კუჭის კიბოს სიმპტომები, სტადიები და მკურნალობა – პაციენტის გზამკვლევი
ამ სტატიაში
რა არის კუჭისა და საყლაპავ-კუჭის შეერთების კიბო?
კუჭის კიბო (კუჭის ადენოკარცინომა) წარმოიშობა კუჭის შიდა ზედაპირის ამომფენი ჯირკვლოვანი უჯრედებიდან და კუჭის კიბოების დაახლოებით 95%-ს შეადგენს. საყლაპავისა და კუჭის შეერთების ადგილას (საყლაპავ-კუჭის შეერთება, GEJ) განვითარებული ადენოკარცინომებიც იმავე ბიოლოგიურ ოჯახში განიხილება, თუმცა თავისი კლასიფიკაციითა და მკურნალობის ნიუანსებით — ამ გზამკვლევში ორივე ერთად სრულად არის განხილული. ბოლო სამი წელი ამ დაავადებათა ჯგუფის მკურნალობაში ახალი FDA დამტკიცებების უპრეცედენტო სისწრაფით მიღების პერიოდი იყო: დამტკიცდა ახალი ბიომარკერები (Claudin 18.2), ახალი ანტისხეულისა და პრეპარატის კონიუგატები, პერიოპერაციული იმუნოთერაპია და ყველაზე ბოლოს (25 აგვისტო, 2026) HER2-დადებით დაავადებაში სრულიად ახალი მიზნობრივი მკურნალობისა და იმუნოთერაპიის კომბინაცია. ამ გზამკვლევში ყველა დეტალი განიხილება, დაავადების მიზეზებიდან დიაგნოზამდე, სტადირებიდან უახლეს მკურნალობის არჩევანებამდე.
კუჭის კიბოში მკურნალობის მიდგომას სამი ძირითადი ღერძი განსაზღვრავს: სიმსივნის მდებარეობა (საყლაპავ-კუჭის შეერთებაა თუ კუჭის სხეული — ეს „Siewert-ის კლასიფიკაციით“ გამოიყოფა), სტადია (ადრეული/რეზექცირებადია თუ მეტასტაზური) და მოლეკულური პროფილი (HER2, Claudin 18.2, მიკროსატელიტური არასტაბილურობა, PD-L1 სტატუსი). განსაკუთრებით მეტასტაზურ დაავადებაში, დადებითი ბიომარკერის ტიპი უკვე პირდაპირ განსაზღვრავს, რომელი პრეპარატი გამოიყენება — ამიტომ ამ გზამკვლევის სტადირებისა და მკურნალობის ნაწილები ამ მოლეკულურ ჩარჩოზეა აგებული.
კუჭის ანატომია
კუჭი საჭმლის მომნელებელი ორგანოა, რომელიც მუცლის ღრუს ზედა ნაწილში, საყლაპავსა (ეზოფაგუსი) და წვრილი ნაწლავის პირველ ნაწილს, თორმეტგოჯა ნაწლავს, შორის მდებარეობს. ოთხი ძირითადი უბნისგან შედგება: საყლაპავის კუჭში გახსნის ადგილას მდებარე კარდია; კარდიის ზემოთ გუმბათისებრი ფუნდუსი; კუჭის უდიდესი ნაწილი, სადაც საკვები ინახება და მოინელება, კორპუსი (სხეული); და წვრილ ნაწლავში გამავალი ანტრუმი/პილორუსი.
კუჭის კედელი შიგნიდან გარეთ შედგება ლორწოვანი გარსისგან (შიდა ამონაფენი, რომელიც ჯირკვლოვან უჯრედებს შეიცავს — ადენოკარცინომების დიდი უმრავლესობა აქ იწყება), ლორწქვეშა შრისგან, საკუთრივი კუნთოვანი შრისგან (კუნთოვანი ფენა) და ყველაზე გარეთ სუბსეროზული/სეროზული შრეებისგან. ეს შრეობრივი აგებულება სიმსივნის სიღრმის მიხედვით სტადირების (T კატეგორია) საფუძველს ქმნის.
კუჭი მექანიკურად ურევს საკვებს და მცირე ნაწილებად ყოფს, ქიმიურად კი მარილმჟავასა და პეპსინის ფერმენტს გამოყოფს და ცილების მონელებას იწყებს; ასევე მჟავე გარემოთი მავნე მიკროორგანიზმების წინააღმდეგ ბარიერის როლს ასრულებს.
რამდენად ხშირია? (თანამედროვე სტატისტიკა)
კიბოს კვლევის საერთაშორისო სააგენტოს (IARC) „Global cancer statistics 2024“ ანგარიშის მიხედვით (Sung H და კოლეგები, CA: A Cancer Journal for Clinicians, გამოქვეყნდა 8 ივლისს, 2026 წელს, DOI: 10.3322/caac.70090), 2024 წლის მონაცემებით მსოფლიოში დაახლოებით კუჭის კიბოს 980.286 ახალი შემთხვევა (ყველა კიბოს 4,7% — სიხშირით 5. კიბოს ტიპი) და კუჭის კიბოთი გამოწვეული 641.554 გარდაცვალება (კიბოთი გარდაცვალების 6,6% — გარდაცვალების სიხშირით 5. მიზეზი) აღირიცხა. მამაკაცებში სიხშირე ქალებთან შედარებით დაახლოებით 2,2-ჯერ უფრო მაღალია (638.780 შემთხვევა მამაკაცებში, 341.506 ქალებში). შემთხვევების დაახლოებით 71% აზიაში გვხვდება, ხოლო მონღოლეთს მსოფლიოში ყველაზე მაღალი სიხშირე აქვს; აღმოსავლეთი აზია, აღმოსავლეთი ევროპა და სამხრეთ ამერიკის ზოგი ნაწილი ასევე ტრადიციულად მაღალი სიხშირის მქონე რეგიონებია.
ამერიკის კიბოს საზოგადოების „Cancer Statistics, 2026“ ანგარიშის მიხედვით (Siegel RL და კოლეგები, CA: A Cancer Journal for Clinicians, გამოქვეყნდა 13 იანვარს, 2026 წელს, DOI: 10.3322/caac.70043), 2026 წელს აშშ-ში მოსალოდნელია დაახლოებით კუჭის კიბოს 31.510 ახალი შემთხვევა (17.900 მამაკაცი, 13.610 ქალი) და 10.740 გარდაცვალება . დიაგნოზის მედიანური ასაკი 68 არის და შემთხვევების დაახლოებით 60%-ში დიაგნოზი 65 წლისა და უფროს ასაკში ისმება. სტადიის მიხედვით 5-წლიანი შედარებითი გადარჩენა (SEER 21, 2015-2021 დიაგნოზის კოჰორტა): ლოკალიზებულ დაავადებაში 76,5%, რეგიონულ გავრცელებაში 37,2%, შორეულ მეტასტაზებში 7,5%; ყველა სტადია ერთად დაახლოებით 43%. დიაგნოზის დასმისას მხოლოდ 31% ვლინდება ლოკალიზებულ სტადიაში, 36%-ს კი სამწუხაროდ უკვე შორეული მეტასტაზები აქვს — ეს მკაფიოდ აჩვენებს, რატომ არის ადრეული დიაგნოზი კუჭის კიბოში ასეთი კრიტიკული.
GLOBOCAN 2024-ის თურქეთის ქვეყნის პროფილის მიხედვით, თურქეთში ყოველწლიურად დაახლოებით კუჭის კიბოს 12.914 ახალი შემთხვევა (მათგან 8.481 მამაკაცი) აღირიცხება, რაც კუჭის კიბოს ყველა კიბოს სიხშირეში 7. ადგილზე აყენებს. აღსანიშნავია, რომ თურქეთში კუჭის კიბო გარდაცვალების მიზეზებს შორის 3. ადგილზე დგას (9.176 გარდაცვალება) — ანუ სიხშირის რეიტინგს ჩამორჩენილი გარდაცვალების რეიტინგი ასახავს დაავადების ძირითადად გვიან სტადიაზე აღმოჩენის მიდრეკილებას და გადარჩენის შეზღუდულობას. თურქეთში კუჭის კიბოს ტვირთი ისტორიულად დასავლეთ ევროპის ქვეყნებთან შედარებით უფრო მაღლად ითვლება; ეს დიდწილად საზოგადოებაში Helicobacter pylori ინფექციის გავრცელებულ სიხშირეს უკავშირდება.
რისკფაქტორები
Helicobacter pylori IARC-ის მიერ 1994 წელს (IARC მონოგრაფიები, ტომი 61) დადასტურებულ (ჯგუფი 1) კანცეროგენად კლასიფიცირდა. თანამედროვე შეფასებებით, მსოფლიოში 2020 წელს დიაგნოზირებული კუჭის კიბოების დაახლოებით 78-94% (რეგიონის მიხედვით განსხვავდება, თუმცა კარდიის გარეთ [დისტალური] კუჭის კიბოების დიდი უმრავლესობა) H. pylori ინფექციას შეიძლება მიეწეროს (დაახლოებით 850.000 შემთხვევა/წელი). მეტაანალიზის მიხედვით (Liang JL და კოლეგები, Frontiers in Oncology, 2025) H. pylori ინფექციის მქონე პირებში კუჭის კიბოს რისკი ინფექციის არმქონეებთან შედარებით დაახლოებით 4,36-ჯერ (RR) უფრო მაღალია. H. pylori ინფექციის ანტიბიოტიკებით ერადიკაცია კუჭის კიბოს რისკის შესამცირებლად დადასტურებული სტრატეგიაა.
- Helicobacter pylori ინფექცია (ყველაზე მნიშვნელოვანი რისკფაქტორი)
- თამბაქოს მოხმარება (RR ~1,61)
- ძლიერ მარილიანი საკვების მოხმარება (RR ~1,55)
- გადამუშავებული/წითელი ხორცის მოხმარება
- ხილისა და ბოსტნეულის მცირე მოხმარება
- ქრონიკული ატროფიული გასტრიტი და პერნიციოზული ანემია (RR ~6,8)
- წარსულში ჩატარებული კუჭის ოპერაცია (ხანგრძლივ პერიოდში დარჩენილი კუჭის კიბოს რისკი)
- Epstein-Barr ვირუსის (EBV) ინფექცია (კუჭის კიბოს ცალკე მოლეკულური ქვეტიპი)
- სიმსუქნე
- ქრონიკული გასტროეზოფაგური რეფლუქსი (GERD) — განსაკუთრებით კარდიის/GEJ უბნის კიბოებისთვის
კუჭის კიბო ერთი დაავადება არ არის; კარდიის (საყლაპავ-კუჭის შეერთების) უბნისა და კუჭის სხეულის (დისტალური/არაკარდიული) კიბოების რისკფაქტორები მნიშვნელოვნად განსხვავდება. კლასიკური კვლევის მიხედვით (Lagergren J და კოლეგები, NEJM, 1999) ხშირი და ძლიერი რეფლუქსის სიმპტომების მქონე პირებში საყლაპავის ადენოკარცინომის რისკი 43,5-ჯერ, კარდიის ადენოკარცინომის რისკი კი 4,4-ჯერ იზრდება — დისტალურ კუჭის კიბოში ასეთი კავშირი ვერ გამოვლინდა. ამიტომ GERD/Barrett-ის საყლაპავი ძირითადად კარდიის/GEJ კიბოებს უკავშირდება, H. pylori კი უმთავრესად დისტალურ კუჭის კიბოს; დასავლეთის ქვეყნებში დისტალური კუჭის კიბოს სიხშირის შემცირებისა და კარდიის/GEJ ადენოკარცინომის სიხშირის მატების მიზეზი დიდწილად ამ განსხვავებულ რისკის პროფილს ეყრდნობა.
კუჭის კიბოს მემკვიდრეობითი სინდრომები
კუჭის კიბოების მცირე ნაწილი (დაახლოებით 1-3%) მემკვიდრეობით სინდრომებს უკავშირდება; თუმცა ამ პაციენტებში რისკი ხშირად ძალიან მაღალია, ამიტომ მათი ამოცნობა მეტად მნიშვნელოვანია.
კუჭის კიბოს კავშირის საერთაშორისო კონსორციუმის (IGCLC) 2020 წლის განახლების მიხედვით (Blair VR და კოლეგები, Lancet Oncology, 2020), CDH1 (E-კადჰერინი) გენის ჩანასახოვანი ხაზის მუტაციები დიფუზური კუჭის კიბოს 80 წლამდე კუმულაციურ რისკს მამაკაცებში 42-70%, ქალებში კი 33-56% დიაპაზონამდე ზრდის (ფართო დიაპაზონი ოჯახების შერჩევის განსხვავებული კრიტერიუმებით ჩატარებული კვლევებიდან გამომდინარეობს); ქალ მატარებლებში ლობულური ძუძუს კიბოს რისკიც 39-55%-ს აღწევს. გაიდლაინი შესაბამისი კრიტერიუმების მქონე მატარებლებში ჩვეულებრივ 20-30 წლის ასაკში პროფილაქტიკურ (დამცავ) სრულ გასტრექტომიას რეკომენდაციას უწევს.
Lynch სინდრომი: MLH1/MSH2/MSH6/PMS2 გენების მატარებლებში 70 წლამდე კუჭის კიბოს რისკი 2-16% ფარგლებში მერყეობს (გენისა და სქესის მიხედვით); Li-Fraumeni სინდრომი (TP53) განსაკუთრებით საყლაპავ-კუჭის შეერთების სიმსივნეებთან არის დაკავშირებული; ოჯახური ადენომატოზური პოლიპოზის (FAP) დროს ფუნდუსის ჯირკვლოვანი პოლიპები ხშირია და ზოგ მათგანში დისპლაზია შეიძლება განვითარდეს; GAPPS (კუჭის ადენოკარცინომა და პროქსიმალური კუჭის პოლიპოზი, APC გენის პრომოტორის უბნის მუტაციით გამოწვეული) სინდრომში კუჭის ადენოკარცინომის რისკი აღიწერა. შესაბამისი ოჯახური ისტორიის მქონე პაციენტებში რეკომენდებულია გენეტიკური კონსულტაცია და საჭიროებისას ჩანასახოვანი ხაზის ტესტი.
ჰისტოლოგიური და მოლეკულური კლასიფიკაცია
Lauren-ის კლასიფიკაცია: ინტესტინური და დიფუზური ტიპი
1965 წელს განსაზღვრული (Laurén P., Acta Pathologica Microbiologica Scandinavica, 1965) ეს კლასიკური ჰისტოლოგიური კლასიფიკაცია კუჭის ადენოკარცინომას ბიოლოგიური ქცევის ორ ძირითად ტიპად ყოფს:
| მახასიათებელი | ინტესტინური ტიპი | დიფუზური ტიპი |
|---|---|---|
| ასაკი/სქესი | უფრო ხანდაზმული, მამაკაცებში უფრო ხშირი | უფრო ახალგაზრდა, ქალებში შედარებით უფრო ხშირი |
| დაკავშირებული ფაქტორი | H. pylori, ქრონიკული ატროფიული გასტრიტი | CDH1/E-კადჰერინის ფუნქციის დაკარგვა, მემკვიდრეობითი მიდრეკილება |
| ზრდის ფორმა | ჯირკვლოვან სტრუქტურათა წარმომქმნელი, მკაფიო საზღვრების მქონე წარმონაქმნი | შეჭიდულობადაკარგული უჯრედები, „linitis plastica“ (ტყავის ბოთლის ფორმის კუჭი), ბეჭდისებრი უჯრედები |
| გავრცელების მიდრეკილება | ჰემატოგენური (სისხლით) | პერიტონეუმში (მუცლის გარსში) გავრცელება უფრო ხშირია |
| სიხშირის ტენდენცია | დასავლეთის ქვეყნებში მცირდება | შედარებით სტაბილურია/იმატებს |
| პროგნოზი | შედარებით უკეთესი | უფრო ცუდი (HR 1,23; Petrelli F და კოლეგები, მეტაანალიზი, J Gastrointest Oncol, 2017) |
TCGA მოლეკულური ქვეტიპები
The Cancer Genome Atlas (TCGA) კონსორციუმის ყოვლისმომცველი მოლეკულური ანალიზის მიხედვით (Nature, 2014) კუჭის ადენოკარცინომა ოთხ მოლეკულურ ქვეტიპად იყოფა: EBV-დადებითი (9% — Epstein-Barr ვირუსთან დაკავშირებული, PD-L1-ის მაღალი ექსპრესიით ხასიათდება), მიკროსატელიტურად არასტაბილური (MSI) (%22), გენომურად სტაბილური (20% — დიფუზურ ჰისტოლოგიასა და RHOA მუტაციებთან დაკავშირებული) და ქრომოსომულად არასტაბილური (CIN) (50% — ყველაზე ხშირი ქვეტიპი, რეცეპტორული გენების, მაგალითად HER2-ის, ამპლიფიკაციებთან დაკავშირებული). მიუხედავად იმისა, რომ ეს კლასიფიკაცია კვლევის დონეზე მნიშვნელოვანია, თანამედროვე კლინიკურ პრაქტიკაში მკურნალობის გადაწყვეტილებები უფრო მეტად ქვემოთ განხილულ სამიზნე ბიომარკერებს ეყრდნობა.
საყლაპავ-კუჭის შეერთებაში მდებარე ადენოკარცინომები სამ ჯგუფად იყოფა Siewert-ის კლასიფიკაციით, რომელიც სიმსივნის ცენტრის მდებარეობას შეერთებასთან მიმართებით ეყრდნობა (Siewert JR, Stein HJ, British Journal of Surgery, 1998): ტიპი I — დისტალური საყლაპავის ადენოკარცინომა, შეერთების ზემოთ 1-5 cm (ჩვეულებრივ Barrett-ის საყლაპავის ფონზე ვითარდება) — საყლაპავის კიბოს მსგავსად მკურნალობს; ტიპი II — „ნამდვილი კარდიის კარცინომა“, შეერთების ზემოთ 1 cm-დან ქვემოთ 2 cm-მდე — ქირურგიული მიდგომის მხრივ სადავო საზღვრული უბანია; ტიპი III — სუბკარდიული კუჭის კარცინომა, შეერთების ქვემოთ 2-5 cm, რომელიც შეერთებას ქვემოდან აზიანებს — კუჭის კიბოს მსგავსად მკურნალობს. ეს განსხვავება განსაზღვრავს როგორც ქირურგიულ მიდგომას (ეზოფაგექტომია თუ გასტრექტომია), ისე მოსაცილებელი ლიმფური კვანძების უბნებს (მედიასტინური თუ მუცლის).
სიმპტომები
- საჭმლის მონელების გაძნელება (დისპეფსია) და ზედა მუცლის დისკომფორტი
- ყლაპვის გაძნელება (განსაკუთრებით GEJ/კარდიის სიმსივნეებში)
- ადრეული დანაყრების შეგრძნება მცირე რაოდენობით ჭამის შემდეგ
- აუხსნელი წონის კლება
- გულისრევა და ღებინება
- ანემია (სისხლნაკლებობა) და მასთან დაკავშირებული სისუსტე
- შავი/კუპრისებრი განავალი ან ფარული სისხლდენა (ქრონიკული სისხლის დაკარგვის გამო)
- მოწინავე სტადიაში: მუცლის შებერვა (ასციტი), სიყვითლე, ხელით საგრძნობი ლიმფური კვანძი
კუჭის კიბო ადრეულ სტადიაზე ჩვეულებრივ მკაფიო სიმპტომს არ იძლევა; ამიტომ ზემოთ ჩამოთვლილი სიმპტომების გამოვლენისას — განსაკუთრებით 50 წელზე უფროს, H. pylori-ის ან ოჯახური ისტორიის მქონე პირებში — მნიშვნელოვანია დროულად მიმართოთ ექიმს. ეს სიმპტომები კუჭის კიბოს გარდა მრავალი კეთილთვისებიანი მიზეზითაც შეიძლება იყოს გამოწვეული, თუმცა დიფერენციული დიაგნოზისთვის აუცილებლად უნდა შეფასდეს.
როგორ ისმება დიაგნოზი?
ენდოსკოპია და ბიოფსია
ზედა კუჭ-ნაწლავის ენდოსკოპია კუჭის კიბოს დიაგნოსტიკის ოქროს სტანდარტია; თხელი, მოქნილი კამერით პირდაპირ ჩანს კუჭის, საყლაპავისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის შიდა ზედაპირი, საეჭვო უბნებიდან კი აიღება ბიოფსია პათოლოგიური გამოკვლევისთვის. დიაგნოზის დადასტურების შემდეგ ქირურგიული დაგეგმვისთვის შეიძლება განმეორებითი ენდოსკოპია/ბიოფსია გახდეს საჭირო.
გამოსახულებითი კვლევა სტადირებისთვის
კონტრასტული კომპიუტერული ტომოგრაფია (CT) (გულმკერდი, მუცელი, მენჯი) ძირითადი გამოსახულებითი მეთოდია სიმსივნის ადგილობრივი გავრცელებისა და შესაძლო შორეული მეტასტაზების შესაფასებლად. ენდოსკოპიური ულტრასონოგრაფია (EUS) სიმსივნის კუჭის კედელში სიღრმისა (T სტადია) და მიმდებარე ლიმფური კვანძების შეფასებაში CT-ზე უფრო მგრძნობიარეა. საეჭვო შემთხვევებში PET-CT შორეული მეტასტაზების გამოვლენას შეიძლება დაეხმაროს.
პაციენტებში, რომლებსაც გამოსახულებით შორეული მეტასტაზი არ უვლინდებათ, თუმცა აქვთ ადგილობრივად გავრცელებული დაავადება (T3/T4 ან ლიმფური კვანძების დაზიანება), განკურნების მიზნით ოპერაციის დაგეგმვამდე რეკომენდებულია დიაგნოსტიკური ლაპაროსკოპია . ამ პროცედურისას მუცლის ღრუს უშუალოდ ათვალიერებენ და პერიტონეუმის გამორეცხვის სითხეს ციტოლოგიურ კვლევაზე გზავნიან — მცირე პერიტონეუმულმა იმპლანტებმა ან დადებითმა ციტოლოგიამ, რომლებიც CT-ს შეიძლება გამოეპაროს, მკურნალობის სტრატეგია შეიძლება შეცვალოს (მაგალითად სისტემურ მკურნალობაზე მიმართვა) და პაციენტს არასაჭირო დიდი ოპერაცია აარიდოს.
ბიომარკერების (მოლეკულური) ტესტები
დღეს კუჭის/GEJ მეტასტაზური კიბოს მქონე ყველა პაციენტში სტანდარტად ითვლება ოთხი ბიომარკერის ტესტირება, რომლებიც პირდაპირ განსაზღვრავს მკურნალობის არჩევანს:
| ბიომარკერი | ტესტის მეთოდი | დაახლოებითი სიხშირე | კლინიკური მნიშვნელობა |
|---|---|---|---|
| HER2 (ERBB2) | იმუნოჰისტოქიმია (IHC), თუ IHC 2+, დადასტურება FISH-ით | ~%15-20 | განსაზღვრავს HER2-ზე მიმართული მკურნალობებისთვის შესაბამისობას (ტრასტუზუმაბი, ტრასტუზუმაბი დერუქსტეკანი, ზანიდატამაბი) |
| Claudin 18.2 (CLDN18.2) | IHC (VENTANA CLDN18 [43-14A] RxDx ტესტი) | ~38% (HER2-უარყოფით სიმსივნეებში ~42%) | განსაზღვრავს ზოლბეტუქსიმაბით მკურნალობისთვის შესაბამისობას |
| მიკროსატელიტური არასტაბილურობა (MSI-H/dMMR) | IHC (MMR ცილები) ან PCR/NGS-ზე დაფუძნებული MSI ტესტი | ცვალებადი (ადრეულ სტადიაზე უფრო ხშირი) | იმუნოთერაპიაზე განსაკუთრებული პასუხის ალბათობა; ზოგ ადრეული სტადიის პაციენტში შეიძლება ნეოადიუვანტური ქიმიოთერაპიის გადაწყვეტილებაზე იმოქმედოს |
| PD-L1 (CPS) | IHC (22C3 ან 28-8 კლონი) | ცვალებადი | იმუნოთერაპიული კომბინაციების დამტკიცების მოცულობა CPS ზღვრების მიხედვით განსხვავდება (≥1, ≥5, ≥10) |
ToGA კვლევით განსაზღვრული კრიტერიუმების მიხედვით კუჭის კიბოში HER2 დადებითობა ძუძუს კიბოსგან განსხვავებულად ფასდება: რადგან სიმსივნის ჰეტეროგენულობა უფრო ხშირია, ბიოფსიის ნიმუშებში მხოლოდ 5 უჯრედისგან შემდგარ ჯგუფშიც ბაზოლატერალური/არასრული მემბრანული შეღებვა დადებითად ითვლება, რეზექციის ნიმუშებში კი ეს ზღვარი სიმსივნური უჯრედების ≥10%-ად განისაზღვრება. ეს განსხვავება კუჭის ქსოვილის ჯირკვლოვან აგებულებასა და HER2-ის ჰეტეროგენულ ექსპრესიას უკავშირდება.
FGFR2b-ის ჭარბ ექსპრესიაზე მიმართული ბემარიტუზუმაბი FORTITUDE-101 კვლევაში საერთო გადარჩენის ძირითად მიზანს აკმაყოფილებდა, თუმცა საბოლოო ანალიზში აღწერილი იყო გადარჩენის სარგებლის შემცირება და თვალის ტოქსიკურობის მატება; მწარმოებელმა კომპანიებმა რეგულაციური განაცხადი FORTITUDE-102 კვლევის შედეგებამდე გადადეს. ამიტომ ბემარიტუზუმაბი ამ გზამკვლევის მომზადების თარიღისთვის FDA-ის მიერ დამტკიცებული მკურნალობა არ არის და კვლავ კვლევის ეტაპზეა.
სტადირება: TNM სისტემა (AJCC 8. გამოცემა)
AJCC-მა 2024 წლიდან სტადირების გაიდლაინის „9. ვერსიის“ ეტაპობრივი გამოქვეყნება დაიწყო კიბოს ტიპების მიხედვით; თუმცა კუჭის ნეიროენდოკრინული სიმსივნეების გარდა, კუჭის ადენოკარცინომის სტადირება კვლავ AJCC-ის 8. გამოცემის (2017) საფუძველზე ტარდება — 9. ვერსია ამ დაავადებისთვის ჯერ არ გამოქვეყნებულა. ქვემოთ მოცემული ცხრილი AJCC-ის 8. გამოცემას ასახავს.
T კატეგორია
| T კატეგორია | განსაზღვრება |
|---|---|
| Tis | კარცინომა in situ — ინტრაეპითელური სიმსივნე lamina propria-ში ინვაზიის გარეშე (მაღალი ხარისხის დისპლაზია) |
| T1a | სიმსივნე lamina propria-ში ან ლორწოვანის კუნთოვან შრეში იჭრება |
| T1b | სიმსივნე ლორწქვეშა შრეში იჭრება |
| T2 | სიმსივნე საკუთრივ კუნთოვან შრეში იჭრება |
| T3 | სიმსივნე სუბსეროზულ შემაერთებელ ქსოვილში გადადის ვისცერული პერიტონეუმის ან მეზობელი სტრუქტურების დაზიანების გარეშე |
| T4a | სიმსივნე სეროზაში (ვისცერულ პერიტონეუმში) იჭრება |
| T4b | სიმსივნე მეზობელ სტრუქტურებში იჭრება (ელენთა, განივი კოლონი, ღვიძლი, დიაფრაგმა, პანკრეასი, მუცლის კედელი, თირკმელზედა ჯირკვალი, თირკმელი, წვრილი ნაწლავი, რეტროპერიტონეუმი) |
N და M კატეგორიები
N0: რეგიონულ ლიმფურ კვანძებში მეტასტაზი არ არის. N1: მეტასტაზი 1-2 რეგიონულ ლიმფურ კვანძში. N2: მეტასტაზი 3-6 რეგიონულ ლიმფურ კვანძში. N3a: მეტასტაზი 7-15 რეგიონულ ლიმფურ კვანძში. N3b: მეტასტაზი 16 ან მეტ რეგიონულ ლიმფურ კვანძში. M0: შორეული მეტასტაზი არ არის. M1: შორეული მეტასტაზი არის (შორეული ლიმფური კვანძებისა და პერიტონეუმული გავრცელების ჩათვლით).
N სტადიის საიმედოდ განსაზღვრისთვის AJCC/UICC TNM სისტემა მოითხოვს ოპერაციისას სულ მცირე 16 ლიმფური კვანძის მოცილებასა და პათოლოგიურ გამოკვლევას; არასაკმარისი რაოდენობის კვანძების გამოკვლევამ შეიძლება დაავადება რეალურზე დაბალ სტადიად შეაფასოს (understaging). სათანადოდ ჩატარებული D2 ლიმფადენექტომიისას (ქვემოთ განხილულია) ჩვეულებრივ ამ რაოდენობაზე გაცილებით მეტი კვანძი მოიცილება (ხშირად 25-40+).
სტადიის ჯგუფები
| სტადია | TNM |
|---|---|
| 0 | Tis, N0, M0 |
| IA | T1, N0, M0 |
| IB | T1, N1, M0; ან T2, N0, M0 |
| IIA | T1, N2, M0; ან T2, N1, M0; ან T3, N0, M0 |
| IIB | T1, N3a, M0; ან T2, N2, M0; ან T3, N1, M0; ან T4a, N0, M0 |
| IIIA | T2, N3a, M0; ან T3, N2, M0; ან T4a, N1/N2, M0; ან T4b, N0, M0 |
| IIIB | T1/T2, N3b, M0; ან T3, N3a, M0; ან T4a, N3a, M0; ან T4b, N1/N2, M0 |
| IIIC | T3/T4a, N3b, M0; ან T4b, N3a/N3b, M0 |
| IV | ნებისმიერი T, ნებისმიერი N, M1 |
მკურნალობის დაგეგმვა: მულტიდისციპლინური მიდგომა
კუჭის/GEJ კიბოს მკურნალობას გეგმავს მულტიდისციპლინური გუნდი, რომელიც შედგება ქირურგების, სამედიცინო ონკოლოგების, რადიაციული ონკოლოგების, გასტროენტეროლოგების, პათოლოგებისა და დიეტოლოგებისგან. მკურნალობის გადაწყვეტილებას სამი ძირითადი კითხვა განსაზღვრავს: (1) არის სიმსივნე რეზექცირებადი (შესაძლებელია ქირურგიულად სრულად მოცილება)? (2) არის დაავადება ლოკალიზებული/ადგილობრივად გავრცელებული თუ მეტასტაზური? (3) რა არის სიმსივნის HER2, Claudin 18.2, MSI და PD-L1 სტატუსი ? ამ სამი კითხვის პასუხები განსაზღვრავს ქვემოთ დეტალურად განხილულ მკურნალობის ეტაპებს.
ქირურგიული მკურნალობა
ენდოსკოპიური რეზექცია: ძალიან ადრეული სტადიისთვის
სიმსივნეებში, რომლებიც მხოლოდ კუჭის კედლის ყველაზე ზედაპირული შრით შემოიფარგლება და ლიმფური კვანძების დაზიანების ძალიან დაბალი რისკი აქვს (ჩვეულებრივ T1a, რომელიც ზომის/ჰისტოლოგიის გარკვეულ კრიტერიუმებს აკმაყოფილებს), სიმსივნის მოცილება ენდოსკოპით კუჭის კედლიდან შეიძლება. ამ მიზნით ორი ტექნიკა გამოიყენება: ენდოსკოპიური ლორწოვანის რეზექცია (EMR) და უფრო დიდ/ღრმა დაზიანებებში უპირატესად გამოყენებული ენდოსკოპიური ლორწქვეშა დისექცია (ESD). ეს მიდგომა კუჭის სრული შენარჩუნებით განკურნების შესაძლებლობას იძლევა.
გასტრექტომია
კუჭის კიბოს ადრეულ და ადგილობრივად გავრცელებულ სტადიათა უმეტესობაში სტანდარტული განმკურნებელი ქირურგიაა სიმსივნის, დაავადებული კუჭის ნაწილისა და რეგიონული ლიმფური კვანძების მოცილება (გასტრექტომია). სიმსივნის მდებარეობისა და გავრცელების მიხედვით შეიძლება ჩატარდეს სრული გასტრექტომია (მთელი კუჭი), სუბტოტალური/ნაწილობრივი გასტრექტომია (კუჭის ნაწილი, საჭმლის მომნელებელი სისტემის რეკონსტრუქციით) ან პროქსიმალური/დისტალური გასტრექტომია ; ოპერაცია შეიძლება ღია ან ლაპაროსკოპიული (მინიმალურად ინვაზიური) ტექნიკით ჩატარდეს.
ლიმფური კვანძების დისექცია: D1 და D2
იაპონიის კუჭის კიბოს ასოციაციის (JGCA) კლასიფიკაციის მიხედვით გასტრექტომიასთან ერთად ჩატარებული ლიმფადენექტომია მოიცული სადგურების მიხედვით კლასიფიცირდება: D1 (პერიგასტრიული სადგურები), D1+ (D1-ზე დამატებითი სადგურები — გამოიყენება ადრეული სტადიის სიმსივნეებში, რომლებიც ენდოსკოპიური რეზექციის კრიტერიუმებს არ აკმაყოფილებს) და D2 (D1-ის გარდა მოიცავს სადგურებს მარცხენა კუჭის, საერთო ღვიძლის, ცელიაკიური და ელენთის არტერიების გასწვრივ). განკურნების მიზნით ქირურგიაში NCCN-ისა და JGCA-ის თანამედროვე გაიდლაინების მიხედვით სტანდარტული მიდგომაა D2 ლიმფადენექტომია; იგი გამოცდილ ცენტრებში სპეციალისტმა ქირურგებმა უნდა ჩაატარონ.
პალიატიური ქირურგიული ჩარევები: ობსტრუქციის მართვა
მოწინავე ან არარეზექცირებად დაავადებაში, თუ სიმსივნით გამოწვეული კუჭის გასასვლელის ობსტრუქცია განვითარდა, კუჭის შიგთავსის წვრილ ნაწლავში გადასატანად შეიძლება ჩატარდეს გასტროჯეჯუნოსტომია (ღია ან ლაპაროსკოპიული). ამ პროცედურისას კვების მხარდასაჭერად შესაძლოა საჭირო გახდეს მუცლის კანიდან უშუალოდ კუჭში მოთავსებული გასტროსტომიის მილი (G-მილი) ან წვრილ ნაწლავში მოთავსებული ჯეჯუნოსტომიის მილი (J-მილი) ; დღეს ობსტრუქციის მოსახსნელად ენდოსკოპიური სტენტის მოთავსებაც ხშირად არჩეული, ნაკლებად ინვაზიური ალტერნატივაა.
სისტემური მკურნალობა ადრეულ და ადგილობრივად გავრცელებულ (რეზექცირებად) დაავადებაში
FLOT4 კვლევის მიხედვით (Al-Batran SE და კოლეგები, Lancet, 2019), 5-ფტორურაცილის, ფოლინის მჟავის, ოქსალიპლატინისა და დოცეტაქსელის შემცველი FLOT რეჟიმით ოპერაციამდე (ნეოადიუვანტურად) და შემდეგ (ადიუვანტურად) ჩატარებულმა პერიოპერაციულმა ქიმიოთერაპიამ წინა სტანდარტულ ECF/ECX რეჟიმთან შედარებით საერთო გადარჩენა მნიშვნელოვნად გაახანგრძლივა (მედიანა 50 თვე 35 თვესთან შედარებით; HR 0,77; p=0,012); 5-წლიანი საერთო გადარჩენა 45% 36%-თან შედარებით არის. ამ შედეგებმა FLOT რეზექცირებად კუჭის/GEJ ადენოკარცინომაში პერიოპერაციული ქიმიოთერაპიის საფუძვლად აქცია.
FDA-მ 25 ნოემბერს, 2025 წელს რეზექცირებად კუჭის/GEJ ადენოკარცინომაში დაამტკიცა პერიოპერაციული რეჟიმი, რომელიც ნეოადიუვანტურ/ადიუვანტურ FLOT-ზე დურვალუმაბის დამატებას და შემდეგ მხოლოდ დურვალუმაბით შემანარჩუნებელ მკურნალობას მოიცავს — ეს კუჭის/GEJ კიბოში პირველი პერიოპერაციული იმუნოთერაპიის დამტკიცებაა. MATTERHORN კვლევაში მოვლენის გარეშე გადარჩენის მედიანა მიღწეული არ იყო, საკონტროლო ჯგუფში კი 32,8 თვე იყო (HR 0,71; p<0,001); საბოლოო საერთო გადარჩენის ანალიზშიც მნიშვნელოვანი სარგებელი გამოვლინდა (HR 0,78; 95% CI 0,63-0,96; p=0,021); სრული პათოლოგიური პასუხის მაჩვენებელი 19,2% 7,2%-თან შედარებით არის. ამ დამტკიცებამ ახალი ეპოქა დაიწყო, როდესაც FLOT უკვე იმუნოთერაპიასთან შეიძლება კომბინირდეს.
KEYNOTE-585 კვლევამ, რომელიც პერიოპერაციულ FLOT/ქიმიოთერაპიაზე პემბროლიზუმაბის დამატებას იკვლევდა, სრული პათოლოგიური პასუხის მაჩვენებელი გაზარდა, თუმცა საბოლოო ანალიზში მოვლენის გარეშე ან საერთო გადარჩენაში სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი სარგებელი ვერ აჩვენა და ამ კომბინაციას FDA-ის დამტკიცება არ მიუღია. ეს მნიშვნელოვანი მაგალითია იმისა, რომ პერიოპერაციულ ეტაპზე იმუნოთერაპიული კომბინაციები ყოველთვის სარგებელს არ იძლევა და თითოეული კომბინაციის ეფექტიანობა შესაბამისი კვლევის მიხედვით უნდა შეფასდეს.
რადგან MSI-მაღალი სიმსივნის მქონე პაციენტებში ქიმიოთერაპიისგან განსხვავებული დონის სარგებელი აღიწერა, მათში ნეოადიუვანტური ქიმიოთერაპიის გამოყენება მულტიდისციპლინურ გუნდში თითოეული შემთხვევისთვის ცალ-ცალკე ფასდება. შერჩეულ პაციენტებში, რომელთაც საკმარისი ლიმფური კვანძები არ მოუცილდათ ან ქირურგიული საზღვრები საკმარისად თავისუფალი არ არის, შეიძლება ადიუვანტური რადიოთერაპიაც განიხილონ (ცალკე ან ქიმიოთერაპიასთან კომბინაციით).
პირველი ხაზის მკურნალობა კუჭის/GEJ მეტასტაზურ კიბოში
მეტასტაზურ დაავადებაში მკურნალობის არჩევანი უკვე თითქმის მთლიანად ბიომარკერების შედეგებზეა დამოკიდებული. ქვემოთ მოცემული მიმდინარეობა HER2 სტატუსის, შემდეგ Claudin 18.2-ისა და PD-L1/MSI სტატუსის მიხედვით პაციენტებს მკურნალობის სხვადასხვა ჯგუფში მიმართავს.
FDA-მ 25 აგვისტოს, 2026 წელს HER2-ზე მიმართული ბისპეციფიკური ანტისხეულის, ზანიდატამაბის (Ziihera) , PD-1 ინჰიბიტორის, ტისლელიზუმაბისა (Tevimbra) და ქიმიოთერაპიის სამმაგი კომბინაცია დაამტკიცა ადრე არანამკურნალებ HER2-დადებით (IHC 3+ ან IHC 2+/ISH+) არარეზექცირებად ადგილობრივად გავრცელებულ/მეტასტაზურ გასტროეზოფაგურ ადენოკარცინომაში (ასევე მხოლოდ IHC 3+ პაციენტებში დაამტკიცა ტისლელიზუმაბის გარეშე ზანიდატამაბი+ქიმიოთერაპიის კომბინაცია). ფაზა 3 HERIZON-GEA-01 კვლევაში სტანდარტულ ტრასტუზუმაბი+ქიმიოთერაპიასთან შედარებით შედეგები ასეთია:
| მკურნალობის ჯგუფი | მედიანური PFS | მედიანური OS |
|---|---|---|
| ზანიდატამაბი + ტისლელიზუმაბი + ქიმიოთერაპია | 12,4 თვე (HR 0,63; p<0,0001) | 26,4 თვე (HR 0,72; p=0,0043) |
| ზანიდატამაბი + ქიმიოთერაპია (მხოლოდ IHC 3+) | 12,4 თვე (HR 0,65; p<0,0001) | 24,4 თვე (HR 0,80; არ არის მნიშვნელოვანი) |
| ტრასტუზუმაბი + ქიმიოთერაპია (საკონტროლო ჯგუფი) | 8,1 თვე | 19,2 თვე |
შენიშვნა: საერთო გადარჩენის სარგებელი სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი მხოლოდ სამმაგი კომბინაციის (ზანიდატამაბი+ტისლელიზუმაბი+ქიმიოთერაპია) ჯგუფში იყო; grade ≥3 გვერდითი ეფექტების მაჩვენებელი სამმაგ კომბინაციაში (71,8%) დანარჩენ ორ ჯგუფზე (59,0% და 59,5%) უფრო მაღალია. ეს დამტკიცება გზამკვლევის მომზადებამდე მხოლოდ ერთი დღით ადრე გაიცა და უაღრესად ახალი განვითარებაა.
HER2-დადებით კუჭის/GEJ მეტასტაზურ კიბოში ტრასტუზუმაბი+ქიმიოთერაპია დიდი ხნის სტანდარტული მკურნალობაა, რომელმაც ToGA კვლევის საფუძველზე 20 ოქტომბერს, 2010 წელს FDA-ის დამტკიცება მიიღო (საერთო გადარჩენა 13,8 თვე 11,1 თვესთან შედარებით; HR ~0,74). KEYNOTE-811 კვლევის საფუძველზე PD-L1 CPS≥1-ის მქონე პაციენტებში ტრასტუზუმაბი+ქიმიოთერაპიაზე პემბროლიზუმაბის დამატებამ 19 მარტს, 2025 წელს FDA-ის სრული დამტკიცება მიიღო (PFS 10,9 თვე 7,3 თვესთან შედარებით, HR 0,72; OS 20,1 თვე 15,7 თვესთან შედარებით, HR 0,79). ზანიდატამაბი+ტისლელიზუმაბის კომბინაციის დამტკიცების შემდეგ ამ ორ მიდგომას შორის არჩევანი თანამედროვე გაიდლაინებით ჩამოყალიბდება.
ზოლბეტუქსიმაბი (Vyloy) პირველი Claudin 18.2-ზე მიმართული ანტისხეულია, რომელმაც 18 ოქტომბერს, 2024 წელს FDA-ის დამტკიცება მიიღო. SPOTLIGHT კვლევაში (mFOLFOX6-თან კომბინაცია) PFS 10,6 თვე 8,7 თვესთან შედარებით (HR 0,751), OS 18,2 თვე 15,5 თვესთან შედარებით (HR 0,750); GLOW კვლევაში (CAPOX-თან კომბინაცია) PFS 8,2 თვე 6,8 თვესთან შედარებით (HR 0,687), OS 14,4 თვე 12,2 თვესთან შედარებით (HR 0,771) იყო. ეს პრეპარატი ქიმიოთერაპიაზე დამატებით გამოიყენება HER2-უარყოფით და Claudin 18.2 დადებით პაციენტებში (IHC-ით სიმსივნური უჯრედების ≥75%-ში საშუალო-ძლიერი მემბრანული შეღებვა).
ნივოლუმაბმა CheckMate 649 კვლევის საფუძველზე 16 აპრილს, 2021 წელს მიიღო დამტკიცება ქიმიოთერაპიასთან კომბინაციაში, PD-L1 სტატუსისგან დამოუკიდებლად; CPS≥5 ქვეჯგუფში საერთო გადარჩენა 14,4 თვე 11,1 თვესთან შედარებით იყო (HR 0,71). პემბროლიზუმაბმა KEYNOTE-859 კვლევის საფუძველზე 16 ნოემბერს, 2023 წელს მიიღო დამტკიცება ქიმიოთერაპიასთან კომბინაციაში HER2-უარყოფით, ადრე არანამკურნალებ პაციენტებში (OS 12,9 თვე 11,5 თვესთან შედარებით, HR 0,78; PFS 6,9 თვე 5,6 თვესთან შედარებით, HR 0,76). კლინიკურ პრაქტიკაში ამ ორ არჩევანს შორის გადაწყვეტილება PD-L1 CPS დონესა და დაწესებულების გამოცდილებაზე შეიძლება იყოს დამოკიდებული.
კუჭის/GEJ მეტასტაზური კიბოს მეორე და შემდგომი ხაზების მკურნალობა
რამუცირუმაბი მონოკლონური ანტისხეულია, რომელიც VEGFR2-ს (სისხლძარღვთა ენდოთელური ზრდის ფაქტორის რეცეპტორი 2) ბლოკავს. მან FDA-ის დამტკიცება მიიღო REGARD კვლევის საფუძველზე ცალკე პრეპარატად 21 აპრილს, 2014 წელს (OS 5,2 თვე 3,8 თვესთან შედარებით, HR 0,776), RAINBOW კვლევის საფუძველზე კი პაკლიტაქსელთან კომბინაციაში 2014 წლის ნოემბერში (OS 9,6 თვე 7,4 თვესთან შედარებით, HR 0,81; PFS 4,4 თვე 2,9 თვესთან შედარებით, HR 0,64). დღეს ძირითადად მეორე ხაზში პაკლიტაქსელთან კომბინაციაში გამოიყენება.
ტრასტუზუმაბი დერუქსტეკანი (Enhertu) DESTINY-Gastric01 კვლევის საფუძველზე 15 იანვარს, 2021 წელს დამტკიცდა HER2-დადებით პაციენტებში, რომლებმაც ადრე ტრასტუზუმაბის შემცველი მკურნალობა მიიღეს (ORR 40,5% 11,3%-თან შედარებით; OS 12,5 თვე 8,4 თვესთან შედარებით). უფრო ახალმა DESTINY-Gastric04 კვლევამ T-DXd მეორე ხაზში რამუცირუმაბი+პაკლიტაქსელთან შეადარა და საერთო გადარჩენის უპირატესობა დაადასტურა (14,7 თვე 11,4 თვესთან შედარებით) — ეს მონაცემები HER2-დადებით დაავადებაში T-DXd-ის მეორე ხაზის პოზიციას ამყარებს.
ტრიფლურიდინი/ტიპირაცილი (Lonsurf) TAGS კვლევის საფუძველზე 25 თებერვალს, 2019 წელს დამტკიცდა პაციენტებში, რომელთა დაავადება სულ მცირე ორი წინა მკურნალობის ხაზის შემდეგ პროგრესირებს (OS 5,7 თვე 3,6 თვესთან შედარებით, HR 0,69; PFS 2,0 თვე 1,8 თვესთან შედარებით, HR 0,57). ეს პერორალური პრეპარატი მნიშვნელოვანი არჩევანია ინტენსიურად წინასწარ ნამკურნალებ პაციენტებში. ირინოტეკანზე დაფუძნებული რეჟიმებიც შეიძლება გამოიყენონ გაიდლაინით მხარდაჭერილ (NCCN) შემდეგი ხაზის არჩევანად, მიუხედავად იმისა, რომ კონკრეტულ FDA დამტკიცებას არ ეყრდნობა.
მკურნალობასთან დაკავშირებული გვერდითი ეფექტები და მათი მართვა
ქიმიოთერაპია (FLOT კომპონენტები და სხვა)
ისეთ პრეპარატებს, როგორიცაა 5-ფტორურაცილი/კაპეციტაბინი, ოქსალიპლატინი, დოცეტაქსელი, ცისპლატინი და ირინოტეკანი, შეიძლება გამოეწვიოს კლასისთვის ტიპური გვერდითი ეფექტები: გულისრევა-ღებინება, ძვლის ტვინის დათრგუნვა (ნეიტროპენია, ანემია, თრომბოციტოპენია), მუკოზიტი, დიარეა, ხელ-ფეხის სინდრომი და პერიფერიული ნეიროპათია. სისხლის ანალიზები რეგულარულად მოწმდება, გულისრევისთვის ეფექტიანი პროფილაქტიკური პრეპარატები გამოიყენება, ხოლო პერიფერიული ნეიროპათიის სიმპტომები (ჩხვლეტა, დაბუჟება ხელებში/ფეხებში) აუცილებლად უნდა ეცნობოს ექიმს.
მიზნობრივი მკურნალობები
ტრასტუზუმაბი და ზანიდატამაბი მოითხოვს გულის ფუნქციის კონტროლს მკურნალობამდე და რეგულარული ინტერვალებით (კარდიული ტოქსიკურობის რისკი). რამუცირუმაბი უკავშირდება ჰიპერტენზიის, პროტეინურიისა და სისხლდენის რისკის მატებას; არტერიული წნევა რეგულარულად უნდა შემოწმდეს. ტრასტუზუმაბი დერუქსტეკანი პრეპარატის კლასისთვის სპეციფიკურად ინტერსტიციული ფილტვის დაავადების/პნევმონიტის რისკს შეიცავს — ხველის ან ქოშინის განვითარება გადაუდებელ შეფასებას მოითხოვს. ზოლბეტუქსიმაბი ხშირად გულისრევა-ღებინებას უკავშირდება; ეს გვერდითი ეფექტები ჩვეულებრივ პირველ ინფუზიებზე უფრო მკვეთრია და პროფილაქტიკური ანტიემეტიკებით იმართება.
იმუნოთერაპია (ნივოლუმაბი, პემბროლიზუმაბი, ტისლელიზუმაბი)
საკონტროლო წერტილების ინჰიბიტორები შეიცავს „იმუნიტეტთან დაკავშირებული გვერდითი ეფექტების“ რისკს, როდესაც იმუნური სისტემა საკუთარ ქსოვილებს უტევს (კოლიტი, ჰეპატიტი, პნევმონიტი, ფარისებრი ჯირკვლის დისფუნქცია და სხვა ენდოკრინული დარღვევები, კანის რეაქციები). ადრეული ამოცნობისა და მკურნალობისას ეს გვერდითი ეფექტები ჩვეულებრივ კარგად იმართება; თუმცა ზოგჯერ შეიძლება მძიმე/სიცოცხლისთვის საშიში იყოს, ამიტომ ნებისმიერი ახალი სიმპტომი (დიარეა, სიყვითლე, ხველა/ქოშინი, ძლიერი დაღლილობა) დაუყოვნებლივ უნდა ეცნობოს მკურნალ გუნდს.
ხანგრძლივი ეფექტები გასტრექტომიის შემდეგ
დემპინგ-სინდრომი (ადრეული/გვიანი სიმპტომები საკვების წვრილ ნაწლავში ძალიან სწრაფი გადასვლის გამო), B12-ისა და რკინის დეფიციტი (საჭიროა რეგულარული კონტროლი და საჭიროებისას დანამატები), ძვლის ჯანმრთელობაზე უარყოფითი გავლენა და წონის კლება გასტრექტომიის შემდეგ ხშირი ხანგრძლივი პრობლემებია. მცირე, ხშირი კვება; ჭამისას სითხის მიღების თავიდან აცილება; ცილითა და ბოჭკოთი მდიდარი, მარტივი შაქრის დაბალი შემცველობის კვება და დიეტოლოგის რეგულარული მეთვალყურეობა ამ პრობლემების მართვის ძირითადი მიდგომებია.
FDA დამტკიცებების ისტორია: დაჩქარებული რევოლუცია კუჭის/GEJ კიბოს მკურნალობაში
ტრასტუზუმაბი პირველი მიზნობრივი მკურნალობა
ToGA კვლევის საფუძველზე HER2-დადებით კუჭის/GEJ მეტასტაზურ კიბოში დამტკიცებული პირველი მიზნობრივი მკურნალობა.
რამუცირუმაბი (ცალკე პრეპარატი)
REGARD კვლევის საფუძველზე მეორე ხაზში ცალკე პრეპარატად დამტკიცდა.
რამუცირუმაბი + პაკლიტაქსელი
RAINBOW კვლევის საფუძველზე მეორე ხაზის კომბინაციურ მკურნალობად დამტკიცდა.
ტრიფლურიდინი/ტიპირაცილი (TAS-102)
TAGS კვლევის საფუძველზე მესამე ხაზის მკურნალობად დამტკიცდა.
ტრასტუზუმაბი დერუქსტეკანი პირველი ანტისხეულისა და პრეპარატის კონიუგატი
DESTINY-Gastric01 კვლევის საფუძველზე HER2-დადებით დაავადებაში მეორე ხაზში დამტკიცდა; კუჭის კიბოში დამტკიცებული პირველი ანტისხეულისა და პრეპარატის კონიუგატია.
ნივოლუმაბი პირველი პირველი ხაზის იმუნოთერაპია
CheckMate 649 კვლევის საფუძველზე ქიმიოთერაპიასთან კომბინაციაში პირველ ხაზში დამტკიცდა; კუჭის/GEJ კიბოში პირველი პირველი ხაზის იმუნოთერაპიის დამტკიცებაა.
პემბროლიზუმაბი (პირველი ხაზი)
KEYNOTE-859 კვლევის საფუძველზე HER2-უარყოფით დაავადებაში ქიმიოთერაპიასთან კომბინაციაში დამტკიცდა.
ზოლბეტუქსიმაბი (Vyloy) პირველი Claudin 18.2-ზე მიმართული მკურნალობა
SPOTLIGHT და GLOW კვლევების საფუძველზე HER2-უარყოფით/Claudin 18.2-დადებით დაავადებაში დამტკიცდა; ამ ბიომარკერზე მიმართული პირველი დამტკიცებული პრეპარატია.
პემბროლიზუმაბი + ტრასტუზუმაბი (HER2-დადებითი)
KEYNOTE-811 კვლევის საფუძველზე PD-L1 CPS≥1-ის მქონე HER2-დადებით პაციენტებში სრული დამტკიცება მიიღო.
დურვალუმაბი + FLOT (MATTERHORN) პირველი პერიოპერაციული იმუნოთერაპია
რეზექცირებად დაავადებაში პერიოპერაციულ FLOT-ზე დურვალუმაბის დამატება დამტკიცდა; კუჭის/GEJ კიბოში პირველი პერიოპერაციული იმუნოთერაპიის დამტკიცებაა.
ზანიდატამაბი + ტისლელიზუმაბი (HERIZON-GEA-01) უახლესი დამტკიცება
HER2-დადებით პირველი ხაზის დაავადებაში დამტკიცდა ახალი მიზნობრივი მკურნალობისა და იმუნოთერაპიის კომბინაცია, რომელიც ტრასტუზუმაბთან შედარებით საერთო გადარჩენას მნიშვნელოვნად ახანგრძლივებს.
დიაგნოზის, ავტორიზაციისა და ანაზღაურების მდგომარეობა თურქეთში
ტრასტუზუმაბი (HER2-დადებით დაავადებაში) და FLOT რეჟიმის კომპონენტები (5-ფტორურაცილი, ფოლინის მჟავა, ოქსალიპლატინი, დოცეტაქსელი) თურქეთში TİTCK-ის მიერ ავტორიზებულია და SGK-ის მიერ ანაზღაურდება; ეს ორი მკურნალობა კუჭის/GEJ კიბოში თურქეთში ყველაზე საიმედოდ ხელმისაწვდომი სტანდარტული თერაპიებია.
ნივოლუმაბის კუჭის/GEJ/საყლაპავის ადენოკარცინომის ჩვენება (PD-L1 CPS≥5, HER2-უარყოფითი, პირველი ხაზი, ქიმიოთერაპიასთან კომბინაციაში) TİTCK-ის მიერ ავტორიზებულია და 10 ივლისის, 2025 წლის SUT განახლებით სპეციალურად დაემატა SGK-ის ანაზღაურების მოცულობას (აღნიშნულია, რომ 24 თვემდეა შეზღუდული). ეს კუჭის კიბოში SGK-ის მიერ იმუნოთერაპიის ანაზღაურების პირველი და ამჟამად ერთადერთი მკაფიო მაგალითია.
რამუცირუმაბი TİTCK-ის მიერ რეგისტრირებულია, თუმცა SGK-ის ანაზღაურების სტანდარტულ სიაში არ შედის — პაციენტებს ხშირად სასამართლოს გზით უწევთ მასზე წვდომის მიღება (2026 წლის იანვარში უზენაესი სასამართლოს გადაწყვეტილებით ამგვარი საქმე ხელახალი განხილვისთვის გადაიგზავნა). პემბროლიზუმაბის კუჭის/GEJ-ის კიბოს ჩვენება 2025 წლის 10 ივლისის SUT-ის განახლებაში არ შევიდა (ამ განახლებამ მხოლოდ სამმაგად უარყოფითი ძუძუს კიბოსა და ნაზოფარინქსის დამზოგველი თავისა და კისრის ბრტყელუჯრედოვანი კიბოს ჩვენებები დაამატა); არსებული წყაროების მიხედვით, პემბროლიზუმაბის SGK-ის მიერ ანაზღაურებულ ჩვენებებს შორის კუჭის კიბო არ არის. ტრასტუზუმაბი დერუქსტეკანი (Enhertu) თურქეთში რეგისტრირებულია, თუმცა SGK მის ხარჯს არ ანაზღაურებს (პაციენტები მასზე წვდომას სასამართლოს გზით იღებენ). ტრიფლურიდინი/ტიპირაცილი (Lonsurf) ასევე TİTCK-ის მიერ რეგისტრირებულია, თუმცა არც კოლორექტალური და არც კუჭის კიბოს ჩვენებით SGK-ის ანაზღაურების სიაში არ შედის.
ზოლბეტუქსიმაბის (Vyloy), ზანიდატამაბის (Ziihera) და ტისლელიზუმაბის (Tevimbra) შესახებ თურქეთის მედიკამენტების მონაცემთა ბაზებში (TİTCK-ის პროდუქტის კოდი, ფასების სია) ჩანაწერი ვერ მოიძებნა; შეფასების თანახმად, ეს სამი პრეპარატი, სულ მცირე, ამ გზამკვლევის მომზადების თარიღისთვის, თურქეთში რეგისტრირებული არ არის და, შესაბამისად, SGK მათ ხარჯს არ ანაზღაურებს — განსაკუთრებით ის გარემოება, რომ ზანიდატამაბი+ტისლელიზუმაბის კომბინაციის FDA-ის დამტკიცებიდან ჯერ ერთი დღეც არ გასულა, მიუთითებს, რომ ეს მოსალოდნელი შედეგია. ვინაიდან რეგისტრაციისა და ანაზღაურების მიმდინარე მდგომარეობა შეიძლება სწრაფად შეიცვალოს, მკურნალობის შესახებ გადაწყვეტილების მიღებამდე რეკომენდებულია TİTCK-ისა და SGK-ის ოფიციალური წყაროების უშუალოდ შემოწმება.
ხშირად დასმული კითხვები
- კუჭის კიბო და კუჭის წყლული ერთი და იგივეა?
- არა. კუჭის წყლული კეთილთვისებიანი ჭრილობაა და, ჩვეულებრივ, H. pylori-ს ან ტკივილგამაყუჩებლების გამოყენებას უკავშირდება; თუმცა წყლულის მსგავსი ზოგიერთი დაზიანება სინამდვილეში შეიძლება კიბო იყოს, ამიტომ მოუშუშებელი ან განმეორებადი წყლულების შემთხვევაში შეფასება აუცილებლად ბიოფსიით უნდა ჩატარდეს.
- რა განსხვავებაა კუჭის კიბოსა და გასტროეზოფაგური შეერთების (GEJ) კიბოს შორის?
- ორივე შეიძლება ადენოკარცინომა იყოს, თუმცა სიმსივნის ზუსტი მდებარეობა (Siewert-ის კლასიფიკაცია) გავლენას ახდენს ქირურგიულ მიდგომასა და მკურნალობის ზოგიერთ გადაწყვეტილებაზე; GEJ-ის სიმსივნეები, მათი მდებარეობის მიხედვით, შეიძლება საყლაპავის ან კუჭის კიბოს პროტოკოლებით მკურნალობდნენ.
- მეტასტაზური კუჭის კიბოს დროს კვლავ ყველას ერთსა და იმავე ქიმიოთერაპიას უტარებენ?
- არა. დღეს HER2-ის, Claudin 18.2-ის, PD-L1-ისა და MSI-ის სტატუსის მიხედვით პაციენტები მკურნალობის სხვადასხვა, ბიომარკერებით განსაზღვრულ ჯგუფად იყოფიან; ამიტომ მეტასტაზური დიაგნოზის მქონე ყველა პაციენტისთვის ამ ტესტების ჩატარებას დიდი მნიშვნელობა აქვს.
- ჩემს ოჯახში კუჭის კიბოს შემთხვევა იყო; მეც რისკის ქვეშ ვარ?
- ოჯახურმა ანამნეზმა შეიძლება კუჭის კიბოს რისკი გაზარდოს; განსაკუთრებით თუ კუჭის კიბო ახალგაზრდა ასაკში ან რამდენიმე ახლო ნათესავთან გამოვლინდა, შეიძლება რეკომენდებული იყოს გენეტიკური კონსულტაცია და ტესტირება ისეთი სინდრომების შესაფასებლად, როგორიცაა მემკვიდრეობითი დიფუზური კუჭის კიბო (CDH1). მნიშვნელოვანია, ოჯახის ანამნეზი ექიმს დეტალურად გაუზიაროთ.
- როგორ შეიძლება თურქეთში ზანიდატამაბი+ტისლელიზუმაბის მსგავსი, სულ ახლახან დამტკიცებული პრეპარატების მიღება?
- ასეთი ახალი მკურნალობის თურქეთში რეგისტრაციისა და ანაზღაურების პროცესში ჩართვას, ჩვეულებრივ, დრო სჭირდება. რეკომენდებულია, მიმდინარე მდგომარეობა უშუალოდ ექიმთან ან TİTCK/SGK-ის ოფიციალური წყაროებით გადაამოწმოთ და ასევე იკითხოთ კლინიკური კვლევების შესახებ, რომლებშიც მონაწილეობა შეიძლება თქვენთვის შესაფერისი იყოს.
- Sung H და სხვ. "Global cancer statistics 2024." CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2026. DOI: 10.3322/caac.70090
- IARC Global Cancer Observatory (GLOBOCAN 2024) — კუჭის კიბოსა და თურქეთის ქვეყნის საინფორმაციო ფურცელი. gco.iarc.who.int
- Siegel RL და სხვ. "Cancer Statistics, 2026." CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2026. DOI: 10.3322/caac.70043
- Liang JL და სხვ. კუჭის კიბოს რისკფაქტორები, ქოლგური მიმოხილვა. Frontiers in Oncology, 2025.
- Lagergren J და სხვ. გასტროეზოფაგური რეფლუქსი და ადენოკარცინომის რისკი. New England Journal of Medicine, 1999.
- Blair VR და სხვ. მემკვიდრეობითი დიფუზური კუჭის კიბო, განახლებული კლინიკური გაიდლაინი. Lancet Oncology, 2020.
- Laurén P. კუჭის კარცინომის ორი ძირითადი ჰისტოლოგიური ტიპი. Acta Pathologica Microbiologica Scandinavica, 1965.
- The Cancer Genome Atlas Research Network. კუჭის ადენოკარცინომის ყოვლისმომცველი მოლეკულური დახასიათება. Nature, 2014.
- Petrelli F და სხვ. დიფუზური და ნაწლავური ჰისტოტიპების პროგნოზული მნიშვნელობა, მეტაანალიზი. Journal of Gastrointestinal Oncology, 2017.
- Siewert JR, Stein HJ. გასტროეზოფაგური შეერთების ადენოკარცინომის კლასიფიკაცია. British Journal of Surgery, 1998.
- AJCC Cancer Staging Manual, 8. გამოცემა, კუჭის კიბოს თავი. Springer, 2017.
- Piessen G და სხვ. კუჭის კიბოს დროს ლიმფური კვანძების ოპტიმალური დისექცია, მიმოხილვა. World Journal of Surgical Oncology, 2024.
- Al-Batran SE და სხვ. FLOT4, პერიოპერაციული ქიმიოთერაპია. Lancet, 2019.
- FDA-ის დამტკიცების განცხადება: დურვალუმაბი + FLOT (MATTERHORN), პერიოპერაციული იმუნოთერაპია, 2025 წლის 25 ნოემბერი.
- KEYNOTE-585 კვლევა, პერიოპერაციული პემბროლიზუმაბი, უარყოფითი შედეგები — FDA-ის დამტკიცება არ გაცემულა.
- FDA-ის დამტკიცების განცხადება: ზანიდატამაბი (Ziihera) + ტისლელიზუმაბი (Tevimbra), HERIZON-GEA-01 კვლევა, 2026 წლის 25 აგვისტო.
- Van Cutsem E და სხვ. ToGA კვლევა, ტრასტუზუმაბი. Lancet, 2010; FDA-ის დამტკიცება 2010 წლის 20 ოქტომბერს.
- FDA-ის დამტკიცების განცხადება: პემბროლიზუმაბი + ტრასტუზუმაბი, KEYNOTE-811, 2025 წლის 19 მარტი.
- Shitara K და სხვ. SPOTLIGHT და GLOW კვლევები, ზოლბეტუქსიმაბი. Lancet/Nature Medicine, 2023; FDA-ის დამტკიცება 2024 წლის 18 ოქტომბერს.
- Janjigian YY და სხვ. CheckMate 649, ნივოლუმაბი. Lancet, 2021; FDA-ის დამტკიცება 2021 წლის 16 აპრილს.
- Rha SY და სხვ. KEYNOTE-859, პემბროლიზუმაბი. Lancet Oncology, 2023; FDA-ის დამტკიცება 2023 წლის 16 ნოემბერს.
- Fuchs CS და სხვ. REGARD; Wilke H და სხვ. RAINBOW, რამუცირუმაბი. Lancet Oncology, 2014; FDA-ის დამტკიცებები 2014 წლის 21 აპრილსა და 2014 წლის ნოემბერში.
- Shitara K და სხვ. DESTINY-Gastric01/04, ტრასტუზუმაბი დერუქსტეკანი. Lancet Oncology/NEJM, 2020-2025; FDA-ის დამტკიცება 2021 წლის 15 იანვარს.
- Shitara K და სხვ. TAGS კვლევა, ტრიფლურიდინი/ტიპირაცილი. Lancet Oncology, 2018; FDA-ის დამტკიცება 2019 წლის 25 თებერვალს.
- კომუნიკე ჯანმრთელობის მომსახურების კომუნიკეში ცვლილების შეტანის შესახებ, 10 ივლისი, 2025 (SGK SUT განახლება).
წყაროები
2. ClinicalTrials.gov. 2019. Learn about clinical studies. Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/about-studies/learn. Accessed 23st July 2024.
3. Curigliano G, Lenihan D, Fradley M, et al; ESMO Guidelines Committee. Management of cardiac disease in cancer patients throughout oncological treatment: ESMO consensus recommendations. Ann Oncol 2020;31(2):171–190.
4. Ferlay J, Ervik M, Lam F, et al. Global cancer observatory: Cancer Today. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer 2020. Available from: https://gco.iarc.fr/today. Accessed 23th July 2024.
5. Harada K, Zhao M, Shanbhag N, et al. Palliative care for advanced gastric cancer. Expert Rev Anticancer Ther 2020;20(7):575–580.
6. Jordan K, Aapro M, Kaasa S, et al. European Society for Medical Oncology (ESMO) position paper on supportive and palliative care. Ann Oncol 2018;29(1):36–43.
7. Kloke M and Cherny N. Treatment of dyspnoea in advanced cancer patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2015;26(Suppl 5)
–v173.
8. Lordick F, Carneiro F, Cascinu S, et al; ESMO Guidelines Committee. Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2022;33(10):1005–1020.
9. Macmillan. 2022. Chemotherapy side effects. Available from: https://www.macmillan.org.uk/cancer-information-and-support/treatment/types-of-treatment/chemotherapy/side-effects-of-chemotherapy. Accessed 25st July 2024.
10. Pérez Fidalgo JA, García Fabregat L, Cervantes A, et al; ESMO Guidelines Working Group. Management of chemotherapy extravasation: ESMO-EONS Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2012;23(Suppl 7)
11. Wolin KY, Dart H, Colditz GA. Eight ways to stay healthy after cancer: an evidence-based message. Cancer Causes Control 2013;24(5):827–837.
12. Cancer Hope Network. "Cancer Hope Network." https://cancerhopenetwork.org.
13. Debbie’s Dream Foundation: Curing Stomach Cancer. "Debbie’s Dream Foundation: Curing Stomach Cancer." https://DebbiesDream.org.
14. Hope for Stomach Cancer. "Hope for Stomach Cancer." https://Stocan.org.
15. MedlinePlus. "Stomach Cancer." https://medlineplus.gov/stomachcancer.html.
16. National Cancer Institute (NCI). "Stomach Cancer." https://cancer.gov/types/stomach.
17. No Stomach for Cancer. "No Stomach for Cancer." https://Nostomachforcancer.org.
ეს სტატია სასარგებლო იყო თქვენთვის?
თქვენი გამოხმაურება გვეხმარება შინაარსის გაუმჯობესებაში.
