Современные подходы при опухоли головного мозга — глиобластоме: от молекулярной диагностики к индивидуализированному лечению
В этой статье
Что такое опухоль головного мозга и глиобластома?
Головной мозг — самый сложный орган человеческого тела, а опухоли, возникающие в этой чувствительной ткани, — одна из наиболее трудных областей онкологии. Опухоли головного мозга представляют собой аномальные образования, возникающие вследствие неконтролируемого размножения клеток мозговой ткани, и делятся на две основные группы: первичные опухоли (возникают из собственных клеток мозга — глиальных или нейрональных) и метастатические (вторичные) опухоли (возникают при распространении рака из другой части тела в мозг и в клинической практике встречаются чаще первичных). В этом руководстве мы сосредоточимся на глиомах — наиболее распространённой и агрессивной группе первичных опухолей головного мозга, особенно на глиобластоме (GBM).
Глиомы — самая распространённая группа первичных опухолей головного мозга, происходящих из глиальных клеток, поддерживающих мозг; их степень определяется по скорости размножения клеток и микроскопическим характеристикам (от степени 1 до 4). Самая агрессивная форма глиомы, относящаяся в классификации Всемирной организации здравоохранения (WHO) к степени 4 , — глиобластома (GBM). Её клиническое течение быстрое, склонность к рецидиву (повторному появлению) высокая; ведение требует мультидисциплинарного подхода с участием нейрохирургии, радиационной и медицинской онкологии.
Две опухоли с одинаковой микроскопической картиной могут иметь совершенно разное клиническое поведение на молекулярном уровне. Поэтому современная нейроонкология требует «молекулярного отпечатка» при диагностике: генетическая/эпигенетическая характеристика опухоли определяет прогноз и ожидаемый ответ на лечение. Цель этого руководства — понятно и всесторонне представить эту смену парадигмы, современную молекулярную классификацию и новые таргетные методы лечения, одобренные в 2024-2026 годах.
Эпидемиология и бремя заболевания
Согласно статистическому отчёту CBTRUS (Центрального регистра опухолей головного мозга США), опубликованному в октябре 2025 года и основанному на диагнозах за 2018-2022 годы, первичные опухоли головного мозга и центральной нервной системы (ЦНС), доброкачественные и злокачественные вместе, ежегодно в США выявляются примерно у 26,05/100.000 человек; примерно 26% из них злокачественные, а 74% — доброкачественные. Общая 5-летняя относительная выживаемость при злокачественных первичных опухолях мозга/ЦНС составляет %34,8. Согласно отдельному информационному бюллетеню по глиобластоме, также опубликованному CBTRUS в 2025 году, но основанному на диагнозах за 2017-2021 годы, для глиобластомы (GBM) годовая заболеваемость составляет 3,27 на 100.000, медианный возраст на момент диагностики — 66, а GBM составляет 51,5% всех злокачественных опухолей головного мозга, оставаясь наиболее распространённой злокачественной первичной опухолью мозга.
В страновом информационном бюллетене по Турции, обновлённом IARC в июле 2026 года, согласно оценкам GLOBOCAN 2024 ежегодно регистрируется примерно 5.237 новых случаев рака мозга/ЦНС (2,2% всех онкологических заболеваний, 13. место по частоте); стандартизованная по возрасту заболеваемость составляет 5,1 на 100.000. Число ежегодных смертей от этого заболевания — примерно 4.385 (3,9% всех смертей от онкологических заболеваний), а 5-летняя точечная распространённость (число людей, в настоящее время живущих с заболеванием) составляет примерно 20.509. В наших источниках не найдено отдельных данных о заболеваемости именно глиобластомой в Турции; приведённые выше показатели охватывают все опухоли мозга/ЦНС (доброкачественные и злокачественные).
Приведённые в информационном бюллетене CBTRUS по глиобластоме популяционные показатели выживаемости GBM, основанные на вышеуказанных данных за 2017-2021 годы (медиана ~8-9 месяцев, 5-летняя выживаемость 7,1%), ниже показателей клинических исследований, которые мы рассмотрим далее (например, протокола Stupp). Причина в том, что популяционные регистры включают всех пациентов, в том числе неспособных переносить лечение, пожилых и с низким функциональным статусом; в клинические исследования обычно включают более молодых пациентов с лучшим общим состоянием. Это различие важно для правильной интерпретации статистики.
Симптомы: когда следует заподозрить?
Симптомы опухоли головного мозга зависят от её расположения в мозге, размера и скорости роста. При появлении одного или нескольких следующих симптомов необходимо обследование, особенно если они возникли недавно или быстро усугубляются:
- Головная боль (особенно усиливающаяся по утрам, впервые возникшая или изменившая характер)
- Впервые возникший эпилептический приступ
- Слабость руки или ноги (гемипарез)
- Нарушение речи (афазия)
- Выпадение полей зрения
- Нарушение равновесия и координации (атаксия)
- Изменения личности и поведения
- Нарушения концентрации и исполнительных функций
- Тошнота и рвота (особенно по утрам, связанные с повышенным внутричерепным давлением)
- Отёк диска зрительного нерва (признак повышенного внутричерепного давления, выявляемый при осмотре глазного дна)
Впервые возникший у взрослого эпилептический приступ или быстро прогрессирующие неврологические жалобы (ухудшение за дни–недели) требуют срочной оценки с помощью МРТ головного мозга с контрастированием.
Путь диагностики
- Визуализация: Первый выбор — МРТ головного мозга с контрастированием. В экстренных ситуациях полезна КТ; расширенные методы визуализации, такие как перфузионная МРТ, МР-спектроскопия и ПЭТ, в отдельных случаях используют для поддержки дифференциальной диагностики (опухоль, инфекция или ишемия).
- Нейрохирургическая оценка: Цель — максимально возможная безопасная резекция. При соседстве с функциональными зонами (управляющими критически важными функциями, такими как речь и движение) применяют краниотомию в сознании, интраоперационное картирование и нейронавигацию. Если резекция не подходит, морфологический диагноз получают с помощью стереотаксической биопсии .
- Патология и молекулярный анализ: Помимо классического гистологического исследования оценивают маркеры IDH1/2, ATRX, TP53, промотор TERT, амплификацию EGFR, коделецию 1p/19q и при соответствующем возрасте/локализации — тест H3 K27M. Результаты этих исследований определяют окончательный диагноз по современной классификации WHO, подробно рассмотренной ниже.
Подробнее об общих принципах генетического тестирования при раке можно узнать из нашей статьи Что такое мутация? Как она приводит к возникновению рака? .
Молекулярная классификация: WHO 2021 и обновления
История классификации опухолей головного мозга началась в 1926 году с гистологического подхода Bailey и Cushing, основанного на микроскопической картине. Однако прорывы в молекулярной нейроонкологии начиная с 2000-х годов чётко показали, что две опухоли с одинаковой микроскопической картиной могут вести себя совершенно по-разному биологически (одна быстро прогрессирует, другая растёт медленно; одна устойчива к лечению, другая чувствительна).
Это значительное изменение отразилось в 5. издании классификации WHO, опубликованном в 2021 году: диагностика теперь опирается не только на микроскопическую картину, но и на многоуровневый подход, интегрированный с молекулярными биомаркерами. Один из важнейших шагов классификации — выделение диффузных глиом детского и взрослого типов в отдельные группы из-за их клинических и биологических различий. В WHO 2021 диффузные глиомы взрослого типа сведены к трём категориям: астроцитома с мутацией IDH; олигодендроглиома с мутацией IDH и коделецией 1p/19q; и глиобластома с IDH дикого типа.
Классификация WHO 2021 (5. издание) по состоянию на 2026 год ещё действует; официальное 6. издание пока не опубликовано, однако WHO/IARC активно работают в этом направлении. В промежуточный период консорциум cIMPACT-NOW публикует интерпретационные отчёты, фактически служащие дополнительными обновлениями. Самый новый, обновляющий диагностические критерии диффузных глиом высокой степени с IDH и H3 дикого типа и эпендимом задней черепной ямки, — cIMPACT-NOW Update 11. Описанная выше тройная основная структура (астроцитома/олигодендроглиома/глиобластома) остаётся в силе; обновления в основном уточняют дополнительные молекулярные критерии, используемые в пограничных случаях.
Классификация также определяет две особые категории для ситуаций, когда молекулярное исследование, необходимое для диагноза, выполнить невозможно: NOS (Not Otherwise Specified — не уточнено иным образом, когда молекулярное исследование не выполнено) и NEC (Not Elsewhere Classified — не классифицировано в других категориях, когда молекулярные характеристики не соответствуют определённым группам).
Основные молекулярные биомаркеры
Изучая генетическую структуру опухолевой ткани, молекулярные исследования помогают понять, как будет вести себя опухоль (прогностическая ценность) и на какие методы лечения она может ответить (предиктивная ценность).
Мутация IDH
Мутации генов IDH1 и IDH2 встречаются примерно в 20% глиом, особенно у более молодых пациентов и при глиомах низкой степени. Эти мутации приводят к накоплению онкометаболита D-2-гидроксиглутарата (2-HG), нарушая дифференцировку клеток. Клиническое значение: Глиомы с мутацией IDH растут медленнее опухолей с IDH дикого типа и связаны с существенно более длительной выживаемостью; также это обязательное условие для лечения ворасиденибом, описанного ниже.
Коделеция 1p/19q
Одновременная потеря короткого плеча хромосомы 1 (1p) и длинного плеча хромосомы 19 (19q). В сочетании с мутацией IDH она подтверждает диагноз олигодендроглиомы. Опухоли с этой генетической характеристикой лучше отвечают на химиотерапию темозоломидом/PCV и лучевую терапию и связаны с более благоприятным прогнозом.
Метилирование промотора MGMT
Белок MGMT (O6-метилгуанин-ДНК-метилтрансфераза) в норме действует как «ремонтник», удаляющий повреждённые метильные группы в ДНК. Когда промоторная область гена MGMT метилирована, ген выключается, и опухолевая клетка не может исправить метильные группы, которые темозоломид (TMZ) добавляет в ДНК, становясь уязвимой к препарату. Клиническое значение: Пациенты с GBM и метилированным промотором MGMT лучше отвечают на TMZ и имеют более длительную выживаемость; однако эта связь не абсолютна — некоторые неметилированные опухоли также могут отвечать, поэтому статус MGMT оценивают вместе с другими клиническими/молекулярными данными, а не отдельно.
Другие важные маркеры
- Мутация BRAF V600E: Особенно встречается при детских астроцитомах низкой степени и плеоморфных ксантоастроцитомах; определяет возможность таргетного лечения (см. ниже).
- Слияния NTRK: Встречаются редко; прогнозируют ответ на ингибиторы TRK (ларотректиниб, энтректиниб).
- Мутация H3 K27M: Часто встречается при диффузных глиомах средней линии (DMG) и связана с агрессивным течением; это обязательное условие для лечения дордавипроном, одобренного в 2025 году (см. ниже).
Стандартное лечение: операция, лучевая терапия, химиотерапия
Хирургическая резекция
Удаление максимально возможной части опухоли (максимально безопасная резекция) направлено как на уменьшение симптомов, так и на повышение эффективности последующего лечения. Во многих случаях полная (gross-total) резекция может быть невозможна; тогда полученный образец ткани используется для молекулярного анализа. Главное противоречие нейрохирургии: чем больше опухоли удалено, тем лучше выживаемость, однако чрезмерно агрессивная резекция может необратимо нарушить речь, движение или зрение. Методы, разработанные для достижения этого баланса, за последние двадцать лет стали главным направлением прогресса в хирургии опухолей головного мозга:
За несколько часов до операции пациенту дают внутрь 5-аминолевулиновую кислоту (5-ALA), которая избирательно накапливается в опухолевых клетках и под специальным фиолетовым светом даёт розово-красное флуоресцентное свечение; это позволяет хирургу видеть границу опухоли и нормальной мозговой ткани даже там, где её нельзя различить невооружённым глазом. Новаторское рандомизированное исследование Stummer и соавторов (Lancet Oncology, 2006; n=270) показало увеличение частоты полного удаления накапливающей контраст опухоли с 36% до 65% и повышение 6-месячной выживаемости без прогрессирования с 21,1% до 41,0% — без увеличения дополнительных побочных эффектов. Хотя 5-ALA применялась в Европе с 2007 года, одобрение FDA она получила только 6 июня 2017 года (под названием Gleolan как средство оптической визуализации).
Если опухоль соседствует с «элоквентными» зонами мозга, управляющими важнейшими функциями, такими как речь, движение или чувствительность, пациента пробуждают на определённом этапе операции, а хирург точечно картирует ткань электрической стимуляцией, прося пациента говорить, считать или двигать пальцами. Если стимуляция вызывает временную остановку речи или слабость, этот участок сохраняют. Метод позволяет хирургу определять границу не по «анатомическому предположению», а по индивидуальной функциональной карте пациента — поскольку расположение функциональных зон различается у разных людей и даже у одного человека может меняться со временем из-за реорганизации, вызванной опухолью.
LITT — уничтожение опухолевой ткани нагреванием тонким лазерным зондом, введённым в опухоль через небольшое отверстие в черепе, с контролем температуры в реальном времени под МР-наведением. Это вариант при глубоко расположенных опухолях, опухолях, не подходящих для открытой операции, и радиационном некрозе. Однако существует важный регуляторный нюанс: устройства LITT (Visualase, NeuroBlate) вышли на рынок FDA по разрешению об эквивалентности 510(k), а не по полному одобрению (PMA) — то есть как «средство абляции/коагуляции внутричерепной мягкой ткани», а не на основании данных эффективности по конкретному показанию опухоли головного мозга.
Пластины, пропитанные кармустином (Gliadel) , — рассасывающиеся диски, помещаемые во время операции в полость после удаления опухоли и высвобождающие химиотерапевтический препарат непосредственно на месте; для рецидивной GBM они 23 сентября 1996 года, а для впервые диагностированной глиомы высокой степени 25 февраля 2003 года получили одобрение FDA. Сегодня их применяют в отдельных случаях из-за скромного выигрыша в выживаемости и риска нарушения заживления раны/отёка мозга.
Лучевая терапия + темозоломид: протокол Stupp
В современном стандартном «протоколе Stupp» после операции к лучевой терапии одновременно добавляют темозоломид (TMZ), затем в течение 6 месяцев проводят поддерживающую терапию TMZ. В исходном рандомизированном исследовании это сочетание повысило медиану общей выживаемости с 12,1 до 14,6 месяца и увеличило 2-летнюю выживаемость с 10% до 26% . Данные длительного наблюдения, опубликованные в 2009 году, показали также повышение 5-летней выживаемости с 1,8% до 9,8% — благодаря этим результатам протокол Stupp почти 20 лет остаётся неизменным стандартом лечения GBM.
Стандартная схема включает начинающуюся через 3-6 недель после операции лучевую терапию 60 Gy (30 фракций, 6 недель) и одновременно ежедневный приём низких доз темозоломида; через 4 недели после завершения облучения продолжают поддерживающую терапию более высокой дозой в первые 5 дней 28-дневных циклов: 6 циклов поддерживающей терапии темозоломидом .
Для пожилых пациентов или пациентов с плохим общим состоянием, которые не могут перенести стандартную 6-недельную лучевую терапию, разработаны сокращённые (гипофракционированные) схемы. Perry и соавторов исследование (NEJM, 2017) показало, что у пациентов старше 65 лет добавление темозоломида к короткой 3-недельной лучевой терапии (40,05 Gy, 15 фракций) увеличивает общую выживаемость с 7,6 до 9,3 месяца (HR 0,67) — польза особенно выражена в подгруппе с метилированным MGMT (13,5 месяца против 7,7 месяца; HR 0,53), а при отсутствии метилирования более ограничена (10,0 месяца против 7,9 месяца). У ещё более ослабленных пациентов Roa и соавторов исследование IAEA (J Clin Oncol, 2015) показало, что сверхкороткая схема всего из 5 сеансов (25 Gy) обеспечивает результаты, эквивалентные схеме из 15 сеансов, — очень ценный для качества жизни вариант, сокращающий время в больнице с недель до дней.
Немецкое исследование CeTeG/NOA-09 (Herrlinger U и соавт., Lancet, 2019) сообщило, что добавление ломустина к стандартному темозоломиду у пациентов с впервые диагностированной GBM и метилированным промотором MGMT увеличивает общую выживаемость с 31,4 до 48,1 месяца (HR 0,60). Несмотря на этот впечатляющий показатель, результат не получил широкого признания и не заменил протокол Stupp; причины: статистическая значимость была пограничной (p=0,0492), исследование оказалось меньше запланированного (129 пациентов), прогностические факторы были распределены между группами неравномерно; различие только общей выживаемости при отсутствии различия выживаемости без прогрессирования вызвало методологические вопросы, а доля завершивших лечение в группе сочетания была существенно ниже (39% против 60%). Поэтому эту схему следует представлять не как «новый стандарт», а как вариант для отобранных пациентов с очень хорошим общим состоянием и метилированным MGMT, который можно рассматривать с учётом опыта центра .
Лечение по степени глиомы: глиомы помимо GBM
Большая часть этого руководства посвящена глиобластоме (степень 4); однако лечение глиом степени 2 и степени 3 с мутацией IDH совершенно отличается и по подходам, и по ожидаемой выживаемости — у этих пациентов выживаемость измеряется не месяцами, а годами и даже десятилетиями , поэтому длительные побочные эффекты лечения (особенно когнитивные эффекты лучевой терапии) имеют гораздо большее значение.
Глиома степени 2 (низкой степени) с мутацией IDH
У пациентов с глиомой степени 2 высокого риска (старше 40 лет или после неполной резекции) добавление к лучевой терапии химиотерапии PCV (прокарбазин, ломустин, винкристин) проверялось в исследовании RTOG 9802 (Buckner JC и соавт., NEJM, 2016), которое увеличило медиану общей выживаемости с 7,8 до 13,3 года (HR 0,59; p=0,003); выживаемость без прогрессирования выросла с 4,0 до 10,4 года. 10-летняя выживаемость увеличилась с 40% до 60%. Это ключевое доказательство, закрепившее роль химиотерапии при глиомах низкой степени.
Решение о лечении глиомы степени 2 индивидуализируют с учётом молекулярного подтипа опухоли и профиля риска пациента: при полностью удалённых опухолях низкого риска возможно тщательное наблюдение, а при высоком риске стандартный подход — лучевая терапия + PCV. С августа 2024 года в этот алгоритм добавлен третий вариант — послеоперационный ворасидениб (подробно рассмотрен ниже); он вызывает большой интерес особенно у молодых пациентов благодаря потенциальной возможности отсрочить лучевую терапию.
Глиома степени 3 (анапластическая)
CATNON/EORTC 26053 — окончательный анализ этого исследования (van den Bent MJ и соавт., Lancet Oncology, 2026) однозначно ответил, на каком этапе следует назначать темозоломид при анапластической астроцитоме (степень 3) без коделеции 1p/19q. Результат имеет две стороны и прямое практическое значение: адъювантный темозоломид после лучевой терапии даёт существенную пользу (HR 0,65; у пациентов с мутацией IDH медиана общей выживаемости увеличивается с 6,0 года до 12,5 года ); напротив, темозоломид одновременно с лучевой терапией дополнительной пользы не даёт (HR 0,91, незначимо). То есть в этой группе пациентов одновременный темозоломид, как при GBM, добавляет ненужную токсичность. Современный подход: лучевая терапия, затем 12 циклов адъювантного темозоломида — без одновременного этапа.
Совместный окончательный отчёт двух параллельных исследований, проверявших добавление химиотерапии PCV к лучевой терапии при анапластической олигодендроглиоме с коделецией 1p/19q, опубликованный после 18-19 лет наблюдения (J Clin Oncol, 2022), дал один из самых впечатляющих долгосрочных результатов в онкологии. В подгруппе с коделецией медиана общей выживаемости в RTOG 9402 увеличилась с 7,3 до 13,2 года, в EORTC 26951 — с 9,3 до 14,2 года (в обоих исследованиях риск смерти снизился примерно на 40%). Ещё более впечатляет 20-летняя выживаемость: в RTOG 9402 — с 14,9% до 37%, в EORTC 26951 — с 13,6% до 37,1%; то есть благодаря добавлению химиотерапии треть этих пациентов остаётся в живых спустя двадцать лет после диагностики.
В исследовании, проверявшем возможность полностью отказаться от лучевой терапии и использовать только темозоломид у пациентов с коделецией, чтобы избежать длительных когнитивных побочных эффектов, CODEL группа только темозоломида была закрыта досрочно: медиана выживаемости без прогрессирования в этой группе составила 2,9 года , тогда как в группах с лучевой терапией медиана не была достигнута (HR 3,12; p<0,01). Таким образом, отказ от лучевой терапии в этой группе пациентов явно вреден. Сейчас исследование продолжается с изменённым дизайном (сравнение лучевой терапии + PCV с лучевой терапией + темозоломидом); вопрос PCV или темозоломид ещё не решён.
TTFields (поля, лечащие опухоль)
TTFields (устройство Optune) — немедикаментозный метод лечения, который с помощью электродов на коже головы создаёт переменные электрические поля низкой интенсивности и физически нарушает деление (митоз) опухолевых клеток. Пациент должен носить устройство большую часть суток (обычно не менее 75%).
Окончательный анализ исследования при впервые диагностированной GBM с добавлением TTFields к поддерживающей терапии TMZ EF-14 : медиана общей выживаемости — 20,9 месяца против 16,0 месяца (HR 0,63; p<0,001); медиана выживаемости без прогрессирования — 6,7 месяца против 4,0 месяца. 2-летняя выживаемость — 43% против 31%; 5-летняя выживаемость — 13% против 5% , то есть увеличилась более чем вдвое. Благодаря этим результатам TTFields стали стандартной частью алгоритма первой линии при впервые диагностированной GBM в дополнение к поддерживающему TMZ.
Наиболее частый побочный эффект TTFields — раздражение кожи в местах контакта электродов; обычно его можно контролировать местным уходом. Необходимость ежедневного использования устройства (бритьё головы, замена электродов, переносной батарейный блок) — практический аспект, способный влиять на качество жизни и приверженность пациента, который следует обсуждать с ним при принятии решения о лечении.
Варианты лечения рецидивной глиобластомы
Несмотря на стандартное лечение, частота рецидива (повторного появления) GBM высока. Лечение рецидива планируют индивидуально, а доступные варианты имеют более ограниченную эффективность, чем первоначальное лечение.
На раннем этапе после лечения МРТ может показывать увеличение опухоли; часто это не истинный рецидив, а воспалительные изменения из-за лечения (псевдопрогрессирование). Для разграничения используют расширенные методы визуализации, например перфузионную МРТ или ПЭТ; ошибочная интерпретация может привести к преждевременному и ненужному прекращению эффективного лечения.
Бевацизумаб
Бевацизумаб, ингибитор VEGF, впервые получил ускоренное одобрение при рецидивной GBM в 2009 году на основании частоты ответа в одногрупповых исследованиях (25,9% и 19,6%). Полное одобрение было предоставлено 5 декабря 2017 года на основании исследования EORTC 26101 (сравнение бевацизумаба+ломустина с одним ломустином): показано значимое увеличение выживаемости без прогрессирования (4,2 месяца против 1,5 месяца, снижение риска прогрессирования на 48%); однако значимого различия общей выживаемости не выявлено. Этот нюанс важен: бевацизумаб может быстро облегчать симптомы (особенно связанные с отёком мозга) и отсрочить прогрессирование, но доказательства увеличения продолжительности жизни ограничены.
Ломустин (CCNU)
Ломустин — пероральный химиотерапевтический препарат, применяемый раз в 6 недель; при рецидивной GBM он давно используется как стандартный препарат сравнения/сочетаний; наиболее частый побочный эффект — угнетение костного мозга. В последние годы новых ключевых данных, вытеснивших ломустин, не появилось — его стандартный статус связан скорее с отсутствием доказанной лучшей альтернативы, чем с новым доказательством превосходства.
Повторное назначение темозоломида
У пациентов, ранее получивших пользу от TMZ, особенно при метилировании промотора MGMT, при рецидиве возможно повторное назначение TMZ по другой схеме дозирования (rechallenge).
TTFields (при рецидивном заболевании)
TTFields также одобрены FDA при рецидивной GBM (8 апреля 2011 года); ранние исследования показали увеличение медианы выживаемости с 6,6 до 9,6 месяца .
Повторная операция и повторное облучение
У отобранных пациентов — с хорошим общим состоянием, ограниченным и доступным рецидивным очагом и достаточным временем после первой операции — повторная хирургическая резекция может как облегчить симптомы за счёт уменьшения масс-эффекта, так и предоставить новый образец ткани для оценки изменения молекулярного профиля (например, появления новой мутации, доступной для таргетной терапии). Аналогично у пациентов с небольшим рецидивным очагом и достаточным интервалом после первой лучевой терапии можно рассматривать стереотаксическое повторное облучение . Для обоих подходов рандомизированные доказательства ограничены; решения принимаются на мультидисциплинарном консилиуме с сопоставлением ожидаемой пользы и риска накопительного повреждения мозговой ткани.
Итальянское REGOMA исследование фазы 2 (Lancet Oncology, 2019) сообщило, что при рецидивной GBM регорафениб увеличивает общую выживаемость по сравнению с ломустином с 5,6 до 7,4 месяца (HR 0,50), и некоторое время препарат фигурировал в рекомендациях как перспективный вариант. Однако результаты группы регорафениба в подтверждающем платформенном исследовании GBM AGILE (J Clin Oncol, 2026) оказались отрицательными : при рецидивном заболевании — 8,0 месяца с регорафенибом против 9,2 месяца в контрольной группе ломустина; при впервые диагностированном заболевании без метилирования MGMT — 12,0 месяца против 13,7 месяца в группе темозоломида, то есть в обеих ситуациях регорафениб численно дал худшие результаты и к тому же вызвал большую токсичность. На основании этих данных регорафениб исключён из рекомендаций при рецидивной GBM. Это показательный пример того, почему перспективные результаты небольших исследований фазы 2 необходимо подтверждать крупными исследованиями.
Поскольку эффективность одобренного лечения рецидивной GBM ограничена, современные рекомендации на этом этапе предлагают участие в подходящем клиническом исследовании как подход, равнозначный стандартным вариантам, а в некоторых ситуациях даже предпочтительный . Это не означает «последнее средство, когда других вариантов не осталось» — доступ к исследуемым методам при рецидивной GBM с учётом скорости развития области является реальной возможностью и должен обсуждаться на раннем этапе планирования лечения.
Таргетная терапия
Самое конкретное воплощение молекулярной классификации в клинической практике — наличие одобренных препаратов для определённых генетических подгрупп. Это показывает, что эпоха «лечения по молекулярному отпечатку» фактически началась и для глиальных опухолей.
Ворасидениб — глиома низкой степени с мутацией IDH
Ворасидениб (Voranigo) — пероральный препарат, подавляющий мутантный фермент IDH1/IDH2 и останавливающий образование онкометаболита 2-HG. INDIGO — в исследовании фазы 3 у пациентов после операции с астроцитомой/олигодендроглиомой степени 2 с мутацией IDH он значительно снизил риск прогрессирования или смерти по сравнению с плацебо (HR для PFS 0,39; HR для времени до следующего лечения 0,26). На основании этих данных ворасидениб получил одобрение FDA 6 августа 2024 года — первый таргетный препарат, одобренный после операции при глиоме степени 2 с мутацией IDH. В Европе (EMA) одобрение состоялось 22 сентября 2025 года .
Дордавипрон — диффузная глиома средней линии с мутацией H3 K27M
Дордавипрон (Modeyso), 6 августа 2025 года получил от FDA для ранее леченных пациентов в возрасте 1 года и старше с рецидивной диффузной глиомой средней линии (DMG) с мутацией H3 K27M ускоренное одобрение — это не полное/обычное одобрение, и важно отметить этот нюанс. Одобрение основано на объединённом анализе всего 50 пациентов из 5 отдельных одногрупповых (без контроля) исследований: частота объективного ответа — %22, медиана длительности ответа — 10,3 месяца. Преобразование ускоренного одобрения в полное зависит от подтверждающих результатов продолжающегося исследования ACTION фазы 3 (дордавипрон после лучевой терапии при впервые диагностированной диффузной глиоме с мутацией H3K27M). Важно, чтобы пациенты и семьи знали: препарат одобрен по предварительным данным, пока ещё без доказанной окончательной пользы для общей выживаемости/выживаемости без прогрессирования.
Дабрафениб + траметиниб — глиома с мутацией BRAF V600E
Мутация BRAF V600E постоянно поддерживает активность внутриклеточных сигналов роста. При глиомах с этой мутацией сочетание дабрафениба (ингибитора BRAF) и траметиниба (ингибитора MEK) подавляет рост опухоли. Для этого сочетания при опухолях головного мозга существуют два отдельных пути одобрения:
Дабрафениб+траметиниб у пациентов в возрасте 6 лет и старше, с прогрессированием несмотря на предшествующее лечение и без других удовлетворительных вариантов, получили ускоренное одобрение для всех солидных опухолей с мутацией BRAF V600E (кроме колоректального рака). Значение этого одобрения для опухолей головного мозга в том, что популяция оценки эффективности непосредственно включала когорты глиом: у взрослых частота объективного ответа при глиомах высокой степени составила %33, при глиомах низкой степени — %50; в объединённой детской группе глиом низкой и высокой степени сообщалось о 25%.
В рандомизированном исследовании фазы 2 (CDRB436G2201) у пациентов в возрасте 1 года и старше с детской глиомой низкой степени с мутацией BRAF V600E, требующей системного лечения, дабрафениб+траметиниб по сравнению со стандартной химиотерапией повысили частоту объективного ответа с 10,8% до 46,6% и увеличили медиану выживаемости без прогрессирования с 7,4 до 20,1 месяца (HR 0,31; p<0,001). Медиана длительности ответа в группе химиотерапии составила 23,7 месяца, а в группе сочетания не была достигнута. Это первая системная терапия, одобренная в этой группе пациентов как первая линия лечения, — важный переломный момент, когда таргетный препарат заменил химиотерапию у детей.
Товорафениб — детская глиома низкой степени с изменением BRAF
Изменение, встречающееся в подавляющем большинстве детских глиом низкой степени, — не точечная мутация V600E, а слияние BRAF (чаще всего KIAA1549-BRAF); такие слияния не отвечают на классические ингибиторы BRAF, например дабрафениб, и эти препараты могут даже парадоксально ускорять рост опухоли. Товорафениб (Ojemda) — ингибитор BRAF «типа II», разработанный для преодоления этой проблемы и способный воздействовать на слияния/перестройки и мутации V600 . FIREFLY-1 — на основании этого исследования для пациентов в возрасте 6 месяцев и старше с рецидивной или резистентной детской глиомой низкой степени с изменением BRAF он 23 апреля 2024 года получил ускоренное одобрение FDA: частота объективного ответа по критериям RAPNO-LGG, использованным при оценке одобрения, — %51, медиана длительности ответа — 13,8 месяца. Кроме того, приём один раз в неделю даёт практическое преимущество для детей и семей.
Слияние NTRK: опухоль-агностические одобрения
Ларотректиниб (26 ноября 2018 года) и энтректиниб (15 августа 2019 года) получили опухоль-агностическое одобрение для всех солидных опухолей со слиянием гена NTRK; одобрение ларотректиниба 9 апреля 2025 года преобразовано из ускоренного в полное. Для опухолей головного мозга есть важный нюанс: первичные опухоли головного мозга не входили в популяцию оценки эффективности, на которой основано первоначальное одобрение обоих препаратов — данные энтректиниба по центральной нервной системе получены не при первичных опухолях мозга, а при метастазах в головном мозге. То есть формулировка показания «солидные опухоли» означает, что при глиоме со слиянием NTRK эти препараты юридически могут применяться, однако их одобрения не основаны на данных первичных опухолей мозга. В последующие объединённые анализы вошли и первичные опухоли центральной нервной системы, при которых сообщалось об ответах.
Белзутифан — гемангиобластома ЦНС при болезни VHL
Болезнь фон Гиппеля–Линдау (VHL) — наследственный синдром, вызывающий повторные гемангиобластомы центральной нервной системы (особенно мозжечка и спинного мозга); повторные операции на мозге у этих пациентов сами по себе создают бремя заболевания. Белзутифан (Welireg) — пероральный препарат, блокирующий белок HIF-2α, расположенный ниже по сигнальному пути VHL, который 13 августа 2021 года получил одобрение FDA: при VHL-ассоциированной гемангиобластоме ЦНС, не требующей срочной операции, частота объективного ответа составила %63 . Это один из редких примеров уменьшения опухоли мозга пероральным препаратом вместо операции.
Эверолимус — SEGA при туберозном склерозе
У пациентов с комплексом туберозного склероза (TSC) возникающая субэпендимальная гигантоклеточная астроцитома (SEGA) — опухоль, сложная для хирургии, которая может перекрывать циркуляцию спинномозговой жидкости и приводить к гидроцефалии. Ингибитор mTOR эверолимус (Afinitor), 29 октября 2010 года получил ускоренное одобрение для SEGA, не подходящей для операции; на основании подтверждающих данных EXIST-1 29 января 2016 года оно преобразовано в полное. Для удобства применения у детей 29 августа 2012 года одобрена форма диспергируемых в воде таблеток (Afinitor Disperz).
| Молекулярная подгруппа / состояние | Одобренный препарат | Ключевое исследование | Дата одобрения | Основные данные эффективности |
|---|---|---|---|---|
| Глиома степени 2 с мутацией IDH (после операции) | Ворасидениб | INDIGO | 6 авг. 2024 (полное одобрение) | PFS HR 0,39; время до следующего лечения HR 0,26 |
| Рецидивная диффузная глиома средней линии с мутацией H3 K27M | Дордавипрон | Объединение 5 исследований (n=50) | 6 авг. 2025 (ускоренное) | ORR 22%, длительность ответа 10,3 месяца |
| Солидные опухоли с мутацией BRAF V600E (включая глиомы) | Дабрафениб+траметиниб | Корзинные ROAR/NCI-MATCH | 22 июн. 2022 (ускоренное) | Глиома высокой степени ORR 33%; низкой степени 50% |
| Детская глиома низкой степени с мутацией BRAF V600E (1. линия) | Дабрафениб+траметиниб | CDRB436G2201 (рандомизированная фаза 2) | 16 мар. 2023 (полное одобрение) | ORR 46,6% против 10,8%; PFS 20,1 против 7,4 месяца (HR 0,31) |
| Рецидивная детская глиома низкой степени со слиянием/перестройкой BRAF или мутацией V600 | Товорафениб | FIREFLY-1 | 23 апр. 2024 (ускоренное) | ORR 51% (RAPNO-LGG), длительность ответа 13,8 месяца |
| Солидные опухоли со слиянием NTRK (опухоль-агностическое) | Ларотректиниб, энтректиниб | Объединённые корзинные исследования | 26 ноя. 2018 / 15 авг. 2019 | Первичные опухоли мозга не входили в популяцию первого одобрения |
| Гемангиобластома ЦНС при болезни VHL | Белзутифан | Study 004 (LITESPARK-004) | 13 авг. 2021 | ORR 63% при гемангиобластоме ЦНС |
| SEGA при туберозном склерозе | Эверолимус | EXIST-1 | 29 окт. 2010 (ускоренное); 29 янв. 2016 (полное) | Значимое уменьшение объёма опухоли |
Иммунотерапия и экспериментальные подходы
Иммунотерапия при глиомах из-за гематоэнцефалического барьера, низкой мутационной нагрузки опухоли (и, следовательно, низкой иммуногенности) и иммуносупрессивного микроокружения опухоли достигла значительно более ограниченных успехов, чем при других типах, например раке лёгких или меланоме.
Два крупных исследования фазы 3, проверявших ингибиторы PD-1, например ниволумаб, при впервые диагностированной GBM дали отрицательные результаты: CheckMate 498 (сравнение ниволумаба+RT со стандартным TMZ+RT у пациентов без метилирования MGMT) и CheckMate 548 (добавление ниволумаба к TMZ+RT у пациентов с метилированным MGMT) — оба не достигли первичной конечной точки общей выживаемости. Поэтому, в отличие от рака лёгких или меланомы, сегодня ингибиторы контрольных точек не являются частью стандартного лечения впервые диагностированной GBM.
Онколитическая вирусная терапия (на стадии исследования)
Онколитические вирусы избирательно размножаются в раковых клетках, разрушая их изнутри, и одновременно стимулируют иммунную систему против опухоли. PVSRIPO (на основе полиовируса) в исследовании фазы 1 (n=61) дал медиану общей выживаемости 12,5 месяца, а 2- и 3-летняя выживаемость составила в обоих случаях %21 (в исторической контрольной группе 2-летняя — 14%, 3-летняя — 4%); примечательно плато пациентов, остающихся в живых длительное время. Однако это пока данные фазы 1; результаты рандомизированных исследований фазы 2/3 ещё не опубликованы, и PVSRIPO остаётся на исследовательской стадии.
CAR-T-клеточная терапия (на ранней исследовательской стадии)
CAR-T-терапия основана на генетической модификации собственных T-клеток пациента и их направлении против опухолевых антигенов (например, IL13Rα2, EGFR); хотя она совершила прорыв при гематологических злокачественных заболеваниях, при глиомах пока находится на ранней исследовательской стадии (фаза 1). В ранних исследованиях вводимых внутри мозга (интрацеребровентрикулярно) «бивалентных» CAR-T-клеток, одновременно направленных на IL13Rα2 и EGFR, сообщалось о частичных ответах; однако это небольшие неконтролируемые данные ранних фаз, которые не следует считать стандартным лечением.
Опухоли головного мозга помимо глиом
Хотя это руководство посвящено глиомам и глиобластоме, большинство заболеваний, объединённых названием «опухоль головного мозга», в действительности не являются глиомами. Ниже обобщены другие наиболее частые типы, принципы их лечения и регуляторный статус.
Метастазы в головном мозге: в действительности самая частая опухоль мозга
Большинство опухолей, выявляемых в мозге в клинической практике, возникает не из собственных клеток мозга, а при распространении в него рака из другой части тела (чаще всего рака лёгких, молочной железы и меланомы). Принцип лечения тоже совершенно иной: основная мишень здесь — не ткань мозга, а биология исходного рака. При ограниченном числе очагов (обычно 1-4, в некоторых центрах больше) предпочтительна стереотаксическая радиохирургия — её когнитивные побочные эффекты существенно меньше, чем при облучении всего головного мозга. Кроме того, в последние годы таргетные препараты, способные преодолевать гематоэнцефалический барьер (например, осимертиниб и лорлатиниб при раке лёгких, тукатиниб при раке молочной железы, ингибиторы BRAF и иммунотерапия при меланоме), у некоторых пациентов позволяют контролировать метастазы в мозге без лучевой терапии. Подробнее вы можете прочитать в нашей статье Что такое метастазы в головном мозге? Симптомы и лечение .
Менингиома: наиболее частая первичная опухоль мозга
Менингиомы возникают из оболочек, окружающих мозг (менинг), и составляют примерно треть первичных опухолей мозга/ЦНС; подавляющее большинство из них — доброкачественные (степень 1) опухоли. У женщин они встречаются примерно вдвое чаще, чем у мужчин, и зачастую выявляются случайно при визуализации по другой причине.
Подход к лечению ограничен тремя вариантами: наблюдение (при небольших бессимптомных опухолях периодическая МРТ — вполне разумный вариант, не всякая менингиома требует операции), операция (при симптомных или растущих опухолях) и лучевая терапия/радиохирургия (при неполностью удалённых, высокостепенных или рецидивирующих опухолях).
Это одна из главных неудовлетворённых потребностей области: для менингиомы любой степени нет одобренного FDA системного (лекарственного) лечения. Все препараты, применяемые у пациентов с менингиомой высокой степени (степень 2-3), прогрессирующей несмотря на операцию и лучевую терапию, используются вне зарегистрированных показаний, а уровень доказательств ограничен. Направление на клинические исследования особенно важно для этой группы.
Первичная лимфома центральной нервной системы (ПЛЦНС)
ПЛЦНС — агрессивная B-клеточная лимфома, возникающая непосредственно в головном мозге, спинном мозге или глазу без системной лимфомы. Основное отличие от глиом — отсутствие роли хирургической резекции в лечении ; для диагноза достаточно биопсии, а лечение с самого начала системное. Стандартный подход — комбинированная химиотерапия на основе высоких доз метотрексата , достаточных для проникновения через гематоэнцефалический барьер; у подходящих пациентов после неё возможна консолидация с аутологичной трансплантацией стволовых клеток.
У ПЛЦНС есть примечательная регуляторная особенность: ни один применяемый препарат, включая высокие дозы метотрексата, не имеет официального одобрения FDA по этому показанию — все они используются устоявшимся образом, но вне показаний. Первый сдвиг произошёл 6 февраля 2026 года : FDA для направленной на CD19 CAR-T-терапии аксикабтаген силолейцел (Yescarta) одобрило удаление из инструкции формулировки «ограничение применения», исключавшей пациентов с ПЛЦНС. Технически это не одобрение нового показания, а снятие ограничения — но практически Yescarta стала единственной CD19 CAR-T-терапией, инструкция которой прямо поддерживает применение при рецидивной/резистентной ПЛЦНС. Основание — небольшое исследование фазы 1 центра Dana-Farber (n=18): частота объективного ответа — %89, частота полного ответа — %67, медиана выживаемости без прогрессирования — 14,3 месяца. Следует учитывать небольшое число пациентов и частоту синдрома высвобождения цитокинов (89%, все лёгкой или умеренной тяжести) и нейротоксичности (44%, из них 28% тяжёлые).
Медуллобластома и эпендимома
Медуллобластома — наиболее частая злокачественная опухоль головного мозга детского возраста, возникающая из мозжечка; молекулярно делится на четыре подгруппы (WNT, SHH, группа 3, группа 4), которые существенно различаются по прогнозу — в подгруппе WNT выживаемость выше 90%, а группа 3 имеет значительно более неблагоприятное течение. Лечение — сочетание операции, краниоспинальной лучевой терапии и химиотерапии.
Эпендимома возникает из эпендимальных клеток, выстилающих желудочки мозга и спинномозговой канал; основа лечения — максимально полная хирургическая резекция с последующей лучевой терапией.
Для обеих опухолей современные таргетные или иммунотерапевтические препараты не одобрены; применяемые схемы химиотерапии основаны на доказательствах, но с точки зрения официальных показаний в значительной мере используются вне них. Единственное исключение — техническая деталь: инструкция старого препарата, одобренного в 1977 году, кармустина (BiCNU) прямо перечисляет медуллобластому и эпендимому — то есть утверждать «одобрений вообще нет» не совсем правильно, однако это формулировка 1970-х годов, не отражающая современные стандарты лечения. Отсутствие стандартной системной терапии особенно при рецидивной эпендимоме делает клинические исследования приоритетным вариантом для таких пациентов.
Поддерживающее лечение и контроль симптомов
Успех лечения опухолей мозга измеряется не только уменьшением опухоли, но и возможностью пациента продолжать повседневную жизнь. Поэтому поддерживающее лечение — не дополнительная услуга, а неотъемлемая часть терапии.
Контроль приступов (эпилепсии)
У значительной части пациентов с опухолями мозга возникают приступы, непосредственно влияющие и на качество жизни, и на повседневные функции, например вождение автомобиля. Современный подход имеет два основных принципа: (1) Начинать «профилактические» противоэпилептические препараты у пациентов, никогда не имевших приступов, не рекомендуется — польза не показана, тогда как бремя побочных эффектов реально. (2) У пациентов с приступами предпочтительны препараты, не стимулирующие печёночные ферменты (не индуцирующие ферменты), особенно леветирацетам , поскольку противоэпилептические препараты старых поколений (фенитоин, карбамазепин) могут снижать уровень химиотерапевтических препаратов в крови и их эффективность. Это критически важное взаимодействие, о котором большинство пациентов не знает, но которое может непосредственно влиять на успех лечения.
Баланс применения кортикостероидов
Дексаметазон уменьшает отёк вокруг опухоли и часто за несколько дней значительно облегчает головную боль и неврологические симптомы. Однако при длительном применении возникают атрофия мышц (особенно бедренных, вплоть до трудностей при подъёме по лестнице), повышение сахара крови, нарушения сна, увеличение веса, колебания настроения и восприимчивость к инфекциям. Поэтому современный подход — использовать минимальную эффективную дозу и постепенно снижать её сразу после улучшения симптомов. У пациентов, длительно получающих высокие дозы стероидов, следует рассмотреть профилактические антибиотики против пневмонии Pneumocystis .
Риск тромбов (венозной тромбоэмболии)
Пациенты с глиомами высокой степени относятся среди онкологических пациентов к группам с самым высоким риском тромбов — риск тромбоза вен ног (тромбоза глубоких вен) или тромбоэмболии лёгочной артерии существенно повышен. Этому способствуют и прокоагуляционное действие самой опухоли, и ограничение подвижности, и применение стероидов. При одностороннем отёке/боли в ноге или внезапной одышке необходимо незамедлительное обследование. Прежнее мнение о недопустимости антикоагулянтов при опухолях мозга из-за риска кровотечения устарело; при выявленном тромбозе антикоагулянтное лечение обычно возможно после индивидуальной оценки риска кровотечения.
Когнитивные функции, утомляемость и реабилитация
И сама опухоль, и лучевая терапия могут затруднять память, внимание и исполнительные функции; утомляемость — одна из самых частых и неприятных жалоб пациентов. Физиотерапия, эрготерапия, речевая терапия и нейропсихологическая поддержка дают измеримую пользу для сохранения функционирования. Кроме того, изменения личности и поведения для близких зачастую тяжелее самого заболевания; поддержку ухаживающих следует открыто обсуждать как часть плана лечения.
Мировая история одобрений и доказательств
Развитие лечения опухолей мозга шло существенно медленнее других областей онкологии: за тридцать лет от нитрозомочевинной химиотерапии 1970-х годов до протокола Stupp в 2005 году устойчивого прогресса не было; настоящий перелом произошёл лишь за последние пять лет благодаря препаратам для молекулярных подтипов. Ниже обобщён этот медленный, но недавно ускорившийся путь.
Одобрен при первичных и метастатических опухолях мозга как пероральная нитрозомочевина, проникающая через гематоэнцефалический барьер, — спустя пятьдесят лет до сих пор применяется при рецидивной глиобластоме.
В инструкции прямо перечислены глиобластома, глиома ствола мозга, медуллобластома, астроцитома, эпендимома и метастазы в мозге — до сих пор единственная официальная инструкция FDA, охватывающая медуллобластому и эпендимому.
Рассасывающиеся диски с кармустином одобрены в дополнение к операции при рецидивной глиобластоме; 25 февраля 2003 года показание расширено на впервые диагностированную глиому высокой степени.
Получил ускоренное одобрение при резистентной анапластической астроцитоме — этот хорошо переносимый пероральный препарат, проникающий через гематоэнцефалический барьер, определит следующие двадцать лет развития области.
Темозоломид одобрен при впервые диагностированной глиобластоме одновременно с лучевой терапией и затем как поддерживающее лечение; повысил медиану выживаемости с 12,1 до 14,6 месяца, 5-летнюю выживаемость с 1,8% до 9,8% и стал неизменным стандартом на двадцать лет.
Одобрен на основании частоты ответа в одногрупповых исследованиях (25,9% и 19,6%); 5 декабря 2017 года преобразовано в полное одобрение — однако исследование EORTC 26101, взятое за основу, не достигло конечной точки общей выживаемости.
Получил ускоренное одобрение при неоперабельной SEGA; на основании EXIST-1 29 января 2016 года преобразовано в полное — один из первых примеров уменьшения опухоли мозга лекарством.
Получил одобрение устройства (PMA) при рецидивной глиобластоме; по результатам EF-14 5 октября 2015 года показание расширено на впервые диагностированную глиобластому (медиана выживаемости с 16,0 до 20,9 месяца).
Одобрен как средство оптической визуализации для хирургии под флуоресцентным контролем — через одиннадцать лет после публикации ключевого исследования и через десять лет после начала применения в Европе.
Одобрен для всех солидных опухолей со слиянием NTRK (энтректиниб последовал 15 августа 2019 года); хотя первичные опухоли мозга не входили в популяцию первого одобрения, они охватывались формулировкой показания. Для ларотректиниба 9 апреля 2025 года одобрение преобразовано в полное.
Одобрен при гемангиобластоме ЦНС, связанной с болезнью VHL, с частотой ответа 63% — предложил пероральную альтернативу повторным операциям на мозге.
Одобрены при солидных опухолях с мутацией BRAF V600E; популяция эффективности непосредственно включала когорты глиом (ORR при глиоме высокой степени 33%, низкой степени 50%).
Дабрафениб+траметиниб получили одобрение первой линии при детской глиоме низкой степени с мутацией BRAF V600E: частота ответа выросла с 10,8% до 46,6%, PFS — с 7,4 до 20,1 месяца.
В рамках программы FDA «Project Renewal» адъювантное применение при впервые диагностированной анапластической астроцитоме добавлено как официальное показание — обновление инструкции старого препарата по актуальным доказательствам.
Одобрен при рецидивной/резистентной детской глиоме низкой степени с изменением BRAF (ORR 51%); заполнил важный пробел благодаря воздействию и на изменения типа слияний, при которых классические ингибиторы BRAF неэффективны.
На основании INDIGO получил полное одобрение после операции при астроцитоме/олигодендроглиоме степени 2 с мутацией IDH (PFS HR 0,39) — первое системное лечение, одобренное для этой группы пациентов. Европейское одобрение последовало 22 сентября 2025 года.
Получил ускоренное одобрение при рецидивной DMG с мутацией H3 K27M (ORR 22%, длительность ответа 10,3 месяца) — впервые одобрен препарат для заболевания, преимущественно поражающего детей и молодых взрослых, до этого не имевшего одобренной системной терапии. Подтверждающее исследование ACTION фазы 3 продолжается.
Из инструкции аксикабтагена силолейцела удалено ограничение применения, исключавшее пациентов с первичной лимфомой ЦНС, — это сделало его единственной CD19 CAR-T-терапией, инструкция которой прямо поддерживает применение при рецидивной/резистентной ПЛЦНС.
В списке выше обращают внимание два момента. Во-первых, между 1977 и 1999 годами за двадцать два года не был одобрен ни один новый препарат для опухолей мозга — конкретное свидетельство трудности, которую гематоэнцефалический барьер создаёт для разработки лекарств. Во-вторых, почти все одобрения последних пяти лет (ворасидениб, дордавипрон, товорафениб, дабрафениб+траметиниб) направлены на подгруппы с определённым молекулярным изменением — прогресс достигается не нахождением «препарата, работающего при всех опухолях мозга», а разделением болезни на подтипы и воздействием на каждый отдельно. Это показывает, почему молекулярная классификация, описанная в начале руководства, — не академическая подробность, а непосредственный вопрос доступа к лечению.
Прогноз и выживаемость
При GBM прогноз меняется в широком диапазоне в зависимости от молекулярных характеристик опухоли, возраста пациента, общего функционального статуса и объёма возможного лечения.
| Источник данных / группа | Медиана общей выживаемости | 5-летняя выживаемость |
|---|---|---|
| Популяционный регистр (CBTRUS, все пациенты с GBM) | ~8-9 месяцев | %7,1 |
| Протокол Stupp (RT+TMZ), популяция клинического исследования | 14,6 месяца | %9,8 |
| Протокол Stupp + TTFields (EF-14) | 20,9 месяца | %13 |
- Мутационный статус IDH: Опухоли с мутацией IDH имеют существенно более благоприятный прогноз, чем опухоли с IDH дикого типа (GBM).
- Метилирование промотора MGMT: При метилировании ответ на TMZ и выживаемость лучше.
- Возраст и функциональный статус: Молодой возраст и хороший общий функциональный статус (высокий балл Karnofsky/ECOG) связаны с лучшей выживаемостью; эти два фактора также определяют, сможет ли пациент переносить лечение (особенно агрессивную операцию и химиолучевую терапию).
- Степень резекции: Более обширная хирургическая резекция (близкая к полной) обычно связана с лучшей выживаемостью.
- Коделеция 1p/19q (при олигодендроглиомах): Опухоли с этой генетической характеристикой чувствительнее к химиотерапии и лучевой терапии.
Побочные эффекты лечения и их ведение
Лучевая терапия и темозоломид (протокол Stupp)
Часто встречаются утомляемость, выпадение волос (в зоне облучения) и кожные реакции, связанные с лучевой терапией. Наиболее частые побочные эффекты темозоломида — тошнота (контролируется профилактическими противорвотными средствами) и угнетение костного мозга (необходим регулярный общий анализ крови); против редкого, но важного риска пневмонии Pneumocystis jirovecii рассматривают профилактические антибиотики, особенно на этапе поддерживающей терапии.
Кортикостероиды (дексаметазон)
Дексаметазон, часто применяемый для уменьшения отёка мозга вокруг опухоли, быстро облегчает симптомы в краткосрочной перспективе, но длительное применение может вызвать увеличение веса, повышение сахара крови, мышечную атрофию, нарушения сна, изменения настроения и восприимчивость к инфекциям; поэтому стремятся применять минимальную эффективную дозу максимально короткое время.
Бевацизумаб
Несёт риск повышения артериального давления, потери белка с мочой (протеинурии), замедленного заживления ран и редких, но серьёзных кровотечений или перфорации кишечника; поэтому рекомендуется не применять его определённое время до/после операции.
TTFields
Наиболее частый побочный эффект — раздражение кожи/дерматит в местах контакта электродов; его контролируют регулярным уходом за кожей и периодическим изменением положения электродов.
Ворасидениб
Повышение печёночных ферментов — наиболее частое лабораторное отклонение, требующее регулярного контроля функции печени; также сообщалось об утомляемости и головной боли.
Общую информацию о ведении побочных эффектов вы найдёте в нашей статье Как уменьшить побочные эффекты химиотерапии? .
Диагностика, регистрация и возмещение расходов в Турции
Темозоломид давно зарегистрирован в Турции, широко доступен и является стандартным лечением, покрываемым SGK. Ломустин как старый генерический препарат также считается доступным. Бевацизумаб (например, Altuzan) зарегистрирован TİTCK; однако некоторые турецкоязычные юридические источники указывают на возможные возражения/споры по возмещению SGK при определённых показаниях/линиях — однозначного подтверждения этой ситуации именно для рецидивной GBM в наших источниках не найдено; рекомендуется уточнить текущий статус в вашем лечащем центре.
TTFields (Optune) — в наших источниках не найдено сведений об одобрении устройства TİTCK или возмещении SGK в Турции. Ворасидениб был одобрен в Европе (EMA) лишь в сентябре 2025 года, поэтому вероятность его регистрации в Турции на данный момент низка. Дордавипрон пока не одобрен за пределами США (в том числе EMA), поэтому в Турции отсутствует. Аналогично товорафениб одобрен только в США. Обязательно уточняйте текущий статус этих методов лечения в вашем онкологическом/нейрохирургическом центре.
Часто задаваемые вопросы
- В чём главное различие глиобластомы и других видов глиом?
- Глиобластома (GBM) — наиболее агрессивный тип глиомы, определяемый классификацией WHO как степень 4, с IDH дикого типа (без мутации). Астроцитомы и олигодендроглиомы с мутацией IDH обычно имеют более медленное течение и лучший прогноз.
- Что происходит, если молекулярное исследование не выполнено?
- Когда молекулярное исследование невозможно, диагноз классифицируется как «NOS» (Not Otherwise Specified); в этом случае нельзя оценить прогноз и некоторые варианты таргетной терапии (например, ворасидениб, дордавипрон). Поэтому современные рекомендации предусматривают молекулярное тестирование во всех случаях, когда это возможно.
- Вызывает ли устройство TTFields боль?
- Нет, при использовании TTFields боль не ощущается; самая частая проблема — раздражение кожи в местах контакта электродов.
- Почему иммунотерапия при глиобластоме не так эффективна, как химиотерапия/иммунотерапия?
- Глиомы обычно имеют низкую мутационную нагрузку (создают меньше «чужеродных» сигналов для распознавания иммунной системой), а гематоэнцефалический барьер и опухолевое микроокружение подавляют иммунный ответ. Поэтому ингибиторы контрольных точек, эффективные при других видах рака, до сих пор оказались неэффективными при впервые диагностированной GBM.
- На МРТ выявлена менингиома; обязательно ли нужна операция?
- Нет. Подавляющее большинство менингиом доброкачественные, и многие случайно обнаруживаются при визуализации по другой причине. При небольшой бессимптомной и нерастущей менингиоме наблюдение с периодической МРТ — полностью обоснованный и часто предпочтительный подход. Операцию рассматривают при опухолях, вызывающих симптомы, растущих или сдавливающих критически важные структуры.
- У меня не было приступов; нужно ли всё же профилактически начинать препарат от эпилепсии?
- У пациентов с опухолями мозга, никогда не имевших приступов, современные рекомендации не рекомендуют профилактически начинать противоэпилептические препараты — достаточных доказательств предотвращения приступов нет, тогда как бремя побочных эффектов реально. У пациентов с приступами предпочтительны препараты, не взаимодействующие с химиотерапией (особенно леветирацетам).
- Мне поставили диагноз глиомы степени 2; применимы ли ко мне показатели выживаемости, прочитанные о глиобластоме?
- Нет — и это различие очень важно. Показатели выживаемости в месяцах для глиобластомы (степень 4, IDH дикого типа) не применимы к глиомам степени 2 с мутацией IDH. Например, в RTOG 9802 у пациентов с глиомой степени 2 высокого риска, получавших лучевую терапию и химиотерапию PCV, медиана общей выживаемости составила 13,3 года . Обязательно проверяйте, к какому типу опухоли относится информация, прочитанная в интернете.
- Когда следует подумать об участии в клиническом исследовании?
- При опухолях мозга — особенно рецидивной глиобластоме, менингиоме высокой степени и рецидивной эпендимоме — эффективность одобренного лечения ограничена, поэтому современные рекомендации предлагают клиническое исследование как путь, равнозначный стандартным вариантам, а иногда даже предпочтительный , а не «последнее средство». Поэтому уместно спросить об этом врача на раннем этапе планирования лечения.
Словарь терминов
- Глиома
- Общее название опухолей, происходящих из глиальных клеток, поддерживающих мозг.
- Глиобластома (GBM)
- Наиболее частая и агрессивная первичная опухоль мозга у взрослых; в классификации WHO определяется как степень 4, IDH дикого типа.
- Астроцитома
- Тип глиомы, возникающий из звёздчатых глиальных клеток — астроцитов; может иметь низкую или высокую степень.
- Олигодендроглиома
- Тип глиомы, происходящий из олигодендроцитов, обычно имеющий коделецию 1p/19q и мутацию IDH и лучше отвечающий на лечение.
- Мутация IDH
- Мутация генов IDH1/IDH2, обычно связанная с лучшей выживаемостью.
- Коделеция 1p/19q
- Одновременная потеря определённых участков хромосом 1 и 19; ключевой биомаркер диагностики олигодендроглиомы.
- Метилирование промотора MGMT
- Эпигенетическое изменение, прогнозирующее чувствительность к химиотерапии темозоломидом.
- Темозоломид (TMZ)
- Стандартный пероральный химиотерапевтический препарат для лечения глиобластомы, уничтожающий раковые клетки путём повреждения ДНК.
- Псевдопрогрессирование
- Временное состояние после лечения, при котором на МРТ опухоль кажется растущей, а в действительности изменения вызваны воспалением, связанным с лечением.
- TTFields (поля, лечащие опухоль)
- Немедикаментозный метод лечения с использованием электрических полей низкой интенсивности, препятствующих делению опухолевых клеток.
- CAR-T-клеточная терапия
- Вид иммунотерапии, основанный на генетическом изменении собственных T-клеток пациента для воздействия на опухолевые клетки.
- Менингиома
- Опухоль оболочек, окружающих мозг (менинг), в подавляющем большинстве доброкачественная; наиболее частая первичная опухоль мозга/ЦНС.
- Гемангиобластома
- Опухоль сосудистого происхождения, обычно доброкачественная; при болезни фон Гиппеля–Линдау может повторно возникать в мозжечке и спинном мозге.
- Первичная лимфома ЦНС (ПЛЦНС)
- Агрессивная B-клеточная лимфома, возникающая непосредственно в головном мозге, спинном мозге или глазу без лимфомы в других частях тела; хирургическая резекция не имеет роли в её лечении.
- Химиотерапия PCV
- Сочетание прокарбазина, ломустина (CCNU) и винкристина; добавление к лучевой терапии при низкостепенных и анапластических олигодендроглиальных опухолях существенно увеличивает выживаемость.
- 5-ALA (5-аминолевулиновая кислота)
- Средство визуализации, которое дают внутрь перед операцией; накапливается в опухолевых клетках, флуоресцирует под фиолетовым светом и позволяет хирургу видеть границу опухоли.
- Краниотомия в сознании
- Метод, при котором при опухолях рядом с зонами, управляющими критически важными функциями, например речью или движением, пациента пробуждают на часть операции для проверки этих функций в реальном времени.
- LITT (лазерная интерстициальная термотерапия)
- Минимально инвазивный метод уничтожения ткани нагреванием под МР-наведением с помощью тонкого лазерного зонда, введённого в опухоль.
- Мутация H3 K27M
- Мутация гистона при диффузных глиомах средней линии, связанная с агрессивным течением; обязательное условие лечения дордавипроном.
- Гипофракционированная лучевая терапия
- Введение общей дозы за меньшее число сеансов с большей дозой; сокращает длительность лечения у пожилых или ослабленных пациентов с недель до дней.
- Ostrom QT, et al. CBTRUS Statistical Report: Primary Brain and Other CNS Tumors, 2025 (данные 2018-2022). Neuro-Oncology, 2025. cbtrus.org
- CBTRUS Glioblastoma Fact Sheet, 2025 (данные 2017-2021). cbtrus.org
- IARC Global Cancer Observatory (GLOBOCAN) — страновой информационный бюллетень по Турции, рак мозга/ЦНС. gco.iarc.who.int
- Louis DN, et al. "The 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary." Neuro-Oncology, 2021.
- Wesseling P, et al. cIMPACT-NOW Update 11: диагностические критерии диффузных глиом высокой степени с IDH и H3 дикого типа. Brain Pathology, 2025-2026.
- Stupp R, et al. "Radiotherapy plus Concomitant and Adjuvant Temozolomide for Glioblastoma." NEJM, 2005. Stupp R, et al. данные 5-летнего наблюдения, Lancet Oncology, 2009.
- Stupp R, et al. "Effect of Tumor-Treating Fields Plus Maintenance Temozolomide vs Maintenance Temozolomide Alone on Survival in Glioblastoma" (EF-14), окончательный анализ. JAMA/актуальный обзор, The Oncologist, 2025.
- FDA. Сообщение об одобрении ворасидениба (Voranigo), 6 августа 2024 года; Mellinghoff IK, et al. "Vorasidenib in IDH1- or IDH2-Mutant Low-Grade Glioma" (INDIGO). NEJM, 2023.
- European Commission / Servier. Сообщение об одобрении ворасидениба (Voranigo) в ЕС, 22 сентября 2025 года.
- FDA. Сообщение об ускоренном одобрении дордавипрона (Modeyso), 6 августа 2025 года; исследование ACTION фазы 3 (NCT05580562), продолжается.
- FDA. Одобрение дабрафениба+траметиниба при детской глиоме низкой степени с мутацией BRAF V600E, 2023.
- Wick W, et al. "Lomustine and Bevacizumab in Progressive Glioblastoma" (EORTC 26101). NEJM, 2017. Сообщение FDA о полном одобрении, 5 декабря 2017 года.
- Bristol Myers Squibb. Сообщения о результатах исследований CheckMate 498 и CheckMate 548, 2019-2020.
- Desjardins A, et al. "Recurrent Glioblastoma Treated with Recombinant Poliovirus" (PVSRIPO). NEJM, 2018.
- Bagley SJ, et al. и Choi BD, et al. Исследования внутрижелудочковой бивалентной (IL13Rα2/EGFR) CAR-T-терапии. Nature Medicine, 2024-2025.
- Buckner JC, et al. "Radiation plus Procarbazine, CCNU, and Vincristine in Low-Grade Glioma" (RTOG 9802). NEJM, 2016;374:1344-1355.
- Совместный окончательный отчёт RTOG 9402 и EORTC 26951 (18-19 лет наблюдения). J Clin Oncol, 2022 (JCO.21.02543).
- van den Bent MJ, et al. Окончательный анализ CATNON/EORTC 26053-22054. Lancet Oncology, 2026;27:45-56.
- Исследование CODEL, результаты досрочного закрытия группы только темозоломида. Neuro-Oncology, 2021;23:347 и 23:457.
- Perry JR, et al. "Short-Course Radiation plus Temozolomide in Elderly Patients with Glioblastoma." NEJM, 2017. Roa W, et al. Исследование гипофракционированной лучевой терапии IAEA, J Clin Oncol, 2015 (и Roa W, et al. J Clin Oncol, 2004).
- Herrlinger U, et al. "Lomustine-temozolomide combination therapy versus standard temozolomide therapy in newly diagnosed MGMT-methylated glioblastoma" (CeTeG/NOA-09). Lancet, 2019;393:678-688.
- Stummer W, et al. "Fluorescence-guided surgery with 5-aminolevulinic acid for resection of malignant glioma." Lancet Oncology, 2006;7:392-401. Одобрение FDA Gleolan, 6 июня 2017 года.
- Lombardi G, et al. "Regorafenib compared with lomustine in patients with relapsed glioblastoma" (REGOMA). Lancet Oncology, 2019;20:110-119. Результаты группы регорафениба GBM AGILE, J Clin Oncol, 2026 (JCO-25-01137).
- Kilburn LB, et al. "Tovorafenib in pediatric low-grade glioma" (FIREFLY-1). Nature Medicine, 2024;30:207-217. Одобрение FDA, 23 апреля 2024 года.
- FDA. Опухоль-агностическое одобрение дабрафениба+траметиниба для BRAF V600E, 22 июня 2022 года; одобрение при детской глиоме низкой степени, 16 марта 2023 года (CDRB436G2201).
- FDA. Одобрение белзутифана (Welireg) при болезни VHL, 13 августа 2021 года (LITESPARK-004/Study 004).
- FDA. Ускоренное одобрение эверолимуса (Afinitor) при SEGA, 29 октября 2010 года; полное одобрение, 29 января 2016 года (EXIST-1).
- FDA. Одобрения темозоломида (Temodar): 11 августа 1999 года (анапластическая астроцитома), 15 марта 2005 года (впервые диагностированная глиобластома), 14 сентября 2023 года (обновление инструкции Project Renewal). Одобрения пластин Gliadel: 23 сентября 1996 года и 25 февраля 2003 года. Ломустин: 4 августа 1976 года; кармустин (BiCNU): 7 марта 1977 года.
- FDA. Одобрения устройства Optune/NovoTTF-100A (PMA P100034): 8 апреля 2011 года (рецидивная GBM) и 5 октября 2015 года (впервые диагностированная GBM).
- Gilead/Kite. Обновление инструкции аксикабтагена силолейцела (Yescarta) — снятие ограничения применения при первичной лимфоме ЦНС, 6 февраля 2026 года; исследование Dana-Farber фазы 1 (n=18).
- Главное управление общественного здравоохранения Министерства здравоохранения Турецкой Республики. Отчёт об онкологической статистике Турции.
Эта статья была полезна?
Ваш отзыв помогает нам улучшать материалы.
