Рак прямой кишки: симптомы, стадии и лечение — руководство для пациентов

Цель и содержание руководства по раку прямой кишки

Цель руководства — предоставить подробный и понятный источник информации о раке прямой кишки. Рак прямой кишки занимает важное место среди злокачественных заболеваний пищеварительной системы; при раннем выявлении вероятность успешного лечения высока. Это руководство призвано помочь как пациентам, так и медицинским специалистам, подробно рассматривая причины заболевания, симптомы, методы диагностики и варианты лечения.

Помимо диагностики и лечения рака прямой кишки, руководство уделяет внимание стратегиям улучшения качества жизни. В этом контексте будут подробно рассмотрены физические упражнения, реабилитация, дополнительные методы терапии с доказательной базой, применение витаминов и добавок. Наша цель — помочь пациентам лучше понять процесс лечения и максимально повысить качество жизни. Кроме того, с учетом статистики рака прямой кишки в Турции и последних исследований в этой области будет представлен информативный источник местного и международного масштаба.

Это руководство подготовлено профессором, доктором Mustafa Özdoğan и его командой на основе доказательств из новейших клинических исследований, подробных обзоров и экспертных мнений. Сведения в руководстве не предназначены для замены индивидуальных рекомендаций вашего врача. Именно ваш врач, лучше всего знающий вашу историю болезни, поможет определить наиболее подходящий для вас план лечения.

Содержание

1. Что такое прямая кишка?
2. Отделы прямой кишки
3. Что такое рак прямой кишки?
4. Различия между раком прямой и ободочной кишки
5. Частота рака прямой кишки в Турции
6. Причины рака прямой кишки (этиология)
7. Факторы риска рака прямой кишки
8. Симптомы рака прямой кишки
9. Методы диагностики рака прямой кишки
10. Методы визуализации при раке прямой кишки
11. Генетические тесты на наследственные изменения при раке прямой кишки
12. Стадии рака прямой кишки и система стадирования TNM (степень распространения рака)
13. Значение стадирования для лечения
14. Варианты лечения рака прямой кишки / виды и методы операций
15. Что такое неоадъювантная терапия при раке прямой кишки и с какой целью она проводится?
16. Подходы к лечению локализованного и местнораспространенного рака прямой кишки
17. Наиболее важные проблемы во время и после лучевой терапии и их устранение
18. Химиотерапия при раке прямой кишки и контроль побочных эффектов
19. Кому подходит длительная неоадъювантная химиолучевая терапия при раке прямой кишки?
20. Что такое тотальная неоадъювантная терапия (TNT) при раке прямой кишки?
21. Применение тотальной неоадъювантной терапии при раке прямой кишки
22. Кому при раке прямой кишки предпочитают назначать традиционную химиолучевую терапию?
23. Значение сохранения прямой кишки при раке прямой кишки
24. На что следует обратить внимание пациенту во время химиолучевой терапии рака прямой кишки?
25. Роль неоадъювантной иммунотерапии при локализованном или местнораспространенном раке прямой кишки dMMR/MSI High
26. Лечение метастатического рака прямой кишки (четвертая стадия)
27. Пациенты с метастатическим раком прямой кишки pMMR / MSI-стабильным с неизлечимой формой заболевания (операция невозможна ни при каких условиях)
28. Сексуальные проблемы у пациентов с раком прямой кишки, связанные с хирургией, лучевой терапией и химиотерапией
29. Индивидуальный выбор лечения для пациентов с метастатическим колоректальным раком
30. Цель системной терапии и ожидаемые результаты в группе пациентов с метастатическим раком прямой кишки pMMR / MSI-стабильным с неизлечимой формой заболевания
31. Что такое NGS (секвенирование нового поколения)? Как оно применяется при метастатическом раке прямой кишки?
32. Преодоление сексуальных проблем и методы лечения
33. Физические упражнения и питание при ранних стадиях и метастатическом раке прямой кишки
34. Рекомендации по питанию для пациентов с избыточным весом или ожирением при неметастатическом раке прямой кишки ранних стадий
35. Физические упражнения и питание пациента с метастатическим раком прямой кишки
36. Витамины и добавки при колоректальном раке
37. Способы снижения риска рака прямой кишки
38. Психологическая поддержка и значение качества жизни при раке прямой кишки

Что такое прямая кишка?

 Прямая кишка — структура, составляющая конечную часть пищеварительной системы и соединяющаяся с анусом.

С точки зрения анатомии и физиологии определение и функции прямой кишки следующие:

Определение прямой кишки: Прямая кишка является последним отделом толстого кишечника и расположена между сигмовидной ободочной кишкой и анальным каналом. Обычно она находится в полости таза и заканчивается в месте соединения с анальным каналом.

Длина прямой кишки: В среднем ее длина составляет 12-15 cm.

Расположение прямой кишки: Она находится внутри области тазовых костей, известной как таз, и расположена позади мочевого пузыря.

Анатомическое строение прямой кишки: Прямая кишка состоит из серозного, мышечного и слизистого слоев. Верхняя и средняя части покрыты серозным слоем, а нижняя часть имеет слизистый слой.

Функции прямой кишки: Прямая кишка временно накапливает конечные отходы переваренной пищи (кал). Этот процесс накопления обеспечивает регулярное выведение стула в подходящее время. Когда кал накапливается в прямой кишке, ее стенки растягиваются; растяжение стимулирует нервные окончания и сообщает о необходимости дефекации. Прямая кишка обеспечивает продвижение кала к анусу и позволяет контролировать стул с помощью мышц анальных сфинктеров. Анальные сфинктеры препятствуют непроизвольному опорожнению, а когда наступает время дефекации, эти мышцы расслабляются. Прямая кишка также выделяет слизь, которая смазывает кал, облегчая процесс дефекации. На внутренней поверхности прямой кишки имеются железы, вырабатывающие слизь для плавного прохождения кала. При накоплении газов и кала прямая кишка обеспечивает их временное хранение. Это накопление регулирует время возникновения дефекационного рефлекса и выделения газов. Способность прямой кишки расширяться позволяет временно удерживать кал и газы, помогая человеку контролировать потребность в дефекации.

Анатомические и функциональные особенности прямой кишки важны для оценки и лечения многих клинических состояний. Например, при раке прямой кишки расположение заболевания может непосредственно влиять на прогноз и лечебную стратегию. Понимание функций и анатомии прямой кишки играет ключевую роль в диагностике и лечении заболеваний.

Ниже представлены простая схема анатомии желудочно-кишечного тракта и расположение прямой кишки:

Разделение прямой кишки на отделы

Верхний отдел прямой кишки (проксимальный отдел): Верхний отдел прямой кишки начинается как продолжение сигмовидной ободочной кишки и обычно охватывает первые 5-7 cm прямой кишки. Этот отдел покрыт серозным слоем (брюшиной) и расположен внутри тазовых костей. Рак верхнего отдела прямой кишки обычно имеет гистопатологические характеристики, сходные с раком сигмовидной кишки, и лечение, как правило, ориентировано на хирургию.

Средний отдел прямой кишки: Средний отдел прямой кишки расположен между верхним и нижним отделами. Его длина составляет приблизительно 5-7 cm. Средний отдел содержит как серозный, так и слизистый слои. Этот отдел имеет особое клиническое значение с точки зрения чувствительности к лучевой терапии и химиотерапии. Расположенные здесь опухоли обычно лечат с применением неоадъювантных стратегий. Лучевую терапию и химиотерапию используют для уменьшения опухолей этой области и оптимизации состояния перед хирургическим вмешательством.

Нижний отдел прямой кишки (дистальный отдел): Нижний отдел прямой кишки простирается от среднего отдела до ануса и обычно охватывает последние 5-7 cm прямой кишки. Поскольку он переходит в анальный канал, он включает слизистый слой и структуры, связанные с анальным сфинктером. Опухоли нижнего отдела могут быть более агрессивными из-за близости к анальному сфинктеру (анусу) и обычно могут требовать более обширного хирургического вмешательства или комбинированного лечения.

При лечении рака нижнего отдела прямой кишки часто предпочитают неоадъювантную химиолучевую терапию. В последние годы благодаря химиотерапии и лучевой терапии перед операцией доля пациентов с раком нижнего отдела прямой кишки, избавившихся от заболевания без операции, превысила %30. Такой подход уменьшает опухоли; у части пациентов он позволяет достичь выздоровления без операции, а у пациентов, которым операция необходима, делает хирургическое вмешательство менее инвазивным (разрушительным).

Благодаря современным подходам к лечению приблизительно у трети пациентов с раком нижнего отдела прямой кишки удается избежать необходимости колостомы (постоянного калоприемника) при хирургическом лечении. Кроме того, пациенты с высокой микросателлитной нестабильностью (MSI-high) составляют приблизительно от %5 до %10 всех случаев рака ободочной и прямой кишки; в этой группе доля пациентов, избавившихся от заболевания без операции только с помощью иммунотерапии, приближается почти к %100. Поэтому в последние годы лечение опухолей дистального отдела прямой кишки приобрело большое значение.

Что такое рак прямой кишки?

Прямая кишка — последние шесть дюймов (приблизительно 15 cm) толстого кишечника; она относится к пищеварительной системе, в которую входят ободочная и прямая кишка. Рак ободочной и прямой кишки возникает из клеток, выстилающих внутреннюю поверхность кишечника. Хотя рак прямой кишки развивается сходным образом с раком ободочной кишки, подходы к лечению различаются, поскольку анатомия прямой кишки и потенциал распространения заболевания отличаются.

В Соединенных Штатах рак ободочной и прямой кишки занимает четвертое место по распространенности среди видов рака. В 2022 году было диагностировано приблизительно 151,030 новых случаев рака ободочной и прямой кишки; от этих заболеваний умерло около 52,580 человек. Риск развития рака ободочной или прямой кишки в течение жизни составляет примерно %4,1. При диагностике на ранних стадиях вероятность успешного лечения рака прямой кишки весьма высока.

Различия между раком прямой и ободочной кишки

Хотя рак прямой и ободочной кишки обычно объединяют под названием «колоректальный рак», они возникают в разных частях тела и имеют некоторые различия. Эти различия отражаются в расположении рака, характере распространения, симптомах и методах лечения.

Анатомические различия

Ободочная кишка: первый отдел толстого кишечника длиной приблизительно 1.5 метра, где происходят завершающие процессы обработки переваренной пищи перед ее выведением из организма. Ободочная кишка состоит из четырех основных отделов: восходящего, поперечного, нисходящего и сигмовидного.

Прямая кишка: последний отдел длиной 12-15 cm, расположенный непосредственно после ободочной кишки. Она служит местом временного накопления кала и соединяется с анусом.

Расположение рака и склонность к распространению

Рак ободочной кишки может развиться в любом ее отделе. Когда раковые клетки начинают размножаться в этих участках, опухоль растет на внутренней поверхности ободочной кишки и со временем может распространяться в более глубокие слои.

Рак прямой кишки начинается в прямой кишке. Поскольку она расположена в области таза и близко связана с костями, кровеносными сосудами и нервами этой области, хирургическое лечение может быть более сложным, а риск распространения рака выше.

Общий обзор рака прямой кишки

Ниже кратко рассмотрены основные разделы нашего руководства по раку прямой кишки. Далее в руководстве каждый подраздел описан гораздо подробнее.

1. Симптомы рака прямой кишки

Рак ободочной кишки обычно проявляется более общими нарушениями пищеварения, такими как боль в животе, вздутие, запор или диарея. Кровь в стуле, необъяснимое снижение веса и хроническая усталость также относятся к частым симптомам.

Рак прямой кишки может проявляться более выраженными местными симптомами: изменением привычного режима работы кишечника (например, частыми походами в туалет, кровью в стуле, тенезмами — ощущением неполного опорожнения), болью в области заднего прохода и ректальным кровотечением.

2. Диагностика и стадирование

Рак ободочной и прямой кишки обычно диагностируют сходными методами: точный диагноз устанавливают с помощью колоноскопии, биопсии и методов визуализации, таких как КТ и МРТ. Однако при раке прямой кишки для подробного исследования области таза могут потребоваться дополнительные исследования МРТ.

Система стадирования одинакова для обоих видов рака (стадии 0-IV). Однако при стадировании рака прямой кишки область таза необходимо тщательно исследовать, поскольку риск распространения в тазовые лимфатические узлы выше.

3. Методы лечения

Лечение рака ободочной кишки обычно включает хирургическое удаление опухоли (колэктомию), после чего проводят химиотерапию. После операции оставшаяся часть кишечника обычно может вернуться к нормальной функции.

Лечение рака прямой кишки, помимо хирургического вмешательства, также дополняют лучевой терапией. Расположение прямой кишки в области таза усложняет операцию, и некоторым пациентам может потребоваться постоянная стома. Кроме того, после операции нарушения функции кишечника могут сохраняться дольше.

4. Различия хирургического лечения

При операциях по поводу рака ободочной кишки обычно удаляют пораженную раком часть и соединяют здоровые концы кишечника. Как правило, это не приводит к постоянным изменениям.

При хирургическом лечении рака прямой кишки, особенно на поздних стадиях, в зависимости от размера и распространения опухоли может потребоваться стома (выведение кишечника наружу через стенку тела). При полном удалении прямой кишки может возникнуть необходимость постоянной колостомы.

5. Риск рецидива

Риск повторного возникновения рака прямой кишки выше, чем при раке ободочной кишки. Это может быть связано со строением прямой кишки внутри таза и трудностью ее полного очищения от опухоли во время лечения.

При раке ободочной кишки риск рецидива ниже, однако он может варьировать в зависимости от стадии и успешности лечения.

6. Различия прогноза

Поскольку лечение рака прямой кишки обычно более сложное, качество жизни и период после лечения могут представлять больше трудностей. В частности, операции и лучевая терапия в области таза могут влиять на качество жизни пациента.

При раке ободочной кишки вероятность полного выздоровления при раннем выявлении и лечении обычно выше.

Частота рака прямой кишки в Турции

Рак прямой кишки — один из распространенных видов рака в Турции; он входит в группу колоректальных раков. По данным за 2020 год, колоректальный рак занимает третье место по частоте в Турции и является серьезной проблемой здравоохранения как для мужчин, так и для женщин. В 2020 году в Турции было диагностировано приблизительно 233.834 новых случая рака, значительную часть которых составляли колоректальные раки. Высокая частота этих заболеваний подчеркивает важность ранней диагностики и лечения.

Колоректальный рак занимает третье место среди наиболее распространенных видов рака у мужчин и также третье место у женщин. Общая статистика рака в Турции показывает, что до 75 лет рак диагностируют у каждого четвертого человека; колоректальные раки занимают в этой статистике важное место.

Причины рака прямой кишки (этиология)

Этиология рака прямой кишки основана на сложной сети взаимодействий и формируется при сочетании множества факторов: генетической предрасположенности, воздействий окружающей среды, образа жизни и инфекций.

1. Генетические факторы при раке прямой кишки

Значительная часть случаев рака прямой кишки связана с генетической предрасположенностью. Семейный анамнез существенно увеличивает риск, особенно у людей, чьи родственники первой степени родства имели рак прямой кишки или колоректальный рак. Наследственные синдромы, такие как синдром Линча (наследственный неполипозный колоректальный рак — HNPCC) и семейный аденоматозный полипоз (FAP), включают генетические мутации, значительно повышающие риск рака прямой кишки. Из-за ошибок в механизмах восстановления ДНК эти генетические нарушения приводят к тому, что в клетках канцерогенные изменения накапливаются.

2. Факторы окружающей среды при раке прямой кишки

Воздействия окружающей среды играют важную роль в развитии рака прямой кишки. В частности, длительные воздействия могут запускать канцерогенные процессы, вызывая повреждение ДНК на клеточном уровне. Например, контакт с химическими веществами, такими как асбест и тяжелые металлы, может повышать риск рака. Также указано, что воздействие радиоактивных газов, таких как радон, относится к факторам риска.

3. Образ жизни и питание при раке прямой кишки

Питание и привычки образа жизни являются определяющими факторами возникновения рака прямой кишки. Рацион с высоким содержанием жиров, красного мяса и переработанных мясных продуктов, недостаток клетчатки, чрезмерное употребление алкоголя и курение относятся к основным факторам повышения риска. Недостаток физической активности и ожирение также являются факторами риска, способствующими канцерогенным процессам в кишечнике. Кроме того, высокий индекс массы тела связан с такими метаболическими нарушениями, как инсулинорезистентность и хроническое воспаление.

4. Роль инфекций при раке прямой кишки

Инфекции, особенно некоторые вирусы и бактерии, могут способствовать развитию рака прямой кишки. Например, инфекции, вызванные вирусом папилломы человека и Helicobacter pylori, могут приводить к канцерогенным изменениям в желудочно-кишечном тракте. Эти микроорганизмы могут создавать условия для развития рака, непосредственно повреждая клеточную ДНК или вызывая хроническое воспаление. Причины рака прямой кишки формируются при индивидуальном или совместном взаимодействии этих факторов, поэтому важно оценивать как генетические, так и экологические факторы риска.

5. Значение возраста и пола при раке прямой кишки

Риск рака прямой кишки существенно увеличивается с возрастом. В частности, частота заболевания выше у людей старше 50 лет. Это рассматривается как следствие накопления повреждений ДНК в клетках и снижения эффективности иммунной системы с возрастом. Кроме того, рак прямой кишки чаще встречается у мужчин, чем у женщин; это различие частично может объясняться особенностями образа жизни и гормональными различиями.

6. Связь рака прямой кишки с курением и употреблением алкоголя

Курение и употребление алкоголя — важные факторы образа жизни, повышающие риск рака прямой кишки. Канцерогенные вещества в табачном дыме могут вызывать повреждение ДНК в клетках кишечника. Алкоголь, особенно при чрезмерном употреблении, считается фактором риска рака прямой и ободочной кишки. Хроническое употребление алкоголя создает условия для развития рака, вызывая раздражение слизистой кишечника и хроническое воспаление.

7. Хронические заболевания и нарушения иммунной системы при раке прямой кишки

Воспалительные заболевания кишечника, особенно хронические воспалительные состояния, такие как болезнь Крона и язвенный колит, повышают риск рака прямой кишки. Эти заболевания могут привести к раку, вызывая постоянное воспаление слизистой кишечника и изменения на клеточном уровне. Заболевания или методы лечения, подавляющие иммунную систему (например, иммуносупрессивные препараты после трансплантации органов), также повышают риск рака. Ослабление иммунной системы затрудняет распознавание и уничтожение раковых клеток.

Осведомленность об этих факторах риска может способствовать раннему выявлению рака прямой кишки и повышению успешности лечения, стимулируя участие в программах скрининга, особенно людей из групп высокого риска.

Симптомы рака прямой кишки

Вначале рак прямой кишки может не вызывать выраженных симптомов, что затрудняет раннюю диагностику. Однако по мере прогрессирования могут возникать как специфические для заболевания, так и неспецифические симптомы.

1. Ранние симптомы рака прямой кишки

Ранние симптомы рака прямой кишки обычно слабо выражены и неопределенны, из-за чего их часто игнорируют. Наиболее частый ранний признак — кровь в стуле (ректальное кровотечение). На ранней стадии также могут наблюдаться изменения привычного режима дефекации, например диарея или запор, изменения частоты либо характера стула. Постоянное желание сходить в туалет (тенезмы) или ощущение неполного опорожнения кишечника также могут относиться к ранним признакам рака прямой кишки.

2. Симптомы поздних стадий рака прямой кишки

По мере прогрессирования заболевания симптомы становятся более заметными и выраженными. К признакам поздних стадий относятся боль в области прямой кишки, усиление кровотечения со стулом, боль в животе и снижение веса. Крупные опухоли также могут вызвать кишечную непроходимость, приводящую к вздутию живота, тошноте, рвоте и тяжелым осложнениям; при полной кишечной непроходимости может потребоваться экстренное хирургическое вмешательство.

3. Специфические и неспецифические симптомы рака прямой кишки

Специфические симптомы рака прямой кишки связаны с непосредственным воздействием заболевания: например, ректальное кровотечение, выраженные изменения работы кишечника и боль при дефекации считаются специфическими симптомами. Неспецифические симптомы более общие и могут быть спутаны с проявлениями многих других заболеваний. К ним относятся общая слабость, утомляемость, снижение аппетита и анемия. Анемия (малокровие) возникает вследствие хронической кровопотери и обычно проявляется усталостью и бледностью.

Осведомленность об этих симптомах может облегчить раннюю диагностику рака прямой кишки и повысить успешность лечения. Поэтому людям с подобными симптомами крайне важно обратиться за медицинской консультацией.

Методы диагностики рака прямой кишки

Ранняя и точная диагностика рака прямой кишки — один из важнейших факторов, непосредственно влияющих на успешность лечения. Методы диагностики включают различные исследования и процедуры для определения стадии и распространения заболевания. В этом разделе представлена информация об основных методах, применяемых для диагностики рака прямой кишки.

1. Физикальное обследование при раке прямой кишки

Физикальное обследование — первый этап диагностики рака прямой кишки. Во время обследования врач оценивает общее состояние здоровья и проверяет наличие каких-либо отклонений в прямой кишке или вокруг ануса. При простом исследовании, называемом пальцевым ректальным исследованием, врач пальцем обследует прямую кишку и может обнаружить образование или другие изменения. Во время обследования могут возникнуть боль или дискомфорт, но процедура обычно кратковременна и дает важную информацию. Этот метод также применяют после предоперационного лечения, например лучевой терапии и химиотерапии, для оценки ответа опухоли на лечение.

2. Лабораторные исследования при раке прямой кишки

Лабораторные исследования, используемые при диагностике рака прямой кишки, проводят для оценки общего состояния здоровья, функции таких органов, как печень и почки, и уровня определенных опухолевых маркеров.

a. Общий анализ крови (гемограмма)

Это исследование определяет число различных клеток крови. В частности, низкое количество красных кровяных клеток (анемия) может быть признаком ректального кровотечения или рака кишечника. Помимо красных кровяных клеток — эритроцитов, исследование измеряет количество белых кровяных клеток (лейкоцитов), регулирующих иммунную систему, и тромбоцитов, отвечающих за свертывание крови.   

b. Раково-эмбриональный антиген (CEA) как анализ крови на опухолевые маркеры при раке прямой кишки

Некоторые виды рака могут повышать уровень определенных белков (опухолевых маркеров), находящихся в кровотоке. CEA — опухолевый маркер, используемый при диагностике рака прямой кишки. Повышенный уровень CEA может указывать на наличие рака или вероятность рецидива после лечения. Однако высокий уровень CEA не всегда означает рак, поэтому его следует оценивать вместе с другими диагностическими методами.

c. Анализ CA 19-9 среди исследований крови на опухолевые маркеры при раке прямой кишки

CA 19-9 — другой опухолевый маркер, уровень которого может повышаться, особенно при раке желудочно-кишечного тракта. Хотя анализ CA 19-9 не применяется рутинно для диагностики рака прямой кишки, его уровень иногда повышается и у пациентов с этим заболеванием. Высокий CA 19-9 может указывать на необходимость исследования таких состояний, как метастазы в печени и поджелудочной железе. Однако повышение CA 19-9 не ограничивается только раком, поэтому важно оценивать его вместе с другими клиническими данными.

Эти исследования при раке прямой кишки также могут периодически выполняться во время лечения для наблюдения как за побочными эффектами, так и за эффективностью терапии.

3. Методы визуализации при раке прямой кишки (МРТ, КТ, ПЭТ и другие)

Методы визуализации применяют для оценки размера, расположения и распространения опухоли. Эти методы имеют жизненно важное значение для планирования операции и определения лечебной стратегии.

a. Магнитно-резонансная томография (МРТ) при раке прямой кишки

МРТ использует радиоволны и сильные магнитные поля для подробного изображения мягких тканей. При диагностике рака прямой кишки ее предпочитают для определения глубины проникновения опухоли в стенку прямой кишки и наличия распространения в соседние лимфатические узлы или органы. МРТ особенно подходит для подробной оценки области таза (нижней части живота).

Преимущества МРТ и научные данные

МРТ имеет высокую точность определения стадии опухоли, например %85-90. Показано, что МРТ приносит клиническую пользу пациентам с раком прямой кишки благодаря точности стадирования. В частности, точность МРТ при оценке местной инвазии и распространения опухоли в лимфатические узлы варьирует в пределах %76-89. МРТ превосходит другие методы при оценке расстояния до опухоли и инвазии в мезоректальную фасцию, что важно для улучшения хирургических результатов.

Изменение оценки распространения опухоли (стадии) с помощью МРТ

МРТ может изменить план лечения приблизительно у %15-20 пациентов, повысив или понизив установленную стадию опухоли (upstage или downstage), то есть определив ее более точно. Точность стадирования с помощью МРТ и возможная частота изменения стадии особенно важны при планировании неоадъювантного лечения, то есть лечения до операции.

b. Компьютерная томография (CT) при раке прямой кишки

Компьютерная томография дает трехмерные изображения внутренних структур организма. Ее используют для выявления распространения (метастазов) рака прямой кишки в соседние или отдаленные органы, например печень и легкие.

c. Позитронно-эмиссионная томография (PET) при раке прямой кишки

Позитронно-эмиссионная томография использует радиоактивный сахар (фтордезоксиглюкозу) для определения областей распространения активных раковых клеток в организме. Исследование применяют для оценки распространения рака в другие части тела и ответа на лечение. PET в сочетании с CT (PET-CT) позволяет поставить более точный диагноз, предоставляя как анатомическую, так и метаболическую информацию (активность и жизнеспособность опухоли).

Преимущества PET-CT

PET-CT более чувствительна, чем обычная CT, благодаря способности оценивать метаболическую активность рака. При раке прямой кишки PET-CT может изменить стадию опухоли, предоставив %15-20 дополнительной информации, особенно при оценке лимфатических узлов и отдаленных метастазов. Также показано, что частота ложноотрицательных и ложноположительных результатов PET-CT ниже, что уменьшает частоту ошибочного стадирования.

4. Биопсия и патоморфологическое исследование при раке прямой кишки

Биопсия — наиболее надежный метод окончательной диагностики рака прямой кишки. Во время процедуры из прямой кишки берут небольшой образец ткани и исследуют его под микроскопом. Патоморфолог подтверждает наличие и тип раковых клеток в образце. Результаты биопсии определяют степень злокачественности (grade) и гистологические характеристики рака, что имеет ключевое значение для планирования лечения.

a. Эндоскопическая биопсия при раке прямой кишки

Биопсия может выполняться во время эндоскопических процедур, таких как колоноскопия или сигмоидоскопия. Эти процедуры позволяют врачу осмотреть внутреннюю поверхность прямой и ободочной кишки и при необходимости взять образцы измененной ткани.

5. Генетические тесты и биомаркеры при раке прямой кишки

Генетические тесты и анализ биомаркеров приобретают все большее значение для выбора персонализированного лечения рака прямой кишки. Генетические тесты при раке прямой кишки можно разделить на две основные категории:

6. Генетические тесты на наследственные изменения при раке прямой кишки

Рак прямой кишки иногда возникает вследствие семейной генетической предрасположенности. Генетические тесты на наследственные изменения выполняют для выявления такой предрасположенности.

Связь рака прямой кишки с синдромом Линча: Синдром Линча — наследственное заболевание, связанное с высоким риском рака прямой и ободочной кишки, а также других видов рака. Людей с семейным анамнезом рака прямой кишки или синдрома Линча следует обследовать на это генетическое состояние. Наличие синдрома Линча может повысить риск рака прямой кишки; таким людям может потребоваться более частый скрининг с более раннего возраста.

Синдром Линча (наследственный неполипозный колоректальный рак, HNPCC) — наследственный раковый синдром, связанный с повышенным риском многих видов рака, включая опухоли ободочной и прямой кишки, эндометрия (матки), желудка, яичников, тонкого кишечника, мозга, мочеточника и почечной лоханки. У людей с синдромом Линча особенно повышена вероятность рака ободочной и прямой кишки; такие опухоли обычно возникают в более молодом возрасте. Синдром Линча обусловлен наследственными мутациями в генах восстановления ДНК (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 и EPCAM), исправляющих ошибки в ДНК. Мутации в этих генах могут нарушать исправление ошибок в генетическом материале клеток и вследствие этого приводить к развитию рака. Поэтому пожизненный риск рака ободочной и прямой кишки у людей с синдромом Линча на %50-80 выше, чем в общей популяции.

Диагноз синдрома Линча устанавливают с помощью генетических тестов и оценки семейного анамнеза. Для выявления синдрома Линча применяют молекулярные исследования, такие как тест на микросателлитную нестабильность (MSI) или иммуногистохимическое исследование. При обнаружении отклонений рекомендуют генетическое консультирование и подтверждающие генетические тесты.

7. Другие наследственные генетические нарушения при раке прямой кишки

Некоторые другие генетические нарушения также могут повышать риск рака прямой кишки. Генетические тесты для их выявления могут помочь пациентам и их семьям разработать стратегии управления риском.

Тесты генетического секвенирования опухоли (NGS) при раке прямой кишки

Генетические тесты опухоли — исследования ДНК, взятой непосредственно из опухолевой ткани, для лучшего понимания биологических характеристик рака. Эти исследования дают важную информацию для планирования лечения.

Генетическое секвенирование опухоли нового поколения (NGS)

NGS — метод выявления генетических изменений (мутаций) в раковых клетках. В частности, мутации в таких генах, как KRAS, NRAS и BRAF, исследуют для прогнозирования ответа на определенные таргетные методы лечения рака прямой кишки. Выявление этих изменений может помочь персонализировать лечение и предсказать, будет ли пациент отвечать на конкретную терапию.

Научные данные о раке прямой кишки часто получают из исследований, включающих одновременно пациентов с раком ободочной и прямой кишки. При лечении колоректального рака (KRK), помимо мутаций KRAS, NRAS и BRAF, благодаря генетическому секвенированию опухолей нового поколения были выявлены и другие генетические мишени. Эти генетические изменения позволяют предлагать пациентам более персонализированные и эффективные варианты лечения. Ниже на основе научных данных, полученных при колоректальном раке, с приведением научных результатов описаны другие важные генетические изменения, которые могут служить мишенями при раке прямой кишки, и соответствующие лечебные подходы:

Гиперэкспрессия HER2: Гиперэкспрессия рецептора HER2 (ERBB2) наблюдается приблизительно в %2-3 случаев рака ободочной и прямой кишки.

• Трастузумаб: Это моноклональное антитело, применяемое при раке молочной железы, также показало эффективность у пациентов с HER2-положительным KRK.
• Пертузумаб: При применении вместе с трастузумабом повышает эффективность.
• Лапатиниб и тукатиниб: Как низкомолекулярные ингибиторы тирозинкиназы они воздействуют на сигнальный путь HER2.
• Трастузумаб дерукстекан: Это конъюгат антитело–лекарство (ADC), направленный на HER2. Он содержит химиотерапевтический компонент — ингибитор топоизомеразы I, связанный с трастузумабом. Связываясь с HER2-положительными клетками, он переносит этот химиотерапевтический компонент внутрь клетки, вызывает повреждение ДНК в клетке-мишени и обеспечивает ее гибель. В исследовании фазы II DESTINY-CRC01 трастузумаб дерукстекан показал частоту объективного ответа %45 у ранее леченных пациентов с HER2-положительным метастатическим колоректальным раком. Это показывает, что HER2-направленная терапия может быть эффективной при колоректальном раке, и демонстрирует потенциал трастузумаба дерукстекана в этой области.

Слияния NTRK: Слияния генов NTRK редки, однако наблюдаются при KRK, как и при различных других солидных опухолях.

• Ларотректиниб и энтректиниб: Это препараты, направленные на слияния генов NTRK и одобренные независимо от типа опухоли. В различных исследованиях фаз I и II показано, что эти препараты обеспечивают высокую частоту и длительность ответов. Слияния NTRK редки и встречаются у %0.2-0.4 всех пациентов. В исследованиях ларотректиниба у пациентов с KRK со слияниями NTRK частота объективного ответа варьировала приблизительно в пределах %30-50. Этот показатель может меняться в зависимости от типа опухоли и общего состояния пациента.

Мутации PIK3CA: Мутации гена PIK3CA наблюдаются приблизительно у %10-20 пациентов с колоректальным раком и приводят к активации пути PI3K/AKT/mTOR.

• Алпелисиб: Известно, что мутации PIK3CA при колоректальном раке встречаются приблизительно у %10-20 пациентов. Воздействуя на путь PI3K, эти мутации способствуют росту опухолевых клеток. Алпелисиб привлекает внимание как ингибитор PI3K, направленный на эти мутации. Его эффективность изучали в различных клинических исследованиях. Например, в исследовании FAIRLANE сочетание алпелисиба и панитумумаба у пациентов с мутацией PIK3CA обеспечило частоту ответа %16, а медиана выживаемости без прогрессирования составила 5.3 месяца. В исследовании CESAR сочетание алпелисиба и цетуксимаба показало частоту ответа %13.3 и выживаемость без прогрессирования 3.7 месяца. Кроме того, в ProSpect Trial сочетание алпелисиба и иринотекана обеспечило частоту ответа %18.5, а выживаемость без прогрессирования составила 4.1 месяца.

Хотя эти результаты обнадеживают, важно подчеркнуть, что частота ответов остается низкой и необходимы дальнейшие исследования. Будущие исследования помогут более эффективно воздействовать на эти мутации. Ингибиторы mTOR: такие препараты, как эверолимус, применяют для подавления этого пути. В исследованиях ранних фаз сообщалось об ограниченной, но заметной эффективности ингибиторов PI3K и mTOR.

Амплификации и мутации MET, ALK и ROS

Амплификации, мутации и слияния протоонкогена MET связаны с неконтролируемым ростом опухолевых клеток и метастазированием. Некоторые редкие при колоректальном раке генетические изменения, особенно амплификация MET и слияния ROS1/ALK, предлагают новые мишени у пациентов с возможной резистентностью к лечению. Кризотиниб и кабозантиниб изучались как методы лечения, направленные на эти мишени.

• Кризотиниб: Эффективность кризотиниба изучали у пациентов с колоректальным раком с амплификацией MET или слияниями ROS1/NTRK. Например, в различных исследованиях фазы II частота объективного ответа на кризотиниб у пациентов с амплификацией MET варьировала в пределах %10-20. У пациентов со слияниями ROS1 или NTRK также получены обнадеживающие результаты, однако из-за редкости этих изменений при колоректальном раке крупномасштабные данные ограничены.
• Кабозантиниб: Кабозантиниб изучали у пациентов с колоректальным раком с амплификацией MET или слияниями RET/NTRK. В частности, у пациентов с амплификацией MET сообщалась частота ответа на кабозантиниб в пределах %15-25. Сходные ответы также наблюдали у пациентов со слияниями RET.

Хотя оба препарата показали эффективность в определенных подгруппах, важно подчеркнуть, что частота ответов по-прежнему ограничена и необходимы дальнейшие исследования. Эти методы предлагают персонализированные варианты лечения поздних стадий колоректального рака, направленные на конкретные мишени.

Мутация BRAF V600E

Это генетическое изменение, которое встречается приблизительно у %8-10 пациентов и обычно связано с неблагоприятным прогнозом. Мутация активирует внутриклеточные сигнальные пути, вызывая неконтролируемый рост опухолевых клеток.

• Ингибиторы BRAF: При колоректальном раке с мутацией BRAF V600E ингибиторы BRAF, особенно энкорафениб, могут быть эффективны. Однако при применении в одиночку они обычно обеспечивают ограниченный ответ, поскольку опухолевые клетки могут развивать устойчивость к лечению через альтернативные пути.
• Комбинированная терапия: Исследования показали, что ингибиторы BRAF более эффективны в сочетании с ингибиторами MEK и анти-EGFR терапией. Например, в исследовании BEACON CRC комбинация энкорафениба, биниметиниба и цетуксимаба обеспечила частоту ответа %26; сообщенная выживаемость без прогрессирования в среднем составляла 4.3 месяца. Общая выживаемость составила 9.3 месяца.

Изменения FGFR

Мутации и слияния гена рецептора фактора роста фибробластов (FGFR) редко встречаются при KRK. В этом исследовании изучалась частота мутаций FGFR2 и FGFR3 у пациентов с колоректальным раком. Мутации FGFR2 встречаются приблизительно в %5-10 случаев колоректального рака, а мутации FGFR3 — с меньшей частотой.

• Эрдафитиниб и пемигатиниб: Исследование подчеркивает, что ингибиторы FGFR могут повышать частоту ответа у некоторых пациентов, однако ответ на лечение обычно может быть кратковременным. Предполагается, что стратегии лечения, направленные на FGFR, могут стать эффективнее при комбинированной терапии и индивидуализированных подходах.

Слияния RET: Слияния гена RET редки, но при их обнаружении могут служить терапевтической мишенью.

• Селперкатиниб и пралсетиниб: Применяются как ингибиторы RET. Эффективность этих препаратов показана при солидных опухолях со слияниями RET, однако данные, относящиеся именно к колоректальному раку, ограничены.

Генетическое секвенирование опухоли нового поколения вносит важный вклад в разработку персонализированных подходов к лечению колоректального рака. Подробный анализ профиля опухоли позволяет выбрать подходящую таргетную терапию и тем самым повысить эффективность лечения. В клинической практике рутинное применение комплексных генетических тестов и соблюдение актуальных клинических рекомендаций обеспечат пациентам доступ к наилучшим вариантам лечения.

Примечание: эта информация составлена на основе научных данных и клинических исследований, доступных до октября 2023 года. При выборе лечения всегда важно применять мультидисциплинарный подход и учитывать актуальные клинические рекомендации.

Тест на микросателлитную нестабильность (MSI)

MSI — генетическое изменение, возникающее вследствие дефекта механизмов восстановления ДНК в клетках. Высокий уровень MSI может указывать на возможность лучшего ответа на иммунотерапию и быть важным фактором определения вариантов лечения.

Генетические тесты имеют ключевое значение как для оценки наследственных рисков, так и для определения молекулярного профиля опухоли. Они позволяют принимать решения о лечении и разрабатывать более целенаправленные подходы к ведению пациентов.

Для полноценной оценки рака прямой кишки при диагностике используют несколько методов. Каждый метод служит определенной цели в зависимости от особенностей заболевания; обычно для максимально точного диагноза сочетают несколько методов. Ваш врач определит наиболее подходящие для вас методы диагностики и поможет пройти этот процесс.

Тест на минимальную остаточную болезнь (MRD) и рак прямой кишки

Минимальная остаточная болезнь (MRD) означает небольшое количество раковых клеток, остающихся в организме после лечения и не обнаруживаемых стандартными методами визуализации или физикального обследования. При раке прямой кишки тест MRD — чувствительный метод молекулярного анализа, который может применяться для оценки ответа заболевания на лечение и прогнозирования риска рецидива.

Значение теста MRD при раке прямой кишки

• Оценка ответа на лечение: Тест MRD после лечения рака прямой кишки играет ключевую роль в оценке ответа на терапию. В частности, после операции и неоадъювантного лечения (химиотерапии и/или лучевой терапии) он выявляет присутствие микроскопических раковых клеток, оставшихся в организме. Положительный результат MRD показывает, что заболевание устранено не полностью, а сохранившиеся несмотря на лечение раковые клетки могут повышать риск рецидива.

• Определение риска рецидива: Тест MRD может помочь оценить риск рецидива после лечения. У пациентов с положительным MRD риск рецидива обычно выше, что может требовать дополнительных лечебных стратегий. У пациентов с отрицательным MRD риск рецидива после лечения может быть ниже. Это позволяет персонализировать клинические решения и определить стратегию наблюдения.

• Формирование лечебных стратегий:По результатам теста MRD можно разрабатывать стратегии наблюдения и вмешательства после лечения. Для пациентов с положительным MRD могут применяться дополнительные планы лечения, например дополнительная химиотерапия, лучевая терапия или таргетное лечение. Для пациентов с отрицательным MRD могут планироваться снижение интенсивности лечения или упрощение последующего наблюдения.

• Раннее вмешательство и наблюдение: Тест MRD может выявить рецидив заболевания на раннем этапе, позволяя своевременно вмешаться. Положительный MRD до появления клинических симптомов может указывать на склонность заболевания к рецидиву и дает возможность раннего вмешательства и начала лечения. Это может улучшить общий прогноз пациента.

Стадии рака прямой кишки и система стадирования TNM (степень распространения рака)

При раке прямой кишки термин stage (стадия) описывает, насколько далеко зашло заболевание и распространилось ли оно в другие части тела. Стадирование используют для определения размера опухоли, распространения в лимфатические узлы и наличия метастазов в отдаленных частях тела. Наиболее распространенная система стадирования рака прямой кишки — TNM, разработанная Американским объединенным комитетом по раку (AJCC).

Система стадирования TNM

T — Первичная опухоль

TX: Первичная опухоль не может быть оценена

T0: Нет свидетельств первичной опухоли

Tis: Карцинома in situ: инвазия в собственную пластинку слизистой оболочки

T1: Опухоль прорастает в подслизистый слой

T2: Опухоль прорастает в собственную мышечную оболочку

T3: Опухоль прорастает в подсерозный слой или в непокрытые брюшиной ткани вокруг ободочной или прямой кишки

T4: Опухоль непосредственно прорастает в другие органы или структуры и/или перфорирует висцеральную брюшину

• T4a: Опухоль перфорирует висцеральную брюшину
• T4b: Опухоль непосредственно прорастает в другие органы или структуры

N — Регионарные лимфатические узлы

NX: Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0: Метастазов в регионарных лимфатических узлах нет

N1: Метастазы в количестве от 1 до 3 регионарных лимфатических узлов

• N1a: Метастаз в 1 регионарном лимфатическом узле
• N1b: Метастазы в 2–3 регионарных лимфатических узлах
• N1c: Опухолевые депозиты (сателлитные узелки) в подсерозном слое или непокрытых брюшиной мягких тканях вокруг ободочной или прямой кишки при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах
• N2: Метастазы в 4 или более регионарных лимфатических узлах
• N2a: Метастазы в 4–6 регионарных лимфатических узлах
• N2b: Метастазы в 7 или более регионарных лимфатических узлах

Ниже показаны лимфатические узлы области прямой кишки:

M — Отдаленные метастазы

M0: Отдаленных метастазов нет

M1: Отдаленные метастазы имеются

• M1a: Метастазы ограничены одним органом (печенью, легким, яичником, нерегионарными лимфатическими узлами) без метастазов в брюшину
• M1b: Метастазы более чем в один орган
• M1c: Метастазы в брюшину независимо от наличия или отсутствия поражения органов

При раке прямой кишки категория T имеет большее прогностическое значение, чем категория N: пациенты со стадией IIIA (T1–2) имеют более высокую выживаемость, специфичную для рака прямой кишки, чем пациенты со стадиями IIA (T3), IIB (T4a) и IIC (T4b).

Стадии рака прямой кишки

Стадии рака прямой кишки обычно делят на четыре основные группы:

• Стадия I: Рак находится во внутренних слоях прямой кишки и не распространился в окружающие ткани или лимфатические узлы. Для лечения обычно может быть достаточно операции.

• Стадия II: Рак вышел за пределы стенки прямой кишки, но не распространился в близлежащие лимфатические узлы. Помимо операции могут потребоваться химиотерапия и/или лучевая терапия.

• Стадия III: Рак распространился в близлежащие лимфатические узлы, но не в отдаленные органы. Помимо операции обычно рекомендуют химиотерапию и лучевую терапию.

• Стадия IV: Рак метастазировал в отдаленные органы, например печень и легкие. Лечение обычно включает сочетание операции, химиотерапии, таргетных методов и/или иммунотерапии.

Метастатическое заболевание классифицируют как M1a, если метастазы ограничены одной областью или солидным органом, включая лимфатические узлы вне зоны регионарного дренажа первичной опухоли. M1b используют при распространении метастазов в несколько отдаленных областей или солидных органов, исключая перитонеальный карциноматоз. У пациентов с метастазами в брюшину выживаемость без прогрессирования (PFS) и общая выживаемость (OS) короче, чем у пациентов без поражения брюшины.

Значение стадирования для лечения

Стадия играет ключевую роль в выборе лечения.

• Ранние стадии (стадии I и II): Операция обычно является основным методом лечения и у некоторых пациентов может быть радикальной, то есть обеспечивающей полное выздоровление. Дополнительно могут применяться химиотерапия или лучевая терапия.
• Промежуточная стадия (стадия III): Операцию обычно сочетают с системными методами лечения (химиотерапией, лучевой терапией).
• Поздняя стадия (стадия IV): Лечебный подход более сложен и ориентирован на системные методы (химиотерапию, таргетную терапию, иммунотерапию), а иногда и хирургические вмешательства.

Таким образом, стадирование играет жизненно важную роль в планировании лечения рака прямой кишки и прогнозировании исхода для пациента. Лечение индивидуализируют для каждого пациента и определяют по результатам стадирования. Стадирование также включает исследование образца ткани (биопсии), взятого для определения степени злокачественности опухоли. Опухоли низких стадий склонны медленно расти и распространяться. Напротив, опухоли поздних стадий быстро растут и распространяются, поэтому может потребоваться более интенсивное лечение.

Варианты лечения рака прямой кишки

Место и роль хирургии при раке прямой кишки

Хирургия обычно является основой лечения рака прямой кишки. Цель операции — полностью удалить опухоль и окружающие ткани. При ранних стадиях хирургическое лечение повышает вероятность выздоровления и снижает риск распространения заболевания. Роль хирургии зависит от типа и стадии опухоли, а также общего состояния пациента. При выборе хирургического метода врачу необходимо знать, насколько близко опухоль расположена к анусу. Это помогает определить вид операции; также важно оценить, распространилась ли опухоль в анальный сфинктер — мышечную структуру, препятствующую выходу кала во время опорожнения кишечника.

Виды и методы операций при раке прямой кишки

• Полипэктомия и местное иссечение: Некоторые ранние формы рака прямой кишки и большинство полипов можно удалить при колоноскопии. Колоноскопия — процедура с использованием длинной гибкой трубки с небольшой видеокамерой на конце, которую вводят через анус в прямую кишку. Рак вместе с полипом удаляют, срезая у основания, напоминающего ножку гриба. Обычно это выполняют проволочной петлей, которая электрическим током отделяет полип от стенки прямой кишки. Если выявленный рак ограничен полипом и опухоль не обнаружена по краям хирургического удаления, местное иссечение чаще всего считают достаточным, а пациента берут под клиническое наблюдение. Однако если опухоль сохраняется на хирургическом крае полипа и заболевание относится к высокому риску, пораженный участок прямой кишки удаляют более обширной операцией.
• Лапароскопическая хирургия при раке прямой кишки: Лапароскопическая хирургия — малоинвазивный подход, выполняемый через небольшие разрезы. Этот метод связан с более быстрым восстановлением и меньшей болью.
• Открытая хирургия при раке прямой кишки: При традиционном хирургическом подходе выполняют более крупный разрез. В некоторых случаях этот метод позволяет удалить опухоль в пределах более обширной области.
• Трансанальная хирургия при раке прямой кишки: Этот метод, применяемый при ранних опухолях, предусматривает непосредственное удаление опухоли из прямой кишки.

Такой хирургический метод может применяться для удаления рака прямой кишки ранней стадии (стадии I). Процедура TAE выполняется через анальный канал и не требует разреза на животе. Ее проводят под местной анестезией; пациент во время процедуры остается в сознании. При этой операции рассекают все слои стенки прямой кишки и удаляют рак вместе с окружающей здоровой тканью. Поскольку лимфатические узлы во время такой операции не удаляют, после нее могут рекомендовать лучевую терапию и/или химиотерапию в зависимости от признаков распространения рака.

• Трансанальная эндоскопическая микрохирургия (TEM): Метод может применяться, когда ранние опухоли расположены выше в прямой кишке и недоступны для стандартной трансанальной резекции. Через анус в прямую кишку вводят специально разработанное увеличивающее устройство и точно выполняют трансанальную резекцию. Эта операция требует специального оборудования и подготовки.
• Передняя резекция (низкая передняя резекция = LAR): Пациентам с раком прямой кишки CT2-4 и нормально функционирующим аноректальным сфинктером может быть рекомендована низкая передняя резекция (LAR) для сохранения функции сфинктера. При этой операции через несколько небольших разрезов на животе удаляют пораженную раком область, окружающую нормальную ткань и лимфатические узлы. Затем ободочную кишку снова соединяют с оставшейся прямой кишкой, что позволяет обойтись без постоянной колостомы.
• Колоанальный анастомоз: При раке нижнего отдела прямой кишки, особенно стадий II и III, может потребоваться полное удаление прямой кишки. Ободочную кишку соединяют с анусом (колоанальный анастомоз), обеспечивая обычную дефекацию. Иногда во время этой процедуры создают толстокишечный J-образный резервуар или выполняют колопластику, чтобы сформировать место для накопления кала. 
• Брюшно-промежностная резекция (APR): Эта операция более обширна, чем LAR, и рекомендуется при поражении анального сфинктера. При APR удаляют прямую кишку, анус и окружающие ткани, включая мышцу сфинктера. В таком случае необходима постоянная колостома: конец кишечника выводят на нижнюю часть живота, и кал поступает в прикрепленный к животу калоприемник.
• Экзентерация таза: У пациентов с раком прямой кишки T4 (когда рак прорастает также в соседние органы) без метастазов операция, при которой удаляют не только прямую кишку, но и соседние органы, пораженные раком, называется экзентерацией таза. Это большая операция, и восстановление может быть весьма длительным.
• Отводящая колостома: У некоторых пациентов с распространенным раком прямой кишки, вызывающим ее непроходимость, может выполняться операция для устранения закупорки. В таком случае пораженную раком часть прямой кишки не удаляют, а верхнюю часть ободочной кишки соединяют со стомой, сформированной на коже.
• Возможные побочные эффекты операции: Побочные эффекты хирургии зависят от объема операции и общего состояния пациента. После операции могут возникнуть кровотечение, инфекция и образование тромбов. Недостаточное заживление соединений кишечника, хотя и редко, может привести к серьезным осложнениям.
• Колостома или илеостома: Некоторым пациентам может потребоваться временная или постоянная колостома либо илеостома. Это может требовать определенных изменений образа жизни. Специально подготовленные медсестры по уходу за стомой могут помочь пациентам и направить их в необходимые группы поддержки. 

Что такое неоадъювантная терапия при раке прямой кишки и с какой целью она проводится?

Неоадъювантная терапия — лечение, проводимое до операции. Его применяют для уменьшения опухоли, повышения эффективности хирургического вмешательства и контроля раковых клеток до их распространения. У части пациентов оно также способствует сохранению прямой кишки.

Стратегии лечения до операции

• Неоадъювантная химиолучевая терапия: Сочетание химиотерапии и лучевой терапии применяют для уменьшения опухоли и повышения пригодности к операции. Такое лечение может уменьшить размер опухоли и улучшить хирургические результаты.
• Химиотерапия: Это применение препаратов, уничтожающих раковые клетки или препятствующих их росту. Неоадъювантная химиотерапия уменьшает опухоли и может повысить вероятность успешной операции.
• Лучевая терапия: Высокоэнергетическое излучение уничтожает раковые клетки. Неоадъювантная лучевая терапия может помочь уменьшить опухоль и подготовить ее к операции. Ее часто используют вместе с химиотерапией. Хотя возможен короткий курс, нередко предпочитают длительное лечение: совместное применение с химиотерапией в течение 6 недель.
• Неоадъювантная химиолучевая терапия (совместное применение химиотерапии и лучевой терапии): Неоадъювантная химиолучевая терапия включает как химиотерапию, так и лучевую терапию. Такое сочетание может эффективно уменьшить опухоль и обеспечить лучший результат хирургического лечения. Эти предоперационные неоадъювантные методы дают преимущества за счет уменьшения опухоли и снижения риска метастазирования. Однако химиолучевая терапия также может сопровождаться побочными эффектами и риском осложнений. Поэтому важно наблюдать за пациентом.

Подходы к лечению локализованного и местнораспространенного рака прямой кишки

При лечении рака прямой кишки заболевание по его профилю рассматривают в двух основных группах: MSI high и MSI-стабильное. Лечебные стратегии в этих группах отличаются. Ниже подробно рассмотрены доли обеих групп и подходы к лечению.

Пациенты с раком прямой кишки MSI-High (высокая микросателлитная нестабильность)

MSI-high (MSI-H) означает высокую степень нестабильности микросателлитных участков в раковых клетках. Это свойство наблюдается приблизительно у %10-15 пациентов с раком прямой кишки. Пациенты с MSI-high составляют подгруппу, опухоли которой на генетическом уровне обладают потенциалом усиления иммунного ответа. Иммунотерапия: для пациентов с MSI-high она является важным вариантом лечения. Такие методы иммунотерапии, как ингибиторы PD-1 или PD-L1, могут быть весьма эффективными при опухолях MSI-high.

Пациенты с раком прямой кишки MSI-стабильным (микросателлитная стабильность)

Пациенты с MSI-стабильным заболеванием имеют раковые клетки со стабильными микросателлитными участками. Эта группа составляет приблизительно %85-90 пациентов с раком прямой кишки.

При локализованном (стадия 2) и местнораспространенном (стадия 3) раке, выявленном в среднем и особенно нижнем отделе прямой кишки, у пациентов с MSI-стабильным заболеванием широко применяют неоадъювантную химиолучевую терапию. Ее используют для уменьшения опухоли и повышения успешности предоперационного лечения.

Показатель уменьшения размеров опухоли при неоадъювантной химиолучевой терапии местнораспространенного рака прямой кишки может варьировать в пределах %70-80, что может повысить успешность последующей операции.

Лечебные стратегии

Сочетания химиотерапии и лучевой терапии более эффективны у пациентов с MSI-стабильным заболеванием. У отвечающих на лечение пациентов они повышают вероятность хирургического удаления опухоли, особенно при ее расположении в дистальном, то есть нижнем, отделе прямой кишки. Одновременно у части пациентов — почти у трети — они обеспечивают полное выздоровление и повышают долю избавившихся от заболевания без операции.

Операция и послеоперационное лечение

После операции в качестве дополнительного лечения может применяться адъювантная химиотерапия. Ее используют для снижения риска повторного возникновения заболевания; показатель успешности составляет около %60-70.

Подходы к лечению рака прямой кишки заметно отличаются в зависимости от статуса микросателлитной нестабильности. У пациентов с MSI-high ведущую роль играет иммунотерапия, для которой наблюдалась высокая частота ответов. У пациентов с MSI-стабильным заболеванием к стандартным методам относятся неоадъювантная химиолучевая терапия и операция. Для успешных результатов в обеих группах необходимо применять персонализированные подходы, соответствующие особенностям заболевания.

Тотальная неоадъювантная терапия (TNT) при раке прямой кишки

Ее можно определить как совместное применение химиотерапии, лучевой терапии и других методов в рамках установленного протокола. TNT — подход, при котором сочетают химиотерапию и лучевую терапию. Такое лечение направлено на эффективное уменьшение опухоли и снижение риска рецидива после операции.

Лучевая терапия (облучение) у пациентов с раком прямой кишки

В этом разделе рассмотрены методы лучевой терапии, оборудование и контроль побочных эффектов.

Лучевая терапия при раке прямой кишки: Цель лучевой терапии — уничтожение раковых клеток с помощью высокоэнергетического излучения. Излучение повреждает ДНК, препятствуя делению и размножению раковых клеток. Лучевую терапию обычно применяют для ограничения роста опухолей и облегчения симптомов. При раке прямой кишки она играет важную роль в местном контроле заболевания и повышении успешности лечения. В лечении рака прямой кишки облучение обычно используют для уменьшения опухоли, обеспечения ее местного контроля перед операцией или уничтожения оставшихся микроскопических раковых клеток после операции.

Планирование лечения: Перед лучевой терапией пациента подробно обследуют с помощью методов визуализации, таких как КТ (компьютерная томография) или МРТ (магнитно-резонансная томография). Это необходимо для определения области облучения и защиты здоровых тканей.

Симуляция: Этап симуляции при планировании лечения включает фиксацию пациента в правильном положении на лечебном столе и точную разметку областей облучения. На этом этапе могут использоваться индивидуальные маски или устройства иммобилизации.

Проведение лечения: Лучевую терапию обычно проводят 5 дней в неделю на протяжении определенного периода, например 5-6 недель. Каждый сеанс длится несколько минут; пациент во время лечения не испытывает боли.

Методы и оборудование, применяемые в лучевой терапии: При лечении рака прямой кишки могут применяться разные методы лучевой терапии и различные устройства. Различия между ними важны с точки зрения способа лечения и комфорта пациента.

Дистанционная (внешняя) лучевая терапия: Линейный ускоритель (LINAC) — наиболее часто используемое устройство для дистанционной лучевой терапии. Он генерирует высокоэнергетические рентгеновские лучи, направленные на область рака. Линейный ускоритель обеспечивает точное фокусирование излучения на опухоли, минимизируя повреждение окружающих здоровых тканей.

Лучевая терапия с модуляцией интенсивности (IMRT): IMRT — метод точной настройки дозы излучения в соответствии с формой опухоли. Его применяют для уменьшения вредного воздействия излучения на здоровые ткани.

Лучевая терапия под визуальным контролем (IGRT): IGRT — метод, при котором положение опухоли во время лечения подтверждается с помощью визуализации в реальном времени. Учитывая движения опухоли (например, при дыхании), этот метод повышает точность облучения.

Внутренняя лучевая терапия (брахитерапия): При этом методе радиоактивные источники помещают непосредственно в опухоль или рядом с ней. Брахитерапия обычно может проводиться с низкой или высокой мощностью дозы и применяется прежде всего для защиты здоровых тканей, окружающих опухоль.

Различия между аппаратами: Линейные ускорители (LINAC) и IMRT позволяют точно направлять облучение с учётом формы и расположения опухоли. Эти аппараты используются для распределения дозы облучения с максимальным контролем опухоли и минимальными побочными эффектами. Лучевая терапия с визуальным контролем в реальном времени (IGRT) повышает точность лечения, используя методы визуализации в реальном времени для подтверждения положения опухоли во время лечения. Эта возможность особенно важна, когда опухоль подвижна.

Продолжительность лечения и количество сеансов: При раке прямой кишки часто применяется дистанционная лучевая терапия. Её часто проводят одновременно с химиотерапией, чтобы до операции полностью устранить опухоль либо уменьшить её и повысить успешность операции, а после операции у пациентов группы риска снизить вероятность регионарного рецидива, то есть улучшить локальный контроль.

Брахитерапия обычно требует меньшего количества сеансов и меньше повреждает здоровые ткани вокруг опухоли.

Короткий курс лучевой терапии (SCRT) и традиционная длительная лучевая терапия при лечении рака прямой кишки: доза, продолжительность, побочные эффекты и эффективность

Среди методов лучевой терапии, используемых при лечении рака прямой кишки, выделяют короткий курс лучевой терапии (SCRT) и традиционный длительный курс. Эти два подхода различаются по режимам дозирования, продолжительности лечения, эффективности и профилю побочных эффектов.

Короткий курс лучевой терапии (SCRT) означает проведение высокодозного облучения за короткий промежуток времени и обычно используется перед операцией при лечении рака прямой кишки.

Доза и продолжительность короткого курса лучевой терапии

Обычно он включает суммарную дозу 25 Gy, вводимую по 5 Gy в день в течение 5 дней. Общая продолжительность лечения составляет 5 дней, что позволяет быстро завершить курс. Этот метод часто выбирают перед операцией, чтобы уменьшить опухоль и повысить успешность хирургического вмешательства. Побочные эффекты короткого курса лучевой терапии обычно возникают в ближайшее время и чаще всего бывают лёгкими или умеренными. К ним относятся проктит, возникающий вследствие раздражения слизистой оболочки прямой кишки облучением, диарея, боль в животе и лёгкие кожные реакции. В отдалённом периоде возможны такие осложнения, как фиброз тканей таза и нарушения половой функции. Однако из-за небольшой продолжительности лечения эти побочные эффекты обычно более ограничены.

Традиционная длительная лучевая терапия означает более продолжительное облучение в меньших дозах и обычно используется как альтернатива короткому курсу. Как правило, её проводят с дозами 1.8-2 Gy/фракцию до суммарной дозы 45-50.4 Gy. Лечение обычно длится 5-6 недель, что означает более продолжительный лечебный процесс. Этот метод может применяться как в неоадъювантном (до операции), так и в адъювантном (после операции) режиме.

Среди ранних побочных эффектов могут наблюдаться более выраженные желудочно-кишечные симптомы (диарея, проктит), мочевые симптомы (жжение и боль при мочеиспускании, частое мочеиспускание) и кожные реакции. Из-за длительности лечения эти побочные эффекты могут накапливаться со временем и влиять на качество жизни пациента. К отдалённым побочным эффектам относятся фиброз здоровых тканей в области таза (уплотнение тканей), нарушения половой функции, хронические изменения работы кишечника и, в редких случаях, остеорадионекроз.

Ответ опухоли и частота полного патологического ответа

Длительная химиолучевая терапия, особенно при местнораспространённом раке прямой кишки, повышает успешность хирургического вмешательства, уменьшая опухоль и её инвазию в окружающие ткани. После химиолучевой терапии частота полного патологического ответа (pCR) может быть выше, что может улучшать показатели долгосрочной выживаемости пациентов.

Короткий курс лучевой терапии и длительная химиолучевая терапия — эффективные методы облучения, используемые при лечении рака прямой кишки. Короткий курс обеспечивает быстрое лечение путём введения высокой дозы облучения за короткое время, тогда как длительная химиолучевая терапия с меньшими дозами и большей продолжительностью может обеспечивать более высокий локальный контроль и частоту полного патологического ответа. Выбор лечения должен определяться общим состоянием пациента, стадией опухоли, планом операции и личными предпочтениями пациента. Клинические исследования показывают, что оба подхода обладают высокой эффективностью и переносимым профилем побочных эффектов в соответствующих группах пациентов. Решения о лечении должны приниматься совместно многопрофильной командой с учётом индивидуальных факторов пациента.

Наиболее важные проблемы во время и после лучевой терапии и их устранение

Во время и после лучевой терапии могут возникать различные побочные эффекты. Они могут различаться в зависимости от таких факторов, как доза облучения, продолжительность лечения и общее состояние здоровья пациента.

Кожные реакции (ожоги и раздражение)

Лучевая терапия может вызывать покраснение, сухость, шелушение кожи и чувство жжения. Кожные реакции обычно ограничиваются зоной облучения и могут появляться через несколько недель после начала лучевой терапии. Лёгкие кожные реакции обычно можно контролировать с помощью увлажняющих кремов и бережного ухода за кожей. В более тяжёлых случаях могут потребоваться стероидные кремы или специальные повязки.

Проблемы с кишечником и мочевым пузырём (диарея и изменения работы кишечника)

Лучевая терапия, воздействуя на слизистую оболочку кишечника (его поверхностный покров), может вызывать диарею, боль в животе и учащение дефекации.

Раздражение мочевого пузыря (цистит)

Раздражение слизистой оболочки мочевого пузыря (его поверхностного покрова) вследствие облучения может вызывать частое мочеиспускание и чувство жжения при мочеиспускании.

При диарее могут рекомендоваться изменения питания (употребление продуктов с низким содержанием клетчатки) и противодиарейные препараты. При раздражении мочевого пузыря можно применять обильное питьё и лекарства, облегчающие боль в мочевом пузыре.

Утомляемость и снижение энергии

Лучевая терапия может влиять на энергетические запасы организма, вызывая общую утомляемость и слабость. Для борьбы с утомляемостью рекомендуются регулярные лёгкие физические упражнения, достаточный сон и сбалансированное питание. Кроме того, пациенты могут лучше распределять свои силы, планируя повседневные занятия.

Фиброз тканей таза, спайки и их причины

Облучение может вызывать фиброз и спайки в тканях таза, что может приводить к боли при дефекации и нарушениям половой функции. Для лечения фиброза и спаек могут потребоваться физиотерапия, специальные упражнения и, при необходимости, хирургическое вмешательство.

Лучевая терапия — важный метод лечения рака прямой кишки, улучшающий контроль опухоли и способствующий успешности операции. Однако лечение побочных эффектов, возникающих во время и после терапии, имеет большое значение для сохранения качества жизни пациентов. Взаимодействие пациентов с многопрофильной командой во время и после лучевой терапии может улучшить результаты лечения и качество жизни.

Химиотерапия при раке прямой кишки

Химиотерапия — использование лекарств, уничтожающих раковые клетки или препятствующих их росту. Некоторые химиотерапевтические препараты, используемые при раке прямой кишки:

5-FU (5-фторурацил), лейковорин, оксалиплатин, капецитабин, иринотекан, регорафениб, трифлуридин/типирацил, бевацизумаб.

Химиотерапевтические препараты обычно применяют в комбинации, что может повышать эффективность лечения.

Побочные эффекты химиотерапии при раке прямой кишки и их лечение

Химиотерапия может вызывать такие побочные эффекты, как тошнота, рвота, выпадение волос, ослабление иммунной системы и язвы во рту. Эти побочные эффекты обычно поддаются контролю, и во время лечения их можно облегчать с помощью поддерживающей терапии.

• Иммунотерапия: Иммунотерапия стимулирует иммунную систему распознавать и уничтожать раковые клетки. Она проводится с использованием антител, специфичных к раковым клеткам, или препаратов, активирующих иммунную систему. Иммунотерапия особенно эффективна при локализованном или местнораспространённом раке прямой кишки с определёнными генетическими особенностями, обозначаемыми как dMMR или MSI-high. Исследования показали, что при лечении рака прямой кишки определённые иммунотерапевтические средства обладают высокой эффективностью у пациентов с dMMR и/или MSI-high-положительным раком прямой кишки.
• Таргетная терапия (молекулярные мишени и препараты): Таргетные препараты действуют на специфические молекулярные мишени раковых клеток. Таргетная терапия, используемая при раке прямой кишки, может быть направлена на определённые генетические изменения или молекулярные мишени, присутствующие в опухолях.

Персонализированные подходы к лечению

Персонализированное лечение включает лечебные стратегии, адаптированные к генетическому профилю пациента, особенностям опухоли и другим индивидуальным факторам. Такой подход может повышать эффективность лечения и уменьшать побочные эффекты. Персонализированные подходы включают наиболее подходящие методы лечения, определяемые с помощью генетических тестов и биомаркеров.

Длительная неоадъювантная химиолучевая терапия (LCCRT) при раке прямой кишки

Это метод лечения, используемый при раке прямой кишки. Его проводят, чтобы уменьшить опухоль и сделать её пригодной для операции. LCCRT включает как лучевую терапию (лечение облучением), так и химиотерапию (лекарственное лечение).

План длительной лучевой терапии при раке прямой кишки

Лучевая терапия: проводятся сеансы лучевой терапии в течение 5-6 недель. Суммарная доза составляет 45-54 Gy и обычно вводится 5 дней в неделю (по будням) в виде 25-28 сеансов.

Химиотерапия во время длительной лучевой терапии при раке прямой кишки: используется препарат капецитабин. Его вводят пять дней в неделю, каждый день в дозе 825 mg/m².

Цель лечения

Уменьшить раковую ткань (снизить стадию опухоли) и обеспечить возможность полного удаления опухоли во время операции (резекция R0). У некоторых пациентов после лечения может наблюдаться полный ответ, и в этом случае может быть достигнут «полный клинический ответ (cCR)».

Кому подходит длительная неоадъювантная химиолучевая терапия при раке прямой кишки?

Пациенты с показателем общего функционального состояния (PS) 2: LCCRT может быть предпочтительна для пациентов с худшим общим состоянием здоровья.

Пациенты старше 70 лет: LCCRT может применяться у пациентов старше 70 лет, однако необходимо учитывать такие факторы, как возрастная токсичность и приверженность лечению. В этом случае можно провести LCCRT и выполнить повторную оценку.

Это лечение можно проводить как перед операцией, так и после неё с адъювантной, то есть профилактической, целью — для снижения риска рецидива заболевания. В эту группу входят пациенты с высоким риском рецидива после операции (большой объём опухоли, поражение лимфатических узлов и/или положительный край резекции). Если у пациента имеется только положительный CRM (положительный край резекции) и отсутствуют другие неблагоприятные рентгенологические или гистологические признаки, LCCRT может быть подходящим вариантом лечения.

План лечения определяется многопрофильной командой в зависимости от состояния пациента, его возраста, общего состояния здоровья и других факторов риска. Команда решает, является ли LCCRT наиболее подходящим вариантом.

Что такое тотальная неоадъювантная терапия (TNT) при раке прямой кишки?

Тотальная неоадъювантная терапия — инновационный метод, используемый при лечении рака прямой кишки. TNT направлена на уменьшение опухоли и улучшение результатов лечения путём комплексного лечения заболевания до хирургического вмешательства. Этот подход включает сочетание лучевой терапии (лечения облучением) и химиотерапии (лекарственного лечения).

TNT при раке прямой кишки приобрела научное и клиническое значение по различным причинам: TNT обеспечивает агрессивное лечение на ранних стадиях рака прямой кишки. Цель этого лечения — полностью уничтожить опухоль и сохранить пациенту прямую кишку, то есть анальную область, которую он потерял бы при операции. У пациентов, у которых это невозможно, метод позволяет оперировать опухоль меньшего размера и одновременно может снижать риск последующего рецидива, уничтожая невидимое микрометастатическое заболевание, распространившееся по организму во время формирования опухоли.

Стратегии сохранения органа при раке прямой кишки

TNT может поддерживать стратегии сохранения органа у некоторых пациентов. Например, предлагая возможность отказаться от операции пациентам, достигшим полного патологического ответа (pCR), она может позволить избежать ненужного хирургического вмешательства и помочь сохранить орган. Это может улучшать качество жизни пациентов и уменьшать послеоперационные осложнения.

Эффективность у пациентов с раком прямой кишки высокого риска

TNT выделяется как эффективный вариант лечения пациентов с раком прямой кишки высокого риска. При крупных и дистально расположенных опухолях сочетание химиотерапии и лучевой терапии может помогать контролировать заболевание.

Улучшение результатов лечения рака прямой кишки

В клинических исследованиях показано, что протоколы TNT дают успешные результаты. В частности, исследования RAPIDO и PRODIGE-23 продемонстрировали, что TNT повышает успешность лечения заболевания и снижает частоту отдалённых метастазов. 

Исследование RAPIDO

В исследовании RAPIDO новый метод лечения, применённый у пациентов с раком прямой кишки высокого риска, дал лучшие результаты по сравнению со стандартным лечением. При этом новом методе показатель успешности лечения заболевания у пациентов снизился на %23.7, а риск отдалённых метастазов — на %20. Кроме того, при этом лечении частота полного исчезновения опухолей достигла %28, то есть многие пациенты в результате лечения полностью избавились от опухоли.

Исследование PRODIGE-23

В исследовании PRODIGE-23 сравнивались два разных метода лечения. У пациентов, получивших новый метод лечения, доля оставшихся без заболевания составила %75.7 по сравнению с пациентами, получавшими стандартное лечение. У получавших стандартное лечение этот показатель составлял %68.5. Таким образом, новый метод лечения повысил вероятность того, что пациенты останутся без заболевания.

Возникающие проблемы со здоровьем и процесс восстановления

TNT обладает потенциалом снижения послеоперационной заболеваемости. Высокий риск осложнений после частичной или тотальной мезоректальной эксцизии может быть уменьшен за счёт эффективного применения TNT. Это может благоприятно влиять на процесс восстановления пациентов.

TNT считается важным достижением в лечении рака прямой кишки. Этот комплексный метод направлен на уменьшение опухоли, снижение риска рецидива и обеспечение возможности сохранения органа. Научно подтверждённые успехи TNT позволяют рассматривать её как важный вариант лечения рака прямой кишки.

Применение тотальной неоадъювантной терапии при раке прямой кишки

1. Стандартный неоадъювантный протокол

Химиотерапия: Сначала в течение 12 недель проводят химиотерапию FOLFOX (5-фторурацил, лейковорин и оксалиплатин) или FOLFIRINOX (5-фторурацил, лейковорин, оксалиплатин и иринотекан).

Лучевая терапия: после химиотерапии проводят лучевую терапию в течение 5-6 недель (25-28 сеансов).

Отдых: После лучевой терапии пациент отдыхает 6-8 недель.

Оценка: Если после лечения достигнут полный ответ, пациента наблюдают. Если полный ответ не получен, планируют хирургическое вмешательство.

Последующее лечение: Если достигнут полный ответ, наблюдение продолжается; в противном случае после операции в течение 6 месяцев проводят системное лечение (химиотерапию).

2. Альтернативный неоадъювантный протокол

Короткий курс лучевой терапии: в начале лечения проводят высокодозный короткий курс лучевой терапии в течение 5 дней.

Химиотерапия: через 11-18 дней после лучевой терапии проводят химиотерапию в течение 18 недель.

Оценка: если через 2-4 недели после окончания химиотерапии достигнут полный ответ, пациента наблюдают. Если полный ответ не получен, проводят дополнительную лучевую терапию.

Тотальная неоадъювантная терапия — предпочтительный подход к лечению рака прямой кишки, особенно у пациентов с опухолями большого объёма и дистальной локализации, которые не являются dMMR (mismatch repair deficient — дефицит репарации ошибочно спаренных оснований) и MSI-high (высокая микросателлитная нестабильность).

Кому при раке прямой кишки предпочитают стандартную химиолучевую терапию?

Варианты неоадъювантного лечения: тотальная неоадъювантная терапия (TNT) — широко применяемый метод лечения, направленный на уменьшение опухоли и улучшение результатов лечения. Однако в некоторых группах пациентов вместо TNT может быть предпочтительна стандартная химиолучевая терапия. Эти группы:

Пациенты с худшим общим состоянием здоровья

Функциональное состояние (PS) 2 или выше

Стандартная химиолучевая терапия может быть предпочтительна у пациентов с худшим общим состоянием здоровья или функциональным состоянием. Эти пациенты могут не переносить более агрессивные протоколы TNT.

Пожилые пациенты: пациенты старше 70 лет

У пациентов старше 70 лет могут возникать возрастные проблемы с побочными эффектами лечения и его переносимостью. В этом случае стандартная химиолучевая терапия может обеспечивать меньший риск побочных эффектов и лучший профиль переносимости. Однако возрастной порог не является абсолютным, и необходимо учитывать общее состояние здоровья пациента.

Пациенты с положительным CRM (при наличии только этого фактора риска)

Положительный CRM (Circumferential Resection Margin — циркулярный край резекции), но отсутствие других неблагоприятных признаков: у пациентов с положительным CRM иногда может подходить стандартная химиолучевая терапия, особенно если отсутствуют другие серьёзные неблагоприятные рентгенологические или гистологические признаки. Однако пациентам с положительным CRM может быть рекомендована TNT; стандартная химиолучевая терапия может быть альтернативным вариантом для этих пациентов.

Риск побочных эффектов и проблемы с переносимостью

Интенсивные и длительные схемы TNT могут сопровождаться высоким риском побочных эффектов у некоторых пациентов. Стандартная химиолучевая терапия может быть более подходящей с точки зрения уменьшения побочных эффектов.

Стандартная химиолучевая терапия используется как альтернатива у пациентов, которым тотальная неоадъювантная терапия не может быть проведена или для которых она не является предпочтительной. Общее состояние здоровья пациента, возраст, переносимость побочных эффектов и конкретные особенности заболевания — важные факторы, влияющие на выбор лечения. Для каждого пациента лечебный подход определяется после оценки многопрофильной командой.

Значение сохранения прямой кишки при раке прямой кишки

При раке дистального отдела прямой кишки сохранение прямой кишки имеет большое значение как для лечения, так и для качества жизни пациента. Оно означает сохранение способности пациента опорожнять кишечник естественным путём в течение оставшейся жизни без калоприёмника на животе. Вот некоторые важные аспекты этой темы:

1. Сохранение качества жизни: Сохранение прямой кишки непосредственно влияет на качество жизни пациента. Особенно при опухолях нижнего отдела прямой кишки её хирургическое удаление может существенно нарушать контроль дефекации, и пациенту может потребоваться колостома (установка калоприёмника на брюшной стенке). Колостома может отрицательно влиять на социальное и психологическое состояние пациента, поэтому сохранение прямой кишки способствует поддержанию высокого качества жизни.
2. Функциональные результаты: Сохранение прямой кишки позволяет по возможности сохранить функции прямой кишки и анального канала. После удаления прямой кишки сохранить функцию анального сфинктера может быть трудно, что может приводить к проблемам с дефекацией. Сохранение прямой кишки обеспечивает поддержание анальной континенции (способности ануса удерживать кал) и повышает вероятность сохранения привычного режима дефекации у пациентов.
3. Онкологические результаты: Сохранение прямой кишки связано с онкологической успешностью. Особенно при ранних стадиях рака достаточное удаление опухоли и сохранение прямой кишки могут снижать риск рецидива заболевания и улучшать отдалённые результаты. Однако, поскольку необходимо полностью удалить опухоль и предотвратить распространение рака, объём и методы операции должны тщательно оцениваться.
4. Психологическое и социальное влияние: Сохранение прямой кишки важно для психологического благополучия и социальной интеграции пациента. Необходимость колостомы и проблемы с контролем дефекации могут влиять на социальную жизнь и психологическое состояние пациентов. Сохранение прямой кишки может уменьшать такие негативные последствия и положительно влиять на социальное и психологическое благополучие пациентов.

При раке дистального отдела прямой кишки (её нижней конечной части, прилегающей к анусу) сохранение прямой кишки является важной целью лечения. Такой подход повышает качество жизни, улучшает функциональные результаты и сохраняет психологическое и социальное благополучие пациентов. Современные методы лечения и хирургические техники направлены на обеспечение онкологической успешности одновременно с возможностью сохранения прямой кишки.

На что следует обращать внимание пациенту во время химиолучевой терапии рака прямой кишки?

Химиолучевая терапия при лечении рака прямой кишки означает совместное применение химиотерапии и лучевой терапии и особенно часто выбирается при местнораспространённом раке прямой кишки. Этот процесс лечения может быть физически и эмоционально тяжёлым для пациентов. Поэтому во время химиолучевой терапии пациентам следует обращать внимание на некоторые важные моменты.

• Соблюдение плана лечения и посещение назначенных приёмов: Химиолучевая терапия обычно состоит из лучевой терапии 5 дней в неделю и сеансов химиотерапии через определённые промежутки времени. Соблюдение плана лечения имеет критически важное значение для его эффективности. Пациенты должны вовремя приходить на все назначенные приёмы и полностью соблюдать график лечения. При любых изменениях или задержках в ходе лечения пациентам необходимо постоянно поддерживать связь с лечебной командой. Это важно для лечения возможных побочных эффектов и надлежащего хода терапии.
• Контроль побочных эффектов: Химиолучевая терапия может приводить к побочным эффектам как химиотерапии, так и лучевой терапии. Их контроль помогает сделать процесс лечения более комфортным.
• Кожные реакции: В зоне облучения могут возникать покраснение, раздражение кожи и чувство жжения. Пациенты должны поддерживать кожу чистой и сухой, использовать рекомендованные врачом средства ухода и избегать тесной одежды, которая может раздражать кожу.
• Желудочно-кишечные побочные эффекты (желудок, кишечник и печень): Химиотерапия и лучевая терапия могут вызывать диарею, тошноту, рвоту и раздражение прямой кишки. Пациенты должны соблюдать рекомендованный врачом план питания и пить достаточно воды. Употребление легко перевариваемых продуктов с низким содержанием клетчатки может помогать уменьшать желудочно-кишечные побочные эффекты.
• Утомляемость: Во время лечения многие пациенты испытывают утомляемость. Поэтому важно уделять внимание отдыху, достаточно спать для поддержания уровня энергии и отдыхать, когда возникает чувство усталости.
• Показатели крови: Химиотерапия может воздействовать на клетки крови, что может повышать риск инфекции или кровотечения. Пациенты должны регулярно сдавать анализы крови и обсуждать результаты со своими врачами. Особенно при появлении лихорадки, кровотечения или признаков инфекции они должны немедленно обратиться к врачу.
• Питание и употребление жидкости: Во время лечения здоровое и сбалансированное питание поддерживает процесс восстановления организма. Важно употреблять продукты, богатые белком (мясо, рыбу, яйца, молочные продукты), и овощи. Также необходимо следить за достаточным поступлением калорий, а при недостаточности питания следует рассмотреть пищевые добавки. Употребление достаточного количества воды помогает организму освобождаться от токсинов и предотвращает обезвоживание, которое может возникать во время лечения. Пациенты должны пить не менее 8-10 стаканов воды в день и стараться пить воду до появления чувства жажды.
• Физическая активность и упражнения: Регулярные лёгкие упражнения (например, ходьба или йога) могут помогать справляться с утомляемостью и улучшать общее состояние здоровья. Однако пациентам не следует чрезмерно нагружать себя, а программу упражнений нужно определять после консультации с врачом.
• Психологическая поддержка и психическое здоровье: Процесс химиолучевой терапии может быть тяжёлым как физически, так и эмоционально. Получение психологической поддержки в этот период может помогать справляться со стрессом и тревогой. Пациенты могут рассмотреть возможность встречи с психотерапевтом или консультантом, участия в группах поддержки либо расслабляющих занятий, например медитации.
• Поддержка семьи и друзей: Эмоциональная поддержка семьи и друзей может помогать пациентам сохранять хорошее настроение. Пациентам не следует стесняться делиться чувствами с близкими и просить поддержки, когда она необходима.
• Рецептурные лекарства и добавки: Во время лечения необходимо регулярно принимать назначенные врачом лекарства. Перед применением любых витаминов, растительных добавок или безрецептурных препаратов, которые могут взаимодействовать с химиотерапией или лучевой терапией, пациенты обязательно должны проконсультироваться со своими врачами.
• Наблюдение за признаками побочных эффектов и сообщение о них врачу: Важно следить за побочными эффектами, которые могут возникать во время химиолучевой терапии, и ежедневно записывать эти симптомы. Это может помогать лечебной команде оценивать тяжесть побочных эффектов и ответ на лечение. При возникновении серьёзных побочных эффектов или неожиданных симптомов пациенты должны немедленно обратиться к врачу. Раннее вмешательство может улучшать контроль побочных эффектов и приверженность пациента лечению.
• Гигиена и профилактика инфекций: Поскольку во время лечения иммунная система может ослабевать, риск инфекции повышается. Пациенты должны часто мыть руки, избегать многолюдных мест и контактов с инфицированными людьми. Также следует соблюдать осторожность, чтобы избежать порезов и травм.

Химиолучевая терапия при лечении рака прямой кишки может быть сложной, однако при правильном ведении и внимательном отношении её побочные эффекты можно свести к минимуму и повысить эффективность лечения. Важно, чтобы пациенты поддерживали тесную связь со своими врачами, уделяли внимание питанию и поступлению жидкости, не пренебрегали физической активностью и получали эмоциональную поддержку. Следуя этим рекомендациям, пациенты могут пройти химиолучевую терапию более комфортно и эффективно. Химиолучевая терапия может приводить к побочным эффектам как химиотерапии, так и лучевой терапии. Раннее распознавание этих побочных эффектов и правильный контроль помогают сделать процесс лечения более комфортным.

Роль неоадъювантной иммунотерапии при локализованном или местнораспространённом dMMR / MSI-High раке прямой кишки

Рак прямой кишки с dMMR (дефицитом репарации ошибочно спаренных оснований DNA) и высокой MSI (микросателлитной нестабильностью) характеризуется высокой частотой ответа на иммунотерапию. При dMMR / MSI-high (MSI-H) раке прямой кишки неоадъювантная иммунотерапия выходит на первый план как стандартный вариант лечения. Последние исследования показали обнадёживающие результаты в этой области и указывают на важное изменение лечебных подходов.

Исследование Cercek и коллег

В проспективном исследовании фазы 2 при лечении пациентов с dMMR локализованным местнораспространённым раком прямой кишки (LARC) с помощью 9 циклов достарлимаба (anti-PD-1) у всех пациентов наблюдался полный клинический ответ (cCR). Это позволило избежать химиотерапии, лучевой терапии и хирургического вмешательства. В ходе наблюдения %100 пациентов демонстрировали полный клинический ответ, и за период наблюдения от 0 до 36 месяцев рецидивов не сообщалось. Этот результат показывает, что иммунотерапия обладает большим лечебным потенциалом при dMMR/MSI-high раке прямой кишки. 

Исследование NICHE

В этом исследовании пациентов с dMMR/MSI-high раком ободочной кишки лечили комбинацией ипилимумаба (anti-CTLA-4) и ниволумаба (anti-PD-1). Из 20 пациентов 19 продемонстрировали выраженный патологический ответ (MPR), а 12 достигли полного патологического ответа (pCR). В исследовании NICHE-2 при лечении 112 пациентов частота полного патологического ответа составила %67, а выраженного патологического ответа — %98; рецидивов не наблюдалось ни у одного пациента.

Неоадъювантная иммунотерапия при dMMR / MSI раке прямой кишки

Исследования показали, что иммунотерапия (достарлимаб, синтилимаб и др.) эффективна при dMMR / MSI-high раке прямой кишки и у некоторых пациентов может заменять радикальные операции, повышая качество жизни.

Продолжительность лечения и комбинации

Для определения эффективности неоадъювантной иммунотерапии обсуждаются продолжительность лечения и роль комбинированной терапии. Хотя при dMMR / MSI-high раке прямой кишки монотерапия anti-PD-1 обычно оказывается достаточной, при раке ободочной кишки необходимы дополнительные данные. Важно наблюдать пациентов, ответивших на иммунотерапию, без необходимости операции. Однако отдалённые результаты пока не ясны, и с учётом риска местного рецидива требуется тщательное наблюдение.

Роль биомаркеров

Определение биомаркеров для прогнозирования ответа на иммунотерапию будет играть важную роль в отборе пациентов и изменении лечения. Неоадъювантная иммунотерапия даёт прорывные результаты при dMMR / MSI-high раке прямой кишки и потенциально может позволять пациентам избежать химиотерапии, лучевой терапии и операции. В клинической практике продолжаются исследования для получения дополнительных данных об эффективности этих методов лечения и их отдалённых результатах.

Лечение метастатического рака прямой кишки (четвёртая стадия)

Группа пациентов с метастатическим dMMR / MSI-high раком прямой кишки

Среди вариантов лечения этой группы на первый план выходит иммунотерапия. Эти лечебные подходы могут быть более эффективными в зависимости от молекулярных особенностей заболевания и давать обнадёживающие результаты особенно у пациентов этой группы.

Системное лечение в группе пациентов с метастатическим dMMR / MSI-high раком прямой кишки

Метастатический рак прямой кишки означает состояние, при котором рак распространился за пределы прямой кишки. Пациенты, определяемые как dMMR (mismatch repair deficient — дефицит репарации ошибочно спаренных оснований) или MSI-high (microsatellite instability-high — высокая микросателлитная нестабильность), имеют иной генетический профиль, что влияет на лечебные подходы. В этой группе системное лечение обычно ориентировано на иммунотерапию. У пациентов с dMMR / MSI-high иммунотерапия занимает ведущую позицию среди стандартных вариантов лечения. Эти методы стимулируют иммунную систему бороться с раковыми клетками.

Ингибиторы PD-1/PD-L1

Пембролизумаб (Keytruda) и ниволумаб (Opdivo): Эти препараты позволяют иммунной системе распознавать и уничтожать опухолевые клетки. У пациентов с dMMR / MSI-high такое лечение обычно обладает высокой эффективностью. Ингибиторы PD-1, такие как пембролизумаб и ниволумаб, связаны с высокой частотой ответа в этой группе пациентов.

Ингибиторы CTLA-4

Ипилимумаб (Yervoy): Этот препарат усиливает активность иммунной системы, формируя эффективный ответ против раковых клеток. Чаще всего его используют в сочетании с ингибиторами PD-1/PD-L1.

Исследование KEYNOTE-177: Показало, что у пациентов с dMMR / MSI-high раком прямой кишки пембролизумаб обеспечивает более высокую частоту ответа и более длительную выживаемость без прогрессирования по сравнению с химиотерапией.

Исследование CheckMate 142: Сообщалось, что комбинация ниволумаба и ипилимумаба обеспечивает высокую частоту объективного ответа у пациентов с dMMR / MSI-high и повышает эффективность в группе пациентов, хорошо отвечающих на лечение.

Химиотерапия, особенно в качестве начального лечения, может быть менее эффективной у пациентов с dMMR / MSI-high по сравнению с иммунотерапией. Однако у некоторых пациентов химиотерапию можно использовать, если иммунотерапия неэффективна. Схемы химиотерапии, такие как FOLFOX или FOLFIRI, могут выбираться с учётом общего состояния здоровья пациента.

Таргетная терапия проводится с учётом конкретных генетических или молекулярных особенностей опухоли. Однако у пациентов с dMMR / MSI-high её применение ограничено, поскольку иммунотерапия обычно более эффективна.

Системное лечение пациентов с метастатическим раком прямой кишки и профилем dMMR / MSI-high обычно основано на иммунотерапии. Хотя ингибиторы PD-1/PD-L1 могут демонстрировать высокую эффективность у этих пациентов, химиотерапия и таргетная терапия обычно используются в дополнение к иммунотерапии или при необходимости. Тесты NGS играют критически важную роль в персонализации плана лечения и определении наиболее подходящих вариантов терапии. Во время лечения важно, чтобы пациенты и их семьи открыто общались с врачами о вариантах лечения и ожиданиях.

Группа пациентов с метастатическим pMMR / MSI-стабильным раком прямой кишки

Эту группу необходимо рассматривать более подробно с точки зрения лечебных подходов. Пациентов с pMMR/MSI-стабильным раком можно разделить на следующие подгруппы:

Группа пациентов с метастатическим pMMR/MSI-стабильным, потенциально резектабельным (олигометастатическим) раком прямой кишки

• Группа пациентов с ограниченными метастазами в печени: В печени имеется ограниченное количество метастазов, и опухоли можно удалить хирургически. Этих пациентов обычно можно излечить с помощью хирургического лечения и дополнительных вариантов адъювантной химиотерапии или лучевой терапии.
• Группа пациентов с ограниченными резектабельными метастазами в лёгких: Пациенты с ограниченным количеством метастазов в лёгких, которые можно удалить хирургически. Рекомендуются хирургическое вмешательство и последующее системное лечение.
• Группа пациентов с ограниченными перитонеальными метастазами (метастазами в брюшине): Пациенты с ограниченным количеством метастазов в брюшине. Рассматриваются хирургическое вмешательство и дополнительные варианты лечения.

Во всех этих описанных группах пациентов на основании научных данных и в соответствии с выбором врача применяются химиотерапия и таргетная терапия до и/или после операции.

Группа пациентов с метастатическим pMMR/MSI-стабильным раком прямой кишки и нерезектабельными метастазами в печени, но подходящих для трансплантации печени

В этой группе пациентов, хотя метастазы в печени нельзя удалить хирургически, оценивается возможность трансплантации печени. Важнейшие условия для этих пациентов — отсутствие метастазов в органах за пределами печени и значительная польза от системного лечения до трансплантации.

В исследовании TRANSMET оценивалось влияние комбинации химиотерапии и трансплантации печени на этих пациентов.

В этом исследовании схемы химиотерапии, такие как FOLFOX и FOLFIRI, использовались для уменьшения метастазов и контроля прогрессирования заболевания. Перед трансплантацией пациенты обычно получают химиотерапию. Контроль метастазов обеспечивается и продолжающейся после трансплантации химиотерапией.

Результаты исследования TRANSMET

Общая выживаемость (OS): У пациентов, получивших трансплантацию печени, показатель общей выживаемости через 5 лет составил %57, тогда как у пациентов, получавших только химиотерапию, он составил %13.

Выживаемость без прогрессирования заболевания (PFS): У пациентов после трансплантации печени показатель PFS через 3 года составил %33, а через 5 лет — %20. У пациентов, получавших только химиотерапию, эти показатели составили %4 и %0.

Исследование TRANSMET показало, что добавление трансплантации печени к химиотерапии положительно влияет на продолжительность жизни и контроль заболевания у пациентов с метастатическим раком прямой кишки. Трансплантация печени способствует уменьшению метастазов и улучшению долгосрочной выживаемости. Однако отбор пациентов обязательно должен осуществляться многопрофильной командой, а во время лечения за ними необходимо тщательно наблюдать. 

Группа пациентов с метастатическим pMMR/MSI-стабильным неизлечимым раком прямой кишки (ни при каких условиях не подходящих для операции)

В эту группу входят пациенты, не подходящие для хирургического вмешательства, с распространёнными метастазами или заболеванием поздней стадии. Лечение обычно ограничивается системной терапией и поддерживающей помощью. Для этих пациентов рассматриваются варианты таргетной терапии и химиотерапии.

Что такое системное лечение и как оно проводится?

У пациентов с метастатическим раком прямой кишки, не подходящих для хирургического вмешательства, лечение обычно проводится с помощью системной терапии. Это лечение направлено на достижение эффекта путём воздействия на раковые клетки во всём организме. Системное лечение проводится следующим образом:

Химиотерапия

Химиотерапевтические препараты используются для уничтожения раковых клеток или остановки их роста. Обычно их вводят через вену (внутривенно), а лечение проводится курсами продолжительностью несколько недель. Наиболее распространённые схемы химиотерапии: FOLFOX, состоящая из 5FU, оксалиплатина и лейковорина; FOLFIRI, состоящая из 5FU, иринотекана и лейковорина; FOLFIRINOX, состоящая из 5FU, иринотекана, оксалиплатина и лейковорина; CAPOX, состоящая из капецитабина и оксалиплатина; трифлуридин/типирацил и монотерапия капецитабином.

Таргетная терапия: Это лечение направлено на определённые особенности раковых клеток. Препараты, выбираемые с учётом генетической структуры рака, направлены на подавление роста раковых клеток. Такое лечение обычно применяется в виде таблеток или вводится внутривенно.

Что такое NGS (секвенирование нового поколения)? Как оно применяется при метастатическом раке прямой кишки?

NGS — тест, анализирующий генетический материал раковых клеток. Подробно исследуя генетические изменения опухоли, он помогает определить, какие варианты лечения могут быть более эффективными. NGS следует проводить в следующих случаях: как можно скорее после установления диагноза, чтобы понять генетическую структуру рака и определить наиболее подходящий вариант лечения.

Результаты NGS определяют генетическую структуру и особенности вашей опухоли. На основании результатов NGS конкретные генетические изменения, присутствующие в опухоли, определяют варианты таргетной терапии. Например, для опухолей с определёнными генными мутациями могут использоваться специальные препараты. По результатам NGS существующие схемы лечения могут быть изменены или дополнены новыми вариантами терапии. Например, определённые генетические изменения могут лучше поддаваться лечению иммунотерапией. NGS имеет определяющее значение для формирования персонализированного плана лечения. Данные NGS помогают определить, какие методы лечения наиболее подходят для вашей конкретной ситуации.

У пациентов с неизлечимым раком прямой кишки лечение обычно проводится методами системной терапии. Тесты NGS направляют лечение, определяя генетическую структуру рака, и позволяют формировать персонализированные лечебные планы. В этом процессе важно подробно обсудить ситуацию с вашим врачом, чтобы определить наиболее подходящий план лечения.

Индивидуальный выбор лечения у пациентов с метастатическим колоректальным раком

При лечении метастатического колоректального рака индивидуальные подходы имеют критически важное значение. Генетические и молекулярные анализы, используемые при планировании лечения, играют важную роль в определении вероятности ответа и пригодности пациентов для лечения.

Генетическое секвенирование опухоли нового поколения (NGS)

NGS — метод выявления генетических изменений (мутаций) в раковых клетках. В частности, мутации в таких генах, как KRAS, NRAS и BRAF, исследуют для прогнозирования ответа на определенные таргетные методы лечения рака прямой кишки. Выявление этих изменений может помочь персонализировать лечение и предсказать, будет ли пациент отвечать на конкретную терапию.

Научные данные о раке прямой кишки часто получают из исследований, в которые одновременно включают рак ободочной и прямой кишки. При лечении колоректального рака (KRK) благодаря методам генетического секвенирования опухоли нового поколения, наряду с мутациями KRAS, NRAS и BRAF, были выявлены и другие генетические мишени. Эти генетические изменения предоставляют пациентам более персонализированные и эффективные варианты лечения. Ниже на основании научных данных, полученных при колоректальном раке, объясняются другие важные генетические изменения, на которые можно воздействовать при раке прямой кишки, и соответствующие лечебные подходы. 

Панель RAS, BRAF и данные NGS

Мутации RAS

Гены RAS (KRAS и NRAS) — важные гены, регулирующие рост и размножение раковых клеток. При колоректальном раке мутации RAS могут влиять на ответ на лечение. В частности, мутации KRAS и NRAS снижают ответ на терапию anti-EGFR (направленную на рецептор эпидермального фактора роста). Поэтому наличие мутации в генах RAS используется для определения пригодности пациентов для терапии anti-EGFR. У пациентов с мутацией RAS терапия anti-EGFR (например, цетуксимабом или панитумумабом) не рекомендуется. Вместо неё к таким схемам, как FOLFOX или FOLFIRI, добавляют другие варианты таргетной терапии — антиангиогенные препараты (бевацизумаб, афлиберцепт). Кроме того, у пациентов без мутаций RAS применение терапии anti-EGFR (цетуксимаб, панитумумаб) может обеспечивать лучший ответ.

BRAF V600E

Мутация BRAF связана с неблагоприятным прогнозом при колоректальном раке и влияет на ответ на лечение. Пациенты с мутацией BRAF V600E обычно имеют более неблагоприятный прогноз, и планы лечения формируются с учётом наличия этой мутации. У пациентов с мутацией BRAF может использоваться таргетная терапия, например ингибиторы BRAF. Кроме того, пациентам с мутацией BRAF обычно требуются более интенсивные лечебные подходы, и чаще выбирается комбинированная терапия.

Если в результатах NGS выявляются дополнительные биомаркеры, например амплификация HER2, можно добавить терапию, направленную на HER2, как при лечении рака молочной железы. Также может быть определена подходящая таргетная терапия для других мутаций.

При лечении метастатического колоректального рака панель RAS, мутации BRAF и данные NGS играют критически важную роль в определении индивидуальных лечебных подходов. Эти генетические и молекулярные тесты могут повышать ответ пациентов на лечение и улучшать прогноз, оптимизируя выбор терапии. План лечения, адаптированный к генетическому профилю каждого пациента, может существенно повышать эффективность лечения и качество жизни пациента.

Гиперэкспрессия HER2

Гиперэкспрессия рецептора ER2 (ERBB2) встречается примерно в %2-3 случаев рака ободочной и прямой кишки.

• Трастузумаб: Это моноклональное антитело, применяемое при раке молочной железы, также показало эффективность у пациентов с HER2-положительным KRK.
• Пертузумаб: При использовании в сочетании с трастузумабом повышает эффективность.
• Лапатиниб и тукатиниб: Как низкомолекулярные ингибиторы тирозинкиназы они воздействуют на сигнальный путь HER2.
• Трастузумаб дерукстекан: это конъюгат антитела с лекарственным средством (ADC), направленный на HER2. Он содержит химиотерапевтический агент — ингибитор топоизомеразы I, связанный с трастузумабом. Связываясь с HER2-положительными клетками, он доставляет этот химиотерапевтический агент внутрь клетки и вызывает гибель клетки, повреждая DNA в клетке-мишени. В исследовании фазы II под названием DESTINY-CRC01 трастузумаб дерукстекан продемонстрировал частоту объективного ответа %45 у ранее леченных пациентов с HER2-положительным метастатическим колоректальным раком. Это показывает, что терапия, направленная на HER2, может быть эффективна у пациентов с колоректальным раком, и раскрывает потенциал трастузумаба дерукстекана в этой области.

Слияния NTRK: Слияния генов NTRK редки, однако наблюдаются при KRK, как и при различных других солидных опухолях.

• Ларотректиниб и энтректиниб: Это препараты, направленные на слияния генов NTRK и одобренные независимо от типа опухоли. В различных исследованиях фаз I и II было показано, что эти препараты обеспечивают высокую частоту ответа и длительные ответы. Слияния NTRK редки и встречаются у %0.2-0.4 всех пациентов. В исследованиях ларотректиниба у пациентов с KRK и слияниями NTRK частота объективного ответа варьировала примерно в пределах %30-50. Этот показатель может различаться в зависимости от типа опухоли и общего состояния пациента.

Мутации PIK3CA: Мутации гена PIK3CA наблюдаются приблизительно у %10-20 пациентов с колоректальным раком и приводят к активации пути PI3K/AKT/mTOR.

• Алпелисиб: Мы знаем, что при колоректальном раке мутации PIK3CA встречаются примерно у %10-20 пациентов. Эти мутации, воздействуя на путь PI3K, способствуют росту опухолевых клеток. Алпелисиб привлекает внимание как ингибитор PI3K, направленный на эти мутации. Эффективность алпелисиба изучалась в различных клинических исследованиях. Например, в исследовании FAIRLANE комбинация алпелисиба и панитумумаба у пациентов с мутацией PIK3CA обеспечила частоту ответа %16, а медиана выживаемости без прогрессирования, как сообщалось, составила 5.3 месяца. В исследовании CESAR комбинация алпелисиба и цетуксимаба продемонстрировала частоту ответа %13.3 и выживаемость без прогрессирования 3.7 месяца. Кроме того, в ProSpect Trial комбинация алпелисиба и иринотекана обеспечила частоту ответа %18.5, а выживаемость без прогрессирования, как сообщалось, составила 4.1 месяца.

Хотя эти результаты обнадёживают, важно подчеркнуть, что частота ответа всё ещё низка и необходимы дополнительные исследования. Будущие исследования помогут нам более эффективно воздействовать на эти мутации. Ингибиторы mTOR: такие препараты, как эверолимус, используются для подавления этого пути. В исследованиях ранних фаз сообщалось об ограниченной, но заметной эффективности ингибиторов PI3K и mTOR.

Амплификация и мутации MET, ALK и ROS

Амплификации, мутации и слияния протоонкогена MET связаны с неконтролируемым ростом опухолевых клеток и метастазированием. Некоторые редкие при колоректальном раке генетические изменения, особенно амплификация MET и слияния ROS1/ALK, предлагают новые мишени у пациентов с возможной резистентностью к лечению. Кризотиниб и кабозантиниб изучались как методы лечения, направленные на эти мишени.

• Кризотиниб: эффективность кризотиниба изучалась у пациентов с колоректальным раком и амплификацией MET или слияниями ROS1/NTRK. Например, в различных исследованиях фазы II частота объективного ответа на кризотиниб у пациентов с амплификацией MET варьировала в пределах %10-20. Обнадёживающие результаты были получены и у пациентов со слияниями ROS1 или NTRK, однако из-за редкости этих мутаций при колоректальном раке масштабные данные ограничены.
• Кабозантиниб: Кабозантиниб изучался у пациентов с колоректальным раком и амплификацией MET или слияниями RET/NTRK. В частности, у пациентов с амплификацией MET сообщалось о частоте ответа на кабозантиниб в пределах %15-25. Кроме того, сходные ответы наблюдались у пациентов со слияниями RET.

Хотя оба препарата продемонстрировали эффективность в определённых подгруппах, важно подчеркнуть, что частота ответа всё ещё ограничена и необходимы дополнительные исследования. Эти методы предоставляют персонализированные варианты лечения, направленные на конкретные мишени при колоректальном раке поздней стадии.

• Мутация BRAF V600E: это генетическое изменение, встречающееся примерно у %8-10 пациентов и обычно связанное с неблагоприятным прогнозом. Эта мутация активирует внутриклеточные сигнальные пути, вызывая неконтролируемый рост опухолевых клеток.
• Ингибиторы BRAF: У пациентов с колоректальным раком и мутацией BRAF V600E ингибиторы BRAF, особенно энкорафениб, могут быть эффективны. Однако при применении в качестве монотерапии они обычно обеспечивают ограниченный ответ, поскольку опухолевые клетки могут развивать устойчивость к лечению через альтернативные пути.
• Комбинированная терапия: Исследования показали, что ингибиторы BRAF более эффективны при использовании в сочетании с ингибиторами MEK и терапией anti-EGFR. Например, в исследовании BEACON CRC комбинация энкорафениба, биниметиниба и цетуксимаба обеспечила частоту ответа %26, а средняя продолжительность выживаемости без прогрессирования, как сообщалось, составила 4.3 месяца. Общая выживаемость составила 9.3 месяца.

Изменения FGFR: Мутации и слияния гена рецептора фактора роста фибробластов (FGFR) редко встречаются при KRK. В этом исследовании изучалась частота мутаций FGFR2 и FGFR3 у пациентов с колоректальным раком. Мутации FGFR2 встречаются при колоректальном раке примерно с частотой %5-10, а мутации FGFR3 — с более низкой частотой.

• Эрдафитиниб и пемигатиниб: Исследование подчеркивает, что ингибиторы FGFR могут повышать частоту ответа у некоторых пациентов, однако ответ на лечение обычно может быть кратковременным. Предполагается, что стратегии лечения, направленные на FGFR, могут стать эффективнее при комбинированной терапии и индивидуализированных подходах.

Слияния RET: Слияния гена RET редки, но при их обнаружении могут служить терапевтической мишенью.

• Селперкатиниб и пралсетиниб: Применяются как ингибиторы RET. Эффективность этих препаратов показана при солидных опухолях со слияниями RET, однако данные, относящиеся именно к колоректальному раку, ограничены.

Генетическое секвенирование опухоли нового поколения вносит важный вклад в разработку персонализированных подходов к лечению колоректального рака. Подробный анализ профиля опухоли позволяет выбрать подходящую таргетную терапию и тем самым повысить эффективность лечения. В клинической практике рутинное применение комплексных генетических тестов и соблюдение актуальных клинических рекомендаций обеспечат пациентам доступ к наилучшим вариантам лечения.

Примечание: эта информация составлена на основе научных данных и клинических исследований, доступных до октября 2023 года. При выборе лечения всегда важно применять мультидисциплинарный подход и учитывать актуальные клинические рекомендации.

Цель системного лечения и ожидания в группе пациентов с метастатическим pMMR/MSI-стабильным неизлечимым раком прямой кишки

Системная терапия — метод лечения, направленный на достижение эффекта путём воздействия на раковые клетки во всём организме. Её цель — остановить распространение рака, уменьшить существующие опухоли и замедлить прогрессирование заболевания.

Системная терапия помогает контролировать рост и распространение опухолей. Это может замедлять прогрессирование заболевания и повышать качество жизни пациента.

Рак может вызывать различные симптомы. Системная терапия помогает облегчить эти симптомы, улучшая самочувствие пациента. Например, она может уменьшать такие проблемы, как боль, кровотечение или нарушения пищеварения.

Лечение направлено на продление жизни путём остановки или замедления прогрессирования рака. Это позволяет пациенту дольше получать лечение и проводить больше времени с семьёй.

Системная терапия оценивается с помощью регулярно проводимых тестов для наблюдения за наличием или отсутствием ответа на лечение. Это позволяет при необходимости изменять лечебный план.

У системной терапии могут быть некоторые побочные эффекты, однако обычно они временные и поддаются лечению. Важно поддерживать связь с врачом, чтобы получать информацию о побочных эффектах и справляться с ними.

План лечения и выбор препаратов персонализируются с учётом таких факторов, как общее состояние здоровья пациента, особенности опухоли и ответ на лечение. Во время лечения ваш врач может при необходимости обновлять план, наблюдая за течением заболевания.

Системная терапия — важный вариант лечения пациентов с метастатическим раком прямой кишки, не подходящих для операции. Она может помогать контролировать рак, облегчать симптомы и продлевать жизнь. Открытое общение пациента и его семьи о процессе лечения может обеспечивать надлежащее ведение лечения и преодоление возможных побочных эффектов.

Сексуальные проблемы у пациентов с раком прямой кишки, связанные с хирургией, лучевой терапией и химиотерапией

Лечение рака прямой кишки

Включает различные подходы, такие как хирургическое вмешательство, лучевая терапия и химиотерапия. Хотя эти методы играют важную роль в контроле заболевания и его лечении, они могут вызывать некоторые побочные эффекты, влияющие на качество жизни пациентов. Нарушения половой функции относятся к частым состояниям после лечения рака прямой кишки и могут отрицательно влиять на качество жизни пациентов.

Хирургическое лечение и сексуальные проблемы

Хирургическое лечение рака прямой кишки различается в зависимости от расположения и размера опухоли. Операции, требующие удаления всей прямой кишки или её части (например, брюшно-промежностная резекция или тотальная мезоректальная эксцизия), могут приводить к нарушениям половой функции, особенно у мужчин.

Эректильная дисфункция (ED)

Во время операции могут повреждаться нервы и сосуды в области таза. У мужчин это может приводить к эректильной дисфункции (нарушению эрекции). Вероятность повреждения нервов, идущих к половому члену, выше особенно при более инвазивных операциях, таких как брюшно-промежностная резекция.

Проблемы с эякуляцией и изменения оргазма

После операции у мужчин могут возникать трудности с эякуляцией и снижение ощущения оргазма. После операции по поводу рака прямой кишки некоторые мужчины могут испытывать меньшее удовлетворение во время оргазма.

Нарушения половой функции у женщин

У женщин спайки (адгезии), которые могут возникать между органами таза после удаления прямой кишки, могут вызывать боль при половом акте (диспареунию). Кроме того, послеоперационное повреждение тазовых нервов может приводить к сухости влагалища и трудностям с достижением оргазма.

Лучевая терапия и сексуальные проблемы

Лучевая терапия часто применяется для локального контроля рака прямой кишки. Однако облучение области таза может вызывать нарушения половой функции как у мужчин, так и у женщин.

Лучевая терапия у мужчин

Облучение области таза повышает риск эректильной дисфункции. Облучение может повреждать сосуды и нервы полового члена, что со временем может приводить к утрате эрекции. Кроме того, после лучевой терапии могут наблюдаться такие проблемы, как боль при эякуляции и уменьшение объёма эякулята.

Лучевая терапия у женщин

У женщин лучевая терапия области таза может приводить к сухости влагалища, его сужению (стенозу) и боли при половом акте (диспареунии). Фиброз тканей влагалища и потеря эластичности — основные причины этих симптомов. Кроме того, после лучевой терапии может развиться ранняя менопауза, что может приводить к снижению либидо и атрофии влагалища.

Химиотерапия и сексуальные проблемы

Химиотерапия — ещё один метод, часто используемый при лечении рака прямой кишки. Её влияние на половую функцию обычно носит более системный характер и может сходным образом наблюдаться как у мужчин, так и у женщин.

Снижение либидо

Часто сообщаемый во время химиотерапии побочный эффект — снижение полового влечения (либидо). Это состояние может развиваться вследствие физических и психологических побочных эффектов лечения.

Утомляемость и снижение энергии

Утомляемость после химиотерапии — ещё один фактор, который может ограничивать сексуальную активность. По мере снижения физической энергии желание сексуальной активности также может уменьшаться.

Гормональные изменения

Химиотерапия может влиять на уровень гормонов. У мужчин может наблюдаться снижение уровня тестостерона, а у женщин — колебания уровня эстрогена. Эти гормональные изменения могут отрицательно влиять на половое влечение и сексуальную функцию.

Преодоление сексуальных проблем и методы лечения

Для преодоления сексуальных проблем, возникающих после лечения рака прямой кишки, необходим многопрофильный подход. Пациенты могут получать поддержку специалистов по сексуальному здоровью, психологов и физиотерапевтов. Для лечения нарушений половой функции могут применяться различные методы, такие как ингибиторы PDE5 (например, силденафил), вагинальные увлажняющие средства, лечение с использованием дилататоров и заместительная гормональная терапия. Кроме того, физиотерапия мышц тазового дна может быть эффективна для уменьшения сексуальных проблем.

Лечение рака прямой кишки такими методами, как операция, лучевая терапия и химиотерапия, играет важную роль в контроле рака. Однако эти методы могут оказывать различные неблагоприятные влияния на половую функцию. Поэтому большое значение имеет информирование пациентов об их сексуальном здоровье до и после лечения и получение поддержки специалистов при необходимости. Пациентов обязательно следует до лечения информировать о сексуальных проблемах, а медицинская команда должна поощрять их делиться этими проблемами с командой и стремиться находить решения.

Физические упражнения и питание у пациентов с ранним и метастатическим раком прямой кишки

Рак прямой кишки — заболевание, требующее различных лечебных стратегий. Влияние физических упражнений и питания у пациентов с ранним и метастатическим раком прямой кишки приобретает всё большее значение как часть процесса лечения.

Физическая активность

У пациентов с ранним раком прямой кишки упражнения могут ускорять восстановление после лечения, улучшать общее здоровье и повышать качество жизни. Упражнения могут помогать сохранять мышечную массу после операции и поддерживать здоровье сердечно-сосудистой системы.

Виды упражнений

Рекомендуются аэробные и силовые упражнения, такие как ходьба, лёгкий бег, плавание и тренировки с сопротивлением. Рекомендуется не менее 150 минут упражнений умеренной интенсивности в неделю.

Сбалансированное питание

У пациентов с заболеванием ранней стадии важно сбалансированное питание с высокой питательной ценностью. Продукты, богатые клетчаткой (овощи, фрукты, цельные злаки), поддерживают пищеварительную систему и предотвращают такие проблемы, как запор.

Белок и калории

Достаточное поступление белка и калорий поддерживает восстановление и обеспечивает энергию. Потребность в белке может повышаться особенно после операции.

Рекомендации по питанию для пациентов с избыточным весом или ожирением при неметастатическом раке прямой кишки ранних стадий

Для пациентов с избыточной массой тела и ожирением, у которых диагностирован ранний рак прямой кишки, организация питания — важная часть лечения. Контроль веса и здоровое питание имеют критически важное значение как для улучшения результатов лечения, так и для снижения риска рецидива рака.

Снижение риска рецидива

У пациентов с избыточной массой тела и ожирением обнаружена связь между индексом массы тела (VKİ) и рецидивом рака. Исследования показывают, что высокий VKİ может повышать риск рецидива рака и отрицательно влиять на результаты лечения. Например, исследование, проведённое в 2022 году, выявило выраженную связь между ожирением и рецидивом колоректального рака.

Метаболическое здоровье

Ожирение связано с такими метаболическими проблемами, как инсулинорезистентность и воспаление. Эти состояния могут поддерживать рост раковых клеток и влиять на ответ на лечение. Снижение веса может улучшать метаболическое здоровье и уменьшать риск рецидива.

Низкокалорийное питание с высокой питательной ценностью

Здоровое питание у онкологических пациентов поддерживает контроль веса и может улучшать общее состояние здоровья. Богатые клетчаткой низкокалорийные продукты (овощи, фрукты, цельные злаки) поддерживают пищеварительную систему и могут помогать снижать вес.

Противовоспалительные продукты

Продукты с выраженными противовоспалительными свойствами (оливковое масло, рыба, содержащая жирные кислоты omega-3, зелёные листовые овощи) могут уменьшать воспаление, связанное с раком, и поддерживать процесс лечения.

Ограничение калорий

Снижение ежедневного потребления калорий может помогать снижать вес. Ограничение калорий рекомендуется как подходящая стратегия для пациентов с избыточной массой тела и ожирением. Уменьшение калорийности может помогать уменьшать жировую массу и поддерживать здоровый вес.

Клетчатка и белок

Продукты, богатые клетчаткой, поддерживают здоровье пищеварительной системы и обеспечивают длительное чувство сытости. Достаточное поступление белка сохраняет мышечную массу и поддерживает восстановление.

Ограничение сахара и переработанных продуктов

Ограничение сахара и переработанных продуктов поддерживает контроль веса и благоприятно влияет на метаболическое здоровье. Переработанные продукты обычно содержат много калорий и имеют низкую питательную ценность.

Регулярные упражнения

Упражнения поддерживают процесс снижения веса и улучшают обмен веществ. Не менее 150 минут упражнений умеренной интенсивности в неделю могут поддерживать контроль веса и улучшать общее состояние здоровья.

Для пациентов с ранним раком прямой кишки, избыточной массой тела и ожирением контроль веса и здоровое питание имеют критически важное значение в процессе лечения. Снижение веса и соблюдение здорового питания могут уменьшать риск рецидива рака, улучшать результаты лечения и поддерживать общее здоровье. Планы питания должны составляться индивидуально и поддерживаться лечебной командой.

Физические упражнения и питание у пациентов с метастатическим раком прямой кишки

Польза упражнений

У пациентов с метастатическим раком прямой кишки упражнения могут улучшать физическую функцию, уменьшать утомляемость и помогать справляться с побочными эффектами лечения. Упражнения также могут благоприятно влиять на психологическое благополучие. Программы упражнений для пациентов с метастатическим заболеванием должны быть персонализированы. Обычно рекомендуются упражнения с низкой нагрузкой, например лёгкие прогулки и растяжка. Упражнения необходимо адаптировать к общему состоянию пациента и побочным эффектам лечения.

Особые потребности в питании

Стратегии питания у пациентов с метастатическим заболеванием обычно следует корректировать в соответствии с побочными эффектами лечения и течением заболевания. Например, такие побочные эффекты, как потеря аппетита, тошнота или диарея, могут влиять на план питания.

Высококалорийные продукты с высоким содержанием белка

Для пациентов с метастатическим заболеванием рекомендуются высококалорийные продукты с высоким содержанием белка, чтобы предотвращать потерю веса и устранять дефицит питательных веществ. Частое употребление небольших порций и дополнительное жидкое питание могут быть полезны.

Исследования показали благоприятное влияние упражнений на онкологических пациентов. Например, метаанализ, опубликованный в 2021 году, показал, что упражнения улучшают качество жизни пациентов, получающих лечение рака, и уменьшают побочные эффекты лечения. Было установлено, что упражнения эффективны для уменьшения связанной с раком утомляемости и повышения общей физической работоспособности.

Исследования питания показывают, что особенно диеты с высоким содержанием белка и калорий могут поддерживать восстановление онкологических пациентов. В исследовании 2022 года было установлено, что вмешательства в питание у пациентов с ранним и метастатическим раком улучшали общее здоровье и благоприятно влияли на результаты лечения.

У пациентов с ранним и метастатическим раком прямой кишки упражнения и питание — важная часть лечения. Упражнения благоприятно влияют на физическое и психологическое благополучие, а подходящее питание может благоприятно влиять на течение заболевания и помогать контролировать побочные эффекты лечения. Обе стратегии должны применяться индивидуально и регулярно оцениваться лечебной командой.

Витамины и добавки при колоректальном раке

Питание и витаминные добавки при лечении колоректального рака могут поддерживать общее состояние здоровья пациентов и способствовать процессу лечения. Особенно важно понимать, играют ли определённые витамины и добавки роль в лечении и профилактике рака.

Роль витамина D: витамин D может снижать риск рака, поддерживая функции иммунной системы и регулируя рост клеток. В исследованиях колоректального рака была обнаружена связь между низким уровнем витамина D и более высоким риском рака. Исследования показывают, что достаточный уровень витамина D может снижать риск колоректального рака и улучшать прогноз пациентов.

Роль фолиевой кислоты

Фолиевая кислота играет важную роль в синтезе DNA и восстановлении клеток. Она может быть эффективна для снижения риска колоректального рака. Вместе с тем отмечается, что высокие дозы фолиевой кислоты могут нести определённые риски и в этом вопросе следует соблюдать осторожность.

Роль витаминов C и E

Витамины C и E обладают антиоксидантными свойствами и защищают клетки от повреждающего действия свободных радикалов. Однако данные о влиянии витаминов C и E при лечении колоректального рака противоречивы. Необходимы дополнительные исследования влияния высоких доз этих витаминов на лечение.

Роль жирных кислот Omega-3

Жирные кислоты Omega-3 благодаря своим противовоспалительным свойствам могут снижать риск рака и быть полезными во время лечения. Добавки Omega-3 могут поддерживать общее здоровье пациентов с колоректальным раком, уменьшая воспаление, однако исследования не смогли однозначно продемонстрировать их пользу.

Витамины и добавки при лечении колоректального рака могут поддерживать общее состояние здоровья пациентов и способствовать процессу лечения. В частности, витамин D обладает потенциалом снижения риска рака и благоприятного влияния на восстановление во время лечения. Что касается влияния других витаминов и добавок, необходимы дополнительные исследования. Пациенты должны обсуждать применение витаминов и добавок со своими врачами и действовать в соответствии с индивидуальными рекомендациями.

Способы снижения риска рака прямой кишки

• Придерживайтесь здорового питания, богатого растительными продуктами. Ограничивайте красное мясо и переработанные продукты. Получайте питательные вещества из обычной пищи, не полагайтесь только на добавки.
• Употребляйте очень мало алкоголя или совсем откажитесь от него.
• Больше двигайтесь, меньше отдыхайте.
• Поддерживайте здоровый вес. Отслеживание веса, питания, калорий и уровня активности может помогать вам достигать своих целей.
• Прекратите употребление табака. Проконсультируйтесь с вашей медицинской командой о вариантах отказа. Консультирование и лекарства обычно входят в число вариантов.
• Получайте витамин D из таких продуктов, как лосось, тунец, скумбрия и яичный желток. Ваша кожа также может вырабатывать витамин D под воздействием солнечного света, однако не забывайте пользоваться солнцезащитным кремом при длительном пребывании на улице.

Значение психологической поддержки и качества жизни при раке прямой кишки

Диагноз рака прямой кишки создаёт серьёзную эмоциональную нагрузку для пациентов и их близких. Этот процесс не ограничивается только физическим лечением: его необходимо рассматривать также с психологической и социальной стороны. Физические трудности во время лечения подчёркивают значение психологической поддержки и стратегий повышения качества жизни.

Потребность в психологической поддержке

Диагноз рака может вызывать у пациентов выраженные чувства тревоги, страха, депрессии и беспомощности. Пациенты с раком прямой кишки, особенно вследствие хирургических вмешательств, могут столкнуться с такими состояниями, как стома, существенно влияющими на качество жизни. Такие физические последствия могут глубоко влиять на психологическое состояние пациентов и повышать риск социальной изоляции.

Пациенты нуждаются в психологической поддержке сразу после установления диагноза. Психосоциальная поддержка помогает людям справляться с заболеванием и адаптироваться к лечению. Психотерапия может снижать уровень тревоги и депрессии, укреплять психическое здоровье и способствовать более позитивному отношению пациентов к процессу лечения. Раннее предоставление психологической поддержки помогает пациентам более комфортно пройти этот сложный период.

Сохранение качества жизни

Лечение рака прямой кишки может включать интенсивные методы, такие как операция, химиотерапия и лучевая терапия. Эти методы тяжёлы не только физически, но и эмоционально и могут отрицательно влиять на качество жизни пациентов. Такие последствия хирургических вмешательств, как формирование стомы, могут отрицательно влиять на восприятие своего тела и уверенность в себе. Это может приводить к уходу из социальной жизни, изоляции и депрессии.

Для сохранения качества жизни необходим многопрофильный подход. Психологическая поддержка вместе с физической реабилитацией и сетями социальной поддержки играет важную роль в улучшении качества жизни пациентов. Программы физической реабилитации и группы поддержки способствуют как физическому, так и эмоциональному восстановлению пациентов.

Поддержка семьи и близких

Рак глубоко влияет не только на пациента, но и на его семью и любимых людей. Физическая и эмоциональная поддержка пациента со стороны семьи в этот период имеет большое значение для адаптации к лечению. Психологическая поддержка с участием семьи может помогать пациенту справляться с чувствами одиночества и беспомощности. Использование членами семьи услуг психологического консультирования в этот период будет положительно способствовать восстановлению пациента.

Психологическая адаптация к лечению

Одна из важнейших ролей психологической поддержки — помощь пациентам в адаптации к лечению. Более позитивное восприятие пациентами процесса лечения может благоприятно влиять и на их ответ на лечение. Специалисты в области психологии помогают онкологическим пациентам управлять уровнем стресса и тревоги, используя различные техники, такие как психотерапия, упражнения на расслабление и когнитивно-поведенческая терапия.

Паллиативная помощь и психологическая поддержка

У пациентов с раком поздней стадии паллиативная помощь, направленная на повышение качества жизни, имеет большое значение. Паллиативная помощь не только облегчает боль и другие физические симптомы, но и направлена на поддержку эмоционального и духовного здоровья пациента. Психологическая поддержка — неотъемлемая часть паллиативной помощи. Психосоциальная поддержка существенно помогает пациенту и его семье справляться с заболеванием.