Рак ободочной и прямой кишки: симптомы, стадии и лечение
В этой статье
Что такое колоректальный рак?
Колоректальный рак — злокачественное (малигненное) заболевание, возникающее при неконтролируемом размножении клеток, выстилающих внутреннюю поверхность ободочной кишки (colon) или прямой кишки (rectum). Рак ободочной и прямой кишки обычно рассматривают вместе под названием «колоректальный рак», поскольку они имеют общее эмбриологическое происхождение, сходные факторы риска и во многом совпадающие подходы к лечению; однако рак прямой кишки имеет и важные особенности хирургической техники и местного лечения (лучевой терапии), которые в этом руководстве рассмотрены отдельно. Колоректальный рак — один из наиболее распространённых видов рака во всём мире; подавляющее большинство случаев развивается в результате постепенного превращения доброкачественного полипа (аденомы) в злокачественный в течение многих лет (последовательность аденома–карцинома). Это объясняет уникальную способность регулярного скрининга предотвращать болезнь путём удаления полипа ещё до его превращения в рак. В этом руководстве мы подробно рассматриваем причины, симптомы, методы скрининга и диагностики, стадирование, современные варианты лечения колоректального рака и процесс диагностики и лечения в Турции, опираясь на актуальную литературу.
Ободочная кишка (colon) и прямая кишка (rectum) составляют конечную часть пищеварительной системы; они отвечают за обратное всасывание воды и электролитов, накопление кала и его выведение из организма. Подавляющее большинство колоректальных раков (более %95) относится к типу аденокарциномы , происходящей из железистых клеток, выстилающих внутреннюю поверхность кишки; другие подтипы, такие как нейроэндокринная опухоль, плоскоклеточная карцинома и гастроинтестинальная стромальная опухоль (GIST), встречаются гораздо реже и выходят за рамки этого руководства.
Как часто встречается колоректальный рак? (Актуальная статистика)
Отчёт IARC, опубликованный 8 июля 2026 года в CA: A Cancer Journal for Clinicians и содержащий оценки за 2024 год, GLOBOCAN 2024 представляет рак ободочной и прямой кишки как отдельные категории: ежегодно во всём мире выявляют примерно 1.206.011 новых случаев рака ободочной кишки (4. по частоте вид среди всех раков) и 778.594 новых случаев рака прямой кишки (8. по частоте вид). При совместном рассмотрении этих двух групп («колоректальный рак») они представляют 3. по частоте вид рака в мире и 2. по частоте причину смерти от рака ; ежегодно от рака ободочной кишки умирают примерно 556.774 человека, а от рака прямой кишки — примерно 339.370. У мужчин заболеваемость примерно в 1,46 раза выше, чем у женщин.
Согласно информационному листку по Турции, опубликованному IARC в июле 2026 года в рамках того же цикла публикаций GLOBOCAN 2024, в нашей стране ежегодно сообщается примерно о 21.172 новых случаев колоректального рака (12.463 мужчины, 8.709 женщин) — таким образом, после рака лёгкого и молочной железы колоректальный рак занимает в Турции 3. место по распространённости среди видов рака (%9,0 всех раков). Ежегодно от колоректального рака умирают примерно 10.630 человек. Стандартизованная по возрасту заболеваемость составляет 21,6 на 100.000, а точечная распространённость за 5 лет (число людей, в настоящее время живущих с болезнью) — 63.009.
Согласно отчёту «Cancer Statistics, 2026», опубликованному Американским онкологическим обществом 13 января 2026 года, предполагаемое число новых случаев колоректального рака в США в 2026 году составляет 158.850, а предполагаемое число умерших — 55.230. Общая относительная выживаемость за 5 лет, основанная на базе данных SEER и когорте пациентов, диагностированных в 2015-2021 годах, составляет %65 (что отражает заметное улучшение по сравнению с уровнем примерно %50 в середине 1970-х годов). В отдельном, более подробном отчёте «Colorectal Cancer Statistics, 2026», который ACS публикует раз в три года и который был выпущен 2 марта 2026 года, показатели выживаемости за 5 лет по стадиям (на основе данных когорты на год старше) следующие: при раке ободочной кишки при локализованном заболевании — %91, при регионарном распространении — %74, при отдалённых метастазах — %13; при раке прямой кишки при локализованном заболевании — %90, при регионарном распространении — %74, при отдалённых метастазах — %18.
Одно из наиболее примечательных наблюдений, подчёркнутых в отчёте ACS «Colorectal Cancer Statistics, 2026» (на основе данных за 2013-2022 годы), — изменение заболеваемости колоректальным раком в разных возрастных группах в совершенно противоположных направлениях : в группе 20-49 лет заболеваемость ежегодно увеличивается примерно на %3, в группе 50-64 лет — примерно на %0,4 , тогда как в возрасте 65 лет и старше ежегодно снижается примерно на %2,5 (общее снижение полностью обусловлено снижением среди пожилого населения). Смертность среди пациентов младше 50 лет также с 2004 года ежегодно увеличивается примерно на %1. В отчёте подчёркивается, что в настоящее время %45 новых диагнозов приходятся на взрослых младше 65 лет (в 1995 году этот показатель составлял %27). Среди пациентов, которым диагноз поставлен до 50 лет, примерно %75 , к сожалению, обращаются уже на поздней стадии (регионарной или с отдалёнными метастазами). В частности, заболеваемость раком прямой кишки в 2018-2022 годах ежегодно увеличивалась примерно на %1, и теперь он составляет %32 всех случаев колоректального рака (в середине 2000-х годов доля составляла %27).
Факторы риска
Изменяемые факторы риска
- Употребление красного и переработанного мяса: Употребление большого количества красного мяса (особенно переработанного — например, сосисок, салями, суджука) повышает риск; Всемирная организация здравоохранения классифицировала переработанное мясо как «доказанный канцероген для человека» (группа 1).
- Ожирение и недостаток физической активности: Высокий индекс массы тела и низкий уровень физической активности заметно повышают риск.
- Курение и употребление алкоголя: Длительное курение и чрезмерное употребление алкоголя — самостоятельные факторы риска.
- Питание с низким содержанием клетчатки и высоким содержанием жиров: Между западным типом питания и риском колоректального рака показана устойчивая связь.
Неизменяемые факторы риска
- Возраст: Риск заметно повышается после 50 лет; однако, как описано выше, заболеваемость в молодом возрасте также растёт.
- Аденоматозные полипы или колоректальный рак в личном анамнезе
- Колоректальный рак или прогрессирующая аденома в анамнезе родственника первой степени: Повышает риск примерно в 2 раза; при наличии такого анамнеза у нескольких родственников риск увеличивается ещё больше.
- Хроническое воспалительное заболевание кишечника (болезнь Крона, язвенный колит): Риск заметно повышен, особенно при длительном (более 8-10 лет) и распространённом заболевании; таким пациентам рекомендуется регулярное наблюдение с колоноскопией.
Наследственные синдромы
Обусловлен наследственными мутациями генов репарации ошибочно спаренных оснований ДНК (mismatch repair, MMR) (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2); это наиболее распространённый наследственный синдром колоректального рака, на который приходится примерно %2-4 всех колоректальных раков. Пожизненный риск колоректального рака может варьировать от %10-80 (в зависимости от поражённого гена); также повышен риск рака эндометрия, яичников, желудка, тонкой кишки и мочевой системы. У носителей этого синдрома опухоли характеризуются микросателлитной нестабильностью (MSI-H), отдельно рассмотренной ниже.
APC — ген, наследственная мутация которого вызывает этот синдром; он характеризуется развитием сотен и даже тысяч аденоматозных полипов в толстой кишке. Без лечения риск колоректального рака составляет почти %100; поэтому людям с установленным диагнозом обычно в молодом возрасте (когда число полипов превышает определённый порог) рекомендуется профилактическая колэктомия (удаление толстой кишки).
Среди других, более редких наследственных синдромов можно назвать MUTYH-ассоциированный полипоз, синдром Пейтца–Егерса и синдром ювенильного полипоза . Людям с семейным анамнезом колоректального рака/полипов в молодом возрасте или многочисленных случаев рекомендуется обследование для генетического консультирования.
Последовательность аденома–карцинома: как развивается колоректальный рак?
Подавляющее большинство колоректальных раков сначала возникает в стенке кишки в виде доброкачественного полипа (чаще всего аденоматозного полипа) и в течение многих лет (обычно 10 лет или дольше) в результате постепенных генетических изменений становится злокачественным. Этот процесс называется последовательностью аденома–карцинома и составляет основное научное обоснование скрининга колоректального рака: во время колоноскопии эти полипы можно обнаружить и удалить до их превращения в рак. Часть полипов («serrated» / зубчатые полипы) может переходить в рак по другому, отдельному молекулярному пути (обычно связанному с мутацией BRAF и метилированием островков CpG); из-за плоской (сидячей) структуры эти полипы бывает сложнее распознать во время колоноскопии.
Каковы симптомы?
На ранней стадии колоректальный рак обычно не вызывает симптомов, поэтому скрининговые тесты (рассмотрены ниже) имеют большое значение. По мере прогрессирования болезни могут возникать следующие симптомы и признаки:
- Изменение привычной работы кишечника (диарея, запор или изменение консистенции кала), сохраняющееся дольше нескольких дней
- Кровь в кале (ярко-красная или тёмная/чёрная)
- Постоянная боль в животе, спазмы или боли из-за газов
- Ощущение неполного опорожнения кишечника
- Необъяснимая потеря веса
- Слабость и утомляемость
- Железодефицитная анемия (особенно при раке правых отделов ободочной кишки может быть первым признаком вследствие скрытого/незамеченного кровотечения)
- Тонкий кал, похожий на карандаш
- Прощупываемое образование в животе
Эти симптомы могут встречаться и при многих доброкачественных состояниях, таких как геморрой или синдром раздражённого кишечника. Однако особенно людям старше 45 лет либо при стойких/ухудшающихся симптомах независимо от возраста важно пройти обследование без промедления, учитывая, в частности, рост заболеваемости в молодом возрасте.
Скрининг (раннее выявление)
Актуальное руководство Рабочей группы США по профилактическим мероприятиям (USPSTF), опубликованное 18 мая 2021 года и остающееся действующим в 2026 году, снизило возраст начала скрининга, который в предыдущих рекомендациях 2016 года составлял 50 лет, до 45 лет . Основная причина этого изменения — моделирующие исследования, отражающие описанную выше тенденцию роста заболеваемости среди молодых взрослых. Рекомендуемые методы и интервалы скрининга для взрослых со средним риском в возрасте 45-75 лет:
- Колоноскопия: раз в 10 лет
- Анализ кала на скрытую кровь (FIT): раз в год
- Тест ДНК-FIT кала (например, Cologuard): раз в 1-3 года
- КТ-колонография: раз в 5 лет
- Гибкая сигмоидоскопия: самостоятельно раз в 5 лет либо раз в 10 лет в сочетании с ежегодным FIT
В возрасте 76-85 лет решение о скрининге следует принимать индивидуально; после 85 лет скрининг не рекомендуется. Все эти рекомендации предназначены для людей «со средним риском», без личных/семейных факторов риска; при наследственном синдроме или выраженном семейном анамнезе скрининг начинается значительно раньше и проводится чаще.
Согласно отчёту ACS за 2026 год, после снижения возрастной границы до 45 лет охват скринингом в группе 45-49 лет заметно вырос (в 2019-2023 годах частота колоноскопии увеличилась на %43, а тестов на основе кала — более чем в 5 раз); однако общий охват скринингом в этой возрастной группе всё ещё составляет лишь примерно %37 , что указывает на значительную сохраняющуюся неиспользованную возможность.
В Турции Министерство здравоохранения через Центры ранней диагностики, скрининга и просвещения по вопросам рака (KETEM) проводит бесплатную национальную программу скрининга колоректального рака на основе анализа кала на скрытую кровь (FIT) раз в 2 года для людей среднего риска в возрасте 50-70 лет (в некоторых практиках нижняя граница расширена до 45 лет); при положительном результате пациентов направляют на колоноскопию для дальнейшего обследования. Это один из немногих видов рака, для которых в Турции существует организованная национальная программа скрининга наряду с раком молочной железы и шейки матки. Если вы входите в группу риска или достигли подходящего для скрининга возраста, рекомендуется обратиться в KETEM.
Как устанавливается диагноз?
- Колоноскопия: Золотой стандарт диагностики; позволяет непосредственно увидеть подозрительное поражение и взять биопсию, а также удалить подходящие полипы во время той же процедуры.
- Биопсия и патоморфологическое исследование: Окончательный диагноз устанавливается путём патоморфологического исследования взятого образца ткани.
- Визуализация для стадирования: Компьютерная томография (КТ) живота/таза и грудной клетки — стандарт для поиска отдалённых метастазов (чаще всего в печени и лёгких). Кроме того, при раке прямой кишки для оценки глубины проникновения опухоли в стенку кишки и поражения окружающих лимфатических узлов применяют магнитно-резонансную томографию (МРТ) таза или эндоректальное ультразвуковое исследование; это играет важнейшую роль в планировании операции и неоадъювантного лечения.
- Раково-эмбриональный антиген (CEA): Этот опухолевый маркер, исходный уровень которого измеряют при установлении диагноза, не используется для диагностики; однако он ценен для наблюдения за ответом на лечение и раннего выявления рецидива после операции.
Молекулярные и генетические тесты: основа решения о лечении
При колоректальном раке, особенно метастатическом, выбор лечения во многом основывается на молекулярных характеристиках опухоли. Поэтому руководства рекомендуют выполнять следующие тесты каждому пациенту с диагнозом поздней стадии:
Примерно в %40-50 опухолей имеется мутация KRAS, в %3-5 — NRAS ; наличие этих мутаций показывает, что описанные ниже препараты против EGFR (цетуксимаб, панитумумаб) будут неэффективны, и требует отказа от их применения. BRAF V600E — мутация, встречающаяся примерно в %8-10 случаев; обычно она связана с более агрессивным течением и предоставляет особый вариант таргетной терапии (рассмотрен ниже).
Эта характеристика, встречающаяся примерно в %4-5 опухолей (при метастатическом заболевании; на ранней стадии доля может достигать %15), указывает на наследственное (синдром Линча) либо приобретённое (спорадическое) нарушение механизма репарации ДНК и ведёт к накоплению очень большого числа мутаций в опухоли. Опухоли MSI-H/dMMR дают гораздо более выраженный ответ на иммунотерапию (рассмотрена ниже), чем другие колоректальные опухоли; поэтому каждый пациент с метастатическим заболеванием обязательно должен пройти тестирование.
Встречается примерно в %2-3 опухолей (среди опухолей с RAS дикого типа доля несколько выше) и предсказывает ответ на рассмотренную ниже HER2-направленную терапию.
Опухоли, расположенные от слепой кишки до первых 2/3 поперечной ободочной кишки, классифицируются как «правосторонние», а опухоли оставшейся части поперечной ободочной, нисходящей ободочной, сигмовидной и прямой кишки — как «левосторонние». Это различие отражает не только анатомию, но и эмбриологическое происхождение, молекулярный профиль (в правосторонних опухолях чаще встречаются MSI-H, мутация BRAF и зубчатая морфология) и ответ на лечение: даже при RAS/RAF дикого типа для правосторонних опухолей эффективность терапии против EGFR (цетуксимаб, панитумумаб) заметно ниже; поэтому актуальные руководства рекомендуют терапию против EGFR прежде всего при левосторонних опухолях с RAS/RAF дикого типа.
Стадирование: система TNM (AJCC, 8. издание)
Стадирование колоректального рака проводится по международно признанной системе TNM . T — категория, определяющая глубину распространения опухоли по слоям стенки кишки (слизистая, подслизистая, собственная мышечная оболочка, субсерозная/периколическая ткань и соседние органы), N — поражение регионарных лимфатических узлов, M — отдалённые метастазы.
| Стадия | Определение |
|---|---|
| Стадия 0 | Tis (карцинома in situ) — опухоль только в слизистой, не проникла в более глубокие слои стенки кишки |
| Стадия I | Опухоль ограничена подслизистым слоем или собственной мышечной оболочкой, поражения лимфатических узлов/отдалённых метастазов нет (T1-T2, N0, M0) |
| Стадия II | Опухоль прошла все слои стенки кишки или достигла соседних структур, но поражения лимфатических узлов нет (T3-T4, N0, M0); подразделяется на подстадии IIA/IIB/IIC |
| Стадия III | Есть поражение регионарных лимфатических узлов, отдалённых метастазов нет (любая T, N1-N2, M0); подразделяется на подстадии IIIA/IIIB/IIIC |
| Стадия IV | Есть метастазы в отдалённых органах (любая T, любая N, M1); чаще всего печень, лёгкие, брюшина |
В пределах заболевания стадии II существуют подгруппы, заметно различающиеся по прогнозу. Наличие одного или нескольких следующих признаков считается «стадией II высокого риска» и влияет на решение об адъювантной химиотерапии: опухоль T4, низкая дифференцировка (опухоль высокой степени злокачественности, однако это правило не действует для опухолей MSI-H), лимфоваскулярная или периневральная инвазия, наличие опухоли в крае резекции или близость к нему, кишечная непроходимость/перфорация до операции либо недостаточное число удалённых лимфатических узлов (менее 12).
Лечение рака ободочной кишки
Хирургия
Основное лечение локализованного рака ободочной кишки — удаление сегмента кишки, содержащего опухоль, и регионарных лимфатических узлов (колэктомия). Сегодня эти операции часто выполняются лапароскопическим (закрытым) методом.
Адъювантная (послеоперационная) химиотерапия
Адъювантная химиотерапия не рекомендуется; одной операции обычно достаточно.
У пациентов со стадией II низкого риска польза адъювантной химиотерапии ограничена, и рутинно она не рекомендуется. Если имеется один или несколько перечисленных выше признаков высокого риска, рассматривается адъювантная химиотерапия (обычно капецитабин/5-FU в качестве единственного препарата либо режим с добавлением оксалиплатина у отдельных пациентов). При опухолях MSI-H показано, что только химиотерапия на основе 5-FU не приносит пользы и даже может навредить, поэтому решение об адъювантной терапии у пациентов со стадией II MSI-H следует оценивать особенно тщательно.
У пациентов со стадией III (положительными лимфатическими узлами) стандартный подход — адъювантная химиотерапия на основе оксалиплатина: FOLFOX (5-FU/лейковорин/оксалиплатин) или CAPOX/XELOX (капецитабин/оксалиплатин). Длительность этого лечения, традиционно проводимого в течение 6 месяцев, была пересмотрена в крупном совместном анализе, объединившем 6 исследований из 6 стран, IDEA : у пациентов низкого риска (T1-3, N1) CAPOX в течение 3 месяцев обеспечивает сходную выживаемость по сравнению с лечением длительностью 6 месяцев, но несёт значительно меньший риск кумулятивной нейропатии. У пациентов высокого риска (T4 или N2) лечение в течение 6 месяцев по-прежнему считается предпочтительным. Поэтому актуальные руководства рекомендуют индивидуализировать длительность лечения в зависимости от группы риска пациента и используемого режима (сокращать длительность CAPOX можно с большей уверенностью, чем FOLFOX).
Особый подход к лечению рака прямой кишки
Прямая кишка расположена в тесном пространстве таза рядом с мочевым пузырём и репродуктивными органами, поэтому требует иной стратегии лечения, чем рак ободочной кишки; риск местного рецидива выше, и местное лечение (лучевая терапия) играет гораздо более центральную роль.
Тотальная мезоректальная эксцизия (TME)
Стандартная техника хирургии рака прямой кишки; её цель — удалить окружающую прямую кишку жировую ткань (мезоректум), содержащую и лимфатические узлы, целиком, без повреждения. Она значительно снизила частоту местных рецидивов.
Неоадъювантное (предоперационное) лечение
При местно-распространённом раке прямой кишки (T3-T4 или положительные лимфатические узлы) современный стандартный подход — проведение всей химиотерапии и химиолучевой терапии до операции (TNT). Этот подход позволяет назначить системную химиотерапию, традиционно оставляемую на послеоперационный период, раньше, эффективнее воздействуя на микрометастазы во всём организме; также показано, что он повышает частоту полного патологического ответа.
Учитывая отдалённые побочные эффекты лучевой терапии при раке прямой кишки (нарушения функции кишечника, мочевого пузыря и сексуальной функции), исследование PROSPECT ответило на важный вопрос: у пациентов умеренного риска, подходящих для сфинктеросохраняющей операции, предоперационная только химиотерапия FOLFOX (без лучевой терапии) дала сходные результаты выживаемости по сравнению со стандартной химиолучевой терапией. Этот результат показал, что у отдельных пациентов лучевую терапию можно безопасно пропустить, и предоставил важное доказательство в пользу индивидуализации подхода к лечению.
У отдельных пациентов, демонстрирующих после неоадъювантного лечения полный клинический ответ при визуализации и эндоскопической оценке (видимое полное исчезновение опухоли), исследование OPRA показало возможность безопасного применения стратегии «наблюдать и ждать» (watch-and-wait), то есть отказа от немедленной операции в пользу тщательного наблюдения. Значительная часть этих пациентов благодаря органосохраняющему подходу может постоянно наблюдаться без операции. Однако подход требует тщательного и строго организованного наблюдения (регулярной визуализации и эндоскопии), а при рецидиве необходимо быть готовыми к спасительной операции; он подходит не каждому пациенту и должен применяться в опытных центрах после мультидисциплинарной оценки.
Лечение метастатического (поздней стадии) колоректального рака
У пациентов с обнаруженными отдалёнными метастазами лечение в значительной степени индивидуализируется по результатам описанных выше молекулярных тестов. У отдельных пациентов с ограниченными печенью или лёгкими метастазами, которые можно удалить хирургически, метастазэктомия (хирургическое удаление метастазов) может обеспечить длительную выживаемость без болезни и даже излечение; поэтому у каждого пациента с метастатическим заболеванием обязательно следует оценивать возможность операции.
Основа химиотерапии первой линии
У большинства пациентов без мутаций RAS/RAF (дикий тип) и без MSI-H лечение строится на основе цитотоксической химиотерапии (FOLFOX, FOLFIRI или у отдельных пациентов с хорошим общим состоянием тройной режим FOLFOXIRI) с добавлением, в зависимости от описанного выше левостороннего/правостороннего расположения и статуса RAS/RAF, бевацизумаба (против VEGF) либо цетуксимаба/панитумумаба (против EGFR).
Лечение на основе биомаркеров
При метастатическом колоректальном раке MSI-H/dMMR пембролизумаб в первой линии значительно увеличил выживаемость без прогрессирования по сравнению со стандартной химиотерапией и обеспечил более высокую частоту ответа при меньшей токсичности. Одобрение FDA: 2020.
FDA 8 апреля 2025 года на основе исследования CheckMate 8HW одобрило комбинацию ниволумаб+ипилимумаб как лечение первой линии при метастатическом колоректальном раке MSI-H/dMMR. При сравнении с химиотерапией медиана выживаемости без прогрессирования не была достигнута (при химиотерапии — 5,8 месяца; HR 0,21), а общая частота ответа составила %71; при сравнении с одним ниволумабом выживаемость без прогрессирования также оказалась значимо выше (HR 0,62). Это важное достижение, укрепляющее подход исключительно иммунотерапии (без химиотерапии) при колоректальном раке MSI-H/dMMR.
BRAF V600E — мутация, при которой в метастатическом колоректальном раке комбинация энкорафениб+цетуксимаб ранее была одобрена только для уже получавших лечение пациентов (во второй и последующих линиях), но благодаря исследованию BREAKWATER перешла в первую линию: сначала FDA предоставило ускоренное одобрение 20 декабря 2024 года, а затем на основе созревших данных об общей выживаемости 24 февраля 2026 года предоставило полное одобрение . Это первый режим, специально одобренный для ранее не леченного метастатического колоректального рака с мутацией BRAF V600E. Комбинация энкорафениб+цетуксимаб+химиотерапия (mFOLFOX6 или FOLFIRI) по сравнению со стандартной химиотерапией ± бевацизумаб повысила медиану общей выживаемости до 30,3 месяца против 15,1 месяца (снижение риска смерти на %51), увеличила медиану выживаемости без прогрессирования до 12,8 месяца против 7,1 месяца и показала общую частоту ответа %64 против %39. На момент написания руководства (август 2026 года) это одно из новейших и наиболее заметных достижений в лечении колоректального рака.
При метастатическом колоректальном раке с RAS дикого типа и амплификацией HER2 у ранее получавших лечение пациентов комбинация трастузумаб+тукатиниб получила одобрение FDA (январь 2023 года). Кроме того, конъюгат антитело-препарат трастузумаб дерукстекан (Enhertu) на основе исследования DESTINY-CRC02 5 апреля 2024 года получил ускоренное одобрение независимо от типа опухоли для распространённых HER2-положительных (IHC 3+) солидных опухолей (включая колоректальный рак); в подгруппе колоректального рака общая частота ответа составила %46,9, медиана длительности ответа — 5,5 месяца.
При мутации, встречающейся в небольшой доле всех колоректальных раков (~%3-4), KRAS G12C , две разные комбинации получили одобрение для ранее получавших лечение пациентов. Адаграсиб+цетуксимаб получил ускоренное одобрение FDA 21 июня 2024 года. Соторасиб+панитумумаб был одобрен 16 января 2025 года на основе исследования CodeBreaK 300; по сравнению со стандартным лечением он увеличил выживаемость без прогрессирования до 5,6 месяца против 2,0 месяца (HR 0,48), а общая частота ответа составила %26 против %0. Обе комбинации сейчас одобрены только для ранее леченных пациентов, а не в первой линии.
Особые подходы при метастатическом заболевании, ограниченном печенью
У отдельных пациентов с метастазами, ограниченными печенью, помимо хирургической резекции можно рассмотреть метод, позволяющий вводить высокие дозы химиотерапии непосредственно в питающую опухоль печёночную артерию, — инфузию в печёночную артерию (HAI) либо такие местные методы, как абляция (радиочастотная/микроволновая), в опытных центрах; эти подходы могут также преследовать цель сделать изначально неоперабельное заболевание операбельным (конверсионная терапия).
Лечение последующих линий
| Препарат / исследование | Условия применения | Основной результат |
|---|---|---|
| Регорафениб (CORRECT) | Пациенты с устойчивостью/непереносимостью стандартных видов лечения | Медиана общей выживаемости — 6,4 месяца против 5,0 месяца (плацебо), HR 0,77 |
| Трифлуридин-типирацил / TAS-102 (RECOURSE) | Пациенты с устойчивостью/непереносимостью стандартных видов лечения, один препарат | Медиана общей выживаемости — 7,1 месяца против 5,3 месяца (плацебо), HR 0,68 |
| Трифлуридин-типирацил + бевацизумаб (SUNLIGHT) | Та же группа пациентов, с добавлением бевацизумаба | Медиана общей выживаемости — 10,8 месяца против 7,5 месяца (один TAS-102), HR 0,61 |
| Фруквинтиниб (FRESCO-2) | Пациенты с многочисленными предшествующими видами лечения (после химиотерапии, терапии против VEGF, против EGFR и иммунотерапии, если она проводилась) | Медиана общей выживаемости — 7,4 месяца против 4,8 месяца (плацебо), HR 0,66 |
В исследовании STELLAR-303 комбинация занзалинтиниб+атезолизумаб при ранее леченном метастатическом колоректальном раке показала улучшение общей выживаемости по сравнению с регорафенибом. Заявка в FDA была принята 2 февраля 2026 года, а целевая дата решения — 3 декабря 2026 года. По состоянию на август 2026 года эта комбинация ещё не одобрена; рекомендуем нашим читателям продолжать следить за этим событием.
Побочные эффекты лечения и их ведение
Стандартные химиопрепараты
Оксалиплатин вызывает характерную чувствительную к холоду, проявляющуюся покалыванием в кистях/стопах и усиливающуюся с накоплением дозы периферическую нейропатию ; это сыграло важную роль в выборе длительности лечения (описанное выше исследование IDEA). Иринотекан может вызывать выраженную диарею двух разных типов — острую (в первые 24 часа, предотвращаемую атропином) и отсроченную (возникающую через несколько дней, лечимую лоперамидом). Такая диарея возможна; у пациентов с определённым вариантом гена UGT1A1 риск токсичности выше. 5-Фторурацил (5-FU) и капецитабин могут вызывать ладонно-подошвенный синдром (особенно капецитабин), диарею, мукозит и редкую, но потенциально серьёзную кардиотоксичность (коронарный вазоспазм); у пациентов с дефицитом фермента DPD риск тяжёлой токсичности заметно повышен.
Препараты против VEGF и против EGFR
Бевацизумаб несёт риск гипертензии, протеинурии, кровотечения и редкой, но потенциально серьёзной перфорации кишечника; перед плановой операцией его необходимо отменить на определённый срок. Цетуксимаб и панитумумаб вызывают характерную акнеподобную кожную сыпь (на лице и туловище), воспаление вокруг ногтей (паронихию) и снижение уровня магния; поскольку выраженность сыпи может положительно коррелировать с ответом на препарат, она рассматривается и как важная клиническая подсказка для продолжения лечения.
Препараты иммунотерапии
Ингибиторы контрольных точек, такие как пембролизумаб, ниволумаб и ипилимумаб, могут вызывать «иммуноопосредованные побочные эффекты» (irAE) вследствие чрезмерной активации иммунной системы: колит, гепатит, пневмонит, эндокринные нарушения и кожные реакции. В комбинациях с ипилимумабом эти эффекты могут быть чаще и тяжелее, чем при применении одного препарата; ведение основано на оценке степени тяжести.
Диагностика, регистрация и возмещение в Турции
В Турции диагностика и лечение колоректального рака проводятся в центрах общей хирургии, гастроэнтерологии и онкологии университетских и учебно-исследовательских больниц в соответствии с международными руководствами. Для применения препаратов в Турции сначала требуется регистрация TİTCK, а для покрытия SGK — дополнительно решение о возмещении в рамках SUT.
Стандартные химиопрепараты (5-FU, капецитабин, оксалиплатин, иринотекан) давно зарегистрированы и рутинно покрываются SGK. Бевацизумаб покрывается SGK при определённых условиях режима и линии лечения (при условии, что ранее бевацизумаб не применялся). Цетуксимаб и панитумумаб покрываются SGK у пациентов с RAS дикого типа только с FOLFOX или FOLFIRI (выбирают один, до прогрессирования), лишь в 1. или 2. линии; требуется отсутствие предшествующего лечения против EGFR, а после прогрессирования повторное применение терапии против EGFR не разрешается. Регорафениб покрывается SGK при условии исчерпания всех предшествующих стандартных линий лечения (фторурацил, оксалиплатин, иринотекан и, если подходят, терапия против VEGF/против EGFR).
По нашим источникам, трифлуридин-типирацил (Lonsurf) зарегистрирован в Турции, но не имеет чётко определённого места в стандартном списке возмещения SGK; имеются признаки того, что доступ пациентов к этому препарату чаще всего обеспечивается через индивидуальное заявление/судебный иск. Пембролизумаб — препарат, для которого не удалось найти чёткое подтверждение покрытия SGK по показанию колоректального рака MSI-H/dMMR. Ниволумаб, по нашим источникам, при колоректальном раке MSI-H/dMMR покрывается SGK только как единственный препарат второй линии ; записи о регистрации/покрытии в Турции комбинации ниволумаб+ипилимумаб (CheckMate 8HW, первая линия) не найдено, что согласуется и с недавним одобрением FDA (апрель 2025 года). Энкорафениб зарегистрирован в Турции (главным образом по показанию меланомы), однако покрытие SGK комбинации при колоректальном раке подтвердить не удалось. Трастузумаб дерукстекан зарегистрирован в Турции, однако статус возмещения по показанию колоректального рака неясен. Соторасиб зарегистрирован в Турции (по показанию рака лёгкого), но, по нашим источникам, не покрывается SGK; статус комбинации при колоректальном раке отдельно подтвердить не удалось.
По нашим источникам, фруквинтиниб (Fruzaqla), тукатиниб и адаграсиб не имеют регистрации TİTCK в Турции.
Регистрация препаратов и статус возмещения могут часто меняться с обновлениями SUT; в частности, ситуация в Турции с новыми комбинациями, одобренными в 2024-2026 годах (такими как BREAKWATER, CheckMate 8HW, CodeBreaK 300), со временем может проясниться/измениться. Информация этого раздела — общий обзор, составленный на дату обновления статьи (август 2026 года); точную и актуальную информацию о вашем лечении и покрытии обязательно подтвердите у лечащего врача и по актуальному тексту SUT SGK.
Часто задаваемые вопросы
- Буду ли я защищён от рака, если полип удалят при колоноскопии?
- Удаление аденоматозных полипов при колоноскопии в значительной мере устраняет вероятность их последующего превращения в рак; это основная причина, по которой скрининг является одним из редких методов, способных «предотвращать» рак. Однако риск появления новых полипов сохраняется, поэтому необходимо повторять колоноскопию с рекомендуемыми интервалами.
- Мне меньше 45 лет, в семье также нет случаев колоректального рака; всё равно нужно серьёзно относиться к симптомам?
- Да. Заболеваемость колоректальным раком среди молодых взрослых имеет тенденцию к росту, и в этой группе диагноз обычно устанавливается на более поздней стадии; одна из причин — симптомы в таком возрасте часто связывают с доброкачественными состояниями, например геморроем. Такие симптомы, как стойкое изменение работы кишечника или ректальное кровотечение, должны оцениваться независимо от возраста.
- Все ли пациенты с метастатическим колоректальным раком получают одинаковое лечение?
- Нет. Решение о лечении индивидуализируется по многим факторам: статус мутаций RAS/RAF, MSI/dMMR и HER2, расположение опухоли в ободочной кишке (справа/слева) и общее состояние здоровья пациента. Поэтому важно проводить комплексное молекулярное тестирование каждому пациенту с метастатическим заболеванием.
- Всегда ли при раке прямой кишки нужна постоянная стома (мешок)?
- Нет. Сегодня у большинства пациентов с раком прямой кишки в зависимости от расположения и размера опухоли возможна операция с сохранением сфинктера (анальной мышцы); некоторым пациентам может быть сформирована временная стома (для защиты процесса заживления после операции). Необходимость постоянной стомы зависит от таких факторов, как близость опухоли к анусу, и оценивается хирургом до операции.
- Sung H, et al. "Global cancer statistics 2024." CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2026. DOI: 10.3322/caac.70090
- IARC Global Cancer Observatory (GLOBOCAN 2024) — информационные листы по раку ободочной и прямой кишки, информационный лист по Турции. gco.iarc.who.int
- Siegel RL, et al. "Cancer Statistics, 2026." CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2026. DOI: 10.3322/caac.70043
- Siegel RL, et al. "Colorectal Cancer Statistics, 2026." CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2026. DOI: 10.3322/caac.70067
- US Preventive Services Task Force. "Colorectal Cancer: Screening" (актуальное руководство от 18 мая 2021 года). uspreventiveservicestaskforce.org
- Grothey A, et al. IDEA Collaboration — длительность адъювантного лечения (3 месяца против 6 месяцев). NEJM, 2018.
- Schrag D, et al. "PROSPECT: Neoadjuvant Chemotherapy without Routine Radiation for Rectal Cancer." NEJM, 2023.
- Garcia-Aguilar J, et al. "OPRA: Organ Preservation in Rectal Adenocarcinoma." J Clin Oncol, 2022 и данные последующего наблюдения.
- André T, et al. "Pembrolizumab in MSI-H Metastatic Colorectal Cancer" (KEYNOTE-177). NEJM, 2020.
- Объявление FDA об одобрении: ниволумаб + ипилимумаб, первая линия MSI-H/dMMR mCRC (CheckMate 8HW), 8 апреля 2025 года. fda.gov
- Kopetz S, et al. "Encorafenib, Cetuximab, and Chemotherapy" (BREAKWATER), данные ускоренного одобрения, 2024; полное одобрение/анализ общей выживаемости, 2026.
- Strickler JH, et al. "Tucatinib and Trastuzumab" (MOUNTAINEER), HER2+ mCRC. Lancet Oncology, 2023.
- Объявление FDA об одобрении: трастузумаб дерукстекан, HER2+ солидные опухоли (включая данные DESTINY-CRC02), 5 апреля 2024 года. fda.gov
- Yaeger R, et al. "Adagrasib with Cetuximab" (KRYSTAL-1), KRAS G12C mCRC, ускоренное одобрение, июнь 2024.
- Объявление FDA об одобрении: соторасиб + панитумумаб (CodeBreaK 300), KRAS G12C mCRC, 16 января 2025 года. fda.gov
- Grothey A, et al. "Regorafenib" (CORRECT). Lancet, 2013.
- Mayer RJ, et al. "Trifluridine-Tipiracil" (RECOURSE). NEJM, 2015.
- Prager GW, et al. "Trifluridine-Tipiracil plus Bevacizumab" (SUNLIGHT). NEJM, 2023.
- Dasari A, et al. "Fruquintinib" (FRESCO-2). Lancet, 2023.
- Министерство здравоохранения Турецкой Республики — программа скрининга колоректального рака KETEM.
- Коммюнике о внесении изменений в Коммюнике по применению медицинских услуг, 10 июля 2025 (обновление SUT SGK).
Эта статья была полезна?
Ваш отзыв помогает нам улучшать материалы.
