabozantinib (CELESTIAL) | Pacienți tratați anterior cu sorafenib (a doua/a treia linie) | Supraviețuire globală mediană de 10,2 luni față de 8,0 luni (placebo), HR 0,76 |
| Ramucirumab (REACH-2) | Progresie după sorafenib, pacienți cu AFP serică ≥400 ng/mL | Supraviețuire globală mediană de 8,5 luni față de 7,3 luni (placebo), HR 0,71 |
| Pembrolizumab (KEYNOTE-224/240/394) | Pacienți care au primit anterior tratament sistemic — indicația FDA actuală a fost restrânsă (a se vedea nota de mai jos) | Rată globală de răspuns ~13-17%; KEYNOTE-240 nu și-a îndeplinit obiectivele, iar aprobarea a putut fi menținută doar prin datele KEYNOTE-394, desfășurat în Asia |
Cancerul hepatic este poate cel mai instructiv exemplu al modului în care funcționează sistemul aprobărilor accelerate (și al modului în care se corectează atunci când este necesar). Trei indicații distincte de imunoterapie au fost aprobate pe baza ratelor de răspuns din studii cu un singur braț, apoi au avut trei rezultate diferite:
- Nivolumab administrat singur a primit aprobare accelerată pentru a doua linie la 22 septembrie 2017; însă, deoarece studiul confirmator de fază 3 (CheckMate 459) nu a atins obiectivul de supraviețuire globală, această indicație a fost retrasă complet la 23 iulie 2021.
- Pembrolizumab administrat singur a fost aprobat la 9 noiembrie 2018; studiul confirmator KEYNOTE-240 nu și-a îndeplinit obiectivele, însă datorită rezultatului pozitiv al studiului KEYNOTE-394, desfășurat în Asia, aprobarea a fost transformată în aprobare completă la 25 ianuarie 2024 — dar indicația a fost restrânsă semnificativ: acum include doar pacienții cu HCC asociat hepatitei B care au primit anterior un tratament sistemic fără PD-1/PD-L1.
- Nivolumab + ipilimumab a primit aprobare accelerată pentru a doua linie la 10 martie 2020 și, după cum s-a descris mai sus, pe baza datelor CheckMate 9DW, la 11 aprilie 2025, a fost transformată în aprobare completă.
Aceste trei rezultate diferite arată că expresia „aprobat de FDA” nu oferă singură informații suficiente: dacă aprobarea este accelerată sau completă , ce populație include și rezultatul studiului confirmator determină semnificația ei reală pentru pacient.
Una dintre cele mai urmărite întrebări din ultimii ani a fost dacă asocierea TAKE cu tratamentul sistemic ar îmbunătăți rezultatele. Două studii mari de fază 3 au testat această întrebare și ambele au urmat același tipar — au întârziat progresia bolii, dar nu au prelungit viața:
- EMERALD-1 (TAKE + durvalumab + bevacizumab): a demonstrat un beneficiu semnificativ pentru supraviețuirea fără progresie (15,0 luni față de 8,2 luni; HR 0,77). Totuși, analiza finală a supraviețuirii globale, anunțată în 2026, a avut un rezultat negativ (29,9 luni față de 33,3 luni; HR 1,10) — adică nu a existat o diferență de supraviețuire, iar numeric brațul de control a fost chiar mai bun. Pentru această combinație, în SUA, nu a fost depusă o cerere de aprobare.
- LEAP-012 (TAKE + pembrolizumab + lenvatinib): a demonstrat, de asemenea, un beneficiu pentru supraviețuirea fără progresie, dar companiile producătoare, la 29 octombrie 2025 , au anunțat că supraviețuirea globală nu a atins semnificația statistică în analiza intermediară și că studiul a fost oprit. Combinația este aprobată numai în China și doar acolo.
Împreună, aceste două rezultate ilustrează o lecție importantă: faptul că tumora nu progresează mai mult timp la imagistică nu înseamnă că pacientul va trăi mai mult. De aceea, în august 2026, asocierea de rutină a TAKE cu tratamentul sistemic nu reprezintă o abordare standard.
Combinația rivoceranib+camrelizumab, care a raportat rezultate promițătoare față de sorafenib în studiul CARES-310 (supraviețuire globală mediană de 23,8 luni față de 15,2 luni, HR 0,64), a fost respinsă de FDA de trei ori consecutiv (17 mai 2024, martie 2025 și 10 iulie 2026), prin scrisori de răspuns complet (CRL), din cauza unor probleme legate de unitatea de producție — problemele de producție/inspecție, nu datele de eficacitate, au întârziat aprobarea. În august 2026, această combinație nu a primit încă aprobarea FDA; se raportează că dezvoltatorii intenționează să depună din nou cererea. De aceea, în prezent nu este o opțiune terapeutică aprobată, dar este urmărită ca un candidat care ar putea intra în atenție în viitorul apropiat.
Atezolizumab+bevacizumab adjuvant a fost testat pentru reducerea riscului de recidivă după rezecție sau ablație (studiul IMbrave050). Totuși, în analiza actualizată a supraviețuirii globale, publicată în 2026 în Journal of Hepatology (urmărire mediană de 35,1 luni), rezultatul a fost în favoarea brațului de observație (surveillance) (HR 1,26 — mai multe decese în brațul de tratament); și diferența pozitivă inițială în supraviețuirea fără boală a dispărut în timp (33,2 luni față de 36,0 luni, HR 0,90). Concluzia studiului precizează explicit că aceste date nu susțin utilizarea de rutină a atezolizumab+bevacizumab adjuvant. De aceea, în august 2026, tratamentul sistemic adjuvant de rutină după rezecție sau ablație nu reprezintă o practică standard; la acești pacienți, urmărirea continuă sub forma supravegherii bazate pe imagistică descrise mai sus.
Un cancer care poate fi prevenit: rolul tratamentului antiviral
Cea mai importantă caracteristică ce diferențiază cancerul hepatic de multe alte cancere este că majoritatea cazurilor provin din o cauză cunoscută și tratabilă (hepatită virală cronică). Acest lucru face ca, în adevăratul sens al cuvântului, cancerul hepatic să fie prevenibil — iar această secțiune este poate partea ghidului cu cel mai mare potențial de a salva vieți.
În hepatita B cronică, suprimarea virusului cu medicamente precum entecavir sau tenofovir, din clasa analogilor nucleoz(t)idici , reduce semnificativ riscul de cancer hepatic. Aceasta nu este o deducție observațională, ci o constatare demonstrată printr-un studiu randomizat: în studiul de referință realizat la pacienți cu fibroză avansată/ciroză (Liaw, NEJM, 2004), rata dezvoltării HCC a fost, în brațul de tratament, %3,9, iar în brațul de control, %7,4 , iar studiul a fost oprit precoce. Cohortele mari ulterioare raportează că, folosind medicamentele actuale, riscul scade cu 50-70% prin acest tratament.
O constatare la fel de importantă este că tratamentul antiviral reduce și recidiva după tratamentul cancerului: într-o metaanaliză care a inclus 6.350 de pacienți, la cei care au primit antivirale după tratament curativ (chirurgie/ablație), riscul de recidivă a fost mai mic cu aproximativ %34, iar riscul de deces cu aproximativ %44 . De aceea, ghidurile actuale recomandă, la toți pacienții diagnosticați cu HCC asociat hepatitei B, începerea tratamentului antiviral indiferent de tratamentul oncologic aplicat.
Eliminarea completă a hepatitei C cu antivirale cu acțiune directă (DAA) (răspuns virologic susținut, SVR) reduce riscul de cancer hepatic cu aproximativ %71 . Îngrijorarea apărută cu câțiva ani în urmă — „DAA cresc riscul de cancer?” — a fost, prin studiile mari ulterioare, infirmată.
Totuși, există aici o nuanță esențială, pe care majoritatea pacienților nu o cunosc: chiar dacă virusul este eliminat, riscul nu dispare complet dintr-un ficat în care s-a dezvoltat ciroză. La pacienții cu ciroză, incidența anuală a HCC după SVR rămâne la aproximativ %2,1-2,3 , iar acest risc crescut poate persista chiar și la 10 ani după eliminarea virusului. De aceea, la pacienții cu ciroză, chiar dacă hepatita C a fost tratată și „vindecată”, monitorizarea ecografică la intervale de 6 luni trebuie continuată toată viața. În schimb, la pacienții fără ciroză (F3 și mai puțin), riscul scade sub pragul de monitorizare, astfel că individualizarea urmăririi în acest grup este acceptată tot mai mult.
Vaccinul împotriva hepatitei B este unul dintre cele două vaccinuri din lume care pot preveni direct un cancer (celălalt este vaccinul HPV). Datorită programului de vaccinare în perioada de sugar, aplicat în Turcia din 1998 și care a atins o acoperire de peste 95% din 2009, rata portajului în populație a scăzut de la aproximativ 5,3% la 2% — acest lucru se va reflecta în următoarele decenii printr-o reducere semnificativă a poverii cancerului hepatic. În plus, renunțarea la alcool, controlul obezității și al diabetului de tip 2 (pentru reducerea fondului de MASLD) și vaccinarea împotriva hepatitei A/B sunt măsuri fundamentale de prevenție pentru orice persoană cu boală hepatică cronică.
Apar multe știri pe această temă; însă rezumatul sincer este următorul: niciun medicament nu s-a demonstrat, printr-un studiu randomizat, că previne cancerul hepatic. Toate datele existente sunt observaționale, iar studiile observaționale sunt vulnerabile la erori sistematice, de exemplu faptul că utilizatorii medicamentului sunt deja persoane mai sănătoase/monitorizate mai regulat.
- Statine: Aici se află cel mai puternic semnal observațional (o reducere de aproximativ jumătate a riscului într-o analiză care a inclus 1,77 milioane de persoane). Totuși, studiile randomizate efectuate în ciroză au fost concepute pentru obiective privind insuficiența hepatică, nu cancerul, și nu au demonstrat efectul de prevenire a cancerului. Studiile dedicate sunt în desfășurare.
- Aspirină: Un studiu suedez mare, bazat pe registre, a constatat o rată a HCC la 10 ani de 4,0% față de 8,3%; însă într-o metaanaliză cuprinzătoare, după luarea în calcul a utilizării statinelor și metforminului, această asociere a dispărut. În plus, în ciroză, riscul sângerării din varice reprezintă un potențial real de prejudiciu.
- Metformin: Asocierea, din punct de vedere statistic, nu este semnificativă; nu există o bază pentru recomandarea sa.
- Cafea: Studiile observaționale raportează un risc cu aproximativ 35% mai mic pentru 2 cești pe zi; totuși, autorii studiilor au calificat propriul nivel al dovezilor drept „foarte scăzut”.
Rezumatul practic al ghidurilor: Pentru prevenirea cancerului hepatic, inițierea statinelor, aspirinei sau metforminului nu este recomandată; totuși, dacă acestea sunt deja recomandate pentru un alt motiv, precum boala cardiacă sau diabetul, trebuie utilizate. Consumul de cafea nu este contraindicat și probabil este benefic. Protecția reală constă în măsurile descrise mai sus: tratamentul antiviral, vaccinarea și evitarea alcoolului.
Tratament de susținere: managementul cirozei face parte din tratamentul cancerului
O proporție importantă a pacienților cu cancer hepatic decedează din cauza complicațiilor cirozei preexistente, nu a cancerului însuși. De aceea, managementul cirozei nu este un „serviciu suplimentar”, ci o componentă cu prioritate egală cu tratamentul cancerului; de asemenea, controlul acestor complicații determină direct dacă pacientul rămâne eligibil pentru tratamentul cancerului.
| Problemă | Management și relația cu tratamentul cancerului |
|---|---|
| Acumulare de lichid în abdomen (ascită) | Restricție de sare (~5 g pe zi) și diuretice; la nevoie, evacuarea lichidului cu administrare de albumină. Ascita nou apărută sau necontrolată poate face pacientul neeligibil pentru TAKE sau tratament sistemic. În timpul restricției de sare trebuie avut grijă ca aportul caloric să nu scadă. |
| Varice esofagiene/gastrice | Endoscopie de screening și, la nevoie, beta-blocant sau ligaturare cu benzi. Screeningul endoscopic al varicelor este obligatoriu înaintea începerii unui tratament care conține bevacizumab (abordat separat mai jos); dacă s-a efectuat ligaturarea cu benzi, se recomandă o așteptare de aproximativ 2 săptămâni înaintea începerii tratamentului. |
| Encefalopatie hepatică (confuzie) | Lactuloză și, la nevoie, rifaximină. Trebuie corectată o concepție greșită importantă: aportul de proteine nu trebuie restricționat — aportul normal/ridicat de proteine nu declanșează encefalopatia, ci o poate ameliora. Encefalopatia este una dintre cauzele frecvente ale pierderii eligibilității pacienților pentru tratament sistemic. |
| Malnutriție și pierdere de masă musculară (sarcopenie) | Apar la 40-70% dintre pacienții cu ciroză și rezultatele chirurgiei, TAKE și tratamentului sistemic sunt afectate negativ în mod independent. Obiectiv: 30-35 kcal/kg energie și 1,2-1,5 g/kg proteine pe zi; 4-7 mese pe zi și obligatoriu o gustare seara târziu. Acest ultim punct este intervenția cu cel mai mare beneficiu: în ciroză, lipsa alimentației pe parcursul nopții echivalează metabolic cu mai multe zile de post. |
| Altele | Renunțarea completă la alcool, vaccinarea împotriva hepatitei A și B, corectarea deficitului de vitamina D (prezent la 64-92% dintre pacienții cu ciroză) și activitatea fizică regulată. Introducerea precoce a îngrijirii paliative crește semnificativ calitatea vieții. |
Reacțiile adverse ale tratamentului și managementul lor
Medicamente antiangiogenice (sorafenib, lenvatinib, bevacizumab, regorafenib, cabozantinib, ramucirumab)
Printre reacțiile adverse comune acestei clase de medicamente se numără hipertensiunea arterială, sindromul mână-picior (deosebit de pronunțat cu sorafenib și regorafenib), proteinuria, diareea și oboseala . În cazul lenvatinibului, hipertensiunea și proteinuria pot fi mai frecvente și mai pronunțate.
Varicele esofagiene/gastrice, frecvente la pacienții cu ciroză, prezintă risc de sângerare sub efectul antiangiogenic al bevacizumabului. De aceea, înaintea începerii tratamentului cu atezolizumab+bevacizumab, screeningul varicelor prin endoscopie digestivă superioară și, dacă este necesar, tratarea lor înaintea terapiei, prin metode precum ligaturarea cu benzi, sunt obligatorii. Aceasta este o măsură de siguranță specifică HCC, diferită de protocoalele standard de chimioterapie/imunoterapie, care trebuie respectată.
Medicamente de imunoterapie (atezolizumab, durvalumab, tremelimumab, nivolumab, ipilimumab, pembrolizumab)
„Reacțiile adverse legate de imunitate” (irAE), provocate de activarea excesivă a sistemului imunitar, pot include colită, hepatită (o reacție adversă care trebuie urmărită deosebit de atent la acest grup de pacienți din cauza bolii hepatice preexistente), pneumonită, tulburări endocrine și reacții cutanate. În combinațiile care conțin ipilimumab sau tremelimumab, aceste reacții adverse pot fi mai frecvente și mai grave decât cu medicamentele administrate singure. Managementul se bazează pe gradul de severitate: în cazul reacțiilor ușoare, tratamentul continuă cu monitorizare atentă, iar în cazul reacțiilor moderate-grave, medicamentul este oprit și se începe tratamentul cu corticosteroizi.
Istoricul mondial al aprobărilor și dovezilor
Istoria dezvoltării medicamentelor pentru cancerul hepatic este povestea unei extinderi rapide după două perioade lungi de stagnare. Până în 2007 nu exista niciun tratament sistemic aprobat; după aprobarea sorafenibului, timp de zece ani nu a putut fi adăugat un medicament nou; din 2017, aprobările s-au succedat. Cronologia de mai jos rezumă onest această evoluție — inclusiv indicațiile retrase și combinațiile eșuate.
Aprobat pe baza studiului SHARP (supraviețuire globală mediană de 10,7 luni față de 7,9 luni cu placebo). Până atunci, niciun medicament nu avea eficacitate demonstrată în HCC avansat; această aprobare a încheiat perioada în care boala era considerată „fără tratament”.
În cei zece ani de după aprobarea sorafenibului, numeroase medicamente testate în prima și a doua linie (sunitinib, brivanib, everolimus, linifanib și altele), în studiile de fază 3, au eșuat. Această perioadă oferă o dovadă concretă a motivului pentru care dezvoltarea medicamentelor în cancerul hepatic este atât de dificilă (capacitatea limitată a pacienților de a tolera toxicitatea medicamentelor din cauza cirozei preexistente).
Aprobat pe baza studiului RESORCE la pacienții care au tolerat sorafenib și la care boala a progresat (10,6 luni față de 7,8 luni) — primul tratament de a doua linie definit pentru HCC.
A primit aprobare accelerată în a doua linie. Totuși, deoarece studiul confirmator de fază 3 (CheckMate 459) nu a atins obiectivul de supraviețuire globală, această indicație a fost retrasă la 23 iulie 2021 — unul dintre exemplele în care sistemul aprobărilor accelerate se corectează.
În studiul REFLECT a demonstrat „noninferioritate” față de sorafenib (13,6 luni față de 12,3 luni) — o opțiune aprobată pe baza echivalenței, nu a superiorității. La 9 noiembrie 2018, și pembrolizumab a primit aprobare accelerată în a doua linie.
Prin studiul CELESTIAL a fost aprobat cabozantinib (10,2 luni față de 8,0 luni), apoi, la 10 mai 2019 , ramucirumab, prin studiul REACH-2. Ramucirumab este important și pentru că, în HCC, este primul medicament aprobat la pacienți selectați în funcție de un biomarker (AFP ≥400 ng/mL) , având această particularitate.
Prin studiul IMbrave150, a crescut supraviețuirea globală mediană de la 13,4 luni la 19,2 luni — primul studiu pozitiv de fază 3 care a demonstrat superioritate față de sorafenib și sfârșitul dominației de 13 ani a acestuia. În același an, la 10 martie 2020 , și nivolumab+ipilimumab primise aprobare accelerată pentru a doua linie.
Microsferele de sticlă Y90, utilizate într-un cadru limitat din 1999, au primit aprobare completă ca dispozitiv (PMA) pentru HCC inoperabil pe baza studiului LEGACY. Microsferele de rășină (SIR-Spheres) au obținut indicația HCC abia la 1 iulie 2025 , primind-o atunci.
Aprobată pe baza studiului HIMALAYA (16,4 luni față de 13,8 luni). Absența unui medicament antiangiogenic a creat o alternativă importantă pentru pacienții cu risc crescut de sângerare din varice; datele de urmărire la 5 ani au arătat menținerea beneficiului pe termen lung.
După eșecul KEYNOTE-240, aprobarea a putut fi menținută prin datele KEYNOTE-394, desfășurat în Asia, și a fost transformată în aprobare completă; însă indicația a fost limitată numai la pacienții cu HCC asociat hepatitei B și care primiseră anterior tratament sistemic fără PD-1/PD-L1 , restrângându-se la acest grup.
Aprobat în prima linie pe baza studiului CheckMate 9DW (23,7 luni față de 20,6 luni; supraviețuire la 3 ani de 38% față de 24%). În aceeași zi, aprobarea accelerată de a doua linie din 2020 a fost și ea transformată în aprobare completă. În august 2026, aceasta este, în HCC, cea mai recentă aprobare de medicament.
În această perioadă, trei dintre cele mai așteptate întrebări din domeniu au primit răspunsuri negative: atezolizumab+bevacizumab adjuvant după chirurgie/ablație (IMbrave050) nu a demonstrat un beneficiu în supraviețuirea globală și nu a fost aprobat niciodată; studiile LEAP-012 (29 octombrie 2025) și EMERALD-1 (2026), care au asociat TAKE cu imunoterapia, deși au demonstrat beneficii în supraviețuirea fără progresie, nu și-au îndeplinit obiectivele de supraviețuire globală. Rivoceranib+camrelizumab a fost respins din nou, însă pentru conformitatea producției , nu pentru eficacitate, fiind a treia respingere (10 iulie 2026).
Cancerul hepatic este un domeniu al oncologiei în care nu există „progres ușor”. Deceniul fără rezultate dintre 2007-2017 și studiile mari negative din 2025-2026 arată motivul fundamental: aici sunt tratate simultan două boli — cancerul și ciroza. Chiar dacă un tratament micșorează tumora, dacă solicită ficatul, câștigul și pierderea se pot anula reciproc. Rezultatul studiilor TAKE + imunoterapie — „a întârziat progresia bolii, dar nu a prelungit viața” — exprimă exact acest lucru. În schimb, marele câștig real provine, mai mult decât din medicamente, din prevenție : vaccinul împotriva hepatitei B și tratamentele antivirale reduc povara mondială a acestei boli mult mai mult decât medicamentele.
Diagnosticul, autorizarea și decontarea în Turcia
În Turcia, diagnosticul și tratamentul cancerului hepatic se desfășoară în centrele de gastroenterologie, chirurgie hepatobiliară și oncologie din spitalele universitare și spitalele de formare și cercetare, în conformitate cu ghidurile internaționale. Pentru utilizarea medicamentelor în Turcia este necesară mai întâi autorizarea TİTCK, iar pentru acoperirea lor de către SGK este necesară, separat, o decizie de decontare în cadrul SUT.
Sorafenib este autorizat și acoperit de SGK de mult timp în Turcia (la pacienții Child-Pugh A, cu respectarea condițiilor prealabile prevăzute de ghid). Regorafenib este, de asemenea, autorizat și acoperit de SGK (la pacienții Child-Pugh A cu progresie după sorafenib). Atezolizumab + bevacizumab , ca asociere, a fost inclusă în acoperirea SGK prin actualizarea SUT din 10 iulie 2025 pentru pacienții cu HCC nerezecabil/neeligibil pentru tratament locoregional, netratați anterior sistemic, cu stare de performanță ECOG 0-1 și Child-Pugh A.
Potrivit surselor noastre, lenvatinib, deși este o opțiune de primă linie utilizată pe scară largă pentru HCC în lume, nu a fost autorizat de Ministerul Sănătății în Turcia. Accesul la acest medicament din interiorul țării se realizează prin procesul TİTCK de aprovizionare specială/individuală cu medicamente (importul din străinătate), pe un canal care, de regulă, nu este acoperit de SGK și este asigurat cel mai adesea prin căi juridice (acțiune în instanță). Acesta este un aspect important pe care cititorii noștri trebuie să îl cunoască în tratamentul HCC.
Potrivit surselor noastre, durvalumab+tremelimumab (STRIDE), durvalumab administrat singur, cabozantinib (deși este autorizat pentru indicația HCC, acoperirea de către SGK nu a putut fi confirmată clar), ramucirumab, pembrolizumab, nivolumab și combinația nivolumab+ipilimumab nu sunt enumerate cu indicația HCC în informațiile produselor medicamentoase din Turcia (KÜB) și, de aceea, nu sunt acoperite de SGK pentru această indicație. Tislelizumab nu a fost găsit într-o înregistrare care să arate că este autorizat în Turcia. O notă contextuală importantă despre aceste două medicamente: durvalumab administrat singur și tislelizumab, pentru indicația cancer hepatic, nu sunt aprobate nici în SUA (de FDA) — adică nu este o problemă de acces specifică Turciei, ci sunt tratamente fără aprobare mondială pentru această indicație.
Situația autorizării și decontării medicamentelor se poate modifica frecvent prin actualizări SUT (numai între 2025-2026 au fost făcute mai multe actualizări). Informațiile din această secțiune reprezintă un rezumat general compilat la data actualizării articolului (august 2026); pentru informații certe și actuale despre situația personală a tratamentului și decontării, confirmați-le obligatoriu cu medicul care vă conduce tratamentul și cu textul SUT actual al SGK.
Întrebări frecvente
- Am ciroză; cât de des trebuie să fac controale pentru cancerul hepatic?
- Ghidurile internaționale actuale recomandă ecografie hepatică la fiecare 6 luni la pacienții diagnosticați cu ciroză (în unele situații, împreună cu AFP). Această monitorizare trebuie planificată de specialistul în hepatologie/gastroenterologie care vă urmărește.
- Este întotdeauna necesară biopsia pentru diagnosticul cancerului hepatic?
- Nu. La pacienții cu ciroză, în cazul maselor care prezintă la imagistică (CT/RM) un tipar caracteristic de captare a contrastului specific HCC (LI-RADS LR-5), diagnosticul și planificarea tratamentului sunt posibile fără biopsie.
- Transplantul hepatic poate fi efectuat la orice pacient?
- Nu. Transplantul hepatic este luat în considerare la pacienții care îndeplinesc criteriile Milano (o singură tumoră ≤5 cm sau cel mult 3 tumori, fiecare ≤3 cm, fără extindere intravasculară/extrahepatică); timpul de așteptare pentru un organ și starea generală de sănătate sunt, de asemenea, decisive.
- Tratamentele bazate pe imunoterapie pot fi administrate tuturor?
- Nu. Aceste tratamente au fost studiate și aprobate în general la pacienți Child-Pugh A (funcție hepatică păstrată); utilizarea poate fi limitată și în situații precum antecedente de boală autoimună activă sau, pentru bevacizumab, risc necontrolat de sângerare din varice. Eligibilitatea este evaluată obligatoriu în comun de specialiștii în oncologie și hepatologie.
- Hepatita C mi-a fost tratată și virusul a fost eliminat. Mai este necesară monitorizarea?
- Dacă ați dezvoltat ciroză, da, monitorizarea trebuie continuată toată viața. Eliminarea virusului reduce riscul de cancer hepatic cu aproximativ 71%, dar nu îl elimină: la pacienții cu ciroză, riscul anual rămâne în jur de 2%, iar acest risc crescut poate persista chiar și la 10 ani după eliminarea virusului. La pacienții fără ciroză, riscul scade sub pragul de monitorizare, astfel încât decizia de urmărire este individualizată. Acesta este punctul în care ideea greșită „hepatita mea s-a vindecat, nu se mai poate întâmpla nimic” este cea mai periculoasă.
- Iau medicamente pentru hepatita B; trebuie să le continui în timpul tratamentului cancerului?
- Categoric da. Tratamentul antiviral nu este o alternativă la tratamentul cancerului, ci un complement al acestuia: s-a demonstrat că reduce riscul de recidivă după tratamentul curativ cu aproximativ o treime și riscul de deces cu aproximativ 44%. În plus, reactivarea virusului reprezintă un risc serios în timpul tratamentelor care afectează imunitatea, precum chimioterapia și imunoterapia. Ghidurile recomandă tratament antiviral tuturor pacienților cu cancer hepatic asociat hepatitei B.
- De câte ori poate fi repetată procedura TAKE (chemoembolizare)?
- Nu există un număr fix, însă principiul „să nu fie repetată dacă nu funcționează” este foarte important. Fiecare ședință TAKE afectează într-o anumită măsură funcția hepatică; insistența atunci când procedura începe să fie ineficientă poate face pacientul neeligibil pentru tratament sistemic. În această situație, trecerea la timp la tratament sistemic a fost asociată cu o supraviețuire mai lungă. Este potrivit să discutați acest echilibru cu medicul atunci când decideți repetarea procedurii.
- Nu îndeplinesc criteriile Milano; șansa de transplant este complet exclusă?
- Nu. În abordarea numită „Downstaging” (reducerea stadiului), se încearcă mai întâi aducerea încărcăturii tumorale în limitele Milano prin TAKE, TARE sau ablație; dacă reușește, pacientul poate fi inclus pe lista de transplant. Acest lucru poate fi obținut la aproximativ două treimi dintre pacienții tratați, iar la cei la care reușește, supraviețuirea la 5 ani după transplant ajunge la aproximativ 80%. Un motiv este că răspunsul prin micșorare funcționează ca un criteriu de selecție care arată că tumora este biologic mai puțin agresivă.
- Sung H, et al. „Global cancer statistics 2024.” CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2026. DOI: 10.3322/caac.70090
- IARC Global Cancer Observatory (GLOBOCAN 2024) — Fișa informativă despre cancerul hepatic și fișa de țară pentru Turcia. gco.iarc.who.int
- Siegel RL, et al. „Cancer Statistics, 2026.” CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2026. DOI: 10.3322/caac.70043
- American Cancer Society. Global Cancer Facts & Figures, ediția 5., 2024 (date privind etiologia HCC).
- Ministerul Sănătății al Republicii Turcia și studii bazate pe GBD — date privind seroprevalența hepatitei B și programul de vaccinare în Turcia, 2024.
- Llovet JM, et al. Actualizarea strategiei de stadializare și tratament Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC). Journal of Hepatology, 2022 și actualizări ulterioare.
- Mazzaferro V, et al. Criteriile Milano, transplant hepatic. NEJM, 1996; studii ulterioare de validare.
- Llovet JM, et al. „Sorafenib in Advanced Hepatocellular Carcinoma” (SHARP). NEJM, 2008.
- Kudo M, et al. „Lenvatinib versus Sorafenib” (REFLECT). Lancet, 2018.
- Finn RS, et al. „Atezolizumab plus Bevacizumab in Unresectable Hepatocellular Carcinoma” (IMbrave150), analiza finală. NEJM, 2020; J Clin Oncol, 2022.
- Abou-Alfa GK, et al. „Tremelimumab plus Durvalumab” (HIMALAYA/STRIDE). NEJM Evidence, 2022; urmărire la 5 ani, Journal of Hepatology, 2025.
- Anunțul aprobării FDA: nivolumab + ipilimumab, HCC în prima linie (CheckMate 9DW), 11 aprilie 2025. fda.gov
- Bruix J, et al. „Regorafenib for Hepatocellular Carcinoma” (RESORCE). Lancet, 2017.
- Abou-Alfa GK, et al. „Cabozantinib in Hepatocellular Carcinoma” (CELESTIAL). NEJM, 2018.
- Zhu AX, et al. „Ramucirumab for HCC with Elevated AFP” (REACH-2). Lancet Oncology, 2019.
- Qin S, et al. „Adjuvant Atezolizumab plus Bevacizumab” (IMbrave050), analiza actualizată a supraviețuirii globale. Journal of Hepatology, 2026.
- Cancer Network, ASCO Post — scrisori de răspuns complet ale FDA pentru rivoceranib+camrelizumab (CARES-310), 2024-2026.
- Johnson PJ, et al. Gradarea ALBI (Albumină-Bilirubină). J Clin Oncol, 2015; ALBI modificat (mALBI), Liver Cancer, 2017.
- Yao FY, et al. Criteriile UCSF și protocoale de downstaging; politica UNOS de downstaging (2017) și rezultatele consorțiului MERITS-LT.
- Dawson LA, et al. NRG Oncology/RTOG 1112: sorafenib ± radioterapie stereotactică corporală. JAMA Oncology, 2025.
- Salem R, et al. Studiul PREMIERE (Y90 vs cTACE); studiul TRACE (Y90 vs DEB-TACE), Radiology, 2022; studiul RASER (segmentectomie prin radiații).
- Li QJ și colab. Studii HAIC (FOLFOX); SoraHAIC. JAMA Oncology, 2019; FOHAIC-1.
- Liaw YF, et al. „Lamivudine for Patients with Chronic Hepatitis B and Advanced Liver Disease.” NEJM, 2004; metaanaliză privind efectul tratamentului antiviral al hepatitei B asupra recidivei HCC (13 studii, 6.350 de pacienți).
- Analize cumulate privind riscul de HCC după răspunsul virologic susținut (SVR) în hepatita C și riscul rezidual persistent în ciroză.
- Simon TG, et al. „Association of Aspirin with Hepatocellular Carcinoma and Liver-Related Mortality.” NEJM, 2020; metaanalize privind chimioprevenția cu statine/aspirină/metformin/cafea.
- FDA. Retragerea indicației HCC pentru nivolumab, 23 iulie 2021; transformarea în aprobare completă și restrângerea indicației HCC pentru pembrolizumab, 25 ianuarie 2024.
- Lencioni R și colab. EMERALD-1 (TAKE + durvalumab ± bevacizumab). Lancet, 2025; rezultate finale ale supraviețuirii globale, ESMO GI 2026. Actualizarea studiului Merck/Eisai LEAP-012, 29 octombrie 2025.
- Aprobări FDA pentru dispozitive: TheraSphere (PMA P200029), 17 martie 2021; extinderea indicației HCC pentru SIR-Spheres, 1 iulie 2025.
- Anunțuri ale aprobărilor FDA (2007-2026): sorafenib (16 noiembrie 2007), regorafenib (27 aprilie 2017), nivolumab (22 septembrie 2017; retragere la 23 iulie 2021), lenvatinib (16 august 2018), pembrolizumab (9 noiembrie 2018; aprobare completă la 25 ianuarie 2024), cabozantinib (14 ianuarie 2019), ramucirumab (10 mai 2019), nivolumab+ipilimumab în a doua linie (10 martie 2020), atezolizumab+bevacizumab (29 mai 2020), durvalumab+tremelimumab (21 octombrie 2022), nivolumab+ipilimumab în prima linie și transformarea în aprobare completă pentru a doua linie (11 aprilie 2025). fda.gov
- Comunicat privind modificarea Comunicatului privind practicile de sănătate, 10 iulie 2025 (actualizare SGK SUT).
Ți-a fost util acest articol?
Feedbackul tău ne ajută să îmbunătățim conținutul.
