Остеосаркома (рак костей): симптомы, стадии и лечение
В этой статье
Что такое остеосаркома (рак костей)?
Остеосаркома — наиболее распространённый первичный рак костей (возникающий непосредственно в кости, а не распространяющийся из другого органа), происходящий из клеток, формирующих костную ткань (остеобластов). Это наиболее частая опухоль костей в подростковом периоде детства, склонная возникать в концевых отделах длинных костей, где кость быстро растёт (вокруг колена, в области бедра и плеча). Остеосаркома требует многопрофильного подхода с совместным применением хирургического лечения и химиотерапии («сэндвичем» — до и после операции). Хотя развитие протоколов химиотерапии за последние 40 лет существенно повысило выживаемость, остеосаркома по-прежнему остаётся сложным видом рака, устойчивым ко многим современным таргетным препаратам и иммунотерапии. Это руководство подробно рассматривает весь процесс — от причин заболевания до современных лечебных подходов.
Остеосаркома — один из двух наиболее распространённых первичных видов рака костей детского/подросткового возраста; второй — саркома Юинга. Они происходят из разных клеток, дают разные признаки при визуализации (саркома Юинга обычно начинается в теле кости — «диафизе») и лечатся по разным протоколам химиотерапии (при саркоме Юинга — схема VAC-IE). Это руководство посвящено именно остеосаркоме; подробную информацию о саркоме Юинга можно найти в нашей статье о саркоме Юинга на сайте.
Как часто встречается? (Актуальная статистика)
По данным Американского онкологического общества (ACS), в США ежегодно диагностируется примерно 1.000 новых случаев остеосаркомы , из которых примерно половина приходится на детей и подростков; остеосаркома составляет примерно %2-3 онкологических заболеваний детского возраста (ACS «Key Statistics for Osteosarcoma», последнее обновление 21 августа 2025 года). Согласно широкой категории SEER «рак костей и суставов» (данные 2018-2022 годов, опубликованные в 2025-2026 годах), ежегодная заболеваемость составляет 1,0 на 100.000, а относительная выживаемость через 5 лет — примерно %70,7(когорта SEER-21 2015-2021 годов). Согласно классическому анализу SEER (Ottaviani G, Jaffe N, Cancer Treatment and Research, 2009; данные 1973-2004 годов), заболеваемость у мужчин составляет 5,4 на 100.000, а у женщин — 4,0 на 100.000; наиболее частые поражённые участки — бедренная кость (%42, преимущественно дистальный конец), большеберцовая кость (%19, преимущественно проксимальный конец) и плечевая кость (%10, преимущественно проксимальный конец), — то есть опухоль возникает в областях «ростовой пластинки», где кость растёт наиболее быстро, и на практике чаще всего вокруг колена .
Частота остеосаркомы имеет две отдельные возрастные вершины: основная вершина — в подростковом возрасте (10-19 лет, одновременно со скачком роста; предполагается, что быстро размножающиеся остеобласты в этот период более склонны к раку), а вторая, меньшая вершина наблюдается после 60-65 лет (по данным ACS, примерно %20 всех остеосарком возникает после 60 лет). Эта вторая группа биологически отличается: в неё входят преимущественно «вторичные остеосаркомы», развивающиеся не столько самостоятельно (de novo) в растущей кости, сколько на фоне костной болезни Педжета или вследствие ранее проведённой лучевой терапии .
В рамках этого исследования не удалось найти национальный показатель заболеваемости, специфичный для Турции (регистровая система Турецкой группы детской онкологии/Турецкого общества детской гематологии не публикует отдельный показатель заболеваемости остеосаркомой). Однако согласно одноцентровому исследованию в Турции (Altıntaş M, и соавт., Turkish Archives of Pediatrics, 2024; 59 детей в период 2007-2021 годов), %59,3 пациентов уже имели метастатическое заболевание на момент диагностики; общая выживаемость через 5 лет составила %47,5, а выживаемость без заболевания — %30,5. Эти показатели заметно хуже данных США/SEER; различие, вероятно, отражает задержку диагностики и смещение, связанное с одноцентровой/направленной популяцией. Их следует рассматривать как пример клинической картины реальной практики, а не как национальный показатель заболеваемости.
Наследственная предрасположенность и факторы риска
Подавляющее большинство остеосарком возникает спорадически (не наследственно); однако несколько важных наследственных синдромов и приобретённых состояний существенно повышают риск:
| Состояние | Ген/причина | Данные о риске |
|---|---|---|
| Синдром Li-Fraumeni | Герминальная мутация TP53 | Кумулятивный риск остеосаркомы к 70 годам у мужчин %11, у женщин %5 — один из 3 наиболее распространённых видов рака у мужчин-носителей (Mai PL, и соавт., Cancer, 2016) |
| Наследственная ретинобластома | Герминальная мутация RB1 | Существенно повышенный риск даже у необлучённых пациентов; в облучённых областях риск может повышаться примерно в 400 раз; кумулятивная заболеваемость саркомой костей через 20 лет после облучения может достигать %7 (Kleinerman RA, и соавт., Clinical Sarcoma Research, 2012) |
| Синдром Rothmund-Thomson (тип 2) | Мутация RECQL4 | В одном исследовании показано, что все пациенты с RTS, у которых развилась остеосаркома (11/11), имели усекающую (truncating) мутацию RECQL4 (Wang LL, и соавт., J Natl Cancer Inst, 2003) |
| Синдром Werner | Мутация WRN | Остеосаркома составляет %7 связанных с синдромом видов рака; она может нетипично возникать во взрослом возрасте (35-57) и в атипичных местах (стопа/голеностопный сустав) |
| Синдром Bloom | Мутация BLM | Остеосаркома — редкий, но известный компонент спектра рака при этом синдроме |
| Костная болезнь Педжета | Приобретённая (в пожилом возрасте) | Известная основа для вторичной остеосаркомы у пожилых взрослых; для точного показателя рекомендуется подтверждение по первичному источнику, однако она считается редким осложнением |
| Предшествующая лучевая терапия | Приобретённый фактор | Известный фактор риска вторичной остеосаркомы; период между облучением и развитием опухоли обычно составляет около 10-20 лет (в когортах ретинобластомы в среднем ~12 лет) |
Гистологические подтипы и молекулярные особенности
Конвенциональная (классическая) остеосаркома составляет примерно %80 всех остеосарком и делится по преобладающему типу матрикса на три варианта: остеобластический (~%50), хондробластический (~%25) и фибробластический (~%25) (Kundu ZS, Indian Journal of Orthopaedics, 2014). Кроме них, существуют гораздо более редкие подтипы с иным клиническим поведением:
| Подтип | Частота | Клиническое поведение |
|---|---|---|
| Телеангиэктатическая остеосаркома | <%4 | Имитирует аневризмальную костную кисту (кистозные полости, заполненные кровью) |
| Мелкоклеточная остеосаркома | Редкая | Может имитировать саркому Юинга; агрессивное течение, выживаемость через 5 лет ~%30, слабый ответ на химиотерапию |
| Центральная остеосаркома низкой степени злокачественности | %1-2 | На 3.-4. десятилетии жизни, медленно растёт, может имитировать фиброзную дисплазию; относительно благоприятный прогноз по сравнению с конвенциональной остеосаркомой |
| Паростальная остеосаркома | Редкая, относительно чаще у молодых женщин | Возникает с поверхности кости (из надкостницы), интенсивно оссифицирована; выживаемость через 5 лет ~%90 (за исключением недостаточного хирургического края или дедифференцировки высокой степени) |
| Периостальная остеосаркома | Редкая | Низкой степени злокачественности, медленно растёт; выживаемость через 5 лет ~%91 (только с хирургическим лечением) |
| Поверхностная остеосаркома высокой степени злокачественности | <%1 | Несмотря на происхождение с поверхности, ведёт себя агрессивно, как конвенциональное заболевание высокой степени, — в отличие от других поверхностных типов прогноз ограничен |
Согласно масштабному исследованию полногеномного секвенирования (Chen X, и соавт., Cell Reports, 2014), в образцах детской остеосаркомы в %90 обнаружены изменения гена TP53 , причём %55 этих изменений обусловлены скорее структурными геномными перестройками, чем классическими точечными мутациями. Об изменениях пути RB1 также сообщалось в %30-75 спорадических остеосарком. Напротив, амплификация генов MDM2/CDK4 обычно не встречается при конвенциональной остеосаркоме высокой степени; вместо этого она специфически наблюдается при центральной остеосаркоме низкой степени и паростальной остеосаркоме и используется в патоморфологической лаборатории для диагностического отличия этих опухолей от доброкачественных фиброзно-костных поражений (например, фиброзной дисплазии).
Симптомы
- Боль в поражённой кости, часто усиливающаяся ночью или при активности
- Припухлость или пальпируемое образование
- Ограничение движений в суставе (если опухоль находится рядом с суставом)
- Перелом тяжелее ожидаемого после лёгкой травмы (патологический перелом — присутствует на момент диагностики примерно у %10 пациентов)
- Хромота (при поражении нижней конечности)
- Системные симптомы, такие как лихорадка и ночная потливость, редки
Поскольку эти симптомы, особенно у растущих детей и подростков, можно спутать с «болями роста», диагностика иногда задерживается; обязательно рекомендуется оценивать боль в кости, продолжающуюся более двух недель, усиливающуюся ночью или по тяжести несоразмерную травме.
Как устанавливается диагноз?
Визуализация
Обзорная рентгенография (рентген)— метод визуализации первого этапа; классические признаки остеосаркомы включают картину «солнечных лучей» (sunburst) (игольчатое образование кости вследствие агрессивной периостальной реакции) и треугольник Codman (треугольную тень в месте соединения приподнятой/прерванной надкостницы с нормальным кортикальным слоем — признак, наиболее классически связанный с остеосаркомой и также возможный при саркоме Юинга).
| Метод | Цель |
|---|---|
| MRG (магнитно-резонансная визуализация) | Локальное определение стадии — оценка распространения в мягкие ткани, поражения сустава/нервно-сосудистых структур, «скачковых (skip)» метастазов; исследование должно охватывать всю исходную кость и соседние суставы |
| BT грудной клетки | Стандартный метод обследования лёгких — наиболее частого места метастазирования |
| Сцинтиграфия костей и/или FDG-PET/BT | Дополнительное определение скелетной стадии — выявление костных метастазов/скачковых поражений; PET/BT также всё чаще используется для оценки ответа на лечение |
Игольная (кор) биопсия при возможности предпочтительнее открытой биопсии (меньший риск контаминации). Однако наиболее важный момент следующий: биопсия должна планироваться в прямой координации с хирургом, который выполнит окончательную операцию, и желательно в том же центре — поскольку путь биопсии следует выбирать вдоль определённой линии окончательной хирургической резекции, чтобы его можно было полностью удалить вместе с опухолью. Неправильно спланированная или выполненная в неправильном месте биопсия может контаминировать окружающие ткани, исключить возможность сохраняющей конечность операции и ухудшить результаты; поэтому решение о биопсии подозрительного костного поражения должно приниматься после направления в опытный центр опухолей костей и мягких тканей.
Определение стадии
При саркомах костей, в отличие от многих других видов рака, в клинической практике используется как классическая хирургическая система стадирования Enneking (MSTS) так и система AJCC TNM . В 8-м издании AJCC для костей конечностей/туловища/черепа и лица используется следующая таблица, а для сарком костей позвоночника и таза определены отдельные системы стадирования, не основанные на размере (Tanaka K, Ozaki T, Japanese Journal of Clinical Oncology, 2019); в этом руководстве за основу взята таблица для конечностей/туловища, где располагается подавляющее большинство остеосарком.
Хирургическая система стадирования Enneking (MSTS)
| Стадия | Степень (G) | Локальное распространение (T) | Метастазы (M) |
|---|---|---|---|
| IA | G1 (низкая степень) | T1 (внутри компартмента) | M0 |
| IB | G1 (низкая степень) | T2 (за пределами компартмента) | M0 |
| IIA | G2 (высокая степень) | T1 (внутри компартмента) | M0 |
| IIB | G2 (высокая степень) | T2 (за пределами компартмента) | M0 |
| III | Любая | Любое | M1 (регионарные или отдалённые метастазы) |
Здесь «внутри компартмента (T1)» означает, что опухоль ограничена естественным анатомическим барьером, таким как кортикальная кость, суставная капсула или крупная фасциальная перегородка, а «за пределами компартмента (T2)» означает, что опухоль преодолела этот барьер и распространилась в окружающие ткани. Эта система определена в 1980 году (Enneking WF, и соавт., Clinical Orthopaedics and Related Research, 1980) и по-прежнему широко используется ортопедами-онкологами.
Система TNM, 8-е издание AJCC (саркомы костей конечностей/туловища)
| Стадия | T | N | M | Степень |
|---|---|---|---|---|
| IA | T1 (≤8 cm) | N0 | M0 | G1/GX (низкая) |
| IB | T2-T3 (>8 cm или скачковое/skip поражение) | N0 | M0 | G1/GX (низкая) |
| IIA | T1 (≤8 cm) | N0 | M0 | G2-G3 (высокая) |
| IIB | T2 (>8 cm) | N0 | M0 | G2-G3 (высокая) |
| III | T3 (скачковое/skip поражение) | N0 | M0 | G2-G3 (высокая) |
| IVA | Любая | N0 | M1a (только лёгкие) | Любая |
| IVB | Любая | N1 (любая N) | M1b (другие отдалённые области) или любая M при N1 | Любая |
Поражение регионарных лимфатических узлов (N1) при саркомах костей очень редко; при его наличии оно прогностически считается эквивалентным отдалённым метастазам.
Лечебный подход: модель «сэндвича»
Стандартное лечение локализованной остеосаркомы высокой степени основано на трёхэтапном подходе «сэндвича»: (1) неоадъювантная (предоперационная) химиотерапия → (2) хирургическая резекция → (3) адъювантная (послеоперационная) химиотерапия. Основная логика этого подхода — как раннее лечение возможных микроскопических метастазов, так и уменьшение опухоли до операции для повышения вероятности сохраняющей конечность операции.
Неоадъювантная/адъювантная химиотерапия: схема MAP
Стандартную основу химиотерапии при остеосаркоме высокой степени составляет комбинация метотрексата (высокодозного) + доксорубицина + цисплатина (MAP) . Эта схема была разработана и стала стандартом благодаря многочисленным исследованиям кооперативных групп (COSS, POG/COG, SSG, EOI) с 1980-х до 2000-х годов.
Измеряемый в хирургическом образце после неоадъювантной химиотерапии процент некроза опухоли— один из наиболее сильных прогностических факторов: степень I (%0-50 некроза) и степень II (%51-89 некроза) классифицируются как «плохой ответ»; степень III (%90-99 некроза) и степень IV (%100 некроза) — как «хороший ответ» (Huvos AG, и соавт., Archives of Pathology & Laboratory Medicine, 1977). ≥%90 некроза («хороший ответ») — порог, ставший также основой схемы рандомизации в описанном ниже исследовании EURAMOS-1.
У пациентов с плохим ответом (MAP против MAPIE): 618 пациентов с плохим ответом были рандомизированы на продолжение MAP или добавление к MAP ифосфамида+этопозида (MAPIE); значимого различия бессобытийной выживаемости не было (HR 0,98), а токсичность в группе MAPIE оказалась существенно выше (фебрильная нейтропения %73 против %50) (Marina NM, и соавт., Lancet Oncology, 2016). У пациентов с хорошим ответом (MAP против MAP+интерферона): Добавление к MAP поддерживающей терапии пегилированным интерфероном альфа-2b также не обеспечило значимого различия бессобытийной выживаемости через 3 года (HR 0,83; p=0,214); более того, только %76 пациентов смогли начать интерферон, а значительная часть досрочно прекратила его из-за токсичности (Bielack SS, и соавт., Journal of Clinical Oncology, 2015). Эти результаты показали, что дополнительное усиление схемы MAP (по крайней мере этими двумя стратегиями) не улучшает исход, а, напротив, повышает токсичность; этот вывод недавно подтвердило и независимое японское исследование (JCOG0905, Journal of Clinical Oncology, 2025).
Хирургическое лечение
До 1970-х годов стандартным лечением была ампутация; с развитием эффективной химиотерапии и совершенствованием методов визуализации/реконструкции сегодня при остеосаркомах конечностей без значительного нервно-сосудистого поражения сохраняющая конечность операция стала преобладающим подходом в опытных центрах. Согласно систематическому обзору/метаанализу, в эпоху современной химиотерапии сохраняющая конечность операция связана как минимум с эквивалентной (в некоторых анализах — лучшей) выживаемостью через 5 лет по сравнению с ампутацией; считается, что это различие в значительной степени отражает критерии отбора пациентов (ампутацию предпочитают при более местнораспространённом заболевании).
Согласно исследованию (Li X, и соавт., International Orthopaedics, 2012), частота локального рецидива при широком хирургическом крае составляет %8,3, при близком (close) крае — %10,7, тогда как при положительном хирургическом крае повышается до %57,1 — то есть, хотя различие между широким и близким краями статистически незначимо, избежать положительного края принципиально важно.
- Реконструкция с эндопротезом: замена удалённого участка кости/сустава металлическим имплантом
- Растущие (expandable) эндопротезы: специальные импланты, которые у детей, не достигших скелетной зрелости, могут удлиняться параллельно росту костей; хотя они эффективны, сообщалось, что за период роста они могут требовать в среднем примерно 9 дополнительных операций (Dotan A, и соавт., Journal of Children's Orthopaedics, 2010)
- Ротационная пластика: особая техника реконструкции, прежде всего у очень маленьких/скелетно незрелых детей, при которой голеностопный сустав разворачивается и перемещается так, чтобы выполнять функцию коленного сустава; отдалённые функциональные результаты и качество жизни оказались близки к общей популяции, а подавляющее большинство пациентов заявило, что при возможности повторного выбора предпочло бы тот же метод (Gradl G, и соавт., BMC Musculoskeletal Disorders, 2015)
- Ампутация: всё ещё может быть необходима в таких ситуациях, как распространённое поражение нервно-сосудистых структур
Согласно актуальному систематическому обзору/метаанализу (Wei Q, и соавт., World Journal of Surgical Oncology, 2026), при рецидивах, ограниченных лёгкими, хирургическая метастазэктомия связана с заметно лучшей выживаемостью по сравнению с пациентами без операции; наиболее сильный благоприятный прогностический фактор — достижение полной (R0) резекции . При заболевании с единственным узлом выживаемость через 5 лет может достигать %50. Поэтому при ограниченных лёгкими, хирургически удалимых рецидивах/метастазах лёгочная метастазэктомия считается частью стандартного лечебного подхода.
Мифамуртид (Mepact): одобрен в Европе, не одобрен в США
Мифамуртид (липосомальный мурамилтрипептид-фосфатидилэтаноламин, MTP-PE) — единственный одобренный иммунотерапевтический препарат, специфичный для остеосаркомы, который оказывает иммуномодулирующее действие, активируя макрофаги/моноциты. История этого препарата — интересный пример того, как регулирующие органы Европы и США по-разному оценили один и тот же набор данных.
Согласно исследованию INT-0133 Children's Oncology Group (Meyers PA, и соавт., Journal of Clinical Oncology, 2008; 678 пациентов, возраст 1-31), добавление мифамуртида к химиотерапии повысило общую выживаемость через 6 лет с %70 до %78 (примерно %28 относительного снижения риска смерти). На основании этих данных мифамуртид 6 марта 2009 года получил одобрение в Европе (EMA) по показанию «в комбинации с многокомпонентной химиотерапией у детей, подростков и молодых взрослых в возрасте 2-30 лет с макроскопически полностью удалённой неметастатической остеосаркомой высокой степени».
Заявка на основании тех же данных получила иной результат в США: Консультативный комитет FDA по онкологическим препаратам (ODAC) 9 мая 2007 года из-за статистических опасений относительно дизайна исследования (изменения первичной конечной точки в ходе исследования) проголосовал против одобрения 12 голосами против 2 , а FDA 27 августа 2007 года направило официальное письмо «Не может быть одобрено». По состоянию на дату этого исследования (август 2026 года) не удалось найти записей о новой заявке производителя или изменении решения FDA; мифамуртид по-прежнему не является одобренным препаратом в США.
Согласно совместному анализу Итальянской и Испанской групп сарком (Palmerini E, и соавт., Journal of Clinical Oncology, опубликованному 29 августа 2025 года; 398 пациентов), мифамуртид показал заметную пользу особенно при P-гликопротеин (Pgp)-положительных опухолях (относительно устойчивых к химиотерапии): бессобытийная выживаемость через 5 лет %71,4 против %58,3 (p=0,01), общая выживаемость через 5 лет %75,4 против %65,8 (p=0,01). Этот результат показывает, что вопрос, какая подгруппа пациентов получает наибольшую пользу от мифамуртида, остаётся актуальной областью активной дискуссии; в инструкции EMA пока нет требования теста Pgp.
Лечение рецидивирующего или резистентного заболевания
Основные схемы при рецидивирующей/резистентной остеосаркоме включают гемцитабин + доцетаксел (в одном исследовании частота объективного ответа %29; Navid F, и соавт., Cancer, 2008) и ифосфамид + этопозид или монотерапию высокодозным ифосфамидом. Частота ответа на эти схемы обычно скромна, поскольку рецидивирующее заболевание может стать относительно устойчивым к препаратам первой линии.
В отличие от многих видов рака, остеосаркома считается «иммунологически холодной» опухолью, обычно слабо отвечающей на ингибиторы иммунных контрольных точек (checkpoint inhibitors). В исследовании SARC028 (Tawbi HA, и соавт., Lancet Oncology, 2017) на монотерапию пембролизумабом ответил лишь 1 из 22 пациентов с остеосаркомой (%5) — намного меньше частоты ответа при таких опухолях, как меланома или немелкоклеточный рак лёгкого. Поэтому иммунотерапия при остеосаркоме пока не является доказанным стандартным лечением, а остаётся областью активных исследований.
В исследовании CABONE (Italiano A, и соавт., Lancet Oncology, опубликованном 17 февраля 2020 года) у пациентов с распространённой остеосаркомой при применении кабозантиниба частота объективного ответа составила %12, а медиана выживаемости без прогрессирования — 6,7 месяца; необычный для остеосаркомы реальный (но скромный) сигнал. Этот результат привёл к рандомизированному исследованию AOST2032 (Children's Oncology Group), проверяющему добавление кабозантиниба к химиотерапии MAP; по состоянию на 2026 год оно продолжает набор пациентов. На дату этого исследования кабозантиниб не является лечением остеосаркомы, одобренным FDA/EMA ; его применение пока основано на исследовательском сигнале однораменной фазы 2, а рандомизированное подтверждение ещё ожидается.
Остеосаркома экспрессирует ганглиозид GD2, который также является мишенью при нейробластоме; на основании этой общей биологии несколько клинических исследований ранних фаз, изучающих направленную на GD2 терапию клетками CAR-T (например, исследование «GD2-CAR PERSIST»), также включают когорты остеосаркомы. Однако на дату этого исследования нет одобренной или завершившей ключевое исследование терапии, направленной на GD2 и специфичной для остеосаркомы, — эти подходы всё ещё на раннем/исследовательском этапе.
Деносумаб (моноклональное антитело, направленное на RANKL) одобрен для гигантоклеточной опухоли кости (GCTB) FDA/EMA, однако это совершенно иное, обычно доброкачественное, но локально агрессивное заболевание, связанное с мутацией H3F3A G34W. Деносумаб не является стандартным или исследуемым системным лечением конвенциональной остеосаркомы; в патоморфологической практике он возникает лишь в контексте дифференциальной диагностики отдельной редкой формы «богатой гигантскими клетками остеосаркомы», которая может гистологически имитировать GCTB. Важно не путать эти два разных «гигантоклеточных» заболевания костей.
Побочные эффекты
- Высокодозный метотрексат: почечная токсичность (контролируется спасительной терапией лейковорином и гидратацией), мукозит
- Доксорубицин: кардиотоксичность (зависит от кумулятивной дозы, требует длительного наблюдения), миелосупрессия, выпадение волос
- Цисплатин: потеря слуха (ототоксичность — особенно важная отдалённая проблема у детей), почечная токсичность, тошнота
- Ифосфамид: геморрагический цистит (предотвращается месной), нейротоксичность, нарушение функции почечных канальцев
- Мифамуртид: связанные с инфузией симптомы, такие как озноб, лихорадка и тахикардия (вследствие высвобождения цитокинов)
- Связанные с операцией/эндопротезом: инфекция, механическое расшатывание/поломка, различие длины ног (при растущих протезах)
История мировых одобрений и доказательств
В отличие от многих других видов рака, при остеосаркоме за последние 40 лет было очень мало новых одобрений препаратов; основное лечение по-прежнему составляет химиотерапия MAP, сформировавшаяся в 1980-х годах. Поэтому следующая хронология включает не только официальные одобрения, но и ключевые исследования, сформировавшие лечебную практику (с явным указанием их характера).
После отрицательного голосования ODAC 12-2 мифамуртид с этой даты так и не был одобрен в США.
На основании исследования INT-0133; единственный одобренный иммунотерапевтический препарат, специфичный для остеосаркомы.
Показано, что добавление пегилированного интерферона к MAP не приносит пользы (Bielack, JCO 2015).
Показано, что MAPIE (добавление ифосфамида+этопозида) не улучшает исход, а повышает токсичность (Marina, Lancet Oncology 2016); результат, изменивший практику и предотвращающий ненужное усиление лечения.
Частота ответа %12 при распространённой остеосаркоме; привело к рандомизированному исследованию AOST2032.
Японское исследование независимо подтвердило вывод EURAMOS-1 относительно усиления ифосфамидом.
Анализ Итальянской/Испанской групп сарком (ISG/OS-2, GEIS-33); положил начало актуальной дискуссии о том, какие пациенты получают наибольшую пользу от мифамуртида.
Рандомизированное исследование фазы 2/3, проверяющее добавление кабозантиниба к MAP при впервые диагностированной локализованной и метастатической остеосаркоме, продолжает набор пациентов.
Ситуация в Турции: регистрация TİTCK и возмещение SGK
Метотрексат, доксорубицин, цисплатин, ифосфамид и этопозид — все эти препараты давно зарегистрированы в Турции, производятся как генерики и возмещаются SGK. В рамках статьи 4.2.14.A SUT (Коммюнике о применении медицинских услуг) эти препараты могут назначаться «без требования соответствия показанию», только на основании заключения соответствующего специалиста, документирующего протокол лечения; это означает отсутствие бюрократического препятствия для использования этих препаратов в стандартной онкологической практике, включая остеосаркому.
Несмотря на отсутствие какого-либо одобрения в США, мифамуртид (Mepact) в Турции зарегистрирован и возмещается SGK ; на рынок его вывела Takeda İlaç, а согласно информации о препарате, впоследствии он был передан Lucane Pharma. Условия статьи 4.2.14.C SUT в значительной степени соответствуют инструкции EMA: возраст 2-30 лет, макроскопически полностью удалённая неметастатическая остеосаркома высокой степени, сочетание с многокомпонентной химиотерапией; назначается медицинским/детским онкологом на основании заключения медицинской комиссии сроком 1 год, а после суммарно 48 инфузий лечение прекращается. Рекомендуется напрямую подтверждать эти подробности по актуальному тексту SUT.
В Турции дети младше 18 лет имеют доступ к медицинским услугам независимо от социального страхования (SGK) у них или их семей — это означает, что ребёнок незастрахованной семьи не должен лишаться лечения остеосаркомы. Лечение детских онкологических заболеваний в Турции проводится в университетских/учебных больницах в координации с Турецкой группой детской онкологии (TPOG) и в соответствии с международными протоколами, такими как EURAMOS.
Наблюдение после лечения и отдалённые последствия
После завершения лечения остеосаркомы проводится структурированная программа наблюдения как для раннего выявления рецидива, так и для ведения отдалённых последствий лечения. Поскольку подавляющее большинство рецидивов возникает в первые 2-3 года, часто в лёгких, программа сосредоточена на этом периоде: обычно в первые 2 года каждые 2-3 месяца, затем с постепенно увеличивающимися интервалами выполняют физикальное обследование, визуализацию первичного участка (рентгенографию/MRG) и BT грудной клетки.
Поскольку большинство пациентов с остеосаркомой — дети/подростки/молодые взрослые, наблюдение за отдалёнными последствиями после лечения особенно важно: кардиотоксичность доксорубицина (контролируется периодической эхокардиографией), потеря слуха вследствие цисплатина (аудиометрическое наблюдение), наблюдение за функцией почек, длительное функциональное/ортопедическое наблюдение у пациентов с растущим протезом или после ротационной пластики, а также — особенно у ранее облучённых пациентов или имеющих наследственный синдром, такой как Li-Fraumeni, — риск вторичного рака требуют длительного наблюдения. Фертильность (репродуктивное здоровье) после рака детского возраста — ещё один важный вопрос наблюдения, часто возникающий у пациентов.
Часто задаваемые вопросы
- В какой возрастной группе остеосаркома встречается чаще всего?
- Чаще всего — в подростковом возрасте (10-19 лет), одновременно со скачком роста. Вторая, меньшая вершина возникает после 60 лет, обычно в виде вторичной остеосаркомы на фоне болезни Педжета или предшествующей лучевой терапии.
- Чем отличается остеосаркома от саркомы Юинга?
- Обе — первичные виды рака костей детского/подросткового возраста, однако они происходят из разных клеток, имеют разные картины визуализации (саркома Юинга чаще начинается в теле кости) и лечатся по разным протоколам химиотерапии.
- Нужна ли ампутация каждому пациенту с остеосаркомой?
- Нет. Сегодня у многих пациентов без значительного нервно-сосудистого поражения можно выполнить сохраняющую конечность операцию (с такими методами, как эндопротезирование или ротационная пластика); ампутация может быть необходима только в отдельных случаях с выраженным локальным распространением.
- Почему мифамуртид одобрен в Европе, а не в США?
- EMA сочло одни и те же данные клинического исследования достаточными и одобрило препарат, тогда как консультативный комитет FDA проголосовал против одобрения из-за опасений относительно статистического дизайна исследования; это редкий, но известный пример различной оценки одних и тех же данных двумя регулирующими органами.
- Можно ли лечить остеосаркому, распространившуюся в лёгкие (метастатическую)?
- У некоторых пациентов с метастазами, ограниченными лёгкими, хирургическая метастазэктомия может обеспечить длительную выживаемость; результаты более благоприятны особенно при единственном узле, когда достигается полная (R0) резекция.
- American Cancer Society. "Key Statistics for Osteosarcoma." Обновление: 21 августа 2025 года.
- Ottaviani G, Jaffe N. "The epidemiology of osteosarcoma." Cancer Treatment and Research. 2009;152:3-13.
- Altıntaş M, и соавт. "Clinical and prognostic characteristics in childhood osteosarcoma: A single-center experience in Türkiye." Turkish Archives of Pediatrics. 2024;59(5):461-468.
- Mai PL, и соавт. "Risks of first and subsequent cancers among TP53 mutation carriers." Cancer. 2016;122(23):3673-3681.
- Kleinerman RA, Schonfeld SJ, Tucker MA. "Sarcomas in hereditary retinoblastoma." Clinical Sarcoma Research. 2012;2:15.
- Wang LL, и соавт. "Association Between Osteosarcoma and Deleterious Mutations in the RECQL4 Gene." Journal of the National Cancer Institute. 2003;95(9):669-674.
- Calvert GT, и соавт. "At-Risk Populations for Osteosarcoma: The Syndromes and Beyond." Sarcoma. 2012; статья ID 152382.
- Rothzerg E, Xu J, Wood D. "Different Subtypes of Osteosarcoma: Histopathological Patterns and Clinical Behaviour." Journal of Molecular Pathology. 2023;4(2):99-108.
- Chen X, и соавт. "Recurrent Somatic Structural Variations Contribute to Tumorigenesis in Pediatric Osteosarcoma." Cell Reports. 2014;7(1):104-112.
- Greenwood AC, Arora RD, Shaikh H. "Osteosarcoma (Osteogenic Sarcoma)." StatPearls. Обновление: 11 декабря 2024 года.
- Tanaka K, Ozaki T. "New TNM classification (AJCC eighth edition) of bone and soft tissue sarcomas." Japanese Journal of Clinical Oncology. 2019;49(2):103-107.
- Enneking WF, Spanier SS, Goodman MA. "A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcoma." Clinical Orthopaedics and Related Research. 1980;(153):106-120.
- Marina NM, и соавт. (EURAMOS-1, группа плохого ответа). Lancet Oncology. 2016;17(10):1396-1408.
- Bielack SS, и соавт. (EURAMOS-1, группа хорошего ответа). Journal of Clinical Oncology. 2015;33(20):2279-2286.
- Li X, и соавт. "Impact of close surgical margin on local recurrence and survival in osteosarcoma." International Orthopaedics. 2012;36(1):131-137.
- Gradl G, и соавт. "Long-term functional outcome and quality of life following rotationplasty." BMC Musculoskeletal Disorders. 2015;16:262.
- Dotan A, и соавт. "Expandable endoprosthesis for limb-sparing surgery in children." Journal of Children's Orthopaedics. 2010;4(5):391-400.
- Wei Q, и соавт. "Pulmonary metastasectomy and survival in osteosarcoma." World Journal of Surgical Oncology. 2026;24(1):247.
- Meyers PA, и соавт. "Osteosarcoma: the addition of muramyl tripeptide to chemotherapy improves overall survival." Journal of Clinical Oncology. 2008;26(4):633-638.
- Palmerini E, и соавт. "Is There a Role for Mifamurtide in Nonmetastatic High-Grade Osteosarcoma?" Journal of Clinical Oncology. Публикация: 29 августа 2025 года.
- Navid F, и соавт. "Combination of gemcitabine and docetaxel in the treatment of children and young adults with refractory bone sarcoma." Cancer. 2008;113(2):419-425.
- Tawbi HA, и соавт. (SARC028). Lancet Oncology. 2017;18(11):1493-1501.
- Italiano A, и соавт. (CABONE). Lancet Oncology. Публикация: 17 февраля 2020 года.
- Ye Z, и соавт. "Denosumab in Giant Cell Tumor of Bone: Current Status and Pitfalls." Frontiers in Oncology. 2020;10:580605.
Эта статья была полезна?
Ваш отзыв помогает нам улучшать материалы.
