Cancerul pulmonar: simptome, stadii și tratament

Ce este cancerul pulmonar?

Plămânii sunt o pereche de organe de consistență spongioasă, situate în cutia toracică, de o parte și de alta a inimii, care permit trecerea în sânge a oxigenului inhalat și eliminarea dioxidului de carbon din sânge. Plămânul drept are 3 lobi, iar cel stâng 2. Cancerul pulmonar pornește cel mai frecvent din celulele epiteliale care căptușesc căile respiratorii și, pe măsură ce crește, se poate răspândi în țesuturile vecine, în ganglionii limfatici și, prin sânge, în organe îndepărtate (precum creierul, ficatul, oasele și glandele suprarenale), adică poate forma metastaze.

Cât de frecvent este cancerul pulmonar? (Statistici actuale)

Tipurile de cancer pulmonar (NSCLC / SCLC)

După aspectul microscopic (histologic), cancerele pulmonare se împart în două grupe principale:

Proporția rămasă, de aproximativ 10%, cuprinde subtipuri mai rare, precum tumora carcinoidă. Cei care doresc să citească mai în detaliu despre diferențele dintre NSCLC și SCLC pot consulta articolul nostru Cancerul pulmonar cu celule mici și fără celule mici: care sunt diferențele? .

Factorii de risc

Principalii factori de risc, în afară de fumat, sunt:

• Expunerea pasivă la fumul de tutun (fum secundar)
• Expunerea la gazul radon — în special în locuințele închise, slab ventilate
• Expuneri profesionale — expunerea îndelungată la substanțe precum azbestul, arsenicul, cromul, nichelul și gazele de eșapament ale motoarelor diesel
• Poluarea aerului — în special expunerea la particule fine (PM2.5)
• Istoricul familial și predispoziția genetică — un istoric de cancer pulmonar la rude de gradul întâi crește riscul
• Boli pulmonare anterioare — boli pulmonare cronice, precum BPOC și fibroza pulmonară
• Radioterapie administrată anterior în zona toracică

Cauzele cancerului pulmonar la persoanele care nu au fumat niciodată au un profil diferit; despre acest subiect puteți consulta articolul nostru Cauzele cancerului pulmonar, în afară de fumat ; pentru efectele renunțării la fumat asupra sănătății, puteți consulta articolul nostru Cum se vindecă plămânii după renunțarea la fumat? .

Care sunt simptomele cancerului pulmonar?

Cancerul pulmonar este de cele mai multe ori asimptomatic în stadiul precoce; de aceea, din păcate, o mare parte dintre cazuri sunt diagnosticate în stadiu avansat. Dacă unul sau mai multe dintre simptomele de mai jos durează mai mult de două săptămâni, trebuie consultat neapărat un medic:

• Tuse persistentă care durează mai mult de două săptămâni
• Spută cu sânge la tuse (hemoptizie)
• Durere toracică — accentuată în special la inspirație profundă, tuse sau râs
• Răgușeală
• Scădere inexplicabilă în greutate și lipsa poftei de mâncare
• Dificultate la respirație
• Oboseală și slăbiciune
• Infecții pulmonare repetate (bronșită, pneumonie)
• Respirație șuierătoare (wheezing)
• Dificultate la respirație nou apărută sau agravată

Depistarea precoce: screeningul cancerului pulmonar

Una dintre cele mai mari probleme ale cancerului pulmonar este că, atunci când produce simptome, a ajuns de cele mai multe ori în stadiu avansat. De aceea, screeningul regulat la persoanele fără niciun simptom, dar cu risc ridicat, crește semnificativ șansa de a depista boala într-un stadiu precoce și tratabil.

Cum se stabilește diagnosticul?

Când se suspectează cancerul pulmonar, procesul de diagnostic urmează de obicei aceste etape:

• Imagistică: Se începe cu radiografia pulmonară, apoi se efectuează o tomografie computerizată toracică (CT) pentru o evaluare mai detaliată.
• Diagnosticul tisular (biopsia): Pentru diagnosticul cert este necesară prelevarea unei probe din țesutul suspect. Aceasta se poate face prin bronhoscopie, biopsie cu ac (ghidată CT), ecografie endobronșică (EBUS) sau uneori prin metode chirurgicale.
• Imagistică pentru stadializare: Pentru a determina extinderea bolii se utilizează PET-CT și, când este necesar, IRM cerebrală. Pentru informații detaliate despre PET-CT, puteți consulta articolul nostru Ce este PET-CT? De ce este atât de importantă în cancer? .
• Teste moleculare (de mutații): Mai ales la pacienții diagnosticați cu NSCLC, în țesutul biopsiat se testează modificările genetice care influențează direct alegerea tratamentului, precum EGFR, ALK, ROS1, KRAS G12C, MET, RET, HER2 și BRAF. În plus, testul imunohistochimic PD-L1 este folosit pentru a anticipa răspunsul la imunoterapie.

Stadializare: sistemul TNM (ediția a 9-a)

Stadializarea cancerului pulmonar se face prin sistemul TNM , acceptat internațional: T (dimensiunea tumorii și extinderea în structurile vecine), N (răspândirea în ganglionii limfatici regionali) și M (metastazele în organe îndepărtate), prin combinarea acestor litere, clasifică boala de la stadiul I la stadiul IV.

Categoria T: dimensiunea tumorii și extinderea locală

Categoria T se stabilește după diametrul maxim al componentei invazive a tumorii (cea care se extinde). Măsurarea se face pe piesa anatomopatologică sau imagistic, după diametrul componentei solide; se pot utiliza și măsurători din reconstrucții multiplanare, dacă acestea sunt mai mari decât pe secțiunea axială.

T1: tumoră ≤ 3 cm

Tumora se află în țesutul pulmonar sau într-o bronhie lobară/periferică: T1mi — adenocarcinom minim invaziv; T1a — ≤1 cm; T1b — 1-2 cm; T1c — 2-3 cm.

T2: tumoră 3-5 cm sau anumite caracteristici anatomice

T2a — 3-4 cm; sau invazia pleurei viscerale, afectarea bronhiei principale (la distanță de carină) ori atelectazie/pneumonie obstructivă care se extinde la hil. T2b — 4-5 cm (cu sau fără caracteristicile T2a).

T3: tumoră 5-7 cm sau invazia structurilor vecine

Dimensiune de 5-7 cm; sau invazia pleurei parietale/peretelui toracic; sau invazia pericardului, nervului frenic, venei azygos, rădăcinilor nervilor toracici/ganglionului stelat; ori nodul(i) tumoral(i) separat/separați în același lob .

T4: tumoră >7 cm sau invazia structurilor critice

Mai mare de 7 cm; sau invazia mediastinului, traheei, carinei, esofagului, diafragmei, inimii, vaselor mari, vaselor pulmonare intrapericardice, corpului vertebral, canalului spinal, rădăcinilor nervilor cervicali ori plexului brahial; sau nodul(i) tumoral(i) separat/separați într-un alt lob de aceeași parte .

Leziunile în sticlă mată (ground-glass) și parțial solide

Leziunile subsolide care au aspect de «sticlă mată» la tomografia computerizată formează un grup care prezintă de obicei un tipar de creștere lepidică și necesită reguli speciale de stadializare. Aceste leziuni pot avea în întregime aspect de sticlă mată sau pot conține și o componentă solidă care reflectă invazia (leziune parțial solidă). Pentru o stadializare corectă trebuie măsurate separat atât diametrul total al leziunii, cât și diametrul maxim al componentei solide, dacă există, în fereastra pulmonară a imaginilor CT succesive cu secțiuni subțiri (≤1,5 mm).

Cum se face stadializarea când există mai multe leziuni pulmonare?

Prezența mai multor focare tumorale în plămân este una dintre situațiile care provoacă cel mai frecvent confuzie în stadializare; regulile sunt următoarele:

• Tumori primare distincte simultane (sincrone): Fiecărei tumori i se atribuie separat un stadiu TNM și acestea sunt evaluate independent una de cealaltă.
• Noduli separați ai aceleiași tumori: Dacă sunt în același lob, se clasifică drept T3; dacă sunt într-un alt lob al plămânului de aceeași parte, drept T4; dacă sunt în plămânul contralateral, drept M1a . Pacientului i se atribuie o singură valoare N și o singură valoare M.
• Leziuni multiple în sticlă mată/lepidice: Stadializarea se face după leziunea cea mai dominantă (cea mai avansată în categoria T); se atribuie o singură valoare N și M, iar numărul leziunilor se notează separat.
• Adenocarcinom difuz cu aspect de pneumonie: Se aplică aceleași reguli pentru ganglioni și metastaze (același lob → T3; alt lob de aceeași parte → T4; plămânul contralateral → M1a).

Categoria N: ganglionii limfatici regionali

Harta ganglionilor limfatici IASLC

Ganglionii limfatici regionali includ ganglionii intratoracici, precum și ganglionii scaleni și supraclaviculari. Afectarea unor zone mai puțin frecvente, precum ganglionii parasternali sau axilari, nu este considerată regională, ci metastatică . Harta ganglionilor limfatici IASLC, care este standardul internațional, împarte ganglionii în stații numerotate:

1. Ganglionii cervicali inferiori, supraclaviculari și ai incizurii sternale
2. Ganglionii paratraheali superiori
3. Ganglionii prevasculari (3A: neadiacenți traheei, situați în fața vaselor) și prevertebrali (3P: neadiacenți traheei, situați în spatele esofagului)
4. Ganglionii paratraheali inferiori
5. Ganglionii subaortici (fereastra aortopulmonară)
6. Ganglionii paraaortici (aorta ascendentă sau frenici)
7. Ganglionii subcarinali
8. Ganglionii paraesofagieni
9. Ganglionii din ligamentul pulmonar
10. Ganglionii hilari (situați în afara mediastinului)

Stadiile N în tumorile plămânului drept și stâng

Pentru o tumoră a plămânului drept: N1 — ganglionii peribronșici și/sau hilari de aceeași parte (10R-14R); N2 — ganglionii mediastinali și/sau ai liniei mediane de aceeași parte (2R, 3a/p, 4R, 7, 8R, 9R); N3 — ganglionii mediastinali/hilari contralaterali și oricare ganglion supraclavicular (1, 2L, 3aL, 4L, 5, 6, 8L, 9L, 10L-14L).

Pentru o tumoră a plămânului stâng: N1 — ganglionii peribronșici și/sau hilari de aceeași parte (10L-14L); N2 — ganglionii mediastinali și/sau ai liniei mediane de aceeași parte (2L, 3a/p, 4L, 7, 8L, 9L); N3 — ganglionii mediastinali/hilari contralaterali și oricare ganglion supraclavicular (1, 2R, 3aR, 3pR, 4R, 8R, 9R, 10R-14R).

Categoria M: metastazele la distanță

M1a — răspândire intratoracică: Lichid pleural sau pericardic malign, noduli pleurali/pericardici sau noduli tumorali separați în plămânul contralateral.

M1b — un singur focar metastatic într-un singur sistem de organe: De exemplu, o singură metastază în ficat.

M1c1 — mai multe metastaze limitate la un singur sistem de organe: De exemplu, numeroase focare metastatice numai în oase.

M1c2 — metastaze care afectează mai multe sisteme de organe: De exemplu, metastaze atât hepatice, cât și cerebrale. Cele mai frecvente localizări ale metastazelor sunt glandele suprarenale, creierul, oasele, ficatul și ganglionii limfatici neregionali.

Gruparea pe stadii: combinația dintre T, N și M

Combinația acestor trei categorii (T, N, M) corespunde unui total de 11 substadii, de la IA1 la IVB, așa cum arată tabelul de mai jos. Acest tabel reprezintă gruparea completă pe stadii, actualizată potrivit ediției a 9-a IASLC:

Metodele de tratament

Planul de tratament în cancerul pulmonar este personalizat după tipul histologic al cancerului (NSCLC/SCLC), stadiul său, starea generală de sănătate a pacientului și, dacă există, mutațiile genetice identificate în tumoră. Modalitățile de tratament sunt următoarele:

Cadrul general al abordării terapeutice după stadiu

În secțiunile de mai jos, fiecare metodă de tratament este abordată separat; însă cadrul care stabilește la ce pacient și în ce ordine vor fi folosite este următorul:

Chirurgia

În NSCLC în stadiu precoce (de obicei stadiile I-II, cazuri selectate în stadiul IIIA), îndepărtarea chirurgicală a tumorii și a țesutului pulmonar afectat este baza tratamentului curativ (care urmărește vindecarea). Amploarea operației depinde de dimensiunea și localizarea tumorii:

• Lobectomia: Îndepărtarea întregului lob pulmonar în care se află tumora. Este operația standard de decenii și rămâne și astăzi metoda preferată pentru majoritatea pacienților.
• Segmentectomia / rezecția în pană (wedge): Îndepărtarea doar a unei porțiuni din lob. Această abordare, considerată mult timp o «operație insuficientă», a fost reevaluată în ultimii ani pentru tumorile mici, localizate periferic (de obicei ≤2 cm, N0); studiile JCOG0802 și CALGB 140503 au arătat că, la acești pacienți selectați, segmentectomia/rezecția în pană oferă rezultate oncologice echivalente lobectomiei, păstrând mai mult din funcția pulmonară. Acesta este un pas important de reducere a intensității intervenției în chirurgia stadiilor precoce.
• Pneumonectomia: Îndepărtarea întregului plămân. Poate fi necesară pentru tumorile mari, localizate central; însă se evită pe cât posibil din cauza efectului sever asupra funcției respiratorii.
• Rezecția în manșon (sleeve): O tehnică prin care, în tumorile centrale care afectează bronhia principală, se îndepărtează segmentul bronșic afectat și se unesc capetele, permițând evitarea pneumonectomiei.

Operația este întotdeauna însoțită de disecție ganglionară sistematică sau prelevare de ganglioni limfatici — aceasta este obligatorie pentru stadializarea patologică corectă și, prin urmare, pentru decizia corectă asupra tratamentului postoperator. În prezent, o mare parte dintre operații se efectuează prin metode minim invazive (VATS — chirurgie toracoscopică video-asistată sau chirurgie robotică); acestea asigură mai puțină durere, o spitalizare mai scurtă și o recuperare mai rapidă decât operația deschisă.

Radioterapia

Radioterapia se folosește în cancerul pulmonar în trei scopuri foarte diferite, iar modul de administrare diferă pentru fiecare:

1. Cu scop curativ (de vindecare): SBRT

Radioterapia stereotactică corporală (SBRT) este o tehnică ce focalizează asupra tumorii, cu precizie milimetrică, o doză foarte mare în puține ședințe (de obicei 3-8 fracții), la pacienții în stadiu precoce (T1-T2 N0) care nu sunt eligibili pentru operație. În acest grup, oferă o rată de control local de aproximativ 85-90% ; aceasta a făcut din SBRT o alternativă reală la chirurgie. SBRT este folosită tot mai frecvent și în boala oligometastatică, ca tratament local al unui număr limitat de focare metastatice.

2. Împreună cu chimioterapia: chimioradioterapia concomitentă

În boala inoperabilă în stadiul III, abordarea standard este radioterapia administrată concomitent cu chimioterapia pe bază de platină (de obicei 60-66 Gy, 6-7 săptămâni). Administrarea concomitentă este mai eficientă decât cea secvențială (mai întâi chimioterapie, apoi radioterapie), dar reacțiile adverse sunt mai severe. La pacienții care finalizează acest tratament și la care boala nu progresează, abordarea standard actuală este continuarea cu consolidare cu durvalumab (PACIFIC) sau, dacă există o mutație EGFR, cu osimertinib (LAURA), discutate în detaliu mai jos.

3. Cu scop paliativ (de ameliorare)

În boala avansată, radioterapia se administrează în scheme scurte pentru a calma durerea asociată metastazelor osoase, a controla obstrucția căilor respiratorii sau sângerarea (hemoptizia), a ameliora sindromul de venă cavă superioară ori a trata metastazele cerebrale. În metastazele cerebrale, dacă există un număr limitat de focare, se preferă radiochirurgia stereotactică în locul radioterapiei întregului creier; aceasta reduce semnificativ reacțiile adverse cognitive.

Chimioterapia

Chimioterapia pe bază de platină (cisplatină sau carboplatină, de obicei în combinație cu un al doilea agent) este o componentă importantă a tratamentului atât în NSCLC, cât și în SCLC; poate fi folosită singură, înainte/după chirurgie (neoadjuvant/adjuvant) sau în combinație cu imunoterapia. Schemele specifice utilizate sunt discutate în detaliu, după histologie, în secțiunea de mai jos «Chimioterapia și terapiile antiangiogenice».

Terapiile țintite și mutațiile

Medicamentele «țintite» dezvoltate împotriva mutațiilor genetice specifice identificate în țesutul biopsiat în NSCLC avansat pot fi mult mai eficiente decât chimioterapia la pacienții eligibili și, în general, pot avea mai puține reacții adverse. Mai jos sunt prezentate, pentru fiecare grup de mutații, medicamentele aprobate de FDA, studiile care au stat la baza aprobării și rezultatele concrete de eficacitate obținute în acestea (PFS: supraviețuire fără progresie, OS: supraviețuire globală, ORR: rata răspunsului obiectiv, HR: raportul hazardurilor).

Mutația EGFR (deleția exonului 19 / L858R)

EGFR este mutația cel mai frecvent țintită în adenocarcinoamele pulmonare. Osimertinib este în prezent tratamentul standard de linia 1., ca EGFR-TKI de generația a treia: FLAURA a arătat că osimertinibul a prelungit PFS la 18,9 luni (față de 10,2 luni în brațul de comparație, HR 0,46), cu superioritate și în supraviețuirea globală finală, de 38,6 luni față de 31,8 luni. Combinația aprobată în 2024, osimertinib + chimioterapie (studiul FLAURA2), a prelungit PFS și față de osimertinibul singur, până la 25,5 luni (față de 16,7 luni, HR 0,62). În utilizarea postoperatorie (adjuvantă), studiul ADAURA a arătat că, la pacienții cu boală rezecată în stadiile IB-IIIA, osimertinibul reduce riscul de deces cu aproximativ 51% și crește supraviețuirea globală la 5 ani de la 78% la 88%. O altă evoluție importantă aprobată în 2024 privește osimertinibul utilizat după chimioradioterapie în boala inoperabilă (nerezecabilă) în stadiul III: LAURA a arătat o prelungire a PFS de la 5,6 luni la 39,1 luni (HR 0,16) — una dintre cele mai mari diferențe de eficacitate observate până în prezent cu terapii țintite în cancerul pulmonar. Deși EGFR-TKI de generație mai veche (gefitinib, erlotinib, afatinib, dacomitinib) sunt și ele aprobate, în prezent nu mai sunt preferate datorită superiorității osimertinibului atât în eficacitate, cât și în controlul metastazelor cerebrale.

Mutația de inserție în exonul 20 EGFR

Acesta este un subgrup mai rar, diferit de mutațiile EGFR clasice, care nu răspunde la EGFR-TKI standard, precum osimertinibul. Amivantamab este aprobat ca monoterapie în linia a 2-a (studiul CHRYSALIS, ORR ~40%); combinația aprobată la 1 martie 2024 , amivantamab + chimioterapie , este acum standardul de linia 1.: PAPILLON a arătat PFS de 11,4 luni față de 6,7 luni (HR 0,40) (la aceeași dată, și indicația amivantamabului în linia a 2-a a fost transformată din aprobare accelerată în aprobare deplină).

Rearanjamentul ALK

La pacienții ALK-pozitivi există medicamente țintite din mai multe generații. Cel mai actual standard de linia 1. este lorlatinib, CROWN fiind studiul în care acesta a avut, față de crizotinib, un rezultat de PFS cu mediană neatinsă (9,3 luni în brațul crizotinib, HR 0,28), iar rata de răspuns a fost de 76% față de 58%. Din generația anterioară, alectinib (studiul ALEX, PFS ~34,8 luni față de ~10,4 luni, HR ~0,43; supraviețuire globală la 5 ani de 62,5% față de 45,5%) și brigatinib (studiul ALTA-1L) sunt, de asemenea, opțiuni cu dovezi solide, încă utilizate în linia 1. Medicamentele mai vechi, crizotinib și ceritinib , sunt și ele aprobate, însă în prezent nu mai reprezintă prima alegere datorită superiorității agenților de generație nouă, în special în controlul metastazelor cerebrale.

Rearanjamentul ROS1

Crizotinib (ORR ~72%) și entrectinib (ORR ~67%, eficient în metastazele cerebrale) sunt opțiuni aprobate de mult timp. În ultimii 2-3 ani au fost adăugate două medicamente de generație nouă: Repotrectinib (aprobat în 2023, studiul TRIDENT-1) a arătat o rată de răspuns de 79% la pacienții care nu au primit TKI și de 38% la cei care au dezvoltat rezistență după TKI. Taletrectinib (aprobat la 11 iunie 2025, studiile TRUST-I/II) a arătat rate de răspuns de 85-90% la pacienții care nu au primit TKI și de 52-62% la cei tratați anterior cu TKI.

Mutația de skipping a exonului 14 MET și supraexpresia MET

Acestea sunt două tipuri distincte de biomarker. Pentru mutația de skipping a exonului 14 MET sunt aprobate capmatinib (studiul GEOMETRY mono-1, ORR de 68% la pacienții netratați) și tepotinib (studiul VISION, ORR ~43-46%). În schimb, la pacienții cu supraexpresie a proteinei MET (nu o mutație, ci un biomarker diferit) și cu EGFR de tip sălbatic se poate utiliza medicamentul aprobat în mai 2025, telisotuzumab vedotin (studiul LUMINOSITY, ORR 35%) — primul conjugat anticorp-medicament țintit împotriva MET.

Fuziunea RET

Selpercatinib (studiul LIBRETTO-001: ORR de 84% la pacienții netratați și de 61% la cei tratați anterior; în studiul randomizat de linia 1. LIBRETTO-431, PFS ~25 de luni față de ~11 luni) și pralsetinib (studiul ARROW: ORR de 78% la pacienții netratați și de 63% la cei tratați anterior) sunt cele două opțiuni aprobate pentru acest grup.

Mutația KRAS G12C

Pentru sotorasib, CodeBreaK 200 a fost studiul în care tratamentul a fost testat în linia a 2-a față de docetaxel; a demonstrat superioritate semnificativă în PFS (5,6 luni față de 4,5 luni, HR 0,66), însă nu s-a găsit o diferență semnificativă în supraviețuirea globală (10,6 luni față de 11,3 luni). Adagrasib în studiul KRYSTAL-12 a demonstrat, de asemenea, superioritate în PFS (5,5 luni față de 3,8 luni, HR 0,58; rată de răspuns de 32% față de 9%). Aceste două medicamente se folosesc în prezent în linia a doua; faptul că beneficiul clar asupra supraviețuirii globale este limitat impune ca pacientul și medicul să ia decizia terapeutică având această informație.

Mutația HER2 (ERBB2)

Mutația HER2 apare în aproximativ 2-4% dintre adenocarcinoamele pulmonare și, prin aprobările succesive din ultimii trei ani, a devenit unul dintre domeniile cu cea mai rapidă dezvoltare. Trastuzumab deruxtecan (un conjugat anticorp-medicament), în studiul DESTINY-Lung02 , cu o rată de răspuns de 57,7% în linia a 2-a și ulterior, a primit la 11 august 2022 prima aprobare a unei terapii țintite împotriva HER2 în cancerul pulmonar. La 8 august 2025 a fost aprobat zongertinib , primul medicament cu moleculă mică, administrat oral, care țintește HER2 (studiul Beamion LUNG-1: ORR de 75% la pacienții care nu au primit ADC și de 44% la cei tratați anterior cu ADC).

Mutația BRAF V600E

Dabrafenib + trametinib este o combinație aprobată de mult timp (ORR ~64% la pacienții netratați). Combinația aprobată în 2023, encorafenib + binimetinib (studiul PHAROS), oferă o alternativă actuală pentru acest grup, cu o rată de răspuns de 75% la pacienții netratați.

Fuziunea NTRK și alte conjugate anticorp-medicament

La pacienții cu fuziune NTRK (cu aprobare independentă de tipul cancerului, «agnostică tumoral») se pot utiliza larotrectinib și entrectinib (ORR ~57-75% în analizele cumulate). În plus, în iunie 2025, pentru pacienții cu mutație EGFR, cu progresie după EGFR-TKI + chimioterapie anterioare, a fost aprobat datopotamab deruxtecan (studiile TROPION-Lung, ORR 45%).

Imunoterapia

Imunoterapia (în special inhibitorii punctelor de control PD-1/PD-L1) a revoluționat tratamentul cancerului pulmonar în ultimii 10 ani, permițând sistemului imunitar să recunoască și să distrugă celulele canceroase. Principalii agenți utilizați în prezent sunt: pembrolizumab, nivolumab, atezolizumab, durvalumab, ipilimumab și cemiplimab. Mai jos sunt prezentate indicațiile aprobate ale fiecărui agent, studiul pivotal pe care se bazează și rezultatele concrete de eficacitate. Despre funcționarea generală a imunoterapiei puteți afla mai multe din articolul nostru Ce este imunoterapia? Mobilizarea sistemului imunitar împotriva cancerului ; pentru comparația dintre imunoterapie și chimioterapie în cancerul pulmonar, din punctul de vedere al reacțiilor adverse, din acest articol al nostru.

Pembrolizumab

În monoterapia de linia 1., cu PD-L1≥50% (KEYNOTE-024), la urmărirea de 5 ani, supraviețuirea globală a fost de 26,3 luni față de 13,4 luni în brațul de chimioterapie (HR 0,62), iar rata supraviețuirii la 5 ani de 31,9% față de 16,3%. În utilizarea de linia 1. în combinație cu chimioterapia, indiferent de nivelul PD-L1, în histologia non-scuamoasă (KEYNOTE-189), supraviețuirea globală a fost de 22,0 luni față de 10,6 luni; în histologia scuamoasă (KEYNOTE-407), de 17,1 luni față de 11,6 luni. În utilizarea după operație (adjuvantă, KEYNOTE-091), a prelungit supraviețuirea fără boală la 53,6 luni față de 42,0 luni; în utilizarea perioperatorie (KEYNOTE-671), a prelungit semnificativ supraviețuirea fără evenimente (EFS) și a arătat o supraviețuire globală la 36 de luni de 71% față de 64%.

Nivolumab

În utilizarea neoadjuvantă (CheckMate 816), datele de urmărire la 5 ani (2025) au arătat o reducere cu 28% a riscului în analiza supraviețuirii globale (HR 0,72) și superioritate a ratei supraviețuirii la 5 ani, de 65% față de 55%; și rata răspunsului patologic complet prezintă o diferență remarcabilă, de 24% față de doar 2,2%. În utilizarea perioperatorie (CheckMate 77T), riscul asociat supraviețuirii fără evenimente a scăzut cu 42% (HR 0,58). În utilizarea de linia a 2-a în boala avansată (CheckMate 017/057), la urmărirea de 5 ani, supraviețuirea globală a fost de 11,1 luni față de 8,1 luni, iar rata supraviețuirii la 5 ani de 13,4% față de doar 2,6%.

Atezolizumab

În utilizarea după operație (adjuvantă, IMpower010), în subgrupul PD-L1≥50%, riscul asociat supraviețuirii fără boală a scăzut cu 57% (HR 0,43) — însă superioritatea supraviețuirii globale în populația generală nu a fost semnificativă statistic; această nuanță este importantă în informarea pacienților. În monoterapia de linia 1., cu expresie PD-L1 ridicată (IMpower110), supraviețuirea globală a fost de 20,2 luni față de 13,1 luni (HR 0,59). În combinația cu 4 agenți, cu bevacizumab, carboplatină și paclitaxel (IMpower150, schema «ABCP»), supraviețuirea globală raportată a fost de 19,2 luni față de 14,7 luni.

Durvalumab

Utilizarea ca tratament de consolidare după chimioradioterapie în boala inoperabilă în stadiul III (studiulPACIFIC ) a oferit unul dintre cele mai importante rezultate din ultimii 10 ani în tratamentul cancerului pulmonar: supraviețuire globală de 47,5 luni față de 29,1 luni (HR 0,72), rată de supraviețuire la 5 ani de 42,9% față de 33,4%. În utilizarea perioperatorie (studiulAEGEAN ), și riscul asociat supraviețuirii fără evenimente a scăzut semnificativ (HR ~0,68).

Alți agenți

Ipilimumab se folosește în linia 1. într-o combinație triplă cu nivolumab și chimioterapie de scurtă durată (2 cicluri) (studiulCheckMate 9LA : supraviețuire globală de 15,6 luni față de 10,9 luni, HR 0,66). Cemiplimab este aprobat ca monoterapie de linia 1. la pacienții cu PD-L1≥50% (studiulEMPOWER-Lung 1 : supraviețuire globală de 26,1 luni față de 13,3 luni, HR 0,57).

Chimioterapia și terapiile antiangiogenice

Chiar și în era terapiilor țintite și a imunoterapiei, chimioterapia pe bază de platină rămâne una dintre pietrele de temelie ale tratamentului cancerului pulmonar — folosită singură, în combinație cu imunoterapia sau (rar) împreună cu un agent antiangiogenic.

Schemele standard de chimioterapie

• Histologie non-scuamoasă (adenocarcinom etc.): Platină (cisplatină sau carboplatină) + pemetrexed reprezintă combinația standard; pemetrexed nu se utilizează în histologia scuamoasă, deoarece a fost considerat ineficient în acest tip de cancer.
• Histologie cu celule scuamoase: Platină + paclitaxel (sau nab-paclitaxel) reprezintă combinația standard.
• Combinații alternative cu două medicamente: Platină + gemcitabină (în special în histologia scuamoasă) și platină + vinorelbină (preferată în special la pacienții în vârstă/fragili).
• Linia a doua: Docetaxelul poate fi utilizat singur sau în combinație cu ramucirumab.

Agenții antiangiogenici

Bevacizumab (inhibitor VEGF), adăugat la carboplatină+paclitaxel în histologia non-scuamoasă (studiulECOG 4599 ), a prelungit supraviețuirea globală la 12,3 luni față de 10,3 luni (HR 0,70); este și o componentă a schemei IMpower150 (atezolizumab+bevacizumab+chimioterapie). Ramucirumab (inhibitor VEGFR2), adăugat la docetaxel în linia a 2-a (studiulREVEL ), a prelungit supraviețuirea globală la 10,5 luni față de 9,1 luni (HR 0,86).

Tratamentul cancerului pulmonar cu celule mici (SCLC)

SCLC este o boală care crește mult mai rapid decât NSCLC și are o tendință mare de răspândire chiar și în stadiu precoce; de aceea, abordarea terapeutică este fundamental diferită.

SCLC în stadiu limitat

Tratamentul standard este chimioradioterapia concomitentă: chimioterapia cu platină (de obicei cisplatină) + etoposid se administrează împreună cu radioterapia toracică. Studiul clasic Turrisi a arătat că radioterapia administrată de două ori pe zi (hiperfracționată) crește supraviețuirea la 5 ani de la 16% la 26% față de o singură doză pe zi. La pacienții cu răspuns complet, pentru prevenirea răspândirii microscopice la creier se efectuează iradiere craniană profilactică (PCI) ; s-a arătat că această abordare crește supraviețuirea la 3 ani de la 15,3% la 20,7% și reduce riscul de metastaze cerebrale cu aproximativ jumătate.

SCLC în stadiu extins — linia 1.

Tratamentul standard de linia 1. este adăugarea unui agent imunoterapeutic la chimioterapia cu platină+etoposid: atezolizumab (IMpower133 : supraviețuire globală de 12,3 luni față de 10,3 luni, HR 0,70; aprobare la 18 martie 2019 ) sau durvalumab (CASPIAN , date actualizate la 3 ani: rata supraviețuirii la 3 ani de 17,6% față de doar 5,8% — aproximativ de 3 ori mai mulți pacienți sunt în viață după 3 ani).

Linia a doua și ulterior

Folosit de mult timp, topotecan a fost aprobat deoarece oferă supraviețuire similară schemei clasice CAV, dar cu superioritate în controlul simptomelor. Lurbinectedin ca monoterapie a primit aprobarea accelerată în 2020 (ORR 35%); însă se raportează că această indicație de monoterapie este în curs de retragere, deoarece studiul confirmator de fază 3 (LAGOON) nu și-a atins obiectivul primar de supraviețuire globală — utilizarea medicamentului în combinație cu atezolizumab ca întreținere (aprobarea IMforte de mai sus) își păstrează valabilitatea. De aceea, în tratamentul actual de linia a 2-a, accentul se mută spre tarlatamab.

Istoricul global al aprobărilor și al dovezilor

Cancerul pulmonar a fost domeniul oncologiei cu cea mai rapidă schimbare în ultimele două decenii: procesul început în 2003 cu un singur medicament țintit s-a transformat astăzi într-o hartă terapeutică ce cuprinde zeci de biomarkeri și clase de medicamente diferite. Cronologia de mai jos rezumă reperele acestei transformări împreună cu datele aprobărilor FDA.

Prognostic, supraviețuire și factori prognostici

Supraviețuirea în cancerul pulmonar diferă mult după stadiul la diagnostic. Rata actuală a supraviețuirii globale la 5 ani, raportată de Societatea Americană de Cancer în «Cancer Statistics, 2026», publicat la 13 ianuarie 2026, și bazată pe cohorta de pacienți diagnosticați între 2015-2021, este de aproximativ %28 — în cohorta diagnosticată la mijlocul anilor 1990, care constituie punctul de comparație al aceluiași raport, această rată era de doar 15%. Ratele aproximative de supraviețuire după stadiu sunt:

Factorii prognostici, în afară de stadiu

Deși stadiul este cel mai important factor care determină prognosticul, nu este suficient singur. Alți factori prognostici bine definiți în literatură sunt:

• Statusul general de performanță (ECOG): La pacienții cu boală avansată tratați prin imunoterapie, supraviețuirea mediană globală este de 13,4 luni la cei cu status de performanță ECOG 0-1, în timp ce la cei cu ECOG ≥2 scade la doar 3,3 luni — unul dintre cele mai mari efecte ale unui singur factor.
• Scădere în greutate la momentul diagnosticului: O scădere involuntară în greutate de ≥5% în decurs de două luni crește riscul de deces cu aproximativ 65% (HR 1,65).
• Localizarea metastazelor: Potrivit datelor SEER, metastazele hepatice (supraviețuire mediană de 5,5 luni) și metastazele în mai multe organe (5,8 luni) indică un prognostic mai nefavorabil decât metastazele osoase (7,4 luni) sau cerebrale (8,2 luni).
• Numărul de metastaze (boală oligometastatică): În boala «oligometastatică», cu un singur focar metastatic sau cu un număr mic de focare (de regulă ≤3-5), riscul asociat supraviețuirii globale este cu aproximativ 35% mai mic decât în boala extinsă (polimetastatică) (HR 0,65) — la acest grup de pacienți pot fi uneori luate în considerare și tratamente locale pentru metastaze, precum SBRT.
• Expresia PD-L1: La pacienții care primesc imunoterapie, o expresie ridicată a PD-L1 este un factor predictiv favorabil puternic (HR 0,62 în KEYNOTE-024); însă, la pacienții în stadii incipiente care au fost operați și nu au primit imunoterapie, pozitivitatea PD-L1 s-a dovedit, dimpotrivă, un indicator prognostic nefavorabil. Aceasta arată că rolul «predictiv» al PD-L1, care anticipează răspunsul la tratament, nu trebuie confundat cu rolul său «prognostic», care anticipează evoluția naturală a bolii.
• Mutația KRAS: La pacienții cu mutație KRAS, riscul asociat supraviețuirii globale este cu aproximativ 56% mai mare decât la cei cu tip sălbatic (HR 1,56).
• Statutul de fumător: La pacienții care nu au fumat niciodată, supraviețuirea mediană (79,2 luni) este considerabil mai lungă decât la foștii fumători sau la fumătorii actuali (46,8 luni).
• Histologia: În stadiile incipiente, carcinomul scuamos are în general o evoluție mai nefavorabilă decât adenocarcinomul.
• Vârsta: Luând-o în considerare separat, independent de starea de performanță și de bolile concomitente, vârsta nu este un factor prognostic puternic; efectul său apare în mare măsură indirect, prin bolile concomitente și starea de performanță.

Reacțiile adverse ale tratamentului și gestionarea lor

Profilul reacțiilor adverse ale tratamentelor pentru cancerul pulmonar diferă foarte mult în funcție de clasa de medicamente utilizată; fiecare clasă are reacții adverse proprii, «caracteristice»:

Inhibitori EGFR (osimertinib și medicamente similare)

Cele mai frecvente reacții adverse sunt paronichia (inflamația din jurul unghiei) și erupția acneiformă; se recomandă tratament preventiv cu antibiotice precum doxiciclina și îngrijirea unghiilor. Diareea este frecventă (40-50%) și se gestionează cu loperamidă. În cazul osimertinibului poate apărea, în mod specific, prelungirea QTc ; de aceea sunt necesare monitorizarea regulată prin ECG și atenția la echilibrul electrolitic. Cea mai gravă, dar rară (2-4%), reacție adversă pulmonară este boala pulmonară interstițială/pneumonita; dacă este suspectată, sunt necesare oprirea imediată a medicamentului și tratamentul cu steroizi.

Inhibitori ALK (în special lorlatinib)

În cazul lorlatinibului, în mod specific, creșterea colesterolului și a trigliceridelor este foarte frecventă (70-80%) și se gestionează de obicei în mod proactiv cu statine/fibrați. Modificări ale dispoziției, încetinire cognitivă și tulburări de vorbire sunt exemple de efecte asupra sistemului nervos central (20-30%) specifice lorlatinibului și se gestionează prin reducerea dozei sau întreruperea temporară; este important ca pacientul și apropiații săi să fie informați în prealabil despre aceste efecte. Edemul și creșterea în greutate sunt, de asemenea, frecvente.

Medicamente pentru imunoterapie (inhibitori ai punctelor de control)

«Reacțiile adverse asociate imunității» (irAE), cauzate de activarea excesivă a sistemului imunitar, pot afecta aproape orice organ: pneumonită (deosebit de importantă la pacienții cu cancer pulmonar, poate fi confundată cu progresia bolii sau cu o infecție), colită (diaree, durere abdominală), hepatită (creșterea enzimelor hepatice), tulburări endocrine (tiroidită, hipofizită, insuficiență suprarenaliană — acestea din urmă sunt adesea permanente și necesită substituție hormonală pe viață) și reacții cutanate. Principiul general al gestionării se bazează pe gradul de severitate: pentru reacțiile adverse ușoare (gradul 1), tratamentul continuă cu monitorizare atentă; pentru cele moderate (gradul 2), medicamentul se oprește și se inițiază un corticosteroid; pentru cele severe (gradul 3-4), medicamentul se întrerupe definitiv, se administrează corticosteroizi în doze mari și, în lipsa răspunsului, se trece la tratament imunosupresor suplimentar, de exemplu infliximab pentru colită.

Inhibitori KRAS G12C (sotorasib, adagrasib)

În cazul ambelor medicamente poate apărea toxicitate hepatică (necesită monitorizare regulată prin teste ale funcției hepatice); aceasta este mai pronunțată la sotorasib. În cazul adagrasibului, în mod specific, greața pronunțată, vărsăturile și diareea, precum și prelungirea QTc sunt mai frecvente și necesită monitorizarea electroliților.

Conjugate anticorp–medicament (trastuzumab deruxtecan etc.)

Cea mai importantă reacție adversă a acestei clase de medicamente, semnalată de FDA printr-un «avertisment în chenar», este boala pulmonară interstițială/pneumonita(cu o frecvență de aproximativ 10-15%); de aceea sunt necesare monitorizarea regulată prin investigații imagistice și evaluarea imediată a noilor simptome respiratorii. Mai pot apărea greață/vărsături, gestionate cu antiemetice preventive, și supresia măduvei osoase, care necesită monitorizare regulată a hemogramei.

Tarlatamab (medicament care conectează celulele T)

Cea mai caracteristică reacție adversă, care apare la aproximativ jumătate dintre pacienți, de obicei la primele 1-2 doze, este sindromul de eliberare a citokinelor(febră, hipotensiune și scăderea oxigenului); de aceea, primele doze se administrează în spital, iar la nevoie se tratează cu tocilizumab, un blocant al receptorului IL-6. Mai rar, la aproximativ 8% dintre pacienți, apare neurotoxicitate (ICANS) care se poate manifesta de la confuzie până la encefalopatie și se gestionează cu corticosteroizi.

Chimioterapie standard (agenți pe bază de platină, pemetrexed, taxani)

Cisplatina produce în mod caracteristic toxicitate renală, care necesită aport intens de lichide și suplimentare cu magneziu; carboplatina provoacă în principal supresia măduvei osoase, în special scăderea trombocitelor. Pemetrexed poate avea reacții adverse severe, care pot fi reduse semnificativ prin suplimentarea cu vitamina B12 și acid folic începută înainte de prima doză. Taxanii (paclitaxel, docetaxel) produc în mod caracteristic neuropatie periferică care se acumulează și poate fi uneori permanentă; paclitaxelul necesită și premedicație cu steroizi/antihistaminice, din cauza riscului de reacții de hipersensibilitate.

Pentru mai multe informații despre gestionarea reacțiilor adverse, puteți consulta articolele noastre Care sunt reacțiile adverse ale medicamentelor pentru imunoterapie și cum se tratează? și Cum pot fi reduse reacțiile adverse ale chimioterapiei? pentru detalii.

Diagnosticul, autorizarea și rambursarea în Turcia

În Turcia, diagnosticul și tratamentul cancerului pulmonar se desfășoară în centrele oncologice ale spitalelor universitare și ale spitalelor de formare și cercetare, în concordanță cu ghidurile internaționale. Pentru ca medicamentele să poată fi utilizate în Turcia, este necesară mai întâi autorizarea de către TİTCK, Agenția Turcă pentru Medicamente și Dispozitive Medicale; pentru a fi acoperite de SGK, Instituția de Asigurări Sociale, este necesară în plus o decizie de rambursare în cadrul SUT, Comunicatul privind Aplicarea Serviciilor de Sănătate.

Întrebări frecvente

Cancerul pulmonar se poate vindeca dacă este depistat într-un stadiu incipient?

Da. La pacienții diagnosticați în stadii incipiente, stadiile I-II, care pot fi tratați chirurgical, rata vindecării pe termen lung este considerabil mai mare decât în stadiile avansate. De aceea, diagnosticul precoce este deosebit de important pentru persoanele din grupurile de risc.

O persoană care nu a fumat niciodată poate face cancer pulmonar?

Da, este posibil. Factori precum gazul radon, poluarea aerului, predispoziția genetică și unele expuneri profesionale pot provoca cancer pulmonar și la persoanele care nu au fumat niciodată; în cancerele din acest grup sunt identificate mai frecvent histologia de adenocarcinom și anumite mutații care pot fi tratate țintit, în special EGFR.

Se efectuează testarea mutațiilor la fiecare pacient?

La pacienții diagnosticați cu cancer pulmonar fără celule mici în stadiu avansat, metastatic, ghidurile recomandă testarea mutațiilor, deoarece aceasta influențează direct alegerea tratamentului. Testarea este tot mai frecventă și la pacienții operabili în stadii incipiente, întrucât poate influența decizia privind tratamentul adjuvant.

Imunoterapia poate fi administrată tuturor?

Nu. Eficacitatea imunoterapiei depinde de factori precum nivelul expresiei PD-L1, prezența în tumoră a anumitor mutații, cum sunt EGFR/ALK, pentru care eficacitatea este în general mai mică, și stadiul bolii. Eligibilitatea este evaluată de medicul dumneavoastră.

De ce stadiul din raportul meu vechi poate fi diferit de noul stadiu?

Începând de la 1 ianuarie 2025, ediția 9 a TNM a intrat în vigoare; astfel, aceeași tumoră poate primi denumiri diferite ale stadiului conform sistemului vechi, ediția 8, și celui nou. Situația întâlnită cel mai frecvent este trecerea stadiului, în boala cu afectarea mai multor stații ganglionare mediastinale (N2b), din IIIA în IIIB Aceasta nu înseamnă că boala s-a agravat — arată doar că clasificarea a devenit mai detaliată. De aceea este important ca rapoartele să precizeze ediția utilizată.

La operație mi se va îndepărta întregul plămân?

La majoritatea pacienților, nu. Operația standard constă în îndepărtarea numai a lobului în care se află tumora, numită lobectomie; pentru tumorile mici și periferice poate fi suficientă o intervenție și mai limitată, segmentectomie sau rezecție în pană. Studiile JCOG0802 și CALGB 140503 au arătat că, la pacienți selectați, această abordare oferă rezultate echivalente cu lobectomia. Îndepărtarea întregului plămân, pneumonectomia, poate fi necesară numai pentru tumorile mari cu localizare centrală și este o procedură evitată pe cât posibil.