Симптомы, стадии и лечение рака предстательной железы
В этой статье
Что такое рак предстательной железы?
Рак предстательной железы — это аденокарцинома, происходящая из железистой ткани предстательной железы, и наиболее частый вид рака у мужчин, если исключить рак кожи. Заболевание имеет чрезвычайно широкий спектр клинического течения: у одних пациентов оно развивается настолько медленно, что может безопасно наблюдаться годами без какого-либо лечения, а у других может быстро прогрессировать и становиться угрожающим жизни. Рак предстательной железы также имеет одну из наиболее богатых и быстро развивающихся историй лечения в онкологии. Только за последние несколько лет новые одобрения методов лечения следовали одно за другим практически на каждом этапе заболевания, от самых ранних до самых поздних стадий. В этом руководстве всесторонне рассматриваются все подробности, от диагностики заболевания до современных вариантов лечения (включая 2026 год).
Консенсус Prostate Cancer Working Group 4 (PCWG4), опубликованный в начале 2026 года, предлагает с учетом обратной связи пациентов постепенно заменить многолетние термины «гормоночувствительный (HSPC/CSPC)» и «кастрационно-резистентный (CRPC)» терминами «чувствительный/резистентный к модуляции андрогенного пути (чувствительный к МАП/резистентный к МАП)». В этом руководстве продолжают использоваться традиционные термины (гормоночувствительный, кастрационно-резистентный), которые по-прежнему преобладают в современной турецкой и международной клинической литературе, однако внимание читателя обращается на это терминологическое изменение, с которым он может столкнуться в дальнейшем.
Анатомия предстательной железы
Предстательная железа — это железа размером с грецкий орех, расположенная непосредственно под мочевым пузырем и окружающая уретру (мочеиспускательный канал). Предстательная железа является органом, вырабатывающим значительную часть жидкой составляющей спермы и выделяющим PSA (простатический специфический антиген). Анатомически она разделяется на три основные зоны: подавляющее большинство случаев рака предстательной железы (около %70-75) происходит из периферической зоны (расположенной ближе всего к прямой кишке — поэтому она может пальпироваться при пальцевом ректальном исследовании); основным источником доброкачественного увеличения предстательной железы (BPH) является переходная зона, а меньшая по размеру зона — центральная зона. Эта зональная анатомия объясняет как то, почему пальцевое ректальное исследование (DRE) способно оценить лишь ограниченную часть, так и диагностическую ценность мультипараметрической МРТ.
Насколько часто он встречается? (Современная статистика)
Согласно отчету Международного агентства по изучению рака (IARC) «Global cancer statistics 2024» (Sung H и соавт., CA: A Cancer Journal for Clinicians, опубликован 8 июля 2026, DOI: 10.3322/caac.70090), по данным за 2024 во всем мире зарегистрированы примерно 1.546.112 новых случаев рака предстательной железы (по частоте встречаемости среди всех видов рака — 4. место) и 419.849 смертей от рака предстательной железы (8. место среди онкологических смертей). По региональному распределению %29,9 случаев наблюдаются в Европе, %27,6 — в Азии, %19,9 — в Северной Америке; по оценкам, во всем мире 5,18 миллиона мужчин в настоящее время живут с раком предстательной железы.
Согласно отчету Американского онкологического общества «Cancer Statistics, 2026» (Siegel RL и соавт., CA: A Cancer Journal for Clinicians, опубликовано 13 января 2026 года, DOI: 10.3322/caac.70043), в 2026 году в США ожидается приблизительно 333.830 новых случаев рака предстательной железы и 36.320 смертей ; рак предстательной железы является наиболее частым раком у мужчин, кроме рака кожи, и после рака легкого — 2. по частоте причиной онкологической смерти у мужчин. Медиана возраста при установлении диагноза составляет приблизительно 67 лет, и около %60 случаев наблюдается в возрасте 65 лет и старше. Пожизненный риск составляет приблизительно диагноз у 1 из 8 мужчин и смерть от этого заболевания у 1 из 44 мужчин. Относительная 5-летняя выживаемость по стадиям (SEER, когорта с диагнозом в 2015-2021 годах) представляет поразительный контраст: при локализованном и регионарном заболевании она составляет более %99 , тогда как при отдаленном метастатическом заболевании снижается всего до %38 . Это ясно показывает, почему ранняя диагностика настолько ценна при этом заболевании.
Согласно страновому профилю Турции GLOBOCAN 2024, у турецких мужчин рак предстательной железы — 2. по частоте вид рака (ежегодно приблизительно 18.749 новых случаев, %14,0 всех случаев рака у мужчин), а среди всех видов рака (оба пола вместе) занимает 4. место. Число смертей в год составляет приблизительно 4.851 , что ставит рак предстательной железы на 7. место среди всех причин онкологической смерти. Кумулятивный риск получения диагноза до 75 лет составляет %4,3.
Факторы риска
- Пожилой возраст — наиболее сильный фактор риска, существенно возрастает после 50 лет
- Африканская раса/этническое происхождение — более высокая заболеваемость и склонность к более агрессивному течению
- Рак предстательной железы в семейном анамнезе (особенно у родственника первой степени)
- Рак молочной железы/яичников в семейном анамнезе (может быть наследственная связь с BRCA)
- Рацион с высоким содержанием жиров и преобладанием переработанного красного мяса (уровень доказательств слабее, чем для других факторов риска)
Наследственные синдромы и герминальное генетическое тестирование
| Ген / синдром | Клиническое значение |
|---|---|
| BRCA2 | Наиболее клинически значимый герминальный ген при раке предстательной железы — не только повышает риск, но и связан с диагнозом в более молодом возрасте, более агрессивной гистологией и худшим прогнозом; определяет пригодность для лечения ингибиторами PARP |
| BRCA1 | Связан с более слабым, но все же значимым повышением риска по сравнению с BRCA2 |
| HOXB13 (вариант G84E) | Относительно недавно выявленный наследственный вариант риска, специфичный для рака предстательной железы; играет роль в семейном накоплении рака предстательной железы, особенно в популяциях североевропейского происхождения |
| ATM, CHEK2, PALB2 (другие гены HRR) | Мутации этих генов, участвующих в пути репарации путем гомологичной рекомбинации (HRR), являются частью широкой панели, определяющей пригодность для лечения ингибиторами PARP при метастатическом заболевании |
| Синдром Линча (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) | Связан с редкой подгруппой рака предстательной железы MSI-H/dMMR — возможность чрезвычайного ответа на иммунотерапию, не зависящую от типа опухоли |
Современные руководства рекомендуют герминальное генетическое тестирование всем пациентам с диагнозом метастатического рака предстательной железы, а также пациентам с локализованным заболеванием высокого/очень высокого риска или выраженным семейным анамнезом. Эти тесты направляют как выбор лечения (положительный статус BRCA2/HRR определяет пригодность для комбинаций ингибиторов PARP), так и оценку риска и скрининг родственников первой степени.
Скрининг: PSA и его спорная история
Скрининг PSA (простатического специфического антигена) стал одним из наиболее спорных вопросов онкологии: повышение PSA неспецифично для рака предстательной железы (он может повышаться и при доброкачественном увеличении предстательной железы, простатите и даже езде на велосипеде), а скрининг PSA может приводить к ненужному выявлению клинически незначимых раков, которые у некоторых пациентов никогда не вызовут симптомов (гипердиагностике), и ненужному лечению. Поэтому современный подход вместо автоматического скрининга в определенном возрасте рекомендует процесс совместного принятия решений (shared decision-making) между пациентом и врачом с учетом ожидаемой продолжительности жизни пациента, семейного анамнеза и личных предпочтений.
Чтобы уточнить, насколько одно лишь повышение PSA поддерживает решение о биопсии, доля свободного PSA, плотность PSA (PSA density — отношение PSA к объему предстательной железы) и более новые мультибиомаркерные панели (4Kscore, индекс здоровья простаты/PHI) все чаще используются в клинической практике; эти тесты могут помогать уменьшить частоту ненужных биопсий. В нашей отдельной статье о тесте свободного (free) PSA этот вопрос рассматривается подробно.
Симптомы
Рак предстательной железы на ранней стадии обычно не вызывает никаких симптомов — поэтому большинство случаев выявляют при рутинном скрининге PSA. По мере прогрессирования заболевания могут появляться следующие симптомы:
- Учащенное мочеиспускание (особенно ночью)
- Ослабление струи мочи или прерывистое мочеиспускание
- Трудности с началом мочеиспускания
- Кровь в моче или сперме
- Эректильная дисфункция
- На поздней стадии: боль в костях (особенно в пояснице/бедре — наиболее частом месте метастазов), необъяснимая потеря веса
Подавляющее большинство этих симптомов может возникать по неонкологическим причинам, таким как доброкачественное увеличение предстательной железы (BPH); однако они обязательно требуют оценки, особенно при сочетании с недавно появившейся болью в костях.
Как устанавливают диагноз?
Пальцевое ректальное исследование (DRE) и PSA
Пальцевое ректальное исследование позволяет выявить уплотнение/узел в периферической зоне, однако может оценить только часть предстательной железы; при совместном использовании с PSA его диагностическая ценность возрастает.
Мультипараметрическая МРТ и PI-RADS
В современной практике после повышения PSA/аномального DRE перед биопсией стандартом стало проведение мультипараметрической МРТ (mpMRI) . МРТ-находки классифицируют по оценке PI-RADS (Prostate Imaging Reporting and Data System) от 1 (очень низкая вероятность) до 5 (высокая вероятность), и эта оценка непосредственно направляет решение о биопсии и выбор областей, на которые она будет нацелена.
Биопсия предстательной железы
Современный подход к биопсии объединяет систематическую биопсию , при которой систематически берут образцы из всей предстательной железы, и МРТ-фьюжн (прицельную) биопсию , непосредственно нацеленную на участки, подозрительные на МРТ. Эта комбинация повышает частоту выявления клинически значимых раков по сравнению с одной систематической биопсией. Кроме того, для уменьшения риска инфекции наблюдается все больший переход от традиционного трансректального подхода к менее рискованному в отношении инфекции трансперинеальному подходу к биопсии.
Патология: оценка Глисона и группы злокачественности ISUP
Система градации Глисона, разработанная патологом Donald Gleason в 1960-х годах, остается краеугольным камнем патологии рака предстательной железы, однако ее интерпретация со временем значительно изменилась. В первоначальной системе два наиболее распространенных паттерна роста в опухолевой ткани (от 1 до 5) складывают, получая оценку Глисона (например, 3+4=7). Однако в 2014 году Международное общество урологической патологии (ISUP), чтобы уточнить эту систему, которая одновременно вводила пациентов в замешательство (например, вопрос «Является ли Глисон 6 раком?») и недостаточно различала два подтипа с одним суммарным баллом (7), но очень разными прогнозами — 3+4 и 4+3, — определило систему групп злокачественности ISUP (Grade Group) 1-5 .
| Группа злокачественности ISUP | Оценка Глисона | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Группа злокачественности 1 | ≤6 (3+3) | Низкая степень злокачественности; часто подходит для активного наблюдения |
| Группа злокачественности 2 | 7 (3+4) | Промежуточная группа, в которой преобладающий паттерн лучше дифференцирован; важна для классификации благоприятного промежуточного риска |
| Группа злокачественности 3 | 7 (4+3) | Промежуточная группа, в которой преобладающий паттерн хуже дифференцирован; значительно худший прогноз по сравнению с 3+4 |
| Группа злокачественности 4 | 8 (4+4, 3+5 или 5+3) | Высокая степень злокачественности |
| Группа злокачественности 5 | 9-10 | Наивысшая степень злокачественности, наиболее агрессивное течение |
Это часто встречающийся при обучении пациентов и спорный вопрос: хотя опухоли группы злокачественности 1 (Глисон 6) по определению содержат раковые клетки, их способность метастазировать чрезвычайно низка, и практически во всех крупных сериях не удалось показать, что они сами по себе приводят к смерти. Поэтому многие центры рассматривают заболевание группы злокачественности 1 как идеальное для активного наблюдения и открыто обсуждают этот нюанс с пациентами.
Молекулярные и геномные тесты
| Тест | Область применения | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Герминальные BRCA1/2, ATM, CHEK2, PALB2 (панель HRR) | Метастатическое заболевание (рекомендуется всем пациентам) | Определяет пригодность для терапии ингибиторами PARP (отдельно или в комбинации с абиратероном/энзалутамидом) |
| MSI-H / dMMR | Метастатическое заболевание (редкая подгруппа) | Возможность чрезвычайного ответа на лечение пембролизумабом, не зависящее от типа опухоли |
| Потеря PTEN (иммуногистохимия) | Метастатическое гормоночувствительное заболевание | Новый сопутствующий диагностический тест, одобренный в 2026 году и определяющий пригодность для комбинации капивасертиба (ингибитора AKT) + абиратерона |
| Геномный классификатор Decipher | Локализованное заболевание (решение об активном наблюдении, сроки послеоперационной лучевой терапии) | Тест экспрессии генов, рекомендованный руководствами NCCN; помогает прогнозировать агрессивную биологию/биологию высокого риска |
| Геномная оценка предстательной железы Oncotype DX (GPS), Prolaris | Впервые диагностированное заболевание низкого/благоприятного промежуточного риска | Дополнительные геномные тесты для прогнозирования пригодности к активному наблюдению и риска неблагоприятной патологии |
PSMA ПЭТ/КТ: революция в визуализации
PSMA (простатический специфический мембранный антиген) — белок, экспрессируемый на поверхности клеток рака предстательной железы значительно интенсивнее, чем в нормальной ткани. Выполняемая с помощью радиоактивно меченных агентов, направленных на этот белок, визуализация PSMA ПЭТ/КТ за последние несколько лет произвела революцию в стадировании рака предстательной железы и оценке рецидива: она способна выявлять очень небольшие метастатические очаги, не обнаруживаемые обычной КТ/сцинтиграфией костей, особенно даже при низких уровнях PSA.
| Агент | Дата одобрения FDA | Примечание |
|---|---|---|
| ⁶⁸Ga-PSMA-11 (академический, UCSF/UCLA) | 1 декабря 2020 | Первые одобренные агенты PSMA ПЭТ |
| ¹⁸F-DCFPyL (Pylarify) | 26 мая 2021 | Первый широко доступный коммерческий агент PSMA ПЭТ |
| ⁶⁸Ga-PSMA-11 (коммерческий набор, Illuccix) | 19 декабря 2021 | Расширил доступ к 68Ga-PSMA-11 |
| ¹⁸F-флотуфоластат (Posluma) | 25 мая 2023 | Первый «радиогибридный» (rhPSMA) агент PSMA ПЭТ |
| Ga-68 гозетотид (Gozellix) | 20 марта 2025 | Набор PSMA ПЭТ нового поколения |
Клиническое влияние PSMA ПЭТ выражено в двух основных областях: (1) первоначальное стадирование — особенно при заболевании среднего–высокого риска она начала заменять/дополнять традиционную визуализацию; (2) оценка биохимического рецидива — может определять расположение очага рецидива даже при очень низких уровнях PSA, что позволяет точнее планировать спасительное лечение (например, спасительную лучевую терапию). Кроме того, положительный результат PSMA ПЭТ теперь является необходимым условием для 177Lu-PSMA-617 радиолигандной терапии (см. ниже). В нашей отдельной статье о галлий-68 PSMA-ПЭТ этот вопрос рассматривается подробно.
Стадирование и классификация риска
Хотя система AJCC TNM определяет официальное стадирование, в повседневной клинической практике решения о лечении более непосредственно направляют группы риска NCCN. Эта классификация основана на сочетании уровня PSA, группы злокачественности и клинической стадии T:
| Группа риска NCCN | Общие характеристики |
|---|---|
| Очень низкий риск | T1c, группа злокачественности 1, PSA <10, ограниченное поражение в биопсии |
| Низкий риск | T1-T2a, группа злокачественности 1, PSA <10 |
| Благоприятный промежуточный (средний — доброкачественный) | Группа злокачественности 1-2 в сочетании только с одним признаком среднего риска (T2b-c, PSA 10-20 или группа злокачественности 2), без преобладания группы злокачественности 2 |
| Неблагоприятный промежуточный (средний — злокачественный) | Более одного признака среднего риска или группа злокачественности 3, либо поражение в биопсии более %50 |
| Высокий риск | T3a или группа злокачественности 4-5, либо PSA >20 |
| Очень высокий риск | T3b-T4, первичный паттерн Глисона 5 или более одного признака высокого риска |
Эта классификация риска составляет основу приведенных ниже разделов лечения.
Активное наблюдение при локализованном заболевании низкого риска
При локализованном заболевании низкого и очень низкого риска активное наблюдение (active surveillance) — тщательное наблюдение за заболеванием с регулярным контролем PSA, периодической mpMRI и повторными биопсиями, с переходом к лечению только при признаках прогрессирования — стало предпочтительным современным подходом. Оно позволяет избежать побочных эффектов активного лечения (операции/лучевой терапии), таких как недержание мочи и эректильная дисфункция, без ущерба для выживаемости.
Согласно исследованию ProtecT (Hamdy FC и соавт., New England Journal of Medicine, 21 марта 2023), при сравнении активного наблюдения, радикальной простатэктомии и лучевой терапии при локализованном раке предстательной железы за 15 лет наблюдения значимого различия в частоте смертей, специфичных для рака предстательной железы, не обнаружено (активное наблюдение %3,1, простатэктомия %2,2, лучевая терапия %2,9; p=0,53); частота смертей от всех причин также была сходной (%21-23) в трех группах. Хотя частота метастазов в группе активного наблюдения (%9,4) оказалась приблизительно вдвое выше, чем в двух других группах (%4,7 и %5,0), это различие не отразилось на смертности. Это исследование составляет наиболее убедительные рандомизированные доказательства того, что активное наблюдение является безопасной стратегией при заболевании низкого риска. В нашей отдельной статье о подходе активного наблюдения этот вопрос рассматривается подробно.
Современные руководства AUA/ASTRO (2022, обновлены в 2026 году) представляют активное наблюдение как предпочтительный подход при заболевании низкого риска на уровне сильной рекомендации; при благоприятном промежуточном риске они представляют активное наблюдение, лучевую терапию и операцию как три одинаково разумных варианта в процессе совместного принятия решений.
Окончательное лечение локализованного заболевания
При решении об активном лечении имеются два основных варианта окончательного лечения, которые в целом дают сходные онкологические результаты; выбор во многом зависит от профиля побочных эффектов, предпочтений пациента и опыта центра:
- Радикальная простатэктомия: полное удаление предстательной железы открытым, лапароскопическим или (наиболее распространенным сегодня) робот-ассистированным лапароскопическим методом
- Дистанционная лучевая терапия (EBRT): сегодня обычно проводится методами IMRT/VMAT; с помощью стереотаксической лучевой терапии тела (SBRT) может быть завершена за более короткий срок (обычно 5 сеансов)
- Брахитерапия: размещение радиоактивных источников непосредственно внутри предстательной железы (постоянным методом с низкой мощностью дозы или временным методом с высокой мощностью дозы); может применяться отдельно или в комбинации с EBRT
Вместо удаления предстательной железы фокальные методы лечения (например, высокоинтенсивный фокусированный ультразвук/HIFU, криотерапия), нацеленные только на область расположения опухоли, находятся на стадии исследований/ограниченного клинического применения у отобранных пациентов низкого–среднего риска, однако пока не заменили стандартное лечение.
Лечение заболевания высокого риска/местнораспространенного заболевания
При локализованном заболевании высокого и очень высокого риска только местное лечение (операция или лучевая терапия) обычно недостаточно; у этих пациентов лучевую терапию комбинируют с длительной андрогендепривационной терапией (ADT) (обычно 18-36 месяцев). Если предпочтена операция, расширяют лимфодиссекцию, и в зависимости от послеоперационной патологии может рассматриваться адъювантная/спасительная лучевая терапия. В нашей отдельной статье о гормональной терапии рака предстательной железы механизм ADT и формы ее применения рассматриваются подробно.
Ведение биохимического рецидива
Повторное повышение PSA после окончательного лечения (биохимический рецидив/BCR) указывает на рецидив, даже если визуализация пока не выявляет обнаружимого заболевания. PSMA ПЭТ/КТ сегодня стала золотым стандартом определения расположения очага рецидива при этих низких уровнях PSA, и эта информация непосредственно влияет на решение о лечении (спасительная лучевая терапия только на ложе предстательной железы или лечение, направленное на метастазы). При BCR после операции можно рассматривать спасительную лучевую терапию, а при BCR после лучевой терапии — спасительную операцию, криотерапию или HIFU (у подходящих пациентов). В нашей отдельной статье о биохимическом рецидиве этот вопрос рассматривается подробно.
Лечение метастатического гормоночувствительного заболевания (mHSPC)
У пациентов, обращающихся с отдаленными метастазами (в костях, лимфатических узлах, редко в висцеральных органах) или ставших метастатическими после локального лечения и еще не резистентных к гормональной терапии, подход за последнее десятилетие коренным образом изменился: произошел переход от одной ADT к усиленному лечению с добавлением к ADT второго (двойная комбинация) или третьего (тройная комбинация) агента.
Согласно исследованию CHAARTED (в подгруппе заболевания большого объема), раннее добавление доцетаксела к ADT значительно увеличило общую выживаемость по сравнению с одной ADT (медиана 51,2 месяца против 34,4 месяца; HR 0,63). Группа доцетаксела исследования STAMPEDE также показала сходную пользу для выживаемости. Эти два исследования сделали раннее добавление доцетаксела к ADT при mHSPC стандартом на уровне руководств. Поскольку доцетаксел давно является химиотерапевтическим дженериком, это изменение вошло в клиническую практику через принятие руководствами, а не через новое одобрение FDA.
Согласно исследованию LATITUDE, добавление абиратерона+преднизолона к ADT при mHSPC высокого риска значительно увеличило общую выживаемость (HR 0,621; p<0,0001), и эта комбинация 7 февраля 2018 года получила одобрение FDA. Группа абиратерона исследования STAMPEDE также сообщила о сходных результатах.
Согласно исследованию ARCHES, добавление энзалутамида к ADT значительно увеличило радиографическую выживаемость без прогрессирования (HR 0,39; p<0,0001) и 16 декабря 2019 года получило одобрение FDA. Независимое исследование ENZAMET также сообщило о значимой пользе для общей 3-летней выживаемости (совместно с ранним доцетакселом или отдельно) (%80 против %72; уменьшение риска смерти приблизительно на %33).
Согласно исследованию TITAN, добавление апалутамида к ADT значительно увеличило общую выживаемость (HR 0,67; p=0,0053), а также значительно улучшило радиографическую выживаемость без прогрессирования (HR 0,48; p<0,0001); эта комбинация 17 сентября 2019 года получила одобрение FDA.
Согласно исследованию ARASENS, добавление даролутамида к двойной комбинации ADT + доцетаксел («тройное» лечение) значительно увеличило общую выживаемость (HR 0,68; p<0,0001 — уменьшение риска смерти приблизительно на %32) и 5 августа 2022 года получило одобрение FDA. Это сделало тройное лечение стандартным вариантом для пациентов с большим объемом заболевания/высоким риском, которым подходит химиотерапия.
Согласно исследованию ARANOTE, двойная комбинация ADT+даролутамид без доцетаксела значительно увеличила радиографическую выживаемость без прогрессирования (HR 0,54; p<0,0001) и 3 июня 2025 года получила одобрение FDA; в анализе общей выживаемости статистическая значимость пока не достигнута (HR 0,78). Это одобрение предлагает двойной вариант на основе даролутамида без химиотерапии для пациентов, которые не способны переносить доцетаксел или не хотят его.
Одним из самых новых и важных событий в этой области стало следующее: согласно исследованию PSMAddition, у пациентов с PSMA ПЭТ-положительным mHSPC добавление к стандартной терапии ADT+гормональный агент нового поколения (ARPI) 177Lu-PSMA-617 (Pluvicto) значительно увеличило радиографическую выживаемость без прогрессирования (HR приблизительно 0,67-0,72) и 31 июля 2026 года получило одобрение FDA. Хотя данные общей выживаемости пока не зрелые, они показывают положительную тенденцию (HR 0,80). Это одобрение означает, что радиолигандная терапия, ранее применявшаяся только при кастрационно-резистентном заболевании, теперь доступна и на значительно более ранней (гормоночувствительной) стадии заболевания; это событие существенно расширяет популяцию подходящих пациентов.
Лечение неметастатического кастрационно-резистентного рака предстательной железы (nmCRPC)
У пациентов, у которых на фоне ADT PSA продолжает повышаться без обнаружимых на визуализации метастазов (развилась кастрационная резистентность), при коротком времени удвоения PSA (высоком риске) стандартом стало добавление к ADT одного из ингибиторов андрогенных рецепторов третьего поколения. Все три агента значительно увеличили выживаемость без метастазов в рандомизированных исследованиях сходного дизайна:
Апалутамид на основе исследования SPARTAN — 14 февраля 2018 года; энзалутамид на основе исследования PROSPER — 13 июля 2018 года; даролутамид на основе исследования ARAMIS — 30 июля 2019 года получили одобрение FDA по показанию nmCRPC. В исследовании ARAMIS даролутамид увеличил выживаемость без метастазов с 18,4 до 40,4 месяца (HR 0,41; p<0,0001), уменьшив риск метастазов/смерти приблизительно на %59. Хотя прямого сравнительного исследования между тремя препаратами нет, предполагается, что даролутамид относительно меньше проникает через гематоэнцефалический барьер, и поэтому побочные эффекты центральной нервной системы (утомляемость, падения, когнитивные эффекты) при нем описываются реже, чем при двух других.
Лечение метастатического кастрационно-резистентного рака предстательной железы (mCRPC)
Когда заболевание становится резистентным к ADT (и, при наличии, предшествующим ARPI/химиотерапии) и прогрессирует с метастазами, выбор лечения в значительной степени индивидуализируют с учетом предшествующего лечения, симптомов и профиля биомаркеров. Это стадия рака предстательной железы с наиболее богатым выбором вариантов лечения:
Сипулеуцел-T, основанный на исследовании IMPACT, при бессимптомном/малосимптомном mCRPC 29 апреля 2010 года получил одобрение FDA и является первой в истории терапевтической противораковой вакциной (польза для медианы общей выживаемости составляет приблизительно 4,1 месяца). Это индивидуальная клеточная иммунотерапия, требующая обработки собственных иммунных клеток пациента и их повторного введения.
Абиратерон сначала получил одобрение при mCRPC после доцетаксела на основе исследования COU-AA-301 (28 апреля 2011), а затем на основе COU-AA-302 показание было расширено на mCRPC до химиотерапии (10 декабря 2012). Энзалутамид на основе исследования AFFIRM при mCRPC после доцетаксела 31 августа 2012 года получил одобрение. Эти два препарата составили основу лечения mCRPC, воздействуя на сигнальный путь андрогенного рецептора в различных точках (абиратерон — блокируя синтез андрогенов, энзалутамид — непосредственно блокируя андрогенный рецептор).
Доцетаксел является стандартной химиотерапией с доказанной пользой для общей выживаемости при mCRPC еще с периода до ARPI. Кабазитаксел применяется как таксановый вариант второй линии при mCRPC, резистентном к доцетакселу, и особенно предпочтителен при быстро прогрессирующем заболевании, резистентном к ARPI.
Радий-223, основанный на исследовании ALSYMPCA, при mCRPC с симптоматическими костными метастазами (без висцеральных метастазов) 15 мая 2013 года получил одобрение FDA и является первым одобренным радиофармацевтическим агентом, испускающим альфа-частицы; он избирательно связывается с костью, создавая локальное радиационное повреждение и обеспечивая пользу для общей выживаемости.
Олапариб на основе исследования PROfound (когорта с мутациями BRCA1/2/ATM: rPFS 7,4 месяца против 3,6 месяца, HR 0,34; OS 19,1 месяца против 14,7 месяца, HR 0,69) 19 мая 2020 года получил одобрение FDA. Рукапариб на основе исследования TRITON2 получил ускоренное одобрение 15 мая 2020 года, которое по подтверждающим результатам TRITON3 (rPFS 11,2 месяца против 6,4 месяца, HR 0,50) 17 декабря 2025 года было преобразовано в полное одобрение. Кроме того, ингибиторы PARP применяют и раньше (в первой линии mCRPC) в комбинации с ARPI: нирапариб+абиратерон (Akeega) на основе исследования MAGNITUDE получил одобрение 11 августа 2023 года при mCRPC с мутацией BRCA, талазопариб+энзалутамид — на основе исследования TALAPRO-2 (rPFS не достигнута против 13,8 месяца, HR 0,45) 20 июня 2023 года при mCRPC с мутацией HRR.
Согласно исследованию VISION, у пациентов с PSMA ПЭТ-положительным mCRPC, ранее получавших ARPI и химиотерапию на основе таксанов, 177Lu-PSMA-617 уменьшил риск смерти на %38 и 23 марта 2022 года получил одобрение FDA. Позже, на основе исследования PSMAfore (rPFS 9,3 месяца против 5,6 месяца, HR 0,41), область применения 28 марта 2025 года была расширена на mCRPC до химиотерапии (после только одного ARPI). Это показало, что радиолигандная терапия может применяться и на более ранней линии заболевания. В нашей отдельной статье о Pluvicto (лечении лютецием) этот вопрос рассматривается подробно.
Согласно исследованию CAPItello-281, у пациентов с mHSPC и дефицитом PTEN (выявленным иммуногистохимией с помощью сопутствующего диагностического теста) добавление капивасертиба, ингибитора AKT, к стандартной терапии абиратерон+ADT значительно увеличило радиографическую выживаемость без прогрессирования (33,2 месяца против 25,7 месяца; HR 0,81; p=0,034) и 12 июня 2026 года получило одобрение FDA. Это одобрение важно как первое использование класса ингибиторов AKT при раке предстательной железы и введение тестирования PTEN в клиническую практику в качестве сопутствующего диагностического теста.
Побочные эффекты лечения
| Лечение | Частые побочные эффекты |
|---|---|
| Радикальная простатэктомия | Недержание мочи (обычно улучшается со временем), эректильная дисфункция, редко — сужение анастомоза |
| Лучевая терапия (EBRT/брахитерапия) | Лучевой проктит (раздражение прямой кишки), лучевой цистит (раздражение мочевого пузыря), эректильная дисфункция (обычно возникает поздно), редко — риск вторичной злокачественной опухоли |
| ADT (гормональная терапия) | Приливы, уменьшение минеральной плотности костей/остеопороз, уменьшение мышечной массы, набор веса, повышение кардиометаболического риска (диабет, сердечно-сосудистые заболевания), когнитивные эффекты, потеря либидо, изменения настроения |
| Доцетаксел/кабазитаксел | Угнетение костного мозга (риск фебрильной нейтропении), утомляемость, периферическая нейропатия, изменения ногтей, задержка жидкости |
| Ингибиторы PARP (олапариб, рукапариб, нирапариб, талазопариб) | Анемия, утомляемость, тошнота; при длительном применении редкий риск миелодиспластического синдрома/лейкоза (классовый эффект) |
| ¹⁷⁷Lu-PSMA-617 (радиолигандная терапия) | Сухость во рту (ксеростомия — поскольку экспрессия PSMA имеется и в слюнных железах), тошнота, утомляемость, угнетение костного мозга, необходимость контроля функции почек |
| Капивасертиб (ингибитор AKT) | Гипергликемия, диарея, сыпь — требуют тщательного метаболического контроля |
Поддерживающее лечение
Здоровье костей
Длительное применение ADT уменьшает минеральную плотность костей и повышает риск переломов; поэтому рекомендуются регулярное измерение плотности костей и при необходимости поддержка кальцием/витамином D. При метастатическом заболевании, распространившемся на кости, с высоким риском перелома/сдавления для уменьшения событий, связанных со скелетом (например, патологического перелома, сдавления спинного мозга), могут применяться деносумаб или золедроновая кислота .
Реабилитация половой функции и удержания мочи
Эректильная дисфункция и недержание мочи после операции или лучевой терапии могут существенно влиять на качество жизни пациентов; упражнения для мышц тазового дна, ингибиторы фосфодиэстеразы-5, вакуумные устройства и при необходимости урологическая/андрологическая поддержка играют важную роль в ведении этих побочных эффектов.
Генетическое консультирование
Пациентам с выявленной герминальной мутацией BRCA2 или другого гена HRR рекомендуется генетическое консультирование как для решений о лечении, так и для оценки риска родственников первой степени. В нашей отдельной статье о мутациях BRCA1 и BRCA2 этот вопрос рассматривается подробно.
Мировая история одобрений и доказательств
Приведенная ниже временная шкала показывает, насколько быстро и разносторонне развивалось лечение рака предстательной железы за последние пятнадцать лет. Практически на каждой стадии заболевания (от nmCRPC до mHSPC, от mCRPC до новейших классов радиолигандной терапии/ингибиторов AKT) новые одобрения следовали одно за другим.
Одобрение FDA сипулеуцела-T (Provenge)Веха
Первая в истории терапевтическая противораковая вакцина.
Одобрение FDA абиратерона (mCRPC после доцетаксела)
На основе исследования COU-AA-301.
Одобрение FDA энзалутамида (mCRPC)
На основе исследования AFFIRM.
Одобрение FDA радия-223 (Xofigo)Веха
На основе исследования ALSYMPCA; первое одобрение радиофармацевтического препарата, испускающего альфа-частицы.
Одобрение FDA абиратерона (mHSPC, высокий риск)
На основе исследования LATITUDE.
Одобрение FDA апалутамида (Erleada) (nmCRPC)
На основе исследования SPARTAN.
Одобрение FDA даролутамида (Nubeqa) (nmCRPC)
На основе исследования ARAMIS.
Одобрение FDA апалутамида (mHSPC)
На основе исследования TITAN.
Одобрение FDA энзалутамида (mHSPC)
На основе исследования ARCHES.
Одобрение FDA олапариба (mCRPC с мутациями BRCA/HRR)Веха
На основе исследования PROfound; первая таргетная терапия рака предстательной железы, направляемая биомаркерами.
Одобрение FDA ¹⁷⁷Lu-PSMA-617 (Pluvicto)Веха
На основе исследования VISION; появление радиолигандной терапии, направленной на PSMA.
Одобрение FDA даролутамида + доцетаксела (тройная комбинация при mHSPC)
На основе исследования ARASENS.
Одобрение FDA нирапариба + абиратерона (Akeega)
На основе исследования MAGNITUDE, mCRPC с мутацией BRCA.
Одобрение FDA талазопариба + энзалутамида
На основе исследования TALAPRO-2, mCRPC с мутацией HRR.
Расширено одобрение FDA Pluvicto (mCRPC до химиотерапии)
На основе исследования PSMAfore.
Одобрение FDA даролутамида + ADT (mHSPC без химиотерапии)
На основе исследования ARANOTE.
Одобрение рукапариба преобразовано в полное
Переход от ускоренного к полному одобрению по результатам подтверждающего исследования TRITON3.
Одобрение FDA капивасертиба (Truqap)
На основе исследования CAPItello-281; первое одобрение ингибитора AKT при дефиците PTEN.
Расширено одобрение FDA Pluvicto (mHSPC)Самое новое
На основе исследования PSMAddition; радиолигандная терапия теперь может применяться и при гормоночувствительном заболевании.
Ситуация в Турции: регистрация TİTCK и возмещение расходов SGK
Стандартные агонисты LHRH, такие как лёкопролид (Lucrin), гозерелин (Zoladex) и трипторелин (Decapeptyl), уже много лет зарегистрированы TİTCK в Турции, и их стоимость широко возмещается SGK; это наиболее беспроблемно доступный компонент лечения рака предстательной железы.
Согласно положению статьи SUT 4.2.14.u, абиратерон, энзалутамид и кабазитаксел оплачиваются SGK только «у пациентов с метастатическим раком предстательной железы, у которых развилось прогрессирование на гормональной терапии и затем на химиотерапии на основе доцетаксела» (то есть при mCRPC после доцетаксела), на основании заключения медицинской комиссии сроком на 6 месяцев, подписанного как минимум одним специалистом по медицинской онкологии. Важное ограничение: та же статья прямо указывает, что эти три препарата нельзя применять последовательно . То есть SGK финансирует только один из этих трех методов лечения и не поддерживает последовательные переходы. В этом исследовании не найден актуальный текст, указывающий отдельное возмещение расходов по SUT для абиратерона/энзалутамида при mCRPC до химиотерапии или mHSPC (типа LATITUDE/ARCHES); это важный открытый вопрос, требующий подтверждения.
Апалутамид (Erleada) и даролутамид (Nubeqa) зарегистрированы TİTCK в Турции и присутствуют на рынке. Однако в этом исследовании не удалось получить подтвержденную информацию об оплате этих двух препаратов SGK/SUT (ни по одному из показаний nmCRPC или mHSPC). Пациенты и врачи должны непосредственно уточнять актуальный статус возмещения расходов на эти препараты в источниках SGK/TİTCK или в своем лечебном центре.
Не обнаружено никаких доказательств коммерческой доступности в Турции или регистрации TİTCK сипулеуцела-T, требующего индивидуальной клеточной обработки.
В этом исследовании не обнаружено доказательств регистрации радия-223 TİTCK в Турции; это не окончательное установление «отсутствия регистрации», а недостаток подтверждения. Актуальный статус следует уточнять в источниках TİTCK.
Не найдено доказательств регистрации TİTCK в Турции коммерческого продукта Novartis под брендом «Pluvicto». Однако радиолигандная терапия Lu-177-PSMA фактически проводится во многих крупных частных больницах и центрах ядерной медицины Турции посредством объединения зарегистрированного TİTCK раствора хлорида Lu-177 (Mon.Lutec) с пептидным набором PSMA-617 в отделениях ядерной медицины и индивидуального приготовления для пациента (магистрального приготовления радиофармацевтического препарата). Это способ, отличающийся от модели «импортированного готового лекарства», но обеспечивающий фактический доступ к лечению. Насколько эта терапия оплачивается SGK, в этом исследовании не удалось однозначно подтвердить; пациентам рекомендуется непосредственно уточнять стоимость/охват в своем лечебном центре.
Олапариб зарегистрирован TİTCK в Турции, а актуальная краткая характеристика лекарственного препарата (KÜB) прямо указывает метастатический кастрационно-резистентный рак предстательной железы с мутацией BRCA1/2 или ATM как показание. Однако, согласно двум независимым юридическим источникам, возмещение расходов SGK ограничено только поддерживающим лечением платиночувствительного рака яичников с мутацией BRCA; показания рака предстательной железы (а также молочной и поджелудочной железы) не входят в стандартную оплату SGK. Вместе с тем в решении Стамбульского Анатолийского трудового суда от 7 апреля 2026 года для пациента с раком предстательной железы стадии 4, герминальной мутацией BRCA и прогрессированием после доцетаксела и абиратерона отменено решение SGK об отказе в оплате олапариба и предписана непрерывная оплата. Это конкретный прецедент, показывающий, что доступ через суд может быть возможен и по показанию рака предстательной железы.
Доцетаксел давно без проблем доступен в Турции как химиотерапевтический дженерик, и его стоимость возмещается. Визуализация PSMA ПЭТ/КТ в центрах, имеющих договор с SGK, в целом оплачивается в рамках SGK (точный тариф/номер статьи в этом исследовании не подтвержден). Деносумаб прямо обозначен в SUT формулировкой «гормонорефрактерный рак предстательной железы» и оплачивается пациентам с костными метастазами высокого риска перелома/сдавления, ранее не применявшим золедроновую кислоту, по заключению медицинской комиссии сроком на 6 месяцев (требуется отсутствие предшествующего применения золедроновой кислоты); золедроновая кислота оплачивается в рамках стандартной поддерживающей помощи без дополнительного ограничения.
Часто задаваемые вопросы
- Всегда ли повышение PSA указывает на рак предстательной железы?
- Нет. PSA может повышаться из-за доброкачественного увеличения предстательной железы, простатита и даже некоторых видов физической активности. Повышенный PSA требует дальнейшей оценки (доля свободного PSA, МРТ), но сам по себе не устанавливает диагноз.
- Опасен ли рак предстательной железы с оценкой Глисона 6 (группа злокачественности 1)?
- Опухоли группы злокачественности 1 обладают чрезвычайно низкой способностью метастазировать и в основном подходят для активного наблюдения; в крупных сериях редко показано, что они сами по себе приводят к смерти.
- Является ли активное наблюдение безопасным вариантом?
- При заболевании низкого риска — да. Данные 15-летнего наблюдения исследования ProtecT показали, что активное наблюдение не создает значимого ухудшения по смертности от рака предстательной железы по сравнению с операцией или лучевой терапией.
- Насколько PSMA ПЭТ/КТ отличается от традиционной визуализации?
- PSMA ПЭТ может выявлять очень небольшие метастатические очаги, не обнаруживаемые обычной КТ/сцинтиграфией костей, особенно даже при низких уровнях PSA; это существенно улучшило как первоначальное стадирование, так и оценку биохимического рецидива.
- Почему одобрение PSMAddition считается важным?
- Это одобрение позволило использовать радиолигандную терапию Lu-177-PSMA, ранее применявшуюся только при кастрационно-резистентном заболевании (на поздней стадии), и на значительно более ранней (гормоночувствительной, метастатической) стадии заболевания, существенно расширив популяцию подходящих пациентов.
- Следует ли проводить генетическое тестирование всем пациентам с метастатическим раком предстательной железы?
- Да. Современные руководства рекомендуют герминальное генетическое тестирование всем пациентам с метастатическим заболеванием; оно определяет как пригодность для терапии ингибиторами PARP, так и оценку риска семьи.
Источники:
- Sung H и соавт. Global cancer statistics 2024. CA Cancer J Clin. 2026. DOI: 10.3322/caac.70090.
- Siegel RL и соавт. Cancer Statistics, 2026. CA Cancer J Clin. 2026. DOI: 10.3322/caac.70043.
- Hamdy FC и соавт. Fifteen-year outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for prostate cancer (ProtecT). N Engl J Med. 2023.
- Kantoff PW и соавт. Sipuleucel-T immunotherapy (IMPACT). N Engl J Med. 2010.
- de Bono JS и соавт. Abiraterone and increased survival in metastatic prostate cancer (COU-AA-301). N Engl J Med. 2011.
- Scher HI и соавт. Increased survival with enzalutamide (AFFIRM). N Engl J Med. 2012.
- Parker C и соавт. Alpha emitter radium-223 (ALSYMPCA). N Engl J Med. 2013.
- Fizazi K и соавт. Abiraterone plus prednisone in metastatic, castration-sensitive prostate cancer (LATITUDE). N Engl J Med. 2017.
- Smith MR и соавт. Apalutamide treatment and metastasis-free survival (SPARTAN). N Engl J Med. 2018.
- Fizazi K и соавт. Darolutamide in nonmetastatic CRPC (ARAMIS). N Engl J Med. 2019.
- Chi KN и соавт. Apalutamide for metastatic, castration-sensitive prostate cancer (TITAN). N Engl J Med. 2019.
- Armstrong AJ и соавт. Enzalutamide in metastatic hormone-sensitive prostate cancer (ARCHES). J Clin Oncol. 2019.
- de Bono J и соавт. Olaparib for metastatic castration-resistant prostate cancer (PROfound). N Engl J Med. 2020.
- Smith MR и соавт. Darolutamide and survival in metastatic, hormone-sensitive prostate cancer (ARASENS). N Engl J Med. 2022.
- Sartor O и соавт. Lutetium-177-PSMA-617 for metastatic castration-resistant prostate cancer (VISION). N Engl J Med. 2021.
- Chi KN и соавт. Niraparib and abiraterone acetate for metastatic castration-resistant prostate cancer (MAGNITUDE). J Clin Oncol. 2023.
- Agarwal N и соавт. Talazoparib plus enzalutamide in HRR-mutated prostate cancer (TALAPRO-2). Lancet. 2023.
- Sartor O и соавт. Lutetium-177-PSMA-617 in taxane-naive patients (PSMAfore). Lancet. 2025.
- Уведомления об одобрении FDA: даролутамид (ARANOTE), рукапариб (полное одобрение TRITON3), капивасертиб (CAPItello-281), Pluvicto (PSMAddition).
- Соответствующие пункты Коммюнике о медицинской практике Турции (SUT), списки регистрации препаратов TİTCK.
Эта статья была полезна?
Ваш отзыв помогает нам улучшать материалы.
