Cancerul pancreatic: simptome, stadii și tratament
În acest articol
Ce este cancerul pancreatic?
Prin cancer pancreatic se înțelege aproape întotdeauna adenocarcinomul ductal pancreatic (PDAK) , care constituie marea majoritate a tuturor cazurilor și provine din țesutul exocrin al pancreasului, producător de enzime digestive; acest ghid abordează în principal PDAK. La data de astăzi (26 august 2026), s-a produs unul dintre cele mai importante progrese din ultimele decenii în acest domeniu: daraxonrasib, o clasă de medicamente complet nouă, care acționează independent de tipul mutației KRAS, a primit aprobarea FDA pe baza unor date revoluționare de supraviețuire în cancerul pancreatic metastatic. Deși cancerul pancreatic rămâne unul dintre cancerele cu evoluția cea mai dificilă, noile instrumente de diagnostic/tratament abordate în acest ghid oferă tot mai multe opțiuni pentru gestionarea bolii.
În pancreas se pot dezvolta și tipuri de tumori mai rare, în afară de PDAK: tumorile neuroendocrine pancreatice (pNET) au o biologie, o stadializare și o abordare terapeutică complet diferite și în ghidul nostru separat sunt abordate în detaliu. Există și tipuri de tumori exocrine mult mai rare, precum carcinomul cu celule acinare; acestea nu sunt abordate în acest ghid.
Anatomia și funcția pancreasului
Pancreasul este un organ de aproximativ 15 cm lungime, situat în spatele stomacului, profund în cavitatea abdominală, și se împarte în trei regiuni principale: capul (head) , situat lângă duoden, prima parte a intestinului subțire; corpul (corpus) , situat în partea centrală; și coada (tail) , situată lângă splină. Această distincție a localizării anatomice are o mare importanță clinică: locul tumorii în pancreas determină direct atât natura simptomelor (tumorile din capul pancreasului provoacă icter prin blocarea canalului biliar, în timp ce tumorile din corp/coadă produc simptome mult mai târziu), cât și tipul operației care va fi efectuată.
Pancreasul are două funcții de bază: funcția exocrină — producerea enzimelor digestive (amilază, lipază, protează) și secreția lor în intestinul subțire — și funcția endocrină — producerea hormonilor care reglează glicemia, precum insulina și glucagonul, prin celulele din insulele Langerhans. PDAK provine din țesutul exocrin (în principal din celulele care căptușesc canalele pancreatice); totuși, pe măsură ce tumora crește sau când o mare parte din țesutul pancreatic este îndepărtată chirurgical, atât funcția exocrină, cât și cea endocrină pot fi afectate — ceea ce explică de ce terapia de substituție enzimatică și gestionarea diabetului, abordate în secțiunile ulterioare ale ghidului, au o importanță deosebită în acest grup de boli.
Cât de frecvent este? (Statistici actuale)
Potrivit raportului „Global cancer statistics 2024” al Agenției Internaționale pentru Cercetarea Cancerului (IARC) (Sung H și colab., CA: A Cancer Journal for Clinicians , publicat la 8 iulie 2026, DOI: 10.3322/caac.70090), pe baza datelor din 2024, la nivel mondial au fost raportate aproximativ 531.318 cazuri noi de cancer pancreatic (locul 11. după incidență) și 490.786 decese cauzate de cancerul pancreatic (între decesele cauzate de cancer, locul 6.). Aceste cifre arată clar cât de disproporționat de mortală este această boală: raportul incidență-mortalitate este de aproximativ 0,92 — adică numărul deceselor este aproape egal cu numărul cazurilor nou diagnosticate. În ceea ce privește distribuția regională, 45,9% dintre cazuri apar în Asia, 27,7% în Europa și 13,6% în America de Nord.
Potrivit raportului „Cancer Statistics, 2026” al Societății Americane de Cancer (Siegel RL și colab., CA: A Cancer Journal for Clinicians , publicat la 13 ianuarie 2026, DOI: 10.3322/caac.70043), în SUA sunt așteptate în 2026 aproximativ 67.530 cazuri noi de cancer pancreatic și 52.740 decese ; cancerul pancreatic este, atât la bărbați, cât și la femei, a 3. cea mai frecventă cauză a deceselor prin cancer (după cancerul pulmonar și colorectal). Supraviețuirea relativă la 5 ani în funcție de stadiu (SEER, cohorta diagnosticată în 2015-2021): 44% în boala localizată, 17% în extensia regională, numai 3% în metastazele la distanță; pentru toate stadiile împreună, numai %13 — această rată face din cancerul pancreatic una dintre bolile cu cea mai mică supraviețuire globală dintre toate tipurile majore de cancer. Numai aproximativ 17% dintre pacienți se află în stadiu localizat la diagnostic; această proporție scăzută explică de ce boala este depistată de obicei în stadii avansate, deoarece simptomele apar târziu și sunt nespecifice.
Potrivit profilului de țară al Turciei din GLOBOCAN 2024, în Turcia sunt raportate anual aproximativ 6.110 cazuri noi de cancer pancreatic și 5.813 decese , ceea ce plasează cancerul pancreatic pe locul 11. după incidență dintre toate cancerele — cu o mortalitate aproape egală cu incidența, în concordanță cu tendința globală.
Factori de risc
- Fumatul — cel mai bine demonstrat factor de risc modificabil, care crește riscul de aproximativ 2 ori
- Obezitatea / indicele de masă corporală ridicat
- Diabetul de tip 2 de lungă durată
- Pancreatita cronică (risc semnificativ crescut, în special în cazul pancreatitei ereditare)
- Consumul excesiv și de lungă durată de alcool (în principal prin pancreatită cronică)
- Antecedente familiale de cancer pancreatic (aproximativ 5-10% dintre cazuri au o componentă ereditară)
La persoanele de peste 50 ani, diabetul care apare brusc sau se agravează în mod neașteptat în absența altui factor de risc poate fi, la unii pacienți, un semn paraneoplazic precoce al cancerului pancreatic, datorat disfuncției celulelor beta induse de tumoră. În special, diabetul nou apărut împreună cu o scădere inexplicabilă în greutate este un semnal de avertizare care trebuie să îndrepte atenția medicului către pancreas.
Sindroame ereditare și risc familial
| Sindrom / genă | Risc de cancer asociat |
|---|---|
| BRCA1 / BRCA2 | Sindrom ereditar de cancer de sân și ovarian; BRCA2 prezintă un risc de cancer pancreatic mai pronunțat decât BRCA1 — grupul cel mai important clinic, deoarece determină sensibilitatea la chimioterapia bazată pe platină și eligibilitatea pentru tratamentul cu inhibitor PARP (olaparib) |
| PALB2 | Partenerul BRCA2 în calea de reparare prin recombinare omoloagă; are consecințe clinice similare (pozitivitate HRD) |
| Sindrom Lynch (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) | Asociat cu subgrupul rar de cancer pancreatic MSI-H/dMMR — posibilitatea unui răspuns excepțional la tratamentul cu pembrolizumab |
| Sindrom FAMMM (CDKN2A/p16) | Sindrom familial de nevi atipici multipli și melanom; unul dintre sindroamele cu cel mai mare risc relativ cunoscut de cancer pancreatic |
| Sindrom Peutz-Jeghers (STK11/LKB1) | Are unul dintre cele mai mari riscuri relative de cancer pancreatic raportate în literatură |
| Pancreatită ereditară (PRSS1, SPINK1) | Episoade recurente de pancreatită încă din copilărie; risc de cancer pancreatic pe parcursul vieții semnificativ crescut, în special în asociere cu fumatul |
Ghidul NCCN a fost actualizat în 2019 și a început să recomande, indiferent de antecedentele familiale, testare genetică germinală (ereditară) tuturor pacienților diagnosticați cu cancer pancreatic — spre deosebire de abordarea anterioară, în care recomandarea era de tipul „se poate lua în considerare” numai la persoanele cu antecedente familiale, aceasta face acum parte din îngrijirea standard. Aceste teste orientează atât alegerea tratamentului pacientului (pozitivitatea BRCA/PALB2 influențează utilizarea chimioterapiei cu platină și a inhibitorilor PARP), cât și evaluarea riscului la rudele de gradul întâi. În articolul nostru separat despre cancerul pancreatic familial acest subiect este abordat mai detaliat.
Leziuni precursoare (precanceroase)
Marea majoritate a PDAK se dezvoltă treptat din leziuni precursoare detectabile; recunoașterea acestora oferă posibilitatea de intervenție înainte de apariția cancerului.
PanIN (neoplazie intraepitelială pancreatică)
La Reuniunea de Consens de la Baltimore din 2014, sistemul clasic cu 3 trepte (PanIN-1A/1B, PanIN-2, PanIN-3) a fost simplificat într-un sistem cu 2 trepte: PanIN de grad scăzut (fostele 1A/1B/2) și PanIN de grad înalt (fostul PanIN-3/carcinom in situ). Probabilitatea ca PanIN de grad înalt să progreseze spre PDAK invaziv este importantă, iar acesta este detectat de obicei în apropierea cancerului invaziv, fără a fi izolat.
IPMN (neoplasm papilar mucinos intraductal)
IPMN este o tumoră chistică producătoare de mucină (mucus), care provine din celulele ce căptușesc canalul pancreatic și se clasifică în tip de canal principal (MD-IPMN), tip de ramură laterală (BD-IPMN, aproximativ 80% dintre IPMN detectate incidental) și tip mixt , acestea fiind categoriile sale. În articolul nostru separat despre IPMN acest subiect este abordat în detaliu.
Criteriile de consens Fukuoka, utilizate de mulți ani (2006/2012/2017), au fost actualizate prin ghidul publicat online în decembrie 2023 (Ohtsuka T și colab., Pancreatology, 2024) Ghidul internațional Kyoto bazat pe dovezi din 2024 . Se disting semnele care susțin rezecția chirurgicală, „stigmate de risc crescut” (icter obstructiv asociat cu o leziune chistică în capul pancreasului; nodul mural cu captare intensă a contrastului ≥5mm sau componentă solidă; canal pancreatic principal ≥10mm; citologie suspectă/pozitivă), de cele care necesită monitorizare mai atentă (EUS±aspirație cu ac fin), „caracteristici îngrijorătoare” (antecedente de pancreatită acută, CA19-9 crescut, diabet nou apărut/agravat rapid în decurs de 1 an, chist ≥30mm, nodul mural <5mm, perete chistic îngroșat/cu captare a contrastului, canal principal 5-9mm, modificare bruscă a diametrului canalului cu atrofie distală, limfadenopatie, ritm de creștere anuală ≥2,5mm). O schimbare practică importantă: se acceptă acum că monitorizarea poate fi încheiată pentru IPMN mici de ramură laterală, rămase stabile timp de 5 ani.
Neoplasm chistic mucinos (MCN)
Spre deosebire de IPMN, MCN nu este conectat cu canalul pancreatic, apare aproape exclusiv la femei, se localizează tipic în corp/coadă, iar pentru diagnostic este necesară prezența unei „strome de tip ovarian”. Din cauza potențialului malign, rezecția chirurgicală este de obicei recomandată, în special pentru MCN mai mari de 4 cm sau care conțin un nodul mural.
Simptome
- Icter nedureros (în special în tumorile capului pancreasului, din cauza obstrucției canalului biliar)
- Scădere inexplicabilă în greutate
- Diabet nou apărut sau agravat brusc
- Durere din partea superioară a abdomenului care iradiază spre spate (sugerează de obicei invazie retroperitoneală/a plexului celiac)
- Lipsa poftei de mâncare, sațietate precoce
- Tromboză venoasă profundă inexplicabilă sau tromboflebită migratorie (sindrom Trousseau)
- Depresie nou apărută, inexplicabilă (la unii pacienți poate apărea cu luni înaintea diagnosticului)
O vezică biliară mărită, palpabilă și nedureroasă, asociată cu icter nedureros („semnul Courvoisier”), sugerează o obstrucție malignă a căii biliare distale mai degrabă decât litiază biliară și este un semn de avertizare pentru o tumoră în capul pancreasului. În articolul nostru separat despre cancerul pancreatic și icter acest subiect este abordat în detaliu.
Cum se stabilește diagnosticul?
Markerul tumoral CA 19-9
CA 19-9 este markerul tumoral cel mai utilizat în cancerul pancreatic; este valoros pentru monitorizarea răspunsului la tratament și a recidivei, dar are utilizare limitată în screening/diagnosticul precoce, deoarece atât specificitatea este scăzută (poate crește și în obstrucția biliară benignă, pancreatită și alte cancere gastrointestinale), cât și sensibilitatea este slabă în boala în stadiu precoce.
Aproximativ 5-10% din populație are antigen Lewis negativ (fenotipul grupei sanguine Le(a-b-)) și, din motive genetice, indiferent de volumul tumoral, nu poate produce niciodată CA 19-9 . La acești pacienți, nivelul CA 19-9 poate fi normal chiar și în boala activă sau chiar avansată — de aceea, un rezultat normal CA 19-9 nu trebuie utilizat niciodată singur pentru a exclude cancerul pancreatic.
Imagistică și diagnostic tisular
Realizată conform protocolului pancreatic (cu secțiuni subțiri și două faze), tomografia computerizată (CT) este metoda imagistică principală pentru detectarea și stadializarea tumorii și evaluarea afectării vasculare (rezecabilitate). MRI/MRCP este complementară, în special pentru caracterizarea leziunilor chistice (IPMN/MCN) și detectarea metastazelor hepatice. Ultrasonografia endoscopică (EUS), însoțită de aspirație/biopsie cu ac fin (FNA/FNB) , este metoda principală pentru obținerea diagnosticului tisular, în special pentru leziunile mici, și permite, de asemenea, stadializarea locală detaliată. ERCP este utilizată în această boală în principal în scop terapeutic (plasarea unui stent în canalul biliar în icterul obstructiv), nu diagnostic. Laparoscopia de stadializare se efectuează la pacienți selectați, în special în boala la limita rezecabilității/local avansată sau când există suspiciune de metastaze oculte, precum un CA19-9 disproporționat de ridicat față de imagistică, pentru a exclude metastazele peritoneale/hepatice invizibile radiologic înainte de a îndruma pacientul către o operație majoră (Whipple).
Teste moleculare (biomarkeri)
În prezent, testarea biomarkerilor care orientează direct alegerea tratamentului, împreună cu testarea germinală, este considerată standard la fiecare pacient diagnosticat cu cancer pancreatic metastatic:
| Biomarker | Frecvență | Importanță clinică |
|---|---|---|
| Mutație KRAS | În ~90% dintre PDAK (la codonul 12, G12D este cea mai frecventă, urmată de G12V, G12R; G12C numai ~1-2%) | Determinantă pentru alegerea tratamentelor orientate către KRAS (vezi daraxonrasib mai jos) și pentru posibilitatea terapiei țintite în subgrupul rar G12C |
| BRCA1/2, PALB2 germinal/somatic (HRD) | Într-un subgrup de pacienți | Determină sensibilitatea la chimioterapia bazată pe platină și eligibilitatea pentru tratamentul de întreținere cu olaparib |
| MSI-H / dMMR | ~1-2% (rar) | Posibilitatea unui răspuns excepțional la tratamentul cu pembrolizumab, independent de histologie (agnostic tumoral) |
| Fuziuni ale genei NTRK | Foarte rare (sub 1%) | Determină eligibilitatea pentru tratamentul agnostic tumoral cu larotrectinib/entrectinib |
| Fuziuni ale genei NRG1 | ~%3 | Determină eligibilitatea pentru tratamentul cu zenocutuzumab (vezi mai jos) |
| Amplificarea HER2 (ERBB2) | Rară | În prezent nu există un tratament aprobat care să vizeze HER2 în PDAK; în stadiu de cercetare |
Stadializare
În cancerul pancreatic, sistemul TNM din ediția 8. a AJCC determină stadializarea oficială și rămâne actual (actualizările ediției 9. a AJCC, publicate în 2024, vizează în principal stadializarea tumorilor neuroendocrine și nu au modificat categoriile T/N/M ale PDAK exocrin). Totuși, în practica clinică zilnică, clasificarea care orientează mai direct decizia terapeutică se bazează pe relația tumorii cu vasele mari din jur (în special artera/vena mezenterică superioară, artera celiacă, artera hepatică comună, vena portă) și este clasificarea rezecabilității — mai jos, abordarea terapeutică este descrisă pe baza acestei clasificări.
| Categorie de rezecabilitate | Definiție generală |
|---|---|
| Rezecabilă | Tumora nu are contact cu artera mezenterică superioară (SMA), artera celiacă sau artera hepatică comună; nu există contact cu vena mezenterică superioară/vena portă sau acesta nu modifică conturul normal al vasului |
| La limita rezecabilității | Contact pe ≤180° din circumferința SMA sau a arterei celiace; contact cu artera hepatică comună care permite reconstrucția; afectare a venei mezenterice superioare/venei porte care permite reconstrucția (inclusiv obstrucție pe segment scurt) |
| Local avansată (nerezecabilă) | Contact/înconjurare pe >180° din circumferința SMA și/sau a arterei celiace; afectare a venei mezenterice superioare/venei porte care nu permite reconstrucția; afectarea aortei |
| Metastatică | Există afectare de organe la distanță — chirurgia nu este indicată indiferent de anatomia locală |
Aceste patru categorii formează structura planului terapeutic, iar secțiunile de tratament de mai jos sunt organizate după această clasificare.
Tratament chirurgical
- Operația Whipple (pancreaticoduodenectomie): se efectuează pentru tumorile capului pancreasului; capul pancreasului, duodenul, partea inferioară a canalului biliar, vezica biliară (și, în tehnica clasică, o parte din stomac) sunt îndepărtate împreună, iar tractul digestiv este reconstruit — este una dintre cele mai complexe operații din chirurgia gastrointestinală și, ideal, trebuie efectuată în centre cu volum mare
- Pancreatectomie distală (de obicei împreună cu splina): se efectuează pentru tumorile corpului/cozii
- Pancreatectomie totală: se efectuează în cazuri selectate (de exemplu boală multifocală, IPMN care afectează întregul canal sau situații în care marginile chirurgicale nu pot fi curățate altfel) — duce la insuficiență exocrină/endocrină completă (diabet fragil/„brittle”)
Rezecția R0 (margine chirurgicală negativă microscopic) este un factor esențial care determină rezultatul; rezecțiile R1/R2 sunt asociate cu un prognostic semnificativ mai nefavorabil. Chirurgia se efectuează numai în boala rezecabilă sau în cea la limita rezecabilității, după micșorare prin tratament neoadjuvant; rezultatele chirurgicale s-au îmbunătățit semnificativ numai prin asocierea cu tratament sistemic eficace (adjuvant/neoadjuvant) — ceea ce reflectă tendința ridicată a PDAK de extensie micrometastatică chiar și în boala aparent localizată.
Tratament adjuvant în boala rezecabilă
Tratamentul sistemic postoperator (adjuvant) este practica standard pentru reducerea riscului de recidivă în PDAK rezecabil, iar în funcție de starea generală de performanță se alege una dintre două scheme principale:
Potrivit studiului PRODIGE 24/CCTG PA.6 (Conroy T și colab., New England Journal of Medicine , 2018), la pacienții cu rezecție efectuată și stare de performanță bună, FOLFIRINOX modificat (mFOLFIRINOX) a prelungit semnificativ supraviețuirea fără boală (21,6 luni față de 12,8 luni; HR 0,58) și supraviețuirea globală (54,4 luni față de 35,0 luni; HR 0,64) în comparație cu gemcitabina în monoterapie. Aceste rezultate au făcut din mFOLFIRINOX tratamentul adjuvant standard pentru pacienții potriviți, cu stare de performanță bună.
Potrivit studiului ESPAC-4 (Neoptolemos JP și colab., Lancet , 2017), combinația gemcitabină+capecitabină a prelungit supraviețuirea globală față de gemcitabina în monoterapie (28,0 luni față de 25,5 luni; HR 0,82; supraviețuire la 5 ani de 28,8% față de 16,3%). Această schemă este utilizată ca opțiune adjuvantă importantă, în special la pacienții care nu pot tolera nivelul de toxicitate al mFOLFIRINOX.
Tratament neoadjuvant în boala la limita rezecabilității și local avansată
În practica actuală, la pacienții cu boală la limita rezecabilității și la unii cu boală local avansată, se administrează tratament sistemic preoperator (neoadjuvant), urmărind atât micșorarea tumorii/reducerea stadiului, cât și controlul precoce al bolii micrometastatice — de obicei prin scheme bazate pe FOLFIRINOX sau gemcitabină+nab-paclitaxel.
Potrivit studiului PREOPANC (Versteijne E și colab., Journal of Clinical Oncology , 2020; rezultate pe termen lung în 2022), la pacienții cu boală rezecabilă și la limita rezecabilității, chimioradioterapia neoadjuvantă bazată pe gemcitabină a prelungit supraviețuirea globală față de operația directă (15,7 luni față de 14,3 luni; HR 0,73) — deosebit de remarcabil fiind faptul că această diferență a crescut semnificativ în timp: supraviețuire la 5 ani de 20,5% față de numai 6,5% . Deși PREOPANC constituie o dovadă randomizată importantă pentru validitatea generală a strategiei de tratament preoperator, practica actuală se orientează tot mai mult către chimioterapia neoadjuvantă bazată pe FOLFIRINOX sau gemcitabină+nab-paclitaxel, în locul chimioradioterapiei.
Tratamentul bolii local avansate (nerezecabile)
În boala local avansată, nerezecabilă, chimioterapia constituie baza tratamentului (FOLFIRINOX sau gemcitabină+nab-paclitaxel); radioterapia/radioterapia stereotactică corporală (SBRT) poate fi utilizată la pacienți selectați pentru control local/gestionarea durerii.
Potrivit studiului LAP07 (Hammel P și colab., JAMA , 2016), la pacienții cu boala controlată după 4 luni de chimioterapie de inducție, comparația între continuarea chimioterapiei și trecerea la chimioradioterapie nu a arătat o diferență semnificativă de supraviețuire globală (16,5 luni față de 15,2 luni; HR 1,03) — studiul a fost încheiat precoce pentru această întrebare. Aceasta este o nuanță importantă: deși radioterapia/SBRT continuă să fie utilizată pragmatic în prezent în multe centre pentru control local sau paliația durerii în boala local avansată, dovezile de nivel înalt nu arată că prelungește supraviețuirea globală.
Tratamentul de primă linie în boala metastatică
La pacienții cu stare de performanță bună se preferă una dintre două scheme standard combinate:
Potrivit studiului PRODIGE/ACCORD 11 (Conroy T și colab., New England Journal of Medicine , 2011), FOLFIRINOX (5-FU/acid folinic/irinotecan/oxaliplatină) a prelungit semnificativ supraviețuirea globală în boala metastatică față de gemcitabina în monoterapie (11,1 luni față de 6,8 luni). Această schemă are o toxicitate mai mare și este preferată în principal la pacienții cu stare generală de performanță bună.
Potrivit studiului MPACT (Von Hoff DD și colab., New England Journal of Medicine , 2013), combinația gemcitabină+nab-paclitaxel a prelungit supraviețuirea globală față de gemcitabina în monoterapie (8,5 luni față de 6,7 luni; supraviețuire la 1 an de 35% față de 22%). Această schemă este considerată o alternativă în general mai bine tolerată decât FOLFIRINOX. La pacienții cu stare de performanță mai scăzută (ECOG 2 sau mai mult), se poate prefera gemcitabina în monoterapie.
Schema în care irinotecanul lipozomal (vezi NAPOLI-1 mai jos) este combinat cu oxaliplatină, acid folinic și 5-FU, NALIRIFOX , pe baza studiului NAPOLI 3 (testată la pacienții cu boală metastatică netratați anterior față de gemcitabină+nab-paclitaxel), a primit la 13 februarie 2024 aprobarea FDA pentru tratamentul de primă linie al PDAK metastatic (supraviețuire globală de 11,1 luni față de 9,2 luni; supraviețuire fără progresie de 7,4 luni față de 5,6 luni). Aceasta este o nouă utilizare, extinsă în prima linie, după aprobarea originală a irinotecanului lipozomal în a doua linie (2015).
A doua linie și tratamentul orientat după biomarkeri în boala metastatică
Potrivit studiului NAPOLI-1 (Wang-Gillam A și colab., Lancet , 2016), combinația irinotecan lipozomal (nal-IRI) + 5-FU/acid folinic a prelungit supraviețuirea globală la pacienții cu progresie după gemcitabină față de 5-FU/acid folinic singur (6,1 luni față de 4,2 luni; HR 0,57) și la 22 octombrie 2015 a primit aprobarea FDA ca tratament de a doua linie.
Potrivit studiului POLO (Golan T și colab., New England Journal of Medicine , 2019), la pacienții cu boală metastatică și mutație germinală BRCA1/2, rămași fără progresie cel puțin 16 săptămâni după chimioterapia de primă linie bazată pe platină, întreținerea cu olaparib a prelungit semnificativ supraviețuirea fără progresie (7,4 luni față de 3,8 luni; HR 0,53) și la 30 decembrie 2019 a primit aprobarea FDA. O nuanță importantă: analiza supraviețuirii globale din POLO, publicată ulterior, nu a demonstrat o diferență de supraviețuire globală semnificativă statistic, în ciuda beneficiului pronunțat asupra supraviețuirii fără progresie — un detaliu important care arată că întreținerea cu olaparib întârzie semnificativ progresia bolii detectată imagistic, dar nu s-a dovedit că prelungește supraviețuirea globală.
În subgrupul rar MSI-H/dMMR, pembrolizumab (aprobarea agnostică tumorală originală: mai 2017), iar în subgrupul rar cu fuziune NTRK pozitivă, larotrectinib (aprobat de FDA la 26 noiembrie 2018) sau entrectinib (aprobat de FDA la 15 august 2019) pot fi utilizate independent de histologie — aceste subgrupuri genetice sunt însă foarte rare în PDAK.
În boala cu fuziune a genei NRG1 (observată în aproximativ 3% dintre PDAK), zenocutuzumab, un anticorp bispecific care vizează calea de semnalizare HER2/HER3, pe baza studiului eNRGy (rata de răspuns obiectiv în cohorta pancreatică, 40%), la 4 decembrie 2024 a primit aprobarea accelerată a FDA — un nou progres care extinde opțiunile terapeutice orientate după biomarkeri în PDAK.
Inhibitorii KRAS G12C, precum sotorasib și adagrasib, sunt aprobați de FDA pentru cancerul pulmonar și colorectal cu mutație KRAS G12C, dar nu există o aprobare FDA separată pentru cancerul pancreatic . În cohorta pancreatică a studiului CodeBreaK 100 (n=38), rata de răspuns obiectiv cu sotorasib a fost raportată ca fiind 21% — semnificativ mai mică decât rezultatele din cancerul pulmonar (37%), ceea ce arată că aceeași mutație poate avea grade diferite de eficacitate în tipuri diferite de cancer. În plus, G12C reprezintă numai ~1-2% dintre mutațiile KRAS din PDAK.
Astăzi (26 august 2026), FDA a aprobat pentru prima dată un „inhibitor RAS cu spectru larg”, administrat oral într-o singură doză pe zi, care poate viza toate tipurile principale de mutații KRAS, spre deosebire de sotorasib/adagrasib, specifice unei singure mutații: daraxonrasib , la pacienții cu PDAK metastatic care au primit cel puțin un tratament sistemic anterior sau nu sunt eligibili pentru chimioterapie cu mai multe medicamente. Potrivit studiului de fază 3 RASolute 302 (O'Reilly EM și colab., New England Journal of Medicine , 2026; datele au fost prezentate pentru prima dată la ASCO la 31 mai 2026), daraxonrasib a crescut supraviețuirea globală la aproape dublu față de chimioterapia aleasă de investigator (13,2 luni față de 6,7 luni; HR 0,40 — reducere cu aproximativ 60% a riscului de deces) și a dublat în mod similar supraviețuirea fără progresie (~7,2 luni față de ~3,5 luni). În plus, daraxonrasib a fost semnificativ mai bine tolerat decât chimioterapia (rata de întrerupere a tratamentului din cauza toxicității de 1,2% față de 11,2%). Această aprobare este considerată un moment de cotitură important, deoarece reprezintă prima terapie țintită specifică pancreasului care acționează independent de tipul mutației KRAS și cea mai mare diferență de supraviețuire raportată în această boală de la începutul perioadei FOLFIRINOX/gemcitabină-nab-paclitaxel, de peste un deceniu. Cele mai frecvente reacții adverse sunt erupția cutanată, stomatita (inflamația din interiorul gurii), diareea, greața, oboseala și edemul.
Reacții adverse ale tratamentului
| Tratament | Reacții adverse frecvente |
|---|---|
| FOLFIRINOX | Supresia măduvei osoase (neutropenie, risc de neutropenie febrilă), diaree, greață/vărsături, oboseală, neuropatie periferică (oxaliplatină, poate fi cumulativă), mucozită — este cea mai toxică dintre scheme și se administrează de obicei cu suport prin factori de creștere |
| Gemcitabină + nab-paclitaxel | Supresia măduvei osoase (în special neutropenie), oboseală, neuropatie periferică (nab-paclitaxel), cădere parțială a părului, edem periferic, greață |
| Olaparib | Oboseală, greață, anemie (poate necesita monitorizare/ajustarea dozei), risc rar, dar grav, de sindrom mielodisplazic/leucemie mieloidă acută asociat utilizării pe termen lung a inhibitorilor PARP (efect de clasă, risc absolut scăzut) |
| Irinotecan lipozomal (NALIRIFOX/Onivyde) | Diaree (poate fi severă; atât de tip colinergic acut, cât și de tip întârziat — necesită gestionare proactivă), neutropenie, greață/vărsături, oboseală |
| Daraxonrasib | Erupție cutanată, stomatită (inflamația din interiorul gurii), diaree, greață, oboseală, vărsături, durere abdominală, edem, scăderea poftei de mâncare, sângerare — în general, a fost mai bine tolerat decât chimioterapia |
Tratamente de susținere
Înlăturarea obstrucției biliare
În icterul obstructiv, abordarea prioritară este plasarea unui stent biliar endoscopic prin ERCP ; atunci când metoda endoscopică eșuează sau nu poate fi aplicată, drenajul biliar transhepatic percutanat (PTBD) constituie o opțiune alternativă. În articolul nostru separat despre stentul biliar și drenajul PTK acest subiect este abordat în detaliu.
Terapie de substituție enzimatică pancreatică (PERT)
Insuficiența exocrină/malabsorbția (steatoree manifestată prin scaune grase, urât mirositoare), care poate apărea după rezecția capului pancreasului sau atunci când tumora înlocuiește o mare parte din parenchimul pancreatic, este gestionată prin terapia de substituție enzimatică pancreatică (PERT) administrată împreună cu mesele. În articolul nostru separat despre importanța suportului nutrițional și a substituției enzimatice acest subiect este abordat în detaliu.
Gestionarea diabetului nou apărut
Diabetul apărut după cancerul pancreatic sau după intervenția chirurgicală asupra pancreasului este numit, de obicei, „diabet de tip 3c (pancreatogen)” și se poate comporta diferit față de diabetul tipic de tip 2 — poate avea o evoluție mai fragilă și, uneori, poate necesita direct tratament cu insulină, chiar fără antecedente de diabet.
Gestionarea durerii și suport nutrițional
Pentru durerea abdominală/dorsală rezistentă, cauzată de invazia tumorii în plexul celiac/retroperitoneu, blocul/neuroliza plexului celiac sub ghidaj EUS sau CT oferă o opțiune importantă de control al durerii. Având în vedere sindromul de scădere severă în greutate/cașexie caracteristic cancerului pancreatic, suportul nutrițional cu ajutorul unui dietetician și optimizarea PERT trebuie să fie o parte integrantă a planului terapeutic.
Istoricul global al aprobărilor și al dovezilor
Aprobarea FDA pentru irinotecan lipozomal (NAPOLI-1)
Aprobare ca tratament de a doua linie în boala metastatică refractară la gemcitabină.
Aprobarea FDA pentru întreținerea cu olaparib (POLO)Moment de referință
Aprobare ca tratament de întreținere în boala metastatică cu mutație germinală BRCA — prima terapie țintită orientată după biomarkeri în PDAK.
Aprobarea FDA pentru NALIRIFOX
Schema NALIRIFOX bazată pe irinotecan lipozomal a fost extinsă la tratamentul metastatic de primă linie.
Aprobarea FDA pentru zenocutuzumab (Bizengri)
Aprobare accelerată în boala cu fuziune NRG1 pozitivă.
Aprobarea FDA pentru daraxonrasib (Rasonque)Cel mai nou
Primul inhibitor RAS cu spectru larg care acționează independent de tipul mutației — o îmbunătățire revoluționară a supraviețuirii globale.
Situația în Turcia: autorizarea TİTCK și decontarea SGK
Componentele FOLFIRINOX (5-FU, acid folinic, irinotecan, oxaliplatină), gemcitabina și capecitabina sunt larg disponibile în Turcia sub numeroase mărci locale/generice și sunt decontate de SGK fără restricții suplimentare specifice cancerului pancreatic.
Nab-paclitaxel nu este disponibil în Turcia ca produs standard autorizat pe piața internă; este procurat prin import, prin Uniunea Farmaciștilor din Turcia, în statutul de „medicament din străinătate (YDI)”. În timp ce unele surse descriu mențiunea SUT ca „nu se plătește costul”, se raportează că pacienții se confruntă cu cheltuieli semnificative neacoperite (zeci de mii de TL pe lună), iar accesul se asigură în mare parte prin cereri individuale/procese. Aceasta este o constatare remarcabilă, care arată că o componentă a unei scheme „standard, de primă linie” poate avea un acces mult mai limitat decât se aștepta în Turcia; pacienții și medicii trebuie să confirme situația actuală prin sursele SGK/TİTCK.
La data efectuării acestei cercetări, nu au fost identificate dovezi că irinotecanul lipozomal (Onivyde) este disponibil comercial în Turcia sau autorizat de TİTCK. Pacienții și medicii trebuie să confirme situația actuală prin sursele TİTCK.
Olaparib este autorizat de TİTCK în Turcia, iar utilizarea sa clinică este recunoscută în diverse indicații, precum cancerul ovarian, de sân, de prostată și pancreatic; decontarea de către SGK este însă numai limitată la tratamentul de întreținere al cancerului ovarian cu mutație BRCA, sensibil la platină . Se raportează că indicațiile de sân, prostată și pancreas nu sunt acoperite de SGK; este documentat faptul că un proces pentru indicația de cancer de prostată s-a încheiat în favoarea pacientului — ceea ce sugerează că un proces similar ar putea fi necesar și pentru indicația pancreatică (acest tipar a fost observat anterior în proiectul nostru și pentru alte medicamente — de exemplu pembrolizumab, ale cărui indicații sunt unele acoperite, iar altele neacoperite).
SGK acoperă pembrolizumab numai în 6 indicații nominalizate (melanom, cancer pulmonar fără celule mici, carcinom renal, carcinom urotelial, limfom Hodgkin clasic, cancer scuamos al capului și gâtului); indicația agnostică tumorală MSI-H/dMMR nu se află pe această listă. De aceea, cancerul pancreatic MSI-H este complet în afara celor 6 indicații nominalizate și, în practică, nu intră în decontare.
Larotrectinib (Vitrakvi) și entrectinib (Rozlytrek) sunt autorizate de TİTCK în Turcia; pentru entrectinib s-a confirmat că nu există decontare SGK și că accesul necesită un proces (situația decontării pentru larotrectinib nu a putut fi confirmată cu certitudine în această cercetare). Sotorasib (Lumykras) este autorizat de TİTCK, dar numai pentru indicația de cancer pulmonar; SGK nu acoperă nici acest medicament. Nu au fost identificate dovezi că adagrasib (Krazati) este autorizat în Turcia. Deoarece niciunul dintre aceste medicamente nu are oricum o aprobare FDA specifică pentru cancerul pancreatic, accesul pacienților turci din acest subgrup rămâne în mare măsură teoretic.
În Turcia sunt disponibile numeroase mărci locale, precum Kreon, Pacrea, Pankraza, Festal N și Pankreoflat, și sunt, în general, decontate de SGK (potrivit unor surse, numai anumite prezentări de ambalaj/doză pot fi excluse din acoperire). Aceasta este categoria cel mai bine acoperită dintre medicamentele abordate în articol.
Daraxonrasib este un medicament extrem de nou, care a primit aprobarea FDA chiar astăzi, la data redactării acestui ghid (26 august 2026); în această etapă nu există informații care să poată fi evaluate privind autorizarea TİTCK sau decontarea SGK în Turcia. Pacienții și medicii trebuie să urmărească sursele TİTCK/SGK pentru evoluțiile viitoare.
Întrebări frecvente
- De ce este observat atât de târziu cancerul pancreatic?
- Deoarece pancreasul este situat profund în cavitatea abdominală, iar tumorile în stadiu precoce produc de obicei simptome nespecifice sau ușoare (precum indigestie, scădere ușoară în greutate), numai aproximativ 17% dintre pacienți se află în stadiu localizat la diagnostic; aceasta este una dintre principalele cauze ale supraviețuirii globale scăzute în această boală.
- Diabetul nou apărut indică întotdeauna cancer pancreatic?
- Nu — majoritatea covârșitoare a cazurilor de diabet nou apărut sunt diabet de tip 2 și nu au legătură cu cancerul pancreatic. Totuși, la persoanele de peste 50 ani, diabetul apărut brusc fără alt factor de risc și însoțit mai ales de scădere inexplicabilă în greutate este un semnal de avertizare care trebuie să atragă atenția medicului.
- Dacă CA 19-9 este normal, cancerul pancreatic este exclus?
- Nu. Aproximativ 5-10% din populație are antigen Lewis negativ și nu poate produce niciodată CA 19-9, indiferent de volumul tumoral; la acești pacienți, un rezultat normal CA 19-9 nu exclude nici boala în stadiu avansat.
- Trebuie efectuată testarea genetică germinală la toți pacienții cu cancer pancreatic?
- Da — din 2019, ghidul NCCN recomandă testarea genetică germinală tuturor pacienților cu cancer pancreatic, indiferent de antecedentele familiale; aceasta influențează atât alegerea tratamentului (pozitivitatea BRCA/PALB2), cât și evaluarea riscului familiei.
- De ce este considerată atât de importantă aprobarea daraxonrasibului?
- Daraxonrasib este primul inhibitor RAS cu spectru larg care acționează independent de tipul mutației, în loc să fie specific unui singur tip de mutație KRAS, și a crescut supraviețuirea globală la aproape dublu în studiul RASolute 302 — ceea ce este considerat cea mai mare diferență de supraviețuire raportată în această boală de la începutul perioadei FOLFIRINOX/gemcitabină-nab-paclitaxel.
Bibliografie:
- Sung H și colab. Global cancer statistics 2024. CA Cancer J Clin. 2026. DOI: 10.3322/caac.70090.
- Siegel RL și colab. Cancer Statistics, 2026. CA Cancer J Clin. 2026. DOI: 10.3322/caac.70043.
- Ohtsuka T și colab. International evidence-based Kyoto guidelines for IPMN. Pancreatology. 2024.
- Conroy T și colab. FOLFIRINOX versus gemcitabine for metastatic pancreatic cancer. N Engl J Med. 2011.
- Conroy T și colab. FOLFIRINOX or gemcitabine as adjuvant therapy (PRODIGE 24/CCTG PA.6). N Engl J Med. 2018.
- Neoptolemos JP și colab. Adjuvant gemcitabine and capecitabine (ESPAC-4). Lancet. 2017.
- Von Hoff DD și colab. Nab-paclitaxel plus gemcitabine (MPACT). N Engl J Med. 2013.
- Versteijne E și colab. Neoadjuvant chemoradiotherapy (PREOPANC). J Clin Oncol. 2020, 2022.
- Hammel P și colab. Chemoradiotherapy vs chemotherapy in locally advanced disease (LAP07). JAMA. 2016.
- Wang-Gillam A și colab. Liposomal irinotecan (NAPOLI-1). Lancet. 2016.
- Golan T și colab. Maintenance olaparib for germline BRCA-mutated pancreatic cancer (POLO). N Engl J Med. 2019.
- O'Reilly EM și colab. Daraxonrasib or chemotherapy in previously treated metastatic pancreatic cancer (RASolute 302). N Engl J Med. 2026.
- Anunțuri de aprobare FDA: NALIRIFOX, zenocutuzumab-zbco (Bizengri), daraxonrasib (Rasonque).
- Articolele relevante ale Comunicatului privind Practicile de Sănătate din Turcia (SUT), listele TİTCK de medicamente autorizate.
Ți-a fost util acest articol?
Feedbackul tău ne ajută să îmbunătățim conținutul.
