Die verborgene Gefahr bei Prostatakrebs: Was ist ein biochemisches Rezidiv?

Prostatakrebs ist in der Türkei mit etwa 19 Tausend Neuerkrankungen jährlich nach Lungenkrebs die häufigste Krebsart bei Männern. Wegen der Schwierigkeiten bei Diagnose und Behandlung erfordert er ein sorgfältiges Vorgehen. Dieser Beitrag informiert über eine häufig übersehene Komplikation nach der Behandlung von frühem Prostatakrebs: das biochemische Rezidiv und seine Bedeutung für die Patienten.

Wir erläutern, was ein biochemisches Rezidiv ist, wie es entsteht und welchen Einfluss es auf die Behandlung hat.

Das biochemische Rezidiv verstehen

Bei der Diagnose von Prostatakrebs werden bei etwa 10% der Patienten Metastasen, also eine Ausbreitung in andere Organe, festgestellt. Meist wird diese Krebsart in frühen Stadien entdeckt. Sowohl Prostatakrebszellen als auch normale Prostatazellen wachsen unter dem Einfluss männlicher Hormone wie Testosteron. Patienten profitieren häufig stark von Therapien, die männliche Hormone unterdrücken. Dieser Vorgang wird in der Onkologie meist als Kastration bezeichnet. Etwa ein Jahr nach Behandlungsbeginn kann jedoch eine Resistenz gegen die Hormontherapie entstehen, sodass die Behandlungsstrategie neu bewertet werden muss.

Prostatakrebs entwickelt sich meist über längere Zeit und betrifft vor allem ältere Männer. Die Erkrankung verursacht viele Todesfälle, doch jeder Patient ist anders. Ein erheblicher Teil der Betroffenen stirbt an anderen Ursachen als Prostatakrebs. Deshalb verursachen Prostatakrebsmetastasen bei manchen Patienten weder ein erhebliches gesundheitliches Problem noch den Tod.

Daraus ergibt sich die Sorge, dass eine Prostatakrebsbehandlung durch den Eingriff in den natürlichen Verlauf einer Gruppe von Patienten mit möglicherweise mildem Verlauf schaden könnte (siehe Ist Gleason 6 Prostatakrebs, und muss er behandelt werden?).

Insbesondere biochemische Rezidive, die eine erneute Aktivität des Prostatakrebses anzeigen, können auf die Schwere und das Fortschreiten der Erkrankung hinweisen. Einige Ärzte versuchen deshalb, die Progression durch Androgendeprivationstherapie (ADT) oder Androgenrezeptorblocker der neuen Generation zu verhindern. Klare, belastbare Belege für eine Verlängerung des Überlebens durch diese Behandlung zu gewinnen, ist jedoch schwierig.

Wie wird ein biochemisches Rezidiv diagnostiziert?

Der Wert des prostataspezifischen Antigens (PSA) ist der wichtigste Biomarker zur Überwachung von Prostatakrebs. Nach der Behandlung wird erwartet, dass der PSA-Wert auf null fällt. Ein unerwarteter PSA-Anstieg gilt dagegen als Hinweis darauf, dass der Krebs wieder aktiv geworden ist. Für die Diagnose eines biochemischen Rezidivs muss meist ein bestimmter PSA-Wert überschritten werden.

PSA-Dynamik: Auch Geschwindigkeit und Muster der PSA-Veränderung sind wichtig. Beispielsweise können die PSA-Verdopplungszeit (PSA doubling time) oder die Anstiegsgeschwindigkeit innerhalb eines bestimmten Zeitraums auf eine erneute Krebsaktivität hinweisen.

Die komplexe Natur von Prostatakrebs erschwert die Behandlung erheblich. Weil biologisch begründete prädiktive Biomarker fehlen, beruhen viele Behandlungen auf klinischen und pathologischen Merkmalen wie der PSA-Verdopplungszeit. Doch auch innerhalb solcher Gruppen ist die Vielfalt hoch und kann den Verlauf und das Therapieansprechen beeinflussen. Dies verdeutlicht die Notwendigkeit einer individuellen Prostatakrebsbehandlung.

Lässt sich ein biochemisches Rezidiv behandeln?

Für Situationen ohne nachgewiesene Metastasen, aber mit biochemischem Rezidiv, sind folgende Behandlungen von der US-amerikanischen Arzneimittelbehörde FDA zugelassen:

Diese Zulassungen sind ein wichtiger Schritt in der Prostatakrebsbehandlung und erweitern die Therapieoptionen der Patienten.

Zu den Ergebnissen der EMBARK-Studie

Die Ergebnisse der von Freedland und Kollegen durchgeführten EMBARK-Studie wurden im Oktober 2023 in NEJM veröffentlicht. Die Studie bietet einen innovativen Ansatz für die Herausforderungen der Prostatakrebsbehandlung. Ausgewählt wurden Männer mit biochemischem Rezidiv, deren PSA-Werte sich innerhalb von 9 Monaten oder schneller verdoppelten . Zudem wurde bei Männern mit androgenempfindlichen Tumoren eine risikoadaptierte Strategie angewandt, um die Behandlung zu reduzieren und diejenigen zu erkennen, die eine aggressivere Therapie benötigen. Bis belastbare Biomarker entwickelt sind, ist dies ein beachtenswerter Ansatz für die Prostatakrebsbehandlung.

Eine weitere Herausforderung der ADT sind mögliche Nebenwirkungen. Sie kann ein kardiometabolisches Syndrom und einen Verlust der Knochenmineralisierung verursachen und damit die Lebensqualität beeinträchtigen. In manchen Fällen können solche Nebenwirkungen das Leben verkürzen. Nutzen und Risiken der ADT müssen deshalb sorgfältig gegeneinander abgewogen werden.

In der EMBARK-Studie erlitten 14% der Patienten während einer medianen Nachbeobachtung von 5 Jahren Knochenbrüche. Dieser Anteil liegt nahe am Anteil der Patienten mit nachgewiesenen Metastasen (12%). Vergleicht man die Zahl der Patienten, die den Endpunkt des metastasenfreien Überlebens erreichten, mit der Zahl der Patienten mit Fernmetastasen, ergibt sich außerdem, dass 30% der Todesfälle andere Ursachen hatten. Der Vergleich der durch Krankheitsprogression bedingten Todesfälle mit allen Todesfällen zeigt, dass 60% nicht dem Prostatakrebs zugeschrieben wurden. Zwar ist nicht genau bekannt, welchen Beitrag die Krebsbehandlungen zu Todesfällen leisten, doch ihre Häufigkeit stellt den möglichen Nutzen der Behandlung infrage.

Die Ergebnisse von EMBARK zeigen, dass bei manchen Männern mit biochemischem Rezidiv zur frühen Krebskontrolle der Nutzen einer systemischen Therapie ihre Risiken überwiegt . Die Ergebnisse bestätigen auch, dass Androgenrezeptorblocker die Wirksamkeit der ADT bei Männern mit fortgeschrittenem Prostatakrebs erhöhen.

Die Rolle der PSMA-PET

Wirksamere Medikamente mit weniger Nebenwirkungen zu entwickeln, ist wichtig, um das Risiko, an Prostatakrebs zu sterben, und die Behandlungseffekte besser vorherzusagen. In diesem Zusammenhang gilt der Nachweis der Expression des prostataspezifischen Membranantigens mittels Positronen-Emissions-Tomografie (PSMA-PET-Aufnahme) als vielversprechender Fortschritt.

Der Nutzen der PSMA-PET bei Patienten in dieser Situation ist noch nicht nachgewiesen. Dies kann insbesondere bei Männern mit biochemischem Rezidiv ein Risiko der Überbehandlung bergen. Außerdem müssen objektive Messgrößen wie Sarkopenie (Muskelverlust) entwickelt und prospektiv validiert werden, um Gebrechlichkeit, Begleiterkrankungen und Allgemeinzustand besser zu beurteilen. So lassen sich Patienten mit schwächerem Allgemeinzustand erkennen und behandlungsbedingte Nebenwirkungen verringern. Ergänzend zur Therapie sollten unterstützende Maßnahmen wie Bewegungsprogramme und die Kontrolle kardiovaskulärer Risiken in den Behandlungsplan aufgenommen werden.

Wie wird Nutzen definiert?

Eine der größten Schwierigkeiten in der Prostatakrebsbehandlung ist die Definition des Nutzens. Lange Nachbeobachtungszeiten und die ständige Weiterentwicklung der Behandlung machen das prostatakrebsspezifische Überleben zu einem wenig brauchbaren Endpunkt. Auch das metastasenfreie Überleben wird durch den Anteil nicht prostatakrebsbedingter Todesfälle und empfindliche Bildgebungsverfahren komplizierter. Eine frühe, intermittierende Behandlung kann insbesondere bei Patienten mit nachgewiesenen Metastasen die lebenslange Behandlungsdauer verringern und dadurch die gesamte Therapiedauer und die allgemeine Lebensqualität beeinflussen.

Von Patienten berichtete Symptome und Beschwerden liefern wichtige Informationen für die Prostatakrebsbehandlung. Unklar bleibt jedoch, ob diese Messgrößen das Erleben der Patienten vollständig abbilden und welche Unterschiede klinisch bedeutsam sind. Dass es bei der Behandlung um „mehr als das Überleben“ geht, zeigt letztlich ihre Komplexität und verdeutlicht, dass eine einzige Messgröße nicht ausreicht. Die Therapiestrategie sollte deshalb anhand der Bedürfnisse jedes einzelnen Patienten und des Nutzen-Risiko-Verhältnisses bewertet werden.