خطر پنهان سرطان پروستات: عود بیوشیمیایی چیست؟
در این مقاله
سرطان پروستات با حدود 19 هزار تشخیص جدید سالانه در ترکیه، پس از سرطان ریه شایع‌ترین سرطان مردان است و به‌دلیل دشواری‌های تشخیص و درمان، به مدیریت دقیق نیاز دارد. این مقاله درباره عارضه‌ای که پس از درمان سرطان پروستات زودرس رخ می‌دهد و اغلب ممکن است نادیده بماند، یعنی عود بیوشیمیایی اطلاعات ارائه می‌کند.
در مقاله بررسی می‌کنیم عود بیوشیمیایی چیست، چگونه پدید می‌آید و چه اثری بر روش‌های درمان دارد.
درک عود بیوشیمیایی
هنگام تشخیص سرطان پروستات، در حدود 10% بیماران متاستاز، یعنی گسترش سرطان به دیگر اندام‌ها، شناسایی می‌شود و این سرطان بیشتر در مراحل اولیه کشف می‌شود. رشد سلول‌های سرطان پروستات و سلول‌های بافت طبیعی پروستات هر دو از طریق هورمون‌های مردانه مانند تستوسترون انجام می‌شود. بیماران سرطان پروستات معمولاً از درمان‌های مهارکننده هورمون‌های مردانه که در انکولوژی اغلب اخته‌سازی نامیده می‌شوند، سود زیادی می‌برند. اما ممکن است حدود یک سال پس از آغاز درمان، مقاومت به هورمون‌درمانی ایجاد کنند که بازنگری راهبردهای درمان را ضروری می‌کند.
عود بیوشیمیایی در سرطان پروستات وضعیتی است که با افزایش آنتی‌ژن اختصاصی پروستات (PSA) در خون مشخص می‌شود و نشان‌دهنده فعال‌شدن دوباره بیماری است، اما در بررسی‌های رادیولوژیک قابل‌تصویربرداری نیست.
سرطان پروستات معمولاً روند تکامل طولانی دارد و بیشتر مردان مسن را مبتلا می‌کند. این بیماری باعث مرگ بسیاری می‌شود، اما وضعیت هر بیمار متفاوت است و بخش مهمی از بیماران سرطان پروستات به علت‌هایی غیر از این بیماری می‌میرند. بنابراین متاستازهای سرطان پروستات در بخشی از بیماران مشکل مهم سلامت ایجاد نمی‌کنند یا باعث مرگ نمی‌شوند.
بر اساس پژوهش‌ها، حدود 36% بیماران با تشخیص سرطان پروستات طی 5 تا 10 سال پس از تشخیص به علت‌های غیرسرطانی می‌میرند. شایع‌ترین علت‌های مرگ غیرسرطانی شامل بیماری‌های قلبی‌عروقی و عروق مغزی و بیماری انسدادی مزمن ریه (KOAH) هستند
در این وضعیت، نگرانی آن است که درمان سرطان پروستات با مداخله در سیر طبیعی سرطان، به گروهی از بیماران با سیر بالقوه خفیف آسیب برساند (نگاه کنید به آیا Gleason 6 سرطان پروستات است و باید درمان شود؟).
به‌ویژه عودهای بیوشیمیایی که فعال‌شدن دوباره سرطان پروستات را نشان می‌دهند، ممکن است نشانه شدت و پیشرفت بیماری باشند. به همین دلیل، برخی پزشکان با درمان محرومیت از آندروژن (ADT) یا مسدودکننده‌های نسل جدید گیرنده آندروژن می‌کوشند پیشرفت سرطان را مهار کنند. اما به‌دست‌آوردن شواهد روشن و قوی مبنی بر افزایش بقا با این روش درمانی دشوار است.
عود بیوشیمیایی چگونه تشخیص داده می‌شود؟
سطح آنتی‌ژن اختصاصی پروستات (PSA)، مهم‌ترین زیست‌نشانگر مورد استفاده در پیگیری سرطان پروستات است. انتظار می‌رود پس از درمان، سطح PSA به صفر برسد. اما افزایش غیرمنتظره PSA نشانه فعال‌شدن دوباره سرطان تلقی می‌شود. برای تشخیص عود بیوشیمیایی معمولاً باید PSA از مقدار مشخصی بالاتر برود.
پویایی PSA: سرعت و الگوی تغییر سطح PSA نیز مهم است. برای مثال، زمان دوبرابرشدن PSA (PSA doubling time) یا سرعت افزایش آن در یک بازه مشخص، ممکن است فعال‌شدن دوباره سرطان را نشان دهد.
ساختار پیچیده سرطان پروستات عامل مهمی در دشوارشدن درمان است. به‌دلیل نبود زیست‌نشانگرهای پیش‌بینی‌کننده با پایه زیستی، بیشتر درمان‌ها بر ویژگی‌های بالینی و آسیب‌شناختی مانند زمان دوبرابرشدن PSA استوارند. اما حتی در این دسته‌بندی‌ها نیز تنوع سرطان بالاست و ممکن است بر سیر بیماری و پاسخ درمانی اثر بگذارد. این موضوع بر نیاز به شخصی‌سازی درمان سرطان پروستات تأکید می‌کند.
آیا عود بیوشیمیایی درمان‌پذیر است؟
درمان‌های تأییدشده به‌وسیله FDA، سازمان غذا و داروی آمریکا، برای مواردی که هنوز متاستاز نداده‌اند اما در عود بیوشیمیایی هستند، عبارت‌اند از:
| نام دارو | نام مطالعه | مورد استفاده | تاریخ تأیید FDA | نتایج اصلی مطالعه |
| آپالوتامید (Erleada) | SPARTAN | سرطان پروستات غیرمتاستاتیک مقاوم به اخته‌سازی | 14 فوریه 2018 | در مطالعه SPARTAN با 1207 بیمار، میانه بقای بدون متاستاز در دریافت‌کنندگان آپالوتامید 40,5 ماه و در دریافت‌کنندگان دارونما 16,2 ماه بود. |
| انزالوتامید (Xtandi) | PROSPER | سرطان پروستات غیرمتاستاتیک مقاوم به اخته‌سازی | 13 ژوئیه 2018 | در مطالعه PROSPER با 1401 بیمار، انزالوتامید خطر متاستاز یا مرگ را 71% کاهش داد. میانه بقای بدون متاستاز 36,6 ماه بود. |
| دارولوتامید (Nubeqa) | ARAMIS | سرطان پروستات غیرمتاستاتیک مقاوم به اخته‌سازی | 30 ژوئیه 2019 | در مطالعه ARAMIS با 1509 بیمار، میانه بقای بدون متاستاز با دارولوتامید 40,4 ماه و برای دارونما 18,4 ماه بود. |
| انزالوتامید (Xtandi) | EMBARK | سرطان پروستات حساس به اخته‌سازی و غیرمتاستاتیک | 16 نوامبر 2023 | در مطالعه EMBARK، ترکیب انزالوتامید و لوپرولاید بهبود معنی‌داری در بقای بدون متاستاز نشان داد. انزالوتامید در مصرف ترکیبی خطر متاستاز را 58% و در تک‌درمانی 37% کاهش داد. |
این تأییدیه‌ها گامی مهم در درمان سرطان پروستات‌اند و گزینه‌های درمانی بیماران را گسترش می‌دهند.
درباره نتایج مطالعه EMBARK
کارآزمایی EMBARK از Freedland و همکاران که نتایجش در اکتبر 2023 در NEJM منتشر شد، رویکردی نوآورانه برای دشواری‌های درمان سرطان پروستات ارائه می‌کند. در این مطالعه، مردانی با دوبرابرشدن PSA طی 9 ماه یا کمتر و عود بیوشیمیایی انتخاب شدند. همچنین راهبردی متناسب با خطر به کار رفت که هدفش کاهش درمان در مردان دارای تومور حساس به آندروژن و شناسایی بیماران نیازمند درمان تهاجمی‌تر بود. این رویکرد تا زمان توسعه زیست‌نشانگرهای قوی، روشی قابل‌توجه در درمان سرطان پروستات است.
دشواری دوم مرتبط با ADT، عوارض احتمالی این درمان است. ADT ممکن است عوارضی مانند سندرم قلبی‌متابولیک و کاهش معدنی‌شدن استخوان ایجاد کند که کیفیت زندگی بیماران را تحت‌تأثیر منفی قرار می‌دهند. این عوارض در برخی موارد ممکن است بقا را کوتاه کنند. بنابراین ارزیابی دقیق سود و خطر ADT ضروری است.
در کارآزمایی EMBARK، طی پیگیری با میانه 5 سال، نسبت بیماران دچار شکستگی استخوان 14% بود؛ نزدیک به نسبت بیماران دارای متاستاز (12%). همچنین، مقایسه شمار بیمارانی که به نقطه پایانی بقای بدون متاستاز رسیدند با افراد دارای متاستاز دوردست نشان داد 30% مرگ‌ها از علت‌های دیگر ناشی شده است. مقایسه مرگ‌های ناشی از پیشرفت بیماری با کل مرگ‌ها نیز نشان می‌دهد 60% مرگ‌ها به سرطان پروستات نسبت داده نشده‌اند. این امر نشان می‌دهد با وجود نبود اطلاعات قطعی درباره سهم درمان سرطان در مرگ‌ها، فراوانی آن‌ها سود بالقوه درمان را محل بحث می‌کند.
نتایج EMBARK نشان می‌دهند در برخی مردان دارای عود بیوشیمیایی، برای کنترل زودهنگام سرطان، سود درمان سیستمیک از خطر آن بیشتر است. این یافته‌ها همچنین تأیید می‌کنند که مسدودکننده‌های گیرنده آندروژن در مردان مبتلا به سرطان پیشرفته پروستات، اثربخشی ADT را افزایش می‌دهند.
نقش PSMA-PET
توسعه داروهای مؤثرتر با عوارض کمتر، برای پیش‌بینی بهتر خطر مرگ ناشی از سرطان پروستات و اثر درمان مهم است. در این زمینه، شناسایی بیان آنتی‌ژن غشایی اختصاصی پروستات با توموگرافی گسیل پوزیترون (تصویربرداری PSMA-PET) به‌عنوان پیشرفتی امیدبخش مطرح می‌شود.
سودمندی PSMA-PET در بیماران این وضعیت هنوز اثبات نشده است. این امر ممکن است به‌ویژه در مردان دارای عود بیوشیمیایی، خطر درمان بیش‌ازحد به همراه داشته باشد. همچنین برای ارزیابی بهتر شکنندگی، بیماری‌های همراه و وضعیت عمومی سلامت بیماران، توسعه سنجه‌های عینی مانند سارکوپنی، یعنی کاهش عضله، و اعتبارسنجی آینده‌نگر آن‌ها مهم است. به این ترتیب می‌توان بیماران با وضعیت عمومی ضعیف‌تر را شناسایی و عوارض درمان را کاهش داد. افزون بر درمان، اقدامات حمایتی مانند برنامه ورزشی و مدیریت خطر قلبی‌عروقی نیز باید در برنامه درمان ادغام شوند.
تعریف سود
یکی از بزرگ‌ترین موانع درمان سرطان پروستات، تعریف سود است. پیگیری طولانی و تحول مداوم روش‌های درمان، بقای اختصاصی سرطان پروستات را از یک نقطه پایانی سودمند دور می‌کند. بقای بدون متاستاز نیز به‌دلیل نسبت مرگ‌های غیرناشی از سرطان پروستات و روش‌های حساس تصویربرداری پیچیده می‌شود. درمان زودهنگام و متناوب، به‌ویژه در بیماران دارای متاستاز شناسایی‌شده، ممکن است مدت درمان مادام‌العمر را کاهش دهد و بر کل مدت درمان و کیفیت کلی زندگی اثر بگذارد.
نشانه‌ها و شکایت‌های گزارش‌شده توسط بیمار اطلاعات مهمی در درمان سرطان پروستات ارائه می‌کنند، اما روشن نیست این سنجه‌ها تجربه بیمار را کاملاً بازتاب می‌دهند یا کدام تفاوت‌ها از نظر بالینی معنی‌دارند. در نهایت، این واقعیت که در درمان سرطان پروستات «چیزی فراتر از زنده‌ماندن وجود دارد»، پیچیدگی درمان را نشان می‌دهد و تأکید می‌کند که یک سنجه کافی نیست. بنابراین راهبردهای درمان باید بر اساس نیازهای هر بیمار و تعادل سود و خطر ارزیابی شوند.
منابع
2. Freedland SJ, de Almeida Luz M, De Giorgi U, Gleave M, Gotto GT, Pieczonka CM, Haas GP, Kim CS, Ramirez-Backhaus M, Rannikko A, Tarazi J, Sridharan S, Sugg J, Tang Y, Tutrone RF Jr, Venugopal B, Villers A, Woo HH, Zohren F, Shore ND. Improved Outcomes with Enzalutamide in Biochemically Recurrent Prostate Cancer. N Engl J Med. 2023 Oct 19;389(16):1453-1465. doi: 10.1056/NEJMoa2303974. PMID: 37851874.
3. Guo Y, Dong X, Mao S, Yang F, Wang R, Ma W, Liu J, Li C, Zheng Z, Zhang W, Zhang A, Yao X. Causes of Death after Prostate Cancer Diagnosis: A Population-Based Study. Oxid Med Cell Longev. 2022 Apr 23;2022:8145173. doi: 10.1155/2022/8145173. PMID: 35502209; PMCID: PMC9056212.
آیا این مقاله برای شما مفید بود؟
بازخورد شما به بهبود محتوای ما کمک می‌کند.
نظرهای خوانندگان
نظر خود را بنویسید
نام و دیدگاه شما فقط پس از تأیید مدیر منتشر می‌شود. نشانی ایمیل شما هرگز به بازدیدکنندگان نمایش داده نمی‌شود.
اولین نظر را شما بنویسید.