Симптомы и лечение рака шейки матки

Рак шейки матки возникает после превращения клеток ткани шейки матки в злокачественные клетки. Шейка матки — это участок соединения выходного отдела матки, одного из женских репродуктивных органов, с влагалищем.

Рак шейки матки развивается медленно, с течением времени. Почти в 99% случаев основной причиной заболевания является вирус, называемый вирусом папилломы человека, сокращенно ВПЧ . Поэтому регулярное наблюдение женщин после начала половой жизни важно для ранней диагностики. В последние годы разработанная против этого вируса вакцина против рака шейки матки (вакцина против ВПЧ) стала регулярно применяться во многих странах. Мы надеемся на быстрое повышение осведомленности о вакцинации и охвата вакцинацией во всем мире и ожидаем, что в будущем этот вид рака будет встречаться все реже.

Содержание этой статьи:

Несмотря на ранний скрининг и масштабные информационные кампании, сегодня лишь у 46% пациенток диагноз устанавливают на ранней стадии. Если рассматривать всех пациенток, 5-летняя выживаемость при раке шейки матки составляет 67%. Если заболевание выявлено на ранней стадии, то есть на момент диагностики оно не распространилось на окружающие ткани и не дало в другие органы метастазов , 5-летняя выживаемость, иначе говоря, вероятность избавления от заболевания, превышает 90%. Это показывает, насколько важны методы скрининга и ранняя диагностика рака шейки матки.

Стадии рака шейки матки

Главный фактор, определяющий лечение рака шейки матки, — степень распространения заболевания, то есть его стадия. Поэтому у пациенток с диагнозом рака шейки матки крайне важно знать степень распространения опухоли, то есть ее стадию.

Рассказывая вам о стадиях рака шейки матки, мы также хотели кратко изложить здесь варианты лечения, которые могут быть подходящими.

1. стадия рака шейки матки

Рак ограничен только областью шейки матки. Мы называем эту стадию очень ранней стадией , и, за исключением особых обстоятельств, эта стадия наиболее подходит для операции при раке шейки матки . При стадии IA рак шейки матки еще имеет микроскопические размеры; эту стадию можно обнаружить только при скрининге.

При стадии IB рак шейки матки уже достигает видимых размеров, однако он меньше 4 cm и не выходит за пределы анатомической структуры шейки матки.

2. стадия рака шейки матки

Эта стадия также является ранней, но уже не относится к очень ранним стадиям. Операция является вариантом лечения лишь для очень небольшой доли пациенток, достигших этой стадии. При этой стадии рака шейки матки основным вариантом лечения является лучевая терапия одновременно с химиотерапией. Поэтому важно, чтобы пациентки и их близкие понимали эту стадию, а врачи отличали ее с помощью оптимально проведенного осмотра и методов визуализации.

При стадии IIA размер опухоли превышает 4cm, однако распространения на окружающие ткани нет. Операция возможна только у отобранных пациенток, относящихся к этой группе второй стадии.

При стадии IIB рака шейки матки опухоль выходит за пределы анатомических структур шейки матки и распространяется на жировую и соединительную ткань, называемую параметрием. Эта стадия важна, поскольку на данном этапе рака шейки матки возможность операции уже отсутствует.

3. стадия рака шейки матки

Опухоль вышла за пределы ткани шейки матки и достигла нижней части влагалища, а в некоторых случаях перекрыла почечные трубки, вызвав расширение почки. Кроме того, часто наблюдаются метастазы рака шейки матки в соседние лимфатические узлы, расположенные в нижней части живота. На этой стадии рака шейки матки предпочтительным методом лечения является лучевая терапия одновременно с химиотерапией; операция не подходит.

4. стадия рака шейки матки

На этой стадии полное излечение заболевания чаще всего невозможно. Основная цель лечения — добиться уменьшения распространившегося по организму рака шейки матки и контролировать заболевание. Эту стадию можно разделить на две подгруппы.

При стадии IVA заболевание не распространилось на отдаленные органы, но вовлекло соседние органы, такие как мочевой пузырь и кишечник. То есть оно значительно распространилось в пределах этой области. У отобранных пациенток, прошедших комплексное обследование, лучевая терапия одновременно с химиотерапией может быть подходящим вариантом, если опухоль не распространилась за пределы нижней части живота.

При стадии IVB рака шейки матки имеется распространение на печень, легкие, кости, головной мозг и/или лимфатические узлы верхней части живота и грудной полости. На этой стадии наиболее подходящим вариантом является химиотерапия одновременно с таргетным препаратом (таргетной терапией).

Лечение рака шейки матки

Если рак шейки матки диагностирован на очень ранней стадии, в первую очередь можно рассмотреть операцию; если стадия уже не очень ранняя, но все еще ранняя, — лучевую терапию вместе с химиотерапией. Если заболевание распространилось на отдаленные органы, применяют химиотерапию и таргетный препарат. Выбор лечения определяется особенностями пациентки, видом рака и степенью его распространения.

Лечение рака шейки матки на ранней стадии

• Наиболее распространенный метод лечения раннего рака шейки матки — операция. В качестве хирургического метода применяется радикальная гистерэктомия (удаление шейки матки, матки и окружающей ткани вместе с лимфатическими узлами). Удаление лимфатических узлов необходимо, чтобы определить, потребуется ли дополнительное лечение на следующем этапе. Как мы кратко объяснили в разделе о стадиях рака шейки матки, операция предпочтительна только на очень ранних стадиях.

• Если рак шейки матки обнаружен еще на микроскопическом уровне (стадия IA), можно применить конизацию шейки матки — метод, при котором удаляется часть канала шейки матки. Важнейшее преимущество этого метода — возможность сохранения фертильности. При таком виде операции матка и яичники сохраняются, поэтому пациентка не теряет способность к деторождению. Однако на более поздних стадиях этот метод не является предпочтительным.
• Другая операция, сохраняющая фертильность, — радикальная трахелэктомия . При этом методе удаляют весь цервикальный канал или его часть, а также соединительную ткань, называемую параметрием и окружающую матку и цервикальный канал. Во время этой операции также берут образцы лимфатических узлов брюшной полости для исследования. Проверяют, распространился ли рак на эти области. Матка и яичники при этой операции сохраняются.
• У пациенток с раком шейки матки, которым эти хирургические методы не подходят, другие варианты операции при раке шейки матки планируются в зависимости от стадии заболевания.
• Если при раннем раке шейки матки матку удаляют полностью или проводят лучевую терапию, возможность деторождения исчезает.
• Даже если рак шейки матки находится на очень ранней стадии, при нежелании пациентки оперироваться или при отсутствии возможности операции можно предпочесть только лучевую терапию.
• В остальных случаях, если рак шейки матки местно прогрессировал, но не распространился на отдаленные органы, лучевую терапию проводят одновременно с химиотерапией.

Лучевая терапия при лечении рака шейки матки

Лучевая терапия — это метод лечения, использующий высокоэнергетические рентгеновские лучи, который препятствует росту раковых клеток и вызывает их гибель. В общих чертах существует два способа ее проведения. Первый из методов лучевой терапии, применяемых при лечении рака шейки матки, — дистанционная лучевая терапия , то есть облучение извне. При этом методе используют различные технологии и аппараты лучевой терапии, не нарушая целостности тела и никак не контактируя с ним. Другой метод, внутреннее облучение, называется брахитерапией . При этом методе лучевую терапию проводят с помощью устройства, помещаемого во влагалище. Эта процедура подходит для раннего рака шейки матки. Ее также можно добавить после завершения наружной, то есть дистанционной, лучевой терапии при местнораспространенном раке.

Наружное облучение при раке шейки матки (дистанционная лучевая терапия, EBRT)

Сегодня методы и технологии лучевой терапии значительно усовершенствовались. С помощью этих методов, называемых конформной лучевой терапией, мы сводим побочные эффекты к минимуму, подводя высокую дозу к области опухоли и как можно меньшую дозу к нормальным тканям. При этом методе с использованием передовых методов визуализации, таких как компьютерная томография и МРТ, проводится 3-мерная лучевая терапия . Радиотерапевты и физики отдельно рассчитывают дозы облучения опухоли и соседних нормальных тканей и выполняют настройки. При этом методе часто применяется 3-мерная лучевая терапия с модуляцией интенсивности. Этот метод называется лучевой терапией с модуляцией интенсивности IMRT (Intensity modulated RT=IMRT). Поскольку основным методом лечения местнораспространенного рака шейки матки является лучевая терапия, следует помнить, что помимо технических возможностей центра, в котором проводится лечение, важны компетентность и опыт радиотерапевта, медицинского физика и техника в этой области.

Стереотаксическая лучевая терапия при лечении рака шейки матки (SBRT, радиохирургия, SRS)

Такие высокотехнологичные методы лучевой терапии чаще предпочитают при рецидивных опухолях ограниченного размера и локализации. Они заключаются в подведении запланированной разрушительной дозы излучения к опухоли с помощью специальных аппаратов за один или несколько сеансов (фракций).

Метод, известный как стереотаксическая радиохирургия, или сокращенно SRS, проводится с помощью True-Beam, Elektra Versa и Cyber Knife — специальных и чрезвычайно дорогих аппаратов. При раке шейки матки его можно применять при метастазах в головной мозг и/или ограниченных метастазах в легкие, печень, кости и мягкие ткани, если заболевание не имеет широкого распространения. При выборе и применении этих методов компетентность центра и команды крайне важна.

Химиотерапия при лечении рака шейки матки

Химиотерапия — это метод лечения рака с использованием препаратов, повреждающих раковые клетки. Химиопрепараты действуют, останавливая рост раковой клетки и препятствуя ее размножению или росту. В зависимости от вида химиотерапии иногда вместе с раковыми клетками могут поражаться и наши нормальные клетки. Это называют побочными эффектами химиотерапии. Сегодня побочные эффекты химиотерапии практически сведены к минимуму благодаря многочисленным препаратам, разработанным в рамках поддерживающей терапии. Химиотерапия уже перестала быть кошмаром для наших пациентов. С помощью подходящего лечения можно предотвратить тошноту, рвоту, выпадение волос и даже снижение показателей крови.

На очень ранних стадиях рака шейки матки химиотерапия не требуется. На этих стадиях пациенток оперируют, а если операция им не подходит, проводят лучевую терапию. Однако если заболевание местно прогрессировало, то есть опухоль вышла за пределы шейки матки наружу, в параметрий, или распространилась на регионарные лимфатические узлы, химиотерапию проводят одновременно с лучевой терапией. На этой стадии химиотерапия имеет две цели. Первая — усилить действие лучевой терапии за счет синергии с ней; вторая — добиться излечения, воздействуя как на опухолевые клетки в области шейки матки, так и на невидимые нам раковые клетки, распространившиеся по организму.

При местнораспространенной стадии рака шейки матки химиотерапию вводят внутривенно один день в неделю на протяжении лучевой терапии. Лучевая терапия обычно проводится в течение 6 недель, и в этот период, контролируя побочные эффекты лечения у пациентки, химиотерапию вводят один день в неделю до завершения лучевой терапии. Для химиотерапии выбирают препараты платины — цисплатин и карбоплатин. Эти препараты повреждают раковые клетки, нарушая структуру их ДНК.

4. стадия — лечение метастатического рака шейки матки

На этой стадии заболевание распространилось по организму. Часто наблюдаются метастазы рака шейки матки в другие органы, такие как печень, легкие и кости. За исключением редких случаев, полностью избавиться от заболевания невозможно. В последние годы успешные результаты можно получить у пациенток с олигометастатическим заболеванием, то есть с небольшим числом метастазов . Однако у пациенток с большой опухолевой нагрузкой и метастазами в нескольких органах цели лечения — уменьшить проявления заболевания, ослабить жалобы пациентки и постараться улучшить качество жизни и увеличить ее продолжительность. Сегодня при раке шейки матки бевацизумаб, получивший международное одобрение и также известный как таргетный препарат, используют вместе с химиотерапией, стремясь повысить вероятность успеха.

Варианты химиотерапии при метастатическом раке шейки матки поздней стадии

При впервые диагностированном раке шейки матки четвертой стадии, то есть распространившемся по организму (метастатическом), если общее состояние пациентки позволяет получать комбинированное лечение, применяют тройную схему цисплатин–паклитаксел–бевацизумаб. Клиническое исследование тройной схемы, используемой при лечении рака шейки матки поздней стадии, показало уменьшение заболевания у 50% пациенток и продолжительность контроля заболевания около 17 месяцев. Во время применения этих препаратов, предпочтительных в качестве первой линии, у части пациенток будет наблюдаться отсутствие ответа или прогрессирование заболевания через некоторое время. Для пациенток этой группы выбирают и применяют подходящие химиопрепараты из приведенной ниже таблицы. У пациенток, которым химиотерапия изначально не подходит или которым не подходит новая химиотерапия после получения различных схем, предпочитают поддерживающее лечение, улучшающее качество жизни и уменьшающее боль. Цель такого лечения — прежде всего улучшить качество жизни, а не увеличить ее продолжительность.

Таргетная терапия — таргетные препараты при метастатическом раке шейки матки поздней стадии

Методы лечения, специфичные для раковых клеток и не повреждающие нормальные клетки, называют таргетной терапией, или, иначе говоря, таргетными препаратами. Пути

роста раковых клеток называют мишенями, а препараты, блокирующие эти пути, — таргетной терапией. При раке шейки матки одним из активных путей раковой клетки является путь сосудистого фактора роста (VEGF), вызывающий образование сосудов, которые рак использует для усиления своего питания. Для роста раковым клеткам необходимы питательные вещества и кислород из крови. Опухоль через рецепторы VEGF создает кровеносные сосуды и формирует сигналы роста. Препараты, разработанные против поверхностного рецептора, с которым связывается VEGF, нарушают образование сосудов опухоли и препятствуют ее росту. Их частое применение вместе со схемами химиотерапии на основе платины и таксанов повышает успешность лечения рака шейки матки.

Бевацизумаб (торговое название (Altuzan): связывается с VEGF и предотвращает передачу сигналов роста. Доказана эффективность его применения вместе с химиотерапией при метастатическом раке шейки матки.

Вводится венозно — через вену. Первое введение длится 90 минут, последующие дозы вводят за 30 минут. Используется вместе с химиотерапией. Вводится раз в три недели.

Наиболее частые побочные эффекты — повышение артериального давления, диарея и чувство усталости. Может вызывать потерю белка с мочой. Редкие, но серьезные побочные эффекты — инфаркт, инсульт, разрыв кишечника и кровотечения в организме.

Иммунотерапия при лечении рака шейки матки

Препараты иммунотерапии, которые считают открытием века, устраняют неспособность наших защитных клеток (Т-клеток) распознавать рак. Тем самым они активируют иммунную систему против рака и помогают его уничтожить. Эти препараты вошли в клиническую практику, доказав эффективность при многих видах рака, таких как рак легкого, злокачественная меланома, почечно-клеточный рак и рак мочевого пузыря.

При раке шейки матки у пациенток, получивших несколько линий химиотерапии, доля получающих пользу от последующих схем химиотерапии составляет менее 14%. Время до прогрессирования заболевания составляет 2-4 месяца. Кроме того, побочные эффекты лечения у этих пациенток ограничивают эффективное применение препаратов. Хотя добавление таргетного препарата бевацизумаба к химиотерапии приносит пользу, успех иммунотерапии поставил вопрос: может ли это лечение помочь и при раке шейки матки? Два исследования, искавшие ответ на этот вопрос, были представлены на Американском онкологическом конгрессе ASCO 2017.

В первое исследование включили 19 пациенток с рецидивным или распространившимся по организму раком шейки матки. Ниволумаб (торговое название Opdivo) в дозе 240 mg применяли раз в две недели до прогрессирования заболевания или возникновения побочного эффекта у пациентки. Доля положительных результатов по PD-L1 составляла 42%. Доля пациенток, получивших пользу от лечения, составила 26%, а доля тех, у кого удалось контролировать заболевание, — 68%. Время до прогрессирования заболевания составило 5.5 месяца. Выживаемость через 6 месяцев составила 87%.

Для нас наряду с эффективностью лечения очень важны переносимость препарата нашими пациентками и отсутствие побочных эффектов. Тяжелые побочные эффекты ниволумаба наблюдались только у 3 пациенток (диарея и повреждение печени). Возможность контролировать эти побочные эффекты у участниц исследования показала, что ниволумаб является безопасным препаратом.

Во второе исследование включили пациенток с диагнозом метастатического рака шейки матки, ранее получавших химиотерапию. Всего в это исследование фазы II включили 47 пациенток. Пембролизумаб (торговое название Keytruda) в дозе 200 mg вводили внутривенно раз в три недели до прогрессирования заболевания. По результатам исследования частота ответа на лечение составила 17%.

Эти впечатляющие результаты применения иммунотерапии при раке шейки матки обнадеживают наших пациенток и нас, врачей. Мы будем внимательно следить для вас за продолжающимися после этих исследований исследованиями фазы III и исследованиями, оценивающими применение вместе с химиотерапией.

История рака шейки матки

Описание рака шейки матки восходит к записям Гиппократа в 400-х годах. Гиппократ считал рак шейки матки «неизлечимым».

В 1842 году итальянский врач Доменико Ригони-Стерн опубликовал исследование своих пациенток, посвященное смертности от рака среди женщин, и показал, в частности, что рак шейки матки чаще встречался у замужних женщин, чем у женщин, не ведущих половую жизнь.

В 1908 году австрийский акушер-гинеколог описал предраковые поражения шейки матки и показал, что этот рак можно предотвратить. В результате исследований, начавшихся в 1928 году,

и получив окончательную форму в 1941 году, Пап-тест вошел в практику как скрининговое исследование. С помощью Пап-теста исследовали образцы, взятые из шейки матки. В 1960 году было установлено, что изменения в этих образцах связаны с вирусной инфекцией. Продолжая эти исследования, в 1976 году немецкий ученый доктор Хаузен обнаружил при раке шейки матки принадлежащую ВПЧ ДНК, установив инфекционную причину, и получил Нобелевскую премию за эту работу.

В 2006 году первая вакцина, разработанная против инфекции ВПЧ, была одобрена американским Управлением по контролю за лекарствами FDA и вошла в практику.

Понимание того, что инфекция вируса папилломы человека вызывает рак шейки матки, вместе с вкладом скринингового Пап-теста обеспечивает раннюю диагностику. Если за счет увеличения охвата вакцинацией удастся предотвратить инфекцию ВПЧ, возникновение рака шейки матки сократится на 90%.

Что должна спросить у врача пациентка с раком шейки матки?

Будет ли польза от вакцинации против ВПЧ сейчас?

Наиболее подходящий возраст для профилактической вакцинации против ВПЧ — 9-11 лет. Сегодня, хотя в более старшем возрасте ее защитное действие снижается, вакцину против ВПЧ можно вводить до начала половой жизни. У человека с диагнозом рака шейки матки вакцинация против ВПЧ не будет способствовать излечению уже имеющегося рака. Вакцинация после излечения рака шейки матки может обеспечить защиту от других штаммов ВПЧ, однако пока научных доказательств, поддерживающих эту рекомендацию, нет.

Смогу ли я иметь детей после лечения рака шейки матки?

Выбор метода лечения будет зависеть от стадии вашего заболевания. При ранней стадии, если возможна операция, конизация или радикальная трахелэктомия не влияют на фертильность, тогда как при других операциях, предусматривающих полное удаление матки и яичника, а также при наружном облучении способность к деторождению утрачивается.

Благодаря развитию технологий замораживание эмбрионов и сохранение ооцитов (яйцеклеток) перед операцией также могут дать возможность впоследствии иметь ребенка после окончания лечения, если матка сохранена. Если для вас это очень важно, следует принять решение вместе с врачом, совместно оценив стадию заболевания и подходящие вам методы лечения.

На что следует обратить внимание после операции по поводу рака шейки матки?

• В первые 4-6 недель после операции следует избегать половых контактов и плавания.
• Влагалищное кровотечение после операции ожидаемо. Однако если кровотечение очень обильное (более одной прокладки в час) или продолжается дольше недели, необходимо обратиться к врачу.

Какие побочные эффекты могут возникнуть из-за лучевой терапии рака шейки матки?

Во время лечения могут возникать усталость, учащенное мочеиспускание, частые позывы к дефекации и дискомфорт в животе. Обычно после окончания лучевой терапии эти жалобы уменьшаются.

После лечения в редких случаях могут возникнуть подтекание мочи или кала из влагалища, боль или кровь при дефекации, сужение влагалища или образование язв с последующей болью во время полового акта, ослабление тазовых костей и менопауза.

Нарушится ли моя половая жизнь после лечения рака шейки матки и что мне делать?

Из-за лечения рака шейки матки могут возникнуть укорочение и сужение влагалищного канала, а также сухость влагалища. У менструирующих женщин лучевая терапия и химиотерапия могут вызвать менопаузу. В результате эти физические изменения могут затруднять половой акт, снижать сексуальное желание и затруднять достижение оргазма.

Использование увлажняющих средств для влагалища и лубрикантов может облегчить эти жалобы.

Если запланирована лучевая терапия, использование влагалищных расширителей чаще одного раза в неделю во время и после облучения позволит предотвратить укорочение и сужение влагалища.

Как меня будут наблюдать после окончания лечения рака шейки матки?

В первые два года осмотр врача необходим каждые 3-4 месяца. В период 3-5 лет — раз в 6 месяцев; после 5 лет достаточно осмотра раз в год.

Ежегодно следует брать образец из родовых путей (Пап-тест).

В зависимости от ваших жалоб и результатов осмотра врач запланирует анализы крови, ультразвуковое исследование или другие методы визуализации.