Рак лёгких: симптомы, стадии и лечение

Что такое рак лёгких?

Лёгкие — пара органов губчатой консистенции, расположенных в грудной клетке по обе стороны от сердца; они обеспечивают поступление в кровь кислорода, полученного при дыхании, и выведение углекислого газа из крови. Правое лёгкое состоит из 3, а левое — из 2 долей. Рак лёгких чаще всего возникает из эпителиальных клеток, выстилающих дыхательные пути; по мере роста он может распространяться на соседние ткани, лимфатические узлы и с током крови в отдалённые органы (например, головной мозг, печень, кости, надпочечники), то есть метастазировать.

Насколько распространён рак лёгких? (Актуальная статистика)

Виды рака лёгких (НМРЛ / МРЛ)

По микроскопической (гистологической) картине рак лёгких подразделяют на две основные группы:

Оставшиеся примерно 10% включают более редкие подтипы, например карциноидные опухоли. Желающие подробнее узнать о различиях между НМРЛ и МРЛ могут ознакомиться с нашей статьёй Мелкоклеточный и немелкоклеточный рак лёгкого: в чём различия? .

Факторы риска

Основные факторы риска, помимо курения:

• Воздействие пассивного (вторичного) табачного дыма
• Воздействие радона — особенно в закрытых жилых помещениях с плохой вентиляцией
• Профессиональные воздействия — длительное воздействие таких веществ, как асбест, мышьяк, хром, никель и дизельные выхлопные газы
• Загрязнение воздуха — особенно воздействие мелкодисперсных частиц (PM2.5)
• Семейный анамнез и генетическая предрасположенность — наличие рака лёгких у родственников первой степени родства повышает риск
• Предшествующие заболевания лёгких — хронические заболевания лёгких, например ХОБЛ и лёгочный фиброз
• Ранее проведённая лучевая терапия в области грудной клетки

Причины рака лёгких у людей, которые никогда не курили, имеют иной профиль; по этой теме вы можете прочитать нашу статью Причины рака лёгких, не связанные с курением , а о влиянии отказа от курения на здоровье — нашу статью Как восстанавливаются лёгкие после отказа от курения? .

Каковы симптомы рака лёгких?

На ранней стадии рак лёгких чаще всего не вызывает симптомов; поэтому, к сожалению, большая часть случаев диагностируется на поздней стадии. Если один или несколько из перечисленных ниже симптомов сохраняются более двух недель, необходимо обратиться к врачу:

• Непроходящий кашель, продолжающийся более двух недель
• Мокрота с кровью при кашле (кровохарканье)
• Боль в груди — особенно усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле или смехе
• Охриплость голоса
• Необъяснимая потеря веса и снижение аппетита
• Одышка
• Утомляемость и слабость
• Повторяющиеся инфекции лёгких (бронхит, пневмония)
• Свистящее дыхание (wheezing)
• Впервые возникшая или усиливающаяся одышка

Ранняя диагностика: скрининг рака лёгких

Одна из главных проблем рака лёгких заключается в том, что к моменту появления симптомов заболевание чаще всего уже достигает поздней стадии. Поэтому регулярный скрининг людей, у которых ещё нет никаких симптомов, но риск высок, существенно повышает вероятность выявить болезнь на ранней стадии, когда она поддаётся лечению.

Как устанавливается диагноз?

При подозрении на рак лёгких диагностика обычно включает следующие этапы:

• Визуализация: Сначала выполняют рентгенографию грудной клетки, затем для более подробной оценки — компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки.
• Морфологическая диагностика (биопсия): Для окончательного диагноза необходимо получить образец подозрительной ткани. Это можно сделать с помощью бронхоскопии, пункционной биопсии (под контролем КТ), эндобронхиального ультразвукового исследования (EBUS), а иногда хирургическими методами.
• Визуализация для определения стадии: Для определения степени распространённости заболевания используют ПЭТ-КТ и при необходимости МРТ головного мозга. Подробную информацию о ПЭТ-КТ вы найдёте в нашей статье Что такое ПЭТ-КТ? Почему она так важна при раке? .
• Молекулярные исследования (тесты на мутации): Особенно у пациентов с диагнозом НМРЛ в биопсийном материале исследуют такие генетические изменения, как EGFR, ALK, ROS1, KRAS G12C, MET, RET, HER2, BRAF, которые непосредственно влияют на выбор лечения. Кроме того, иммуногистохимический тест PD-L1 используют для прогнозирования ответа на иммунотерапию.

Определение стадии: система TNM (9. редакция)

Стадию рака лёгких определяют по международно признанной системе TNM : T (размер опухоли и распространение на соседние структуры), N (распространение в регионарные лимфатические узлы) и M (метастазы в отдалённые органы) — сочетание этих букв позволяет классифицировать заболевание от стадии I до стадии IV.

Категория T: размер опухоли и местное распространение

Категорию T определяют по наибольшему диаметру инвазивной (распространяющейся) части опухоли. Измерение проводят в патоморфологическом материале или по диаметру солидного компонента на радиологических изображениях; можно также использовать измерения на многоплоскостных реконструкциях, если они больше, чем на аксиальном срезе.

T1: опухоль ≤ 3 cm

Опухоль расположена в ткани лёгкого либо в долевом/периферическом бронхе: T1mi — минимально инвазивная аденокарцинома; T1a — ≤1 cm; T1b — 1-2 cm; T1c — 2-3 cm.

T2: опухоль 3-5 cm или определённые анатомические особенности

T2a — 3-4 cm; либо инвазия висцеральной плевры, поражение главного бронха (на расстоянии от карины) или ателектаз/обструктивная пневмония, распространяющиеся до корня лёгкого. T2b — 4-5 cm (с признаками T2a или без них).

T3: опухоль 5-7 cm или инвазия соседних структур

Размер 5-7 cm; либо инвазия париетальной плевры/грудной стенки; либо инвазия перикарда, диафрагмального нерва, непарной вены, грудных нервных корешков/звёздчатого ганглия; либо в той же доле отдельный опухолевый узел (узлы).

T4: опухоль >7 cm или инвазия критически важных структур

Более 7 cm; либо инвазия средостения, трахеи, карины, пищевода, диафрагмы, сердца, крупных сосудов, внутриперикардиальных лёгочных сосудов, тела позвонка, позвоночного канала, шейных нервных корешков или плечевого сплетения; либо в другой доле на той же стороне отдельный опухолевый узел (узлы).

Очаги по типу «матового стекла» (Ground-Glass) и частично солидные очаги

Субсолидные очаги с картиной «матового стекла» на компьютерной томографии — группа образований, обычно имеющих лепидический тип роста и требующих особых правил стадирования. Такие очаги могут полностью состоять из «матового стекла» или содержать отражающий инвазию солидный компонент (частично солидный очаг). Для правильного определения стадии общий диаметр очага и, при наличии, наибольший диаметр солидного компонента следует измерять отдельно на последовательных тонкосрезовых (≤1,5 mm) КТ-изображениях в лёгочном окне.

Как определяют стадию при нескольких очагах в лёгких?

Наличие нескольких опухолевых очагов в лёгких — одна из ситуаций, которые чаще всего вызывают путаницу при стадировании; правила следующие:

• Одновременные (синхронные) отдельные первичные опухоли: Каждой опухоли отдельно присваивают стадию TNM и оценивают их независимо друг от друга.
• Отдельные узлы одной опухоли: Если они находятся в той же доле — T3; в другой доле лёгкого на той же стороне — T4; в противоположном лёгком — M1a . Пациенту присваивают одно значение N и одно значение M.
• Множественные очаги по типу «матового стекла»/лепидические очаги: Стадию определяют по доминирующему очагу (наиболее высокой категории T); присваивают одно значение N и M, отдельно указывая количество очагов.
• Распространённая пневмониеподобная аденокарцинома: Применяют те же правила для лимфатических узлов и метастазов (та же доля → T3; другая доля на той же стороне → T4; противоположное лёгкое → M1a).

Категория N: регионарные лимфатические узлы

Карта лимфатических узлов IASLC

Регионарные лимфатические узлы включают внутригрудные (интраторакальные), лестничные и надключичные узлы. Поражение менее типичных областей, например парастернальных или подмышечных узлов, считается не регионарным, а метастатическим . Международная стандартная карта лимфатических узлов IASLC подразделяет узлы на пронумерованные станции:

1. Нижние шейные, надключичные узлы и узлы яремной вырезки грудины
2. Верхние паратрахеальные узлы
3. Преваскулярные (3A: узлы, не прилегающие к трахее и расположенные перед сосудами) и превертебральные (3P: узлы, не прилегающие к трахее и расположенные за пищеводом)
4. Нижние паратрахеальные узлы
5. Субаортальные узлы (аортолёгочного окна)
6. Парааортальные узлы (восходящей аорты или диафрагмальные)
7. Субкаринальные узлы
8. Параэзофагеальные узлы
9. Узлы в лёгочной связке
10. Прикорневые узлы (расположенные вне средостения)

Стадии N при опухолях правого и левого лёгкого

При опухоли правого лёгкого: N1 — перибронхиальные и/или прикорневые узлы на той же стороне (10R-14R); N2 — медиастинальные и/или срединные узлы на той же стороне (2R, 3a/p, 4R, 7, 8R, 9R); N3 — медиастинальные/прикорневые узлы на противоположной стороне и любой надключичный узел (1, 2L, 3aL, 4L, 5, 6, 8L, 9L, 10L-14L).

При опухоли левого лёгкого: N1 — перибронхиальные и/или прикорневые узлы на той же стороне (10L-14L); N2 — медиастинальные и/или срединные узлы на той же стороне (2L, 3a/p, 4L, 7, 8L, 9L); N3 — медиастинальные/прикорневые узлы на противоположной стороне и любой надключичный узел (1, 2R, 3aR, 3pR, 4R, 8R, 9R, 10R-14R).

Категория M: отдалённые метастазы

M1a — внутригрудное распространение: Злокачественный плевральный или перикардиальный выпот, плевральные/перикардиальные узлы либо отдельные опухолевые узлы в противоположном лёгком.

M1b — один метастатический очаг в одной системе органов: Например, один метастаз в печени.

M1c1 — множественные метастазы, ограниченные одной системой органов: Например, многочисленные метастатические очаги только в костях.

M1c2 — метастазы, поражающие несколько систем органов: Например, метастазы одновременно в печени и головном мозге. Наиболее частые места метастазирования — надпочечники, головной мозг, кости, печень и нерегионарные лимфатические узлы.

Группировка стадий: сочетание T, N и M

Сочетание этих трёх категорий (T, N, M) соответствует в общей сложности 11 подстадиям от IA1 до IVB, как показано в таблице ниже. В таблице представлена полная группировка стадий, обновлённая по 9. редакции IASLC:

Методы лечения

План лечения рака лёгких индивидуализируют с учётом гистологического типа рака (НМРЛ/МРЛ), стадии, общего состояния здоровья пациента и генетических мутаций, выявленных в опухоли, если они имеются. Средства лечения включают:

Общие принципы лечения в зависимости от стадии

В следующих разделах каждый метод лечения рассматривается отдельно; однако выбор того, у какого пациента и в какой последовательности их применять, основывается на следующих принципах:

Хирургическое лечение

При НМРЛ на ранних стадиях (обычно стадии I-II, отдельные случаи стадии IIIA) хирургическое удаление опухоли и поражённой ткани лёгкого является основой лечения с целью излечения. Объём операции зависит от размера и расположения опухоли:

• Лобэктомия: Удаление всей доли лёгкого, в которой находится опухоль. На протяжении десятилетий это стандартная операция, и сегодня она остаётся предпочтительным методом у большинства пациентов.
• Сегментэктомия / клиновидная (wedge) резекция: Удаление лишь части доли. Этот подход долго считался «недостаточной операцией», но в последние годы был пересмотрен для небольших периферически расположенных опухолей (обычно ≤2 cm, N0); исследования JCOG0802 и CALGB 140503 показали, что у таких отобранных пациентов сегментэктомия/клиновидная резекция обеспечивает онкологические результаты, сопоставимые с лобэктомией, сохраняя больше функции лёгких. Это важный шаг к деэскалации хирургического лечения ранних стадий.
• Пневмонэктомия: Удаление всего лёгкого. Может потребоваться при крупных опухолях центральной локализации; однако из-за тяжёлого влияния на дыхательную функцию её по возможности избегают.
• Рукавная (sleeve) резекция: При центральных опухолях, поражающих главный бронх, этот метод позволяет избежать пневмонэктомии: поражённый сегмент бронха удаляют, а его концы соединяют.

Операцию всегда сопровождает систематическая диссекция лимфатических узлов или забор их образцов — это необходимо для правильного патологического стадирования и, следовательно, выбора послеоперационного лечения. Сегодня большинство операций выполняют минимально инвазивными методами (VATS — видеоассистированная торакоскопическая хирургия или роботическая хирургия); по сравнению с открытой операцией это обеспечивает меньшую боль, более короткое пребывание в больнице и более быстрое восстановление.

Лучевая терапия

При раке лёгких лучевую терапию применяют с тремя совершенно разными целями, и в каждом случае способ её проведения различается:

1. С целью излечения: SBRT

Стереотаксическая лучевая терапия тела (SBRT) — метод, который у пациентов ранних стадий (T1-T2 N0), не подходящих для операции, позволяет сфокусировать очень высокую дозу на опухоли с миллиметровой точностью за небольшое число сеансов (обычно 3-8 фракций). В этой группе достижение местного контроля примерно в 85-90% сделало её полноценной альтернативой хирургическому лечению. Кроме того, SBRT всё чаще используют при олигометастатическом заболевании как локальное лечение ограниченного числа метастатических очагов.

2. Вместе с химиотерапией: одновременная химиолучевая терапия

При неоперабельном заболевании стадии III стандартный подход — лучевая терапия, проводимая одновременно с химиотерапией на основе платины (обычно 60-66 Gy, 6-7 недель). Одновременное проведение эффективнее последовательного (сначала химиотерапия, затем лучевая терапия), но и побочные эффекты тяжелее. У пациентов, завершивших это лечение без прогрессирования заболевания, современный стандарт — продолжение лечения с помощью подробно рассмотренной ниже консолидирующей терапии дурвалумабом (PACIFIC) либо, при мутации EGFR, препаратом осимертиниб (LAURA).

3. С паллиативной целью (для облегчения симптомов)

На поздних стадиях лучевую терапию проводят короткими курсами для облегчения боли из-за костных метастазов, контроля обструкции дыхательных путей или кровотечения (кровохарканья), облегчения синдрома верхней полой вены или лечения метастазов в головном мозге. При ограниченном числе метастатических очагов в головном мозге вместо облучения всего мозга предпочтительна стереотаксическая радиохирургия ; она существенно уменьшает когнитивные побочные эффекты.

Химиотерапия

Химиотерапия на основе платины (цисплатин или карбоплатин, обычно в сочетании со вторым препаратом) — важный компонент лечения и НМРЛ, и МРЛ; её можно применять самостоятельно, до/после операции (неоадъювантно/адъювантно) или в сочетании с иммунотерапией. Конкретные схемы подробно рассматриваются с учётом гистологии в разделе «Химиотерапия и антиангиогенная терапия» ниже.

Таргетная терапия и мутации

При НМРЛ на поздних стадиях таргетные препараты, разработанные для конкретных генетических мутаций, выявленных в биопсийной ткани, у подходящих пациентов могут быть гораздо эффективнее химиотерапии и обычно иметь меньше побочных эффектов. Ниже для каждой группы мутаций приведены препараты, одобренные FDA, исследования, на которых основано одобрение, и конкретные результаты эффективности в этих исследованиях (PFS: выживаемость без прогрессирования, OS: общая выживаемость, ORR: частота объективного ответа, HR: отношение рисков).

Мутация EGFR (делеция экзона 19 / L858R)

EGFR — наиболее частая мишень среди мутаций при аденокарциномах лёгких. Осимертиниб — ингибитор тирозинкиназы EGFR (EGFR-TKI) третьего поколения, который сегодня является стандартной терапией 1. линии: в исследовании FLAURA осимертиниб увеличил PFS до 18,9 месяца (по сравнению с 10,2 месяца в группе сравнения, HR 0,46), а в окончательном анализе общей выживаемости также показал преимущество: 38,6 месяца против 31,8 месяца. Одобренное в 2024 году сочетание осимертиниба + химиотерапии (исследование FLAURA2) увеличило PFS до 25,5 месяца даже по сравнению с осимертинибом в монорежиме (против 16,7 месяца, HR 0,62). При послеоперационном (адъювантном) применении исследование ADAURA показало, что у пациентов после резекции опухоли стадии IB-IIIA осимертиниб снижает риск смерти примерно на 51% и увеличивает 5-летнюю общую выживаемость с 78% до 88%. Ещё одно важное одобрение в 2024 году касалось осимертиниба после химиолучевой терапии при неоперабельном (нерезектабельном) заболевании стадии III: в исследовании LAURA PFS увеличилась с 5,6 до 39,1 месяца (HR 0,16) — это одно из самых больших различий в эффективности, наблюдавшихся до настоящего времени при таргетной терапии рака лёгких. Более ранние поколения EGFR-TKI (гефитиниб, эрлотиниб, афатиниб, дакомитиниб) также одобрены, однако сегодня они не предпочтительны из-за превосходства осимертиниба как по эффективности, так и по контролю метастазов в головном мозге.

Инсерционная мутация экзона 20 EGFR

Это более редкая подгруппа, отличающаяся от классических мутаций EGFR и не отвечающая на стандартные EGFR-TKI, такие как осимертиниб. Амивантамаб в монорежиме одобрен во 2. линии (исследование CHRYSALIS, ORR ~40%), а 1 марта 2024 года одобренное сочетание амивантамаба + химиотерапии теперь является стандартом 1. линии: в исследовании PAPILLON PFS составила 11,4 месяца против 6,7 месяца (HR 0,40) (в тот же день ускоренное одобрение амивантамаба по показанию во 2. линии было преобразовано в полное).

Перестройка ALK

Для ALK-положительных пациентов доступны несколько поколений таргетных препаратов. Современный стандарт 1. линии — лорлатиниб, CROWN — в этом исследовании по сравнению с кризотинибом медиана PFS не была достигнута (в группе кризотиниба — 9,3 месяца, HR 0,28), а частота ответа составила 76% против 58%. Препараты предыдущего поколения алектиниб (исследование ALEX, PFS ~34,8 месяца против ~10,4 месяца, HR ~0,43; 5-летняя общая выживаемость — 62,5% против 45,5%) и бригатиниб (исследование ALTA-1L) также остаются вариантами 1. линии с убедительной доказательной базой. Более ранние кризотиниб и церитиниб тоже одобрены, но сегодня не являются первым выбором ввиду превосходства препаратов нового поколения, особенно в контроле метастазов в головном мозге.

Перестройка ROS1

Кризотиниб (ORR ~72%) и энтректиниб (ORR ~67%, эффективен при метастазах в головном мозге) давно являются одобренными вариантами. За последние 2-3 года добавились два препарата нового поколения: Репотректиниб (одобрен в 2023 году, исследование TRIDENT-1) показал частоту ответа 79% у пациентов, ранее не получавших TKI, и 38% у пациентов с возникшей резистентностью после TKI. Талетректиниб (одобрен 11 июня 2025 года, исследования TRUST-I/II) показал частоту ответа 85-90% у пациентов, ранее не получавших TKI, и 52-62% у пациентов после TKI.

Мутация пропуска экзона 14 MET и гиперэкспрессия MET

Это два разных биомаркера. При мутации пропуска экзона 14 MET одобрены капматиниб (исследование GEOMETRY mono-1, ORR 68% у ранее не леченных пациентов) и тепотиниб (исследование VISION, ORR ~43-46%). При гиперэкспрессии белка MET (это другой биомаркер, не мутация) у пациентов с EGFR дикого типа можно применять одобренный в мае 2025 года телисотузумаб ведотин (исследование LUMINOSITY, ORR 35%) — это первый конъюгат антитела с лекарственным препаратом, направленный на MET.

Слияние RET

Селперкатиниб (исследование LIBRETTO-001: ORR 84% у ранее не леченных пациентов и 61% у ранее леченных; в рандомизированном исследовании 1. линии LIBRETTO-431 PFS ~25 месяцев против ~11 месяцев) и пралсетиниб (исследование ARROW: ORR 78% у ранее не леченных пациентов и 63% у ранее леченных) — два одобренных варианта в этой группе.

Мутация KRAS G12C

Соторасиб, CodeBreaK 200 — в этом исследовании он сравнивался с доцетакселом во 2. линии; показано значимое преимущество по PFS (5,6 месяца против 4,5 месяца, HR 0,66), но значимого различия общей выживаемости не обнаружено (10,6 месяца против 11,3 месяца). Адаграсиб в исследовании KRYSTAL-12 также показал преимущество по PFS (5,5 месяца против 3,8 месяца, HR 0,58; частота ответа 32% против 9%). Эти два препарата пока применяются во второй линии; ограниченность чистой пользы для общей выживаемости требует, чтобы пациенты и врачи учитывали эту информацию при принятии решения о лечении.

Мутация HER2 (ERBB2)

Мутация HER2 встречается примерно в 2-4% аденокарцином лёгких, и благодаря последовательным одобрениям за последние три года эта область стала одной из наиболее быстро развивающихся. Трастузумаб дерукстекан (конъюгат антитела с лекарственным препаратом) в исследовании DESTINY-Lung02 показал частоту ответа 57,7% во 2. и последующих линиях и 11 августа 2022 года получил первое одобрение для HER2-таргетной терапии рака лёгких. 8 августа 2025 года одобренный зонгертиниб стал первым пероральным низкомолекулярным препаратом, направленным на HER2 (исследование Beamion LUNG-1: ORR 75% у пациентов, не получавших ADC, и 44% у пациентов после ADC).

Мутация BRAF V600E

Дабрафениб + траметиниб — это сочетание давно одобрено (ORR ~64% у ранее не леченных пациентов). Одобренное в 2023 году сочетание энкорафениба + биниметиниба (исследование PHAROS) обеспечивает актуальную альтернативу в этой группе с частотой ответа 75% у ранее не леченных пациентов.

Слияние NTRK и другие конъюгаты антител с лекарственными препаратами

У пациентов со слиянием NTRK (одобрение независимо от вида рака, «опухоль-агностическое») могут применяться ларотректиниб и энтректиниб (в объединённых анализах ORR ~57-75%). Кроме того, в июне 2025 года для пациентов с мутацией EGFR и прогрессированием после предшествующего лечения EGFR-TKI + химиотерапией был одобрен датопотамаб дерукстекан (исследования TROPION-Lung, ORR 45%).

Иммунотерапия

Иммунотерапия (особенно ингибиторы контрольных точек PD-1/PD-L1), позволяя иммунной системе распознавать и уничтожать раковые клетки, за последние 10 лет совершила прорыв в лечении рака лёгких. Основные препараты, применяемые сегодня: пембролизумаб, ниволумаб, атезолизумаб, дурвалумаб, ипилимумаб и цемиплимаб. Ниже приведены одобренные показания каждого препарата, ключевое исследование, на котором они основаны, и конкретные результаты эффективности. Подробнее об общих принципах иммунотерапии можно узнать из нашей статьи Что такое иммунотерапия? Как активировать иммунную систему против рака , а о сравнении побочных эффектов иммунотерапии и химиотерапии при раке лёгких — из этой статьи .

Пембролизумаб

При монотерапии в 1. линии с PD-L1≥50% (KEYNOTE-024) при 5-летнем наблюдении общая выживаемость составила 26,3 месяца против 13,4 месяца в группе химиотерапии (HR 0,62), а 5-летняя выживаемость — 31,9% против 16,3%. При применении в 1. линии в сочетании с химиотерапией независимо от уровня PD-L1 при неплоскоклеточной гистологии (KEYNOTE-189) общая выживаемость составила 22,0 месяца против 10,6 месяца; при плоскоклеточной гистологии (KEYNOTE-407) — 17,1 месяца против 11,6 месяца. После операции (адъювантно, KEYNOTE-091) препарат увеличил безрецидивную выживаемость до 53,6 месяца против 42,0 месяца; при периоперационном применении (KEYNOTE-671) существенно увеличил бессобытийную выживаемость (EFS), а общая выживаемость через 36 месяцев составила 71% против 64%.

Ниволумаб

При неоадъювантном применении (CheckMate 816) данные 5-летнего наблюдения (2025) показали снижение риска по показателю общей выживаемости на 28% (HR 0,72) и преимущество по 5-летней выживаемости: 65% против 55%; частота полного патологического ответа также показала впечатляющее различие — 24% против всего 2,2%. При периоперационном применении (CheckMate 77T) риск по показателю бессобытийной выживаемости снизился на 42% (HR 0,58). При применении во 2. линии на поздних стадиях заболевания (CheckMate 017/057) при 5-летнем наблюдении общая выживаемость составила 11,1 месяца против 8,1 месяца, а 5-летняя выживаемость — 13,4% против всего 2,6%.

Атезолизумаб

При послеоперационном (адъювантном, IMpower010) применении в подгруппе PD-L1≥50% риск по показателю безрецидивной выживаемости снизился на 57% (HR 0,43) — однако преимущество по общей выживаемости в общей популяции не было статистически значимым; этот нюанс важен при информировании пациентов. При монотерапии в 1. линии с высокой экспрессией PD-L1 (IMpower110) общая выживаемость составила 20,2 месяца против 13,1 месяца (HR 0,59). В сочетании из 4 препаратов с бевацизумабом, карбоплатином и паклитакселом (IMpower150, схема «ABCP») общая выживаемость составила 19,2 месяца против 14,7 месяца.

Дурвалумаб

Применение как консолидирующей терапии после химиолучевой терапии при неоперабельном заболевании стадии III (исследование PACIFIC ) дало один из важнейших результатов последних 10 лет в лечении рака лёгких: общая выживаемость — 47,5 месяца против 29,1 месяца (HR 0,72), 5-летняя выживаемость — 42,9% против 33,4%. При периоперационном применении (исследование AEGEAN ) риск по показателю бессобытийной выживаемости также существенно снизился (HR ~0,68).

Другие препараты

Ипилимумаб применяют в 1. линии в тройном сочетании с ниволумабом и коротким курсом (2 цикла) химиотерапии (исследование CheckMate 9LA : общая выживаемость 15,6 месяца против 10,9 месяца, HR 0,66). Цемиплимаб одобрен как монотерапия в 1. линии у пациентов с PD-L1≥50% (исследование EMPOWER-Lung 1 : общая выживаемость 26,1 месяца против 13,3 месяца, HR 0,57).

Химиотерапия и антиангиогенная терапия

Даже в эпоху таргетной терапии и иммунотерапии химиотерапия на основе платины остаётся одной из основ лечения рака лёгких — её применяют самостоятельно, в сочетании с иммунотерапией или (редко) вместе с антиангиогенным препаратом.

Стандартные схемы химиотерапии

• Неплоскоклеточная гистология (аденокарцинома и др.): Препарат платины (цисплатин или карбоплатин) + пеметрексед — стандартное сочетание; при плоскоклеточном раке пеметрексед признан неэффективным и при этой гистологии не применяется.
• Плоскоклеточная гистология: Препарат платины + паклитаксел (или наб-паклитаксел) — стандартное сочетание.
• Альтернативные двухкомпонентные схемы: Препарат платины + гемцитабин (особенно при плоскоклеточной гистологии) и препарат платины + винорелбин (предпочтительно у пожилых/ослабленных пациентов).
• Вторая линия: Доцетаксел можно применять самостоятельно или в сочетании с рамуцирумабом.

Антиангиогенные препараты

Бевацизумаб (ингибитор VEGF) при добавлении к карбоплатину+паклитакселу при неплоскоклеточной гистологии (исследование ECOG 4599 ) увеличил общую выживаемость до 12,3 месяца против 10,3 месяца (HR 0,70); он также входит в схему IMpower150 (атезолизумаб+бевацизумаб+химиотерапия). Рамуцирумаб (ингибитор VEGFR2) при добавлении к доцетакселу во 2. линии (исследование REVEL ) увеличил общую выживаемость до 10,5 месяца против 9,1 месяца (HR 0,86).

Лечение мелкоклеточного рака лёгкого (МРЛ)

МРЛ растёт значительно быстрее, чем НМРЛ, и имеет высокую склонность к распространению даже на ранней стадии; поэтому подход к лечению принципиально отличается.

МРЛ ограниченной стадии

Стандартное лечение — одновременная химиолучевая терапия: химиотерапию препаратом платины (обычно цисплатином) + этопозидом проводят вместе с лучевой терапией грудной клетки. Классическое исследование Turrisi показало, что лучевая терапия дважды в день (гиперфракционированная) повышает 5-летнюю выживаемость с 16% до 26% по сравнению с одной дозой в день. Пациентам с полным ответом для предотвращения микроскопического распространения в головной мозг проводят профилактическое облучение головного мозга (ПКО) ; показано, что этот подход увеличивает 3-летнюю выживаемость с 15,3% до 20,7% и снижает риск метастазов в головном мозге примерно наполовину.

МРЛ распространённой (экстенсивной) стадии — 1. линия

Стандартная терапия 1. линии — добавление иммунотерапевтического препарата к химиотерапии препаратом платины+этопозидом: атезолизумаба (IMpower133 — исследование: общая выживаемость 12,3 месяца против 10,3 месяца, HR 0,70; одобрение 18 марта 2019 года ) или дурвалумаба (CASPIAN — исследование, обновлённые данные через 3 года: 3-летняя выживаемость 17,6% против всего 5,8% — спустя 3 года живы примерно в 3 раза больше пациентов).

Вторая и последующие линии

Давно применяемый топотекан был одобрен благодаря преимуществу в контроле симптомов при сходной выживаемости по сравнению с классической схемой CAV. Лурбинектедин в монорежиме получил ускоренное одобрение в 2020 году (ORR 35%); однако сообщается, что это отдельное показание находится в процессе отзыва, поскольку подтверждающее исследование фазы 3 (LAGOON) не достигло первичной конечной точки общей выживаемости — при этом поддерживающее применение препарата в сочетании с атезолизумабом (одобрение IMforte выше) сохраняет силу. Поэтому в современном лечении во 2. линии акцент смещается к тарлатамабу.

Мировая история одобрений и доказательств

За последние двадцать лет рак лёгких стал наиболее быстро меняющейся областью онкологии: процесс, начавшийся в 2003 году с одного таргетного препарата, сегодня превратился в карту лечения с десятками различных биомаркеров и классов препаратов. Ниже приведена история основных вех этого преобразования вместе с датами одобрения FDA.

Прогноз, выживаемость и прогностические факторы

Выживаемость при раке лёгких существенно различается в зависимости от стадии на момент диагностики. Актуальная 5-летняя общая выживаемость, приведённая в отчёте Американского онкологического общества «Cancer Statistics, 2026», опубликованном 13 января 2026 года и основанном на когорте пациентов, диагностированных в 2015-2021 годах, составляет примерно %28 — в когорте пациентов с диагнозом в середине 1990-х годов, использованной для сравнения в том же отчёте, этот показатель составлял всего 15%. Примерные показатели выживаемости по стадии:

Прогностические факторы помимо стадии

Стадия — важнейший фактор прогноза, но сама по себе она недостаточна. Другие хорошо описанные в литературе прогностические факторы:

• Общий функциональный статус (ECOG): У пациентов поздних стадий, получающих иммунотерапию, медиана общей выживаемости при статусе ECOG 0-1 составляет 13,4 месяца, тогда как при ECOG ≥2 она снижается до всего 3,3 месяца — один из самых больших размеров эффекта отдельного фактора.
• Потеря веса на момент диагностики: Непреднамеренная потеря веса ≥5% за два месяца повышает риск смерти примерно на 65% (HR 1,65).
• Место метастазирования: Согласно данным SEER, метастазы в печени (медиана выживаемости 5,5 месяца) и в нескольких органах (5,8 месяца) указывают на более неблагоприятный прогноз, чем метастазы в костях (7,4 месяца) или головном мозге (8,2 месяца).
• Количество метастазов (олигометастатическое заболевание): При «олигометастатическом» заболевании с одним или небольшим числом (обычно ≤3-5) метастатических очагов риск по показателю общей выживаемости примерно на 35% ниже (HR 0,65), чем при распространённом (полиметастатическом) заболевании — у этой группы пациентов иногда можно рассматривать локальное лечение метастазов (например, SBRT).
• Экспрессия PD-L1: У пациентов, получающих иммунотерапию, высокий PD-L1 — сильный положительный предиктивный фактор (HR 0,62 в KEYNOTE-024); однако у прооперированных пациентов ранних стадий, не получавших иммунотерапию, положительный PD-L1, наоборот, оказался неблагоприятным прогностическим признаком — это показывает, что нельзя смешивать «предиктивную» (прогнозирующую ответ на лечение) и «прогностическую» (прогнозирующую естественное течение) роли PD-L1.
• Мутация KRAS: У пациентов с мутацией KRAS риск по показателю общей выживаемости примерно на 56% выше (HR 1,56), чем при диком типе.
• Статус курения: У никогда не куривших пациентов медиана выживаемости (79,2 месяца) существенно выше, чем у куривших/курящих (46,8 месяца).
• Гистология: На ранних стадиях плоскоклеточная карцинома обычно имеет более неблагоприятное течение, чем аденокарцинома.
• Возраст: Сам по себе (независимо от функционального статуса и сопутствующих заболеваний) не является сильным прогностическим фактором; влияние возраста в значительной мере опосредовано сопутствующими заболеваниями и функциональным статусом.

Побочные эффекты лечения и их ведение

Профиль побочных эффектов лечения рака лёгких существенно различается в зависимости от класса препаратов; у каждого класса есть свои характерные побочные эффекты:

Ингибиторы EGFR (осимертиниб и аналоги)

Наиболее частые побочные эффекты — паронихия (воспаление вокруг ногтей) и акнеподобная сыпь; рекомендуется профилактическое лечение антибиотиками, например доксициклином, и уход за ногтями. Диарея встречается часто (40-50%) и контролируется лоперамидом. Характерное для осимертиниба удлинение QTc требует регулярного контроля ЭКГ и внимания к электролитному балансу. Самый серьёзный, но редкий (2-4%) побочный эффект в лёгких — интерстициальная болезнь лёгких/пневмонит; при подозрении необходимо немедленно отменить препарат и провести лечение стероидами.

Ингибиторы ALK (особенно лорлатиниб)

Характерное для лорлатиниба повышение холестерина и триглицеридов встречается очень часто (70-80%) и обычно активно контролируется статинами/фибратами. Изменения настроения, замедление когнитивных процессов, нарушения речи и другие эффекты со стороны центральной нервной системы (20-30%) характерны для лорлатиниба и контролируются снижением дозы/перерывом в лечении; важно заранее информировать пациента и близких об этих эффектах. Также часто наблюдаются отёки и увеличение веса.

Иммунотерапевтические препараты (ингибиторы контрольных точек)

«Иммуноопосредованные побочные эффекты» (irAE), связанные с чрезмерной активацией иммунной системы, могут затронуть почти любой орган: пневмонит (особенно важен у пациентов с раком лёгких, его можно спутать с прогрессированием заболевания или инфекцией), колит (диарея, боль в животе), гепатит (повышение печёночных ферментов), эндокринные нарушения (тиреоидит, гипофизит, недостаточность надпочечников — последние обычно постоянны и требуют пожизненной заместительной гормональной терапии) и кожные реакции. Общий принцип ведения основан на степени тяжести: при лёгких (степень 1) побочных эффектах лечение продолжают под тщательным наблюдением; при умеренных (степень 2) препарат приостанавливают и начинают кортикостероиды; при тяжёлых (степень 3-4) препарат окончательно отменяют, назначают высокие дозы кортикостероидов и при отсутствии ответа переходят к дополнительной иммуносупрессивной терапии (например, инфликсимабу при колите).

Ингибиторы KRAS G12C (соторасиб, адаграсиб)

Оба препарата могут вызывать токсическое поражение печени (требуется регулярный контроль функции печени); у соторасиба оно выражено сильнее. Для адаграсиба характерны более частые выраженные тошнота, рвота и диарея, а также удлинение QTc , требующее контроля электролитов.

Конъюгаты антител с лекарственными препаратами (трастузумаб дерукстекан и др.)

Наиболее важный побочный эффект этого класса, отмеченный FDA предупреждением в рамке, — интерстициальная болезнь лёгких/пневмонит (частота примерно 10-15%); поэтому необходимы регулярный контроль визуализации и немедленная оценка новых дыхательных симптомов. Кроме того, возможны тошнота/рвота (контролируются профилактическими противорвотными средствами) и угнетение костного мозга (регулярный контроль общего анализа крови).

Тарлатамаб (препарат, связывающий T-клетки)

Наиболее характерный побочный эффект, наблюдаемый примерно у половины пациентов и обычно возникающий при первых 1-2 дозах, — синдром высвобождения цитокинов (лихорадка, снижение артериального давления и кислорода); поэтому первые дозы вводят в стационаре, а при необходимости проводят лечение тоцилизумабом (блокатором рецептора IL-6). Реже (примерно 8%) встречается нейротоксичность (ICANS) , которая может проявляться признаками от спутанности сознания до энцефалопатии и контролируется кортикостероидами.

Стандартная химиотерапия (препараты платины, пеметрексед, таксаны)

Цисплатин характерно вызывает токсическое поражение почек (необходимы интенсивная инфузионная поддержка и добавление магния); карбоплатин главным образом вызывает угнетение костного мозга (особенно снижение тромбоцитов). Пеметрексед — его серьёзные побочные эффекты можно существенно уменьшить с помощью витамина B12 и фолиевой кислоты , приём которых начинают до первой дозы. Таксаны (паклитаксел, доцетаксел) характерно вызывают накопительную и иногда постоянную периферическую нейропатию; паклитаксел также требует премедикации стероидами/антигистаминными средствами из-за риска реакций гиперчувствительности.

Подробнее о ведении побочных эффектов вы можете прочитать в наших статьях Каковы побочные эффекты иммунотерапевтических препаратов и как их лечат? и Как уменьшить побочные эффекты химиотерапии? .

Диагностика, регистрация и возмещение расходов в Турции

В Турции диагностика и лечение рака лёгких проводятся в онкологических центрах университетских и учебно-исследовательских больниц в соответствии с международными рекомендациями. Для применения препарата в Турции сначала требуется регистрация TİTCK (Турецкое агентство лекарственных средств и медицинских изделий), а для покрытия расходов SGK (Учреждением социального обеспечения) — дополнительно решение о возмещении в рамках SUT (Коммюнике по применению медицинских услуг).

Часто задаваемые вопросы

Можно ли вылечить рак лёгких, если он выявлен на ранней стадии?

Да. У пациентов с диагнозом на ранней стадии (стадии I-II), которым возможно хирургическое лечение, частота длительного излечения существенно выше, чем на поздних стадиях. Поэтому ранняя диагностика особенно важна для людей из группы риска.

Может ли человек, который никогда не курил, заболеть раком лёгких?

Да, это возможно. Такие факторы, как радон, загрязнение воздуха, генетическая предрасположенность и некоторые профессиональные воздействия, могут приводить к раку лёгких и у никогда не куривших; в этой группе чаще выявляют аденокарциному и некоторые мутации, доступные для таргетной терапии (особенно EGFR).

Всем ли пациентам проводят тест на мутации?

При НМРЛ на поздней (метастатической) стадии рекомендации предусматривают тестирование мутаций, поскольку оно непосредственно влияет на выбор лечения. У операбельных пациентов ранних стадий тестирование также становится всё более распространённым, поскольку может влиять на решение об адъювантной терапии.

Всем ли можно проводить иммунотерапию?

Нет. Эффективность иммунотерапии зависит от таких факторов, как уровень экспрессии PD-L1, наличие в опухоли определённых мутаций, например EGFR/ALK (при них эффективность обычно ниже), и стадия заболевания. Возможность применения оценивает ваш врач.

Почему стадия в старом заключении может отличаться от новой?

Поскольку с 1 января 2025 года действует 9. редакция TNM, одна и та же опухоль может иметь разные названия стадий по старой (8. редакция) и новой системам. Самая частая ситуация — при поражении нескольких станций медиастинальных лимфатических узлов (N2b) стадия меняется с IIIA на IIIB. Это не означает ухудшения болезни — лишь указывает, что классификация стала подробнее. Поэтому важно указывать в заключении использованную редакцию.

Во время операции удалят всё моё лёгкое?

У большинства пациентов — нет. Стандартная операция удаляет только долю, в которой находится опухоль (лобэктомия); при небольших периферических опухолях может быть достаточно ещё более ограниченного вмешательства (сегментэктомии или клиновидной резекции) — исследования JCOG0802 и CALGB 140503 показали у отобранных пациентов результаты, сопоставимые с лобэктомией. Удаление всего лёгкого (пневмонэктомия) может потребоваться лишь при крупных центральных опухолях, и этого метода по возможности избегают.