Скрытая опасность рака предстательной железы: что такое биохимический рецидив?

Рак предстательной железы — второй по распространённости рак у мужчин в Турции после рака лёгкого: ежегодно выявляют около 19 тысяч новых случаев. Из-за трудностей диагностики и лечения это состояние требует внимательного ведения. В этой статье мы расскажем о нередко остающемся незамеченным осложнении после лечения раннего рака предстательной железы — биохимическом рецидиве .

Мы рассмотрим, что такое биохимический рецидив, как он возникает и как влияет на выбор методов лечения.

Понимание биохимического рецидива

При постановке диагноза рака предстательной железы примерно у 10% пациентов обнаруживают метастазы, то есть распространение рака в другие органы; в целом этот вид рака чаще выявляют на ранних стадиях. Рост как раковых клеток, так и нормальных клеток ткани предстательной железы происходит под воздействием мужских половых гормонов, например тестостерона. Люди с раком предстательной железы обычно получают значительную пользу от лечения, подавляющего мужские гормоны; в онкологии этот процесс часто называют кастрацией . Однако примерно через год после начала лечения может развиться устойчивость к гормональной терапии, что требует пересмотра лечебной стратегии.

Рак предстательной железы обычно развивается длительно и чаще поражает пожилых мужчин. Он становится причиной многих смертей, но ситуация каждого пациента индивидуальна, а значительная часть людей с этим раком умирает по другим причинам. Поэтому у части пациентов метастазы рака предстательной железы не становятся существенной проблемой для здоровья или причиной смерти.

Это вызывает опасение, что лечение рака предстательной железы, вмешиваясь в естественное течение болезни, может навредить группе пациентов, у которых заболевание могло бы протекать умеренно (см. Является ли Gleason 6 раком предстательной железы и нужно ли его лечить?).

В частности, биохимические рецидивы, свидетельствующие о возобновлении активности рака предстательной железы, могут указывать на серьёзность и прогрессирование заболевания. Поэтому некоторые врачи стараются предотвратить прогрессирование с помощью андрогендепривационной терапии (ADT) или блокаторов андрогенных рецепторов нового поколения. Однако получить ясные и убедительные доказательства того, что такой подход продлевает жизнь, непросто.

Как диагностируют биохимический рецидив?

Уровень простатического специфического антигена (PSA) — важнейший биомаркер, используемый для наблюдения при раке предстательной железы. Ожидается, что после лечения уровень PSA снизится до нуля. Неожиданный рост PSA рассматривают как признак возобновления активности рака. Для диагноза биохимического рецидива обычно необходимо превышение определённого порога PSA.

Динамика PSA: важны также скорость и характер изменений уровня PSA. Например, время удвоения PSA (PSA doubling time) или скорость его роста за определённый период могут указывать на возобновление активности рака.

Сложное устройство рака предстательной железы — важный фактор, затрудняющий лечение. Из-за недостатка биологически обоснованных предиктивных биомаркеров большинство лечебных подходов опирается на клинические и патологические характеристики, например время удвоения PSA. Но даже внутри этих групп рак очень разнообразен, что может влиять на течение болезни и ответ на лечение. Это подчёркивает необходимость персонализированного лечения рака предстательной железы.

Можно ли лечить биохимический рецидив?

Для состояний с биохимическим рецидивом, но пока без метастазов, FDA (Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США) одобрило следующие методы лечения:

Эти одобрения стали важным шагом в лечении рака предстательной железы и расширили варианты терапии для пациентов.

О результатах исследования EMBARK

Испытание EMBARK, проведённое Freedland и коллегами, результаты которого опубликованы в октябре 2023 года в NEJM, предлагает инновационный подход к трудностям лечения рака предстательной железы. В исследование включали мужчин с биохимическим рецидивом, у которых PSA удваивался за 9 месяцев или быстрее . Кроме того, в испытании применили стратегию с учётом риска, направленную на уменьшение интенсивности лечения у мужчин с андроген-чувствительными опухолями и выявление пациентов, которым требовалась более агрессивная терапия. Этот подход заслуживает внимания в лечении рака предстательной железы до разработки надёжных биомаркеров.

Вторая трудность, связанная с ADT, — её побочные эффекты. ADT может вызывать кардиометаболический синдром и потерю минерализации костей, отрицательно влияющие на качество жизни пациентов. Иногда эти побочные эффекты способны сокращать продолжительность жизни. Это подчёркивает необходимость тщательно оценивать пользу и риски ADT.

В испытании EMBARK при медиане наблюдения 5 лет переломы костей были зарегистрированы у 14% пациентов. Этот показатель близок к доле пациентов с выявленными метастазами (12%). Кроме того, сопоставление числа пациентов, достигших конечной точки выживаемости без метастазов, с числом пациентов с отдалёнными метастазами показывает, что 30% смертей были вызваны другими причинами. Сравнение смертей вследствие прогрессирования заболевания с общим числом смертей показывает, что 60% смертей не были связаны с раком предстательной железы. Хотя точных сведений о вкладе противоопухолевого лечения в смертность нет, частота таких событий ставит под вопрос его потенциальную пользу.

Результаты EMBARK показывают, что у некоторых мужчин с биохимическим рецидивом польза системного лечения для раннего контроля рака превышает риски . Эти данные также подтверждают, что у мужчин с распространённым раком предстательной железы блокаторы андрогенных рецепторов повышают эффективность ADT.

Роль PSMA-PET

Разработка более эффективных препаратов с меньшими побочными эффектами важна для более точного прогнозирования риска смерти от рака предстательной железы и эффекта лечения. В этом отношении перспективным достижением становится определение экспрессии простатического специфического мембранного антигена с помощью позитронно-эмиссионной томографии (PSMA-PET) .

Полезность PSMA-PET для пациентов в этой ситуации пока не доказана. Это может создавать риск избыточного лечения, особенно у мужчин с биохимическим рецидивом. Кроме того, для более точной оценки хрупкости пациентов, сопутствующих заболеваний и общего состояния важно разрабатывать и проспективно валидировать объективные показатели, например саркопению — потерю мышечной массы. Это позволит выявлять пациентов с более слабым общим состоянием и уменьшать связанные с лечением побочные эффекты. Наряду с терапией в план необходимо включать поддерживающие меры, например программы упражнений и управление сердечно-сосудистым риском.

Определение пользы

Одна из главных трудностей лечения рака предстательной железы — определение пользы. Длительное наблюдение и постоянное развитие методов лечения делают специфическую для рака предстательной железы выживаемость менее полезной конечной точкой. Выживаемость без метастазов также становится сложнее интерпретировать из-за доли смертей по другим причинам и чувствительных методов визуализации. Раннее и прерывистое лечение, особенно у пациентов с выявленными метастазами, может сократить длительность пожизненной терапии, влияя на суммарное время лечения и общее качество жизни.

Симптомы и жалобы, сообщаемые пациентом, дают важную информацию при лечении рака предстательной железы, но неясно, полностью ли эти показатели отражают опыт пациента и какие различия клинически значимы. В конечном итоге то, что при лечении рака предстательной железы «есть нечто большее, чем выживание», показывает сложность терапии и подчёркивает недостаточность единственного показателя. Поэтому лечебные стратегии необходимо оценивать с учётом потребностей каждого пациента и баланса пользы и риска.