Рак печени: симптомы, стадии и лечение
В этой статье
Что такое рак печени?
Рак печени — злокачественное (малигненное) заболевание, возникающее вследствие неконтролируемого размножения клеток печени. Подавляющее большинство первичных раков печени у взрослых относится к типу гепатоцеллюлярной карциномы (HCC) , происходящей из основных функциональных клеток печени (гепатоцитов). Одна из важнейших особенностей рака печени — развитие большей части случаев на фоне хронического заболевания печени (чаще всего цирроза), поэтому решения о лечении зависят не только от размера опухоли, но и от оставшейся функциональной способности печени. В этом руководстве мы подробно рассматриваем причины, симптомы, методы диагностики и определения стадии рака печени (преимущественно гепатоцеллюлярной карциномы), актуальные варианты лечения и процесс диагностики и лечения в Турции на основе современной литературы.
Печень — крупнейший внутренний орган, расположенный в верхней правой части живота под диафрагмой; она выполняет жизненно важные функции, такие как пищеварение, обмен веществ, очищение от токсинов и выработка факторов свёртывания. Термин «рак печени» обозначает раки, возникающие в печени (первичные); это отличается от раков, распространившихся в печень (метастатических) из другой части тела, например из ободочной кишки, молочной железы или лёгкого, — метастатические опухоли печени классифицируются как рак органа, из которого они происходят, и лечение планируется соответственно. Тема этой статьи — первичные раки, возникающие в печени.
Как часто встречается рак печени? (Актуальная статистика)
Согласно опубликованному IARC 8 июля 2026 года в журнале CA: A Cancer Journal for Clinicians отчёту, содержащему оценки за 2024 год, GLOBOCAN 2024 , в мире ежегодно регистрируется около 843.045 новых случаев рака печени (доля всех раков составляет %4,1, 7. место по частоте среди видов рака), и от рака печени умирает около 732.489 человек — это делает рак печени причиной %7,5 всех смертей от рака и ставит его на 3. место среди смертельных видов рака в мире. Рак печени встречается у мужчин примерно в 2,3 раза чаще, чем у женщин (стандартизованный по возрасту показатель у мужчин — 11,8 на 100.000, у женщин — 4,3 на 100.000).
Согласно информационному листку по Турции, опубликованному IARC в июле 2026 года в рамках того же цикла публикаций GLOBOCAN 2024, в нашей стране ежегодно сообщается примерно о 3.718 новых случаях рака печени (%1,6 всех раков, 16. место по частоте среди видов рака), а от рака печени умирает около 3.534 человек (%3,1 смертей от рака, 10. место). Как видно, хотя в Турции рак печени находится на более низких позициях по частоте возникновения, по частоте смертей он выходит значительно вперёд — это отражает то, что и в Турции данное заболевание обычно диагностируется на поздней стадии и представляет собой рак с агрессивным течением. Сообщается, что 5-летняя точечная распространённость (число людей, в настоящее время живущих с заболеванием) составляет 4.867.
Согласно отчёту «Cancer Statistics, 2026», опубликованному Американским онкологическим обществом 13 января 2026 года, предполагаемое число новых случаев рака печени (и внутрипечёночных желчных путей) в США за 2026 год составляет 42.340 (27.790 мужчин, 14.550 женщин), а предполагаемое число умерших — 30.980 (19.650 мужчин, 11.330 женщин). Актуальная общая 5-летняя относительная выживаемость, основанная на базе данных SEER и когорте пациентов, диагностированных в 2015-2021 годах, составляет %22; этот показатель заметно различается по стадиям: при локализованном заболевании — %38, при регионарном распространении — %13, при отдалённых метастазах — %3. Важная тенденция, подчёркнутая в том же отчёте: несмотря на повышение общей выживаемости с уровня %7 в середине 1990-х до нынешних %22, заболеваемость среди женщин всё ещё имеет тенденцию к росту.
Факторы риска
Подавляющее большинство случаев гепатоцеллюлярной карциномы (около %80-90) развивается на фоне хронического заболевания печени и цирроза . Самые частые причины цирроза одновременно являются основными факторами риска рака печени:
Это самая частая причина, на которую, в зависимости от источника, приходится около %40-55 случаев HCC в мире; в Восточной Азии и Африке к югу от Сахары эта доля может превышать %60. Важная особенность — способность HBV напрямую приводить к раку печени ещё до развития цирроза. В Турции хроническое носительство HBV за последние 30 лет заметно сократилось благодаря программе вакцинации Министерства здравоохранения, проводимой в младенческом возрасте (охват вакцинацией выше %95 с 2009 года): доля носителей HBV в обществе составляла около %5,3 в 1995-2002 годах, снизилась до %3,1 в 2010-2015 годах, а по актуальным оценкам — примерно до %2.
На неё приходится около %20-30 случаев HCC в мире; это более преобладающая причина в таких регионах, как Северная Америка, Западная Европа и Япония. HCC, связанная с HCV, почти всегда развивается на фоне цирроза. В Турции распространённость HCV в обществе намного ниже, чем HBV (около %0,3-1,0).
Длительное чрезмерное употребление алкоголя — важная причина цирроза и связанной с ним HCC; в зависимости от источника и региона на него приходится около %15-20 случаев HCC.
Эта жировая болезнь печени, связанная с ожирением, диабетом типа 2 и метаболическим синдромом, как показывает и изменение названия (с NAFLD/NASH на MASLD в 2023 году), выделяется в мире как самая быстро растущая причина HCC; особенно в западных странах с высокой распространённостью ожирения доля случаев HCC, возникающих на этом фоне, быстро увеличивается. Важный клинический момент: HCC, связанная с MASLD, в сравнении с другими причинами может возникать и до развития цирроза (то есть на более ранней стадии заболевания печени).
Среди других факторов риска можно назвать:
- Воздействие афлатоксина: Афлатоксин, производимый плесневым грибом Aspergillus , который размножается в таких продуктах, как арахис и кукуруза, хранившихся в неподходящих условиях, — афлатоксин B1 — особенно в Африке к югу от Сахары и Юго-Восточной Азии синергически повышает риск HCC вместе с хронической инфекцией HBV.
- Другие причины цирроза: Цирроз вследствие наследственных метаболических заболеваний, таких как гемохроматоз (накопление железа), дефицит альфа-1-антитрипсина и болезнь Вильсона, также повышает риск HCC.
- Сочетание курения и чрезмерного употребления алкоголя: Эти факторы повышают риск и по отдельности, а при сочетании их действие может усиливаться.
В редких случаях HCC может развиваться и без исходного цирроза (особенно на фоне MASLD или HBV). Кроме того, редкий подтип HCC, называемый фиброламеллярной карциномой , обычно встречается у молодых пациентов без цирроза в анамнезе и имеет иное клиническое течение (отдельно рассматривается ниже).
Виды рака печени
Составляет подавляющее большинство первичных раков печени и является основной темой этого руководства. Происходит из функциональных клеток печени (гепатоцитов) и тесно связана с описанным выше фоном хронического заболевания печени.
Происходит из клеток, выстилающих желчные протоки внутри печени. Это заболевание отличается от HCC; его факторы риска, диагностический подход и лечение (преимущественно химиотерапия и таргетная терапия, включая такие изменения, на которые можно воздействовать, как слияние FGFR2 и мутация IDH1) заметно отличаются и выходят за рамки этой статьи.
Этот подтип, составляющий небольшую долю случаев HCC (примерно менее %1), имеет клинический профиль, заметно отличающийся от классической HCC: обычно встречается у молодых пациентов без цирроза в анамнезе (средний возраст диагностики — 20 с небольшим лет), связан со слиянием генов DNAJB1-PRKACA , а уровень AFP обычно нормальный. При выявлении на ранней стадии и возможности хирургического лечения прогноз может быть относительно лучше, чем при классической HCC, однако на поздней стадии ответ на системную терапию более ограничен по сравнению с классической HCC.
Каковы симптомы?
Ранняя стадия рака печени чаще всего протекает без симптомов; поэтому регулярное наблюдение (отдельно рассматривается ниже) у пациентов с циррозом имеет большое значение. По мере прогрессирования заболевания могут возникать следующие симптомы и признаки:
- Боль или чувство распирания в верхней правой части живота
- Необъяснимая потеря веса
- Отсутствие аппетита, чувство раннего насыщения
- Тошнота и рвота
- Общая слабость и утомляемость
- Пожелтение кожи и глаз (желтуха/иктеричность)
- Скопление жидкости в животе (асцит) и вздутие
- Светлый стул, тёмная моча
- Лёгкое образование синяков или склонность к кровотечению
- Прощупываемое увеличение печени или образование в животе
Многие из этих симптомов могут быть связаны и с самим исходным циррозом и не обязательно означают рак. Однако появление или ухудшение этих симптомов у человека с известным циррозом или хронической инфекцией гепатита B/C требует оценки без промедления.
Наблюдение у пациентов высокого риска (ранний скрининг)
Актуальные рекомендации, прежде всего AASLD (Американской ассоциации по изучению заболеваний печени) и EASL (Европейской ассоциации по изучению печени), рекомендуют всем пациентам с диагнозом цирроза и определённым подгруппам без цирроза, являющимся хроническими носителями гепатита B и считающимся группой высокого риска HCC (например, носителям с семейным анамнезом HCC или из определённых этнических/возрастных групп), проводить ультразвуковое исследование печени каждые 6 месяцев (в некоторых рекомендациях — вместе с сывороточным альфа-фетопротеином/AFP). Цель такого наблюдения — выявить HCC ещё на небольшой стадии, когда она излечима хирургическим или местным лечением.
В Турции нет национальной программы скрининга рака печени с приглашением участников, подобной программам для рака молочной железы, шейки матки и колоректального рака. У пациентов с известным циррозом или хроническим вирусным гепатитом наблюдающий гастроэнтеролог/гепатолог либо специалист по внутренним болезням проводит ультразвуковое наблюдение каждые 6 месяцев (±AFP) в соответствии с международными рекомендациями. Людям с диагнозом цирроза или хронического гепатита очень важно не пропускать это наблюдение.
Как устанавливают диагноз?
Диагностика рака печени отличается от большинства других видов рака: на фоне цирроза при образованиях, демонстрирующих на изображениях типичный характер контрастирования , диагноз может быть установлен и без тканевой диагностики (биопсии).
- Визуализация: Многофазная (multiphase) компьютерная томография (КТ) с контрастированием или магнитно-резонансная томография (МРТ) играют центральную роль в диагностике HCC. Типичная картина визуализации, специфичная для HCC: выраженное накопление контраста образованием в артериальную фазу и потеря контраста («washout») в портальную венозную/позднюю фазу.
- LI-RADS (Система отчётности и данных визуализации печени): В этой системе, стандартно классифицирующей результаты визуализации у пациентов с циррозом, образование категории LR-5 может быть напрямую признано HCC с планированием лечения без биопсии — это важное исключение, принятое рекомендациями и позволяющее установить диагноз без биопсии.
- Биопсия: Если картина визуализации нетипична, фон цирроза отсутствует либо диагноз неопределён, необходима тканевая биопсия.
- Сывороточный альфа-фетопротеин (AFP): Это маркер, поддерживающий диагноз, который может использоваться для отслеживания ответа на лечение; однако в значительной части случаев HCC (особенно на ранней стадии) он может оставаться в пределах нормы, поэтому отдельно для диагностики или исключения заболевания его не используют.
- Оценка резерва печени: Для определения стадии рака и выбора лечения помимо характеристик опухоли необходимо оценить оставшуюся функциональную способность печени (с помощью описанной ниже шкалы Child-Pugh).
Определение стадии: система BCLC и шкала Child-Pugh
В отличие от многих других видов рака, определение стадии рака печени основано не только на анатомическом распространении опухоли (TNM). Решение о лечении в значительной степени принимается с помощью дополнительно учитывающей, наряду с опухолевой нагрузкой, оставшуюся функциональную способность печени и общее функциональное состояние пациента системы стадирования BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) ; эта система объединяет в единых рамках и определение стадии, и рекомендуемый для каждой стадии подход к лечению.
Шкала Child-Pugh: измерение резерва печени
Шкала Child-Pugh объединяет 5 параметров, оцениваемых в баллах по билирубину, альбумину, протромбиновому времени (INR), наличию асцита и степени печёночной энцефалопатии (спутанность сознания вследствие печёночной недостаточности), и классифицирует функциональный резерв печени как A (хороший), B (средний) или C (плохой) . Эта классификация напрямую влияет на то, какое лечение (хирургия, абляция, TAKE, системная терапия) пациент сможет безопасно перенести; например, большинство передовых системных методов лечения были испытаны в исследованиях и одобрены только у пациентов Child-Pugh A.
У шкалы Child-Pugh есть два практических слабых места: два её параметра (асцит и степень энцефалопатии) основаны на субъективной оценке , и поскольку подавляющее большинство пациентов с HCC (%72-85) уже относится к группе Child-Pugh A, эта шкала недостаточно разграничивает пациентов, получающих лечение. Описанная в 2015 году шкала ALBI (Albumin-Bilirubin) более точно оценивает резерв печени, используя только два объективных показателя крови — альбумин и билирубин; версия «mALBI», добавленная в 2017 году, ещё усилила разграничение, разделив самую многочисленную группу на 2a и 2b. Практическое значение этого разграничения конкретно: у пациентов, получающих системную терапию, медиана выживаемости в группе mALBI 2a составляет около 11 месяцев, тогда как в группе 2b она снижается примерно до 7 месяцев. ALBI широко используется, особенно в Японии и при определении пригодности для TAKE/TARE; однако она заняла место инструмента, дополняющего Child-Pugh, а не заменяющего её , — система BCLC по-прежнему основывается на Child-Pugh и функциональном состоянии.
| Стадия BCLC | Определение | Общий подход к лечению |
|---|---|---|
| 0 (очень ранняя стадия) | Единственная опухоль ≤2 cm; сохранённая функция печени, хорошее функциональное состояние | Хирургическая резекция или абляция |
| A (ранняя стадия) | Единственная опухоль (независимо от размера) либо ≤3 опухолей (каждая ≤3 cm); сохранённая функция печени | Резекция, трансплантация печени или абляция |
| B (промежуточная стадия) | Многоочаговая опухоль, ограниченная печенью; сохранённая функция, хорошее функциональное состояние | Трансартериальная химиоэмболизация (TAKE/TACE) или радиоэмболизация (TARE) |
| C (поздняя стадия) | Внутрисосудистое распространение (инвазия воротной вены) либо распространение за пределы печени; сохранённая функция, лёгкое нарушение функционального состояния | Системная терапия (на основе иммунотерапии или таргетная терапия) |
| D (терминальная стадия) | Тяжёлая печёночная недостаточность (Child-Pugh C) либо плохое функциональное состояние | Поддерживающая/паллиативная помощь (у отдельных отобранных пациентов может рассматриваться трансплантация печени) |
Да; система AJCC/UICC TNM также описана для рака печени и применяется прежде всего при послеоперационном патологическом стадировании и в исследованиях. Однако в актуальной клинической практике решения о лечении определяет система BCLC, учитывающая и резерв печени; поэтому в этом руководстве основное внимание уделено BCLC.
Подходы к лечению на ранней/промежуточной стадии
Хирургическая резекция
У пациентов с единственной, удачно расположенной опухолью и достаточным резервом печени (обычно Child-Pugh A) хирургическое удаление опухоли (частичная резекция печени) является куративным (излечивающим) вариантом. У пациентов с циррозом необходимо тщательно оценить, сможет ли оставшаяся после операции печень поддерживать достаточную функцию.
Пересадка печени (трансплантация)
Поскольку трансплантация печени одновременно лечит и опухоль, и исходный цирроз, у подходящих пациентов она является вариантом с наибольшим шансом на излечение. Пригодность для трансплантации определяется международно признанными Миланскими критериями : единственная опухоль ≤5 cm либо не более 3 опухолей, каждая ≤3 cm, отсутствие внутрисосудистой инвазии и распространения за пределы печени. У пациентов, соответствующих этим критериям, долгосрочная выживаемость после трансплантации обычно выше, чем после резекции; однако время ожидания органа и ограниченность доноров — важные практические ограничения.
Миланские критерии — безопасные, но узкие рамки; когда стало понятно, что и некоторые пациенты за их пределами могут получить пользу от трансплантации, были разработаны расширенные критерии. При применении критериев UCSF (единственная опухоль ≤6,5 cm либо не более 3 опухолей — крупнейшая ≤4,5 cm и суммарный диаметр ≤8 cm) 5-летняя выживаемость была близка к результатам Миланских критериев и составляла около %81 .
Ещё важнее подход downstaging (снижение стадии): пациенту, исходно не соответствующему Миланским критериям, сначала проводят TAKE, TARE или абляцию; если опухолевую нагрузку удаётся привести в пределы Миланских критериев, пациента включают в лист трансплантации. В ставшем национальной политикой США в 2017 году протоколе UNOS-DS определены пределы включения (единственная опухоль 5,1-8 cm; либо 2-3 опухоли, каждая ≤5 cm, суммарно ≤8 cm; либо 4-5 опухолей, каждая ≤3 cm, суммарно ≤8 cm; при отсутствии внутрисосудистого/внепечёночного распространения), а если уровень AFP выше 1000, он должен снизиться ниже 500 ng/mL. Результаты заслуживают внимания: уменьшение успешно примерно у двух третей леченных пациентов, и у тех, у кого оно успешно, после трансплантации 5-летняя выживаемость составляет около %80, а частота рецидивов остаётся ниже %15 — то есть почти как у пациентов, изначально соответствующих Миланским критериям. Причина не только в уменьшении опухоли, но и в том, что ответ на уменьшение одновременно служит тестом отбора, показывающим биологическую «послушность» опухоли .
Ожидание в листе трансплантации печени может быть длительным, и за это время опухоль может вырасти, лишив пациента шанса на пересадку. Без какого-либо лечения частота исключения из листа (dropout) достигает около %25 за 6 месяцев и %38 за 12 месяцев. Поэтому если ожидается ожидание дольше 6 месяцев, для контроля опухоли проводится «мостовая» терапия: абляция при небольших опухолях, TAKE/TARE при более крупном или многоочаговом заболевании и всё чаще SBRT при неподходящей локализации. Сообщается, что такой подход заметно уменьшает частоту исключения из листа; однако, говоря прямо, эти данные основаны на ретроспективных исследованиях — рандомизированного исследования, сравнивающего мостовую терапию с её отсутствием, нет.
Абляция (радиочастотная/микроволновая)
При небольших опухолях (обычно ≤3 cm), особенно у пациентов, которым не подходит операция, опухолевую ткань можно разрушить теплом с помощью радиочастотной абляции (RFA) или микроволновой абляции (MWA) под контролем визуализации; при очень маленьких опухолях (≤2 cm) сообщалось о результатах, сопоставимых с хирургией.
Трансартериальная химиоэмболизация (TAKE/TACE) и радиоэмболизация (TARE)
У пациентов BCLC B (промежуточная стадия) при многоочаговом заболевании, ограниченном печенью, но неподходящем для операции/абляции, воздействуют на опухоль, вводя через катетер прямо в питающие её сосуды химиопрепарат (TAKE) либо радиоактивные микросферы (радиоэмболизация с Y90, TARE); эти методы направлены на сосредоточение воздействия на опухоли с сохранением в значительной степени здоровой части печени. У хорошо отобранных пациентов BCLC B медиана общей выживаемости с TAKE сегодня составляет около 20-30 месяцев ; при очень хорошей функции печени и ограниченной опухолевой нагрузке она может достигать 40 месяцев, а при распространённом заболевании снижаться до 14-16 месяцев.
Одна из самых частых клинических ошибок — повторять TAKE снова и снова, хотя процедура не работает. Каждый сеанс TAKE в некоторой степени повреждает функцию печени; если процедура неэффективна, этот вред накапливается и может сделать пациента непригодным для системной терапии. Поэтому у пациентов, ставших «резистентными к TAKE», вместо настойчивого продолжения всё убедительнее рекомендуется своевременный переход на системную терапию ; ретроспективные данные указывают на дополнительные 10-12 месяцев выживаемости у пациентов, своевременно совершивших этот переход. Это тема, которую пациенты и близкие должны открыто обсуждать с врачами: «попробуем ещё раз» не всегда правильное решение.
Рандомизированные исследования, сравнивающие эти два метода, небольшие, и ни одно не показало однозначного превосходства по общей выживаемости; постоянное преимущество TARE — заметно более длительное время до прогрессирования заболевания (в исследовании PREMIERE более 26 месяцев против примерно 7 месяцев). Поэтому TAKE остаётся вариантом по умолчанию при многоочаговом заболевании промежуточной стадии, тогда как TARE предпочитают особенно у пациентов с тромбом воротной вены, заболеванием, ограниченным долей/сегментом, целью мостовой терапии к трансплантации или downstaging и резистентностью к TAKE . Кроме того, получивший известность в последние годы подход «радиационной сегментэктомии» — введение Y90 в один сегмент печени в очень высокой дозе с целью абляции — демонстрирует очень высокую частоту полного ответа (выше %80) при единственных опухолях ранней стадии, неподходящих для операции и тепловой абляции. Однако эти данные получены из одногрупповых исследований; эквивалентность абляции или хирургии в рандомизированных исследованиях ещё не показана.
Лучевая терапия: SBRT и протонная терапия
Поскольку печень чувствительна к радиации, лучевая терапия при HCC долго применялась ограниченно. Однако современная стереотаксическая лучевая терапия тела (SBRT) изменила эту картину, позволяя вводить высокую дозу за небольшое число сеансов с сохранением в значительной степени здоровой ткани печени.
Исследование NRG Oncology/RTOG 1112 (JAMA Oncology, 2025) испытало добавление SBRT к сорафенибу при местнораспространённой HCC (у %74 пациентов было внутрисосудистое распространение). Важно правильно прочитать результаты: медиана общей выживаемости, первичной конечной точки, составила 15,8 месяца против 12,3 месяца , однако порог статистической значимости едва не был достигнут (p=0,055). В заранее запланированном скорректированном анализе различие оказалось значимым (HR 0,72; p=0,04) — это поддерживающий результат, а не окончательное доказательство. Напротив, различие по выживаемости без прогрессирования однозначно значимо (9,2 месяца против 5,5 месяца; p<0,001), и роста серьёзных побочных эффектов не наблюдалось. Важное ограничение — препаратом сравнения был сорафениб , который сегодня уже не является стандартом первой линии; принесёт ли пользу добавление SBRT к современным комбинациям иммунотерапии, неизвестно.
Протонная терапия теоретически имеет преимущество, поскольку оставляет дозу в опухоли и почти не облучает здоровую ткань за ней. В небольших рандомизированных исследованиях сообщалось об эквивалентном локальном контроле по сравнению с радиочастотной абляцией и лучшем локальном контроле по сравнению с TAKE; однако эти исследования небольшие, и превосходство протонов по выживаемости над классической (фотонной) лучевой терапией не доказано — применение во многом зависит от возможностей центра.
Ведение опухолевого тромба воротной вены (внутрисосудистого распространения)
Прямое прорастание опухоли в воротную вену — основную вену печени (опухолевый тромб воротной вены) — одна из самых сложных клинических ситуаций при HCC, автоматически переводящая пациента в стадию BCLC C. Подход зависит от того, насколько центрально расположен тромб:
- Системная терапия является основой для всех подходящих пациентов. В подгруппе исследования IMbrave150 с внутрисосудистым распространением медиана общей выживаемости составила 14,2 месяца с атезолизумабом+бевацизумабом и 9,7 месяца с сорафенибом (HR 0,68). Однако есть момент, требующий внимания: пациенты с тромбом основного ствола (Vp4) были исключены из большинства исследований иммунотерапии — поэтому в этой самой тяжёлой группе доказательства слабы.
- Лучевая терапия может добавляться к системной терапии у пациентов с заболеванием, ограниченным печенью, и внутрисосудистым распространением; большая часть популяции RTOG 1112 уже состояла из таких пациентов. Международные рекомендации по радиационной онкологии условно рекомендуют применение EBRT в этой ситуации.
- TARE является относительно безопасным вариантом для этих пациентов, поскольку её закупоривающий сосуды (эмболический) эффект намного меньше, чем у TAKE.
- TAKE не рекомендуется при тромбе основного ствола или главной ветви — она может привести к печёночной недостаточности, ещё больше уменьшая кровоток в органе, где он уже ограничен.
Печёночная артериальная инфузионная химиотерапия (HAIC)
Этот метод, основанный на прямом и непрерывном введении химиотерапии через катетер, установленный в печёночной артерии, широко применяется в Китае, Японии и Корее, но отсутствует в западных рекомендациях. Результаты рандомизированных исследований в Азии положительные (например, при сравнении FOLFOX-HAIC с TAKE медиана выживаемости составила 23,1 месяца против 16,1 месяца; при добавлении HAIC к сорафенибу у пациентов с инвазией воротной вены — 13,4 месяца против 7,1 месяца). Однако все эти исследования проведены в азиатских популяциях с преобладанием гепатита B, использовали в качестве препарата сравнения сорафениб, утративший актуальность сегодня, и не подтверждены на Западе. Поэтому HAIC следует описывать как метод, «стандартный в некоторых регионах Азии и находящийся на стадии исследования в других местах».
Системная терапия на поздней стадии (BCLC C)
У пациентов с внутрисосудистым распространением или внепечёночными метастазами либо неподходящих для местного лечения терапия проводится системными препаратами. За последние 6 лет в этой области произошли коренные изменения: комбинации на основе иммунотерапии заменили отдельные таргетные препараты в первой линии.
Терапия первой линии
Эта комбинация, испытанная против сорафениба, увеличила медиану общей выживаемости до 19,2 месяца против 13,4 месяца — это первое положительное исследование фазы 3, завершившее примерно 10-летнее господство сорафениба при HCC. Одобрение FDA: 29 мая 2020. Применяется у пациентов Child-Pugh A; из-за риска кровотечения с бевацизумабом до лечения обязателен скрининг варикозных вен пищевода/желудка (эндоскопия) (отдельно рассматривается ниже).
Для этой комбинации, испытанной против сорафениба, сообщалась медиана общей выживаемости 16,4 месяца против 13,8 месяца . Данные 5-летнего наблюдения, опубликованные в 2025 году, показали сохранение значимого различия по выживаемости и в долгосрочной перспективе (с 5-летней выживаемостью на уровне примерно %20 против %10). Одобрение FDA: 21 октября 2022. Важное преимущество этого режима: поскольку, кроме однократной дозы тремелимумаба, он не содержит антиангиогенного препарата (подобного бевацизумабу), его можно рассматривать как более подходящий вариант у пациентов с высоким риском варикозного кровотечения.
11 апреля 2025 года FDA одобрило комбинацию ниволумаб+ипилимумаб как терапию первой линии на основании исследования CheckMate 9DW с участием 668 пациентов. В этом исследовании ниволумаб+ипилимумаб сравнивались с ленватинибом или сорафенибом по выбору исследователя; медиана общей выживаемости составила 23,7 месяца против 20,6 месяца (HR 0,79), общая частота ответа — %36,1 против %13,2, 3-летняя общая выживаемость — %38 против %24. У этой даты есть и второе значение: в тот же день ускоренное одобрение комбинации ниволумаб+ипилимумаб, выданное 10 марта 2020 года для второй линии , также было преобразовано в полное одобрение — то есть ускоренное одобрение через пять лет стало постоянным благодаря подтверждающим данным фазы 3. По состоянию на дату написания руководства (август 2026 года) это самое последнее одобрение препарата в данной области; в течение 2026 года новых одобрений препаратов при HCC не было.
У пациентов, которым не подходит иммунотерапия (например, с активным аутоиммунным заболеванием либо получающих иммуносупрессивное лечение после трансплантации органа), отдельные таргетные препараты остаются вариантом. Сорафениб, 16 ноября 2007 года получил одобрение FDA и стал первым препаратом, открывшим эру системной терапии при HCC (исследование SHARP: медиана общей выживаемости 10,7 месяца против 7,9 месяца с плацебо). Ленватиниб был испытан против сорафениба в дизайне «не меньшей эффективности» (noninferiority) и показал сходную эффективность по медиане общей выживаемости (исследование REFLECT: медиана 13,6 месяца против 12,3 месяца); одобрение FDA — 16 августа 2018.
Терапия второй и последующих линий
| Препарат / исследование | Условия применения | Основной результат |
|---|---|---|
| Регорафениб (RESORCE) | Пациенты, переносившие сорафениб и имевшие прогрессирование | Медиана общей выживаемости 10,6 месяца против 7,8 месяца (плацебо), HR 0,63 |
| Кабозантиниб (CELESTIAL) | Пациенты, ранее получавшие сорафениб (вторая/третья линия) | Медиана общей выживаемости 10,2 месяца против 8,0 месяца (плацебо), HR 0,76 |
| Рамуцирумаб (REACH-2) | Пациенты с прогрессированием после сорафениба и сывороточным AFP ≥400 ng/mL | Медиана общей выживаемости 8,5 месяца против 7,3 месяца (плацебо), HR 0,71 |
| Пембролизумаб (KEYNOTE-224/240/394) | Пациенты, ранее получавшие системную терапию, — актуальное показание FDA сужено (см. примечание ниже) | Общая частота ответа ~%13-17; KEYNOTE-240 не достигло конечных точек, одобрение удалось сохранить лишь благодаря данным KEYNOTE-394, проведённого в Азии |
Рак печени, возможно, самый поучительный пример того, как работает система ускоренного одобрения (и при необходимости корректирует себя). Три отдельных показания для иммунотерапии были одобрены на основании частоты ответа в одногрупповых исследованиях, а затем получили три разных исхода:
- Ниволумаб отдельно получил ускоренное одобрение для второй линии 22 сентября 2017 года; однако, когда подтверждающее исследование фазы 3 (CheckMate 459) не достигло цели по общей выживаемости, это показание было полностью отозвано 23 июля 2021 года.
- Пембролизумаб отдельно получил одобрение 9 ноября 2018 года; подтверждающее исследование KEYNOTE-240 не достигло конечных точек, однако благодаря положительному результату исследования KEYNOTE-394, проведённого в Азии, одобрение 25 января 2024 года было преобразовано в полное — но показание заметно сужено: теперь оно охватывает только пациентов с HCC, связанной с гепатитом B , ранее получавших системную терапию без PD-1/PD-L1.
- Ниволумаб + ипилимумаб получили ускоренное одобрение для второй линии 10 марта 2020 года, и, как описано выше, 11 апреля 2025 года на основании данных CheckMate 9DW оно было преобразовано в полное одобрение.
Эти три разных результата показывают, что выражение «одобрено FDA» само по себе не даёт достаточной информации: ускоренное одобрение или полное , какую популяцию оно охватывает и каков результат подтверждающего исследования — всё это определяет реальное значение для пациента.
Одним из наиболее интересовавших вопросов последних лет было, улучшит ли результаты сочетание TAKE с системной терапией. Два крупных исследования фазы 3 проверили этот вопрос, и оба следовали одной модели — задерживали прогрессирование заболевания, но не продлевали жизнь:
- EMERALD-1 (TAKE + дурвалумаб + бевацизумаб): показало значимую пользу по выживаемости без прогрессирования (15,0 месяца против 8,2 месяца; HR 0,77). Однако окончательный анализ общей выживаемости, представленный в 2026 году, оказался отрицательным (29,9 месяца против 33,3 месяца; HR 1,10) — различия по выживаемости не было, и численно контрольная группа была даже лучше. Эта комбинация в США не подавалась на одобрение.
- LEAP-012 (TAKE + пембролизумаб + ленватиниб): вновь показало пользу по выживаемости без прогрессирования, однако компании-производители 29 октября 2025 года объявили, что общая выживаемость не достигла значимости в промежуточном анализе и исследование было прекращено. Комбинация одобрена только в Китае .
Эти два результата вместе показывают важный урок: Более длительное отсутствие прогрессирования опухоли на изображениях не означает, что пациент будет жить дольше. Поэтому по состоянию на август 2026 года рутинное сочетание TAKE с системной терапией не является стандартным подходом.
Комбинация ривоцераниб+камрелизумаб, показавшая в исследовании CARES-310 многообещающие результаты против сорафениба (медиана общей выживаемости 23,8 месяца против 15,2 месяца, HR 0,64), была трижды подряд отклонена FDA письмом с полным ответом (CRL) из-за проблем производственной площадки (17 мая 2024, март 2025 и 10 июля 2026) — одобрение задержали проблемы производства/инспекции, а не данные эффективности. По состоянию на август 2026 года эта комбинация ещё не получила одобрения FDA; сообщается, что разработчики планируют повторную подачу. Поэтому сейчас это не одобренный вариант лечения, но за ним следят как за кандидатом, который может выйти на повестку в ближайшем будущем.
Адъювантный атезолизумаб+бевацизумаб был испытан для уменьшения риска рецидива после резекции или абляции (исследование IMbrave050). Однако в обновлённом анализе общей выживаемости, опубликованном в 2026 году в Journal of Hepatology (медиана наблюдения 35,1 месяца), результат оказался в пользу группы наблюдения (surveillance) (HR 1,26 — больше смертей в группе лечения); первоначальное положительное различие по безрецидивной выживаемости также со временем исчезло (33,2 месяца против 36,0 месяца, HR 0,90). Раздел выводов самого исследования явно указывает, что эти данные не поддерживают рутинное применение адъювантного атезолизумаба+бевацизумаба. Поэтому по состоянию на август 2026 года рутинная адъювантная системная терапия после резекции или абляции не является стандартной практикой; наблюдение этих пациентов продолжается с помощью описанного выше наблюдения на основе визуализации.
Предотвратимый рак: роль противовирусной терапии
Важнейшая особенность, отличающая рак печени от многих других видов рака, состоит в том, что большая часть случаев происходит от известной и поддающейся лечению причины (хронического вирусного гепатита). Это делает рак печени в истинном смысле предотвратимым , и этот раздел, возможно, обладает наибольшим потенциалом спасения жизней во всём руководстве.
При хроническом гепатите B подавление вируса препаратами, такими как энтекавир или тенофовир, относящимися к аналогам нуклеоз(т)идов , заметно уменьшает риск рака печени. Это результат, показанный рандомизированным исследованием, а не вывод из наблюдений: в новаторском исследовании у пациентов с выраженным фиброзом/циррозом (Liaw, NEJM, 2004) частота развития HCC в группе лечения составила %3,9, в контрольной группе — %7,4 , и исследование было прекращено досрочно. В последующих крупных когортах сообщается об уменьшении риска с современными препаратами на %50-70 .
Не менее важный результат: противовирусная терапия также уменьшает рецидивы после лечения рака: в метаанализе, охватывавшем 6.350 пациентов, у получавших противовирусную терапию после куративного лечения (операции/абляции) риск рецидива был ниже примерно на %34, а риск смерти — примерно на %44 . Поэтому актуальные рекомендации советуют всем пациентам с диагнозом HCC, связанной с гепатитом B, начинать противовирусную терапию независимо от применяемого лечения рака.
Полное устранение гепатита C прямыми противовирусными препаратами (DAA) (устойчивый вирусологический ответ, SVR) уменьшает риск рака печени примерно на %71 . Опасение «Повышают ли DAA риск рака?», обсуждавшееся несколько лет назад, последующими крупными исследованиями опровергнуто.
Однако здесь есть жизненно важный нюанс, о котором большинство пациентов не знает: Даже после устранения вируса риск в печени с развившимся циррозом полностью не исчезает. У пациентов с циррозом ежегодная заболеваемость HCC после SVR продолжает оставаться на уровне примерно %2,1-2,3 , и этот повышенный риск может сохраняться даже через 10 лет после устранения вируса. Поэтому у пациентов с циррозом ультразвуковое наблюдение каждые 6 месяцев должно продолжаться всю жизнь, даже если гепатит C вылечен и произошло «выздоровление». Напротив, у пациентов без развившегося цирроза (F3 и ниже) риск снижается ниже порога наблюдения, поэтому индивидуализация наблюдения в этой группе получает всё большее признание.
Вакцина против гепатита B — одна из двух вакцин в мире, способных напрямую предотвращать рак (другая — вакцина против HPV). Благодаря программе вакцинации младенцев, проводимой в Турции с 1998 года и достигшей охвата выше %95 с 2009 года, доля носителей в обществе снизилась примерно с %5,3 до уровня %2 — в ближайшие десятилетия это выразится в заметном снижении бремени рака печени. Кроме того, отказ от алкоголя, контроль ожирения и диабета типа 2 (для уменьшения фона MASLD) и вакцинация против гепатита A/B — основные шаги профилактики для всех с хроническим заболеванием печени.
Об этом выходит много новостей, однако честное резюме таково: Ни для одного препарата предотвращение рака печени не показано рандомизированным исследованием. Все имеющиеся данные — наблюдательные, а наблюдательные исследования подвержены смещениям, например из-за того, что принимающие препарат уже являются более здоровыми людьми или более регулярно наблюдаются.
- Статины: Здесь самый сильный наблюдательный сигнал (примерно двукратное уменьшение риска в анализе, охватившем 1,77 миллиона человек). Однако рандомизированные исследования при циррозе были разработаны для конечных точек печёночной недостаточности, а не рака, и не показали противоракового профилактического эффекта. Специальные исследования продолжаются.
- Аспирин: В крупном шведском регистровом исследовании 10-летняя частота HCC составила %4,0 против %8,3; однако в масштабном метаанализе эта связь с учётом применения статинов и метформина исчезла. Кроме того, риск варикозного кровотечения при циррозе представляет реальный потенциал вреда.
- Метформин: Связь статистически незначима; оснований для рекомендации нет.
- Кофе: Наблюдательные исследования сообщают о примерно на %35 меньшем риске при 2 чашках в день; однако авторы исследований оценили уровень собственных доказательств как «очень низкий».
Практическое резюме рекомендаций: Для профилактики рака печени не рекомендуется начинать приём статинов, аспирина или метформина; однако если они уже рекомендованы по другой причине, например из-за болезни сердца или диабета, их следует применять. Пить кофе допустимо и, вероятно, полезно. Реальная защита — описанные выше противовирусная терапия, вакцинация и отказ от алкоголя.
Поддерживающая терапия: ведение цирроза — часть лечения рака
Значительная часть пациентов с раком печени умирает не от самого рака, а от исходных осложнений цирроза . Поэтому ведение цирроза — компонент с равным лечению рака приоритетом, а не «дополнительная услуга»; кроме того, контроль этих осложнений напрямую определяет, остаётся ли пациент пригодным для лечения рака.
| Проблема | Ведение и связь с лечением рака |
|---|---|
| Скопление жидкости в животе (асцит) | Ограничение соли (~5 g в день) и мочегонные; при необходимости — удаление жидкости с поддержкой альбумином. Вновь возникший или неконтролируемый асцит может сделать пациента непригодным для TAKE или системной терапии. При ограничении соли необходимо следить, чтобы потребление калорий не снижалось. |
| Варикозные вены пищевода/желудка | Скрининговая эндоскопия и при необходимости бета-блокатор или лигирование. До начала лечения, содержащего бевацизумаб, обязателен эндоскопический скрининг варикозных вен (отдельно рассматривается ниже); если проведено лигирование, до начала лечения рекомендуется подождать около 2 недель. |
| Печёночная энцефалопатия (спутанность сознания) | Лактулоза и при необходимости рифаксимин. Следует исправить важное ошибочное представление: ограничивать белок не следует — нормальное/высокое потребление белка не провоцирует энцефалопатию, а, напротив, может улучшить её. Энцефалопатия — частая причина утраты пригодности пациентов для системной терапии. |
| Недостаточность питания и потеря мышечной массы (саркопения) | Встречается у %40-70 пациентов с циррозом и независимо ухудшает результаты хирургии, TAKE и системной терапии. Цель: 30-35 kcal/kg энергии и 1,2-1,5 g/kg белка в день; 4-7 приёмов пищи в день и обязательно поздний вечерний перекус. Последний пункт — вмешательство с наибольшей отдачей: при циррозе голодание в течение ночи метаболически эквивалентно голоданию в течение нескольких дней. |
| Другое | Полный отказ от алкоголя, вакцинация против гепатита A и B, устранение дефицита витамина D (выявляется у %64-92 пациентов с циррозом) и регулярная физическая активность. Раннее подключение паллиативной поддержки заметно улучшает качество жизни. |
Побочные эффекты лечения и их ведение
Антиангиогенные препараты (сорафениб, ленватиниб, бевацизумаб, регорафениб, кабозантиниб, рамуцирумаб)
Среди общих побочных эффектов этого класса препаратов — гипертензия, , ладонно-подошвенный синдром (особенно выраженный при сорафенибе и регорафенибе), протеинурия, , диарея и утомляемость . Для ленватиниба характерны более частые и выраженные гипертензия и протеинурия.
Варикозные вены пищевода/желудка, часто встречающиеся у пациентов с циррозом, несут риск кровотечения из-за антиангиогенного действия бевацизумаба. Поэтому до начала терапии атезолизумабом+бевацизумабом обязательно провести скрининг варикозных вен эндоскопией верхних отделов желудочно-кишечного тракта и при необходимости до лечения обработать варикозные вены такими методами, как лигирование. Это специфичная для HCC мера безопасности, отличающаяся от стандартных протоколов химиотерапии/иммунотерапии, которую обязательно соблюдать.
Препараты иммунотерапии (атезолизумаб, дурвалумаб, тремелимумаб, ниволумаб, ипилимумаб, пембролизумаб)
«Иммуноопосредованные побочные эффекты» (irAE), связанные с чрезмерной активацией иммунной системы, могут включать колит, гепатит (побочный эффект, требующий особенно внимательного наблюдения в этой группе из-за исходного заболевания печени), пневмонит, эндокринные нарушения и кожные реакции. При комбинациях с ипилимумабом или тремелимумабом эти побочные эффекты могут быть чаще и тяжелее, чем при отдельных препаратах. Ведение основано на оценке степени: при лёгких побочных эффектах продолжают с тщательным наблюдением, при средних/серьёзных прекращают препарат и начинают кортикостероидную терапию.
История глобальных одобрений и доказательств
История разработки препаратов при раке печени — история быстрого расширения после двух длительных периодов тишины. До 2007 года не было ни одной одобренной системной терапии; после одобрения сорафениба в течение десяти лет новый препарат не появлялся; с 2017 года одобрения последовали одно за другим. Приведённая ниже хронология честно обобщает этот путь, включая отозванные показания и неудачные комбинации.
Одобрен на основании исследования SHARP (медиана общей выживаемости 10,7 месяца против 7,9 месяца с плацебо). До того дня не было ни одного препарата с доказанной эффективностью при HCC поздней стадии; это одобрение завершило эпоху, когда заболевание считалось «не имеющим лечения».
В течение десяти лет после одобрения сорафениба многие препараты, испытанные в первой и второй линиях (сунитиниб, бриваниб, эверолимус, линифаниб и другие), в исследованиях фазы 3 потерпели неудачу. Этот период — конкретное доказательство того, почему разработка препаратов для рака печени настолько сложна (ограниченная способность пациентов переносить токсичность препаратов из-за исходного цирроза).
Одобрен на основании исследования RESORCE у пациентов, переносивших сорафениб и имевших прогрессирование (10,6 месяца против 7,8 месяца), — первая определённая терапия второй линии при HCC.
Получил ускоренное одобрение во второй линии. Однако, когда подтверждающее исследование фазы 3 (CheckMate 459) не достигло цели по общей выживаемости, это показание было отозвано 23 июля 2021 года — один из примеров самокоррекции системы ускоренного одобрения.
В исследовании REFLECT показал «не меньшую эффективность» (non-inferiority) по сравнению с сорафенибом (13,6 месяца против 12,3 месяца) — вариант, одобренный на основании эквивалентности, а не превосходства. 9 ноября 2018 года пембролизумаб также получил ускоренное одобрение во второй линии.
В исследовании CELESTIAL был одобрен кабозантиниб (10,2 месяца против 8,0 месяца), затем 10 мая 2019 года по исследованию REACH-2 — рамуцирумаб. Рамуцирумаб также важен тем, что при HCC он стал первым препаратом, одобренным у пациентов, отобранных по биомаркеру (AFP ≥400 ng/mL) .
В исследовании IMbrave150 увеличил медиану общей выживаемости с 13,4 месяца до 19,2 месяца — первое положительное исследование фазы 3, показавшее превосходство над сорафенибом, и конец 13-летнего господства сорафениба. В том же году 10 марта 2020 года ниволумаб+ипилимумаб также получили ускоренное одобрение для второй линии.
Стеклянные микросферы Y90, применявшиеся в ограниченных рамках с 1999 года, на основании исследования LEGACY получили полное одобрение устройства (PMA) для неоперабельной HCC. Смоляные микросферы (SIR-Spheres) получили показание HCC только 1 июля 2025 года .
Одобрены по исследованию HIMALAYA (16,4 месяца против 13,8 месяца). Отсутствие антиангиогенного препарата создало важную альтернативу для пациентов с высоким риском варикозного кровотечения; данные 5-летнего наблюдения показали сохранение долгосрочной пользы.
После неудачи KEYNOTE-240 одобрение удалось сохранить благодаря данным KEYNOTE-394, проведённого в Азии, и преобразовать в полное; однако показание ограничили только пациентами с HCC, связанной с гепатитом B, ранее получавшими системную терапию без PD-1/PD-L1 .
Одобрены в первой линии по исследованию CheckMate 9DW (23,7 месяца против 20,6 месяца; 3-летняя выживаемость %38 против %24). В тот же день ускоренное одобрение второй линии 2020 года также преобразовано в полное. По состоянию на август 2026 года это самое последнее одобрение препарата.
В этот период три самых ожидаемых вопроса области получили отрицательные ответы: адъювантный атезолизумаб+бевацизумаб после операции/абляции (IMbrave050) не показал пользы по общей выживаемости и никогда не был одобрен; исследования LEAP-012 (29 октября 2025) и EMERALD-1 (2026), сочетающие TAKE с иммунотерапией, несмотря на пользу по выживаемости без прогрессирования, не достигли целей по общей выживаемости. Ривоцераниб+камрелизумаб были отклонены в третий раз из-за соответствия производства , а не эффективности (10 июля 2026).
Рак печени — область онкологии, где нет «лёгкого прогресса». Десятилетний застой в 2007-2017 годах и крупные отрицательные исследования 2025-2026 годов показывают основную причину: здесь одновременно лечат два заболевания — рак и цирроз. Даже если лечение уменьшает опухоль, но создаёт нагрузку на печень, приобретённое и потерянное могут взаимно погаситься. Результат исследований TAKE + иммунотерапия «задержало прогрессирование заболевания, но не продлило жизнь» как раз выражает это. Напротив, основное большое достижение приходит скорее от профилактики , чем от препаратов: вакцина против гепатита B и противовирусная терапия уменьшают глобальное бремя этого заболевания гораздо больше, чем лекарства.
Диагностика, регистрация и возмещение в Турции
Диагностика и лечение рака печени в Турции проводятся в гастроэнтерологических, гепатобилиарных хирургических и онкологических центрах университетских и учебно-исследовательских больниц в соответствии с международными рекомендациями. Для применения препаратов в Турции сначала нужна регистрация TİTCK, а для покрытия SGK — дополнительное решение о возмещении в рамках SUT.
Сорафениб давно зарегистрирован в Турции и покрывается SGK (у пациентов Child-Pugh A при предварительных условиях, предусмотренных рекомендациями). Регорафениб также зарегистрирован и покрывается SGK (у пациентов Child-Pugh A с прогрессированием после сорафениба). Атезолизумаб + бевацизумаб — комбинация, включённая в покрытие SGK обновлением SUT от 10 июля 2025 года у пациентов с нерезектабельной HCC/неподходящих для локорегионарного лечения, ранее не получавших системную терапию, с функциональным состоянием ECOG 0-1 и Child-Pugh A.
По нашим источникам, ленватиниб, хотя он широко применяется в мире как вариант первой линии при HCC, не зарегистрирован Министерством здравоохранения Турции. Доступ к этому препарату внутри страны осуществляется через процесс специального/индивидуального обеспечения лекарствами TİTCK (ввоз лекарств из-за рубежа) и канал, который SGK, как правило, не покрывает и который чаще всего обеспечивается юридическими путями (судебный иск). Это важный момент лечения HCC, о котором должны знать наши читатели.
По нашим источникам, дурвалумаб+тремелимумаб (STRIDE), дурвалумаб отдельно, кабозантиниб (хотя зарегистрирован по показанию HCC, покрытие SGK не удалось однозначно подтвердить), рамуцирумаб, пембролизумаб, ниволумаб и комбинация ниволумаб+ипилимумаб не перечислены с показанием HCC в инструкциях препаратов в Турции (KÜB) и поэтому не покрываются SGK по этому показанию. Тислелизумаб — записей о его регистрации в Турции не обнаружено. Важное контекстное примечание об этих двух препаратах: дурвалумаб отдельно и тислелизумаб по показанию рака печени также не одобрены в США (FDA) — то есть это не специфичная для Турции проблема доступа, а методы лечения, глобально не имеющие одобрения по этому показанию.
Статус регистрации и возмещения препаратов может часто меняться при обновлениях SUT (только в 2025-2026 годах обновлений было несколько). Информация в этом разделе — общее резюме, составленное по состоянию на дату обновления статьи (август 2026 года); точную и актуальную информацию о вашем индивидуальном лечении и возмещении обязательно подтвердите у лечащего врача и в актуальном тексте SUT SGK.
Часто задаваемые вопросы
- У меня цирроз; как часто мне следует проверяться на рак печени?
- Актуальные международные рекомендации советуют пациентам с диагнозом цирроза проводить ультразвуковое исследование печени каждые 6 месяцев (в некоторых случаях вместе с AFP). Это наблюдение должен планировать наблюдающий вас специалист по гепатологии/гастроэнтерологии.
- Всегда ли нужна биопсия для диагноза рака печени?
- Нет. У пациентов с циррозом при образованиях с типичным для HCC характером контрастирования (LI-RADS LR-5) на изображениях (КТ/МРТ) диагноз и план лечения могут быть установлены без биопсии.
- Можно ли пересадить печень каждому пациенту?
- Нет. Трансплантация печени рассматривается у пациентов, соответствующих Миланским критериям (единственная опухоль ≤5 cm либо не более 3 опухолей, каждая ≤3 cm, нет внутрисосудистого/внепечёночного распространения); кроме того, определяющими являются время ожидания органа и общее состояние здоровья.
- Можно ли применять лечение на основе иммунотерапии всем?
- Нет. Эти методы лечения обычно изучены и одобрены у пациентов Child-Pugh A (сохранённая функция печени); кроме того, применение может ограничиваться при активном аутоиммунном заболевании в анамнезе или риске неконтролируемого варикозного кровотечения для бевацизумаба. Пригодность обязательно совместно оценивают специалисты по онкологии и гепатологии.
- Мой гепатит C вылечен, и вирус устранён. Нужно ли ещё наблюдение?
- Если у вас развился цирроз, да, наблюдение должно продолжаться всю жизнь. Устранение вируса уменьшает риск рака печени примерно на %71, но не до нуля: у пациентов с циррозом ежегодный риск остаётся около %2, и этот повышенный риск может сохраняться даже через 10 лет после устранения вируса. У пациентов без развившегося цирроза риск снижается ниже порога наблюдения, поэтому решение о наблюдении индивидуализируется. Именно здесь заблуждение «мой гепатит вылечен, теперь ничего не случится» наиболее опасно.
- Я принимаю препарат от гепатита B; нужно ли продолжать во время лечения рака?
- Безусловно да. Противовирусная терапия — не альтернатива лечению рака, а его дополнение: показано, что после куративного лечения она уменьшает риск рецидива примерно на треть, а риск смерти — примерно на %44. Кроме того, во время методов лечения, влияющих на иммунитет, таких как химиотерапия и иммунотерапия, повторное обострение вируса представляет серьёзный риск. Рекомендации советуют противовирусную терапию всем пациентам с раком печени, связанным с гепатитом B.
- Сколько раз можно повторять TAKE (химиоэмболизацию)?
- Фиксированного числа нет, но принцип «не повторять, если не работает» очень важен. Каждый сеанс TAKE в некоторой степени повреждает функцию печени; настойчивое продолжение, когда процедура начинает становиться неэффективной, может сделать пациента непригодным для системной терапии. В этой ситуации своевременный переход на системную терапию связан с более длительной выживаемостью. При решении о повторении процедуры целесообразно обсудить этот баланс с врачом.
- Я не соответствую Миланским критериям; полностью ли закрыт мой шанс на трансплантацию?
- Нет. При подходе «Downstaging» (снижение стадии) сначала с помощью TAKE, TARE или абляции пытаются привести опухолевую нагрузку в пределы Миланских критериев; при успехе пациент может быть включён в лист трансплантации. Это удаётся примерно у двух третей леченных пациентов, и у тех, у кого подход успешен, 5-летняя выживаемость после трансплантации достигает около %80. Одна из причин — ответ на уменьшение служит критерием отбора, показывающим, что опухоль биологически менее агрессивна.
- Sung H, et al. "Global cancer statistics 2024." CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2026. DOI: 10.3322/caac.70090
- IARC Global Cancer Observatory (GLOBOCAN 2024) — информационный листок по раку печени и страновой информационный листок Турции. gco.iarc.who.int
- Siegel RL, et al. "Cancer Statistics, 2026." CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2026. DOI: 10.3322/caac.70043
- American Cancer Society. Global Cancer Facts & Figures, 5. издание, 2024 (данные этиологии HCC).
- Министерство здравоохранения Турецкой Республики и исследования на основе GBD — данные серопревалентности гепатита B и программы вакцинации в Турции, 2024.
- Llovet JM, et al. Обновление стратегии стадирования и лечения Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC). Journal of Hepatology, 2022 и последующие обновления.
- Mazzaferro V, et al. Миланские критерии, трансплантация печени. NEJM, 1996; последующие исследования подтверждения.
- Llovet JM, et al. "Sorafenib in Advanced Hepatocellular Carcinoma" (SHARP). NEJM, 2008.
- Kudo M, et al. "Lenvatinib versus Sorafenib" (REFLECT). Lancet, 2018.
- Finn RS, et al. "Atezolizumab plus Bevacizumab in Unresectable Hepatocellular Carcinoma" (IMbrave150), окончательный анализ. NEJM, 2020; J Clin Oncol, 2022.
- Abou-Alfa GK, et al. "Tremelimumab plus Durvalumab" (HIMALAYA/STRIDE). NEJM Evidence, 2022; 5-летнее наблюдение, Journal of Hepatology, 2025.
- Объявление об одобрении FDA: ниволумаб + ипилимумаб, HCC в первой линии (CheckMate 9DW), 11 апреля 2025. fda.gov
- Bruix J, et al. "Regorafenib for Hepatocellular Carcinoma" (RESORCE). Lancet, 2017.
- Abou-Alfa GK, et al. "Cabozantinib in Hepatocellular Carcinoma" (CELESTIAL). NEJM, 2018.
- Zhu AX, et al. "Ramucirumab for HCC with Elevated AFP" (REACH-2). Lancet Oncology, 2019.
- Qin S, et al. "Adjuvant Atezolizumab plus Bevacizumab" (IMbrave050), обновлённый анализ общей выживаемости. Journal of Hepatology, 2026.
- Cancer Network, ASCO Post — письма FDA с полным ответом для ривоцераниба+камрелизумаба (CARES-310), 2024-2026.
- Johnson PJ, et al. Оценка ALBI (Albumin-Bilirubin). J Clin Oncol, 2015; модифицированная ALBI (mALBI), Liver Cancer, 2017.
- Yao FY, et al. Критерии UCSF и протоколы downstaging; политика UNOS downstaging (2017) и результаты консорциума MERITS-LT.
- Dawson LA, et al. NRG Oncology/RTOG 1112: сорафениб ± стереотаксическая лучевая терапия тела. JAMA Oncology, 2025.
- Salem R, et al. Исследование PREMIERE (Y90 vs cTACE); исследование TRACE (Y90 vs DEB-TACE), Radiology, 2022; исследование RASER (радиационная сегментэктомия).
- Li QJ, и соавт. Исследования HAIC (FOLFOX); SoraHAIC. JAMA Oncology, 2019; FOHAIC-1.
- Liaw YF, et al. "Lamivudine for Patients with Chronic Hepatitis B and Advanced Liver Disease." NEJM, 2004; метаанализ влияния противовирусной терапии гепатита B на рецидив HCC (13 исследований, 6.350 пациентов).
- Объединённые анализы риска HCC после устойчивого вирусологического ответа (SVR) при гепатите C и сохраняющегося остаточного риска при циррозе.
- Simon TG, et al. "Association of Aspirin with Hepatocellular Carcinoma and Liver-Related Mortality." NEJM, 2020; метаанализы химиопрофилактики статинами/аспирином/метформином/кофе.
- FDA. Отзыв показания ниволумаба при HCC, 23 июля 2021; преобразование показания пембролизумаба при HCC в полное одобрение и его сужение, 25 января 2024.
- Lencioni R, и соавт. EMERALD-1 (TAKE + дурвалумаб ± бевацизумаб). Lancet, 2025; окончательные результаты общей выживаемости, ESMO GI 2026. Обновление исследования Merck/Eisai LEAP-012, 29 октября 2025.
- Одобрения устройств FDA: TheraSphere (PMA P200029), 17 марта 2021; расширение показания SIR-Spheres на HCC, 1 июля 2025.
- Объявления об одобрении FDA (2007-2026): сорафениб (16 ноября 2007), регорафениб (27 апреля 2017), ниволумаб (22 сентября 2017; отзыв 23 июля 2021), ленватиниб (16 августа 2018), пембролизумаб (9 ноября 2018; полное одобрение 25 января 2024), кабозантиниб (14 января 2019), рамуцирумаб (10 мая 2019), ниволумаб+ипилимумаб во второй линии (10 марта 2020), атезолизумаб+бевацизумаб (29 мая 2020), дурвалумаб+тремелимумаб (21 октября 2022), ниволумаб+ипилимумаб в первой линии и преобразование второй линии в полное одобрение (11 апреля 2025). fda.gov
- Коммюнике о внесении изменений в Коммюнике по применению медицинских услуг, 10 июля 2025 (обновление SUT SGK).
Эта статья была полезна?
Ваш отзыв помогает нам улучшать материалы.
