Simptomele, stadiile și tratamentul cancerului gastric – Ghid pentru pacienți
În acest articol
Ce este cancerul gastric și al joncțiunii gastroesofagiene?
Cancerul gastric (adenocarcinomul gastric) este un cancer care provine din celulele glandulare ce căptușesc suprafața interioară a stomacului și reprezintă aproximativ 95% dintre cancerele gastrice. Adenocarcinoamele care se dezvoltă în punctul de unire a esofagului cu stomacul (joncțiunea gastroesofagiană, GEJ) sunt abordate în aceeași familie biologică, dar cu nuanțe proprii de clasificare și tratament — în acest ghid, ambele sunt tratate împreună în mod cuprinzător. Ultimii trei ani au fost o perioadă în care noi aprobări FDA au venit succesiv cu o viteză fără precedent în tratamentul acestui grup de boli: noi biomarkeri (Claudin 18.2), noi conjugate anticorp-medicament, imunoterapie perioperatorie și, cel mai recent (25 august 2026), o combinație complet nouă de tratament țintit și imunoterapie în boala HER2-pozitivă au primit aprobare. Acest ghid abordează toate detaliile, de la cauzele bolii la diagnostic, de la stadializare la cele mai actuale opțiuni de tratament.
Există trei axe fundamentale care determină abordarea tratamentului în cancerul gastric: localizarea tumorii (joncțiunea gastroesofagiană sau corpul stomacului — această diferențiere se face prin „clasificarea Siewert”), stadiul (timpuriu/rezecabil sau metastatic) și profilul molecular (HER2, Claudin 18.2, instabilitate microsatelitară, status PD-L1). În special în boala metastatică, biomarkerul pozitiv determină acum direct medicamentul care va fi utilizat — din acest motiv, secțiunile de stadializare și tratament ale acestui ghid sunt structurate în jurul acestui cadru molecular.
Anatomia stomacului
Stomacul este un organ digestiv situat în partea superioară a cavității abdominale, între esofag și duoden, prima parte a intestinului subțire. Este alcătuit din patru regiuni principale: cardia, unde esofagul se deschide în stomac; regiunea în formă de cupolă deasupra cardiei, fundusul; cea mai mare parte a stomacului, unde alimentele sunt depozitate și digerate, corpul gastric; și regiunea care se deschide în intestinul subțire, antrul/pilorul.
Peretele stomacului este alcătuit, din interior spre exterior, din mucoasă (căptușeala interioară care conține celule glandulare — marea majoritate a adenocarcinoamelor încep aici), submucoasă, muscularis propria (stratul muscular) și, la exterior, subseroasă/seroasă . Această structură stratificată constituie baza stadializării în funcție de profunzimea tumorii (categoria T).
Stomacul amestecă mecanic alimentele și le descompune în bucăți mici, iar chimic începe digestia proteinelor prin secreția de acid clorhidric și a enzimei pepsină; în plus, datorită mediului său acid, acționează ca o barieră împotriva microorganismelor dăunătoare.
Cât de frecvent este? (Statistici actuale)
Conform raportului „Global cancer statistics 2024” al Agenției Internaționale pentru Cercetare în Domeniul Cancerului (IARC) (Sung H și colab., CA: A Cancer Journal for Clinicians, publicat la 8 iulie 2026, DOI: 10.3322/caac.70090), pe baza datelor din 2024, la nivel mondial au fost raportate aproximativ 980.286 cazuri noi de cancer gastric (4,7% din toate cancerele — al 5. cel mai frecvent tip de cancer) și 641.554 decese cauzate de cancerul gastric (6,6% din decesele prin cancer — a 5. cea mai frecventă cauză de deces) au fost raportate. Incidența la bărbați este de aproximativ 2,2 ori mai mare decât la femei (638.780 cazuri la bărbați față de 341.506 la femei). Aproximativ 71% dintre cazuri apar pe continentul asiatic, Mongolia fiind țara cu cea mai mare incidență din lume; Asia de Est, Europa de Est și unele regiuni ale Americii de Sud sunt, de asemenea, zone geografice cu incidență tradițional ridicată.
Conform raportului „Cancer Statistics, 2026” al Societății Americane de Cancer (Siegel RL și colab., CA: A Cancer Journal for Clinicians, publicat la 13 ianuarie 2026, DOI: 10.3322/caac.70043), în 2026 sunt așteptate în SUA aproximativ 31.510 cazuri noi de cancer gastric (17.900 bărbați, 13.610 femei) și 10.740 decese . Vârsta mediană la diagnostic este de 68 de ani, iar aproximativ 60% dintre cazuri sunt diagnosticate la 65 de ani și peste. Supraviețuirea relativă la 5 ani în funcție de stadiu (SEER 21, cohortă de diagnostic 2015-2021): 76,5% în boala localizată, 37,2% în răspândirea regională, 7,5% în metastazele la distanță; aproximativ 43% pentru toate stadiile împreună. La diagnostic, doar 31% dintre pacienți pot fi depistați în stadiul localizat, iar 36% au, din păcate, deja metastaze la distanță — această situație arată clar de ce diagnosticul precoce este atât de esențial în cancerul gastric.
Conform profilului de țară GLOBOCAN 2024 pentru Turcia, sunt raportate anual în Turcia aproximativ 12.914 cazuri noi de cancer gastric (dintre care 8.481 la bărbați), acest număr situând cancerul gastric, ca incidență între toate cancerele, pe locul 7. În mod remarcabil, cancerul gastric se află în Turcia pe locul 3. între cauzele de deces (9.176 decese) — adică o poziție în clasamentul mortalității rămasă în urma celei din clasamentul incidenței reflectă tendința generală de depistare a bolii într-un stadiu tardiv și supraviețuirea limitată. Povara cancerului gastric în Turcia este considerată istoric mai mare decât în țările Europei de Vest; această situație este asociată în mare parte cu frecvența infecției Helicobacter pylori, răspândită în populație.
Factori de risc
Helicobacter pylori a fost clasificat de IARC în 1994 (Monografiile IARC, volumul 61) ca agent carcinogen cert (grupa 1). Conform estimărilor actuale, dintre cancerele gastrice diagnosticate la nivel mondial în 2020, aproximativ 78-94% (variabil în funcție de regiune, marea majoritate a cancerelor gastrice non-cardiale [distale]) pot fi atribuite infecției cu H. pylori (aproximativ 850.000 de cazuri/an). Conform unei meta-analize (Liang JL și colab., Frontiers in Oncology, 2025), riscul de cancer gastric la cei cu infecție H. pylori este de aproximativ 4,36 ori (RR) mai mare decât la cei fără infecție. Eradicarea infecției H. pylori cu antibiotice este o strategie dovedită pentru reducerea riscului de cancer gastric.
- Infecție cu Helicobacter pylori (cel mai important factor de risc)
- Fumat (RR ~1,61)
- Consum de alimente cu multă sare (RR ~1,55)
- Consum de carne procesată/roșie
- Consum scăzut de fructe și legume
- Gastrită atrofică cronică și anemie pernicioasă (RR ~6,8)
- Intervenție chirurgicală gastrică anterioară (risc pe termen lung de cancer al bontului gastric)
- Infecție cu virusul Epstein-Barr (EBV) (un subtip molecular distinct al cancerelor gastrice)
- Obezitate
- Reflux gastroesofagian cronic (GERD) — în special pentru cancerele regiunii cardia/GEJ
Cancerul gastric nu este o singură boală; factorii de risc ai cancerelor din regiunea cardiei (joncțiunea gastroesofagiană) și ai cancerelor din corpul stomacului (distale/non-cardiale) sunt semnificativ diferiți. Conform unui studiu clasic (Lagergren J și colab., NEJM, 1999), la cei cu simptome de reflux frecvente și severe, riscul de adenocarcinom esofagian crește de 43,5 ori, iar cel de adenocarcinom al cardiei de 4,4 ori — însă această relație nu a fost demonstrată în cancerul gastric distal. De aceea, GERD/esofagul Barrett sunt asociate în principal cu cancerele cardiei/GEJ, în timp ce H. pylori este asociat în principal cu cancerul gastric distal; faptul că în țările occidentale incidența cancerului gastric distal scade, iar cea a adenocarcinomului cardiei/GEJ crește se bazează în mare parte pe acest profil de risc diferit.
Sindroame ereditare de cancer gastric
O mică parte dintre cancerele gastrice (aproximativ 1-3%) sunt asociate cu sindroame ereditare; însă, deoarece la acești pacienți riscul este adesea foarte mare, recunoașterea lor are o importanță deosebită.
Conform actualizării din 2020 a Consorțiului Internațional pentru Studiul Cancerului Gastric (IGCLC) (Blair VR și colab., Lancet Oncology, 2020), CDH1 (E-caderină) — mutațiile liniei germinale în această genă cresc riscul cumulativ de cancer gastric de tip difuz până la vârsta de 80 de ani la 42-70% la bărbați și 33-56% la femei (intervalul larg provine din studii cu criterii diferite de selecție a familiilor); la femeile purtătoare, riscul de cancer mamar lobular ajunge și el la 39-55%. Ghidul recomandă, la purtătorii care îndeplinesc criteriile adecvate, de obicei în intervalul de vârstă 20-30 de ani, gastrectomie totală profilactică (preventivă) .
Sindrom Lynch: la purtătorii genelor MLH1/MSH2/MSH6/PMS2, riscul de cancer gastric până la 70 de ani variază între 2-16% (în funcție de genă și sex); sindrom Li-Fraumeni (TP53), asociat în special cu tumorile joncțiunii gastroesofagiene; polipoză adenomatoasă familială (FAP) — polipii glandelor fundice sunt frecvenți în aceasta, iar o parte pot dezvolta displazie; GAPPS (adenocarcinom gastric și polipoză gastrică proximală, legat de mutația regiunii promotorului genei APC) — în acest sindrom a fost raportat risc de adenocarcinom gastric. Pacienților cu antecedente familiale corespunzătoare li se recomandă consiliere genetică și, când este necesar, testare a liniei germinale.
Clasificare histologică și moleculară
Clasificarea Lauren: tip intestinal și difuz
Descrisă în 1965 (Laurén P., Acta Pathologica Microbiologica Scandinavica, 1965), această clasificare histologică clasică împarte adenocarcinomul gastric în două comportamente biologice principale:
| Caracteristică | Tip intestinal | Tip difuz |
|---|---|---|
| Vârstă/sex | Vârstă mai înaintată, mai frecvent la bărbați | Vârstă mai tânără, relativ mai frecvent la femei |
| Factor asociat | H. pylori, gastrită atrofică cronică | Pierderea funcției CDH1/E-caderină, predispoziție ereditară |
| Model de creștere | Masă cu limite clare, care formează structuri glandulare | Celule care și-au pierdut coeziunea, model de „linitis plastica” (stomac în formă de sticlă de piele), celule în inel cu pecete |
| Tendință de răspândire | Hematogenă (prin sânge) | Răspândire peritoneală (membrana abdominală) mai frecventă |
| Tendința frecvenței | În scădere în țările occidentale | Relativ stabilă/în creștere |
| Prognostic | Relativ mai bun | Mai nefavorabil (HR 1,23; Petrelli F și colab., meta-analiză, J Gastrointest Oncol, 2017) |
Subtipuri moleculare TCGA
Conform analizei moleculare cuprinzătoare a consorțiului The Cancer Genome Atlas (TCGA) (Nature, 2014), adenocarcinomul gastric se împarte în patru subtipuri moleculare: EBV-pozitiv (9% — asociat virusului Epstein-Barr, caracterizat prin expresie PD-L1 ridicată), cu instabilitate microsatelitară (MSI) (%22), stabil genomic (20% — asociat cu histologie difuză și mutații RHOA) și cu instabilitate cromozomială (CIN) (50% — cel mai frecvent subtip, asociat cu amplificări ale genelor receptorilor precum HER2). Deși această clasificare este importantă la nivel de cercetare, în practica clinică actuală deciziile de tratament se bazează mai mult pe biomarkerii care pot fi țintiți, descriși mai jos.
Adenocarcinoamele localizate la joncțiunea gastroesofagiană se împart în trei tipuri prin clasificarea Siewert, bazată pe poziția centrului tumorii față de joncțiune (Siewert JR, Stein HJ, British Journal of Surgery, 1998): Tip I — adenocarcinom esofagian distal, la 1-5 cm deasupra joncțiunii (de obicei se dezvoltă pe fond de esofag Barrett) — se tratează ca un cancer esofagian; Tip II — „carcinom adevărat al cardiei”, de la 1 cm deasupra până la 2 cm sub joncțiune — o zonă de graniță în care abordarea chirurgicală este controversată; Tip III — carcinom gastric subcardial, la 2-5 cm sub joncțiune, care o afectează de jos — se tratează ca un cancer gastric. Această diferențiere determină atât abordarea chirurgicală (esofagectomie sau gastrectomie), cât și regiunile ganglionare care trebuie îndepărtate (mediastinale sau abdominale).
Simptome
- Indigestie (dispepsie) și disconfort în partea superioară a abdomenului
- Dificultăți de înghițire (în special în tumorile GEJ/cardiei)
- Senzație de sațietate precoce după consumul unei cantități mici de alimente
- Scădere inexplicabilă în greutate
- Greață și vărsături
- Anemie și slăbiciune asociată
- Scaune negre/ca păcura sau sângerare ocultă (legată de pierderea cronică de sânge)
- În stadiul avansat: umflarea abdomenului (ascită), icter, ganglion limfatic palpabil
Cancerul gastric nu provoacă de obicei simptome evidente în stadiul timpuriu; de aceea, când apar simptomele de mai sus — în special la persoanele de peste 50 de ani, cu antecedente de H. pylori sau antecedente familiale — este important să se consulte un medic fără întârziere. Aceste simptome pot avea multe cauze benigne, altele decât cancerul gastric, dar trebuie neapărat evaluate pentru diagnosticul diferențial.
Cum se stabilește diagnosticul?
Endoscopie și biopsie
Endoscopia gastrointestinală superioară este standardul de aur în diagnosticul cancerului gastric; cu ajutorul unei camere subțiri și flexibile, se vizualizează direct suprafața interioară a stomacului, esofagului și duodenului și se prelevează biopsii din zonele suspecte pentru examinare anatomopatologică. După confirmarea diagnosticului, poate fi necesară o a doua endoscopie/biopsie pentru planificarea chirurgicală.
Imagistică pentru stadializare
Tomografia computerizată cu substanță de contrast (CT) (torace, abdomen, pelvis) este metoda imagistică de bază pentru evaluarea răspândirii locale a tumorii și a posibilelor metastaze la distanță. Ecografia endoscopică (EUS) este mai sensibilă decât CT pentru evaluarea profunzimii tumorii în peretele stomacului (stadiul T) și a ganglionilor din jur. În cazurile suspecte, PET-CT poate contribui la căutarea metastazelor la distanță.
La pacienții fără metastaze la distanță detectate imagistic, dar cu boală local avansată (T3/T4 sau afectare ganglionară), înaintea planificării chirurgiei cu intenție curativă se recomandă laparoscopie de diagnostic . În această procedură, interiorul abdomenului este observat direct, iar lichidul de spălătură peritoneală este trimis pentru examinare citologică — implanturile peritoneale mici pe care CT le poate rata sau citologia pozitivă pot modifica strategia de tratament (de exemplu, orientarea către tratament sistemic), evitând o operație majoră inutilă pentru pacient.
Teste de biomarkeri (moleculare)
În prezent, testarea a patru biomarkeri care ghidează direct alegerea tratamentului este considerată standard la fiecare pacient diagnosticat cu cancer gastric/GEJ metastatic:
| Biomarker | Metodă de testare | Frecvență aproximativă | Importanță clinică |
|---|---|---|---|
| HER2 (ERBB2) | Imunohistochimie (IHC), confirmare prin FISH dacă IHC este 2+ | ~%15-20 | Determină eligibilitatea pentru tratamente țintite HER2 (trastuzumab, trastuzumab deruxtecan, zanidatamab) |
| Claudin 18.2 (CLDN18.2) | IHC (testul VENTANA CLDN18 [43-14A] RxDx) | ~38% (~42% în tumorile HER2-negative) | Determină eligibilitatea pentru tratamentul cu zolbetuximab |
| Instabilitate microsatelitară (MSI-H/dMMR) | IHC (proteine MMR) sau test MSI bazat pe PCR/NGS | Variabilă (mai frecventă în stadiul timpuriu) | Posibilitate de răspuns extraordinar la imunoterapie; la unii pacienți în stadiu timpuriu poate influența decizia de chimioterapie neoadjuvantă |
| PD-L1 (CPS) | IHC (clona 22C3 sau 28-8) | Variabilă | Acoperirea aprobării combinațiilor de imunoterapie variază în funcție de pragurile CPS (≥1, ≥5, ≥10) |
Conform criteriilor stabilite de studiul ToGA, pozitivitatea HER2 în cancerul gastric este evaluată printr-un scor diferit față de cancerul mamar: deoarece heterogenitatea tumorală este mai frecventă, în probele de biopsie, chiar și într-un grup de 5 celule , colorarea bazolaterală/membranară incompletă este considerată pozitivă, în timp ce în probele de rezecție acest prag este definit ca ≥10% din celulele tumorale. Această diferență provine din structura glandulară a țesutului gastric și din modelul de expresie HER2 heterogen.
Deși bemarituzumabul, care țintește supraexpresia FGFR2b, a atins obiectivul principal de supraviețuire globală în studiul FORTITUDE-101, în analiza finală au fost raportate diminuarea beneficiului de supraviețuire și creșterea toxicității oculare; companiile producătoare au amânat cererea de reglementare până la rezultatele studiului FORTITUDE-102. Din acest motiv, la data pregătirii acestui ghid, bemarituzumabul nu este un tratament aprobat de FDA și se află în prezent în etapa de cercetare.
Stadializare: sistemul TNM (AJCC, ediția a 8.)
AJCC a început, din 2024, publicarea treptată a „versiunii 9.” a ghidului de stadializare, pentru fiecare tip de cancer; însă, cu excepția tumorilor neuroendocrine ale stomacului, stadializarea adenocarcinomului gastric se efectuează încă pe baza ediției a 8. AJCC (2017) — versiunea 9. nu a fost încă publicată pentru această boală. Tabelul de mai jos reflectă ediția a 8. AJCC.
Categoria T
| Categoria T | Definiție |
|---|---|
| Tis | Carcinom in situ — tumoră intraepitelială fără invazia laminei propria (displazie de grad înalt) |
| T1a | Tumora invadează lamina propria sau muscularis mucosae |
| T1b | Tumora invadează submucoasa |
| T2 | Tumora invadează muscularis propria |
| T3 | Tumora traversează țesutul conjunctiv subseros fără a afecta peritoneul visceral sau structurile adiacente |
| T4a | Tumora invadează seroasa (peritoneul visceral) |
| T4b | Tumora invadează structurile adiacente (splină, colon transvers, ficat, diafragmă, pancreas, perete abdominal, glandă suprarenală, rinichi, intestin subțire, retroperitoneu) |
Categoriile N și M
N0: fără metastaze în ganglionii limfatici regionali. N1: metastaze în 1-2 ganglioni limfatici regionali. N2: metastaze în 3-6 ganglioni limfatici regionali. N3a: metastaze în 7-15 ganglioni limfatici regionali. N3b: metastaze în 16 sau mai mulți ganglioni limfatici regionali. M0: fără metastaze la distanță. M1: metastaze la distanță prezente (inclusiv ganglioni limfatici la distanță sau răspândire peritoneală).
Pentru determinarea fiabilă a stadiului N, sistemul TNM AJCC/UICC impune îndepărtarea și examinarea anatomopatologică a cel puțin 16 ganglioni limfatici în timpul operației; examinarea unui număr insuficient de ganglioni poate duce la atribuirea unui stadiu mai mic decât cel real al bolii (substadializare). Într-o limfadenectomie D2 efectuată adecvat (abordată mai jos), se îndepărtează de obicei un număr mult mai mare (frecvent 25-40+) de ganglioni limfatici.
Grupe de stadii
| Stadiu | TNM |
|---|---|
| 0 | Tis, N0, M0 |
| IA | T1, N0, M0 |
| IB | T1, N1, M0; sau T2, N0, M0 |
| IIA | T1, N2, M0; sau T2, N1, M0; sau T3, N0, M0 |
| IIB | T1, N3a, M0; sau T2, N2, M0; sau T3, N1, M0; sau T4a, N0, M0 |
| IIIA | T2, N3a, M0; sau T3, N2, M0; sau T4a, N1/N2, M0; sau T4b, N0, M0 |
| IIIB | T1/T2, N3b, M0; sau T3, N3a, M0; sau T4a, N3a, M0; sau T4b, N1/N2, M0 |
| IIIC | T3/T4a, N3b, M0; sau T4b, N3a/N3b, M0 |
| IV | Orice T, orice N, M1 |
Planificarea tratamentului: abordare multidisciplinară
Tratamentul cancerului gastric/GEJ este planificat de o echipă multidisciplinară formată din chirurgi, oncologi medicali, oncologi radioterapeuți, gastroenterologi, anatomopatologi și dieteticieni. Cele trei întrebări fundamentale care determină decizia de tratament sunt: (1) Tumora este rezecabilă (poate fi îndepărtată complet prin chirurgie)? (2) Boala este localizată/local avansată sau metastatică? (3) Care este statusul HER2, Claudin 18.2, MSI și PD-L1 al tumorii ? Răspunsurile la aceste trei întrebări determină etapele de tratament abordate în detaliu mai jos.
Tratament chirurgical
Rezecție endoscopică: pentru stadiul foarte timpuriu
În tumorile limitate doar la stratul cel mai superficial al peretelui gastric, cu risc foarte mic de afectare ganglionară (de obicei T1a, care îndeplinesc anumite criterii de dimensiune/histologie), tumora poate fi îndepărtată din peretele stomacului cu ajutorul unui endoscop. În acest scop sunt utilizate două tehnici: rezecția endoscopică a mucoasei (EMR) și, preferată pentru leziunile mai mari/mai profunde, disecția endoscopică submucoasă (ESD). Această abordare oferă posibilitatea unui tratament curativ, păstrând complet stomacul.
Gastrectomie
În majoritatea cancerelor gastrice în stadiu timpuriu și local avansat, chirurgia curativă standard este îndepărtarea tumorii, a porțiunii bolnave a stomacului și a ganglionilor limfatici regionali (gastrectomie). În funcție de localizarea și răspândirea tumorii, se pot efectua gastrectomie totală (întregul stomac), gastrectomie subtotală/parțială (o parte a stomacului, cu reconstrucția sistemului digestiv) sau gastrectomie proximală/distală ; operația poate fi efectuată prin tehnică deschisă sau laparoscopică (minim invazivă).
Disecția ganglionilor limfatici: D1 și D2
Conform clasificării Asociației Japoneze de Cancer Gastric (JGCA), limfadenectomia care însoțește gastrectomia este clasificată în funcție de stațiile pe care le acoperă: D1 (stații perigastrice), D1+ (stații suplimentare față de D1 — utilizată în tumorile în stadiu timpuriu care nu îndeplinesc criteriile rezecției endoscopice) și D2 (include, în plus față de D1, stațiile de-a lungul arterelor gastrică stângă, hepatică comună, celiacă și splenică). În chirurgia cu intenție curativă, conform ghidurilor actuale NCCN și JGCA, abordarea standard este limfadenectomia D2; trebuie efectuată în centre cu experiență și de chirurgi specializați.
Intervenții chirurgicale paliative: gestionarea obstrucției
În boala avansată sau nerezecabilă, dacă apare obstrucția evacuării gastrice legată de tumoră, pentru direcționarea conținutului gastric către intestinul subțire se poate efectua gastrojejunostomie (deschisă sau laparoscopică). În timpul acestei proceduri poate fi necesar, pentru susținerea nutriției, un tub de gastrostomie (tub G) plasat direct în stomac prin pielea abdomenului sau, plasat în intestinul subțire, un tub de jejunostomie (tub J) ; în prezent, plasarea endoscopică a unui stent pentru înlăturarea obstrucției este și ea o alternativă mai puțin invazivă, frecvent preferată.
Tratament sistemic în boala în stadiu timpuriu și local avansată (rezecabilă)
Conform studiului FLOT4 (Al-Batran SE și colab., Lancet, 2019), cu 5-fluorouracil, acid folinic, oxaliplatină și docetaxel în regimul FLOT , chimioterapia perioperatorie administrată înainte (neoadjuvant) și după operație (adjuvant) a prelungit semnificativ supraviețuirea globală față de vechiul standard ECF/ECX (mediană de 50 de luni față de 35 de luni; HR 0,77; p=0,012); supraviețuirea globală la 5 ani este de 45% față de 36%. Aceste rezultate au făcut din FLOT baza chimioterapiei perioperatorii în adenocarcinomul gastric/GEJ rezecabil.
La 25 noiembrie 2025, FDA a aprobat, în adenocarcinomul gastric/GEJ rezecabil, regimul perioperator constând în adăugarea durvalumabului la FLOT neoadjuvant/adjuvant, urmat de întreținere cu durvalumab singur — aceasta este prima aprobare de imunoterapie perioperatorie în cancerul gastric/GEJ. În studiul MATTERHORN, timpul median până la un eveniment nu a fost atins, fiind de 32,8 luni în brațul de control (HR 0,71; p<0,001); și analiza finală a supraviețuirii globale a demonstrat un beneficiu semnificativ (HR 0,78; CI 95% 0,63-0,96; p=0,021); rata de răspuns patologic complet este de 19,2% față de 7,2%. Această aprobare a început o nouă perioadă în care FLOT poate fi acum combinat cu imunoterapia.
Studiul KEYNOTE-585, care a investigat adăugarea pembrolizumabului la FLOT/chimioterapia perioperatorie, a crescut rata de răspuns patologic complet, dar nu a demonstrat în analiza finală un beneficiu semnificativ statistic pentru supraviețuirea fără evenimente sau supraviețuirea globală, iar această combinație nu a primit aprobare FDA. Acesta este un exemplu important care arată că combinațiile de imunoterapie nu oferă întotdeauna beneficii în perioada perioperatorie și că eficacitatea fiecărei combinații trebuie evaluată pe baza studiului corespunzător.
Deoarece a fost raportat că pacienții cu tumori MSI-înalt pot beneficia de chimioterapie într-o măsură diferită, utilizarea chimioterapiei neoadjuvante la acești pacienți este evaluată individual, în cadrul echipei multidisciplinare. La pacienți selectați, la care nu au fost îndepărtați suficienți ganglioni sau marginile chirurgicale nu sunt suficient de curate, poate fi evaluată și radioterapia adjuvantă (singură sau combinată cu chimioterapie).
Tratament de primă linie în cancerul gastric/GEJ metastatic
În boala metastatică, alegerea tratamentului este acum determinată aproape în întregime de rezultatele biomarkerilor. Fluxul de mai jos orientează pacienții către brațe diferite de tratament în funcție de statusul HER2, apoi de Claudin 18.2 și de statusul PD-L1/MSI.
La 25 august 2026, FDA a aprobat anticorpul bispecific care țintește HER2, zanidatamab (Ziihera) , împreună cu inhibitorul PD-1, tislelizumab (Tevimbra), în combinație triplă cu chimioterapia, pentru adenocarcinomul gastroesofagian HER2-pozitiv (IHC 3+ sau IHC 2+/ISH+), local avansat nerezecabil/metastatic, netratat anterior (a fost aprobată și combinația zanidatamab + chimioterapie fără tislelizumab, doar pentru pacienții IHC 3+). În studiul de fază 3 HERIZON-GEA-01 , rezultatele față de trastuzumab + chimioterapie standard sunt următoarele:
| Braț de tratament | PFS mediană | OS mediană |
|---|---|---|
| Zanidatamab + tislelizumab + chimioterapie | 12,4 luni (HR 0,63; p<0,0001) | 26,4 luni (HR 0,72; p=0,0043) |
| Zanidatamab + chimioterapie (doar IHC 3+) | 12,4 luni (HR 0,65; p<0,0001) | 24,4 luni (HR 0,80; nesemnificativ) |
| Trastuzumab + chimioterapie (braț de control) | 8,1 luni | 19,2 luni |
Notă: beneficiul de supraviețuire globală a fost semnificativ statistic doar în brațul cu combinația triplă (zanidatamab + tislelizumab + chimioterapie); rata reacțiilor adverse de grad ≥3 este mai mare în combinația triplă (71,8%) decât în celelalte două brațe (59,0% și 59,5%). Această aprobare a fost acordată cu doar o zi înainte de data pregătirii ghidului, fiind o dezvoltare extrem de recentă.
În cancerul gastric/GEJ metastatic HER2-pozitiv, trastuzumab + chimioterapie este un tratament standard de mult timp, care a primit aprobarea FDA la 20 octombrie 2010 pe baza studiului ToGA (supraviețuire globală de 13,8 luni față de 11,1 luni; HR ~0,74). Pe baza studiului KEYNOTE-811, adăugarea pembrolizumabului la trastuzumab + chimioterapie la pacienții cu PD-L1 CPS≥1 a primit aprobare completă FDA la 19 martie 2025 (PFS 10,9 luni față de 7,3 luni, HR 0,72; OS 20,1 luni față de 15,7 luni, HR 0,79). După aprobarea combinației zanidatamab + tislelizumab, alegerea între aceste două abordări se va contura conform ghidurilor actuale.
Zolbetuximab (Vyloy) este primul anticorp care țintește Claudin 18.2, aprobat de FDA la 18 octombrie 2024. În studiul SPOTLIGHT (în combinație cu mFOLFOX6), PFS a fost de 10,6 luni față de 8,7 luni (HR 0,751), OS de 18,2 luni față de 15,5 luni (HR 0,750); în studiul GLOW (în combinație cu CAPOX), PFS a fost de 8,2 luni față de 6,8 luni (HR 0,687), OS de 14,4 luni față de 12,2 luni (HR 0,771). Acest medicament se utilizează adăugat la chimioterapie la pacienții HER2-negativi și Claudin 18.2 pozitivi (colorare membranară moderată-puternică la ≥75% dintre celulele tumorale prin IHC).
Nivolumab a primit aprobare la 16 aprilie 2021, pe baza studiului CheckMate 649, în combinație cu chimioterapia, indiferent de statusul PD-L1; în subgrupul CPS≥5, supraviețuirea globală a fost de 14,4 luni față de 11,1 luni (HR 0,71). Pembrolizumab a primit aprobare la 16 noiembrie 2023, pe baza studiului KEYNOTE-859, în combinație cu chimioterapia la pacienții HER2-negativi, netratați anterior (OS 12,9 luni față de 11,5 luni, HR 0,78; PFS 6,9 luni față de 5,6 luni, HR 0,76). În practica clinică, alegerea între aceste două opțiuni poate varia în funcție de nivelul PD-L1 CPS și de experiența instituției.
Tratament de a doua linie și liniile ulterioare în cancerul gastric/GEJ metastatic
Ramucirumabul este un anticorp monoclonal care blochează VEGFR2 (receptorul 2 al factorului de creștere endotelial vascular). A primit aprobare FDA ca agent unic la 21 aprilie 2014, pe baza studiului REGARD (OS 5,2 luni față de 3,8 luni, HR 0,776), și în combinație cu paclitaxel în noiembrie 2014, pe baza studiului RAINBOW (OS 9,6 luni față de 7,4 luni, HR 0,81; PFS 4,4 luni față de 2,9 luni, HR 0,64). În prezent este utilizat în principal în a doua linie, în combinație cu paclitaxel.
Trastuzumab deruxtecan (Enhertu) a fost aprobat la 15 ianuarie 2021, pe baza studiului DESTINY-Gastric01, la pacienții HER2-pozitivi care au primit anterior un tratament ce includea trastuzumab (ORR 40,5% față de 11,3%; OS 12,5 luni față de 8,4 luni). Studiul mai recent DESTINY-Gastric04 a comparat T-DXd cu ramucirumab + paclitaxel în a doua linie și a confirmat avantajul de supraviețuire globală (14,7 luni față de 11,4 luni) — aceste date consolidează poziția T-DXd în a doua linie în boala HER2-pozitivă.
Trifluridină/tipiracil (Lonsurf) a fost aprobat la 25 februarie 2019, pe baza studiului TAGS, la pacienții cu progresie după cel puțin două linii anterioare de tratament (OS 5,7 luni față de 3,6 luni, HR 0,69; PFS 2,0 luni față de 1,8 luni, HR 0,57). Acest agent administrat oral oferă o opțiune importantă la pacienții intens pretratați. Regimurile bazate pe irinotecan pot fi, de asemenea, utilizate ca opțiune pentru liniile ulterioare susținută de ghiduri (NCCN), chiar dacă nu se bazează pe o aprobare FDA specifică.
Reacții adverse legate de tratament și gestionarea lor
Chimioterapie (componente FLOT și altele)
Agenți precum 5-fluorouracil/capecitabină, oxaliplatină, docetaxel, cisplatină și irinotecan pot provoca reacții adverse tipice clasei, precum greață-vărsături, supresia măduvei osoase (neutropenie, anemie, trombocitopenie), mucozită, diaree, sindrom mână-picior și neuropatie periferică. Hemograma este monitorizată regulat, se utilizează medicamente profilactice eficiente pentru greață, iar simptomele neuropatiei periferice (furnicături, amorțeală la mâini/picioare) trebuie neapărat raportate medicului.
Tratamente țintite
Trastuzumab și zanidatamab necesită monitorizarea funcției cardiace înainte de tratament și la intervale regulate (risc de toxicitate cardiacă). Ramucirumab este asociat cu hipertensiune, proteinurie și creșterea riscului de sângerare; tensiunea arterială trebuie monitorizată regulat. Trastuzumab deruxtecan prezintă, specific clasei de medicamente, risc de boală pulmonară interstițială/pneumonită — apariția tusei sau a lipsei de aer necesită evaluare urgentă. Zolbetuximab este frecvent asociat cu greață-vărsături; aceste reacții adverse sunt de obicei mai pronunțate la primele perfuzii și sunt gestionate cu antiemetice profilactice.
Imunoterapie (nivolumab, pembrolizumab, tislelizumab)
Inhibitorii punctelor de control prezintă risc de „reacții adverse imune” (colită, hepatită, pneumonită, disfuncție tiroidiană și alte tulburări endocrine, reacții cutanate), legate de atacul sistemului imunitar asupra propriilor țesuturi. Când sunt recunoscute și tratate precoce, aceste reacții adverse pot fi de obicei bine gestionate; însă, deoarece în unele situații pot fi grave/pot pune viața în pericol, orice simptom nou (diaree, icter, tuse/lipsă de aer, oboseală excesivă) trebuie raportat imediat.
Efecte pe termen lung după gastrectomie
Sindrom dumping (simptome timpurii/tardive legate de trecerea prea rapidă a alimentelor în intestinul subțire), deficit de B12 și fier (necesită monitorizare regulată și suplimente când este nevoie), efecte negative asupra sănătății osoase și scădere în greutate sunt probleme frecvente pe termen lung după gastrectomie. Mesele mici și frecvente; evitarea consumului de lichide în timpul meselor; alimentația bogată în proteine/fibre și săracă în zaharuri simple și urmărirea regulată de către dietetician sunt abordările de bază pentru gestionarea acestor probleme.
Istoricul aprobărilor FDA: revoluția accelerată în tratamentul cancerului gastric/GEJ
Trastuzumab Primul tratament țintit
Pe baza studiului ToGA, primul tratament țintit aprobat în cancerul gastric/GEJ metastatic HER2-pozitiv.
Ramucirumab (agent unic)
Pe baza studiului REGARD, a fost aprobat ca agent unic în a doua linie.
Ramucirumab + paclitaxel
Pe baza studiului RAINBOW, a fost aprobat ca tratament combinat de a doua linie.
Trifluridină/tipiracil (TAS-102)
Pe baza studiului TAGS, a fost aprobat ca tratament de a treia linie.
Trastuzumab deruxtecan Primul conjugat anticorp-medicament
Pe baza studiului DESTINY-Gastric01, a fost aprobat în a doua linie în boala HER2-pozitivă; primul conjugat anticorp-medicament aprobat în cancerul gastric.
Nivolumab Prima imunoterapie de primă linie
Pe baza studiului CheckMate 649, a fost aprobat în prima linie în combinație cu chimioterapia; prima aprobare de imunoterapie de primă linie în cancerul gastric/GEJ.
Pembrolizumab (prima linie)
Pe baza studiului KEYNOTE-859, a fost aprobat în boala HER2-negativă, în combinație cu chimioterapia.
Zolbetuximab (Vyloy) Primul tratament țintit Claudin 18.2
Pe baza studiilor SPOTLIGHT și GLOW, a fost aprobat în boala HER2-negativă/Claudin 18.2-pozitivă; primul medicament aprobat care țintește acest biomarker.
Pembrolizumab + trastuzumab (HER2-pozitiv)
Pe baza studiului KEYNOTE-811, a primit aprobare completă la pacienții HER2-pozitivi cu PD-L1 CPS≥1.
Durvalumab + FLOT (MATTERHORN) Prima imunoterapie perioperatorie
În boala rezecabilă, a fost aprobată adăugarea durvalumabului la FLOT perioperator; prima aprobare de imunoterapie perioperatorie în cancerul gastric/GEJ.
Zanidatamab + tislelizumab (HERIZON-GEA-01) Cea mai recentă aprobare
În boala HER2-pozitivă de primă linie, a fost aprobată o nouă combinație de tratament țintit și imunoterapie care prelungește semnificativ supraviețuirea globală față de trastuzumab.
Situația diagnosticului, autorizării și rambursării în Turcia
Trastuzumabul (în boala HER2-pozitivă) și componentele regimului FLOT (5-fluorouracil, acid folinic, oxaliplatină, docetaxel) sunt autorizate de TİTCK și acoperite de SGK în Turcia; aceste două tratamente sunt tratamentele standard accesibile cel mai fiabil în Turcia pentru cancerul gastric/GEJ.
Indicația nivolumabului pentru adenocarcinom gastric/GEJ/esofagian (PD-L1 CPS≥5, HER2-negativ, prima linie, în combinație cu chimioterapia) este autorizată de TİTCK și a fost adăugată în mod specific la rambursarea SGK prin actualizarea SUT din 10 iulie 2025 (se raportează că este limitată la 24 de luni). Acesta este primul și, în prezent, singurul exemplu clar de acoperire a imunoterapiei de către SGK în cancerul gastric.
Ramucirumabul este autorizat de TİTCK, dar nu se află în lista standard de rambursare SGK — pacienții trebuie adesea să obțină acces prin acțiune în instanță (în ianuarie 2026, o decizie a Curții de Casație a trimis un astfel de caz spre reexaminare). Indicația pembrolizumabului pentru cancer gastric/GEJ nu a fost inclusă în actualizarea SUT din 10 iulie 2025 (această actualizare a adăugat doar indicațiile pentru cancer mamar triplu negativ și cancer scuamos de cap și gât cu protejarea nazofaringelui); conform surselor disponibile, cancerul gastric nu se numără printre indicațiile pembrolizumabului acoperite de SGK. Trastuzumab deruxtecan (Enhertu) nu este acoperit de SGK, deși este autorizat în Turcia (pacienții obțin acces prin acțiune în instanță). Trifluridină/tipiracil (Lonsurf) este de asemenea autorizat de TİTCK, dar nu se află în lista de plată SGK nici pentru indicația de cancer colorectal, nici pentru cea de cancer gastric.
Pentru zolbetuximab (Vyloy), zanidatamab (Ziihera) și tislelizumab (Tevimbra) nu s-a găsit nicio înregistrare în bazele de date turcești de medicamente (cod de produs TİTCK, listă de prețuri); se apreciază că aceste trei medicamente nu sunt autorizate în Turcia și, prin urmare, nu sunt acoperite de SGK, cel puțin la data pregătirii acestui ghid — în special faptul că nu a trecut încă nici măcar o zi de la aprobarea FDA a combinației zanidatamab + tislelizumab arată că această situație este o consecință așteptată. Deoarece situația actuală a autorizării și rambursării se poate schimba rapid, se recomandă verificarea directă a surselor oficiale TİTCK și SGK înainte de decizia de tratament.
Întrebări frecvente
- Cancerul gastric și ulcerul gastric sunt același lucru?
- Nu. Ulcerul gastric este o rană benignă, de obicei legată de H. pylori sau de utilizarea analgezicelor; însă, deoarece unele leziuni asemănătoare ulcerului pot fi de fapt cancer, ulcerele care nu se vindecă sau reapar trebuie neapărat evaluate prin biopsie.
- Care este diferența dintre cancerul gastric și cancerul joncțiunii gastroesofagiene (GEJ)?
- Ambele pot fi adenocarcinoame, dar localizarea exactă a tumorii (clasificarea Siewert) influențează abordarea chirurgicală și unele decizii de tratament; tumorile GEJ pot fi tratate conform protocoalelor de cancer esofagian sau gastric, în funcție de localizarea lor.
- În cancerul gastric metastatic se administrează acum aceeași chimioterapie tuturor?
- Nu. În prezent, pacienții sunt repartizați în brațe diferite de tratament ghidat de biomarkeri, în funcție de statusul HER2, Claudin 18.2, PD-L1 și MSI; de aceea, efectuarea acestor teste la fiecare pacient diagnosticat cu boală metastatică are o importanță deosebită.
- Există antecedente de cancer gastric în familia mea; sunt și eu expus riscului?
- Antecedentele familiale pot crește riscul de cancer gastric; în special dacă există antecedente de cancer gastric la vârstă tânără sau la mai multe rude apropiate, pot fi recomandate consiliere genetică și testare pentru sindroame precum cancerul gastric difuz ereditar (CDH1). Este important să împărtășiți medicului în detaliu antecedentele familiale.
- Cum se poate obține în Turcia acces la medicamente foarte recent aprobate, precum zanidatamab + tislelizumab?
- De obicei, durează până când un tratament atât de recent aprobat intră în procesul de autorizare și rambursare din Turcia. Se recomandă să confirmați situația actuală direct cu medicul sau prin sursele oficiale TİTCK/SGK și să întrebați și despre studiile clinice pentru care ați putea fi eligibil.
- Sung H și colab. "Global cancer statistics 2024." CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2026. DOI: 10.3322/caac.70090
- IARC Global Cancer Observatory (GLOBOCAN 2024) — Cancer gastric și fișa de țară pentru Turcia. gco.iarc.who.int
- Siegel RL și colab. "Cancer Statistics, 2026." CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2026. DOI: 10.3322/caac.70043
- Liang JL și colab. Factori de risc ai cancerului gastric, revizuire de tip umbrelă. Frontiers in Oncology, 2025.
- Lagergren J și colab. Reflux gastroesofagian și risc de adenocarcinom. New England Journal of Medicine, 1999.
- Blair VR și colab. Cancer gastric difuz ereditar, ghid clinic actualizat. Lancet Oncology, 2020.
- Laurén P. Cele două tipuri histologice principale de carcinom gastric. Acta Pathologica Microbiologica Scandinavica, 1965.
- The Cancer Genome Atlas Research Network. Caracterizarea moleculară cuprinzătoare a adenocarcinomului gastric. Nature, 2014.
- Petrelli F și colab. Valoarea prognostică a histotipului difuz și intestinal, meta-analiză. Journal of Gastrointestinal Oncology, 2017.
- Siewert JR, Stein HJ. Clasificarea adenocarcinomului joncțiunii gastroesofagiene. British Journal of Surgery, 1998.
- AJCC Cancer Staging Manual, ediția a 8., capitolul despre cancerul gastric. Springer, 2017.
- Piessen G și colab. Disecția optimă a ganglionilor limfatici în cancerul gastric, sinteză. World Journal of Surgical Oncology, 2024.
- Al-Batran SE și colab. FLOT4, chimioterapie perioperatorie. Lancet, 2019.
- Anunțul aprobării FDA: durvalumab + FLOT (MATTERHORN), imunoterapie perioperatorie, 25 noiembrie 2025.
- Studiul KEYNOTE-585, pembrolizumab perioperator, rezultate negative — nu s-a acordat aprobare FDA.
- Anunțul aprobării FDA: zanidatamab (Ziihera) + tislelizumab (Tevimbra), studiul HERIZON-GEA-01, 25 august 2026.
- Van Cutsem E și colab. Studiul ToGA, trastuzumab. Lancet, 2010; aprobare FDA la 20 octombrie 2010.
- Anunțul aprobării FDA: pembrolizumab + trastuzumab, KEYNOTE-811, 19 martie 2025.
- Shitara K și colab. Studiile SPOTLIGHT și GLOW, zolbetuximab. Lancet/Nature Medicine, 2023; aprobare FDA la 18 octombrie 2024.
- Janjigian YY și colab. CheckMate 649, nivolumab. Lancet, 2021; aprobare FDA la 16 aprilie 2021.
- Rha SY și colab. KEYNOTE-859, pembrolizumab. Lancet Oncology, 2023; aprobare FDA la 16 noiembrie 2023.
- Fuchs CS și colab. REGARD; Wilke H și colab. RAINBOW, ramucirumab. Lancet Oncology, 2014; aprobări FDA la 21 aprilie 2014 și noiembrie 2014.
- Shitara K și colab. DESTINY-Gastric01/04, trastuzumab deruxtecan. Lancet Oncology/NEJM, 2020-2025; aprobare FDA la 15 ianuarie 2021.
- Shitara K și colab. Studiul TAGS, trifluridină/tipiracil. Lancet Oncology, 2018; aprobare FDA la 25 februarie 2019.
- Comunicat privind modificarea Comunicatului pentru aplicarea serviciilor de sănătate, 10 iulie 2025 (actualizare SGK SUT).
Surse
2. ClinicalTrials.gov. 2019. Learn about clinical studies. Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/about-studies/learn. Accessed 23st July 2024.
3. Curigliano G, Lenihan D, Fradley M, et al; ESMO Guidelines Committee. Management of cardiac disease in cancer patients throughout oncological treatment: ESMO consensus recommendations. Ann Oncol 2020;31(2):171–190.
4. Ferlay J, Ervik M, Lam F, et al. Global cancer observatory: Cancer Today. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer 2020. Available from: https://gco.iarc.fr/today. Accessed 23th July 2024.
5. Harada K, Zhao M, Shanbhag N, et al. Palliative care for advanced gastric cancer. Expert Rev Anticancer Ther 2020;20(7):575–580.
6. Jordan K, Aapro M, Kaasa S, et al. European Society for Medical Oncology (ESMO) position paper on supportive and palliative care. Ann Oncol 2018;29(1):36–43.
7. Kloke M and Cherny N. Treatment of dyspnoea in advanced cancer patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2015;26(Suppl 5)
–v173.
8. Lordick F, Carneiro F, Cascinu S, et al; ESMO Guidelines Committee. Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2022;33(10):1005–1020.
9. Macmillan. 2022. Chemotherapy side effects. Available from: https://www.macmillan.org.uk/cancer-information-and-support/treatment/types-of-treatment/chemotherapy/side-effects-of-chemotherapy. Accessed 25st July 2024.
10. Pérez Fidalgo JA, García Fabregat L, Cervantes A, et al; ESMO Guidelines Working Group. Management of chemotherapy extravasation: ESMO-EONS Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2012;23(Suppl 7)
11. Wolin KY, Dart H, Colditz GA. Eight ways to stay healthy after cancer: an evidence-based message. Cancer Causes Control 2013;24(5):827–837.
12. Cancer Hope Network. "Cancer Hope Network." https://cancerhopenetwork.org.
13. Debbie’s Dream Foundation: Curing Stomach Cancer. "Debbie’s Dream Foundation: Curing Stomach Cancer." https://DebbiesDream.org.
14. Hope for Stomach Cancer. "Hope for Stomach Cancer." https://Stocan.org.
15. MedlinePlus. "Stomach Cancer." https://medlineplus.gov/stomachcancer.html.
16. National Cancer Institute (NCI). "Stomach Cancer." https://cancer.gov/types/stomach.
17. No Stomach for Cancer. "No Stomach for Cancer." https://Nostomachforcancer.org.
Ți-a fost util acest articol?
Feedbackul tău ne ajută să îmbunătățim conținutul.
