Рак поджелудочной железы: симптомы, стадии и лечение
В этой статье
Что такое рак поджелудочной железы?
Под раком поджелудочной железы почти всегда подразумевают составляющую подавляющее большинство всех случаев протоковую аденокарциному поджелудочной железы (PDAK), происходящую из экзокринной ткани поджелудочной железы, которая вырабатывает пищеварительные ферменты; это руководство также посвящено главным образом PDAK. На сегодня (26 августа 2026 года) в этой области произошло одно из важнейших событий за последние десятилетия: дараксонрасиб, совершенно новый класс препаратов, действующий независимо от типа мутации KRAS, получил одобрение FDA с прорывными данными выживаемости при метастатическом раке поджелудочной железы. Хотя рак поджелудочной железы остаётся одним из наиболее тяжело протекающих среди всех раков, рассмотренные в этом руководстве новые средства диагностики/лечения предоставляют всё больше возможностей для ведения болезни.
Помимо PDAK, в поджелудочной железе могут развиваться и более редкие типы опухолей: нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы (pNET) имеют совершенно иную биологию, стадирование и подход к лечению и подробно рассмотрены в отдельном нашем руководстве . Кроме того, существуют гораздо более редкие экзокринные опухоли, например ацинарноклеточная карцинома; в этом руководстве они не обсуждаются.
Анатомия и функция поджелудочной железы
Поджелудочная железа — орган длиной примерно 15 cm, расположенный позади желудка в глубине брюшной полости; он делится на три основные области: прилегающую к двенадцатиперстной кишке, первой части тонкой кишки, головку (head) , расположенное посередине тело (corpus) и прилегающий к селезёнке хвост (tail) . Это различие анатомического расположения очень важно клинически: место опухоли в поджелудочной железе непосредственно определяет и характер симптомов (опухоли головки вызывают желтуху, перекрывая желчный проток, тогда как опухоли тела/хвоста дают симптомы гораздо позже), и тип выполняемой операции.
У поджелудочной железы две основные функции: экзокринная функция — выработка пищеварительных ферментов (амилазы, липазы, протеазы) и их выделение в тонкую кишку — и эндокринная функция — выработка регулирующих сахар крови гормонов, таких как инсулин и глюкагон, клетками островков Лангерганса. PDAK происходит из экзокринной ткани (чаще всего из клеток, выстилающих протоки поджелудочной железы); однако по мере роста опухоли либо при хирургическом удалении значительной части ткани железы могут нарушаться и экзокринная, и эндокринная функции. Это объясняет особое значение заместительной ферментной терапии и ведения диабета, рассмотренных далее в руководстве, для этой группы заболеваний.
Как часто встречается? (Актуальная статистика)
Согласно отчёту Международного агентства по изучению рака (IARC) «Global cancer statistics 2024» (Sung H и соавт., CA: A Cancer Journal for Clinicians, опубликован 8 июля 2026 года, DOI: 10.3322/caac.70090), по данным за 2024 год во всём мире зарегистрировано примерно 531.318 новых случаев рака поджелудочной железы (11. место по заболеваемости) и 490.786 смертей от рака поджелудочной железы (среди смертей от рака — 6. место). Эти цифры ясно показывают непропорционально высокую смертельность рака поджелудочной железы: соотношение заболеваемости и смертности составляет примерно 0,92, то есть число смертей почти равно числу новых диагнозов. По региональному распределению %45,9 случаев приходится на Азию, %27,7 — на Европу, %13,6 — на Северную Америку.
Согласно отчёту Американского онкологического общества «Cancer Statistics, 2026» (Siegel RL и соавт., CA: A Cancer Journal for Clinicians, опубликован 13 января 2026 года, DOI: 10.3322/caac.70043), в США в 2026 году ожидается примерно 67.530 новых случаев рака поджелудочной железы и 52.740 смертей ; рак поджелудочной железы и у мужчин, и у женщин является 3. по частоте причиной смерти от рака (после рака лёгкого и колоректального рака). Относительная выживаемость за 5 лет по стадиям (SEER, когорта диагнозов 2015-2021): при локализованном заболевании — %44, при регионарном распространении — %17, при отдалённых метастазах — лишь %3; по всем стадиям вместе — лишь %13 . Этот показатель делает рак поджелудочной железы одним из заболеваний с самой низкой общей выживаемостью среди всех основных видов рака. Лишь примерно %17 пациентов на момент диагноза имеют локализованную стадию; эта низкая доля объясняет, почему болезнь обычно выявляется на поздней стадии (из-за позднего появления неспецифичных симптомов).
Согласно профилю Турции GLOBOCAN 2024, ежегодно в Турции зарегистрировано примерно 6.110 новых случаев рака поджелудочной железы и 5.813 смертей , что ставит рак поджелудочной железы на 11. место по заболеваемости среди всех видов рака; при этом, в соответствии с мировой тенденцией, смертность почти равна заболеваемости.
Факторы риска
- Курение — наиболее доказанный изменяемый фактор риска, повышает риск примерно в 2 раза
- Ожирение / высокий индекс массы тела
- Длительно существующий диабет типа 2
- Хронический панкреатит (особенно значительно повышен риск при наследственном панкреатите)
- Обильное и длительное употребление алкоголя (главным образом через хронический панкреатит)
- Рак поджелудочной железы в семейном анамнезе (примерно в %5-10 случаев есть наследственный компонент)
Диабет, внезапно возникающий или неожиданно ухудшающийся после 50 лет без других факторов риска, у некоторых пациентов может быть ранним паранеопластическим проявлением рака поджелудочной железы из-за вызванного опухолью нарушения функции бета-клеток. Впервые возникший диабет, особенно вместе с необъяснимой потерей веса, — сигнал, который должен направить внимание врача на поджелудочную железу.
Наследственные синдромы и семейный риск
| Синдром / ген | Связанный риск рака |
|---|---|
| BRCA1 / BRCA2 | Наследственный синдром рака молочной железы и яичников; BRCA2 несёт более выраженный риск рака поджелудочной железы, чем BRCA1. Клинически это наиболее важная группа, поскольку определяет чувствительность к химиотерапии на основе платины и пригодность для лечения ингибитором PARP (олапарибом) |
| PALB2 | Партнёр BRCA2 в пути репарации посредством гомологичной рекомбинации; имеет сходные клинические последствия (HRD-положительный статус) |
| Синдром Линча (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) | Связан с редкой подгруппой рака поджелудочной железы MSI-H/dMMR — возможность исключительного ответа на пембролизумаб |
| Синдром FAMMM (CDKN2A/p16) | Семейный синдром атипичных множественных родинок и меланомы; один из синдромов с наиболее высоким известным относительным риском рака поджелудочной железы |
| Синдром Пейтца–Егерса (STK11/LKB1) | Имеет один из самых высоких относительных рисков рака поджелудочной железы, описанных в литературе |
| Наследственный панкреатит (PRSS1, SPINK1) | Повторные приступы панкреатита с детства; значительно повышенный пожизненный риск рака поджелудочной железы, особенно в сочетании с курением |
После обновления в 2019 году руководство NCCN стало рекомендовать независимо от семейного анамнеза генетическое тестирование герминальной линии (наследственное) всем пациентам с диагнозом рака поджелудочной железы . В отличие от прежнего подхода (рекомендация уровня «можно рассмотреть» только при семейном анамнезе), теперь это часть стандартной помощи. Эти тесты определяют как выбор лечения пациента (положительный BRCA/PALB2 влияет на применение платиновой химиотерапии и ингибиторов PARP), так и оценку риска родственников первой степени. В нашей отдельной статье о семейном раке поджелудочной железы эта тема рассмотрена подробнее.
Предшествующие (предраковые) поражения
Подавляющее большинство PDAK постепенно развивается из выявляемых предшествующих поражений; их распознавание даёт возможность вмешаться до развития рака.
PanIN (панкреатическая интраэпителиальная неоплазия)
На Балтиморской консенсусной конференции 2014 года классическая 3-ступенчатая система (PanIN-1A/1B, PanIN-2, PanIN-3) была упрощена до 2-ступенчатой: PanIN низкой степени (прежние 1A/1B/2) и PanIN высокой степени (прежняя PanIN-3/карцинома in situ). Вероятность перехода PanIN высокой степени в инвазивную PDAK существенна; обычно она обнаруживается рядом с инвазивным раком, а не изолированно.
IPMN (внутрипротоковая папиллярная муцинозная неоплазия)
IPMN — кистозная опухоль, происходящая из клеток, выстилающих панкреатический проток, и вырабатывающая муцин (слизь); она подразделяется на тип главного протока (MD-IPMN), тип боковых ветвей (BD-IPMN, примерно %80 случайно выявленных IPMN) и смешанный тип . В нашей отдельной статье об IPMN эта тема рассмотрена подробно.
Долгое время применявшиеся консенсусные критерии Фукуока (2006/2012/2017) были обновлены опубликованным онлайн в декабре 2023 года (Ohtsuka T и соавт., Pancreatology, 2024) Международным Киотским руководством 2024 года, основанным на доказательствах . Различают поддерживающие хирургическую резекцию «признаки высокого риска» (механическая желтуха при кистозном поражении головки поджелудочной железы; активно накапливающий контраст пристеночный узел ≥5mm или солидный компонент; главный панкреатический проток ≥10mm; подозрительная/положительная цитология) и требующие более тщательного наблюдения (EUS±тонкоигольная аспирация) «настораживающие признаки» (острый панкреатит в анамнезе, высокий CA19-9, впервые возникший/быстро ухудшающийся диабет в течение 1 года, киста ≥30mm, пристеночный узел <5mm, утолщённая/накапливающая контраст стенка кисты, главный проток 5-9mm, внезапное изменение диаметра протока с дистальной атрофией, лимфаденопатия, темп роста ≥2,5mm в год). Важное практическое изменение: теперь допускается прекращение наблюдения за небольшими IPMN боковых ветвей, остававшимися стабильными в течение 5 лет.
Муцинозная кистозная неоплазия (MCN)
В отличие от IPMN, MCN не связана с панкреатическим протоком, встречается почти исключительно у женщин, обычно располагается в теле/хвосте, а для диагноза требуется «строма, подобная овариальной». Из-за злокачественного потенциала обычно рекомендуется хирургическая резекция, особенно для MCN размером более 4 cm или содержащих пристеночный узел.
Симптомы
- Безболевая желтуха (особенно при опухолях головки поджелудочной железы вследствие обструкции желчного протока)
- Необъяснимая потеря веса
- Впервые возникший или внезапно ухудшившийся диабет
- Боль, распространяющаяся из верхней части живота в спину (обычно указывает на забрюшинную инвазию/инвазию чревного сплетения)
- Отсутствие аппетита, раннее насыщение
- Необъяснимый тромбоз глубоких вен или мигрирующий тромбофлебит (синдром Труссо)
- Впервые возникшая необъяснимая депрессия (у некоторых пациентов может появиться за месяцы до диагноза)
Пальпируемый, неболезненный увеличенный желчный пузырь при безболевой желтухе («симптом Курвуазье») указывает скорее на злокачественную обструкцию дистального отдела желчных путей, чем на желчнокаменную болезнь, и является настораживающим признаком опухоли головки поджелудочной железы. В нашей отдельной статье о раке поджелудочной железы и желтухе эта тема рассмотрена подробно.
Как устанавливается диагноз?
Опухолевый маркер CA 19-9
CA 19-9 — наиболее широко используемый опухолевый маркер при раке поджелудочной железы; он ценен для наблюдения за ответом на лечение и рецидивом, но имеет ограниченное применение в скрининге/ранней диагностике из-за низкой специфичности (может повышаться и при доброкачественной обструкции желчных путей, панкреатите и других желудочно-кишечных раках) и слабой чувствительности при заболевании ранней стадии.
Примерно %5-10 населения имеют отрицательный антиген Льюиса (фенотип группы крови Le(a-b-)) и генетически, независимо от опухолевой нагрузки, никогда не способны вырабатывать CA 19-9. У этих пациентов уровень CA 19-9 может быть нормальным даже при активной и поздней стадии болезни, поэтому нормальный результат CA 19-9 сам по себе никогда не должен использоваться для исключения рака поджелудочной железы.
Визуализация и тканевая диагностика
Выполняемая по панкреатическому протоколу (тонкосрезовая, двухфазная) компьютерная томография (КТ) — основной метод визуализации для обнаружения и стадирования опухоли и оценки поражения сосудов (резектабельности). MRI/MRCP — дополнительный метод, особенно для характеристики кистозных поражений (IPMN/MCN) и обнаружения метастазов в печени. Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) с тонкоигольной аспирацией/биопсией (İİA/İİB) — основной метод получения тканевого диагноза, особенно при небольших поражениях; также позволяет выполнить подробное местное стадирование. ERCP при этом заболевании используется главным образом не с диагностической, а с лечебной целью (установка стента в желчный проток при механической желтухе). Стадирующая лапароскопия проводится у отдельных пациентов для исключения не видимых на радиологических исследованиях метастазов в брюшине/печени перед направлением на большую операцию (Уиппла), особенно при погранично резектабельном/местно-распространённом заболевании либо подозрении на скрытые метастазы, например при несоразмерно высоком CA19-9 относительно результатов визуализации.
Молекулярные тесты (биомаркеры)
Сегодня стандартом считается тестирование биомаркеров, непосредственно определяющих выбор лечения, у каждого пациента с диагнозом метастатического рака поджелудочной железы (вместе с тестом герминальной линии):
| Биомаркер | Частота | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Мутация KRAS | В ~%90 PDAK (в кодоне 12 чаще всего G12D, затем G12V, G12R; G12C — лишь ~%1-2) | Определяет выбор KRAS-направленной терапии (см. дараксонрасиб ниже) и возможность таргетного лечения в редкой подгруппе G12C |
| Герминальные/соматические BRCA1/2, PALB2 (HRD) | В подгруппе пациентов | Определяет чувствительность к химиотерапии на основе платины и пригодность для поддерживающей терапии олапарибом |
| MSI-H / dMMR | ~%1-2 (редко) | Возможность исключительного ответа на лечение пембролизумабом независимо от гистологии (опухоль-агностическое) |
| Слияния генов NTRK | Очень редко (менее %1) | Определяет пригодность для опухоль-агностического лечения ларотректинибом/энтректинибом |
| Слияния генов NRG1 | ~%3 | Определяет пригодность для лечения зенокутузумабом (см. ниже) |
| Амплификация HER2 (ERBB2) | Редко | Сейчас одобренной HER2-направленной терапии для PDAK нет; находится на стадии исследований |
Стадирование
При раке поджелудочной железы официальную стадию определяет система TNM 8. издания AJCC, которая остаётся актуальной (обновления 9. издания AJCC, опубликованные в 2024 году, в основном касаются стадирования нейроэндокринных опухолей и не изменили категории T/N/M экзокринной PDAK). Однако в повседневной клинической практике выбор лечения более непосредственно определяет классификация, основанная на взаимоотношении опухоли с окружающими крупными сосудами (особенно верхней брыжеечной артерией/веной, чревной артерией, общей печёночной артерией, воротной веной), — классификация резектабельности . Ниже подход к лечению описан на основе этой классификации.
| Категория резектабельности | Общее определение |
|---|---|
| Резектабельная | Опухоль не контактирует с верхней брыжеечной артерией (SMA), чревной артерией или общей печёночной артерией; контакта с верхней брыжеечной веной/воротной веной нет либо он не нарушает нормальный контур сосуда |
| Погранично резектабельная | Контакт по ≤180° окружности SMA или чревной артерии; допускающий реконструкцию контакт с общей печёночной артерией; поражение верхней брыжеечной вены/воротной вены, подходящее для реконструкции (включая окклюзию короткого сегмента) |
| Местно-распространённая (нерезектабельная) | Контакт/охват по >180° окружности SMA и/или чревной артерии; не подходящее для реконструкции поражение верхней брыжеечной вены/воротной вены; поражение аорты |
| Метастатическая | Есть поражение отдалённых органов — операция не показана независимо от местной анатомии |
Эти четыре категории составляют основу плана лечения; следующие разделы о лечении организованы по этой классификации.
Хирургическое лечение
- Операция Уиппла (панкреатодуоденэктомия): выполняется при опухолях головки поджелудочной железы; головку, двенадцатиперстную кишку, нижнюю часть желчного протока, желчный пузырь (и часть желудка при классической технике) удаляют вместе и восстанавливают пищеварительный тракт. Это одна из самых сложных операций желудочно-кишечной хирургии; в идеале должна проводиться в центрах с большим объёмом операций
- Дистальная панкреатэктомия (обычно вместе с селезёнкой): выполняется при опухолях тела/хвоста
- Тотальная панкреатэктомия: выполняется в отдельных случаях (например, при мультифокальном заболевании, IPMN с поражением всего протока или невозможности иначе получить чистые края резекции); приводит к полной экзокринной/эндокринной недостаточности (лабильный/«brittle» диабет)
Резекция R0 (микроскопически отрицательный край резекции) — важнейший фактор, определяющий результат; резекции R1/R2 связаны с заметно худшим прогнозом. Операцию проводят только при резектабельном или погранично резектабельном заболевании (после уменьшения неоадъювантным лечением); хирургические результаты существенно улучшились лишь при сочетании с эффективным системным лечением (адъювантным/неоадъювантным). Это отражает высокую склонность PDAK к микрометастатическому распространению даже при видимо локализованном заболевании.
Адъювантное лечение при резектабельном заболевании
Послеоперационное (адъювантное) системное лечение — стандарт при резектабельной PDAK для снижения риска рецидива; в зависимости от общего функционального состояния выбирают один из двух основных режимов:
Согласно исследованию PRODIGE 24/CCTG PA.6 (Conroy T и соавт., New England Journal of Medicine, 2018), у оперированных пациентов с хорошим функциональным состоянием модифицированный FOLFIRINOX (mFOLFIRINOX) значительно увеличил выживаемость без болезни (21,6 месяца против 12,8 месяца; HR 0,58) и общую выживаемость (54,4 месяца против 35,0 месяца; HR 0,64) по сравнению с одним гемцитабином. Эти результаты сделали mFOLFIRINOX стандартом адъювантного лечения для подходящих пациентов (с хорошим функциональным состоянием).
Согласно исследованию ESPAC-4 (Neoptolemos JP и соавт., Lancet, 2017), комбинация гемцитабин+капецитабин увеличила общую выживаемость по сравнению с одним гемцитабином (28,0 месяца против 25,5 месяца; HR 0,82; выживаемость за 5 лет — %28,8 против %16,3). Этот режим используется как важный адъювантный вариант, особенно у пациентов, которые не смогут перенести уровень токсичности mFOLFIRINOX.
Неоадъювантное лечение при погранично резектабельном и местно-распространённом заболевании
В современной практике при погранично резектабельном и некоторых случаях местно-распространённого заболевания проводят предоперационное (неоадъювантное) системное лечение, чтобы одновременно уменьшить опухоль/снизить стадию и рано взять под контроль микрометастатическое заболевание, обычно режимами на основе FOLFIRINOX или гемцитабин+nab-паклитаксел.
Согласно исследованию PREOPANC (Versteijne E и соавт., Journal of Clinical Oncology, 2020; отдалённые результаты — 2022), у пациентов с резектабельным и погранично резектабельным заболеванием неоадъювантная химиолучевая терапия на основе гемцитабина увеличила общую выживаемость по сравнению с непосредственной операцией (15,7 месяца против 14,3 месяца; HR 0,73). Особенно примечательно, что со временем это различие заметно увеличивается: выживаемость за 5 лет — %20,5 против лишь %6,5. Хотя PREOPANC предоставило важное рандомизированное доказательство общей обоснованности стратегии предоперационного лечения, современная практика всё больше переходит от химиолучевой терапии к неоадъювантной химиотерапии на основе FOLFIRINOX или гемцитабин+nab-паклитаксел.
Лечение местно-распространённого (нерезектабельного) заболевания
При местно-распространённом нерезектабельном заболевании основу лечения составляет химиотерапия (FOLFIRINOX или гемцитабин+nab-паклитаксел); лучевая терапия/стереотаксическая лучевая терапия тела (SBRT) может применяться у отдельных пациентов для местного контроля/лечения боли.
Согласно исследованию LAP07 (Hammel P и соавт., JAMA, 2016), у пациентов с контролируемой болезнью после 4 месяцев индукционной химиотерапии при сравнении продолжения химиотерапии и перехода к химиолучевой терапии значимого различия в общей выживаемости не обнаружено (16,5 месяца против 15,2 месяца; HR 1,03); исследование по этому вопросу было досрочно прекращено. Это важный нюанс: хотя при местно-распространённом заболевании лучевая терапия/SBRT и сегодня прагматически используется во многих центрах для местного контроля или облегчения боли, доказательства высокого уровня не показывают увеличения общей выживаемости.
Лечение первой линии при метастатическом заболевании
У пациентов с хорошим функциональным состоянием предпочитают один из двух стандартных комбинированных режимов:
Согласно исследованию PRODIGE/ACCORD 11 (Conroy T и соавт., New England Journal of Medicine, 2011), FOLFIRINOX (5-FU/фолиновая кислота/иринотекан/оксалиплатин) значительно увеличил общую выживаемость при метастатическом заболевании по сравнению с одним гемцитабином (11,1 месяца против 6,8 месяца). Этот режим имеет более высокую токсичность и предпочтителен главным образом для пациентов с хорошим общим функциональным состоянием.
Согласно исследованию MPACT (Von Hoff DD и соавт., New England Journal of Medicine, 2013), комбинация гемцитабин+nab-паклитаксел увеличила общую выживаемость по сравнению с одним гемцитабином (8,5 месяца против 6,7 месяца; выживаемость за 1 год — %35 против %22). Этот режим обычно рассматривается как лучше переносимая альтернатива FOLFIRINOX. У пациентов с более низким функциональным статусом (ECOG 2 и выше) можно предпочесть один гемцитабин.
Режим, в котором липосомальный иринотекан (см. NAPOLI-1 ниже) сочетается с оксалиплатином, фолиновой кислотой и 5-FU, NALIRIFOX на основе исследования NAPOLI 3 (сравнение с гемцитабин+nab-паклитаксел у ранее не леченных пациентов с метастатическим заболеванием) 13 февраля 2024 года получил одобрение FDA для первой линии лечения метастатической PDAK (общая выживаемость — 11,1 месяца против 9,2 месяца; выживаемость без прогрессирования — 7,4 месяца против 5,6 месяца). Это новая область применения, расширяющаяся на первую линию после исходного одобрения липосомального иринотекана во второй линии (2015).
Вторая линия и лечение по биомаркерам при метастатическом заболевании
Согласно исследованию NAPOLI-1 (Wang-Gillam A и соавт., Lancet, 2016), комбинация липосомальный иринотекан (nal-IRI) + 5-FU/фолиновая кислота увеличила общую выживаемость у пациентов с прогрессированием после гемцитабина по сравнению с одним 5-FU/фолиновой кислотой (6,1 месяца против 4,2 месяца; HR 0,57) и 22 октября 2015 года получила одобрение FDA как лечение второй линии.
Согласно исследованию POLO (Golan T и соавт., New England Journal of Medicine, 2019), у пациентов с метастатическим заболеванием с герминальной мутацией BRCA1/2 и отсутствием прогрессирования не менее 16 недель после платиновой химиотерапии первой линии поддерживающий олапариб значительно увеличил выживаемость без прогрессирования (7,4 месяца против 3,8 месяца; HR 0,53) и 30 декабря 2019 года получил одобрение FDA. Важный нюанс: в опубликованном позже анализе общей выживаемости POLO, несмотря на заметную пользу для выживаемости без прогрессирования, статистически значимого различия в общей выживаемости показано не было. Это важная деталь, свидетельствующая, что поддерживающая терапия олапарибом существенно задерживает прогрессирование болезни (выявляемое визуализацией), но увеличение общей выживаемости не доказано.
В редкой подгруппе MSI-H/dMMR пембролизумаб (исходное опухоль-агностическое одобрение: май 2017), а в редкой подгруппе с положительным слиянием NTRK ларотректиниб (одобрен FDA 26 ноября 2018 года) или энтректиниб (одобрен FDA 15 августа 2019 года) могут применяться независимо от гистологии; однако при PDAK эти генетические подгруппы очень редки.
Зенокутузумаб, биспецифическое антитело, направленное на сигнальный путь HER2/HER3 при слиянии гена NRG1 (наблюдается примерно в %3 PDAK), на основе исследования eNRGy (частота объективного ответа в панкреатической когорте — %40) 4 декабря 2024 года получил ускоренное одобрение FDA; это новое достижение, расширяющее варианты лечения PDAK по биомаркерам.
Ингибиторы KRAS G12C, такие как соторасиб и адаграсиб, одобрены FDA при раке лёгкого и колоректальном раке с мутацией KRAS G12C, однако отдельного одобрения FDA при раке поджелудочной железы нет. В панкреатической когорте исследования CodeBreaK 100 (n=38) частота объективного ответа на соторасиб составила %21 — значительно ниже результатов при раке лёгкого (%37), что показывает различную степень эффективности при одной мутации в разных видах рака. Кроме того, G12C составляет лишь ~%1-2 мутаций KRAS при PDAK.
Сегодня (26 августа 2026 года) FDA впервые одобрило пероральный «ингибитор RAS широкого спектра», принимаемый раз в день и способный воздействовать на все основные типы мутаций KRAS (в отличие от специфичных лишь для одной мутации соторасиба/адаграсиба), — дараксонрасиб — для пациентов с метастатической PDAK, получивших не менее одного предшествующего системного лечения либо не подходящих для многокомпонентной химиотерапии. Согласно исследованию фазы 3 RASolute 302 (O'Reilly EM и соавт., New England Journal of Medicine, 2026; данные впервые представлены на ASCO 31 мая 2026 года), дараксонрасиб почти удвоил общую выживаемость по сравнению с химиотерапией по выбору исследователя (13,2 месяца против 6,7 месяца; HR 0,40 — снижение риска смерти примерно на %60) и аналогично удвоил выживаемость без прогрессирования (~7,2 месяца против ~3,5 месяца). Кроме того, дараксонрасиб переносился заметно лучше химиотерапии (частота прекращения лечения из-за токсичности — %1,2 против %11,2). Это одобрение рассматривается как важный переломный момент, поскольку это первая специфичная для поджелудочной железы таргетная терапия, действующая независимо от типа мутации KRAS, и крупнейшее различие в выживаемости, зарегистрированное при этой болезни со времени эпохи FOLFIRINOX/гемцитабин-nab-паклитаксел (более десятилетия). Наиболее частые побочные эффекты — сыпь, стоматит (воспаление в полости рта), диарея, тошнота, утомляемость и отёки.
Побочные эффекты лечения
| Лечение | Частые побочные эффекты |
|---|---|
| FOLFIRINOX | Угнетение костного мозга (нейтропения, риск фебрильной нейтропении), диарея, тошнота/рвота, утомляемость, периферическая нейропатия (оксалиплатин, может быть кумулятивной), мукозит — наиболее токсичный из режимов, обычно назначается с поддержкой факторами роста |
| Гемцитабин + nab-паклитаксел | Угнетение костного мозга (особенно нейтропения), утомляемость, периферическая нейропатия (nab-паклитаксел), частичное выпадение волос, периферические отёки, тошнота |
| Олапариб | Утомляемость, тошнота, анемия (может потребоваться наблюдение/коррекция дозы), редкий, но серьёзный риск миелодиспластического синдрома/острого миелоидного лейкоза при длительном применении ингибиторов PARP (эффект класса, низкий абсолютный риск) |
| Липосомальный иринотекан (NALIRIFOX/Onivyde) | Диарея (может быть тяжёлой; как острого холинергического, так и отсроченного типа — требует проактивного ведения), нейтропения, тошнота/рвота, утомляемость |
| Дараксонрасиб | Сыпь, стоматит (воспаление в полости рта), диарея, тошнота, утомляемость, рвота, боль в животе, отёки, снижение аппетита, кровотечение — в целом переносился лучше химиотерапии |
Поддерживающее лечение
Устранение обструкции желчных путей
При механической желтухе приоритетный подход — установка эндоскопического билиарного стента посредством ERCP ; если эндоскопический метод неудачен или неприменим, чрескожное чреспечёночное билиарное дренирование (PTBD) — альтернативный вариант. В нашей отдельной статье о стенте желчного протока и дренаже PTK эта тема рассмотрена подробно.
Заместительная терапия панкреатическими ферментами (PERT)
Экзокринная недостаточность/мальабсорбция (стеаторея, проявляющаяся жирным калом с неприятным запахом), которая может развиваться после резекции головки поджелудочной железы либо при замещении опухолью большей части её паренхимы, контролируется принимаемой вместе с едой заместительной терапией панкреатическими ферментами (PERT) . В нашей отдельной статье о значении нутритивной поддержки и заместительной ферментной терапии эта тема рассмотрена подробно.
Ведение впервые возникшего диабета
Диабет, развившийся вследствие рака поджелудочной железы или операции на ней, обычно называется «диабетом типа 3c (панкреатогенным)» и может протекать иначе, чем типичный диабет типа 2: более лабильно, иногда требуя сразу инсулинотерапии даже при отсутствии диабета в анамнезе.
Лечение боли и нутритивная поддержка
При устойчивой боли в животе/спине вследствие инвазии опухоли в чревное сплетение/забрюшинное пространство блокада/нейролиз чревного сплетения под контролем EUS или КТ предоставляет важный вариант контроля боли. Учитывая характерную для рака поджелудочной железы тяжёлую потерю веса/синдром кахексии, нутритивная поддержка с участием диетолога и оптимизация PERT должны быть неотъемлемой частью плана лечения.
История мировых одобрений и доказательств
Одобрение FDA липосомального иринотекана (NAPOLI-1)
Одобрение как лечения второй линии при метастатическом заболевании, резистентном к гемцитабину.
Одобрение FDA поддерживающей терапии олапарибом (POLO)Важный этап
Одобрение как поддерживающего лечения при метастатическом заболевании с герминальной мутацией BRCA — первая таргетная терапия PDAK по биомаркерам.
Одобрение FDA NALIRIFOX
Режим NALIRIFOX на основе липосомального иринотекана расширен на первую линию метастатического лечения.
Одобрение FDA зенокутузумаба (Bizengri)
Ускоренное одобрение при заболевании со слиянием NRG1.
Одобрение FDA дараксонрасиба (Rasonque)Новейшее
Первый ингибитор RAS широкого спектра, действующий независимо от типа мутации, — прорывное улучшение общей выживаемости.
Ситуация в Турции: регистрация TİTCK и возмещение SGK
Компоненты FOLFIRINOX (5-FU, фолиновая кислота, иринотекан, оксалиплатин), гемцитабин и капецитабин широко доступны в Турции под многочисленными местными/генерическими марками и возмещаются SGK без дополнительных ограничений, специфичных для рака поджелудочной железы.
Nab-паклитаксел не доступен в Турции как стандартный препарат с местной регистрацией; он поставляется в статусе «зарубежного препарата (YDI)» путём импорта через Союз фармацевтов Турции. Некоторые источники указывают формулировку SUT «стоимость не оплачивается», при этом сообщается, что пациенты сталкиваются со значительными непокрываемыми расходами (десятки тысяч TL в месяц), а доступ в основном обеспечивается через индивидуальное заявление/судебный иск. Это примечательное наблюдение показывает, что компонент «стандартного режима первой линии» в Турции может иметь гораздо более ограниченную доступность, чем ожидается; пациенты и врачи должны подтвердить актуальную ситуацию по источникам SGK/TİTCK.
На дату проведения этого исследования доказательств коммерческой доступности липосомального иринотекана (Onivyde) в Турции или его регистрации TİTCK не обнаружено. Пациенты и врачи должны подтвердить актуальную ситуацию по источникам TİTCK.
Олапариб зарегистрирован TİTCK в Турции, и его клиническое применение признано по различным показаниям, таким как рак яичников, молочной железы, простаты и поджелудочной железы; однако возмещение SGK ограничено поддерживающей терапией платиночувствительного рака яичников с мутацией BRCA. Сообщается, что показания рака молочной железы, простаты и поджелудочной железы не покрываются SGK; документально подтверждено решение суда в пользу пациента по показанию рака простаты. Это указывает, что для панкреатического показания также может потребоваться аналогичный судебный процесс (эта закономерность ранее наблюдалась в нашем проекте и для других препаратов, например пембролизумаба, некоторые показания которого покрываются, а другие — нет).
SGK покрывает пембролизумаб только по 6 поименованным показаниям (меланома, немелкоклеточный рак лёгкого, почечно-клеточная карцинома, уротелиальная карцинома, классическая лимфома Ходжкина, плоскоклеточный рак головы и шеи); опухоль-агностическое показание MSI-H/dMMR в этот список не входит. Поэтому MSI-H рак поджелудочной железы полностью находится вне 6 поименованных показаний и практически не входит в покрытие.
Ларотректиниб (Vitrakvi) и энтректиниб (Rozlytrek) зарегистрированы TİTCK в Турции; для энтректиниба подтверждены отсутствие возмещения SGK и необходимость доступа через суд (для ларотректиниба статус возмещения в этом исследовании окончательно подтвердить не удалось). Соторасиб (Lumykras) зарегистрирован TİTCK, но только по показанию рака лёгкого; SGK этот препарат также не покрывает. Доказательств регистрации адаграсиба (Krazati) в Турции не найдено. Поскольку ни один из этих препаратов в любом случае не имеет специфичного одобрения FDA при раке поджелудочной железы, доступ для турецких пациентов этой подгруппы остаётся в основном теоретическим.
В Турции доступны многочисленные местные марки, такие как Kreon, Pacrea, Pankraza, Festal N и Pankreoflat, и в целом они возмещаются SGK (по некоторым источникам, лишь определённые упаковки/дозировки могут быть вне покрытия). Это наиболее полно покрываемая категория среди препаратов, рассмотренных в статье.
Дараксонрасиб — крайне новый препарат, получивший одобрение FDA лишь сегодня, на дату написания руководства (26 августа 2026 года); на этом этапе нет информации о регистрации TİTCK или возмещении SGK в Турции, которую можно оценить. Пациентам и врачам следует следить за дальнейшими событиями по источникам TİTCK/SGK.
Часто задаваемые вопросы
- Почему рак поджелудочной железы замечают так поздно?
- Поскольку поджелудочная железа находится глубоко в брюшной полости, а опухоли ранней стадии обычно вызывают неспецифичные или лёгкие симптомы (например, несварение, небольшую потерю веса), лишь примерно %17 пациентов имеют локализованную стадию на момент диагноза; это одна из основных причин низкой общей выживаемости при этой болезни.
- Всегда ли впервые возникший диабет указывает на рак поджелудочной железы?
- Нет. Подавляющее большинство впервые возникшего диабета — диабет типа 2, не связанный с раком поджелудочной железы. Однако диабет, внезапно появляющийся после 50 лет без других факторов риска и особенно сопровождающийся необъяснимой потерей веса, — сигнал, который должен привлечь внимание врача.
- Если CA 19-9 нормальный, исключён ли рак поджелудочной железы?
- Нет. Примерно %5-10 населения отрицательны по антигену Льюиса и никогда не способны вырабатывать CA 19-9 независимо от опухолевой нагрузки; у этих пациентов нормальный CA 19-9 не исключает даже позднюю стадию болезни.
- Всем ли пациентам с раком поджелудочной железы нужно генетическое тестирование герминальной линии?
- Да. Руководство NCCN с 2019 года рекомендует генетическое тестирование герминальной линии всем пациентам с раком поджелудочной железы независимо от семейного анамнеза; это влияет и на выбор лечения (положительный BRCA/PALB2), и на оценку риска семьи.
- Почему одобрение дараксонрасиба считается столь важным?
- Дараксонрасиб — первый ингибитор RAS широкого спектра, действующий независимо от типа мутации, а не специфично для одного типа KRAS, и в исследовании RASolute 302 он почти удвоил общую выживаемость. Это считается крупнейшим различием в выживаемости, зарегистрированным при этой болезни со времени эпохи FOLFIRINOX/гемцитабин-nab-паклитаксел.
Источники:
- Sung H и соавт. Global cancer statistics 2024. CA Cancer J Clin. 2026. DOI: 10.3322/caac.70090.
- Siegel RL и соавт. Cancer Statistics, 2026. CA Cancer J Clin. 2026. DOI: 10.3322/caac.70043.
- Ohtsuka T и соавт. International evidence-based Kyoto guidelines for IPMN. Pancreatology. 2024.
- Conroy T и соавт. FOLFIRINOX versus gemcitabine for metastatic pancreatic cancer. N Engl J Med. 2011.
- Conroy T и соавт. FOLFIRINOX or gemcitabine as adjuvant therapy (PRODIGE 24/CCTG PA.6). N Engl J Med. 2018.
- Neoptolemos JP и соавт. Adjuvant gemcitabine and capecitabine (ESPAC-4). Lancet. 2017.
- Von Hoff DD и соавт. Nab-paclitaxel plus gemcitabine (MPACT). N Engl J Med. 2013.
- Versteijne E и соавт. Neoadjuvant chemoradiotherapy (PREOPANC). J Clin Oncol. 2020, 2022.
- Hammel P и соавт. Chemoradiotherapy vs chemotherapy in locally advanced disease (LAP07). JAMA. 2016.
- Wang-Gillam A и соавт. Liposomal irinotecan (NAPOLI-1). Lancet. 2016.
- Golan T и соавт. Maintenance olaparib for germline BRCA-mutated pancreatic cancer (POLO). N Engl J Med. 2019.
- O'Reilly EM и соавт. Daraxonrasib or chemotherapy in previously treated metastatic pancreatic cancer (RASolute 302). N Engl J Med. 2026.
- Уведомления FDA об одобрении: NALIRIFOX, зенокутузумаб-zbco (Bizengri), дараксонрасиб (Rasonque).
- Соответствующие положения Турецкого коммюнике о медицинской практике (SUT), списки регистрации препаратов TİTCK.
Эта статья была полезна?
Ваш отзыв помогает нам улучшать материалы.
