Pericolul ascuns al cancerului de prostată: ce este recidiva biochimică?

Cancerul de prostată este al doilea cel mai frecvent cancer la bărbați după cel pulmonar în Turcia, cu aproximativ 19 mii de diagnostice noi anual. Necesită gestionare atentă din cauza dificultăților de diagnostic și tratament. Articolul prezintă o complicație adesea trecută cu vederea după tratamentul cancerului precoce, recidiva biochimică .

Vom examina ce este recidiva biochimică, cum apare și cum influențează tratamentul.

Înțelegerea recidivei biochimice

La diagnostic, aproximativ 10% dintre pacienți prezintă metastaze, adică răspândirea la alte organe, majoritatea cancerelor fiind depistate precoce. Atât celulele canceroase, cât și cele prostatice normale cresc sub influența hormonilor masculini precum testosteronul. Pacienții beneficiază adesea mult de suprimarea acestor hormoni, proces numit în oncologie castrare . După aproximativ un an de tratament pot dezvolta însă rezistență la terapia hormonală, impunând reevaluarea strategiei.

Cancerul de prostată se dezvoltă de obicei lent și afectează mai ales bărbații vârstnici. Provoacă multe decese, dar situația fiecărui pacient diferă și o proporție importantă moare din alte cauze. La unii, metastazele nu constituie astfel o problemă majoră de sănătate și nu provoacă decesul.

Apare astfel îngrijorarea că tratamentul poate perturba evoluția naturală și poate dăuna unui grup cu boală potențial indolentă (vedeți Gleason 6 este cancer de prostată și trebuie tratat?).

Recidivele biochimice pot indica severitatea și progresia bolii. Unii medici încearcă să împiedice progresia prin privare androgenică (ADT) sau blocante de nouă generație ale receptorului androgenic. Obținerea unor dovezi clare și solide că această abordare prelungește viața rămâne însă dificilă.

Cum se diagnostichează recidiva biochimică?

Nivelul antigenului specific prostatic (PSA) este cel mai important biomarker folosit la monitorizarea cancerului de prostată. După tratament se așteaptă scăderea PSA la zero. Creșterea neașteptată este considerată un semn de reactivare a cancerului. Diagnosticul recidivei biochimice necesită de obicei depășirea unui anumit prag PSA.

Dinamica PSA: Contează și ritmul și tiparul modificării. De exemplu, timpul de dublare a PSA (PSA doubling time) sau viteza creșterii într-o perioadă pot indica reactivarea cancerului.

Complexitatea cancerului de prostată complică tratamentul. În lipsa biomarkerilor predictivi fundamentați biologic, majoritatea tratamentelor se bazează pe caracteristici clinice și patologice, precum timpul de dublare PSA. Chiar și în aceste grupuri, diversitatea cancerului este mare și poate influența evoluția și răspunsul, subliniind necesitatea personalizării.

Poate fi tratată recidiva biochimică?

Tratamentele aprobate de FDA, Administrația pentru Alimente și Medicamente din SUA, pentru situații fără metastaze, dar cu recidivă biochimică, sunt:

Aprobările reprezintă un pas important și extind opțiunile terapeutice.

Despre rezultatele EMBARK

Publicate în octombrie 2023 în NEJM, rezultatele studiului lui Freedland și al colegilor oferă o abordare inovatoare a dificultăților tratamentului. Au fost selectați bărbați cu dublarea PSA în 9 luni sau mai puțin și recidivă biochimică. S-a folosit o strategie adaptată riscului, urmărind reducerea tratamentului în tumorile sensibile la androgeni și identificarea celor care necesită intervenție mai agresivă. Abordarea merită considerată până la dezvoltarea unor biomarkeri puternici.

O altă dificultate a ADT sunt efectele adverse, precum sindromul cardiometabolic și pierderea mineralizării osoase, care pot afecta calitatea vieții și uneori o pot scurta. Este necesară evaluarea atentă a beneficiilor și riscurilor.

În EMBARK, la o urmărire mediană de 5 ani, 14% dintre pacienți au avut fracturi osoase, aproape de proporția celor cu metastaze (12%). Comparând numărul celor care au atins obiectivul supraviețuirii fără metastaze cu al celor cu metastaze la distanță, 30% dintre decese au avut alte cauze. Compararea deceselor prin progresie cu totalul deceselor arată că 60% nu au fost atribuite cancerului de prostată. Nu se știe cu certitudine în ce măsură tratamentul contribuie la decese, dar frecvența lor pune în discuție beneficiile potențiale.

Rezultatele EMBARK arată că, la unii bărbați cu recidivă biochimică, pentru controlul precoce al cancerului, beneficiile tratamentului sistemic depășesc riscurile . Confirmă și că blocantele receptorului androgenic sporesc eficacitatea ADT în cancerul de prostată avansat.

Rolul PSMA-PET

Medicamentele mai eficiente, cu mai puține efecte adverse, sunt importante pentru anticiparea riscului de deces și a efectului terapeutic. În acest context, detectarea expresiei antigenului membranar specific prostatic prin tomografie cu emisie de pozitroni (PSMA-PET) reprezintă o evoluție promițătoare.

Utilitatea PSMA-PET în această situație nu a fost încă demonstrată și poate aduce riscul supratratării, mai ales în recidiva biochimică. Pentru evaluarea fragilității, comorbidităților și stării generale trebuie dezvoltate și validate prospectiv măsuri obiective, precum sarcopenia, pierderea musculară. Ele pot identifica pacienții mai fragili și reduce efectele adverse. Planul trebuie să includă și măsuri de sprijin, precum programe de exerciții și gestionarea riscului cardiovascular.

Definirea beneficiului

Una dintre cele mai mari dificultăți este definirea beneficiului. Urmărirea îndelungată și evoluția continuă a tratamentelor fac supraviețuirea specifică bolii mai puțin utilă ca obiectiv. Supraviețuirea fără metastaze este complicată de decesele neoncologice și de imagistica sensibilă. Tratamentul precoce și intermitent poate reduce durata terapiei pe tot parcursul vieții, mai ales la cei cu metastaze, influențând durata totală și calitatea vieții.

Simptomele și manifestările raportate de pacient oferă informații importante, dar nu este clar dacă reflectă complet experiența pacientului și care diferențe sunt importante clinic. Faptul că în cancerul de prostată există „ceva dincolo de supraviețuire” arată complexitatea tratamentului și insuficiența unei singure măsurători. Strategiile trebuie evaluate în funcție de nevoile fiecărui pacient și de balanța risc-beneficiu.