Рак желудка: симптомы, стадии и лечение — руководство для пациента
В этой статье
Что такое рак желудка и пищеводно-желудочного перехода?
Рак желудка (аденокарцинома желудка) возникает из железистых клеток внутренней оболочки желудка и составляет примерно 95% его злокачественных опухолей. Аденокарциномы в месте соединения пищевода и желудка (пищеводно-желудочный переход, GEJ) рассматриваются в том же биологическом семействе, но с особыми нюансами классификации и лечения — это руководство подробно охватывает обе болезни. Последние три года стали периодом беспрецедентно быстрых последовательных одобрений FDA в лечении этой группы: одобрены новые биомаркеры (Claudin 18.2), новые конъюгаты антител с лекарственными препаратами, периоперационная иммунотерапия и совсем недавно (25 августа 2026 года) совершенно новое сочетание таргетной терапии и иммунотерапии при HER2-положительном заболевании. Здесь рассматриваются все подробности — от причин и диагностики до стадирования и самых современных вариантов лечения.
Три основных аспекта определяют подход к лечению рака желудка: расположение опухоли (пищеводно-желудочный переход или тело желудка — это различают по «классификации Siewert»), стадия (ранняя/резектабельная или метастатическая) и молекулярный профиль (HER2, Claudin 18.2, микросателлитная нестабильность, статус PD-L1). Особенно при метастатическом заболевании положительный биомаркер теперь непосредственно определяет выбор препарата — поэтому разделы стадирования и лечения в руководстве построены вокруг этой молекулярной структуры.
Анатомия желудка
Желудок — пищеварительный орган верхней части брюшной полости между пищеводом и начальной частью тонкой кишки — двенадцатиперстной кишкой. Состоит из четырёх основных областей: кардия, где пищевод открывается в желудок; куполообразное дно над кардией; корпус (тело) — крупнейшая часть желудка, где пища хранится и переваривается; и открывающийся в тонкую кишку антрум/привратник.
Стенка желудка изнутри наружу состоит из слоёв слизистой оболочки (внутренняя выстилка с железистыми клетками — здесь начинается большинство аденокарцином), подслизистой оболочки, собственной мышечной оболочки (мышечный слой) и самого наружного слоя субсерозы/серозы . Это послойное строение — основа стадирования по глубине опухоли (категория T).
Желудок механически перемешивает и измельчает пищу, а химически начинает переваривание белков, выделяя соляную кислоту и фермент пепсин; кислая среда также служит барьером против вредных микроорганизмов.
Насколько распространён? (Актуальная статистика)
Согласно отчёту Международного агентства по изучению рака (IARC) «Global cancer statistics 2024» (Sung H и соавт., CA: A Cancer Journal for Clinicians, опубликован 8 июля 2026 года, DOI: 10.3322/caac.70090), по данным 2024 года в мире зарегистрировано примерно 980.286 новых случаев рака желудка (4,7% всех онкологических заболеваний — 5. по частоте вид рака) и 641.554 смерти от рака желудка (6,6% смертей от рака — 5. по частоте причина смерти). Заболеваемость у мужчин примерно в 2,2 раза выше, чем у женщин (638.780 случаев у мужчин против 341.506 у женщин). Примерно 71% случаев приходится на Азию, а Монголия имеет самую высокую заболеваемость в мире; Восточная Азия, Восточная Европа и некоторые области Южной Америки также традиционно относятся к регионам высокой заболеваемости.
Согласно отчёту Американского онкологического общества «Cancer Statistics, 2026» (Siegel RL и соавт., CA: A Cancer Journal for Clinicians, опубликован 13 января 2026 года, DOI: 10.3322/caac.70043), в 2026 году в США ожидается примерно 31.510 новых случаев рака желудка (17.900 мужчин, 13.610 женщин) и 10.740 смертей . Медианный возраст диагностики — 68 лет, примерно 60% случаев диагностируются в возрасте 65 лет и старше. 5-летняя относительная выживаемость по распространённости (SEER 21, когорта диагнозов 2015-2021): локализованное заболевание — 76,5%, регионарное распространение — 37,2%, отдалённые метастазы — 7,5%; все стадии вместе примерно 43%. Только 31% пациентов выявляют на локализованной стадии, а 36%, к сожалению, уже имеют отдалённые метастазы — это наглядно показывает критическое значение ранней диагностики рака желудка.
Согласно страновому профилю GLOBOCAN 2024 по Турции, ежегодно в Турции регистрируется примерно 12.914 новых случаев рака желудка (8.481 у мужчин), что ставит рак желудка по заболеваемости среди всех онкологических заболеваний на 7. место . Примечательно, что в Турции рак желудка занимает 3. место среди причин смерти (9.176 смертей); то есть место по смертности, отстающее от места по заболеваемости, отражает тенденцию позднего выявления заболевания и ограниченную выживаемость. Бремя рака желудка в Турции исторически считается выше, чем в странах Западной Европы; это в значительной мере связывают с высокой распространённостью инфекции Helicobacter pylori в обществе.
Факторы риска
Helicobacter pylori в 1994 году классифицирована IARC (Монографии IARC, том 61) как доказанный канцероген (группа 1). По современным оценкам, среди случаев рака желудка, диагностированных в мире в 2020 году, примерно 78-94% (в зависимости от региона — подавляющее большинство некардиальных [дистальных] случаев) могут быть связаны с инфекцией H. pylori (примерно 850.000 случаев/год). По метаанализу (Liang JL и соавт., Frontiers in Oncology, 2025), при инфекции H. pylori риск рака желудка примерно в 4,36 раза (RR) выше, чем без неё. Эрадикация H. pylori антибиотиками — доказанная стратегия снижения риска рака желудка.
- Инфекция Helicobacter pylori (главный фактор риска)
- Курение (RR ~1,61)
- Высокое потребление солёных продуктов (RR ~1,55)
- Потребление обработанного/красного мяса
- Низкое потребление фруктов и овощей
- Хронический атрофический гастрит и пернициозная анемия (RR ~6,8)
- Предшествующая операция на желудке (долгосрочный риск рака культи желудка)
- Инфекция вирусом Эпштейна–Барр (EBV) (отдельный молекулярный подтип рака желудка)
- Ожирение
- Хронический гастроэзофагеальный рефлюкс (GERD) — особенно при раке кардии/GEJ
Рак желудка — не одно заболевание; факторы риска рака кардии (пищеводно-желудочного перехода) и тела желудка (дистального/некардиального) существенно различаются. По классическому исследованию (Lagergren J и соавт., NEJM, 1999), при частых и выраженных симптомах рефлюкса риск аденокарциномы пищевода повышается в 43,5 раза, а аденокарциномы кардии — в 4,4 раза; при дистальном раке желудка такая связь не показана. Поэтому GERD/пищевод Барретта прежде всего связаны с раком кардии/GEJ, а H. pylori — с дистальным раком желудка; снижение дистального рака и рост аденокарциномы кардии/GEJ в западных странах в значительной мере обусловлены этим различным профилем риска.
Наследственные синдромы рака желудка
Небольшая часть рака желудка (примерно 1-3%) связана с наследственными синдромами; однако их распознавание очень важно, поскольку риск у таких пациентов часто очень высок.
По обновлению Международного консорциума по наследственному раку желудка (IGCLC) 2020 года (Blair VR и соавт., Lancet Oncology, 2020), CDH1 (E-кадгерин) — герминальные мутации этого гена повышают кумулятивный риск диффузного рака желудка к 80 годам до 42-70% у мужчин и 33-56% у женщин (широкий диапазон связан с разными критериями отбора семей в исследованиях); у женщин-носительниц риск долькового рака молочной железы также достигает 39-55%. У носителей, отвечающих соответствующим критериям, рекомендации обычно предусматривают в возрасте 20-30 лет профилактическую тотальную гастрэктомию .
Синдром Линча: у носителей генов MLH1/MSH2/MSH6/PMS2 риск рака желудка к 70 годам составляет 2-16% (по гену и полу); синдром Ли–Фраумени (TP53) особенно связывают с опухолями пищеводно-желудочного перехода; при семейном аденоматозном полипозе (FAP) часты полипы фундальных желёз, в некоторых может возникать дисплазия; при синдроме GAPPS (аденокарцинома желудка и проксимальный полипоз желудка, связанный с мутацией промоторной области APC) сообщается о риске аденокарциномы желудка. При соответствующем семейном анамнезе рекомендуется генетическое консультирование и при необходимости герминальное тестирование.
Гистологическая и молекулярная классификация
Классификация Lauren: кишечный и диффузный типы
Описанная в 1965 году (Laurén P., Acta Pathologica Microbiologica Scandinavica, 1965) эта классическая гистологическая классификация делит аденокарциному желудка на два основных типа биологического поведения:
| Характеристика | Кишечный тип | Диффузный тип |
|---|---|---|
| Возраст/пол | Старший возраст, чаще у мужчин | Более молодой возраст, относительно чаще у женщин |
| Связанный фактор | H. pylori, хронический атрофический гастрит | Потеря функции CDH1/E-кадгерина, наследственная предрасположенность |
| Тип роста | Образование с чёткими границами и железистыми структурами | Клетки с потерей сцепления, картина «linitis plastica» (желудок в виде кожаного мешка), перстневидные клетки |
| Склонность к распространению | Гематогенное (через кровь) | Чаще перитонеальное распространение (по брюшине) |
| Тенденция частоты | Снижается в западных странах | Относительно стабильна/растёт |
| Прогноз | Относительно лучше | Хуже (HR 1,23; Petrelli F и соавт., метаанализ, J Gastrointest Oncol, 2017) |
Молекулярные подтипы TCGA
По комплексному молекулярному анализу консорциума The Cancer Genome Atlas (TCGA) (Nature, 2014) аденокарцинома желудка делится на четыре молекулярных подтипа: EBV-положительный (9% — связан с вирусом Эпштейна–Барр, характеризуется высокой экспрессией PD-L1), микросателлитно-нестабильный (MSI) (%22), геномно стабильный (20% — связан с диффузной гистологией и мутациями RHOA) и хромосомно-нестабильный (CIN) (50% — наиболее частый подтип, связан с амплификациями рецепторных генов, например HER2). Эта классификация важна для исследований, но в современной практике решения о лечении больше основаны на описанных ниже биомаркерах, доступных для таргетной терапии.
Аденокарциномы пищеводно-желудочного перехода делят на три группы по классификации Siewert, основанной на положении центра опухоли относительно перехода (Siewert JR, Stein HJ, British Journal of Surgery, 1998): Тип I — аденокарцинома дистального пищевода, на 1-5 cm выше перехода (обычно на фоне пищевода Барретта); лечится как рак пищевода; Тип II — «истинная карцинома кардии», от 1 cm выше до 2 cm ниже перехода; пограничная зона с обсуждаемым хирургическим подходом; Тип III — субкардиальная карцинома желудка, на 2-5 cm ниже перехода, поражающая его снизу; лечится как рак желудка. Разделение определяет и хирургический подход (эзофагэктомия или гастрэктомия), и области лимфатических узлов, подлежащих удалению (медиастинальные или абдоминальные).
Симптомы
- Нарушение пищеварения (диспепсия) и дискомфорт в верхней части живота
- Затруднение глотания (особенно при опухолях GEJ/кардии)
- Раннее насыщение после небольшого количества пищи
- Необъяснимая потеря веса
- Тошнота и рвота
- Анемия (малокровие) и связанная с ней слабость
- Чёрный/дегтеобразный стул или скрытое кровотечение (из-за хронической кровопотери)
- На поздней стадии: вздутие живота (асцит), желтуха, пальпируемый лимфатический узел
На ранней стадии рак желудка обычно не вызывает явных симптомов; поэтому при появлении перечисленных признаков важно незамедлительно обратиться к врачу, особенно людям старше 50 лет, с анамнезом H. pylori или семейным анамнезом. Эти симптомы могут иметь и многие доброкачественные причины, но обязательно требуют оценки для дифференциальной диагностики.
Как устанавливается диагноз?
Эндоскопия и биопсия
Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта — золотой стандарт диагностики рака желудка; тонкая гибкая камера непосредственно показывает внутреннюю поверхность желудка, пищевода и двенадцатиперстной кишки, а из подозрительных участков берут биопсию для патоморфологического исследования. После подтверждения диагноза для планирования операции может потребоваться вторая эндоскопия/биопсия.
Визуализация для определения стадии
Компьютерная томография (КТ) с контрастированием (грудная клетка, живот, таз) — основной метод оценки местного распространения опухоли и возможных отдалённых метастазов. Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) чувствительнее КТ для оценки глубины опухоли в стенке желудка (стадия T) и окружающих лимфатических узлов. В сомнительных случаях ПЭТ-КТ может помочь в поиске отдалённых метастазов.
У пациентов без отдалённых метастазов на визуализации, но с местнораспространённым заболеванием (T3/T4 или поражением узлов), перед планированием операции с целью излечения рекомендуется диагностическая лапароскопия . При ней непосредственно осматривают брюшную полость и направляют перитонеальные смывы на цитологию — небольшие перитонеальные импланты, пропущенные КТ, или положительная цитология могут изменить стратегию лечения (например, направить на системную терапию), предотвращая ненужную большую операцию.
Исследования биомаркеров (молекулярные)
Сегодня у каждого пациента с диагнозом метастатического рака желудка/GEJ стандартно исследуют четыре биомаркера, непосредственно определяющих выбор лечения:
| Биомаркер | Метод тестирования | Примерная частота | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| HER2 (ERBB2) | Иммуногистохимия (IHC), при IHC 2+ — подтверждение FISH | ~%15-20 | Определяет возможность HER2-таргетной терапии (трастузумаб, трастузумаб дерукстекан, занидатамаб) |
| Claudin 18.2 (CLDN18.2) | IHC (тест VENTANA CLDN18 [43-14A] RxDx) | ~38% (при HER2-отрицательных опухолях ~42%) | Определяет возможность лечения золбетуксимабом |
| Микросателлитная нестабильность (MSI-H/dMMR) | IHC (белки MMR) или тест MSI на основе PCR/NGS | Различная (чаще на ранних стадиях) | Вероятность исключительного ответа на иммунотерапию; у некоторых пациентов ранних стадий может влиять на решение о неоадъювантной химиотерапии |
| PD-L1 (CPS) | IHC (клон 22C3 или 28-8) | Различная | Одобренные показания сочетаний иммунотерапии различаются по порогу CPS (≥1, ≥5, ≥10) |
По критериям ToGA положительность HER2 при раке желудка оценивается иначе, чем при раке молочной железы: из-за более частой гетерогенности опухоли в биопсийных образцах даже в скоплении из 5 клеток базолатеральное/неполное мембранное окрашивание считается положительным, а в резекционных образцах порог определяется как ≥10% опухолевых клеток. Различие обусловлено железистой структурой ткани желудка и неоднородной экспрессией HER2.
Хотя бемаритузумаб, направленный на гиперэкспрессию FGFR2b, достиг первичной конечной точки общей выживаемости в FORTITUDE-101, в окончательном анализе сообщено об уменьшении пользы для выживаемости и повышении глазной токсичности; производители отложили регуляторную заявку до результатов FORTITUDE-102. Поэтому на дату подготовки руководства бемаритузумаб не является одобренным FDA лечением и остаётся на стадии исследования.
Стадирование: система TNM (AJCC, 8. издание)
С 2024 года AJCC начала поэтапно публиковать «версию 9.» руководства по стадированию для отдельных видов рака; однако, кроме нейроэндокринных опухолей желудка, стадирование аденокарциномы желудка по-прежнему основано на 8. издании AJCC (2017) — версия 9. для этого заболевания ещё не опубликована. Таблица ниже отражает 8. издание AJCC.
Категория T
| Категория T | Определение |
|---|---|
| Tis | Карцинома in situ — внутриэпителиальная опухоль без инвазии собственной пластинки (дисплазия высокой степени) |
| T1a | Опухоль прорастает собственную пластинку или мышечную пластинку слизистой |
| T1b | Опухоль прорастает подслизистую оболочку |
| T2 | Опухоль прорастает собственную мышечную оболочку |
| T3 | Опухоль проходит субсерозную соединительную ткань без поражения висцеральной брюшины или соседних структур |
| T4a | Опухоль прорастает серозу (висцеральную брюшину) |
| T4b | Опухоль прорастает соседние структуры (селезёнку, поперечную ободочную кишку, печень, диафрагму, поджелудочную железу, брюшную стенку, надпочечник, почку, тонкую кишку, забрюшинное пространство) |
Категории N и M
N0: метастазов в регионарных узлах нет. N1: метастазы в 1-2 регионарных лимфатических узлах. N2: метастазы в 3-6 регионарных лимфатических узлах. N3a: метастазы в 7-15 регионарных лимфатических узлах. N3b: метастазы в 16 и более регионарных лимфатических узлах. M0: отдалённых метастазов нет. M1: отдалённые метастазы есть (включая отдалённые лимфатические узлы или перитонеальное распространение).
Для надёжного определения стадии N система TNM AJCC/UICC требует удаления и патологического исследования не менее 16 лимфатических узлов во время операции; недостаточное число исследованных узлов может приводить к занижению стадии (understaging). При правильно выполненной лимфаденэктомии D2 (рассмотрена ниже) обычно удаляют гораздо больше этого числа (часто 25-40+) узлов.
Группы стадий
| Стадия | TNM |
|---|---|
| 0 | Tis, N0, M0 |
| IA | T1, N0, M0 |
| IB | T1, N1, M0; или T2, N0, M0 |
| IIA | T1, N2, M0; или T2, N1, M0; или T3, N0, M0 |
| IIB | T1, N3a, M0; или T2, N2, M0; или T3, N1, M0; или T4a, N0, M0 |
| IIIA | T2, N3a, M0; или T3, N2, M0; или T4a, N1/N2, M0; или T4b, N0, M0 |
| IIIB | T1/T2, N3b, M0; или T3, N3a, M0; или T4a, N3a, M0; или T4b, N1/N2, M0 |
| IIIC | T3/T4a, N3b, M0; или T4b, N3a/N3b, M0 |
| IV | Любая T, любая N, M1 |
Планирование лечения: мультидисциплинарный подход
Лечение рака желудка/GEJ планируется мультидисциплинарной командой хирургов, медицинских онкологов, радиационных онкологов, гастроэнтерологов, патоморфологов и диетологов. Три основных вопроса для решения: (1) Опухоль резектабельна (можно полностью удалить операцией)? (2) Заболевание локализованное/местнораспространённое или метастатическое? (3) Каков статус HER2, Claudin 18.2, MSI и PD-L1 опухоли? Ответы на эти три вопроса определяют подробно рассмотренные ниже этапы лечения.
Хирургическое лечение
Эндоскопическая резекция: для самых ранних стадий
При опухолях, ограниченных самым поверхностным слоем стенки желудка, с очень низким риском поражения узлов (обычно T1a при определённых критериях размера/гистологии) опухоль можно удалить из стенки желудка эндоскопом. Используются два метода: эндоскопическая резекция слизистой (EMR) и предпочтительная при более крупных/глубоких очагах эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD). Подход даёт возможность излечения при полном сохранении желудка.
Гастрэктомия
При большинстве ранних и местнораспространённых раков желудка стандартная операция с целью излечения — удаление опухоли, поражённой части желудка и регионарных узлов (гастрэктомия). По расположению и распространению опухоли возможны тотальная гастрэктомия (весь желудок), субтотальная/частичная гастрэктомия (часть желудка с восстановлением пищеварительного тракта) или проксимальная/дистальная гастрэктомия ; операция может выполняться открытым или лапароскопическим (минимально инвазивным) методом.
Диссекция лимфатических узлов: D1 и D2
По классификации Японской ассоциации рака желудка (JGCA) лимфаденэктомию при гастрэктомии подразделяют по охватываемым станциям: D1 (перигастральные станции), D1+ (дополнительные к D1 станции — применяется при ранних опухолях, не отвечающих критериям эндоскопической резекции) и D2 (помимо D1 включает станции вдоль левой желудочной, общей печёночной, чревной и селезёночной артерий). При операции с целью излечения стандартный подход по современным NCCN и JGCA — лимфаденэктомия D2; её должны выполнять опытные хирурги в специализированных центрах.
Паллиативные операции: устранение непроходимости
При позднем или нерезектабельном заболевании, если опухоль вызывает обструкцию выхода из желудка, для перенаправления содержимого желудка в тонкую кишку может выполняться гастроеюностомия (открытая или лапароскопическая). Для поддержки питания при этом может потребоваться введённая непосредственно в желудок через кожу живота гастростомическая трубка (G-трубка) либо введённая в тонкую кишку еюностомическая трубка (J-трубка) ; сегодня для устранения обструкции часто предпочитают также эндоскопическое стентирование как менее инвазивную альтернативу.
Системная терапия раннего и местнораспространённого (резектабельного) заболевания
Согласно FLOT4 (Al-Batran SE и соавт., Lancet, 2019), включающая 5-фторурацил, фолиновую кислоту, оксалиплатин и доцетаксел схема FLOT в виде периоперационной химиотерапии до (неоадъювантно) и после (адъювантно) операции существенно увеличила общую выживаемость по сравнению с прежним стандартом ECF/ECX (медиана 50 против 35 месяцев; HR 0,77; p=0,012); 5-летняя общая выживаемость — 45% против 36%. Эти результаты сделали FLOT основой периоперационной химиотерапии резектабельной аденокарциномы желудка/GEJ.
25 ноября 2025 года FDA одобрило периоперационную схему добавления дурвалумаба к неоадъювантному/адъювантному FLOT с последующей поддерживающей монотерапией дурвалумабом при резектабельной аденокарциноме желудка/GEJ — это первое одобрение периоперационной иммунотерапии при раке желудка/GEJ. В MATTERHORN медиана бессобытийной выживаемости не достигнута, тогда как в контроле составила 32,8 месяца (HR 0,71; p<0,001); окончательный анализ общей выживаемости также показал значимую пользу (HR 0,78; 95% CI 0,63-0,96; p=0,021); частота полного патологического ответа — 19,2% против 7,2%. Это одобрение начало новую эпоху, когда FLOT можно сочетать с иммунотерапией.
KEYNOTE-585 изучало добавление пембролизумаба к периоперационному FLOT/химиотерапии и повысило частоту полного патологического ответа, однако окончательный анализ не показал статистически значимой пользы бессобытийной или общей выживаемости, и сочетание не получило одобрения FDA. Это важный пример того, что сочетания иммунотерапии в периоперационном периоде не всегда полезны и эффективность каждого сочетания следует оценивать по конкретному исследованию.
Поскольку у пациентов с опухолями MSI-высокого типа сообщается о другом уровне пользы химиотерапии, неоадъювантную химиотерапию у них оценивают индивидуально в мультидисциплинарной команде. У отобранных пациентов с недостаточным удалением узлов или недостаточно чистыми хирургическими краями можно также рассматривать адъювантную лучевую терапию (самостоятельно или с химиотерапией).
Первая линия терапии метастатического рака желудка/GEJ
При метастатическом заболевании выбор лечения теперь почти полностью определяется биомаркерами. Следующая последовательность направляет пациентов в разные ветви лечения по статусу HER2, затем Claudin 18.2 и PD-L1/MSI.
25 августа 2026 года FDA одобрило направленное на HER2 биспецифическое антитело занидатамаб (Ziihera) с ингибитором PD-1 тислелизумабом (Tevimbra) в тройном сочетании с химиотерапией при ранее не леченной HER2-положительной (IHC 3+ или IHC 2+/ISH+) нерезектабельной местнораспространённой/метастатической гастроэзофагеальной аденокарциноме (также одобрено сочетание занидатамаба+химиотерапии без тислелизумаба только при IHC 3+). В исследовании фазы 3 HERIZON-GEA-01 результаты по сравнению со стандартным трастузумабом+химиотерапией следующие:
| Группа лечения | Медиана PFS | Медиана OS |
|---|---|---|
| Занидатамаб + тислелизумаб + химиотерапия | 12,4 месяца (HR 0,63; p<0,0001) | 26,4 месяца (HR 0,72; p=0,0043) |
| Занидатамаб + химиотерапия (только IHC 3+) | 12,4 месяца (HR 0,65; p<0,0001) | 24,4 месяца (HR 0,80; незначимо) |
| Трастузумаб + химиотерапия (контрольная группа) | 8,1 месяца | 19,2 месяца |
Примечание: польза общей выживаемости статистически значима только в группе тройного сочетания (занидатамаб+тислелизумаб+химиотерапия); частота побочных эффектов степени ≥3 выше в тройном сочетании (71,8%), чем в двух других группах (59,0% и 59,5%). Это одобрение предоставлено всего за день до подготовки руководства и является чрезвычайно актуальным достижением.
Трастузумаб+химиотерапия при HER2-положительном метастатическом раке желудка/GEJ — давний стандарт, одобренный FDA 20 октября 2010 года на основании ToGA (общая выживаемость 13,8 против 11,1 месяца; HR ~0,74). На основании KEYNOTE-811 добавление пембролизумаба к трастузумабу+химиотерапии при PD-L1 CPS≥1 получило полное одобрение FDA 19 марта 2025 года (PFS 10,9 против 7,3 месяца, HR 0,72; OS 20,1 против 15,7 месяца, HR 0,79). После одобрения занидатамаба+тислелизумаба выбор между двумя подходами будет определяться актуальными рекомендациями.
Золбетуксимаб (Vyloy) — первое антитело к Claudin 18.2, одобренное FDA 18 октября 2024 года. В SPOTLIGHT (сочетание с mFOLFOX6) PFS 10,6 против 8,7 месяца (HR 0,751), OS 18,2 против 15,5 месяца (HR 0,750); в GLOW (сочетание с CAPOX) PFS 8,2 против 6,8 месяца (HR 0,687), OS 14,4 против 12,2 месяца (HR 0,771). Препарат добавляют к химиотерапии при отрицательном HER2 и положительном Claudin 18.2 (умеренное–сильное мембранное окрашивание ≥75% опухолевых клеток по IHC).
Ниволумаб одобрен 16 апреля 2021 года на основании CheckMate 649 в сочетании с химиотерапией независимо от PD-L1; в подгруппе CPS≥5 общая выживаемость — 14,4 против 11,1 месяца (HR 0,71). Пембролизумаб одобрен 16 ноября 2023 года на основании KEYNOTE-859 в сочетании с химиотерапией для ранее не леченных HER2-отрицательных пациентов (OS 12,9 против 11,5 месяца, HR 0,78; PFS 6,9 против 5,6 месяца, HR 0,76). В практике выбор между ними может различаться по уровню PD-L1 CPS и опыту учреждения.
Вторая и последующие линии метастатического рака желудка/GEJ
Рамуцирумаб — моноклональное антитело, блокирующее VEGFR2 (рецептор 2 фактора роста эндотелия сосудов). Получил одобрение FDA как монотерапия 21 апреля 2014 года на основании REGARD (OS 5,2 против 3,8 месяца, HR 0,776), а с паклитакселом в ноябре 2014 года на основании RAINBOW (OS 9,6 против 7,4 месяца, HR 0,81; PFS 4,4 против 2,9 месяца, HR 0,64). Сегодня применяется главным образом во второй линии с паклитакселом.
Трастузумаб дерукстекан (Enhertu) одобрен 15 января 2021 года на основании DESTINY-Gastric01 у HER2-положительных пациентов, ранее получавших трастузумаб (ORR 40,5% против 11,3%; OS 12,5 против 8,4 месяца). Более новое DESTINY-Gastric04 сравнило T-DXd с рамуцирумабом+паклитакселом во второй линии и подтвердило преимущество общей выживаемости (14,7 против 11,4 месяца) — эти данные укрепляют место T-DXd во второй линии HER2-положительного заболевания.
Трифлуридин/типирацил (Lonsurf) был одобрен 25 февраля 2019 года на основании исследования TAGS для пациентов с прогрессированием после как минимум двух предшествующих линий терапии (OS 5,7 месяца против 3,6 месяца, HR 0,69; PFS 2,0 месяца против 1,8 месяца, HR 0,57). Этот препарат, принимаемый внутрь, представляет собой важный вариант для пациентов, получивших многочисленные предшествующие виды лечения. Схемы на основе иринотекана также могут использоваться как вариант последующей линии терапии, поддерживаемый рекомендациями (NCCN), хотя для них нет специального одобрения FDA.
Побочные эффекты лечения и их ведение
Химиотерапия (компоненты FLOT и другие препараты)
Такие препараты, как 5-фторурацил/капецитабин, оксалиплатин, доцетаксел, цисплатин и иринотекан, могут вызывать типичные для своего класса побочные эффекты: тошноту и рвоту, угнетение костного мозга (нейтропению, анемию, тромбоцитопению), мукозит, диарею, ладонно-подошвенный синдром и периферическую нейропатию. Показатели крови регулярно контролируют, для профилактики тошноты используют эффективные препараты, а о симптомах периферической нейропатии (покалывании и онемении кистей/стоп) обязательно следует сообщать врачу.
Таргетная терапия
Трастузумаб и занидатамаб требуют оценки функции сердца до начала лечения и через регулярные промежутки времени (риск кардиотоксичности). Рамуцирумаб связан с артериальной гипертензией, протеинурией и повышенным риском кровотечения; артериальное давление необходимо регулярно контролировать. Трастузумаб дерукстекан несет характерный для этого класса препаратов риск интерстициального заболевания легких/пневмонита — появление кашля или одышки требует срочной оценки. Золбетуксимаб часто связан с тошнотой и рвотой; эти побочные эффекты обычно более выражены при первых инфузиях и контролируются с помощью профилактического применения противорвотных препаратов.
Иммунотерапия (ниволумаб, пембролизумаб, тислелизумаб)
Ингибиторы контрольных точек несут риск «иммуноопосредованных побочных эффектов», вызванных атакой иммунной системы на собственные ткани (колита, гепатита, пневмонита, нарушений функции щитовидной железы и других эндокринных нарушений, кожных реакций). При раннем выявлении и лечении эти побочные эффекты обычно хорошо поддаются контролю; однако в некоторых случаях они могут быть серьезными/угрожающими жизни, поэтому о любом новом симптоме (диарее, желтухе, кашле/одышке, чрезмерной утомляемости) следует немедленно сообщать.
Долгосрочные последствия гастрэктомии
Демпинг-синдром (ранние/поздние симптомы вследствие слишком быстрого поступления пищи в тонкую кишку), дефицит B12 и железа (требует регулярного контроля и при необходимости восполнения), здоровье костей подвергается неблагоприятному воздействию, а потеря веса также относится к частым долгосрочным проблемам после гастрэктомии. Небольшие частые приемы пищи, отказ от употребления жидкости во время еды, питание с высоким содержанием белка/клетчатки и низким содержанием простых сахаров, а также регулярное наблюдение у диетолога являются основными подходами к ведению этих проблем.
История одобрений FDA: ускоряющаяся революция в лечении рака желудка/GEJ
Трастузумаб Первая таргетная терапия
Первая таргетная терапия, одобренная при HER2-положительном метастатическом раке желудка/GEJ на основании исследования ToGA.
Рамуцирумаб (монотерапия)
Одобрен как монотерапия во второй линии на основании исследования REGARD.
Рамуцирумаб + паклитаксел
Одобрен как комбинированная терапия второй линии на основании исследования RAINBOW.
Трифлуридин/типирацил (TAS-102)
Одобрен как терапия третьей линии на основании исследования TAGS.
Трастузумаб дерукстекан Первый конъюгат антитела с лекарственным препаратом
Одобрен во второй линии при HER2-положительном заболевании на основании исследования DESTINY-Gastric01; первый конъюгат антитела с лекарственным препаратом, одобренный при раке желудка.
Ниволумаб Первая иммунотерапия первой линии
Одобрен в первой линии в комбинации с химиотерапией на основании исследования CheckMate 649; первое одобрение иммунотерапии первой линии при раке желудка/GEJ.
Пембролизумаб (первая линия)
Одобрен в комбинации с химиотерапией при HER2-отрицательном заболевании на основании исследования KEYNOTE-859.
Золбетуксимаб (Vyloy) Первая терапия, направленная на Claudin 18.2
Одобрен при HER2-отрицательном/Claudin 18.2-положительном заболевании на основании исследований SPOTLIGHT и GLOW; первый одобренный препарат, направленный на этот биомаркер.
Пембролизумаб + трастузумаб (HER2-положительный)
Получил полное одобрение для HER2-положительных пациентов с PD-L1 CPS≥1 на основании исследования KEYNOTE-811.
Дурвалумаб + FLOT (MATTERHORN) Первая периоперационная иммунотерапия
Одобрено добавление дурвалумаба к периоперационной схеме FLOT при резектабельном заболевании; первое одобрение периоперационной иммунотерапии при раке желудка/GEJ.
Занидатамаб + тислелизумаб (HERIZON-GEA-01) Самое последнее одобрение
Одобрена новая комбинация таргетной терапии и иммунотерапии для первой линии при HER2-положительном заболевании, значительно увеличивающая общую выживаемость по сравнению с трастузумабом.
Диагностика, регистрация и возмещение расходов в Турции
Трастузумаб (при HER2-положительном заболевании) и компоненты схемы FLOT (5-фторурацил, фолиновая кислота, оксалиплатин, доцетаксел) зарегистрированы TİTCK в Турции и покрываются SGK; эти два вида лечения являются стандартными методами терапии рака желудка/GEJ с наиболее надежной доступностью в Турции.
Показание ниволумаба при аденокарциноме желудка/GEJ/пищевода (PD-L1 CPS≥5, HER2-отрицательная, первая линия, в комбинации с химиотерапией) зарегистрировано TİTCK и специально включено в покрытие SGK обновлением SUT от 10 июля 2025 года (сообщается об ограничении в 24 месяца). Это первый и на данный момент единственный однозначный пример покрытия иммунотерапии SGK при раке желудка.
Рамуцирумаб зарегистрирован TİTCK, однако не входит в стандартный перечень возмещения расходов SGK — пациентам часто приходится добиваться доступа через суд (в январе 2026 года решение кассационного суда направило одно из таких дел на повторное рассмотрение). Показание пембролизумаба при раке желудка/GEJ не было включено в обновление SUT от 10 июля 2025 года (это обновление добавило только показания при тройном негативном раке молочной железы и плоскоклеточном раке головы и шеи с сохранением носоглотки); согласно имеющимся источникам, рак желудка не входит в число показаний пембролизумаба, покрываемых SGK. Трастузумаб дерукстекан (Enhertu) зарегистрирован в Турции, но не покрывается SGK (пациенты получают доступ через суд). Трифлуридин/типирацил (Lonsurf) также зарегистрирован TİTCK, однако не входит в перечень оплаты SGK ни по показанию колоректального рака, ни по показанию рака желудка.
Для золбетуксимаба (Vyloy), занидатамаба (Ziihera) и тислелизумаба (Tevimbra) не обнаружено записей в турецких базах лекарственных препаратов (код продукта TİTCK, прейскурант); считается, что эти три препарата, по крайней мере на дату подготовки этого руководства, не зарегистрированы в Турции и, следовательно, не покрываются SGK — особенно то, что после одобрения FDA комбинации занидатамаб+тислелизумаб не прошло еще даже одного дня, показывает ожидаемый характер этой ситуации. Поскольку актуальный статус регистрации и возмещения расходов может быстро меняться, перед принятием решения о лечении рекомендуется непосредственно проверить официальные источники TİTCK и SGK.
Часто задаваемые вопросы
- Рак желудка и язва желудка — это одно и то же?
- Нет. Язва желудка — это доброкачественное повреждение, обычно связанное с H. pylori или приемом обезболивающих; однако некоторые язвоподобные поражения в действительности могут быть раком, поэтому при незаживающих или рецидивирующих язвах обязательно требуется оценка с помощью биопсии.
- Чем отличается рак желудка от рака гастроэзофагеального перехода (GEJ)?
- Оба могут быть аденокарциномами, однако точное расположение опухоли (классификация Siewert) влияет на хирургический подход и некоторые решения о лечении; в зависимости от расположения опухоли GEJ могут лечиться по протоколам рака пищевода или рака желудка.
- При метастатическом раке желудка теперь всем назначают одинаковую химиотерапию?
- Нет. Сегодня в зависимости от статуса HER2, Claudin 18.2, PD-L1 и MSI пациентов распределяют по различным направлениям лечения, определяемым биомаркерами; поэтому проведение этих тестов у каждого пациента с установленным метастатическим заболеванием имеет большое значение.
- В моей семье был рак желудка. Я тоже нахожусь в группе риска?
- Семейный анамнез может повышать риск рака желудка; особенно при наличии рака желудка в молодом возрасте или у нескольких близких родственников могут быть рекомендованы генетическое консультирование и тестирование на такие синдромы, как наследственный диффузный рак желудка (CDH1). Важно подробно сообщить врачу о семейном анамнезе.
- Как в Турции получить доступ к недавно одобренным препаратам, таким как занидатамаб+тислелизумаб?
- Включение столь недавно одобренного лечения в процессы регистрации и возмещения расходов в Турции обычно требует времени. Рекомендуется уточнять актуальную ситуацию непосредственно у своего врача или по официальным источникам TİTCK/SGK, а также спрашивать о клинических исследованиях, для участия в которых вы можете подходить.
- Sung H, и соавт. "Global cancer statistics 2024." CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2026. DOI: 10.3322/caac.70090
- IARC Global Cancer Observatory (GLOBOCAN 2024) — рак желудка и информационный лист по Турции. gco.iarc.who.int
- Siegel RL, и соавт. "Cancer Statistics, 2026." CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2026. DOI: 10.3322/caac.70043
- Liang JL, и соавт. Факторы риска рака желудка, зонтичный обзор. Frontiers in Oncology, 2025.
- Lagergren J, и соавт. Гастроэзофагеальный рефлюкс и риск аденокарциномы. New England Journal of Medicine, 1999.
- Blair VR, и соавт. Наследственный диффузный рак желудка, обновленные клинические рекомендации. Lancet Oncology, 2020.
- Laurén P. Два основных гистологических типа карциномы желудка. Acta Pathologica Microbiologica Scandinavica, 1965.
- The Cancer Genome Atlas Research Network. Комплексная молекулярная характеристика аденокарциномы желудка. Nature, 2014.
- Petrelli F, и соавт. Прогностическое значение диффузного и кишечного гистотипов, метаанализ. Journal of Gastrointestinal Oncology, 2017.
- Siewert JR, Stein HJ. Классификация аденокарциномы гастроэзофагеального перехода. British Journal of Surgery, 1998.
- AJCC Cancer Staging Manual, 8-е издание, глава «Рак желудка». Springer, 2017.
- Piessen G, и соавт. Оптимальная лимфодиссекция при раке желудка, обзор. World Journal of Surgical Oncology, 2024.
- Al-Batran SE, и соавт. FLOT4, периоперационная химиотерапия. Lancet, 2019.
- Объявление FDA об одобрении: дурвалумаб + FLOT (MATTERHORN), периоперационная иммунотерапия, 25 ноября 2025.
- Исследование KEYNOTE-585, периоперационный пембролизумаб, отрицательные результаты — одобрение FDA не предоставлено.
- Объявление FDA об одобрении: занидатамаб (Ziihera) + тислелизумаб (Tevimbra), исследование HERIZON-GEA-01, 25 августа 2026.
- Van Cutsem E, и соавт. Исследование ToGA, трастузумаб. Lancet, 2010; одобрение FDA 20 октября 2010.
- Объявление FDA об одобрении: пембролизумаб + трастузумаб, KEYNOTE-811, 19 марта 2025.
- Shitara K, и соавт. Исследования SPOTLIGHT и GLOW, золбетуксимаб. Lancet/Nature Medicine, 2023; одобрение FDA 18 октября 2024.
- Janjigian YY, и соавт. CheckMate 649, ниволумаб. Lancet, 2021; одобрение FDA 16 апреля 2021.
- Rha SY, и соавт. KEYNOTE-859, пембролизумаб. Lancet Oncology, 2023; одобрение FDA 16 ноября 2023.
- Fuchs CS, и соавт. REGARD; Wilke H, и соавт. RAINBOW, рамуцирумаб. Lancet Oncology, 2014; одобрения FDA 21 апреля 2014 и ноябрь 2014.
- Shitara K, и соавт. DESTINY-Gastric01/04, трастузумаб дерукстекан. Lancet Oncology/NEJM, 2020-2025; одобрение FDA 15 января 2021.
- Shitara K, и соавт. Исследование TAGS, трифлуридин/типирацил. Lancet Oncology, 2018; одобрение FDA 25 февраля 2019.
- Коммюнике о внесении изменений в Коммюнике по применению медицинских услуг, 10 июля 2025 года (обновление SUT SGK).
Источники
2. ClinicalTrials.gov. 2019. Learn about clinical studies. Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/about-studies/learn. Accessed 23st July 2024.
3. Curigliano G, Lenihan D, Fradley M, et al; ESMO Guidelines Committee. Management of cardiac disease in cancer patients throughout oncological treatment: ESMO consensus recommendations. Ann Oncol 2020;31(2):171–190.
4. Ferlay J, Ervik M, Lam F, et al. Global cancer observatory: Cancer Today. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer 2020. Available from: https://gco.iarc.fr/today. Accessed 23th July 2024.
5. Harada K, Zhao M, Shanbhag N, et al. Palliative care for advanced gastric cancer. Expert Rev Anticancer Ther 2020;20(7):575–580.
6. Jordan K, Aapro M, Kaasa S, et al. European Society for Medical Oncology (ESMO) position paper on supportive and palliative care. Ann Oncol 2018;29(1):36–43.
7. Kloke M and Cherny N. Treatment of dyspnoea in advanced cancer patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2015;26(Suppl 5)
–v173.
8. Lordick F, Carneiro F, Cascinu S, et al; ESMO Guidelines Committee. Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2022;33(10):1005–1020.
9. Macmillan. 2022. Chemotherapy side effects. Available from: https://www.macmillan.org.uk/cancer-information-and-support/treatment/types-of-treatment/chemotherapy/side-effects-of-chemotherapy. Accessed 25st July 2024.
10. Pérez Fidalgo JA, García Fabregat L, Cervantes A, et al; ESMO Guidelines Working Group. Management of chemotherapy extravasation: ESMO-EONS Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2012;23(Suppl 7)
11. Wolin KY, Dart H, Colditz GA. Eight ways to stay healthy after cancer: an evidence-based message. Cancer Causes Control 2013;24(5):827–837.
12. Cancer Hope Network. "Cancer Hope Network." https://cancerhopenetwork.org.
13. Debbie’s Dream Foundation: Curing Stomach Cancer. "Debbie’s Dream Foundation: Curing Stomach Cancer." https://DebbiesDream.org.
14. Hope for Stomach Cancer. "Hope for Stomach Cancer." https://Stocan.org.
15. MedlinePlus. "Stomach Cancer." https://medlineplus.gov/stomachcancer.html.
16. National Cancer Institute (NCI). "Stomach Cancer." https://cancer.gov/types/stomach.
17. No Stomach for Cancer. "No Stomach for Cancer." https://Nostomachforcancer.org.
Эта статья была полезна?
Ваш отзыв помогает нам улучшать материалы.
